ICTERELE SUGARULUI SI

COPILULUI
 DATE GENERALE

• Apare cand valoarea bilirubinei serice > 25-30 mmol/L sau >2-3
mg/dl;
• Coloraţia icterică impune determinarea BRt si a BRconjugate /directa;
• Icterul fiziologic este o manifestare comuna (60%), benignă care
apare la nou nascut;
• Hiperbilirubinemia neonatală severă care apare la nn poate sa inducă
encefalopatie cu consecinte neurologice grave;
• Gravidele si/sau nn vor fi evaluaţi pentru o boala hemolitică (Rh,
ABO) secundară unei incompatibilitaţi;
• Toţi nn vor fi evaluaţi pt o hiperBR dacă prezintă icter cu debut in
primele 24ore de viaţă, cefalhematom, sau rude cu icter
 ICTERUL : coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor
şi sclerelor, datorită excesului de bilirubină

Hemoglobina: globină, Fe, HEM

Hemoxigenaza
Biliverdină
Biliverdinreductaza
Bilirubină neconjugată
+ ac. Glucuronic Glucuroniltransferaza
Bilirubin mono/di glucuronid

Bilă
glucuronidaza
Inintestin Urobilinogen Fecale
Sânge portal Urină
Ficat

Bilă
 CLASIFICAREA ICTERELOR (1)

CLASIC
1. ICTER PREHEPATIC (hiperbilirubinemie prin producţie la nivel de RE de
cantităţi de pigment care depăşesc posibilităţile hepatocitului de a conjuga
şi excreta bilă);

2. ICTER INTRAHEPATIC (hiperbilirubinemie secundară tulburărilor de

metabolizare la nivel hepatic a BR şi a secreţiei acesteia)

3. ICTER POSTHEPATIC (hiperbilirubinemie secundară perturbării

excreţiei biliare a BR: ictere colestatice)
 CLASIFICAREA ICTERELOR
ICTERE CU BILIRUBINĂ LIBERĂ (Hiperbilirubinemii indirecte)
1. Icterul comun al nou născutului
2. Hiperproducţie de bilirubină:
a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh şi ABO
b/ HIPERPRODUCŢIE DE HEMATOAME
3. Tulburări de pătrundere a bilirubinei în hepatocit
Cholemia familială Gilbert
4. Tulburarea glucuronoconjugării
Condiţii dobândite Prematuritate
Inhibitori materni
Obstrucţii intestinale
Hipotiroidie
Hipoxie
Competiţie medicamentoasă
Boli genetice Sind. Crigler Najjar
 CLASIFICAREA ICTERELOR

ICTERE CU BILIRUBINĂ CONJUGATĂ (COLESTAZE)

1. Colestaze extrahepatice:
• Atrezia de căi biliare extrahepatice (ACBH)
• Colangita sclerozantă
• Chistul de coledoc
• Sindromul de bilă groasă
• Sindromul de dop biliar
• Stenoze congenitale ale căilor biliare
• Perforaţia spontană a căilor biliare
• Altele: Compresie extrinsecă a pediculului hepatic
Anomalii ale joncţiunii coledocului cu canalul pancreatic
 CLASIFICAREA ICTERELOR
2. Colestaze intrahepatice
• Cu alterare anatomică a căilor biliare intrahepatice
Hipoplazia ductulară sindromatică
Hipoplazia ductulară izolată
Dilataţia congenitală a căilor biliare intrahepatice – Maladia Caroli
• Fără alterare anatomică a căilor biliare
Hepatita neonatală idiopatică
Infecţiile (bacteriene, protozoare, fungi, virale)
Bolile metabolice
Hiperbilirubinemii congenitale genotipice:
Sind. Dubin-Johnson
Sind. Rotor
Colestaze recurente: Colestază recurentă cirogenă Byler,
Colestaza recurentă cu limfedem,
Colestaza recurentă benignă
Cauze cromozomiale- Trisomia 21
Cauze sistemice
 ICTERELE LA SUGARI SI COPII
(dupa CLINICAL HANDBOOK OF PEDIATRICS Schwarts 2013)

1.HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE
• Creste productia de BR- hemoliza
Defecte ale hematiilor
Hemoglobinopatii
Anemii hemolitice autoimune
• Reducerea glucuronoconjugarii sau excretiei de BR
Sindromul Gilbert
Sindromul Crigler-Najjar (tip 1 si 2)

2. HIPERBILIRUBINEMII MIXTE NECONJUGATE/CONJUGATE

Sindromul Rotor
sindromul Dubin – Johnson
Deficite hormonale (hipotiroidism, hipopituitarism)
 ICTERELE LA SUGARI SI COPII
(dupa CLINICAL HANDBOOK OF PEDIATRICS Schwarts 2013)

2. HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE
• Cauze infectioase
Hepatite virale (A, B, C, D E, CMV, EBV, enterovirus, echovirus)
Infectii bacteriene (sepsis, abcese hepatice, etc)
Infectii parazitare (ascaridioza)
Infectii ale cailor biliare (colangite)
Cauze toxice
Medicamente: Acetaminofen, anticonvulsivante, antibiotice
Amanita faloides
Anomalii/afectiuni ale stocarii de Cupru, Fier
Boala Wilson
Hemocromatoza juvenila
Secundar dozelor mari de fier administrate (transfuzii)
 ICTERELE LA SUGARI SI COPII
(dupa CLINICAL HANDBOOK OF PEDIATRICS Schwarts 2013)

2. HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE
Cauze genetice
Deficit de alfa1 antitripsina
Fibroza chistica
Cauze autoimune
Hepatite autoimune
Colangite sclerozante (primare, secundare)
Cauze obstructive
Colecistite
Coledocolitiaze
Tumori (hepatice, biliare, pancreatice, duodenale, peritoneale)
Chist de coledoc
Afectiuni pancreatice
Cauze vasculare
Sindrom Budd-Chiari
Boli venoocluzive
 ICTERE CU BILIRUBINĂ LIBERĂ
(Hiperbilirubinemii indirecte)
1. Icterul comun al nou născutului
2. Hiperproducţie de bilirubină:
a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh şi ABO
b/ HIPERPRODUCŢIE DE HEMATOAME
3. Tulburări de pătrundere a bilirubinei în hepatocit
Cholemia familială Gilbert
4. Tulburarea glucuronoconjugării
Condiţii dobândite Prematuritate
Inhibitori materni
Obstrucţii intestinale
Hipotiroidie
Hipoxie
Competiţie medicamentoasă

Boli genetice Sind. Crigler Najjar

1. ICTERUL COMUN AL NOU NĂSCUTULUI (Icterul fiziologic) -1

Caractere generale

- Se întâlneşte la 60% din nou născuţii

la termen şi la 95% din prematuri
- debutează după 24 ore de viată, de regulă în zilele 2-3;
- are o durată de 10 -14 zile;
- nu interferă cu starea generală a copilului şi reprezintă eventualitatea
cea mai frecventă şi mai benignă;
- nu se însoţeşte de visceromegalie şi de sindrom toxic infecţios;
- urinile sunt clare, scaunele sunt normal colorate;
- se înregistrează creşteri moderate ale BR indirecte care nu depăşesc 10-
12mg/100 ml; (BRt = 10-14 mg/100 ml)
 ICTERUL COMUN AL NOU NĂSCUTULUI (Icterul fiziologic)

ETOPATOGENIE

1. Producţie crescută de BR: durată de viaţă a E redusă

fragilitate crescută a E
E de volum crescut,
numar mare de E
2. Legarea BR de proteine prezintă condiţii nefavorabile (competiţie cu acizii
graşi neesterificaţi)

3. Transportul BR prin sinusoidele hepatice este perturbat tranzitoriu;

4. Captarea şi depozitarea hepatică a BR este perturbată (ligandina Y este

redusă)

5. Glucuronoconjugarea deficitară (glucuroniltransferaza insuficientă

cantitativ);
6. Întârzierea eliminării meconiului creşte cantitatea de BR
 1. ICTERUL COMUN AL NOU NĂSCUTULUI (Icterul fiziologic)

FACTORI DE AGRAVARE A ICTERULUI

1. Endogeni:
- hipoglicemia
- hipoxia (scade capacitatea de legare cu albumina)
- acidoza
- hipoalbuminemia
- exces de acizi graşi neesterificaţi
- insuficienţă hipofizară, tiroidiană (scade conjugarea şi excreţia de BR)
2. Exogeni:
- post prelungit (cresc ac. graşi neesterificaţi)
- inhibitorii din laptele matern
- infecţiile hemoliză
deprimă glucuronoconjugarea
scad capacitatea de legare a BD cu albumina
- toxice medicamentoase
 1. ICTERUL COMUN AL NOU NĂSCUTULUI (Icterul
fiziologic)

În cazul unui prematur la care BR indirectă depăşeşte 15-20 mg% există

risc de icter nuclear

- fototerapie (izomerul z al BR poate să fie fotooxidat la nivelul tegumentelor şi

transformat în izomerul EIX 2 care nu necesită conjugare pentru a fi excretat)
- administrare de inductori enzimatici (Fenobarbital, Agar-Agar): blocarea
circuitului enterohepatic al BR
- exanghinotransfuzie
2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala
hemolitică a nou născutului, eritroblastoza fetală

• Anemii hemolitice fetale şi neonatale realizate prin

mecanism izo-imun, constând din sinteza şi transferul pasiv,
transplacentar de anticorpi antieritrocitari.

• 50% din icterele neonatale grave;

• Cea mai frecventă cauză de icter la nou născut, după icterul

fiziologic
 2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala
hemolitică a nou născutului, eritroblastoza fetală

PATOGENIE
1. Pasajul hematiilor fetale Rh poz. care intra în circulaţia
maternă Rh neg.

2. Sinteza de anticorpi specifici anti D de către sistemul

imun al mamei

3. Transfer transplacentar de Ac şi hemoliza hematiilor

fetale
2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (2) Boala
hemolitică a nou născutului, eritroblastoza fetală

TABLOUL CLINIC
1. MANIFESTĂRI INTRAUTERINE: avort tardiv
moartea fătului in utero
anasarca fetoplacentară
2. MANIFESTĂRI POSTNATALE: forme pur anemice
forme icterice
 ANASARCA FETO-PLACENTARĂ-1
(Boala Schridde)
• Caracteristici clinice:
- făt născut prematur (7-8 luni) sau mort la naştere
- excepţional se naşte şi trăieşte câteva ore dar:placenta
este edemaţiată, peste 1 kg;
- copilul este în anasarcă cu :
- craniul cu aspect ²în coc²,
- facies infiltrat ²lună plină²,
- gât scurt,
- abdomen mărit de volum (H-S),
- tegumente icterice, infiltrate, cu
sufusiuni sanghine
 ANASARCA FETO-PLACENTARĂ-2

• Investigaţii paraclinice
- Anemie severă (Hb= 3-7g%)
- Eritroblastoză fetală (60000-200000/mm3)
- Leucocite crescute semnificativ cu deviere a formulei spre
stânga;
- Trombocite scăzute
- factorul I, V, VII ¯ CDI
- reticulocitoză (40-60%)
• Medulograma: hiperplazie eritroblastică
• Rg de craniu: în viaţa iu= craniu cu dublu contur
 ANEMIA GRAVĂ A NOU NĂSCUTULUI
(Boala Ecklin)

• NN la termen care dezvoltă icter în zilele 3-4 de viata

• Anemie severă prin dezechilibru între:
producţia scăzută şi incompletă a E
hemoliză
• Apar recidive ale anemiei după transfuzii în primele 2 luni
pentru că persistă Ac antieritrocitari
• Paraclinic: anemie severă (4g%)
eritroblastoză periferică
reticulocite crescute (30%)
leucocitoză cu deviere la stânga a formulei
trombocite normale
 ICTERUL GRAV FAMILIAL -1
(Boala Phannenstiel)
Aspecte clinice
• Icter precoce, de la naştere care se accentuează cefalo-caudal
• În formele grave, lichidul amniotic şi vernixul au o nuanţă icterică
• Hepato-splenomegalie ca urmare a focarelor de eritropoieză

Examene paraclinice
• Sindrom hemoragic prin trombocitopenie şi CDI incompletă
• Leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare
• Medular hiperplazie eritroblastică
 ICTERUL GRAV FAMILIAL -2
(Boala Phanenstiel)
Complicaţii: ICTERUL NUCLEAR sau encefalopatia
hiperbilirubinică la valori ale BRI > 15 mg% la
prematuri şi >18mg% la nn la termen

CLINIC
etapa I (Z 2-3): hipotonie, reflex de supt/deglutiţie perturbat
r. MORO abolit
etapa II(Z 3-7): spasticitate/opistotonus
etapa III (Z8-14): falsă perioadă de vindecare cu reducerea
spasticităţii
etapa IV (după 1 lună): sechele (spasticitate, ataxie, sind.
extrapiramidal, retard psiho-motor,
surditate)
2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh Boala hemolitică a
nou născutului, eritroblastoza fetală

Explorarea paraclinică
1. ANTENATAL
- Demonstrarea incompatibilităţii Rh a parinţilor
grup Rh
fenotip Rh la tată
- Dovedirea izoimunizării materne
Test Coombs indirect la mamă
Reacţie de aglutinare a hematiilor sensibilitate
- Evluarea severităţii afectării fetale
Spectrofotometria pigmenţilor biliari din lichidul amniotic
 2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh – Boala
hemolitică a nou născutului, eritroblastoza fetală-4

Explorarea paraclinică
2. POSTNATAL
- determinarea valorilor de BR din sângele cordonului ombilical (valori
peste 3-5 mg/dl: indicator de gravitate)
- hemograma (anemie)
- reticulocite (număr crescut)
- trombocitopenie imună
- test Coombs direct la copil şi indirect la mamă
- glicemia (hipoglicemie prin hiperinsulinism)
2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh – Boala hemolitică
a nou născutului, eritroblastoza fetală-5

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Cauze de hiperbilirubinemie neconjugată
Icterul fiziologic
Anemia hemolitică: Anomalii congenitale
Anomalii dobândite imune
neimune (infecţii, medicamente
cauze metabolice)

Policitemia
Hematoame
Tulburări de conjugare
Hipotiroidism congenital
Obstrucţie intestinală
 2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh – Boala hemolitică
a nou născutului, eritroblastoza fetală-6
PRINCIPII DE TRATAMENT
1. Antenatal: Transfuzie fetală
Extracţie prin operaţie cezariană după 34 săptămâni
2. Postnatal: Fototerapia (BR neconjugată absoarbe lumina cu lungime de undă de 450-460 nm
pe care o converteşte într-un compus hidrosolubil)
Exanghinotransfuzia – vol. transfuzat este de 2ori masa sanghină a nou
născutului - 160 ml/kg corp, cu un ritm de 10-20 ml/priză
Imunoglobulune I.V. – blocarea receptorilor Fc ai anticorpilor IgG (antiRh),
deci se opreşte progresia hemolizei - 500 mg/kg

PROFILAXIE

1. Evitarea transfuziilor de sânge Rh pozitiv la fetiţe

2. Ig anti D – 300 microgr.- la mamele Rh negative încă neimunizate, în

primele 72 ore de la naşterea unui copil Rh pozitiv
 ICTERE CU BILIRUBINĂ LIBERĂ
(Hiperbilirubinemii indirecte)
1. Icterul comun al nou născutului
2. Hiperproducţie de bilirubină:
a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh şi ABO
b/ HIPERPRODUCŢIE DE HEMATOAME
3. Tulburări de pătrundere a bilirubinei în hepatocit
Cholemia familială Gilbert
4. Tulburarea glucuronoconjugării
Condiţii dobândite Prematuritate
Inhibitori materni
Obstrucţii intestinale
Hipotiroidie
Hipoxie
Competiţie medicamentoasă

Boli genetice Sind. Crigler Najjar

 ICTERE CU BILIRUBINĂ LIBERĂ
(Hiperbilirubinemii indirecte)
1. Icterul comun al nou născutului
2. Hiperproducţie de bilirubină:
a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh şi ABO
b/ HIPERPRODUCŢIE DE HEMATOAME
3. Tulburări de pătrundere a bilirubinei în hepatocit
Cholemia familială Gilbert
4. Tulburarea glucuronoconjugării
Condiţii dobândite Prematuritate
Inhibitori materni
Obstrucţii intestinale
Hipotiroidie
Hipoxie
Competiţie medicamentoasă

Boli genetice Sind. Crigler Najjar

 ICTERUL PRIN INHIBITORI

1. Icter neonatal familial tranzitoriu prin inhibitori serici

- prezenţa în serul mamei de pregnan 3 alfa 20 alfa diol, care traversează placenta, ajunge
la făt

scade activitatea glucuroniltransferazei

competiţie cu BR pentru ligandine

icter precoce, intens (BR peste 18 mg% risc)

2. Icterul prin inhibitorii prezenţi în laptele matern
exces de : pregnan 3 alfa 20 beta diol în lapte
ac. graşi neesterificaţi (scade conjugarea BR, deplasează BR de pe
albumine, deplasează BR de pe ligandină)
beta glucuronidază
frecvenţa: 1caz la 200 –500 nn.
icter izolat, moderat care apare în primele 5-6 zile de viaţă
durază 4-11 săptămâni
 3. COLEMIA FAMILIALĂ GILBERT

• Hiperbilirubinemie liberă transmisă AD;

• Rar apar manifestari clinice inainte de pubertate
• Incidenta 3-10%
• Anomalie a clearence-ului BRl, prin deficit de captare hepatică;
• Icter cronic cu variaţii ale intensităţii, care se accentuează: la efort,
febră,
emoţii,
alcool,
post relungit
medicamente
Caracteristici: episoade recurente de icter cu BR neconjugata cu valori usor –
moderat crescute (1-4 mg/dl BR)
functie hepatica normala
 COLEMIA FAMILIALĂ GILBERT
• Examenul clinic:
Ficat, splină normale
Urini, scaune de aspect normal

• Paraclinic
Valori ale BRl cuprinse intre 1-4 mg/dl, în absenţa unor semne de hemoliză;
Teste hepatice normale;

• Dg. Pozitiv: restricţie calorică 3 zile: BRl creşte de 3 ori

administrarea de vit. PP determină creşterea BRl de 3 ori,
în timp ce adm de Fenobarbital scade BR
 SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (1)

Caractere generale
• Formă rară de icter cu BRL, caracterizat prin absenţa sau scăderea
importantă a glucuroniltransferazei, genetic condiţionată;

• Icter cu apariţie precoce, intens, fără modificări ale urinii, sau

scaunului

• Persistă toată viaţa

 SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (2)
TIPUL I

• AR, mutaţie/ absentă a genei care codifică glucuroniltransferaza

• Forma severă de icter cu BR indirectă (25-35 mg/dl) care apare
precoce, în primele 3 zile de viaţă şi se complică cu icter nuclear
• Funcţia hepatică este normală
• Tratament: menţinerea BR sub 20 mg/dl în prima lună de viaţă prin
- exanghinotransfuzie
- fototerapie la copilul mai mare
- fototerapie pe perioada somnului
- Colistiramina sau Agar pentru a lega BR şi a interfera cu ciclul
enterohepatic
- transplant hepatic
- plasmafereză, inhibarea Hemoxigenazei prin
terapie cu Metaloporfirine
- terapie genică
 SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (3)

TIPUL 2
• AD cu penetranţă variabilă, apare ca urmare a unei mutaţii care
modifică activitatea izoformei 1 de glucuroniltransferază

icter cu debut precoce, cu valori 8-25 mg/dl,

fără risc de icter nuclear
fără visceromegalie
scaune, urina de aspect normal

. Tratament cu fenobarbital 5 mg/kg/zi cu scăderea BR la valori de 2-3

mg/dl într-o săptămână
 ICTERE CU BILIRUBINĂ CONJUGATĂ
(COLESTAZE)

Caractere generale
• Clinic: icter tegumentar
urini hipercrome
scaune decolorate
hepatomegalie
prurit
• Biologic: hiperbilirubinemie conjugată (nu mai mult de 10-20% din
BRT)
hiperlipemie
hipercolesterolemie
fosfataze alcaline crescute
5 nucleotidaza crescută (enzima care se dozeaza plasmatic
pentru diagnosticul sindromului de colestaza).
 CLASIFICAREA ICTERELOR (3)

ICTERE CU BILIRUBINĂ CONJUGATĂ (COLESTAZE)

1. Colestaze extrahepatice:
• Atrezia de căi biliare extrahepatice (ACBEH)
• Colangita sclerozantă
• Chistul de coledoc
• Sindromul de bilă groasă
• Sindromul de dop biliar
• Stenoze congenitale ale căilor biliare
• Perforaţia spontană a căilor biliare
• Altele: Compresie extrinsecă a pediculului hepatic
Anomalii ale joncţiunii coledocului cu canalul pancreatic
 CLASIFICAREA ICTERELOR
2. Colestaze intrahepatice
• Cu alterare anatomică a căilor intrahepatice
Hipoplazia ductulară sindromatică
Hipoplazia ductulară izolată
Dilataţia congenitală a căilor biliare intrahepatice – Maladia Caroli
• Fără alterare anatomică a căilor biliare
Hepatita neonatală idiopatică
Infecţiile (bacteriene, protozoare, fungi, virale)
Metabolice
Hiperbilirubinemii congenitale genotipice:
Sind. Dabin-Johnson
Sind. Rotor
Colestaze recurente: Colestază recurentă cirogenă Byler,
Colestaza recurentă cu limfedem,
Colestaza recurentă benignă
Cauze cromozomiale- Trisomia 21
Cauze sistemice
 ICTERELE LA SUGARI SI COPII
(dupa CLINICAL HANDBOOK OF PEDIATRICS Schwarts 2013)

2. HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE
• Cauze infectioase
Hepatite virale (A, B, C, D E, CMV, EBV, enterovirus, echovirus)
Infectii bacteriene (sepsis, abcese hepatice, etc)
Infectii parazitare (ascaridioza)
Infectii ale cailor biliare (colangite)
Cauze toxice
Medicamente: Acetaminofen, anticonvulsivante, antibiotice
Amanita faloides
Anomalii/afectiuni ale stocarii de Cupru, Fier
Boala Wilson
Hemocromatoza juvenila
Secundar dozelor mari de fier administrate (transfuzii)
 ICTERELE LA SUGARI SI COPII
(dupa CLINICAL HANDBOOK OF PEDIATRICS Schwarts 2013)

2. HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE
Cauze genetice
Deficit de alfa1 antitripsina
Fibroza chistica
Cauze autoimune
Hepatite autoimune
Colangite sclerozante (primare, secundare)
Cauze obstructive
Colecistite
Coledocolitiaze
Tumori (hepatice, biliare, pancreatice, duodenale, peritoneale)
Chist de coledoc
Afectiuni pancreatice
Cauze vasculare
Sindrom Budd-Chiari
Boli venoocluzive
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE
(ACBEH) - 1

• Cea mai frecventă malformaţie de căi biliare întâlnită la copil

• Incidenţa este de 5-10/ 100.000 nou născuţi vii

• Etiopatogenie:
- teoria malformativă (malformaţie a plăcii ductale primitive care nu are posibilitatea de a
realiza un lumen)
- teoria inflamatorie (proces inflamator intrauterin indus de reovirusuri şi rotavirusuri care
determină fibroză şi transformare în canale fibroase fără lumen)
Clasificarea Ladd şi Gross:
- coledoc fibrozat
- canal hepatic fibrozat
- canal cistic şi coledoc fibrozat
- absenţa canalelor, doar vezicula biliară
- toate căile biliare extrahepatice sunt absente
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 2

TABLOUL CLINIC
• Perioada iniţială (primele 2 luni):
- icter obstructiv, intens, progresiv, persistent, verdinic;
- urini închise la culoare;
- scaune acolurice (chitoase);
- stare generală bună, fără tulburări digestive, în contrast cu
intensitatea icterului
- hepatomegalie moderată, moale, FĂRĂ splenomegalie
• Perioada tardivă (peste 2luni):
- icter accentuat verdinic
- hepatomegalie importantă, dură
- splenomegalie CIROZĂ BILIARĂ
- ascită
- varice esofagiene
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 3

DATE PARACLINICE
• HiperBR conjugată care reprezintă ½ din BRT (10-20 mg/dl)
persistentă;
• Iniţial lipsesc semnele umorale de citoliză, insuficienţă
hepatocelulară şi inflamaţie
• La 2-3 săptămâni de evoluţie T Quick (2,5,7,10) prelungit
care se corectează după adm de vit.
K/test Koler +
Hiperlipemie
Hipercolesterolemie
• Ecografia abdominală: absenţa vizualizării căilor biliare
• Scintigrafia hepatică: absenţa excreţiei intestinale a trasorilor
(proba cu roz bengal sub 10%)
• Metode invazive: PBH
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 4

PBH: proliferare de neocanalicule biliare în spaţiile porte;

fibroză progresivă portală şi periportală
hipertrofia ramurilor arteriale hepatice
vase limfatice lărgite, dilatate chistic în spaţiile
porte,limfedem
manifestări parenchimatoase puţin manifeste
(focare degenerative periportale, necroze celulare, formare de cel. gigante)
proliferare de neocanalicule biliare în spaţiile porte
 proliferare de neocanalicule biliare
în spaţiile porte

fibroză progresivă portală şi

periportală
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH)

DATE PARACLINICE (2)

• Colangiografia transhepatică: absenţa vizualizării CBEH
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă:
- absenţa vizualizării CBEH
- opacifiere a canalului coledoc distal şi a veziculei biliare FĂRĂ a
se vizualiza canalul hepatic principal
- opacifierea unui canal coledoc distal, a vezicii biliare şi un segment din
canalul hepatic principal cu lacuri biliare la nivelul hilului
 ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH)

EVOLUŢIE
- scăderea ac. graşi în lumenul intestinal: malabsorbţie
grăsimi (MPC, etc)
vit. Liposolubile
(A,D,E,K)
- retenţie/regurgitaţie: ac.graşi în sânge: prurit, hepatotoxicitate
hiperBR : icter
creşte colesterolul : xantoame cutanate
creşte cuprul: inel Kazser-Fleischer
- colestază hepatică progresivă: CIROZĂ
- Insuficienţă hepatică: HTP
ATREZIA DE CĂI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH)

TRATAMENT
1. Chirurgical: anastomoză biliodigestiva
hepatoportoenterostomie
(operaţie Kasai)
transplant hepatic
2. Medical : Coleretice (Fenobarbital)
Nutriţie parenterală
Înlocuirea grăsimilor cu TG cu lanţ mediu
Vitamine liposolubile orale cu doze de 2-4 ori
mai mari ca normal
Pruritul poate fi ameliorat dupa adm de
Cholistiramină 4 g/zi
 HEPATITA NEONATALĂ-1
• Tremen imprecis pentru că implică o cauză primară
inflamatorie (fie infecţioasă, mediată imun)

• Definiţie:
Sindrom de colestază cu :
- debut situat în primele 3 luni de viaţă;
- evoluţie naturală subacută sau cronică,
potenţial cirogenă;
- biologic prin hiperbilirubinemie conjugată,
- histologic prin transformare hepatică
gigantocelulară de diferite grade
 HEPATITA NEONATALĂ

• Epidemiologie
- incidenţă ?
- vârsta de debut: nou născut
- factorii de risc: familial (în 20% din cazuri), sporadic
- sex ratio: M/F: 2/1
- prematuritatea, dismaturitatea
 Factori etiologici implocaţi în apariţia HNI (Mowat, 1985)

CAUZA MOMENT MECANISM EXEMPLE

LEZIONAL
Factori ANTENATAL Infecţioşi Toxine bacteriene, virusuri
genetici neidentificate
şi/sau de
mediu ----------------- --------------------------
Factori toxici Medicamente în cursul
sarcinii sau travaliului
Factori PERINATAL Factori Administrare iv de lipide
genetici imunologici
şi/sau de
Incomp.feto-maternă
mediu Deficite imune tranzitorii
Tulburări ale imunităţii cel.
Factori POSTNATAL Handicapuri Perfuzie hepatică inadecvată
genetici perinatale
şi/sau de
Solicitaare excesivă în cursul
mediu unor hemolize
Hipoxie perinatală
Modif. de perfuzie hepatică
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ

1. DATE CLINICE
- Tabloul clinic este dominat de icter cu debut obişnuit în primele 4-
6 săptămâni de viaţă
- Icter cu aspect obstructiv cu urini hipercrome şi scaune decolorare
(80% apare icter în prima lună de viaţă, 20% poate să apară între 1 şi 3 luni)
- Hepatomegalie şi splenomegalie la peste 50% din cazuri
- Modificarea stării generale, vărsături
- Absenţa progresiunii ponderale
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ
2. DATE BIOLOGICE

- HiperBR mixtă, cu predominanţa BR conjugate

- Prezenţa de pigmenţi şi săruri biliare în urină, sercobilinogenul fecal scăzut
- Teste de necroză hepatocelulară moderat crescute (valori de 2-6 ori mai
mari faţă de normal)
- Timp Quick prelungit
- Albumină serică scăzută
- Deficit de vitamine A, D, E, K
- Anemie normocromă, normocitară moderată cu aspect de anemie
hemolitică
- Tubaj duodenal care evidenţiază bilă
- Colangiografia endovenoasă vizualizează CBEH
- 5 nucleotidaza crescuta dar cu valori sub 25 ui/l
- Proba cu roz bengal (Iod 131) este eliminat în procent de peste 20% în
primele 72 de ore de la injectare
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ

3. DATE HISTOLOGICE
- Prezenţa colestazei, pigment în hepatocite şi ocazional prezenţa
de trombi biliari în canaliculele biliare;
- Grade variate de transformare gigantocelulară a hepatocitelor;
- Creşterea activităţii fibroblastice în spaţiile porte cu extensie peri
şi intralobulară;
- Necroză hepatocelulară;
- Prezenţa de infiltrat inflamator moderat sau difuz, de tip acut
(predomina PMN) sau de tip cronic (mononucleare) în spaţiile
porte şi în lobulul hepatic.
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ

4. COMPLICAŢII
- Malabsorbţia grăsimilor şi a vitaminelor liposolubile (D, E, A, K)
- Falimentul creşterii
- Fibroză hepatică cu HTP
- Ciroză cu insuficienţă hepatică
- Carcinom hepatocelular

5.DATE EVOLUTIVE
- Icter cu evoluţie trenantă, cu posibilitatea apariţiei unei complicaţii
datorate colestazei
- Aspect de hepatită cronică persistentă
- Evoluţie către insuficienţă hepatocelulară severă
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ

6. PRINCIPII DE TRATAMENT
6.1 Medical: Colistiramină pentru a reduce concentraţia
sărurilor biliare şi pruritul
Formule de lapte cu trigliceride cu lanţ mediu
(PORTAGEN, PREGESTIMIL)
Supliment de vitamine liposolubile (D,E,A,K)
6.2. Chirurgical: transplant hepatic pentru ciroză
 HEPATITA NEONATALĂ IDIOPATICĂ

7. PRONOSTIC
• În decurs de 7-8 luni, recuperare completă în 70-80% din
cazuri;
• Factorii de risc pentru apariţia insuficienţei hepatice:
- hepatită familială
- persistenţa icterului peste vârsta de 1 an
- inflamaţie periportală si fibroză
 HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE
GENOTIPICE
1. SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
- icter cronic moderat care evoluează în pusee declanşate de
diferiţi factori de stress, la care se asociază urini hipercrome.
- rar se diagnostichează înainte de pubertate;
- transmitere AR
- sediul anomaliei: depozitarea în citosoli este anormală
- prevalenţă 1/1300 (mai ales la evreii persani);
- Clinic: icter,
urini hipercrome,
discretă hepatomegalie
 SINDROMUL DUBIN-JOHNSON

Paraclinic: - BRD 2-6 mg%, reprezentând peste 50% din BRT

celelalte teste hepatice normale
- retenţia plasmatică a BSP la 45 min. N sau ­
moderat, creşte la 90 min. prin reflux al BSP
- clearance de verde de indocianină anormal
Histologic: macroscopic : ficat negru cu reflexe albăstrui
microscopic: pigment închis la culoare în zona
centrolobulară
Administrarea de estrogeni determină o exacerbare a icterului

Prognostic bun
HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE GENOTIPICE

SINDROMUL ROTOR
- transmitere AR
- Sediul anomaliei este secreţia canaliculară de BR
- prevalenţă foarte redusă
- debutul icterului la pubertate
- Paraclinic: BRD 2-6mg% (> 50% din BRT)
testele screening hepatice normale
retenţie plasmatică a BSP la 45min. ­
- PBH: aspect normal

- Administrarea de estrogeni nu influenţează icterului

- Evoluţie, prognostic favorabile

 ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ICTERULUI LA UN
SUGAR

Fototerapie (daca aspect

Debut <24 h BR, hemograma, frotiu, grav, creste BR cu 10umol/l pe h)
de la nastere grup, Rh, test Coombs
direct, screening pt
Exanghinotransfuzie
sepsis, TORCH dacă este forma severă
ICTER

Supraveghere atentă,
BR < 26mmol/l
se repeta BR dacă icterul se
accentuează
Devine
important
după 24h de
la nastere Testare initiala a BR,
hemograma, frotiu, screening
BR > 26mmol/l pt sepsis, G6PD, teste
hepatice, TORCH, urina,
subst. reducatoare
 ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ICTERULUI LA
UN SUGAR
ICTER

PRELUNGIT

BR TOTALA SI CONJUGATĂ

BR Conjugată <25umol/l BR conjugată >25 umol/l

Testele anterioare, ex urina: Testele anterioare, teste pt

culturi, sediment, evaluarea permeabilitatii cailor
microscopie, teste tiroidiene, biliare (atrezie) ecografie,
teste pt boli metabolice scintigrafie, PBH, serologie
hepatică, teste metabolice (deficit
de α1 antitripsina), genetice (FKP)
MULTUMESC !