CAPITOLUL 31
VEZICA NEUROLOGICA. DISFUNCTIILE
NEUROGENE ALE VEZICII URINARE
Con! Dr. L. lliesCli
Definitie. Vezica neurologica reprezinta tulburarea
functiei aparatului urinar inferior cauzata de o leziune
anatomica a inervatiei centrale sau periferice a acestui
teritoriu (vezica urinara si aparatului sau sfincterian).
Etiologie. Întreruperea completa sau partiala a caii
motorii sau senzitive, va influenta functia de rezervor a
vezicii urinare precum si pe cea de eliminare a urinii.
Aceasta înseamna ca detrusorul sa fie inactiv sau areflex
(atonie); hipoactiv sau hiporeflex (hipotonie); hiperactiv
sau hiperreflex (hiperton). Tipul de leziune, locul si gradul
ei va determina pierderea motricitatii sau a sensibilitatii
sub nivelul sectiunii, fie separat, fie a amândurora,
interesare ce poate fi completa sau incompleta.
Când Ieziunile sunt deasupra centrului medular al
mictiunii, intereseaza neuronul motor superior (UMNL),
ceea ce va duce la anularea functiei sale de inhibitie si de
coordonare voluntara a mictiunii. Aceste leziuni ale
neuronului supranuc1ear si ale cailor de transmisie
medulara se produc în traumatisme ale maduvei spinarii,
scleroza în placi, diabet zaharat, boala Parkinson, hernie
de disc intervertebrala, tumori medulare, amiotrofie
laterala. În functie de gradul Ieziunii, disfunctia neurogena
a vezicii va merge de la vezica hiperreflexa neinhibata
(voluntary reflex bladder), la vezica automata (involuntary
reflex bladder) sau vezica paralitica motor sau senzitiv,
în socul medular posttraumatic sau cordotomie.
Leziunile neuronului motor inferior si senzitiv din
centrul mictional (S I-S4) medular si ale arcului sau nervos
periferic se pot produce în anomalii congenitale
(mielomeningocel, spina bifida, absenta sacrului), în
leziuni ale maduvei spinarii, traumatice, vasculare,
tumorale, infectioase sau dupa operatii care intereseaza
caile de realizare ale arcului reflex ce coordoneaza vezica
urinara, cum este operatia Wertheim sau rezectia
abdomino-pelvina a rectului. Astfel leziunea neuronului
motor inferior (LMNL) va putea fi completa sau
incompleta, echilibrata sau neechilibrata, va determina
vezica atona, autonoma, ce poate evolua spre vezica
paralitica motor sau paralitica senzitiv, când sunt
interesate inervatiile intramurale sau caile de legatura
nervoase.
334
Functia vezi cala normala este de a asigura cele
proprietati esentiale ale vezicii urinare si anume, (1)
rezervor, care se realizeaza în principal prin activita(
muschi ului detrusor si (2) de contentie si evacua..
vezicala, ce este reprezentata de un dublu apa:-
sfincterian: neted si striat-voluntar.
Anantomia vezicii urinare. Componentele vezi .
urinare au origine embrionara diferita:
- Mucoasa este dezvoltata din endoderm;
- Detrusorul provine din mezodermul splanhm
pleural (alantoidian);
- Sistemul uretro-trigonal are origine mezodermi-r
Aceasta origine embrionara explica atât inerv2.o
diferita, cât si particularitatile functionale ale diferite}
portiuni ale vezicii urinare. Astfel:
Detrusorul, format din fibre musculare netede
caractere particulare, separate de tesut conjuctiv, fOfllle3
o veritabila "retea" cu caracter spiroid (Hunter 195-!-
descriindu-se pâna la 5 tipuri de încrucisari în cele
dimensiuni, realizând ceea ce clasic s-a grupat în 3 tu
(1) Tunica interna, cu caracter plexiform, cu grup
de fibre longitudinale în partea inferioara, ce
prelungesc la nivelul uretrei formând "turn
longitudinala interna a uretrei".
(2) Tunica mijlocie, cu fibre predominant circulac
care se densifica în jurul orificiilor vezicii, in spe·-
înaintea colului, unde formeaza un arc cu c.
cavitatea posterioara. De asemenea, fibrele circ'"
intra în structura trigonului profund.
(3) Tunica externa, cu fibre longitudinale anterior
posterior si care converg spre colul vezical,
anterior intra în structura "arcului trans\
precervical" (Gil Vernet), iar posterior va fomu
o parte si de alta a colului, ansa detrusoru:
concava spre vârful trigonului (ansa Heiss). Fit>~
acestea se vor termina circular sau spiralat pe ur~
la femeie si pe prostata la barbat, formând
veritabil sfincter involuntar.
Trigonul reprezinta portiunea vezicii urinare sin-
între cele 2 orificii ureterale si orificiul intern al ure_
Are aspect triunghiular, cu vârful spe colul vezica1.....
 ~
\~ZICA NEUROLOGICA. DISFUNCIIILE NEUROGENE ALE VEZICII URINARE
Detrusor
Triunghi
Muschi neted
Prostata
Muschi striat
tgura 31-1. Aspectele structurale si dispunerea aparatului sfincterianla barbat .
.;iZa este formata de bara interureterala (muschiul lui
~::rcier) iar laturile de "muschiul lui Bell", fiind
~pansiuni îngrosate ale fibrelor musculare ureterale
F~mann). Aceste fibre musculare formeaza "muschiul
~Dnal",care se prelungeste pâna în uretra prostatica la
u-montanum si care este dublat de tunica fibro-
!Jjunctivaa lui Waldeyer, prin care fuzioneaza cu fibrele
lcii interne ale detrusorului la nivelul colului, formând
';;1 o formatiune fixa de la baza vezicii "placa bazala a
Hutch".
Aparatul sfincterian este, în fond, un complex
qional vezico-sfincterian (Heiss, Hutch, Tanagho, Gil
'~et), format:
liLa barbat. Sfincterul intern, alcatuit din elementele
musculare apartinând colului vezical, rezultat din
fibrele condensate ale tuturor tunicilor detrusorului
la acest nivel (ansa detrusorului), cât si din
prelungirea acestora si a fibrelor din muschiul
trigonal spre uretra prostatica, mergând aproape
spiroid pâna în regiunea submontanala. Sfincterul
extern, striat, dispus în jurul uretrei membranoase,
este format practicuin elemente apartinând tuturor
celor 3 planuri musculo-aponevrotice ale perineului,
atât din muschiul transvers profund, dispus inelar
Detrusor
.'..'... ~: :.' . .':.'.:::-:' .
Triunghi
LATERAL
Muschi neted
Muschi striat
Vagina
a 31·2. Aspectele structurale si dispunerea aparatului sfincterian lafemeie.
~---------------~------------------~-----~~~'~~~~----------~._~-~~~~~
j 335
FATA
si cu rol principal, cât si din fibrele interne ale
muschiului ridicator anal si muschi ului bulbo-
cavernos, ce intersecteaza fata anterioara a uretrei.
(2) La femeie. Fibrele musculare vezicale vor participa,
la fel, în formarea sfincterului neted, dar fibrele
musculare se vor prelungi în uretra, pâna în
apropierea meatului uretral. De asemenea, sfincterul
striat formeaza un manson complet de la col la
meatul uretral, ajutat de muschiul constrictor al
vulvei, ce se dispune în planul muschi ului transvers
si înconjoara si uretra.
Astfel, la barbat sistemul sfincterian este suprapus,
superior fiind neted, iar inferior striat, pe când la femeie
este un sistem concentric, fiind la interior neted, iar la
exterior striat. Tot acest sistem muscular are o veritabila
solidaritate functionala, reprezentând un cuplu detrusor-
sfincter (Grasset), fapt realizat si prin inervatia vezico-
sfincteriana a detrusorului si a sfincterului neted de nervul
pelvic (erector), cu originea în centrul parasimpatic pelvin
(S2-S4), pe când trigonul este inervat de fibre simpatice
prin nervul presacrat, cu origine în simpaticul lombar (Ll-
L2). Sfincterul extern este inervat somatie, voluntar, de
nervul rusinos intern, ce se distribuie musculaturii
perineului.
336
1 ii:
M:
&;
A B
Figura 31-3. Controlul reflex asupra tonicitatii aparatului sfineterian (A - arc reflex vegetativ; B - arc reflex somatie).
Arc reflex sub influenta inhibitorie supramedulara.
Fiziologia vezicii urinare. Principala functie a vezicii
urinare este aceea de rezervor urinar, acumulând urina
pâna la atingerea capacitatii sale fiziologice (400-500 mI),
urmata de evacuarea acesteia prin actul mictiunii. Acest
act la început, în copilarie, este spontan, involuntar,
trecând apoi sub controlul volitional al scoartei cerebrale.
Astfel, în activitatea vezicii urinare putem descrie:
(1) Faza de umplere (diastola) în care detrusorul se
destinde treptat, adaptându-se la cantitatile de urina
ce vin prin uretere, aceasta realizându-se cu
mentinerea unei presiuni intravezicale constante ce
nu depaseste 10-15 mmHg - proprietate ce a fost
numita "complianta", determinata de proprietatile
intrinseci ale fibrei musculare si de inervatia aces-
teia (teoria miogena sau neurogena).
Functia de continenta a rezervorului urinar, care
necesita un sinergism tonic între vezica si colul
vezical (Elliot, 1907), se realizeaza prin tonusul
pasiv, pennanent si involuntar al sfincterului intern,
neted, la care se adauga celelalate elemente de la
nivelul colului vezical cum sunt: apexul trigonului
ce intra în ansa detrusorului, unghiul uretro-vezical
ce transforma colul vezical într-o fanta si elemente
ale uretrei (pliuri, lungime, curburi etc.). Sfincterul
UROLOGIE CLINIC
:{'.
.,.'.' .
iil.
"ZH
fi:;i
~
II
-
-
•••••
"'lE
striat nu intervine decât pentru a se opune
mictiuni imperioase, sau pentru a întreru~
mictiune în curs, actionând activ, voluntar. C
numai pentru o scurta perioada.
(2) Faza de evacuare (sistola) se realizeaza printr-'
antagonism dinamic între contractia detrusorulL:...
relaxarea sfincterelor. Golirea vezicii se desfasc'~;
succesiv, începând cu contractia muschiului trigc-
ce trage de buza posterioara a colului, lucru ce
accentueaza prin contractia detrusorului, în spe.:'·
a fibrelor longitudinale si care sunt urmate
relaxarea, sub efectul inhibitor simpatic.
sfincterului neted al colului, ce va realiza la ac;;,
nivel o veritabila pâlnie cu vârful în jos, spre ureL-
Urina este împinsa cu presiune de 50-60 mmHf"i
determinând prin act reflex, controlat volum3:
relaxare a sfincterului striat si eliminarea urinei :;
un debit ce depaseste 15-20 cm3/minut, astfel :::t
cei 300-350 mI urina sunt evacuati în 20-: :1'
secunde. Sfârsitul urinarii se realizeaza pr:r
încetarea contractiei detrusorului si închidere:;.
sfincterului striat la început, urmat apoi d~
închiderea uretrei posterioare si a sfincterului inte:I
ce se produce de jos în sus, ceea ce va împiIl~::
VEZICA NEUROLOGICA. DISFUNCTIILE NEUROGENE ALE VEZICII URINARE
Arc reflex medular
Centru vezicomotor
(Nucleu Budge)
S~ S4
Fibre motrice
Fibre parasimpatice
ale n. pelvin
Detrusor
Sfincter neted
Prostata
Sfincter striat
igura 31-4. Schema inervaliei vezicii urinare (centrul vezicomotor- nucleu Budge) si a aparatului sau sfincterian.
coloana de urina restanta, retrograd, în vezica.
Ansamblul vezico-sfincterian este centrat pe
reflexul vezico-motor medular, aflat sub dependenta
parasimpaticului pelvin, care formeaza centrul
vezico-motor principal (S4).
Reflexul senzitiv si motor care realizeaza distensia
zicii si conductia sa este închis în centrul parasimpatic,
mictiunii automate, aflat în maduva sacrata (S2-S4).
ntrii simpatici (Ll-L2) inerveaza motor muschiul
-fona!, uretra proximala si da sensibilitatea distensiei
ritoneale. Acesti centri medulari sunt sub controlul
rrilor encefalici, subcorticali si corticali, ce au actiune
bitoare permanenta, întrucât umplerea vezicii este
sibila prin inhibitia reflexului medular, tot ei asigurând
traIul voluntar al sfincterului striat, inervat de nervul
)nos intern (S2-S5).
În concluzie, putem spune ca detrusorul si sfincterul
~dfunctioneaza ca un tot unitar; contractia detrusorului
-.::hide colul vezical, iar aparatul sfincterian striat
.:tioneaza sinergic cu detrusorul, gratie sistemului
;os central. În reglarea acestui complex detrusor-aparat
.:terian,reflexul vezico-motor medular este primordial,
arece comanda direct vezica si sfincterul, iar acest
:'ex vezico-motor se afla sub dependenta sistemului
3Simpatic pelvin.
j 337
Maduva Vertebre
spinarii
Fibre descendente
(Origine encefalica
control voluntar)
Nerv rusinos intern
Fiziopatologia vezicii neurologice
Din descrierea de mai sus rezulta ca Ieziunile complete
sau incomplete ale centrului motor superior (cortical) si
celui inferior (spinal), cât si ale cailor motorii sau senzitive
de legatura vor influenta atât functia de rezervor a vezicii
urinare, cât si cea de eliminare a urinii. Locul si gradul
Ieziunii medulare va determina tipul de disfunctie a vezicii
urinare. Astfel, afectarea neuronului motor superior
(suprasegmental) prin diminuarea rolului sau inhibitor,
va determina spasticitate si contractii neinhibate, iar
leziunea neuronului motor inferior, ca si întreruperea
arcului reflex (calea senzitiva sau motorie) va determina
flacciditatea (paralizia) vezicii urinare.
Astfel, descriem 2 tipuri mari de vezica neurologica:
spastica (hipercontractila, hipersenzitiva, neinhibata, si
flaccida (paralitica motor sau senzitiv).
Fiecare din aceste Iezi uni pot fi complete sau
incomplete sau pot fi asociate, mixte, senzitiv si motor.
Acest fapt este ilustrat cel mai bine de traumatismele
maduvii spinarii; când acestea se produc deasupra
centrului medular, apare socul medular, stare de inhibitie
profunda în care vezica este paralizata, fara posibilitate a
de evacuare reflexa. Dupa trecerea perioadei de soc
medular (4-6 luni), vezica îsi recapata activitatea reflexa
(vezica reflexa automata). Când leziunea este situata la
338 [ UROLOGIE CLINICA

em3 H20
Declansarea
mietiunii
c
50 t

Volum
150 200 (em3)

CISTOMANOMETRIE ÎN VEZICA SPASTICA, HIPERTONA CENTRALA

Figura 31-5. Mecanismul realizarii vezicii centrale, hipertona, prin leziuni deasupra centrului vezical medular.

nivelul centrului reflex medular sau sub acest centru, duce
la paralizii vezicale (vezica areflexa, autonoma, flaccida).
Astfel vom avea urmatoarele tipuri de vezica neurologica,
în raport cu centrul medular vezico-motor principal:
(l) Centrala (spastica, hipercontractila) în care, izolând
centrul vezico-motor medul ar de influenta inhi-
bitoare a centrilor corticali, vezica va actiona reflex,
automat, find însotita de spasticitate vezico-
sfincteriana.
(2) Periferica (flaccida, paralitica), care intereseaza
centrul motor principal sau arcul sau reflex, ce va
duce la paralizia centrului, ceea ce face ca detrusorul
sa fie flasc, cu sfinctere hipotone.
(3) Mixte, în care detrusorul este hipoton, iar sfincterul
striat este spastic de tip central.
Fiecare din aceste Iezi uni poate fi completa sau
incompleta, recunoscând asociatii în diferite grade ale
componentei motorii sau senzitive.
Diagnosticul vezicii neurologice
Semne elinice. Leziunea nervoasa, indiferent ce
nivelul la care se produce, este urmata de pierdere~
sensibilitatii si motricitatii sub nivelul sectiuni:
Suspectarea unei disfunctii neurogene a vezicii urinare
necesita investigatii complexe, care trebuie sa stabileasc:
daca simptomele vezicale sunt atribuite sau nu tulburarik-,
neurologice, sa precizeze tipul de tulburare dinamic:
vezico-sfincteriana, cât si existenta, felul si grad'.:....
complicatiilor care influenteaza evolutia bolii. Pn:
interogatoriul bolnavului se poate preciza daca nevoia c:
a urina este prezenta sau nu, daca acesta poate sa initiez=
sau sa întrerupa mictiunea. Astfel, când caile aferent:.
senzitive sunt întrerupte, senzatia nevoii de a urina ~e
pierde, ramânând numai senzatia de umplere a vezicL
prin stimularea altor receptori, peritoneali, senzatie ce ~e
atenueaza cu cât leziunea este situata mai sus în madu'..:.
spinarii. Când leziunea este incompleta, indiferent d:

emHO,

-
50

/ ----. ....",.... ~ ~
Volum
100 200 300 400 500 600 (em')
CISTOMANOMETRIE ÎN VEZICA PARALmCA-PERIFERICA

Figura 31-6. Mecanismul realizarii vezicii paralitice, periferica, prin leziunea centrului vezical medular (52-54) sau a aparatul;;.
reflex periferic.
'~ZICA NEUROLOGICA. DISFUNCTIILE NEUROGENE ALE VEZICII URINARE j 339

:"Dvelulei, bolnavul poate avea senzatia nevoii de a urina
::1diferite grade, pâna la senzatia de mictiune imperioasa.
:::apacitatea de a initia si desfasura actul mictional va
jepinde si ea de leziune a nervoasa, nivelul si gradul ei.
Astfel în vezica autonoma, areflexa, mictiunea nu are
:oc datorita scaderii sensibilitatii mucoasei vezicale si a
;araliziei detrusorului. În vezica autonoma sau reflexa,
~nitiereamictiunii se poate realiza la distensia vezicala
~lU la stimuli ce vin din alte zone receptoare (zone
~utanate, etc).
Posibilitatea de a întrerupe mictiunea sau de a o
iec1ansa va putea fi alterata în grade diferite. Astfel, în
ezÎCa reflexa prin lezarea neuronului motor superior
~:1hibitor, capacitatea vezicala este diminuata prin
;ontractiile reflexe, repetate de evacuare, mictiunea nu
;o0atefi întrerupta si initiata voluntar, aparând tipul de
:"'1continentareflexa. Daca leziunea supraiacenta centrului
=.edular este incompleta, mictiunea este precipitata,
:mposibil de întrerupt, realizând incontinenta prin urgenta.
În vezicile autonome, areflexe, se pot produce
::\acuari involuntare de urina, o veritabila incontinenta
;orin"prea plin", uneori ea fiind declansata de cresterea
;oresiuniiintraabdominale, alteori bolnavii declansându-si
::lictiunea prin presiune în hipogastru.
Deseori, din interogatoriu reiese si interesarea altor
~te fiziologice, a coordonarii neuro-musculare, cum este
:] actul defecatiei, în tulburarile de potenta sexuala,
:ejacularesau orgasm. Examenul fizic va include examenul
;eneral al bolnavului, examenul neurologic si examenul
..:Togenital,care vor stabili:
(1) Capacitatea vezicala si reziduul care se vor
determina prin metode clinice, radio logice sau
urodinamice;
(2) Prezenta reflexelor specifice ce indica activitatea
conului medular care se vor evalua prin:
(a) Testul la apa rece - consta în introducerea în
vezica de apa rece (4°C). Când exista leziune de
neuron motor superior, cu centrul reflex medular
parasimpatic intact, vezica se contracta si
expulzeaza apa, lucru ce nu se întâmpla în
leziunea neuronului motor inferior, unde vezica
areflexa retine lichidul.
(b) Reflexul bulbo-cavernos - testeaza activitatea
nervoasa somatica a conului medular. Astfel,
presiunea puternica asupra glandului sau
clitorisului, determina o contractie riguroasa a
sfincterului anal, ce se aprecieaza prin tuseu
rectal.
statica vezicala si rasunetul asupra aparatului urinar
supenor.
Urografia ne indica obstacole în evacuarea urinii,
procese inflamatorii ascendente, refluxul vezico-ureteral,
existenta uretero-hidronefrozei.
Uretrocistografia mictionala sau retrograda va arata
aspectul vezicii, a formei si grosimii peretului vezical. În
leziunile de neuron motor superior vezicile sunt rotunde,
trabeculizate, pe când în leziunile de neuron motor
inferior, au forma de con de brad, cu celule si coloane si
uretra dilatata. De asemenea, se poate evidentia
spasticitatea sau laxitatea sfincterului extern, în special
pe uretrocistografiile retrograde.
Urodinamica reprezinta totalitatea explorarilor
urologice speciale prin care se evalueaza actul mictiunii.
Se vor efectua:
(1) Uroflowmetria (debitmetria) - reprezinta masurarea
cantitatii de urina V, (exprimata în mI) eliminata
pe unitatea de timp T (exprimata în secunde) si este
sintetizata în formula:
D=V/T
Factorii ce influenteaza debitmetria sunt (1)
presiunea intravezicala, produsa de contractia
detrusorului si (2) rezistenta subvezicala, realizata
de sistemul sfincterian si uretra.
Într-adevar, van Garrelts a reliefat ca debitul
urinar (urinary flow) reprezinta suma functiilor
întregului mecanism de evacuare vezicala, corelând
cel mai bine rezistenta uretrala fata de celelalte
determinari urodinamice. Debitmetria se termina cu
ajutorul uroflowmetrelor care pot fi electro-
magnetice, cu gaz, etc.
Parametrii folositi în evaluarea uroflowmetrica
sunt:
(a) Debit urinar maxim (Maximaly peakflow rate);
se noteaza cu Qmax (pF) si reprezinta debitul
urinar cel mai mare înregistrat în timpul unei
Debit
(cm/sec) Debit maxim
r----------
I ------------------. (Qn=)
I
I
I
I
I
I Deb it mediu
,--
,
,
- - - -: (,Qmft')
I
,
,
,
,
,
,

: Timpul : : TIMP
(c) Reflexul anal - se determina prin înteparea pielii ,
I
: 1( curgerii maxime •• , I
regiunii anusului sau a regiunii perianale. În cazul ' .•• Timp de curgere •..'
când arcul reflex somatic si-a pastrat integritatea,
se produce contractia puternica a sfincterului anal. Figura 31·7. Curba de înregistrare a unei debitmetrii normale.
:::xamenele complementare dau date despre detrusor, Terminologia folosita pentru descrierea debitului urinar este
~fincterul striat, sfincterul neted, musculatura perineala, standardizata de International Continence Society.
 340 l
singure mictiuni. Normal, valoarea maxima atinsa
de debitul urinar este cuprinsa între 20-25 ml/s la
barbat si între 25-30 ml/s la femei, cu modificari
depinzând de volumul urinar, vârsta si sex.
Dependenta Qmax de volumul vezical initial
este esentiala, deoarece o apreciere corecta
necesita un volum minim de 150 mI de urina, iar
când exista un volum rezidual mare, se pot obtine
valori supraestimate fata de real. La copil si la
vârstnici, volumul urinar este mai mic de 200 mI
din cauza hiperactivitatii detrusorului, ceea ce
duce la scaderea Qmax (cu aprox. 2 ml/s pentru
fiecare 10 ani vârsta).
(b) Debit urinar mediu (Average urinary flow) notat
Qave; se obtine prin împartirea volumului urinar
la timpul total de evacuare. Normal Qave este
cuprins între 6-25 mlls, depinzând de volumul
evacuat, sex, vârsta, dar este mai putin valoros
ca interpretare decât Qmax în a diferentia
mictiunea normala de cea anormala.
(c) Timpul de mictiune (voiding time), notat VT;
reprezinta timpul de evacuare vezicala si
reprezinta o relatie liniara cu volumul urinar,
valorile sale variind între 10-20 s, pentru un
volum de 100 mI si între 25-30 s pentru un volum
urinar de 400 mI.
Rapoartele c1inice stabilesc ca debite urinare
sub 10 ml/s sau chiar sub 15 ml/s, pot fi folosite
ca indicatori ai unei mictiuni anormale, fie prin
obstructie subvezicala, fie prin disfunqie a detru-
sorului si a aparautlui sfincterian.
(2) Cistometria permite sa se evalueze capacitatea
functionala a vezicii, presiunea intravezicala,
sensibilitatea si starea functionala a acestui organ.
Ump1erea vezicii urinare cu lichid sau gaz (C02)
va reedita un act mictional, posibilitatea vezicii de
a se adapta la cantitatile crescute de urina cu
mentinerea unei presiuni constante, aceasta proprie-
tate fiind denumita "complianta".
PRES FS
10 HoO
20
em3
30
:f
40
t
tC
50 100 150 200 250
Figura 31·8. Curba cistometrica a unei vezici urinare normale DV= capacitate vezicala; DV/DP=complianta C=cough (tuseI.
FS=First sensation; US= Urge sensation; VS=Voiding sensation; P=amplitudinea contractiei vezicale.
UROLOGIE CLINICA
Determinarea presiunii intravezicale arata ca aceasta
creste de la 5-7 cm H20 în perioada de repaus si umplere,
ajungând la 10-12 cm H20 când apare senzatia de a urina,
urcând la valori de 40-50 cm H20 sau mai mult când se
produce expulzia urinii.
Cistometria determina si capacitatea vezicala, care
fiziologic este de 300-350 mI, ajungând la 500 mI la
femeie; se poate corela cu explorarea sensibilitatii vezicii
urinare legata de presiunea intravezicala si volumul de
urina. Astfel prima senzatie de a urina apare normal la
120-150 mI (FS - first sensation), urmata de senzatia de
a urina la cca 300 mI (VS - voiding sensation), ajungând
la mictiunea imperioasa (urgency).
Profilul presiunilor uretrale (profil uretral) determina
variatiile de presiune pe toata lungimea uretrei evaluând
rezistenta uretrala si a sfincterelor. Astfel presiunea
exercitata de rezistenta sfincterului neted este de cca 17-
20 cm H20, ajungând la nivelul sfincterului extern striar
la 60-80 cm H20 sau si mai mult în contractiile voluntare
sus tinute. Curba profilului uretral este diferita la femeie
fata de barbat, unde apare platoul prostatic presional ce
se întinde pe toata lungimea prostatei, urmata de curbe
ascendente datorate sfincterului striat.
Electromiografia masoara, prin electrozi speciali.
curentii de actiune ai muschi ului vezical sau sfincterului
striat si ai musculaturii perineale, ceea ce ne va permite
sa stabilim atât prezenta unui defect structural al
sfincterului sau a unei leziuni a neuronului motor al acestui
sfincter, cât si necoordonarea potentialelor de actiune în
declansarea urinarii - asa numita dissinergie vezica-
sfincteriana.
Explorarea endoscopica este uneori necesara pentru
a confirma leziuni sfincteriene sau vezicale, evaluând
colul vezical, ce poate fi scleros, prostata si sfincteruJ
striat, deseori complementata prin teste farmacodinamice.
Examenele de laborator cuprind, în afara de bilantul
uzual ce determina ureea si creatinina sangvina, rezerva
a1calina, ionograma, si determinarea, prin urocultura, a
eventualei prezente a infectiei urinare si sensibilitatea
germenilor.
300 350 400 450 Capacitate (vol/em3 H20)
\t;ZICA NEUROLOGICA. DISFUNCIIILE NEUROGENE ALE VEZICII URINARE
PcmH O , ® PcmH,O
150
100
50
LUNGIME
FUNCTIONAL
igura 31-9. Curba de înregistrare a presiunilor uretrale. Profilul presional uretral (a) lafemei; (b) la barbari.
'ncipalele tipuri de vezica neurologica
Leziunile de la nivelul sistemului nervos pot interesa
monul motor superior (suprasegmental) sau neuronul
otor inferior (segmental), cât si caile arcului reflex
" al, cele motorii sau senzitive (infrasegmental).
Leziunea neuronului motor superior va determina
senta actiunii sale inhibante asupra nuclei lor spinali
zicali, ceea ce va determina spasticitatea vezicii si
atractia ei reflexa.
Interesarea neuronului motor inferior si a arcului
f1ex spinal, ce se închide la acest nivel, va duce la
"...::ciditateavezicii urinare si paralizia ei motorie sau
itiva.
Dupa gradul Iezi unii nervoase, paralizia vezicii
are poate fi completa sau incompleta, echilibrata sau
~",hilibrata. Prin modul de realizare a functiei vezicii
mare descriem:
il) Vezica neurogena spastica completa (reflexa
centrala sau automata). Este produsa prin sectio-
narea completa sau Partiala a maduvei, deasupra
centrului mictiunii prin traumatism, tumora sau
scleroza multipla. Ca urmare, controlul cerebral,
care asigura controlul motor si senzorial este lezat,
vezica urinara este activa prin arcul reflex sacrat,
care ramâne intact intact. În consecinta, apar
contractii involuntare ale detrusorului, ceea ce duce
la reducerea capacitatii vezicale (vezica hiper-
iritabila) cu cresterea presiunii intravezicale, ce va
determina hipertrofia detrusorului si a trigonului cu
instalarea unui pseudosindrom obstructiv urinar (jet
slab, reziduu urinar). Sensibilitatea vezicala va fi
si ea afectata, perceptia senzatiei de urinare si
plenitudinea vezicala va fi diminuata sau abolita.
. Tabloul clinic va fi dominat de simptomatologie:
(a) Neurologica, caracterizata prin paralizie spastica
si modificari ale sensibilitatii, fapt precizat de
examenul neurologic, ce va stabili nivelul
leziunii.
j 341
@
150
100
PRESIUNE
ÎNCHIDERE
50
cn
:••• LUNGIME ~
FUNCTIONAL
(b) Urinara, în care bolnavul urineaza involuntar,
deseori cu dificultate, tonusul sfincterian fiind
normal (reflex bulbo-cavernos normal sau
hiperactiv).
Vezica este cu capacitate normala, uneori
diminuata, dar deseori umplerea ei determina
reflexe vegetative (HTA severa, bradicardie), iar
pentru golirea ei, necesita stimularea unor zone
reflexogene (pielea abdomenului, coapsei etc.)
Examenele paraclinice evidentieaza aceste mo-
dificari de la nivelul vezicii urinare, cât si
complicatiile ce pot surveni. Astfel, urografia arata
modificarile vezicale, trabecularea peretilor
vezicali, dilatarea cailor urinare superioare si
complicatia acestora (calculi, diverticuli, hidro-
nefroza). Acestea pot fi confirmate prin ecografie
sau examen endoscopic. Cistometria arata o
capacitate diminuata (100-300 mI) cu contractii
puternice involuntare ce diminua complianta,
atingând presiuni ridicate de evacuare.
(2) Vezica neurogena spastica incompletd (hiper-
reflexa sau neinhibata). Apare în cazul când
leziunile sunt incomplete, la nivelul centrului
superior sau când tractul piramidal este lezat, cum
este în cazul tumorilor cerebrale, accidente cerebro-
vasculare, modificari aterosclerotice etc. În aceste
situatii arcul reflex urinar este normal, cu perceptia
normala a senzatiei de umplere a vezicii si cu o
eliminare normala a acesteia; deseori mictiunea însa
capata caracter precipitat, uneori involuntar -
cunoscut sub numele de imperiozitate urinara
(urgency). Examenul neurologic va evidentia
leziunea de fond de la nivelul sistemului nervos
central cu simptomele neurologice ce predomina,
cu reflexe periferice anormale, hiperreflexe etc .
Examenul urografic este normal, dar poate arata
unele complicatii ca reflux vezico-ureteral sau
obstructie. Cistouretrograma evidentiaza o vezica
cu contractii neinhibate (mai mari de 15 em H20),
342 [ UROLOGIE CLlNIC~

c
60
50 1
40
30
20
10

50 100 150 200 250 300 350 400

Figura 31-10. Cistograma în vezica neurogena spastica completa (centrala, hipertona).

cu perceptie si senzatie urinara normala, cu usoara
diminuare a capacitatii vezicale si compliantei.
(3) Vezica paralitica (flasca, areflexa sau autonoma).
Se datoreste lezarii centrului nervos inferior sacral
(S2-S4) sau a arcului sau reflex, ce se poate produce
în caz de traumatisme, tumori, anomalii congenitale
(meningo-mielocel) ale portiunii sacrate ale
maduvei sau ale cozii de cal, sau în leziunile ce
întrerup arcul reflex (rezectii abdomino-pelvine, în
chirurgi a rectului de exemplu). Ca urmare, scade
tonusul detrusorului si contractilitatea lui, ceea ce
duce la scaderea presiunii intravezicale si cresterea
rezidiului urinar, datorita golirii incomplete a
acesteia. Sistemul sfincterian este paralizat, cu
semne de atrofie motorie, ducând la aparitia
incontinentei.
Se va manifesta clinic, din punct de vedere
neurologic, prin paralizie flasca: reflex bulbo-
cavemos absent, scaderea sensibilitatii periferice
sau chiar abolirea ei; urinar, vezica este destinsa
suprapubian (manevra Crede) sau prin incontinen;l
urinara.
Toate investigatiile radiologice si endoscopice "u
arata vezica mare, destinsa, cu colul vezical deschis.
uneori cu reflux vezico-ureteral, iar cistometr.o'.
confirma capacitatea vezicala mare (peste 500-6((
mI), fara contractii, cu presiune intravezica:f
minima cu sensibilitate abolita. Singurul reflex c~~
se mai pastreaza este sensibilitatea prin distensie L
vezicii (prin receptori peritoneali). Lipsa d~
contractilitate se poate confirma prin metod:
farmacodinamice (injectarea de urocolina nu cres:=
presiunea intravezicala mai mult de 15 cm Hp -
proba Lapides), care arata leziunile neuronul:::
motor inferior.
Diagnosticul diferential al vezicii neurogene
Se va face cu afectiuni generale sau locale~=
intereseaza vezica urinara.
Cistite, unde polakiuria ajunge pâna la incontinen;i

t--
suprapubian, cu disparitia senzatiei de a urina,
si în care piuria si bacteriuria specifica o putem întâlni s;:
mictiune a producându-se când se exercita presiune
în vezicile neurogene complicate, iar cistometria es:=
100
250
400
200
300VS(ce.
350
VS
450 H O)
~ 2
volum
10
20
30
11
FS ~

601

Figura 31-11. Cistograma în vezica neurogena spastica, incompleta (hiperrejlexa cu contractii neinhibate).
 \t:ZICA NEUROLOGICA. DISFUNCTHLE NEUROGENE ALE VEZICII URINARE
70
60
50
40
30
20
10
50 100 150 200
Figura 31-12. Cistograma în vezica paralitica motor si senzitiv (flasca, areflexa sau autonoma).
l.:O.:manatoare cu a vezicii neinhibate. Examenul
lc:lrologic negativ si raspunsul la tratamentul antiinfectios
~ clarifica diagnosticul.
Cistite interstitiale, în care prin diminuarea capacitatii
",,=zicale(60-100 mI) apare polakiurie cu imperiozitate
.uDara, dar cu lipsa reziduului vezical, iar examenele
T.:.:-aclinice vor pune cu dificultate diagnosticul, necesitând
c.::~aborareametodelor radiologice, endoscopice si chiar
1:5tologice.
Cistocelul, ce poate da incontinenta urinara, în special
.re .:fort; va fi evidentiat de examenul fizic, ce va arata
=-_;:'tura veche de perineu cu cistocel secundar.
Iritatii vezicale, prin tulburari psihice - apar în cadrul
K:ctiunilor pshice, anxietate etc. si se caracterizeaza prin
1"': :akiurie cu imperiozitate urinara, iar cistomanometria
Jr::a o vezica hiperiritabila, cu capacitate usor diminuata.
Complicatiile vezicii neurogene
Complicatiile vezicii neurogene apar prin instalarea
r::ziduuluiurinar, a refluxului vezico-ureteral, ceea ce
.orizeaza infectia si litiaza urinara. Astfel infectia
'i:..:alizatala vezica sau la caile urinare superioare se face
r:Dcateter sau reflux vezico-ureteral; acest reflux poate
~e la instalarea ureterohidronefrozei secundare.
Ca1culiisecundari stazei si infeqiei pot apare în vezica
-inara sau rinichi, favorizati deseori de tulburari
dabolice ale Ca2+ în cazul imobilizarii bolnavului prin
':;:ctiunea neurologica.
Complicatia finala este instalarea insuficientei renale
.:1 leziunile mecanice, prin distensie, la care se adauga
':.:ctia,ceea ce determina Ieziuni grave, ireversibile.
ratamentul vezicii neurogene
Are drept scop realizarea unui act mictional cât mai
emal. Pentru aceasta va fi necesara crearea unei bune
-",pacitati functionale a vezicii urinare, un control
;=~1cterian care sa evite incontinenta sau retentia de urina.
-----.-------------------------------------------------
J 343
volum
250 300 350 450 (ce. H2 O)
(1) În vezica neurogena spastica, în functie de
capacitatea vezicala, medicul va urmari sa
declanseze mictiuni involuntare (stimulare manuala
sau cutanata, pe abdomen), când capacitatea
vezicala este mica, sub 50-100 mI, sa diminue
contractiile neinhibate si sa scada rata mictiunilor
involuntare ce pot ajunge la incontinente, nece-
sitând aparate de colectare a urinii. Se prefera
renuntarea la drenaj permanent prin cateter,
deoarece favorizeaza infectia urinara, cu toate
complicatiile ce decurg si se va practica sondaj
intermitent sau derivatii urinare (cutanate sau
intestinale), în cazul când apare deteriorarea
progresiva a tractului urinar superior.
Când capacitatea este foarte mica, prin contractii
foarte intense, putem transforma vezica spastica în
vezica flasca prin leziunea neuronului motor inferior
sau a arcului reflex, practicându-se rhizotomie
anterioara (T12-S5), neurotomie sacrata (S2-S4),
injectii subarahnoidiene cu alcool absolut, ce
distruge conul si coada de cal.
Când Ieziunile detrusorului sunt avansate, cu
diminuarea marcata a capacitatii vezicale, se pot
practica operatii de marire a vezicii urinare prin
enterocistoplastie (intestin subtire sau colon),
însotite de operatii pe sfincterul striat spastic
(sfincterotomie endoscopica sau sectionarea
nervului rusinos la spina ischiadica etc.)
Uneori, pacientii pot beneficia de tratament
medicamentos, ce determina relaxarea detrusorului:
- Agenti anticolinergici: Propantelina, Oxibutinina,
Imipramina, Bantina (50-100 mg/zi) si Probantina
(50-75 mg/zi);
- Agenti ~-simpaticomimetici: Isoprenalina,
Salbutamol;
- lnhibitori prostaglandinici: lndometacin;
- Stimulatori ai receptorilor dopaminergici:
Bromocriptina.
344
Aceste medicamente, producând relaxarea
detrusorului, vor scadea iritabilitatea vezicala si
imperiozitatea urinara; se pot adauga substante ce
scad rezistenta colului vezical, cum sunt agentii a-
blocanti: Fenoxibenzamina sau Fentolamina sau
relaxanti a musculaturii striate cum sunt: Bac1ofen,
Diazepam.
(2) Vezica neurogena atona paralitica. Datorita
flacciditatii detrusorului, capacitatea vezicala este
marita, iar prin imposibilitatea golirii ei, se
acumuleaza un reziduu important. Se va cauta
golirea vezicii urinare prin compresiune manuala
hipogastrica (manevra Crede) si pe cât posibil
reeducarea vezicii în care sa se provoace mictiunea
la 2~3 ore, pentru a diminua pe cât posibil
acumularea urinii.
Si aici este preferabil sa nu se apeleze la cateterism
uretro-vezical permanent, cel mult în cazul când este un
reflux vezico-ureteral important; în rest este preferabil
cateterismul intermitent, ceea ce asigura un timp mai lung
pâna la instalarea infectiei urinare.
Bibliografie
1. Abrams P, Feneley R,Torrens M: Urodynamics, Springer
Verlag, Serlin, 1993.
2. Bors E, Comrat E: Neurological Urology, S. Karger Verlag,
Basel, 1991.
3. Dubernard J: Cahier d'Urologie, UER Grange Blanche, 1988.
UROLOGIE CLINI
Când distensia vezicii urinare este favorizata de
obstacol subvezical, se poate practica rezectia de ~
vezical sau a unui adenom de prostata disectaziant ·1
când acest obstacol este datorat contractiei spastic~
sfincterului striat se poate proceda fie la sectiona:
endoscopica a acestuia, fie la blocarea prin infiltratie
novocaina a nervului rusinos.
Se poate practica implantarea de stimulator electrJ.:
muschiului detrusor, metoda mai veche, sau CtJ
stimularea pe radacinile motorii a nervului peh
(Tanagho).
Medicatia ce stimuleaza muschiul detrusor, cresc'
contractilitatea acestuia, este reprezentata de:
- Agenti colinergici: carbachol, betanecol, uroco)
(5-10 mg/per os), mecholyl (10-20 mg/s.c.);
- Anticolinesterazice: Distigmina; Prostig
(Miostin);
- Prostaglandine: E2; F2a;
- Agenti ~-blocanti: Propanolol.
Cresterea rezistentei colului se poate realiza
agenti a-simpaticomimetici, cum sunt: Efedrina, Imi
mina, Fenilefrina sau Fenilpropanolamina.
4. Lutzeyer W, Melchior H: Urodynamics. Springer Ve
1993.
5. Proca E: Tratat de patologie chirurgicala Voi VIII, Edi:.
Medicala, Bucuresti 1984.
6. Tanagho E, McAninch JW: Smith's General Urology.
ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1992.