EVALUAREA POSTOPERATORIE

GRAFTUL VENOS

Vene folosite
- Safena internă – preferata
- Safena externă

Tehnici
1. In situ
- Ligaturarea colateralelor, înlăturarea valvelor.
- Anastomoza proximală de obicei AFC
- Anastomoza distală - variabilă. Poate ajunge până la trunchiurile gambiere
- Graft localizat superficial

2. Graft venos inversat

- VSI complet izolată şi întoarsă la 180 grade
- Avantaj –valvulele nu mai împiedică circulaţia sângelui
- Graft localizat în profunzime

GRAFTURI SINTETICE

Aorto-femural, axilo-femural, ilio-femural

PTFE – şi pentru femuro-popliteu
Guler venos la anastomoza cu artera nativă - pentru a reduce riscul de stenoză

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Proteza venoasă
1. Stenoza
Până la 30% cazuri
70% apar în primul an postoperator

Cauze
 Stenoza precoce –prima lună – defect de tehnică
 După o lună
- hiperplazie intimală datorită lezării endoteliului  proliferare musculară cu îngustarea
lumenului
- îndepărtarea incompletă a valvulelor
 După 12 luni – evoluţia aterosclerozei pa arterele native înainte sau după graft

Localizare - În orice punct al graftului

 Protezele sintetice

1. Stenoza - Cauza cea mai frecventă – tromboza spontană în graft

2. Infecţia - cu abces periprotetic –se poate complica cu ruptura protezei şi hemoragie

URMĂRIREA POSTOPERATORIE

1. Utilă în cazul protezelor venoase – ameliorează evoluţia în 20-30% cazuri

Control la 1, 3, 6, 9 şi 12 luni
Se depistează stenozele şi se poate face angioplastie

2. Controversată pentru protezele sintetice

TEHNICA EXAMINĂRII

Grefă venoasă in situ

 Vena rămâne superficială de–a lungul feţei interne a coapsei  sonda cea mai bună 10 MHz
Atenţie la presiunea exercitată
 Se depistează vena proximal în secţiune transversală, apoi se roteşte în ax longitudinal la
nivelul anastomozei şi este urmărită pe toată lungimea
 Urmărită cu
- Doppler color – atenţie la reglaje pentru a depista orice turbulenţa indicatoare de stenoză
- Doppler pulsat

 Pentru extremitatea distală –la nivel popliteu sau peronier – sonda de 5 MHz

Grefa venoasă inversată

 Tehnica similară
 Sunt situate mai profund  sonda de 5 – 7,5 MHz
 Cel mai bine localizate în secţiune transversală la locul de unire cu artera nativă
 La nivelul AFC – grefa poate fi confundată cu AFP deoarece are un traiect spre profunzime
 Când e foarte profundă – se vede mai bine din incidenţă posterioară, decât mediană

Protezele sintetice
Cel mai frecvent problemele sunt localizate la anastomoza proximală – nu necesită urmărire pe
toată lungimea.
De obicei este suficientă a analiză atentă a celor două extremităţi şi analiză punctiformă a
corpului protezei

Protezele femuro-poplitee – examinate la fel ca protezele venoase. De multe ori sunt profunde.
Proteze aortobifemurale – se localizează proteza în regiunea inghinală şi se urmăreşte
ascendent până la aortă cu sonda de 3.5 MHz
 Proteza femuro-femurală – se începe cu unui din capete – sonda 5 – 7.5 MHz
Proteza ilio-femurală - se începe distal la anastomoza cu artera femurală şi se merge ascendent
până la artera iliacă. Sonde 5 – 7.5 -3.5 MHz
Proteze axilo-femurale – localizate superficială.

ASPECTUL ECOGRAFIC NORMAL

ECOGRAFIA 2D
Grafturi venoase
 lumen fără ecouri
 diametru
- graft in situ – calibru distal mai mic
- graft inversat – calibru distal mai mic
 mici zone de dilataţie – locul fostelor valvule
 Graftul inversat – profund – poate fi nevoie de color pentru evidenţiere

Proteze sintetice
 PTFE – peretele apare ca linii continue duble – şina de tren
 Dacron – linii întrerupte

DOPPLER COLOR
Anastomozele proximale – pot exista turbulenţa şi flux inversat – datorită geometriei şi
orientării protezelor.
- Mai frecvent la protezele sintetice – mai rigide
- Mai frecvent la protezele ilio-femurale şi femuro-femurale care pleacă în unghi drept
Turbulenţele pot să apară şi la anastomozele distale
Vor fi interpretate ca patologice doar dacă există creşteri mari de viteze în Doppler pulsat
In corpul protezei – flux normal
Dacă diametrul protezei este mare – flux lent – PRF scăzut
Flux inversat poate să apară
- Pe protezele care au normal un flux trifazic
- La dilataţiile fostelor valvule

DOPPLER PULSAT

Proteza venoasă
 Recentă – flux monofazic hiperemic – datorită vasodilataţiei periferice
 Veche – flux trifazic

 Înregistrările Doppler trebuiesc făcute la 5 cm interval – pentru a depista stenozele

 Turbulenţe la anastomoze fără creşteri de viteze = normale
 Atenţie – variaţii naturale de calibru ale venei – pot da mici modificări de viteze care nu
trebuie interpretate ca patologice. De vor compara cu vitezele sistolice din vase cu un calibru
similar.
 Dificultate – interpretarea fluxului la anastomoza distală – venă cu calibru mare pe o arteră cu
calibru mic – rezultă creşterea V sistolic uneori mare chiar în absenţa unei stenoze.
Util – vitezele chiar sub anastomoza distală – egale cu cele mai distale = aspect normal
- In caz de stenoză – velocităţile la anastomoză de 3 -4 ori mai mari ce vitezele distale

ASPECTE ANORMALE

ECOGRAFIA 2D
Proteze venoase
Evidenţierea stenozelor – uneori dificilă datorită ecogenicităţii proaste.
Hiperplazia intimală – zone cu ecogenicitate medie intraluminale
Valvule reziduale mobile în lumen
Protezele pot deveni alungite şi tortuoase
Pot să prezinte anevrisme – adevărate sau false

DOPPLER COLOR

In stenozele semnificative - aliasing prin creşterea vitezelor

Ocluzie – absenţa fluxului
Atenţie – în caz de stenoze severe cu flux lent – trebuie scăzut PRF pentru a nu face confuzia cu
o ocluzie

DOPPLER PULSAT
Criteriile de dg a stenozelor -. ca la arterele native
Indicaţia de angioplastie sau reintervenţie – numai la raport al vitezelor peste 3.
Cele cu raport mai mic – urmărire

Atenţie - alinierea la flux – mai ales la anastomoze – alegerea incidenţei de măsurare

O stenoză pe artera nativă sub anastomoza distală .- poate să scadă fluxul în proteză prin creşterea
rezistenţei periferice --- importantă evaluarea patului distal

DIFICULTĂŢI
Pacienţi obezi
Examinarea postoperatorie precoce – cicatrice, edeme, plagă în curs de vindecare
PATOLOGIA

Anevrisme
Protezele venoase - pot dezvolta anevrisme adevărate la nivelul valvulelor şi la nivelul
anastomozelor
Dublarea diametrului protezei = anevrism
Necesită urmărire a ritmului de creştere
Tromboze intraanevrismale
Tratament – rezecţie şi înlocuirea cu un nou segment venos

Pseudoanevrisme
- pot să apară pe liniile de sutură
- pot fi produse prin PTA
- pot să se trombozeze

Fistule arteriovenoase

La protezele venoase in situ la care nu s-a făcut corect ligatura colateralelor

Flux hiperemic (rezistenţă scăzută) – pe graft proximal fistulei
Pe venă – debit crescut , arterializare

Ocluzia
Dificil de evidenţiat 2D – mai ales la protezele profunde
Trebuie depistată anastomoza proximală
Semne
– absenţa fluxului color , pulsat
– scăderea indicelui gleznă braţ
– modificările tipice ale curbei Doppler pulsat

Seroame, colecţii periprotetice, infecţii

 Seroame
- colecţii lichidiene lingă proteze venoasă, mai ales inghinal
- Dg diferenţial cu falsul anevrism - Doppler color – flux

 Colecţii în jurul protezelor sintetice

 Cauze
- Reacţia ţesuturilor vecine
- Infecţii