Cardiopatia Ischemica

1
2
 DEFINITIE
Cardiopatia Ischemica este o boala care afecteaza arterele coronare, care isi micsoareaza calibrul,
avand drept consecinta scaderea cantitatii de sange ce iriga miocardul. Datorita acestui fapt,
miocardul este pus in imposibilitatea de a-si satisface necesarul de oxigen, acizi grasi si glucoza.
Fenomenul de reducere a fluxului de sange prin arterele coronare poarta numele de ischemie, iar
modificarile produse de ischemie poarta numele de cardiopatie.

Cauza principala a cardiopatiei ischemice este reprezentata de stenoze,cel mai frecvent

aterosclerotice (prin depuneri de grasime),la nivelul peretilor arterelor coronare,acestea putand
evolua fie progresiv,cu ingustare treptata in angina pectorala,fie brusc,cu rupture unei placi de
aterom instabile si tromboza supraadaugata,manifestata prin aparitia infarctului miocardic acut.

TIPURI DE CARDIOPATIE ISCHEMICA

 Cardiopatia ischemica cronica dureroasa

Este forma clinică a cardiopatiei ischemice cronice care se manifestă prin crize dureroase
cu particularităţi specifice. În această categorie sunt cuprinse :
a) angorul pectoral (angina de piept);
b) sindromul intermediar;
c) infarctul miocardic.

3
 Clasificarea actuală nu mai recunoaşte drept entitate “sindromul intermediar” sau
“preinfarctul” ; formele clinice cuprinse în această categorie fiind cunoscute ca “angor
instabil” în care sunt incluse:
1) angorul de “novo”, prima criză de anginoasă prezentată de un bolnav şi care are
evoluţie imprevizibilă;
2) “angorul agravant” – crizele anginoase care apar la eforturi din ce în ce mai mici, la un
bolnav cunoscut coronarian;
3) “angorul de repaus” - crizele anginoase apar în afara oricărui efort, uneori noaptea.

 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ NEDUREROASĂ

Suferinţă cardiacă secundară reducerii debitului sanguin coronarian. Miocardul este

vascularizat prin cele două artere coronare, primele ramuri ale aortei şi se situează alături
de rinichi şi creier printre organele cele mai irigate din organism. Termenul de
cardiopatie ischemică exprimă faptul că debitul coronarian este destul de redus pentru a
produce simptoame sau semne de suferinţă cardiacă. Boala cea mai frecventă a arterelor
coronare este arteroscleroza, rar este incriminat luesul, tumoră ce comprimă o arteră
coronară, stenoză aorică. Se manifestă prin sufocare la efort sau repaus și apare mai
frecvent la pacienții diabetici Termeni similari pentru cardiopatia ischemică cronică
nedureroasă sunt: cardiopatie coronariană, arteroscleroză coronariană, miocardoscleroză,
insuficienţă coronariană.

MECANISM FIZIOPATOLOGIC
Sunt implicate doua mecanisme patogene care sunt diferentiate mai ales prin posibilitatea unei
terapii de corectare:

 pierderea ireversibila a miocardului din cauza unor infarcte in antecedente cu remodelare

ventriculara; recuperarea functiei miocardice la acesti pacienti nu este posibila prin
revascularizarea coronariana deoarece tesutul infarctizat nu mai este viabil
 pierderea partiala a contractilitatii din cauza reducerii functiei miocardului ischemic dar
inca viabil, care poate fi detectat la imagistica; miocardul hibernant este folosit alaturi de cel
viabil, totusi termenul de miocard hibernant se refera la disfunctia contractila a miocardului
viabil care se amelioreaza dupa revascularizare.
Definitia cardiomiopatiei ischemice este inconstanta. Astfel a fost definita ca reducerea
severa a functiei ventriculare stingi sub 35%, dar si o functie ventriculara stinga sub 50%
in prezenta unei boli coronariene severe.

4
 Substratul fiziopatologic al cardiomiopatiei ischemice este heterogen, variind de la
miocard predominant hibernant pina la fibroza ireversibila. Conceptul de „miocard
hibernant” se refera la miocardul vascularizat de o coronara bolnava care este ischemic si
disfunctional, dar ramine viu si are astfel potentialul de a-si recistiga contractilitatea dupa
revascularizare. Exista diferite definitii ale miocardului hibernant. Cea mai acceptata este
ameliorarea contractilitatii dupa revascularizare. Chiar daca aceasta definitie este cea mai
precisa, doar dupa revascularizare poate fi pus diagnosticul (este o definitie retrospecitiva
care nu poate fi folosita pentru decizia clinica).

DEZVOLTAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

La nivel fiziopatologic contribuie 3 fenomene:

 episoadele initiale repetitive de dezechilibru intre aportul de oxigen si functia contractila

 in timp va apare o scadere a perfuziei si eliberarii de oxigen, o reechilibrare a raportului
perfuzie/contractie care duce la starea de miocard hibernant
 progresia bolii cu fibroza si alterari ale miocitelor in stadiul final al bolii.
Posibilitatea recuperarii functiei dupa revascularizare scade pe masura ce boala progreseaza.

ETIOLOGIA
Cardiopatia ischemica apare cel mai frecvent datorită aterosclerozei coronariene, vasculitei
coronare, anomaliilor congenitale ale circulatiei coronariene, dar și a unor factori de risc
cardiovasculari precum fumatul, alimentația nesănătoasă (bogată in grăsimi), obezitate, consum
crescut de alcool, hiperteniune arterială.

CAUZE SI FACTORI DE RISC

Cardiomiopatia ischemica este o cauza comuna a insuficientei cardiace congestive. Pacientii cu
aceasta conditie au avut in antecedente infarct miocardic, angina stabila sau instabila. Citiva
pacienti pot dezvolta conditia fiind asimptomatici.
Factorii de risc ai conditiei cuprind:

 diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala

 colesterolul crescut, dieta alimentara bogata in lipide
 obezitatea, istoricul personal sau familial de infarct miocardic, angina, ateroscleroza,
boala coronariana

5
 stilul de viata sedentar, fumatul. 

SEMNE SI SIMPTOME
Pacientii cu cardiomiopatie ischemica au adesea simptome de angina sau insuficienta cardiaca.
Simptomele anginei cuprind:

 durere precordiala retrosternala sau pectorala stinga sub forma unei presiuni, strinsori sau
zdrobiri; durerea se poate extinde la git, mandibula, cervical, umar sau brat sting
 ameteala sau usoara cefalee
 indigestie sau pirozis
 greata, varsaturi si transpiratii reci
 palpitatii, dispnee, fatigabilitate inexplicabila dupa activitate (mai ales la femei).
Simptomele insuficientei cardiace se dezvolta lent in timp. Totusi, uneori simptomele debuteaza
foarte brusc si sunt severe.

Acestea cuprind:

 trezirea din somn datorita dispneei sau a senzatiei de sufocare

 tuse, oboseala, slabiciune, lesin, anorexie
 puls nergulat sau rapid, palpitatii
 dispnee mai ales la efort fizic sau mai sever la repaus
 edemul membrelor inferioare.

EXAMEN FIZIC
Examenul fizic poate fi normal sau poate arata semne de acumulare de fluid in corp (crepitante
pulmonare, hepatomegalie, edeme ale picioarelor, sufluri cardiace sau jugulare turgescente)

DIAGNOSTIC
Diagnosticul conditiei se pune daca un singur test arata o functie a pompei cardiace scazuta.
Fractia de ejectie normala este intre 55-65%. Majoritatea pacientilor cu cardiomiopatie ischemica
au fractii de ejectie sub 50%.
Testele practicate pentru a masura fractia de ejectie cuprind:

6
 echocardiograma
 ventriculograma efectuata in timpul unei cateterizari cardiace
 SPECT
 RMN toracic
 EKG
 biopsia cardiaca este necesara in cazuri rare pentru a exclude alte conditii.
Testele de laborator care pot fi folosite pentru a exclude alte conditii si a evalua functia cardiaca
cuprind:

 hemoleucograma
 profilul de risc al coronarelor
 biochimia singelui
 markerii biochimici cardiaci (troponina, CK-MB) .
Exista citeva modalitati imagistice pentru a evalua severitatea cardiomiopatiei ischemice prin
verificarea celor trei parametrii ai miocardului hibernant:

 metabolismul miocardic cu integritatea functionala a celulelor si mitocondriilor

 tesutul nonviabil prin determinarea localizarii si a extinderii necrozei si a fibrozei
 rezerva contractila in timpul stimularii inotrope.

PET si SPECT
Sunt tehnici imagistice care evalueaza nepotrivirile dintre metabolism-perfuzie cu valori
predictive negative si pozitive inalte. Prin PET pot fi cuantificate perfuzia miocardica si
metabolismul. Tehnicile sunt noninvazive si folosesc trasori radioactivi administrati pacientului
care sunt apoi captati specific de membrana celulelor miocardice indicind integritatea
membranara si functia mitocondriala. Alti trasori au drept tinta beta-oxidarea si evaluarea
functiei miocitare. Marele dezavantaj al celor doua tehnici ramine expunerea la radiatii.

Echocardiografia
Este o metoda imagistica larg disponibila, rapida, relativ ieftina si astfel frecvent folosita ca
prima linie de investigare diagnostica. Desi functia imbunatatita cu dobutamina in doza mica
indica miocardul hibernant, incidenta anomaliilor noi ale motilitatii peretelui ventricular la nivele
inalte de stress sau un raspuns bifazic sunt considerate diagnostice pentru inducerea ischemiei
miocardice.
Echocardiografia miocardica cu contrast

7
Imbunatateste si mai mult precizia detectarii anomaliilor kineticii peretelui, fiind superioara
SPECT. Este folosita si pentru detectarea si cuantificarea cicatricilor postinfarct.

Scanare CT
Chiar daca CT-ul poate fi folosit pentru a evalua functia ventriculului sting, perfuzia si cicatricile
miocardiace, principala sa aplicatie este imagistica arterelor coronare. Mai ales la pacientii cu
boala coronariana cronica, CT-ul poate fi limitat de depozitele de calciu. Sistemele PET-CT si
SPECT-CT pot permite evaluarea anatomiei coronarelor si prezenta/ extinderea ischemiei si a
miocardului hibernant in acelasi timp. Dezavantajul este doza mare de radiatii ionizante. (2) (7)

RMN cardiac
Este o metoda complexa, precisa si din ce in ce mai disponibila pentru a evalua pacientii cu
cardiomiopatie ischemica si pentru a ghida terapia. Este standardul in evaluarea volumului si a
functiei ventriculare si in vizualizarea cicatricilor. Este foarte precisa in evaluarea rezervei
contractile si a ischemiei intr-o singura examinare fara expunerea la radiatii. Principala limitare
este imposibilitatea efectuarii la pacientii cu pacemaker sau dispozitive de resincronizare
cardiaca.

Terapia farmacologica poate cuprinde:

 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu rol vasodilatator, pentru a controla
hipertensiunea si a scadea munca cardiaca (captopril, lisinopril)
 beta-blocantii pentru a scadea frecventa cardiaca si a limita progresia bolii
 anticoagulantii pentru a preveni formarea de trombi intracardiaci (metoprolol, carvedilol)
 diureticele pentru a elimina fluidul in plus (furosemid, spironolactona, eplerenone)
 alte medicamente pentru a controla frecventa si ritmul cardiac.
 Modificarile stilului de viata pot cuprinde urmarea unei diete cu sodiu redus. Medicul
poate recomanda exercitii fizice aerobice moderate unor pacienti, iar altora repausul.

Dispozitivele implantabile cuprind:

 pacemaker biventricular
 dispozitiv de asistenta ventriculara stinga
 pacemaker bicameral sau unicameral
 cardioverter-defibrilatorul implantabil.

Interventia chirurgicala
 angioplastia cu balon
 transplantul cardiac

8
 stentul
 chirurgia de reconstructie a ventriculului sting.

Bibliografia

1. Fauci AS, Brawnwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo DL,

Jamson JL, Loscalzo J, Harrison’s Principlals of Internal
Medicine; 17th edition; 2008, 1514
2. Cozlea L, Semiologia aparatului cardiovascular, 2006, 149-185
3. Matei D, Esentialul in medicina de familie, 2007; 269-275
4. https://www.cdt-babes.ro/
5. https://www.reginamaria.ro/