A Critical Review of Diabetes, Glycemic Control and Dental

Implant Therapy
Una revisión crítica de la diabetes, el control glucémico y la terapia de implantes dentales

Abstracto
Objetivos: examinar sistemáticamente la evidencia que guía el uso de la terapia con implantes en relación con
el control glucémico en pacientes con diabetes y considerar la posibilidad de que tanto la terapia con
implantes apoye el manejo de la diabetes como la hiperglucemia para comprometer la integración del
implante.
Material y métodos: se utilizó un enfoque sistemático para identificar y revisar las investigaciones clínicas
que evalúan directamente la supervivencia o el fracaso del implante en pacientes con diabetes. Una búsqueda
en la base de datos de MEDLINE (PubMED) identificó artículos potenciales para su inclusión mediante la
estrategia de búsqueda: (implantes dentales O implantes orales) Y (diabetes O diabéticos). La inclusión en
esta revisión requirió evaluaciones longitudinales que incluyeron al menos 10 pacientes, con artículos
incluidos evaluados en relación con la documentación del estado glucémico de los pacientes.
Resultados: la búsqueda inicial identificó 129 publicaciones, reducidas a 16 para su inclusión. Las tasas de
fracaso de implantes informadas para pacientes diabéticos oscilaron entre 0 y 14,3%. La identificación y el
informe del control glucémico fueron insuficientes o inexistentes en 13 de los 16 estudios, de los cuales 11 de
ellos solo incluyeron pacientes considerados con un control glucémico aceptable, lo que limita la
interpretación de los hallazgos en relación con el control glucémico. Tres de los 16 estudios con información
interpretable sobre el control glucémico no demostraron una relación significativa entre el control glucémico
y el fracaso del implante, con tasas de fracaso que oscilan entre el 0 y el 2,9%.
Conclusiones: faltan pruebas clínicas para la asociación del control glucémico con la falla del implante,
mientras que el apoyo para la terapia con implantes está emergiendo en pacientes diabéticos con adaptaciones
adecuadas para retrasos en la integración del implante en función del control glucémico. La función de los
implantes para mejorar la función oral en el tratamiento de la diabetes y los efectos de la hiperglucemia en la
integración de los implantes aún está por determinarse.

Introducción
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico crónico que afecta a 25.6 millones de personas o más del 11%
de la población adulta de EE. UU. Esta prevalencia representa un aumento del 28% en el número de pacientes
con diabetes desde 2005 (CDC 2005, 2008). Las proyecciones actuales de la incidencia de la diabetes
sugieren que hasta el 33% de la población de los EE. UU. Puede ser diagnosticada con diabetes para el año
2050, y la diabetes mellitus tipo 2 representa del 90 al 95% de todos los pacientes con diabetes (Boyle, et al.
2010). Se estimaba que más de 150 millones de personas en el mundo tenían diabetes en el año 1980, y ese
número había aumentado a más de 350 millones en 2008 (Danaei, et al. 2011). En conjunto, estas tendencias
resaltan la urgencia de comprender mejor la diabetes y de mejorar la atención de los pacientes con diabetes.
La diabetes mellitus se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación relativa para la
terapia de implantes dentales y se está convirtiendo cada vez más en una de las contraindicaciones más
comunes para la terapia de implantes dentales (Oikarinen, et al. 1995). Desafortunadamente, nuestra
comprensión de la diabetes mellitus como una contraindicación relativa basada en el nivel de control
glucémico del paciente ha cambiado poco desde la Conferencia de 1988 sobre el Consenso de los NIH sobre
Implantes Dentales (Conferencia de Desarrollo de los Consensos de los Institutos Nacionales de la Salud
1988, World Workshop in Periodontics 1996, Blanchaert 1998, Wilson & Higginbottom 1998, Beikler &
Flemmig 2003, Kotsovilis, et al. 2006, Javed & Romanos 2009). Como resultado, los pacientes diabéticos
bien controlados pueden considerarse apropiados para la terapia de implantes, mientras que a los pacientes
diabéticos que carecen de un buen control glucémico se les pueden negar los beneficios de la terapia de
implantes.
El objetivo general de esta revisión es evaluar críticamente la evidencia disponible para el uso de la terapia de
implantes para pacientes con diabetes basada en el control glucémico. Es importante destacar que los estudios
clínicos que examinan directamente la relación entre la diabetes y la supervivencia del implante, y la
posibilidad de que el control glucémico sirva como un discriminador apropiado para la aplicación de la
atención, se evalúan utilizando un enfoque sistemático. Además, el uso de la terapia con implantes en
poblaciones especiales requiere la consideración de los beneficios potenciales que se pueden obtener con la
terapia. Con el fin de apreciar mejor este potencial, la literatura se revisa en relación con el beneficio obtenido
de la terapia con implantes en una situación funcionalmente debilitada, es decir, para pacientes desdentados.
De manera similar, la literatura se revisa en relación con los efectos de la hiperglucemia en la integración del
implante, ya que las alteraciones relacionadas con la diabetes en el metabolismo óseo pueden tener efectos
directos sobre la osteointegración y la supervivencia del implante en esta población de pacientes.

Material y métodos
Se utilizó un enfoque sistemático para identificar y revisar la evidencia que guía nuestro uso de la terapia de
implantes en relación con el control glucémico para pacientes con diabetes. Además, se realizó una
descripción general de los beneficios potenciales de la terapia con implantes y los riesgos asociados con la
hiperglucemia en el metabolismo óseo, que son críticos para el éxito del implante, utilizando una narrativa
tradicional de la literatura relevante.
Selección de estudios
Para ser elegible para su inclusión en esta revisión, se necesitan investigaciones clínicas para evaluar
directamente la supervivencia o el fracaso de los implantes en pacientes con diabetes. Cuando fue posible, las
tasas de fracaso se determinaron en función del porcentaje total de implantes colocados (índice de fracaso del
implante) y en función del porcentaje total de pacientes que experimentaron al menos 1 fracaso del implante
(índice de fracaso del paciente). Los estudios debían ser de carácter longitudinal. Los estudios prospectivos y
retrospectivos con al menos 10 pacientes tratados se consideraron para su inclusión. Los artículos en francés,
alemán e inglés fueron considerados para su posible inclusión.

Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en la base de datos de MEDLINE (PubMED) hasta julio de 2011 inclusive para
artículos publicados en la literatura dental. La estrategia de búsqueda aplicada fue: (implantes dentales O
implantes orales) Y (diabetes O diabéticos). Se aplicó un límite a los estudios "humanos" a la consulta de
búsqueda.
Además, se seleccionaron sistemáticamente las listas de referencias de las publicaciones seleccionadas para su
inclusión en esta revisión.
Evaluación de Validez
La revisión de los resultados de la búsqueda para su posible inclusión fue realizada de forma independiente
por dos revisores (T.W.O & G. H-B.). Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.

Resultados
La búsqueda dio como resultado la identificación de 129 publicaciones. La selección inicial independiente de
los títulos y resúmenes con respecto a la pregunta revisada dio lugar a una mayor consideración de 51
publicaciones. Si el resumen no estaba disponible, se obtuvo el texto completo para una revisión adicional.
Sobre la base de los resúmenes disponibles, se excluyeron 22 publicaciones.
Por lo tanto, de los 129 títulos iniciales, 100 se excluyeron en base a la selección de los títulos y resúmenes.
Las razones de la exclusión incluyen:
• Artículo de revisión
• Serie de casos con menos de 10 pacientes tratados.
• Estudios in vitro.
• Ningún paciente con diabetes incluido
• No hay datos sobre la supervivencia / tasa de fracaso del implante dental
Se obtuvieron un total de 29 textos completos y, en última instancia, se incluyeron 16 artículos de texto
completo en la presente revisión. A nivel de artículo de texto completo, se excluyeron 13 artículos por las
siguientes razones:
• Artículo de revisión (Garg 2010)
• Series de casos con menos de 10 pacientes tratados (Smith, et al. 1992, Alsaadi, et al.
2008b, Maximo, et al. 2008, Lee, et al. 2010)
• No hay datos sobre la tasa de supervivencia de los implantes en pacientes diabéticos (Ferreira, et al. 2006,
Alsaadi, et al. 2007, Doyle, et al. 2007, Huynh-Ba, et al. 2008, Aloufi, et al. 2009, Lee, et al. 2010)
• La misma población de pacientes que otros estudios ya incluidos (Hamada, et al. 2001, Roumanas, et al.
2002, Oates, et al. 2009)
La búsqueda manual de las referencias de las publicaciones incluidas identificó un artículo (Kapur, et al.
1998), que se incluyó en la presente revisión. Sin embargo, este fue el primer artículo de publicaciones
posteriores basadas en la misma población de pacientes (Garrett, et al. 1998, Hamada, et al. 2001, Roumanas,
et al. 2002). Por lo tanto, la publicación de Garrett y colaboradores (1998) que fue previamente incluido en la
búsqueda electrónica fue excluido y reemplazado por la publicación de Kapur y colaboradores (1998). En
última instancia, se incluyeron un total de 16 publicaciones para su revisión luego del proceso de selección.
Los valores de Kappa para el acuerdo entre revisores para la inclusión de publicaciones en el título, el
resumen y el nivel de texto completo fueron 0.79, 0.80, 0.86 con un intervalo de confianza (IC) del 95% de
0.69–0.90, 0.64–0.97, 0.68–1.05, respectivamente. Estas puntuaciones Kappa indicaron un acuerdo entre
revisores "bueno" a "muy bueno" (Fig. 1). Los detalles y las características de estos estudios incluidos se
presentan en las Tablas 1 y 2.
En segundo lugar, los 16 informes identificados se categorizaron según su integridad en la consideración y el
informe de la metodología para las evaluaciones del control glucémico, así como las estratificaciones
cualitativas y cuantitativas del control glucémico. Aquellos informes que contienen los 3 componentes se
consideraron por separado en la revisión (Tabla 2).

Discusión Control Glicémico

El control glucémico es una consideración primordial para los pacientes con diabetes. Existe una clara
correlación entre el control glucémico y el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares
(Cohen y Horton 2007). La hemoglobina glucosilada A1c, HbA1c, es una medida diagnóstica y terapéutica
utilizada con frecuencia para controlar la glucosa en la sangre. Este valor representa el porcentaje de
hemoglobina A1c glicosilada en los glóbulos rojos. Debido a que este valor se basa en el tiempo de
circulación promedio de un glóbulo rojo, 60 a 90 días, refleja los niveles de glucosa en la sangre a largo plazo
o promedio durante dos a tres meses. Los niveles elevados de HbA1c se correlacionan directamente con la
morbilidad y la mortalidad en la diabetes (Boltri, et al. 2005). Por lo tanto, lograr niveles bajos de HbA1c
sirve como un objetivo terapéutico importante en el tratamiento de la diabetes (Wysham 2010). Las
recomendaciones recientes para el control glucémico estricto para personas con diabetes han apuntado a
niveles de HbA1c máximos que van desde el 6,5% hasta el 7,0% (Rodbard, et al. 2009, Estándares de
atención médica en diabetes, 2010).
En el sentido de que el control glucémico depende en gran medida del manejo adecuado de la dieta, son los
individuos con un debilitamiento oral significativo y niveles elevados de glucemia los que más pueden
beneficiarse de las mejoras en la función oral asociada con la terapia de implantes. En vista de la mayor
prevalencia de la DM tipo 2 en las minorías étnicas (incluido el 14.7% en los afroamericanos, el 11% en los
hispanos y el 18% en los indios americanos), junto con las barreras para la atención, estas poblaciones tienen
un riesgo aún mayor de complicaciones hiperglucémicas (Peek, et al. 2007). Especialmente en el caso de
grupos minoritarios, para quienes los niveles de HbA1c son más comúnmente elevados, los efectos adversos
de la función oral comprometida pueden servir como un obstáculo adicional para el control glucémico óptimo
(Boltri, et al. 2005, Choi, et al. 2011).

Función masticatoria y diabetes

La enfermedad periodontal con frecuencia resulta en la pérdida de dientes, con los efectos acumulativos más
significativos en pacientes mayores (Albandar, et al. 1999). Son estos pacientes mayores quienes también son
particularmente susceptibles a la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades. Se ha demostrado que la diabetes
aumenta significativamente los niveles de enfermedad periodontal y pérdida de dientes (Emrich, et al. 1991,
Safkan-Seppala & Ainamo 1992, Oliver & Tervonen 1993, Collin, et al. 1998, Oliver, et al. 1998). Por lo
tanto, una de las complicaciones más sutiles de la diabetes puede ser una disminución en la salud y la calidad
de vida de un paciente debido a la pérdida de dientes y la función comprometida (McGrath y Bedi 2001).
El edentulismo representa un debilitamiento dramático en la salud y la función oral. Es importante destacar
que los compromisos en la función masticatoria que conducen a alteraciones en los comportamientos
dietéticos para los pacientes diabéticos pueden ser una consideración esencial en el manejo general de la
enfermedad para estos pacientes, que afectan directamente el control glucémico (Kawamura, et al. 2001,
Nuttall, et al. 2003, Roumanas , et al. 2003, Savoca, et al. 2010). Numerosos estudios han proporcionado
pruebas sólidas de una asociación entre la función de masticación disminuida y la cantidad de frutas,
verduras, carnes y panes que consumen los individuos edentados. Estas reducciones del consumo de
alimentos saludables conducen a deficiencias dietéticas en vitaminas, minerales, fibra y proteínas.(nutrilove)

Los individuos edentados compensan calóricamente con una dieta alta en grasas y colesterol (Osterberg y
Steen 1982, Appollonio, et al. 1997, Ritchie, et al. 1997, Papas, et al. 1998, Mojon, et al. 1999, Sheiham, et al.
al. 2001, Hutton, et al. 2002, Savoca, et al. 2010). De hecho, la condición edentada y la función masticatoria
comprometida se han asociado con la desnutrición (Shigli y Hebbal 2010, Tsakos, et al. 2010). Las
dificultades para masticar y tragar también se han identificado como indicadores de riesgo nutricional en
adultos mayores y minorías étnicas (Bailey, et al. 2004, Wu, et al. 2011). Por lo tanto, la salud bucal y,
específicamente, el reemplazo dental funcional deben considerarse en el manejo dietético y nutricional
general de los pacientes con diabetes (Quandt, et al. 2009).
Trabajos recientes han demostrado que los usuarios de prótesis completas se benefician enormemente cuando
se usan tan solo 2 implantes para retener sus prótesis mandibulares, lo que indica una satisfacción
significativamente mayor y una mejor calidad de vida relacionada con la salud bucal (Boerrigter, et al. 1995,
Awad & Feine 1998 , Awad, et al. 2003, Heydecke, et al. 2003, Thomason, et al. 2003, Meijer, et al. 2004).
En un ensayo aleatorizado, 60 hombres y mujeres edentados con vida independiente (de 65 a 75 años de edad)
recibieron nuevas prótesis convencionales o prótesis convencionales superiores y sobredentaduras de 2
implantes mandibulares. Seis meses después de usar sus nuevas prótesis, aquellos en el grupo de implantes
informaron que tenían menos posibilidades de elegir los alimentos y que tenían menos necesidad de beber
para tragar. También informaron significativamente menos dificultad para masticar trozos de carne, así como
verduras enteras y duras (incluidas las zanahorias) y frutas (manzanas crudas) que los que recibieron las
dentaduras convencionales (Morais, et al. 2003). Estos resultados se replicaron recientemente en un estudio
similar con 283 ancianos edentados (Feine - resultados no publicados). La capacidad de las personas educadas
para elegir libremente los alimentos que desean les permitirá comer alimentos más frescos y saludables.

Nuestra búsqueda en la literatura reveló solo un estudio que investigó el impacto de la terapia de implantes en
la satisfacción con el tratamiento en una población diabética (Kapur, et al. 1999). En un ensayo aleatorio, se
entregaron nuevas prótesis maxilares y mandibulares a pacientes diabéticos edentados. De 89 sujetos, 37
recibieron prótesis convencionales superiores e inferiores y 52 recibieron una prótesis dental convencional
superior y una sobredentadura de 2 implantes mandibulares. Si bien ambos grupos mostraron mejoras con sus
nuevas prótesis, los pacientes con sobredentaduras retenidas con implantes tuvieron una mejoría mayor en el
disfrute de la alimentación, el habla y la satisfacción general. Además, un mayor porcentaje de pacientes en el
grupo de sobredentadura retenido por implantes informó mejoras antes o después del tratamiento en la
capacidad de masticación, la comodidad de masticación y la seguridad de las prótesis. Sin embargo, este
estudio no detectó una diferencia en la elección de alimentos, lo que respalda la importancia del
asesoramiento dietético como parte de la terapia de prótesis (Oikarinen, et al. 1995, Roumanas, et al. 2003).
Es la población de edad avanzada en la que tanto la pérdida de dientes como la diabetes mellitus tipo 2
coexisten que la necesidad puede ser mayor y para quienes la terapia de implantes puede ofrecer el mayor
beneficio. Es evidente que existe la posibilidad de que la rehabilitación oral basada en implantes aumente el
bienestar de los pacientes con diabetes. Sin embargo, muchos de los beneficios de la terapia con implantes en
pacientes con diabetes aún no se han determinado.
Metabolismo óseo y diabetes mellitus
La supervivencia del implante dental depende inicialmente de la osteointegración exitosa después de la
colocación. Posteriormente, a medida que un implante se restaura y se pone en funcionamiento, la
remodelación ósea se convierte en un aspecto crítico de la supervivencia del implante para responder a las
demandas funcionales impuestas a la restauración del implante y al hueso de soporte. La dependencia crítica
del metabolismo óseo para la supervivencia del implante puede aumentar en pacientes con diabetes.
La diabetes tipo 1 se ha asociado sistemáticamente con resultados osteopáticos. Numerosas evaluaciones
clínicas han mostrado disminución de la masa ósea, alteraciones en el recambio óseo y
mayor riesgo de fracturas óseas (Krakauer, et al. 1995, Hampson, et al. 1998, Christensen y Svendsen 1999,
Campos Pastor, et al. 2000, Kemink, et al. 2000, Espallargues, et al. 2001, Valerio, et al. 2002, Heilman, et al.
2009). Estos hallazgos también son consistentes con numerosos estudios en animales que muestran efectos
negativos de la hiperglucemia, no solo sobre la formación de hueso, sino también sobre la resistencia ósea y la
curación de fracturas (Devlin, et al. 1996, Forsen, et al. 1999, Inaba, et al. 1999 , Funk, et al. 2000, Gooch, et
al. 2000, Alkan, et al. 2002, Amir, et al. 2002, Beam, et al. 2002, Gebauer, et al. 2002, Follak, et al. 2003, Lu,
et al. 2003, Follak, et al. 2004, Liu, et al. 2006, Kayal, et al. 2007). De manera similar, los niveles reducidos
de osteointegración del implante se han demostrado sistemáticamente en animales hiperglucémicos
compatibles con diabetes tipo 1 no tratada (Siqueira, et al. 2003, de Morais, et al. 2009)
A diferencia de la diabetes tipo 1, los efectos de la diabetes tipo 2 sobre el recambio óseo siguen siendo
inciertos. Varios estudios han identificado densidades minerales óseas consistentes con o mayores que los
pacientes no diabéticos, y menor o ninguna diferencia en las tasas de fractura (Barrett-Connor y Holbrook
1992, Bauer, et al. 1993, van Daele, et al. 1995, Forsen, et al. 1999, Tuominen et al. 1999, Nicodemus &
Folsom 2001, Sosa et al. 2009). Sin embargo, en un gran estudio prospectivo de fracturas osteoporóticas, se
encontró que las mujeres con diabetes tipo 2 tenían tasas de fractura más altas que las mujeres no diabéticas,
incluso con una mayor densidad mineral ósea en los pacientes con diabetes, lo que sugiere diferencias
cualitativas en el hueso de los pacientes diabéticos (Schwartz, et al. 2001). Además, dos revisiones
sistemáticas de los factores de riesgo para fracturas identificaron la diabetes tipo 2 como un factor de riesgo
moderado (RR = 1.57–1.67), consistente con el sexo, el tabaquismo y los antecedentes familiares de fracturas
osteoporóticas (Espallargues, et al. 2001, Ottenbacher, et al. 2002).
Los metanálisis más recientes identificaron de forma similar las asociaciones directas entre la diabetes tipo 2
y el mayor riesgo de fractura, pero no pudieron encontrar una asociación entre los niveles de HbA1c y el
riesgo de fractura (Janghorbani, et al. 2006, Vestergaard 2007, Asano, et al. 2008). Estos hallazgos son
consistentes con otro estudio de pacientes diabéticos tipo 2 que no mostraron asociación entre la densidad
ósea y la HbA1c, mientras que la duración de la diabetes permaneció en duda (Janghorbani, et al. 2006,
Asano, et al. 2008). En contraste, en una población de pacientes inicialmente mal controlados (HbA1c media>
10%), los marcadores bioquímicos de reabsorción ósea se redujeron en asociación con un mejor control
glucémico, lo que sugiere que la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 tiene efectos adversos sobre
el metabolismo óseo (Okazaki , et al. 1997, Okazaki, et al. 1999).
Se ha propuesto que la diversidad dentro de las poblaciones de pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2 explica
estas diferencias en los resultados (Krakauer, et al. 1995, Masse, et al. 2010). Estas diferencias pueden incluir
el momento de aparición de las dos enfermedades en relación con el desarrollo de la masa ósea máxima, las
características del paciente típicas de estas dos enfermedades (p. Ej., Obesidad, niveles de control glucémico)
o la interacción reguladora entre la insulina y el metabolismo óseo (Basu , et al. 2011, Clemens & Karsenty
2011). Además, las medidas que se usan con frecuencia para evaluar los efectos de la diabetes en el
metabolismo óseo (es decir, la tasa de fractura) también pueden ser susceptibles a factores de confusión, como
las diferencias en el riesgo de sufrir caídas debido a episodios de hipoglucemia. La variación en la duración o
la gravedad de las enfermedades que conducen a la aparición de complicaciones diabéticas, como retinopatía,
nefropatía o neuropatía, también pueden afectar la probabilidad de caídas y, posteriormente, las tasas de
fractura (Ivers, et al. 2001, Patel, et al. al. 2008). Además, se ha propuesto que la diabetes conduce a una
disminución del recambio óseo, con reducciones tanto en la reabsorción como en la formación y que es la
diferencia en la edad de aparición de la diabetes tipo 1 y 2 en relación con los patrones de crecimiento óseo
que conduce a estas distinciones en los resultados ( Krakauer, et al. 1995). Por ejemplo, la disminución del
recambio óseo durante el período de crecimiento esquelético en pacientes con diabetes tipo 1 puede atenuar la
formación durante este período de crecimiento óseo, dando como resultado una disminución de la masa ósea
máxima en estos pacientes. En contraste, la disminución del recambio óseo en pacientes mayores con diabetes
tipo 2 en realidad puede ser protector al mantener la densidad ósea durante los períodos de Pérdida ósea neta
en personas mayores no diabéticas. Si bien la densidad ósea puede protegerse, el metabolismo óseo y la
curación asociados con la colocación del implante pueden verse afectados de manera adversa.

El potencial osteopático de la diabetes ha sido documentado. Sin embargo, los efectos de la diabetes están
confundidos por muchos aspectos de las condiciones, que van desde las diferencias inherentes entre la
diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 hasta el papel de la insulina en el metabolismo óseo. La extrapolación de
estas preocupaciones con el metabolismo óseo y la diabetes a la terapia de implantes dentales, si bien es
indirecta, ciertamente respalda la precaución.

Tomados en conjunto, hay numerosos estudios que ofrecen evidencia indirecta para que los pacientes con
diabetes se beneficien de la rehabilitación oral mediante la terapia de implantes dentales. También hay
evidencia considerable que documenta los compromisos en el metabolismo óseo asociados con condiciones
hiperglucémicas con el potencial de estos riesgos para mitigar los beneficios obtenidos de la terapia de
implantes. Los estudios biológicos sugieren efectos relacionados con la diabetes sobre el metabolismo óseo;
sin embargo, las verdaderas diferencias en los efectos metabólicos entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2
siguen sin estar claras. De manera similar, la traducción de los resultados de los estudios en animales
hiperglucémicos a los pacientes aún no se ha dilucidado. La aclaración adicional de los impactos de la
diabetes y el control glucémico con la terapia de implantes en pacientes diabéticos requiere, en última
instancia, una evaluación directa a través de investigaciones clínicas.

Diabetes e integración de implantes (basados en la búsqueda sistemática)

El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar críticamente los estudios clínicos directamente relacionados
con el uso de la terapia de implantes dentales para pacientes con diabetes. Dado que el control glucémico se
considera fundamental para la aplicación de la terapia con implantes en pacientes con diabetes, esta revisión
considera además la evidencia disponible específica para el control glucémico como un indicador para la
terapia con implantes.

La mayoría de las investigaciones clínicas de supervivencia de implantes identificadas en esta revisión, 11 de

16 informes, se llevaron a cabo con la opinión predominante de que un buen control glucémico es
fundamental para el uso exitoso de la terapia de implantes en pacientes con diabetes. Los once de estos
estudios solo incluyeron pacientes considerados con control glucémico aceptable para recibir terapia de
implantes.

En una evaluación más detallada de la documentación del control glucémico, se encontró que 13 de los 16
estudios identificados no cumplían con los criterios de integridad metodológica para considerar el control
glucémico (Tabla 1). Esta evaluación identificó una gran variabilidad en la forma en que se evaluó, informó o
definió el control glucémico. En general, ocho de estos estudios no informaron tener una evaluación
cuantitativa del control glucémico (Shernoff, et al. 1994, Balshi & Wolfinger 1999, Fiorellini, et al. 2000,
Morris, et al. 2000, Farzad, et al. 2002, van Steenberghe, et al. 2002, Peled, et al. 2003, Moy, et al. 2005).
Varios estudios mencionaron que los pacientes estaban bien controlados pero no informaron cómo se obtuvo
esta información o cómo se definió (Morris, et al. 2000, van Steenberghe, et al. 2002, Moy, et al. 2005). En
algunos estudios, se "alentó" a los pacientes a tener un buen control glucémico y, para algunos pacientes, el
estado diabético se determinó mediante entrevista, pero sin ninguna validación específica de estos informes de
pacientes (Balshi y Wolfinger 1999, Farzad, et al. 2002 ). Otros estudios evaluaron el estado diabético
controlado mediante pruebas de nivel de glucosa (glucosa en plasma en ayunas y glucosa posprandial de 2
horas) en un momento antes de la operación (Abdulwassie y Dhanrajani 2002) o 1 semana antes y después de
la cirugía y una vez en el día de cirugía (Peled, et al. 2003). Si bien estas pruebas tienen un valor diagnóstico
importante, su capacidad para describir niveles de control glucémico a largo plazo es mínima, lo que evita que
estos estudios discriminen los efectos del control glucémico en la supervivencia del implante (consulte la
Tabla 1).

La evaluación de las tasas de fracaso del implante para estos 13 estudios demostró una variabilidad
considerable en el índice de fracaso del implante en pacientes con diabetes (0 a 14.3%; Figura 2). Además, la
tasa a la que los pacientes diabéticos que recibieron uno o más implantes experimentaron al menos un
implante fallido fue altamente variable (0 a 31.3%, Figura 2).
Es crítico para nuestro uso de la terapia con implantes en pacientes diabéticos reconocer la falta de una
definición clara del estado de la diabetes y el control glucémico en la interpretación de los resultados de estos
estudios. Esta deficiencia limita la aplicación de sus resultados hacia el desarrollo de pautas específicas
basadas en la evidencia para el cuidado de pacientes con diabetes. Además, solo en 3 de estos 13 estudios se
evaluó una población de control no diabética comparativa (Morris, et al. 2000, Anner et al. 2010, Alsaadi et
al. 2008a). Curiosamente, la consideración de los hallazgos de estos 3 de 13 estudios tampoco demuestra una
diferencia en la falla del implante entre los pacientes diabéticos (con un rango de 2,8 a 7,8%) y no diabéticos
(con un rango de 1,9 a 6,8%). Está claro que estos resultados discordantes demuestran nuestra continua
necesidad de aclarar los parámetros de la diabetes que afectan la exitosa terapia de implantes.
La búsqueda sistemática de la literatura también identificó 4 de los 16 estudios en los que se incluyeron
pacientes sin control glucémico aceptable, y 3 de estos 4 estudios en los que los tres componentes
metodológicos, es decir, la metodología para las evaluaciones del control glucémico, así como la calidad y la
calidad Se consideraron las estratificaciones cuantitativas del control glucémico (Tablas 1 y 2) En contraste
con los estudios que carecen de integridad metodológica, la evaluación de los 3 estudios recientes que
cumplen con estos criterios metodológicos para informar el estado de diabetes de los pacientes (Tabla 2) tuvo
tasas de fracaso de implantes que oscilaron entre 0 y 9.1%. Estos 3 informes extienden el estudio de los
efectos de la diabetes para incluir claramente a los pacientes que solo tienen un control glucémico moderado o
deficiente (Dowell, et al. 2007, Tawil, et al. 2008, Turkyilmaz 2010). El primero de estos estudios evaluó la
curación del implante durante un período de evaluación de 4 meses antes de la restauración del implante. Es
importante destacar que este estudio lo hizo para pacientes diabéticos que tenían una HbA1c en el momento
de la cirugía hasta un 12% y con niveles de HbA1c que se extendían hasta un 13,8% durante el período de
evaluación de 4 meses (Dowell, et al. 2007, Oates, et al. 2009). Los 25 pacientes con diabetes en este estudio
incluyeron 12 pacientes (17 implantes) que no se considerarían bien controlados, con niveles de HbA1c entre
8,1-10,0% y 3 pacientes (4 implantes) con niveles de HbA1c superiores al 10,0%. Para todos los pacientes,
este estudio no identificó fallas en el implante durante el período de curación inicial de 4 meses. Sin embargo,
de acuerdo con los estudios en animales sobre los efectos de la hiperglucemia en el metabolismo óseo, este
estudio identificó compromisos significativos en la integración del implante en relación directa con los
niveles de HbA1c (Oates, et al. 2009). Específicamente, se identificaron retrasos en la integración del
implante para pacientes con niveles de HbA1c superiores al 8,0%, pero no para pacientes por debajo de este
nivel de control glucémico. Los hallazgos de este estudio sugieren que los efectos de la hiperglucemia en la
integración del implante, si son clínicamente significativos, se acomodaron con éxito en el período de
curación extendido de 2 meses a 4 meses antes de la carga funcional tal como se utiliza en este estudio.
En un segundo estudio, 45 pacientes con diabetes que tenían una HbA1c inicial por debajo del 7,2%
recibieron 255 implantes. Fueron seguidos durante un período de 1 a 12 años (Tawil, et al. 2008). Los niveles
de HbA1c para estos pacientes variaron durante el período de seguimiento: 44 pacientes registraron niveles de
HbA1c de hasta el 9% y 1 paciente registró un nivel de HbA1c de más del 9%. Este último paciente recibió
11 implantes y tuvo una falla, lo que dio al estudio su tasa de falla aparentemente alta (9,1% de tasa de falla
de la implantación) para este nivel de control glucémico. Sin embargo, cuando los resultados de este paciente
se combinan con los otros 22 pacientes que solo tienen un control glucémico moderado en el transcurso de su
período de evaluación, la tasa acumulada de fracaso del implante es del 3.9%. Como todos estos pacientes
iniciaron la terapia con implantes con un HbA1c <7.2% y los cambios y la duración de los cambios en los
niveles de HbA1c son desconocidos, la tasa acumulada de fracaso del 2.9% para todos los pacientes
diabéticos siguen siendo los más relevantes. Este estudio está limitado por la falta de claridad en cuanto a
cuándo se obtuvieron los niveles de HbA1c para los pacientes durante el período de seguimiento y cuando se
identificaron fallas en los implantes. Este estudio tampoco logró encontrar una diferencia estadísticamente
significativa en la supervivencia del implante en función de los niveles de HbA1c, pero, de manera
interesante, concluyó que el HbA1c es el factor más importante que afecta la tasa de complicaciones del
implante. Presumiblemente, esta conclusión se basa en la tendencia observada en los datos del estudio, sin
embargo, el número de pacientes y las limitaciones en los informes de HbA1c como se señala limitan el valor
de esta interpretación.

El tercero de estos estudios fue una reciente serie de casos prospectivos de 10 pacientes con diabetes que
incluyó 4 pacientes con niveles de HbA1c entre 8.1% y 10.0%. Este estudio evaluó la supervivencia del
implante después de 1 año de restauración y no informó fallas en el implante (Turkyilmaz 2010).
Tomados en conjunto, parece que estudios más recientes sobre el éxito de los implantes con parámetros de
control glucémico mejor definidos apoyan el uso de implantes dentales para pacientes con diabetes mellitus,
independientemente del estado glucémico (Figura 3). Es importante tener en cuenta que, si bien estos estudios
se diseñaron para examinar el papel del control glucémico en la supervivencia del implante, estos hallazgos
deben considerarse como preliminares, ya que incluyen un número relativamente pequeño de pacientes que
tienen niveles glucémicos elevados y ofrecen solo información limitada durante más tiempo. Efectos a largo
plazo de la diabetes en la supervivencia del implante. También es importante considerar el potencial de
muchos otros factores, como los avances tecnológicos en los diseños de implantes para mejorar las tasas de
supervivencia de los implantes en pacientes con diabetes. Estos hallazgos preliminares apoyan firmemente la
exploración y traducción continuada de los efectos de los niveles elevados de glucemia en la supervivencia
del implante utilizando poblaciones de estudio más grandes y períodos de seguimiento más prolongados.

Conclusión
La salud oral es una parte integral del bienestar nutricional y la salud sistémica. Las enfermedades crónicas
como la diabetes tienen secuelas orales que pueden llevar a un compromiso en la función, y la función oral
puede modular de manera importante las intervenciones dietéticas críticas para el manejo general de la
diabetes (Touger-Decker & Mobley 2003). Desde un punto de vista médico, no hay duda de que un buen
control glucémico a largo plazo es crítico para minimizar las comorbilidades relacionadas con la diabetes. Sin
embargo, un buen control glucémico puede depender en parte de la función masticatoria adecuada. Con la
diabetes contribuyendo a las patologías orales y la pérdida de dientes, el reemplazo dental que se puede
proporcionar con la terapia de implantes puede ser un factor importante para el bienestar general del paciente.
Según la literatura disponible hasta la fecha, no hay datos clínicos claros que respalden el aumento de los
fracasos de implantes en pacientes que carecen de un buen control glucémico y, de hecho, estudios más
recientes respaldan el uso de la terapia de implantes dentales para pacientes en ausencia de un buen control
glucémico con adaptaciones adecuadas Por retrasos en la integración de implantes. Por lo tanto, con el
beneficio potencial que la terapia de implantes puede ofrecer, puede ser en el mejor interés del paciente
diabético considerar la terapia de implantes, incluso en ausencia de un control glucémico adecuado. Si bien
esto representa un cambio en la actitud hacia la atención del paciente diabético, requiere una consideración
cuidadosa de los riesgos y beneficios de la atención, así como nuestras limitaciones actuales en nuestra
comprensión de estas relaciones.