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Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del

Tórax.

Autores:
Dr. Heriberto M. Artaza Sanz.
Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨.
Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General
Docente
¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail: hartaza@infomed.sld.cu

Dr. Rafael Mena Pérez.

Profesor Instructor de la Facultad ¨ Enrique Cabrera ¨.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y traumatología.

Introducción.
Recuento anatómico.
Concepto.
Etiología.
Clasificación.
Maniobras clínicas.
Síndromes.
Cuadro clínico.
Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial.
Complicaciones.
Tratamiento.
Bibliografía.

Introducción:

La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del

hombre y aun la natureleza no ha sido capaz de darle solución a algunos de
los problemas que pagamos por la bipedestación, como las varices, las
hemorroides y el tema que nos ocupa.
Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel
del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento
del plexo barquial y de los vasos axilares, y compresión del paquete
neurovascular en distintas zonas, como los espacios costo-interescalénicos,
costoclavicular y tendón del músculo pectoral menor. (1) (2)
Según Adson y Coffey, Galeno y Vesalio fueron los primeros en hacer una
descripción detallada de la costilla cervical.
En 1861, Coote efectúa una operación de la costilla cervical, consiguiendo
alivio de los síntomas. (3)
Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solución a esta
dolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos con
la resección parcial de la primera costilla y la sección incompleta del
músculo escaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la sección
completa del músculo escaleno anterior. (3)
Ochsner, Gage y De Bakey en 1935 son los primeros en darle el nombre de
Síndrome del Escaleno Anterior y según ellos, Naffziger fue el primero que
recomendó la escalenotomía en ausencia de malformaciones óseas.
Pero no es hasta la década de los 70 del siglo recién culminado, que es
aceptado el Síndrome de la Salida Toráxica como una entidad clínica, con
principios bien definidos de tratamiento, a los que Roos ha hecho quizás las
contribuciones más importantes. (1)
Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de un
conocimiento exacto de la anatomía y fisiología de la cintura escapular,
para poder realizar un examen físico detallado, para localizar los sitios de
compresión.
En nuestra exposición, pretendemos llevarles de una forma amena,
haciendo uso de la teoría y de la práctica, para el diagnóstico y tratamiento
de esta patología y que les sea de utilidad en su que hacer diario.

Recuento anatómico:

La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por
delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos
lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y
las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer
estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por
los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la
primera costilla, la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno
anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con
los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria
subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de
estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla
por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten
en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento
anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor
con el proceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona se
denominan arteria y vena humeral.
En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete
neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño,
cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta
la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por
abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra
separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la
vena. (4) (5)

Cocepto:
Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello,
como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las
vías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar
estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que
conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del
paquete neurovascular.

Elementos importantes:

1- Compresión orgánica o funcional.

2- Del paquete neurovascular
3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales.
4- Desde el cuello hasta el brazo.

Etiología:
" Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta.
" Anomalías de la primera costilla o de la clavícula.
" Apófisis transversa larga en C7.
" Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera
costilla.
" Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas.
" Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior.
" Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior.
" Anomalias del músculo Subclavio.
" Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional.
" Descenso de la cintura escapular.
" Estrechamiento de la cintura escapular.

Clasificación:

A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, lo

primero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular
( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este último existe un componente
tanto neurogénico como vascular.

Maniobras clínicas

1. Maniobra de Hiperextensión del cuello:

En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su

extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico
la maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente en
posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza
hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de
la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición
del pulso radial y cubital. (foto #1)
 foto#1: Maniobra de Hiperextensión del cuello.

Nota: Es importante señalar que con frecuencia la costilla cervical

supernumeraria es bilateral.

2. Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927):

Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria
subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico.
Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos
sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y
retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la
base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el
lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de
engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso
radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo los
síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo
sistólico por la estenosis de la arteria. (foto #2)
 foto#2: Maniobra de Adson.

Nota: En este espacio no se ve comprometida la vena subclavia por que

pasa por delante del músculo escaleno anterior, pero en ocasiones con la
maniobra aparecen signos venosos por compresión de la vena por el
músculo subclavio.

3. Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943):

En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio
costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la
vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa.

Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con

los hombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3)

foto#3: Maniobra costoclavicular I.

Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza
abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás, auscultándose la zona
infraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas,
presencia de un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso
radial. (foto#4)

En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso

radial y la aparición de los síntomas.

foto#4: Maniobra costoclavicular II.

Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida como
Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al
frente, se le realiza abducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y se
abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos
sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones
caída brusca de la extremidad. (1( (10) (foto#5 y 6)
 foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.

Nota: La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo

neurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la
sintomatología referida.

4. Maniobra de Hiperabducción. ( Wright 1945 ):

A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por
detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el
proceso coracoides de la escápula y con la maniobra hay tironeamiento del
paquete neurovascular. Fig # 1.

fig # 1: Brazo en abducción y

tironeamiento del paquete

En esta maniobra se coloca al

paciente en posición sentada con la
vista al frente y se palpa el pulso
radial y se sigue palpando el pulso a
medida que va abduciendo el brazo
hasta su posición extrema,
determinándose los cambios de
amplitud del pulso radial o su
desaparición, inmediatamente se
ausculta a nivel de la axila donde se
 puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el
paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar
la participación del músculo escaleno anterior. (foto#7)

5. Maniobra de Telford. (Telford y Mottershead 1948):

Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento
de los brazos hacia abajo originándose un pinzamiento de la arteria axilar
por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando
hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los
maleteros, apareciendo los síntomas y la disminución o desaparición del
pulso radial. (foto # 8)

foto#8: Maniobra de Telford

Se reconocen cinco síndromes :

1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno).

2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ).
3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943).
4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945).
5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948).

1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria:

La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio

interes-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y el
plexo braquial. fig # 3

Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudio

radiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólico
producido por la compresión de la arteria subclavia y con frecuencia
encontramos un aneurisma post-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3

fig # 3:

En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su

extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico
la maniobra de Hiperextensión del cuello.

2. Síndrome del Escaleno Anterior: Por el triángulo Inter.-escalénico pasan

el plexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anterior
por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla
por abajo, por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio,
puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 3

3. Síndrome Costoclavicular. ( Falconer y Weddell 1943)

Ya en este espacio se ven

comprometidos los tres elementos del
paquete vasculonervioso, apareciendo
los síntomas y signos venosos,
turgencia venosa, edema del miembro
superior, circulación colateral venosa a
nivel del hombro. fig # 4
El diagnóstico se realiza con la
maniobra costoclavicular I y II. (foto # 4
y 5)

fig#4: Paso del paquete por el espacio

costo clavicular

4. Síndrome de Hiperabducción.
(Wright 1945)

A este nivel, los tres elementos del

paquete vasculonervioso pasan por
detrás del tendón del músculo pectoral
menor en su inserción con el proceso
coracoideo de la escápula.
fig # 1 y 4

El diagnóstico se realiza con la

maniobra de hiperabducción del
brazo. (foto#7)
La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelen
ser menos acentuados los síntomas y signos venosos.

5. Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948)

Este síndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos
de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento
del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros,
apareciendo la disminución o desaparición del pulso radial.

fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por los
troncos de origen del nervio mediano.

Características generales:

Se presenta preferentemente en mujeres alrededor de lo 40 años, que

adopte posiciones viciosas, con hábito externo de hombros caídos y es más
frecuente en lado derecho por la distribución anatómica.

Cuadro clínico:
Síntomas:

En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con

algunas particularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen en
neurológicos y vasculares (venosos y arteriales).

Síntomas neurológicos subjetivos:

1- Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del

miembro superior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, el
dolor es de tipo neurítico, quemante desencadenado por los movimientos y
posiciones de la extremidad y cuello.
2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el
cuello.
3- Impotencia funcional.

Síntomas neurológicos objetivos:

1- Atrofia de los músculos interoseos de la mano.

Síntomas vasculares subjetivos:

1- Enfriamiento de los dedos.

2- Intolerancia al frío.
3- Parestesias.
4- Dolor.

Síntomas vasculares arteriales objetivos:

1- Cambios de la coloración de la mano: Palidez, cianosis y fenómenos de
Raynaud.
2- Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o
provocado por las maniobras clínicas, esto puede ocurrir por compresión,
por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos.
3- Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen como
características tener una localización muy distal, ser pequeñas y muy
dolorosas.
4- Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra e
infraclavicular.

Síntomas vasculares venosos objetivos:

1- Edema del miembro superior.

2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clínicas.
3- Circulación colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa.

Diagnóstico por exámenes complementarios:

" Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua,

útiles para el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento
de vértebras, etc.
" Radiografía de tórax.
" Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en
posición normal y dinámica (realizando las maniobras).
" Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales
evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición
normal y dinámica (realizando las maniobras). Los resultados no son de
una confiabilidad significativa.
" Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión
venosa a nivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector
axilo-subclavio.
" Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar
cuando exista una diferencia de presión entre de los dos brazos de más de
20 mm de Hg y se sospechen complicaciones arteriales.
" Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar
el procedimiento quirúrgico.
" Termografía, cuando se combinan con los estudios doppler del flujo
sanguíneo y fotopletismografía ayudan a localizar el sitio de la compresión.
Los cambios globales de toda la mano sugieren compromiso vascular o
autonómico reflejo, mientras que una distribución más dermatomal sugiere
compromiso neurológico específico. Permite monitorear la respuesta al
tratamiento y documentar de forma objetiva la mejoría.

Diagnóstico diferencial:
Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante al
del Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del
Tórax.

" Artrosis cervical.

" Arteritis específicas.
" Arteritis inespecíficas.
" Espondilosis cervical.
" Bursitis del hombro.
" Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en
placa, Tumor medular, Siringomielia, etc.
" Drogas (ergotismo).
" Tendinitis del bíceps.
" Miofascitis el trapecio.
" Periartritis escápulo-humeral.
" Epicondilitis.
" Neuropatías del nervio Cubital o Mediano.
" Neuritis braquial.
" Braquialgia parestésica nosturna.
" Amiotrofia neurálgica del hombro.
" Acroparestésias primarias.
" Arterioesclerosis Obliterante.
" Enfermedad del martillo neumático.
" Enfermedad de Raynaud.
" Arteritis por muletas.
" Tumor de Pancoast.

Complicaciones:

Las complicaciones pueden tener una etiología arterial, venosa, neurológica

y tróficas.

" Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas post-

estenóticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular.
" Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior,
tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter.
" Neurológico: Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y
lumbricales y síndrome de Horner.
" Tróficas: Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como
características ser pequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los
pulpejos, gangrena de los dedos y mano.

Tratamiento:

Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar el

tratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no
mejoran, teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de
espacio del paquete neurovascular en su salida en la porción superior del
tórax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirúrgico tiene
consecuencias peores para el paciente en muchos casos.

El tratamiento médico o conservador es de elección y lo dividimos en

Fisioterapéutico y medicamentoso.

Fisioterapia, encaminado a:

" Fortalecer los músculos del cinturón escapular.

" Fortalecer los músculos anteriores del abdomen.
" Reducción de peso en los obesos.
" Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño.

Programa de ejercicios:

1- En posición vertical, efectuar movimientos de rotación de los hombros

hacia adelante y hacia atrás, con los brazos caídos, se puede realizar con
peso (1,5 Kg).
2- En posición vertical, elevar los brazos hasta los hombros, cargados con
1,5 Kg, después seguir elevando los brazos haciendo un círculo, hasta
juntarlos sobre la cabeza.
3- Colocar las dos palmas de las manos a los dos lados de la esquina de
una habitación a la altura de los hombros, con los codos doblados, la
musculatura del abdomen se contrae al llevar la caja torácica hacia delante
con la inspiración y volver a la posición inicial, por la fuerza de los brazos en
la espiración.
4- Inclinar la cabeza lateralmente, llevando la oreja hacia el hombro sin
elevar este.
5- Elevar al máximo la cabeza estando boca abajo y con los brazos unidos
detrás de la espalda.
6- Tumbado boca arriba y con un almohadón bajo las escápulas, inspirar
lentamente y mover los brazos sobre la cabeza hacia atrás y realizar el
movimiento inverso durante la espiración. (2)

Tratamiento médico:

" Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1).

" Vasodilatadores y espasmolíticos.
" Analgésicos.
" Relajantes musculares.
" Bloqueos del ganglio estelar.
" Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos.

Tratamiento quirúrgico:
El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con
el tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder
en dependencia al sitio de compresión, por lo que en:

1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección

del tendón del músculo Pectoral Menor.
2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y
Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más
desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla
cervical supernumeraria, también se reseca.
3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio
y también se debe desinsertar.

Nota: Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:

" Más estética.

" Más fácil de realizar.
" Se pierde menos sangre.
" Hay mejor control de los vasos principales.
" Menos molestias en el postoperatorio.
" Y se puede resecar todo perfectamente.

Algoritmo Diagnóstico
Bibliografía:
1. Cooley, D.A.: Técnicas en Cirugía Vascular. Editora Médica
Panamericana S.A. 1982; pag 48-53.
2. Bollinger, A.: Angiología. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982.
pag 137-141.
3. Martorell,F.: Angilogía. Enfermedades vasculares. Barcelona,
Salvat Editores. 1967.
4. Testut, L.: Tratado de Anatomía Humana. Barcelona, Salvat
Editores. 1959; pag 902,903.
5. Netter, H.F.: Atlas de Anatomía Humana. Barcelona. Masson,
S.A. 1999.
6. barker,A.: Peripheferal Vascular Diseases. Philadelfia and
London. 1966; pag 201-224.
7. Arnold, K.: Enfermedades de las arterias, venas, capilares y
vasos linfáticos de las extremidades. Ediciones Toray, S.A.
Barcelona. 1968; pag 134-135.
8. Heberer, G. Et al.: Enfermedades de la Aorta y de las grandes
arterias. Barcelona. Editorial Científico Médica. 1970.
9. Rouviere, H.: Anatomía Humana. Habana. Cooperativa del libro.
1961
10. Angiología y cirugía Vascular. Editorial Ciencias Médicas. 1988;
pag 145-162.
11. Brunet, P. Et al.: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de la
 salida torácica e influencia en la vida militar. Rev. Med. Militar.
1982; 11: 89.
12. Roos, DB.: Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome,
anatomy, symptoms ,diagnosis and treatment. The American
Journal of Surgery. 1976; 132: 771-778.
13. Roos, DB.: Thoracic outlet síndrome update 1987. The
American Journal of Surgery. 1987; 154: 568-573.

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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología

ISSN 0864-215X versión impresa

Rev Cubana Ortop Traumatol v.15 n.1-2 Ciudad de Como citar

la Habana ene.-dic. 2001 este
artículo
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Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Descompresión artroscópica en el
síndrome de choque subacromial
Dr. Carlos Rodríguez Blanco1 y Dr. Heriberto Ojeda León2
Rodríguez Blanco C, Ojeda León H. Descompresión artroscópica en
el síndrome de choque subacromial. Rev Cubana Ortop Traumatol
2001;15(1-2):39-42

Resumen

El síndrome de choque subacromial es una afección que se observa

estrechamente asociada con las labores y actividades deportivas
que requieren la elevación reiterada del brazo por encima de 60°
(nadadores, tenistas, lanzadores, pintores, decoradores, etc.)
provocando una abducción dolorosa que deteriora el estilo de vida
de los pacientes que la padecen. La bursoscopia artroscópica y/o
acromioplastia junto con la técnica artroscópica permiten la solución
del cuadro clínico con resultados superiores a la cirugía
convencional concebida por Neer debido a la marcada disminución
de la morbilidad posoperatoria con una recuperación importante y
rápida de la capacidad de movilidad del miembro superior.
Exponemos la experiencia del grupo de Cirugía Artroscópica del
Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, de Ciudad de La
Habana en el tratamiento a 105 pacientes portadores de esta
afección en el período de abril de 1994 a junio de 1997, en los que
se obtuvieron más de 80 % de buenos resultados con 17 recidivas
que requirieron tratamiento conservador sin lamentar
complicaciones pulmonares o cardiovasculares como se reporta en
la literatura médica.
DeCS: SINDROME DE INTRUSION DEL HOMBRO/diagnóstico;
ARTROSCOPIA/métodos; ARTROSCOPIOS; MORBILIDAD; ESTILO DE
VIDA.
El hombro es una articulación que posee amplio rango de
movimientos con estabilidad asegurada por un complejo músculo
tendinoso pues la unión escapulohumeral oferta poca cobertura al
ser poco profunda la parte escapular receptora de la cabeza
humeral.
La práctica de ciertos deportes y algunas labores que requieren el
uso de la mano por encima de 60° favorecen la aparición del
conflicto entre el ligamento coracoacromial, acromión y cabeza
humeral, provocando un roce o choque con daño a las partes
blandas que son comprimidas repetitivamente, generando una
limitación dolorosa de la abducción más allá de los 60° con
exacerbación nocturna y un marcado deterioro del estilo de vida.1-4
Neer concibió una técnica quirúrgica que resuelve el cuadro clínico
al aliviar el dolor; pero limitaba la práctica de algunos deportes, no
siendo aceptada por aquellas que necesitaban un hombro fuerte y
estable.
La cirugía artroscópica, resuelve los factores causales con baja
morbilidad, siendo el tratamiento de elección en el síndrome de
choque primario.1,2 El diagnóstico de este síndrome es
principalmente clínico, apoyándonos además en los Rx y ultrasonido
de partes blandas.
Los Rx informan la disminución del espacio acromio-humeral (menor
de 9 mm es patológico), el tipo de acromión (más frecuente el tipo
III) y la presencia de osteofitos; el ultrasonido nos habla del estado
del manguito rotador que es un signo indirecto de la presencia de
este síndrome.1-5
El tratamiento conservador prolongado debe indicarse antes de
valorar la cirugía.6 Debe destacarse el síndrome de choque
secundario, provocado por inestabilidades, secuelas de traumas o
luxaciones, de frecuente observación en sujetos menores de 30
años y con evidentes manifestaciones de fallo ligamentoso que no
se beneficia con el tratamiento que describimos.7
Habitualmente, se explora la articulación del hombro para resolver
lesiones asociadas y valorar la apertura del ligamento transverso
humeral en las tendinitis de la porción larga del bíceps, pasando
posteriormente a la bursa subacromiodeltoidea, donde actuamos
sobre las restantes estructuras que intervienen en la fisiopatología
de la afección.8,9

Métodos

Operamos 105 pacientes afectos de síndrome de choque

subacromial primario grado II-III. Para el diagnóstico tuvimos en
cuenta los siguientes signos y síntomas:

• Dolor a la abducción del miembro superior más allá de 60° de 6 meses de

evolución con fallo del tratamiento conservador y deterioro del estilo de vida.
• Maniobras para la exploración de inestabilidad del hombro negativas.
• Disminución del espacio acromio-humeral menor de 9 mm.
• Examen ultrasónico que informa fibrosis o ruptura del manguito rotador.
• Presencia de osteofitos acromiales o acromoclaviculares.
• Atrofia de la cintura escapular.
• Maniobras de Neer y Hawkins (+)
• Test de la inyección intrabursal de lidocaína (+)

Criterios de exclusión

• Pacientes menores de 30 años.

• Movilidad pasiva limitada.
• Enfermedad por depósito de cristales o artritis reumatoidea.
• Marcados cambios degenerativos radiográficos de la articulación.

A todos los pacientes se les intervino con anestesia regional o

general, posición de sentado en mesa de cirugía de hombro, un
portal posterior, otro anterior y otro transdeltoideo.
A los casos con síndrome de choque grado II se les realizó
bursoscopia y debridamiento y a los afectos del grado III, además la
acromioplastia.
Se tomó el estado de los enfermos a los 90 días y al año de
operados, recogiéndose los aspectos siguientes:

• Dolor a la abducción.
• Dolor nocturno.
• Atrofia del hombro.
• Recidivas.
 • Estilo de vida que se clasificó como sigue:

Estilo de vida Limitación

I Normal Cualquier actividad.
II Limitación
- No nado deportivo.
escasa
- Lanzamiento bala o jabalina.
- Martillar por encima de la cabeza.
- Cargar cubos de agua.
III Limitación - Trabajos como peluqueros o escritura a
moderada máquina largo tiempo.
IV Gran limitación - Peinarse.
- Conducir vehículos
.
De la muestra de 105 pacientes, 78 pertenecen al sexo masculino y
27 al femenino. De ellos, 46 fueron afectados en su brazo
predominante y 21 sufrieron la afección de forma bilateral.
Las actividades que requieren el uso continuado del brazo por
encima de la cabeza aportaron el 62 % de los casos; el cargar pesos
a los lados del cuerpo (ej. cubos de agua), proporcionó el 20 % de la
muestra y un 18 % fueron traumas directos.
La edad se comportó de la forma siguiente: entre 30 y 40 años se
vieron 32 casos, 4 bilaterales y 24 de la extremidad predominante,
entre 40 y 50 años tuvimos 47 casos, 6 de los cuales fueron
bilaterales y 14 de la extremidad predominante, entre 50 y 60 años
se trataron 20 pacientes, 9 bilaterales y 7 la extremidad
predominante y con más de 60 años 6 casos, 2 de los cuales fueron
bilaterales y 1 predominante.
Cuadro clínico prequirúrgico

Dolor abducción 105 casos

Dolor nocturno 86 casos
Atrofia del hombro 54 casos

Resultados

De los pacientes tratados se observó que a los 3 meses persistía el

cuadro doloroso a los movimientos de abdución en 5 casos (4 %),
dolor nocturno en 11 (10 %) y atrofia de la zona operada en 19 (18
%). Estos resultados mejoraron en el transcurso del primer año
quedando dolor a la abducción en el 2 % (3 casos), dolor nocturno
en el 6 % (7 casos) y atrofia en 11 casos para el 10,4 %.
En relación al estilo de vida obtuvimos un 83 % de buenos y
excelentes resultados con 88 pacientes lo cual era de solo 10 %
antes de la cirugía con 11 casos.
En las complicaciones se observaron 8 atrofias óseas de Sudeck, 3
sepsis de la bursa y 9 con secreción por los portales debido a sepsis
superficial. Se produjeron 3 roturas de instrumental intrarticulares
que pudieron extraerse sin dificultad.

Discusión

La distribución por sexo y edad de nuestros pacientes coincide con

otros autores revisados.10,11 El 47 % (46 casos) de nuestra
casuística tuvo afectado su brazo predominante con tendencia a la
ubicación en las edades más jóvenes de la muestra; mientras que la
afectación bilateral es mayor en los grupos etáreos superiores
relacionado con hombros más débiles y deteriorados de forma
crónica.
La evolución a los 3 meses con sólo 5 pacientes con dolor a la
abducción sin carga de peso (0,4 %) evidencia la efectividad del
método en el tratamiento de esta lesión; 12 casos presentaron
molestias para actividades ligeras, considerando 17 casos en total
con fallo de la técnica (11 %). La evolución al año con escaso
cambio en los resultados nos indica la durabilidad de la mejoría
obtenida con la plastia articular descrita. Consideramos que
obtuvimos un 84 % de resultados satisfactorios coincidentes con
Warner y Cameron, en series similares.10,11 Se observaron 16
recidivas en el primer año, todas relacionadas con sobrecargas
articulares importantes que requirieron tratamiento fisioterapéutico
y AINE para su solución.
No se lamentaron complicaciones graves que dejaran secuelas,
aunque 11 pacientes requirieron tratamiento prolongado para la
solución del cuadro. Otros autores reportan pneumotórax,
pseudoaneurismas y arritmias transoperatorias lo cual
consideramos está relacionado con mala técnica debido a vías de
acceso inadecuadas, extravasación de grandes cantidades de
solución salina intratorácica por elevada presión de insuflación y
compresión del tórax durante la cirugía que afecta la mecánica
ventilatoria.12
Podemos concluir que la descompresión subacromial artroscópica
tiene una alta eficacia en la solución del síndrome de choque
subacromial primario, además que la técnica se acompaña de
escasas complicaciones.
Por todo lo plateado es que recomendamos utilizar la técnica
artroscópica descrita en el síndrome de choque subacromial
primario debido a su escasa morbilidad, rápida recuperación y
buenos resultados.
Summary

The subacromial shock syndrome is an affection that is closely

associated with jobs and sports activities that require the elevation
of the arm over 60° (swimmers, tennis players, pitchers, painters,
decorators, etc.), causing a painful abduction that deteriorates the
life style of the patients suffering from it. The arthroscopic
bursoscopy and/or acromyoplasty together with the arthroscopic
technique allow to solve the clinical picture with better results than
the conventional surgery created by Neer due to the marked
reduction of postoperative morbidity with a fast and important
recovery of the capacity of mobility of the upper extremity. The
experience obtained by the group of Arthroscopic Surgery of
“Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital, in Havana
City, in the treatment of 105 patients with this affection from April,
1994, to June, 1997, is shown here. More than 80 % of the results
were good with 17 relapses that needed conservative treatment
without pulmonary or cardiovascular complications as it is reported
in medical literature.
Subject headings: SHOULDER IMPINGEMENT/diagnosis;
ARTHROSCOPY/methods; ARTHROSCOPES; MORBIDITY; LIFE STYLE.

Résumé

Le syndrome de choc sous–acromial est une affection étroitement

associée aux travaux et activités sportives réquérant l‘élévation
réitérée du bras au–dessus de 60° (nageurs, joueurs de tennis,
lanceurs, peintres, décorateurs, etc), ce qui entraîne une abduction
douloureuse qui dégrade le style de vie des patients la souffrant.
L‘endoscopie de la bourse séreuse et/ou la restauration chirurgicale
de l‘acromion conjointement avec la technique arthroscopique
permettent la résolution du tableau clinique avec des résultats
supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle conçue par Neer,
due à la diminution marquée de la morbidité postopératoire avec
une récupération importante et rapide de la capacité de mobilité du
membre supérieur. On expose l‘expérience du groupe de Chirurgie
arthroscopique de l‘Hôpital clinico–chirurgical “Hermanos
Ameijeiras”, de la Ciudad de la Habana, dans le traitement de 105
patients atteints de cette affection dans la période d‘avril 1994 à
juin 1997, atteignant plus de 80% de bons résultats avec 17
récidives qui ont requis un traitement conservateur sans
complications pulmonaires ou cardiovasculaires tel qu‘il est rapporté
dans la littérature médicale.
Mots clés: SYNDROME D‘INTRUSION DE L‘ÉPAULE/diagnostic;
ARTHROSCOPIE/méthodes; ARTHROSCOPES; MORBIDITÉ; STYLE DE
VIE.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 27 de febrero de 2001. Aprobado: 2 de abril de 2001.
Dr. Carlos Rodríguez Blanco. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos
Amejeiras”, San Lázaro No. 701. Centro Habana, Ciudad de La
Habana. Cuba.
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.

© 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas

Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado,

La Habana, 10400, Cuba

ecimed@infomed.sld.cu
 Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología
ISSN 0864-215X versión impresa

Rev Cubana Ortop Traumatol v.2004 n.2 Ciudad de Como citar

la Habana jul.-dic. 2004 este artículo

Complejo Científico Ortopédico Internacional ¨Frank País¨

Ciudad de La Habana, Cuba

Artropatía neuropática del hombro y del

codo
Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo,1 Dra. Lina Aurora Chao Carrasco,2 Dra. Osana Vilma Rondón García, 3 Dr. Luis
Oscar Marrero Riverón, 4 Dr. Raúl Acosta Daniel 5 y Dr. Marcelino Azcuy Rodríguez6
Álvarez Lorenzo R, Chao Carrasco LA, Rondón García OV, Marrero
Riverón LO, Acosta Daniel R y Azcuy Rodríguez M. Artropatía
neuropática del hombro y del codo. Rev Cubana Ortop Traumatol
2004;18 (2).

Resumen

Se presenta una paciente de 73 años de edad con diagnóstico de

articulación de Charcot en el hombro y el codo del miembro superior
izquierdo. Se exponen los resultados de los exámenes
complementarios y el tratamiento impuesto.
Palabras clave: articulación de Charcot, siringomielia
La artropatía neuropática (articulación de Charcot) es un artritis
degenerativa progresiva, asociada a un trastorno neurológico y
caracterizada por inestabilidad articular indolora.1 Se han informado
un gran número de trastornos neurológicos centrales o periféricos
asociados a ella: neuropatía diabética, tabes dorsal, siringomielia,
esclerosis múltiple. 1-7
Presentación del caso

Paciente femenina, de piel blanca, de 73 años de edad y procedente

de un área rural de la provincia de Holguín, que acudió al CCOI ¨Frank
País¨ por presentar desde hacía 3 años aumento de volumen del codo
izquierdo, acompañado de sensación de ardor y calambres desde la
región cervical hasta 4to y 5to dedos así como aumento de volumen
del hombro ipsilateral desde hacía 1 mes.
Antecedentes patológicos personales

o Operada de litiasis vesicular y en 3 ocasiones de abultamientos pequeños

en el codo izquierdo.

Examen físico

Inspección: atrofia muscular del bíceps braquial, tríceps braquial,

antebrazo y regiones tenar e hipotenar del miembro superior
izquierdo. Aumento de volumen de aproximadamente 6 cm en codo y
10 cm en hombro izquierdos (fig.1 a y b).

FIG. 1. a) Vista anterior del hombro y codo afectados.

b) Vista lateral con la incisión utilizada para la toma de la biopsia.

Palpación: se comprueban los aumentos de volumen de hombro y
codo,
Movilidad articular: hombro - abducción 80º, aducción 80º, flexión
130º, extensión 10°; codo - extensión 30º, rotación externa
20º.
Fuerza muscular: deltoides 4, biceps braquial 3, tríceps braquial 3.
Reflectividad: reflejos bicipital y tricipital abolidos.
Estudios complementarios

Laboratorio clínico

Hemoglobina: 11,0 g/L Hematocrito: 0,36

Eritrosedimentación: 32 mm
Glicemia: 4,0 mmol/L Coagulación: 7 min Sangramiento: 4
min
Calcio: 2,3 mmol/L Fósforo: 0,8 mmol/L Fosfatasa alcalina:
99 UI
Fosfatasa ácida: 1,0 UI Serología: no reactiva HIV: negativo

Electromiografía: no se evidencian trastornos de la conducción

nerviosa motora y sensitiva del nervio cubital izquierdo.

Radiografías: se observó aumento en columna cervicodorsal de cifosis

cervical, severa osteoporosis de los cuerpos vertebrales, cambios
degenerativos interfacetarios desde C2 hasta C7, estrechamiento del
espacio C6-C7. En el hombro izquierdo, luxación glenohumeral con
extensa zona de defecto óseo en la cabeza humeral, bien delimitado
por esclerosis y aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 2 a).

FIG. 2. a) Radiografías AP y en abducción del hombro izquierdo.

En el codo izquierdo, subluxación, defecto óseo en la paleta humeral,
esclerosis y aumento de las partes blandas adyacentes (fig. 2 b).
 b) Radiografías AP y lateral del codo izquierdo.
Gammagrafía ósea: intensa hipercaptación homogénea de 99mTc-MDP
al nivel de hombro y codo izquierdos, el resto del survey, normal. (figs.
3 a y b) El estudio evolutivo mostró una amplia zona afotónica al nivel
de la articulación glenohumeral.(fig. 3c)

FIG. 3. a) Gammagrafía ósea inicial, fase vascular.

b) Gammagrafía ósea inicial, fase ósea comparativa.

c) Gammagrafía ósea evolutiva, fase ósea. Se observa el gran defecto
de captación en la cabeza humeral.
Tomografía en espiral: en el hombro izquierdo, destrucción de casi
toda la cabeza humeral con luxación de la articulación en sentido
superior e interno, esclerosis del extremo superior del húmero y de la
porción interna de la glenoides. Marcado aumento de las partes
blandas adyacentes con distorsión de su densidad, que oscilaba de 9 a
30 UH, existencia de fragmentos cartilaginosos u óseos en su interior.
Atrofia del patrón muscular (figs. 4 a, b y c) . En el codo izquierdo,
codo en flexión con destrucción de los extremos óseos, predominio de
la esclerosis, fragmentos óseos y cartilaginosos libres. Aumento de
volumen de las partes blandas, donde la densidad ósea varíaba de 17
a 28 UH. Atrofia de los planos musculares (figs. 4 d y e).

FIG. 4. a) Corte en tomografía helicoidal del hombro izquierdo.

 b) Reconstrucción en 2 planos del hombro izquierdo.

c) Reconstrucción en 3 planos del hombro izquierdo.

d) Corte en tomografía helicoidal del codo izquierdo.

e) Reconstrucción en 3 planos del codo izquierdo.

Resonancia magnética: (fig. 5) en el cráneo, signos de atrofia
temporobasal bilateral; en columna cervicodorsal, extensa lesión
 hiperintensa relacionada con siringomielia.

FIG. 5. Imágenes de resonancia magnética.

Biopsia: cápsula articular con hipertrofia de vellosidades y fibrosis.

Discusión

En la artropatía neuropática, el paciente presenta de forma

característica, una articulación inestable y deformada (inflamada y
enrojecida) con grados variables de dolor, aunque tradicionalmente
descrita como indolora.1,4,7 Browner 8 plantea que más de un tercio
de los pacientes presentan dolor y Tomas 9 que cuando lo presentan
es menor que el esperado según la apariencia de la articulación. Puede
existir crepitación a causa de la destrucción articular y la presencia de
osteofitos y cuerpos libres palpables.9 La efusión sinovial suele
contener células mononucleares.9
La afección de referencia es más frecuente en las articulaciones de
carga de peso del miembro inferior,7 en el miembro superior ocurre,
generalmente, en el hombro. La afección del codo es rara, son escasos
los casos publicados en la literatura internacional. 1,6,10. Suele
plantearse el antecedente de un traumatismo articular antiguo o
recurrente. El 5% de los pacientes diabéticos con neuropatía
desarrollan una articulación de Charcot, generalmente en el tarso o el
metatarso.9
Las articulaciones neuropáticas, desde el punto de vista radiológico se
clasifican en 2 formas: hipertrófica (con osteofitos, hueso heterotópico
y pérdida de la arquitectura articular normal) y atrófica.2,3,8 Según
Alpert 3 los cambios hipertróficos son más frecuentes en el tobillo, las
rodillas y los codos, y los cambios atróficos, en el pie, las caderas y los
hombros. Por otra parte, Kochino10 expone que estas formas
radiográficas son estadios diferentes de la progresión natural de la
enfermedad. La resorción ósea masiva - que muchos ortopédicos
esperan observar en la articulación neuropática - no es
necesariamente característica de la afección en el codo.1 La paciente
que se presenta posee hallazgos radiográficos de ambas formas en las
2 articulaciones afectadas.
Se ha reportado la asociación de la articulación neuropática del codo
con lesión del nervio cubital, 11,12 por lo que se impone realizar una
electromiografía.
La normalidad gammagráfica descarta la artropatía neuropática. Los
dramáticos cambios presentes en las articulaciones neuropáticas
conducen invariablemente a un estudio trifásico positivo, aún en
ausencia de infección sobreañadida.13,14 Los estudios con leucocitos
marcados pueden mostrar captación del radiofármaco, debido a
actividad hematopoyética de la médula ósea y al proceso
inflamatorio.9
La tomografía axial puede mostrar secuestros, defectos corticales,
neoformación ósea perióstica y gas intraóseo. Según Gold 15 esta
técnica, sin embargo, no puede distinguir entre una supuración, un
tejido granulomatoso reactivo, el edema y la fibrosis.
En la resonancia magnética se visualiza la destrucción y dislocación
articular con efusión y edema de la médula ósea. Existe incertidumbre
en la diferenciación entre el edema de la articulación neuropática y la
osteomielitis. 13,16
Una vez que los antecedentes y el cuadro clínico se han establecido,
debe pensarse en la siringomielia, a cuyo diagnóstico específico sólo
se accede por medio de la resonancia magnética.4 Es necesario el
estudio de toda la columna vertebral para evaluar la extensión de la
siringomielia, las estructuras de la fosa posterior y detectar si existe
hidrocefalia.4
El objetivo del tratamiento de la afección es ayudar a reducir el daño
articular progresivo y mantener una articulación funcional. 1 La
selección del tratamiento varía de acuerdo con la edad del paciente, la
articulación afectada y la extensión de la destrucción articular y
presencia de destrucción en el hueso adyacente.7 El mantenimiento de
la función es un punto importante en el tratamiento de una articulación
neuropática.12,17 Los procederes ortopédicos articulares (artroplastias
y artrodesis) tienen un elevado porcentaje de fallos, y por tanto,
siempre que sea posible, se recomienda el uso del tratamiento
conservador.7 La cirugía sólo se utilizará para prevenir mayor
deterioro articular, recobrar la función perdida no es el objetivo.4 El
diagnóstico precoz es la ¨llave¨ del manejo satisfactorio.7

Summary

The case of a 73-years old patient diagnosed with Charcot joint disease
in the shoulder and elbow of the left upper limb was presented.
Supplementary tests and treatment applied were explained.
Key words: Charcot joint, syringomyelia.

Résumé

Une patiente âgée de 73 ans, diagnostiquée d'articulation de Charcot à

l'épaule et au coude du membre supérieur gauche, est présentée. Les
résultats des tests complémentaires et le traitement appliqué sont
montrés.
Mots clés: Articulation de Charcot, syringomyélie.

Referencias bibliográficas

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 Recibido: 4 de marzo de 2004. Aprobado: 12 de abril de 2004.
Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo. Complejo Científico Internacional¨Frank
País¨. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La
Habana,Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesora Asistente.
3 Especialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología
4 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de
Medicina Nuclear.
5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
6 Residente de 4to. Año en Ortopedia y Traumatología.

© 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas

Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado,

La Habana, 10400, Cuba

ecimed@infomed.sld.cu

Tema de Revisión

Ecografía musculoesquelética

Alva Linares M.*, Bouffard JA**

* Médico Reumatólogo. Hospital María Auxiliadora. Lima.

** Médico Radiólogo. Departamento de Radiología Musculoesquelética.Henry Ford Hospital USA.

Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de los
tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales y
nuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. La
ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico,
guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua,
de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar
como una extensión del examen reumatológico 1,2. Además es de bajo costo, por lo que es
más aplicable en nuestro medio 3,4.

Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de la

cortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico?
dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del
operador 3.

El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10

años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) que
permiten la visualización clara de estructuras superficiales 3-7.

El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por

unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada
estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes
características 3,8,9.

Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los
ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que
mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro) 3,9.

Usos de la ecografía musculoesquelética

1. Evaluación intrarticular

En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; en

algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en
este contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil 3,9.

Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial
en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que
desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad
es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio 3,10.

La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografía

musculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración y
biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros 4,11,12.

Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede
sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias,
mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades
inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que
fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia,
valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios
recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro 3,12,13.

El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapidez

e inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional).
También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposible
de identificar con radiografías simples 8.

Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1).
El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en
el caso de osteoartrosis 14. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen
heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos 4.
 FIGURA 1: Cartílago hialino humeral. se
observa banda hipoecoica homogénea
(flechas), sobre cortical ósea (línea
hiperecoica).

El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de

diagnosticar por discontinuidad de la imagen.

En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de

crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional 6.

Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes

15
subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía .

Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidas

de la cortical ósea articular 3.

Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos

16
tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido .

2. Evaluación periarticular

En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su

cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.

Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.

Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y
en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que
los recubre 9-17. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación 5.
 FIGURA 2: Tendón del triceps (corte
longitudinal): Estructura compuesta por
líneas hiperecoicas (flechas rectas),
insertadas en el olécranon; que aparece
hiperecoico (flecha curva).

La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad

(global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicas
puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea,
ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones 4.

Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden
dar falsa imagen ecográfica de ruptura 8.

En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón
mayor de 2 mm. (Figura 3).

FIGURA 3: Tenosinovitis del tibial posterior

(corte longitudinal): Se observa imagen
típica de líneas hipercoicas del tendón tibial
posterior (TP), a la altura del maléolo
interno (MI). Rodeando el tendón, e aprecia
un halo hipoecoico (flechas)
correspondiente a tenosinovitis.

Las rupturas agudas se observan como li interrupción total de las fibras con un defecto hipo o
anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser
total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso 3.
En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de
cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una
parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas
parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede
ser más sensible que la RMN 17.

La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos de

sus lugares habituales.

Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la

bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada
línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.

Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitis

traumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en su
interior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes en
la pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitis
crónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico con
puntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias 10.

Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo

patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas
hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones 5,10.
En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en
la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. En
lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidad
del ligamento 5.

Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por
su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo
estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.

Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o
anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis) 4,5,10.

En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión
del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares 4,11.

La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los
septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente
hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos
interiores (gas o detritus celulares) 5,10.

En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando las

radiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro de
músculo edematoso hipoecoico).

En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otras

estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad 3,4,6.

Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que
solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como
una línea hiperecoica con sombra posterior.

En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmente

una colección líquida en contacto con el hueso 10,15,18.

La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel de

la cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formación
del callo 5,15,19.

Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con
fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).

Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas
hipoecoicas conectadas al nervio 3,10

En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa
de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio 20.

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo

A: Corte longitudinal : Aspecto fibrilar con paredes 8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (líneas
(flechas). cortadas).

TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su
utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la
búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos 6. Además es útil en el caso de duda
diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje 5,6,15.

Indicaciones de la ecografía musculoesquelética

En reumatología la asociación de patología intra y extraarticular es frecuente, produciéndose

además de artritis, inflamación y roturas tendinosas, tenosinovitis y bursitis. En este contexto,
ecografía músculoesquelética puede ayudar al diagnóstico preciso de estos procesos.

Hombro: El síndrome de hombro doloroso es una consulta frecuente en reumatología,

siendo la más requerida en ultrasonografía 5,6,21. Su etiología es diversa y a veces de difícil
diagnóstico clínico. La utilidad de la técnica ecográfica es de mayor importancia en síndromes
crónicos, recurrentes y refractarios al tratamiento.
En el hombro, se puede estudiar subluxación, tendinitis, tenosinovitis y ruptura del biceps. En
la subluxación del biceps, se aprecia el tendón desplazado medialmente, fuera de la corredera
bicipital (signo de la corredera vacía), el ligamento transversal está interrumpido y
frecuentemente se asocia a desgarros del tendón subescapular 8,21,22.

Ecografía musculoesquelética es la técnica de elección en la ruptura del manguito rotadores

(Figura 5). Se ha demostrado sensibilidad y especificidad entre 94 y 100% para la ruptura
total y de 93-96% para la ruptura parcial, cifras comparables y superiores a RMN 7. Se
identifica la localización, el grado de retracción, el tamaño y los componentes del manguito
que están rotos, asimismo se sugiere la cronicidad del proceso 2,22. En algunos casos, supera
la sensibilidad de la artroscopía, técnica invasiva de elección para el diagnóstico, que no
identifica rupturas parciales del lado bursal o intrasubstancia del tendón supraespinoso 8.

FIGURA 5: Ruptura del tendón supraespinoso (Corte longitudinal = A y corte

transversal = B): Se aprecia área anecoica (flechas), dentro del tendón (S), que
interrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura.
Reparos anatómicos: H = Húmero, TM = Tubeosidad mayor, D = Músculo deltoides.

En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa con
conservación del resto del tendón, en algunas ocasiones se presentan focos heterogéneos
hiperecoicos 6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares, bursales e intrasubstancia
(difíciles de diagnosticar por RMN e imposible por artroscopía).

Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores, caso en
el que se comunica con la articulación glenohumeral por ausencia de tendón, sin embargo,
puede presentarse como patología única en artropatía por cristales o artropatías inflamatorias
crónicas en las que se observa además un engrosamiento de las paredes, abundante fluido y
en ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita 21,22.

Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la articulación
glenohumeral por la elevación del tendón infraespinoso de mas de 2 mm por encima del
rodete glenoideo 21. En la artrosis se observa adelgazamiento del cartílago con consecuente
disminución del espacio intrarticular. La degeneración y ruptura del rodete glenoideo posterior
se aprecia con claridad, siendo esto más difícil en la parte superior y anterior. Las roturas del
rodete pueden asociarse a quistes de la escotadura escapular con consecuente compresión de
vasos y nervios a este nivel.

CRITERIOS DE RUPTURA TOTAL DEL MANGUITO

 DE ROTADORES

Criterios directos Criterios indirectos

Ausencia del tendón (Ruptura masiva)
Imagen hipoecoica (Hematoma)
Pérdida del volumen tendineo (Ruptura
crónica)
Imagen hiperecoica (Fibrosis)
Distensión de bursa subacromiodeltoidea
Efusión glenohumeral y alrededor del bíceps
Signo de la tuberosidad desnuda (Irregularidad en la cortical y
desinserción del tendón)
Signo de la prueba pinchada (Pérdida de la convexidad del
tendón)
Signo de interfase (Cartílago como línea hiperecoidea por
líquido sobre él)

Es posible detectar erosiones y osteofitos de la cortical ósea, tanto en la articulación

glenohumeral y como la acromio-clavicular.

FIGURA 6: Tenosinovitis infecciosa

extensora de muñeca (corte
transversal): Se observan
tendones extensores (TE) con halo
hipoecoico alrededor (*), que
indica tenosinovitis. Además
puede verse gran
hipervascularidad (flechas), en
paciente en la que se aisló
Staphylococcus aureus, luego de
la aspiración guiada por
ultrasonografía, que permitió no
contaminar la articulación estéril.

Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del tendón,
acompañado de irregularidad de la cortical en el lugar de la inserción 5,6,23,24. La ruptura de
tendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendón.

La ruptura distal del biceps puede diagnosticarse, identificando si es en músculo o tendón,

decidiendo así la necesidad quirúrgica.

En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, así como tendinitis y
roturas del triceps que cuando son traumáticas suelen presentarse a 2-3 cm de su inserción
en el olécranon 3,6,23,25.

Podremos distinguir derrame por la distensión capsular de mas de 1 mm, así como presencia
de cuerpos libres intraarticulares 3,6,8,23.

24
A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxación del cubital .

Muñeca y mano: Aunque son articulaciones superficiales, muchas veces es difícil

distinguir si hay tenosinovitis, artritis o ambas. Ultrasonido musculoesquelético es de gran
utilidad para guiar la aspiración extrarticular sin contaminar la articulación esteril.

En el caso específico de quistes sinoviales y gangliones se aprecian imágenes hipoecoicas bien

definidas, donde se puede determinar con facilidad su origen y localización, siendo mas
frecuente en la articulación escafoide?semilunar 5,6.

En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que grupo se
trata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de Quervain 23.

Otra aplicación interesante es la posibilidad de diagnosticar síndrome del túnel del carpo,
además de su probable etiología como masas, gangliones, tenosinovitis o pinzamiento de los
músculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retináculo flexor debe ser igual o menor a
10-12 mm2 6,23,25. Ecografía ha mostrado correlación con el estudio electromiográfico, usado
actualmente como método diagnóstico preferencial 26.

En artritis reumatoidea, la exploración ecográfica puede mostrar derrame sinovial y erosiones

óseas tempranas 8.

Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden ser
confirmados por esta técnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivo
engrosamiento del tendón flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren, se
puede observar los nódulos y cordones de colágeno en la aponeurosis palmar 6,8.

PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO SUPERIOR

Hombro Muñeca
Tendinitis y ruptura del manguito rotador Tenosinovitis vs. artritis
Bursitis subacroniodeltoidea Síndrome del tunel del carpo
subluxación del biceps Gangliones
Codo Mano
epicondilitis Dedo en gatillo
Cuerpos libres Erosiones

Cadera: La cadera es una articulación profunda difícil de examinar. La ecografía cumple un

rol fundamental para diferenciar con alta confiabilidad, la patología intraarticular de la
extraarticular [8]. Esta técnica nos permite detectar efusiones tan bajas como 1 ml. por lo que
de ser negativo el estudio, se evita un procedimiento invasivo no necesario. Por otro lado, de
ser positivo con una distensión hipoecoica de la cápsula mayor de 5 mm o asimetría de 2 mm,
permite guiar la aspiración, realizar una evaluación inmediata posterior y evitar el alto índice
de aspiraciones frustras del procedimiento a ciegas. Las características del derrame pueden
orientarnos hacia la etiología sin embargo, para el diagnóstico definitivo es indispensable el
estudio microscópico del líquido obtenido 27. En el caso de sinovitis transitoria es más
frecuente las características anecoicas en la distensión. En la artritis séptica, generalmente se
observa una imagen hipoecoica con ecos en su interior con extensión periarticular [6,28]. Las
prótesis de cadera representan un problema por la dificultad en el uso de RMN y TAC. El
método convencional de estudio ha sido la aspiración guiada por fluoroscopía, ecografía puede
ser una técnica inocua que evita intervenciones cuando es negativa, evitando además el
riesgo asociado al procedimiento 29.

Otra aplicación interesante es el diagnóstico precoz de la subluxación congénita de cadera

cuando aun no se puede evaluar adecuadamente con la radiología convencional 30.
Una común y olvidada patología es la bursitis trocanterea, que se observa como una masa
curvilínea alrededor del trocánter femoral, que de presentar engrosamiento de la pared
sugiere patología inflamatoria 6.

Rodilla: La segunda articulación más estudiada en ecografía musculoesquelética. Se puede

usar para el diagnóstico de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, meniscales,
cartílago, bursitis, derrame, sinovitis, cuerpos libres y quistes de Baker.

En el caso de patología intrarticular es fácil diferenciar derrame puro (Imagen anecoica) de

sinovitis (Imagen hipoecoica). Existe la posibilidad de medir el grosor de la sinovia (Por
compresión se distribuye el líquido sinovial), para seguimiento y evaluación de terapéutica.
Ultrasonido con doppler?color esta siendo usada para demostrar la vascularidad de la sinovia
en pacientes con artritis reumatoide 31,32.

Podemos hacer el diagnóstico de quiste de Baker, con su típica imagen de herradura de

caballo en corte transversal, diferenciándolo de la trombosis venosa profunda y de otras
masas del hueco popliteo, que presentan un cuadro clínico similar. Se puede evaluar su
tamaño, evolución, respuesta a la terapéutica e integridad del quiste observándose un borde
inferior romo, a diferencia de la ruptura en la que se aprecia afilamiento de sus extremos, en
corte longitudinal.

Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de Baker
31
.

El cartílago articular puede ser evaluado por ecografía, para el diagnóstico de artrosis. Algunos
autores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm 31,32, nuestro grupo
mostró en un estudio aun no publicado, que además de las mediciones, es importante evaluar
la calidad del cartílago de acuerdo a sus características ecográficas.

En el caso de las lesiones meniscales aún la RMN es el método de elección, porque con la
ecografía no se puede observar el área total meniscal, pero en el área más superficial se
observa claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura hiperecoica meniscal y
muchas veces quistes sinoviales asociados 32.

Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con exactitud
dinámicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la inserción en la
rótula o en la unión musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o Osgood-Schlatter y
tendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el niño y rodilla del saltador en el
adulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen del tendón acompañado o no de
epifisitis (irregularidad en la cortical ósea) 5,6,33.
 FIGURA 7: Rodilla del saltador (corte
longitudinal): Aumento de volumen del
tendón rotuliano (TR). Esta alteración es
más marcada en la región inferior y
proximal del tendón (entre aspas).

Se pueden diagnosticar bursitis anserina, prerotuliana, suprarotuliana, infrarotuliana

superficial y profunda, observándose una imagen hipoecoica o anecoica con o sin
engrosamiento de pared, en vez del espacio virtual normal en el lugar correspondiente.

Las artritis inflamatorias crónicas avanzadas pueden producir lesiones ligamentarias. Se

identifica ecográficamente como interrupción o engrosamiento hipoecoico de los ligamentos
colaterales 3,33.

Tobillo y pie: Poliartritis crónicas inflamatorias son causantes de tendinitis e incluso

34-37
rupturas del tendón de Aquiles y el tendón tibial posterior .

En la ruptura del tendón de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del maleolo
que se debe medir dinámicamente, así como evaluar la herniación de la grasa de Kager, por
su capacidad de interrumpir la curación espontánea del tendón 6,37.

En la lesión crónica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del tendón
con hipoecogenicidad heterogénea 6,34,35,37.

Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos cuando
el halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm 34. El tendón tibial posterior ha mostrado
ser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea, siendo la causa de pie
plano secundario cuando se rompe 38,39.
 FIGURA 8: Tendinitis y tenosinovitis de
tibial anterior (corte longitudinal): Paciente
con artritis reumatoidea, con el tendón
tibial anterior aumentado de tamaño,
hipervascularizado (flecha curva), con halo
hipoecoico alrededor (flechas rectas).
Reparos anatómicos: Ti=Tibia, T=Tarso.

En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamaño, distribución, la posibilidad
del estudio dinámico y en especial para las lesiones intrasubstancia la ecografía
musculoesquelética ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN).

La bursitis retrocalcánea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendón de
Aquiles.

Esguinces de tobillo con desgarro parcial o total de ligamentos se aprecian como

engrosamiento hipoecogénico o interrupción de las fibras ligamentarias, respectivamente.

Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a pesar
del tamaño de los recesos articulares 34.

PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO

INFERIOR

Cadera Tobillo
Derrame Ruptura de Aquiles y tibial posterior
Subluxación congénita de cadera Tenosinovitis de tibiales y peroneos
Rodilla Lesión ligamentaria
Sinovitis vs. derrame Pie
Quiste de Baker Fasceitis plantar
Lesión ligamentosa

En la fascitis plantar, causa común de talalgia, se visualiza un engrosamiento mayor de 4 mm

o diferencia contralateral mayor de 1 mm y pérdida fusiforme de la ecogenicidad 37,39.
Fibromatosis plantar se observa como imágenes nodulares hipo e hiperecogénicas adheridas a
la aponeurosis 6,34,40.

Los neuromas de Morton deben buscarse como imágenes hipoecoicas conectadas a los nervios
interdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas frecuentes en los
espacios interdigitos tercero y cuarto 34,37.

Agradecimientos:

Deseo agradecer a mis maestros en ecografía musculoesquelética, mi co?autor Dr. J.A.

Bouffard y a los Drs. J Craig, K. Shirazi y M van Holsbeeck por sus enseñanzas.
VER REFERENCIAS

La mano y su rehabilitación
1. Resumen
2. Inervación y músculos que conforman la mano
3. Evaluación de la mano
4. Tratamiento rehabilitador
5. Complicaciones
6. Control del edema
7. Protección del tejido cicatrizal
8. Manejo del dolor
9. Reeducación muscular
10. Mantenimiento del arco articular
11. Fortalecimiento y aumento de la resistencia del músculo
12. Protección de la mano
13. Referencias bibliográficas

RESUMEN

Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el
exterior es la mano. La lesión impide a la mano todas sus funciones fundamentales, produciendo en el
mejor de los casos una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. Los
propósitos de este trabajo son reconocer las causas mas frecuentes de discapacidad de la mano,
plasmar la valoración del paciente con discapacidad de sus manos, mostrar las posibilidades del
tratamiento rehabilitador en estos pacientes. Los autores revisaron la anatomía de la mano, afecciones
mas frecuentes, valoración fisiátrica, así como el tratamiento rehabilitador de la mano descriptos en la
literatura. Se determino la importancia del trabajo en equipo, la necesidad del conocimiento
anatómico y fisiológico en la evaluación de la mano, así como el comienzo precoz del tratamiento
rehabilitador como elemento relevante en la obtención de buenos resultados.

Palabras clave: Rehabilitación, mano, evaluación.

Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y comunicarse con el exterior
es la mano. La mano no sólo es el órgano del trabajo, es también producto de él únicamente por el
trabajo la mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que ha hecho capaz de dar vida como
por arte de magia a los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la música de Paganini. (2)
La mano es la estructura más completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerable
dentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, como
de realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en una
infinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo de
emociones. (1)

La lesión impide a la mano todas estas funciones fundamentales produciendo en el mejor de los casos
una alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada. (3)

La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con la discapacidad resultante a su aparición,
fueron la motivación para la realización de este trabajo, que tiene como propósito reconocer las causas
más frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la valoración fisiátrica de la mano y mostrar las
posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos pacientes.

La rehabilitación del traumatizado con afectación de la extremidad superior constituye un capítulo de

vital importancia para aseguradores, empresarios e instituciones de seguridad social. La curva creciente
del índice de accidentalidad en todos los países del mundo ha originado copiosas estadísticas de
discapacitados traumáticos. (16)

Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con Artritis
Reumatoidea entre 35 y 50 años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un millón de
hombres en Gran Bretaña están discapacitados como consecuencias de enfermedades reumáticas. (19)

En nuestra práctica profesional hemos observado una incidencia relativamente alta de pacientes
afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y
predominio de lesiones traumáticas 94,12 %.

Dentro de las patologías de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las
siguientes: (18)

• Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento y amputación

• Artritis
• Post Quirúrgicas en Síndrome del Túnel Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposición
Tendinosas, Exéresis de Tumores y Reconstrucción de Defectos Congénitos
• Síndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el trabajo(Epicondilitis, Tendinitis)
• Deformidades congénitas, lesiones neuropatológicas, neuropatía diabética, lesiones del plexo
braquial, miopatía primaria y distrofia muscular

El equipo de rehabilitación está constituido por lo siguientes integrantes: (16 -18)

• Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

• Terapistas Físicos
• Terapistas Ocupacionales
• Técnicos de Órtesis
• Trabajador Social
• Psicólogo
 • Consultor vocacional
• Empleadores
• Especialista en Ortopedia y Traumatología

Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes:

Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de
la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar las condiciones del paciente
y después indicar, así como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e intervención psicosocial,
estos propósitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integración o
reintegración social del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector le corresponde al
fisiatra. (13,14, 16, 18)

INERVACION Y MUSCULOS QUE CONFORMAN LA MANO

La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y
mediano, los cuales se originan del plexo braquial.

El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los
dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos
palmares y dorsales.

El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos,
extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor
propio del índice.

El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor
superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar,
oponente y abductor del pulgar. (4– 7)

EVALUACIÓN DE LA MANO

El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la

mano es esencial en su evaluación. Se realizará medición del volumen si existe edema, así como,
valoración del arco articular de forma periódica, igualmente se llevarán a cabo test musculares iniciales
y evolutivos, de ellos existen varios, el más conocido es el Test de Daniel que plantea cinco notas
musculares, cero ausencia de contracción muscular visible y palpable, uno se realiza la contracción
visible o palpable, dos el músculo o grupo muscular realiza el movimiento completo en todo su arco sin
vencer la fuerza de gravedad, tres movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de
gravedad, cuatro movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad y resistencia
mínima, nota cinco movimiento completo en todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad y
una resistencia máxima (paciente normal). Se llevará a cabo valoración sensitiva mediante escala de
Omer, s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos, s-3 distancia de
discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de la
sensibilidad táctil en el área autónoma del nervio, s-2 recuperación de la sensibilidad táctica y de cierto
grado de dolor cutáneo superficial, s-1 recuperación del dolor cutáneo profundo, s-0 ausencia de
sensibilidad. Se llevará a cabo evaluación psicológica de las tres esferas afectiva, conectiva y
cognoscitiva. Finalmente se examinarán las actividades de la vida diaria incluyendo higiene personal,
alimentación, actividades de oficina, ama de casa, ambulación, actividades en la cama, determinando el
grado de dependencia, semidependencia o independencia. (10,12–14, 16 ,18)

TRATAMIENTO REHABILITADOR

El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14,
16–18)

• Prevención del edema

• Ayuda al tejido cicatrizal
• Alivio del dolor
• Permitir relajación
• Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso
• Eliminar lesión o afectación articular o muscular
• Desensibilizar áreas hipersensibles
• Reeducación sensitivas
• Reeducación motoras

Disfunciones sensoriales

1. El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores

normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad
superior
2. Incrementar el arco articular y reeducación del uso funcional
3. Deben haber patrones motores aceptables sin sustitución muscular (es decir movimiento
vicariantes los cuales serán inhibidos si la recuperación es posible o estimulados si la recuperación
es incierta) sin afectación articular o sobreprotección de la extremidad
4. Las actividades funcionales se indicarán consistente y suavemente, pueden introducirse
ejercicios resistidos para la extremidad superior
5. Mantener y aumentar arco articular preservando la alineación
6. Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrés, lesiones térmicas u otras
heridas en pacientes con lesión sensitivas.

COMPLICACIONES

Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular,
disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución del
uso de la extremidad. (18)

CONTROL DEL EDEMA

El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje
linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema
crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y
provocar limitaciones favoreciendo la infección. Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la
mano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramente
flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados de
flexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si
aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma
temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por,
encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará
vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15
minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión
graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18)

PROTECCION DEL TEJIDO CICATRIZAL

Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembro
si es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste).
El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece este
proceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabo
masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)

MANEJO DEL DOLOR

El dolor es frecuente en artritis, neuropatías y después de lesiones, provoca sobreprotección y patrones

de incoordinación se utilizarán las siguientes técnicas: (9, 13-18)

• Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)

• Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes, bolsas de agua caliente, parafina,
ultrasonido)
• Estas técnicas no se realizarán si incrementa el edema, y siempre se eligirá una de ellas
• Masajes incluyendo todas las técnicas, roces, compresivo, percusión y vibratorio, también está
indicado el masaje con hielo
• Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las corrientes diadinámicas, iontoforesis,
galvanismo médico directo, corrientes interferenciales y corriente tens

REEDUCACION MUSCULAR

Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines terapéuticos de tipo activa por otra parte se
recomienda las técnicas de mioretroalimentación que no es más que la monitorización de eventos
psicológicos internos, se realizará la prevención de la acción sustitutiva o movimiento sustitutivo que
aparece cuando los músculos están débiles o paralizados (movimientos vicariantes) la terapéutica por la
actividad (terapia ocupacional se indicará tempranamente, la extremidad permanecerá relajada cuando
no se utilice mediante férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial en el día las cuales buscarán la
funcionalidad de la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades de terapia ocupacional
recomendadas son: juegos con semillas y botones, ebanistería, telar, torno de alfarero, si existen
dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca
y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar objetos
sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos
separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión metacarpofálangica del cuarto y
quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y adducción del quinto y extensión del pulgar se
recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de
plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan
actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y
estrujar pelotas de goma. (8 –11, 18)

MANTENIMIENTO DEL ARCO ARTICULAR

Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de
existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel,
cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra
parte las modalidades de calor que ya fueron mencionadas. Las férulas estáticas y dinámicas están
indicadas las primeras son útiles en lesiones tendinosas post traumáticas, anestesias o hiperestesia de los
dedos, Botoumier, desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad en garra por quemaduras,
cicatrices o lesión nerviosa y fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando el movimiento es
deseado pero la protección de la extremidad es necesaria. (8 –9 –11 –16 – 18)

FORTALECIMIENTO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA DEL MÚSCULO

Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra
muelles, poleas, agua y resistencia manual. (10 – 16)

PROTECCION DE LA MANO

La protección de la mano resulta útil en pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática,
Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de
lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las uñas, uso de guantes de tela para evitar
quemaduras, no escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni actividades que requieran realizar
fuerza con los dedos. En el Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán actividades de flexo-extensión de
muñecas, evitar actividades repetitivas, el uso de férulas estáticas para protección de la mano con
oposición del pulgar será indicado. Artritis Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas
(movilización de todas las articulaciones insistiendo en las manos de forma activa libre), terapia
ocupacional, se recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones, tableros de reeducación
sensitiva y el uso de materiales de diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y arena),
evitar mantener las articulaciones en igual posición durante mucho tiempo. (11 – 18)

COORDINACION

Se indicarán con este fin las actividades de terapia ocupacional, consistentes en actividades de la vida
diaria (AVD), tableros de coordinación facilitando la independización de las manos del paciente. (11 –
18)

REEDUCACION SENSITIVA

La reeducación sensitiva requiere de actividades de terapia ocupacional, consistente en tableros de

recuperación sensitiva, uso de diferentes materiales con superficies rugosas que faciliten su
identificación sin ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes grosores arroz, frijoles y arena.
(11 – 18)
SINDROME DE SOBREUSO

Este Síndrome requiere tener en cuenta la utilización de descansos periódicos, cambios en posición de
trabajos y utilización de férulas. (18)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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19. Mc Carty. J.D: Artritis y enfermedades conexas TII. Ed. Científico Técnica 1986. Capítulo 36
Pp 551
Dr. Raidel La O Ramos

Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la

Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.

raidellao[arroba]shine.cmw.sld.cu

Dr. Servelio Oriyes Pérez

Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor.

Dra. Alba Muñoz Dobarganes

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Dr. Raidel La O Ramos

Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial
Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.

Dra. Danis Bárbara Oliva Martínez

Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. 2da Jefe de Servicio
del Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Hermanos Ameijeiras". Habana.

Dr. Alvaro Batista Alvarez

Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio del Hospital Clínico
Quirúrgico Docente "Amalia Simoni Arguilagos". Camagüey.