NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente

clínico.

Esta norma nos dice que tiene como propósito principal la confidencialidad del
expediente clínico, ya que es una herramienta de uso obligatorio para el personal
del área de la salud; los criterios que establece esta norma van a incidir en la
calidad, en los servicios y los resultados, que se obtendrán de los registros
médicos y de esta manera poder brindar una atención mas responsable, amable y
eficiente.
Se considera que esta norma es de observancia obligatoria para el personal del
área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención
médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

El expediente clínico tiene como importancia la materialización del derecho a la

protección de la salud; este expediente es único de información y datos
personales de un paciente, que contiene diferentes momentos, del proceso llevado
de su atención médica, como también la descripción de su estado de salud y datos
acerca del bienestar físico, mental y social.
La integración del expediente puede ser escrita o también empleando el uso de
alguna tecnología.
Para consultas posteriores el expediente clínico es de suma importancia, ya que
permite a los trabajadores del área de la salud llevar un proceso continuado de la
atención medica que ha recibido el paciente.
Todos los datos que se encuentre en el expediente clínico, no deben de ser
divulgados, ya que son de alta confidencialidad entre paciente-médico, o bien la
institución que se haga cargo de dicho paciente.
Esta norma se encarga de impulsar el uso avanzado y sistematizado del
expediente clínico.
Para la mejor comprensión de esta norma es necesario, tomar en cuenta los
siguientes conceptos:

 Atención médica: hace referencia a los servicios que se le proporcionan a

un individuo, con la finalidad de proteger y restaurar su salud.

 Cartas de consentimiento informado: Son los documentos escritos,

signados legal o familiar, con el objetivo de una aceptación de un
procedimiento médico o quirúrgico.
  Establecimiento para la atención médica: Es todo aquel lugar donde se
presten servicios de atención médica.

 Expediente clínico: Es la información y datos personales de un paciente,

que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, en el cual el personal de la salud hace registros correspondientes a
su intervención en la atención médica del paciente.

 Hospitalización: Es el servicio hacia el paciente para un diagnóstico,

tratamiento o rehabilitación, como también para los cuidados paliativos.

 Interconsulta: Es donde se da la participación de otro profesional de la

salud para la atención del paciente.

 Paciente: Es toda aquella persona, que se ve beneficiada por una atención

médica.

 Pronóstico: Hace referencia a los signos y síntomas en el proceso de una

enfermedad.

 Referencia-contrarreferencia: Es el procedimiento médico-administrativo

entre establecimientos para la atención, médica de los tres niveles de
atención, con la finalidad de tener una buena atención médica.

 Resumen clínico: Es un documento que es elaborado por el médico, en el

cual se registran datos de la atención médica del paciente, los cuales van a
estar de igual manera en el expediente clínico.

 Urgencia: Hace referencia a la atención inmediata por algún problema

médico-quirúrgico.

 Usuario: Es toda aquella persona que tenga la prestación de algún servicio

médico.

El expediente clínico debe de contener datos como lo son nombre, domicilio,

establecimiento, sexo, edad y entre que requieran las disposiciones sanitarias.
Al tratarse de documentos en interés y beneficio del paciente, deberán ser
conservados por un periodo mínimo de 5 años, los cuales se contarán desde la
fecha del último acto médico.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma electrónica o digital, según sea el
caso, esto con la finalidad de llevar un control y así en caso de llegar a situaciones
jurídica, tener todo en orden.

El expediente clínico en consulta general y de especialidad, deberá de

contener:
 Historia clínica, la cual debe de contener puntos importantes como lo son:
-Interrogatorio.
-Exploración física.
-Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
-Diagnósticos o problemas clínicos.
-Pronóstico.
-indicación terapéutica.
-Nota de evolución.

La nota preoperatoria, deberá ser elaborada por el cirujano que va a intervenir al

paciente y deberá contener como mínimo:

 Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico.

 Tipo de intervención quirúrgica; Riesgo quirúrgico.
 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
 Pronóstico.
 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.