Los autores y la Editorial han tenido el cuidado de comprobar que las dosis recomendadas y los esquemas

terapéuticos son los correctos y compatibles con las estándares de aceptación en la fecha de la publicación
de esta obra. Sin embargo, es difícil estar completamente seguros que toda la información proporcionada
es la adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector antes de administrarlo consultar
cuidadosamente el material de instrucciones e información incluidos en el empaque de cada agente o
fármaco terapéutico. En especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente.

La editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como
consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente
obra.

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Revisión y corrección: Profra. Blanca M. Molina G.
Corrección Técnica: Jesus Eduardo Enciso

© 2011

M anual de Prácticas de Bioquímica Medica

Academia de Bioquímica

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IMPRESO EN MEXICO
PRINTED IN MEXICO
Se Imprimieron 1000 Ejemplares en México D.F.
Julio 2011
 AUTORES

ACADEMIA DE BIOQUÍMICA MÉDICA

Profesores de laboratorio:

Dra. Elsa Calette Jácome

QBP. Jorge Alberto Dávila Rubio

QBP. José Antonio De la Concha Castro

QFB. Alicia Hernández Morales

Dr. Genaro Hernández y Flores

Dra. Manuela Landavazo Peinado

Dra. María de los Angeles Martínez Godínez

Dr. Alejandro Arturo Solano Gómez

 ÍNDI C E
Páginas
Autores
Introducción
Justificación
Objetivos
Descripción general
Actividades del profesor
Actividades del alumno
Actividades complementarias
Actividades del personal de apoyo
Reglamento Interno del Laboratorio
Evaluación
Calendarización de prácticas
3UiFWLFD³,QWURGXFFLyQHLPSRUWDQFLDGHO/DERUDWRULRGH%LRTXtPLFD0pGLFD´
3UiFWLFD³8VR\0DQHMRGHO(TXLSRGH/DERUDWRULRGH%0´
3UiFWLFD³9HQRSXQFLyQ\0XHVWUD6DQJXtQHD´
3UiFWLFD³([DPHQ*HQHUDOGH2ULQD\'HSXUDFLyQGH&UHDWLQLQD´
Examen General de Orina
Depuración de creatinina
3UiFWLFD³,QWROHUDQFLDDOD/DFWRVD´
Azúcares reductores en heces
3UiFWLFD³'LDEHWHVPHOOLWXV´
Glucosa (GOD-PAP)
Hemoglobina glucosilada
Urea
Creatinina
3UiFWLFD³2EHVLGDGH+LSHUOLSRSURWHLQHPLDV´
Colesterol
HDL-colesterol
LDL-colesterol
Triacilglicéridos
3UiFWLFD³&LUURVLVKHSiWLFD´
Bilirrubinas
Aminotransferasas
Fosfatasa alcalina
Proteínas Totales y Albúmina
3UiFWLFD³*RWD´
Ácido úrico
3UiFWLFD³$QHPLDQXWULFLRQDO´
Hemoglobina
Macrohematócrito
Concentración Media Hemoglobina Corpuscular

APENDICES
Apéndice I. El laboratorio de Análisis Clínicos como apoyo diagnóstico
Apéndice II. Selección de pruebas programadas.
Apéndice III. Perfiles clínicos
Apéndice IV. Precauciones universales
Apéndice V. Seguridad en el Laboratorio de Análisis Clínico
Apéndice VI. Acciones que interfieren con resultados precisos
Apéndice VII. Normalización de la Bioquímica Clínica y Sistema Internacional
Apéndice VIII. Valores Analíticos
Apéndice IX. Fase posterior a la prueba
Apéndice X. Aspectos bioéticos y legales
Apéndice XI. Ateroesclerosis como proceso inflamatorio
Apéndice XII. Métodos espectrofotométricos: UV y Trinder
Apéndice XIII Tamiz Neonatal
1. INTRODUCCIÓN

Con el compromiso y la necesidad de estar a la vanguardia académica e incorporar los lineamientos

planteados en la reestructuración de los Planes y Programas de Estudios que se llevan a cabo dentro del
Instituto Politécnico Nacional, los profesores del laboratorio de la Academia Bioquímica Médica decidió
realizar una revisión del manual de prácticas para marcar un cambio significativo en el marco del
³0RGHOR (GXFDWLYR ,QVWLWXFLRQDO´ e implementar estrategias educativas como es el de Aprendizaje
Basado en Problemas (ABP) en un ambiente colaborativo; con ello, nos proponemos llevar a la
Excelencia Académica al estudiante de la Escuela Superior de Medicina y mantener el alto nivel
académico que le ha caracterizado al ahora Departamento de Formación Básica Disciplinaria y en lo
particular a nuestra Academia.

La tendencia actual de la educación médica es llegar a la excelencia académica mediante el dominio de

diversas competencias, con el fin de que los egresados sean profesionistas de alto nivel y se desenvuelvan
en un mundo donde la globalización en el ámbito médico es también ya un hecho. Dos de las
competencias del médico general mexicano están estrechamente relacionadas con nuestra unidad de
aprendizaje, éstas son 1) el dominio de las bases científicas y 2) la capacidad metodológica e instrumental
en ciencias y humanidades, las cuales conducen a la formación básica e integral de los alumnos que cursan
el tercer semestre de la carrera de Médico Cirujano y Partero, donde el laboratorio de Bioquímica Médica
está inmerso y en cuyas prácticas el principal enfoque es dar énfasis a la interpretación de los diversos
análisis clínicos que se estudian en problemas fisiopatológicos relacionados con el metabolismo de
carbohidratos, lípidos, aminoácidos y bases nitrogenadas.

2. JUSTIFICACIÓN

La práctica médica es un conjunto de métodos y técnicas basados en un conocimiento científico

históricamente determinado. Cada día se hace más rigurosa, amplia y con un alto grado de dificultad, pero
indispensable para garantizar en un futuro muy próximo la adquisición de capacidades técnicas y
operativas que permitan al estudiante de medicina insertarse con éxito en la práctica clínica.

Lo anterior aplica con precisión para el caso del campo de conocimiento de la bioquímica, ya que en esta
asignatura básica deberá proveerse al estudiante de un bagaje teórico muy amplio que le permita
comprender los comportamientos de los procesos patológicos a los que habrá de enfrentarse en la práctica
clínica. Pero ¿Cuáles son los métodos y técnicas inherentes a la Bioquímica Médica que tendrá que
dominar el estudiante, para insertarse con éxito en su práctica profesional?, ¿Cuáles son las competencias
profesionales que hasta ahora subyacen en la enseñanza de la Bioquímica Médica? Es en el Laboratorio de
Enseñanza de Bioquímica Médica donde dichas competencias pueden emerger.

El médico sabe que su capacidad para diagnosticar y tratar con acierto la patología que se le presente,
depende en buena medida de las posibilidades de empleo de los estudios del laboratorio y gabinete.
Basado en la elaboración de una historia clínica completa, es que el médico avanza en el conocimiento de
la posible patología que aqueja al VXMHWRGHHVWXGLRSHURGHEHUHFRQRFHUTXHHVLQGLVSHQVDEOH³HFKDUXQ
YLVWD]R´DOLQWHULRUGHOVXMHWRDVXVSURFHVRVILVLROyJLFRV\PHWDEyOLFRVPiVtQWLPRVSDUDFRUURERUDUOD
justeza de su razonamiento clínico y científico, y en contadas ocasiones para rectificarlo.
El laboratorio de análisis clínicos es una parte fundamental y muy importante de este proceso, y en el
campo del conocimiento de la Bioquímica Médica es su principal sustento teórico, ya que las alteraciones
metabólicas y enzimáticas de los carbohidratos, lípidos, proteínas y de algunos elementos nutricionales se
ven reflejadas en los parámetros bioquímicos, lo que hace más entendible para el estudiante la
participación exacta de cada uno de ellos en la alteración del metabolismo y la manifestación de la
enfermedad.

El razonamiento del médico no solo está en función de la integración de los conocimientos de las bases
bioquímicas y fisiológicas, sino también estriba en que aprenda a seleccionar y solicitar los estudios de
laboratorio adecuados, optimizando con esto el uso de materiales y equipo, sobre todo la parte más
importante es que aprenda a interpretar adecuadamente los resultados obtenidos para dar un diagnóstico
acertado, determinando el tratamiento idóneo para su paciente.

3. COMPETENCIAS

El alumno interpreta los resultados de las pruebas bioquímicas obtenidas por él mismo a partir de sueros
patológicos y/o simuladores; además, dilucida el significado clínico cuando los valores se encuentran
aumentados o disminuidos, de tal manera que describe con precisión la alteración metabólica y puede
distinguir y explicar el o los problemas fisiopatológicos a los que se enfrenta en su vida profesional.
El alumno reconoce la importancia del control de calidad en el procesamiento de las muestras para la
obtención de resultados confiables para el diagnóstico, con el fin de organizar, manejar y utilizar los
recursos del laboratorio óptimamente, según lo estipulan los procedimientos y las normas oficiales
mexicanas.
El alumno identifica el tipo de prueba requerido en cada uno de los problemas fisiopatológicos,
seleccionando aquellas que le sean útiles para realizar su diagnóstico.
El alumno describe el fundamento teórico y técnico de las pruebas bioquímicas seleccionadas, aplicándolo
en el desarrollo de las prácticas.
El alumno trabaja en equipo con solidaridad, tolerancia, respeto y responsabilidad creando un ambiente
colaborativo, preparándose para las competencias laborales.

4. DESCRIPCIÓN GENERAL

El Laboratorio de Bioquímica Médica constituye la parte práctica de la unidad de aprendizaje homónima

que se imparte en el tercer semestre de la carrera de Médico Cirujano y Partero de la Escuela Superior de
Medicina del Instituto Politécnico Nacional, y consta de las siguientes prácticas por semestre:

Introducción e importancia del Laboratorio de Bioquímica Médica.

Uso y manejo del Equipo del Laboratorio de Bioquímica Médica.
Venopunción y Muestra Sanguínea.
Examen General de Orina y Depuración de Creatinina.
Intolerancia a la Lactosa.
Diabetes Mellitus.
Obesidad e Hiperlipoproteinemias.
Cirrosis Hepática.
Gota.
Anemia Nutricional.
Cada grupo de laboratorio realiza sus actividades correspondientes en los turnos asignados por la
Academia de profesores de Bioquímica Médica. Las sesiones prácticas se llevan a cabo para todos los
grupos cada semana; en cuanto a los seminarios se realizan a la semana subsiguiente de la sesión
experimental. El profesor responsable forma los equipos de trabajo, de acuerdo al número de alumnos
inscritos oficialmente en el grupo correspondiente, y asigna el tema de seminario que deberán exponer. En
HOODERUDWRULRVHWUDEDMDFRQPXHVWUDVSDWROyJLFDVR³VLPXODGRUHV´\VXHURVFRQWUROLQGLFiQGRVHHQFDGD
tema los estudios clínicos que se realizarán.

Cada grupo cuenta con una plantilla de profesores; un profesor es el responsable de los aspectos de
evaluación y control académico.

Los días de práctica o seminario que coinciden con las fechas programadas para los exámenes
departamentales o con los días de asueto se recuperan conforme a las condiciones específicas del
momento y a criterio del profesor responsable.

4.1 ACTIVIDADES DE LOS PROFESORES

Antes de iniciar cada práctica, el profesor responsable pasará lista y discutirá con los alumnos la
pertinencia de los apoyos diagnósticos y dará las instrucciones sobre el desarrollo de la práctica.

Durante la práctica:
Llevarán el control de los sueros problema.
Vigilarán que todos los alumnos usen la vestimenta adecuada para el desarrollo de las prácticas (uniforme
y/o bata clínica).
Revisarán que el desarrollo de la práctica se lleve en el orden establecido para el trabajo colaborativo.
Estarán al pendiente de los alumnos para evitar accidentes o incidentes durante el desarrollo de la misma.
Indicarán las medidas de seguridad para el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica Médica, según lo
marcan las normas oficiales mexicanas.

Posteriores a la práctica:
Pedirán a los alumnos que anoten en el pizarrón los antecedentes clínicos de los pacientes cuyas muestras
se analizaron.
Se efectuará un análisis y discusión de los resultados obtenidos, anotados en el pizarrón, con correlación
fisiopatológica y clinopatológica de las muestras analizadas y harán las observaciones pertinentes.
Explicarán las condiciones en las que se llevará a cabo la siguiente sesión práctica y las condiciones en las
que se debe presentar el donador de la muestra a analizar.
Coordinarán la sesión de seminario en la semana subsecuente a la práctica, el profesor responsable
aplicará el examen objetivo y recogerá y revisará el reporte correspondiente.
Recogerán, en el seminario, el resumen del trabajo de investigación hemerográfica que se dejó al alumno
como tarea, anexado al reporte de la sesión anterior.

4.2 ACTIVIDADES DE LOS ALUMNOS

Durante la práctica:
Cada equipo pasará a recoger el material con el que va a desarrollar su práctica.
Revisarán su material y marcarán los tubos para las diferentes muestras.
Procesarán sus muestras de acuerdo a la técnica descrita.
Leerán la extinción y/o concentración de sus muestras en el espectrofotómetro correspondiente.
Realizarán los cálculos pertinentes.

Posteriores a la práctica:
Anotarán en el pizarrón el o los resultados que se obtuvieron y los antecedentes clínicos de los pacientes
que donaron las muestras a analizar.
Cada alumno copiará los resultados anotados en el pizarrón para elaborar su reporte.
Devolverán el material empleado, perfectamente limpio y seco.
Limpiarán la mesa de trabajo, de tal manera que quede exenta de material biológico-infecto-contagioso.
Analizarán los resultados obtenidos describiendo con precisión la posible alteración metabólica
encontrada.

4.2.1 ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

En la semana correspondiente a los seminarios, el grupo analizará y discutirá con su profesor los aspectos
bioquímicos, metabólicos, patogénicos y fisiopatológicos de la práctica correspondiente.

4.3 ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE APOYO

Antes de la práctica:
Proveer de agua potable y destilada.
Preparar hipoclorito de sodio al 20%.
Preparar y suministrar jabón líquido a las pisetas.
Preparar y etiquetar los reactivos de trabajo para las pruebas analíticas y el material en coordinación con
el profesor responsable de la práctica.
Organizar y distribuir el material y los reactivos para cada uno de los grupos.
Probar las técnicas experimentales junto con el profesor responsable.
Calibrar el equipo semiautomatizado.
Lavar el material de vidrio, charolas y portagarrafón del agua destilada.
Distribuir en las charolas el material correspondiente de cada práctica.
Solicitar y recoger el material de papelería e higiene.

Durante la práctica:
Entregar el material limpio y los reactivos de trabajo a cada grupo.
Atender las necesidades de material y reactivos de alumnos y profesores.
Manejar el equipo semiautomatizado.

Posterior a la práctica:
Verificar que el material entregado por los alumnos se encuentre completo y limpio.
Restituir el material faltante en las charolas.
Guardar y ordenar el material contenido en las charolas al finalizar la semana de las sesiones prácticas.
Tirar la bolsa roja y el contenedor rojo en el lugar indicado de acuerdo a la NOM-087-SSA1-2002.
Otras actividades inherentes al puesto.
5. REGLAMENTO INTERNO DEL LABORATORIO

El tiempo de tolerancia para entrar al laboratorio es de 10 minutos.

Al terminar de pasar lista no se permitirá la entrada a la práctica y no se podrá reponer con ningún otro
grupo académico.
Cada dos retardos equivalen a una falta.
Cada falta representa un punto menos en la calificación final.
El alumno que acumule tres faltas o seis retardos consecutivos o más de cuatro faltas u ocho retardos no
consecutivos será dado de baja del Laboratorio.
Es obligatorio el uso de la bata, tanto en las sesiones prácticas como en los seminarios.
El incumplimiento en la entrega o baja calidad de las actividades complementarias será sancionado por el
profesor responsable del grupo académico, como él lo considere conveniente.
El profesor responsable del grupo académico es el único que puede definir y asentar la calificación final
del laboratorio.

6. EVALUACIÓN.

6.1. Reporte final: 10 puntos

Elementos que deberá contener el reporte de la práctica:

CARÁTULA: Encabezado con el nombre de la institución, de la escuela, del departamento, de la academia

y del laboratorio. En la parte central, el número y el título de la práctica. En la parte inferior los datos de
identificación del (a) alumno (a), grupo, Nº boleta, grupo, equipo, nombre del profesor (es) del laboratorio
y fecha de realización.

OBJETIVO S : Se describirán al inicio, antes de la introducción, donde indicarán los propósitos de la

realización de la práctica, es decir, los aprendizajes y las habilidades procedimentales que se pretenden
alcanzar en cada sesión.

INTRO D U C CIÓN: Describirán un resumen y/o síntesis del tema que se trate abordando la fisiopatología,
el significado clínico de los resultados de las pruebas de laboratorio, etc. Constará de dos cuartillas como
máximo.

MATERIALE S Y MÉTO D O: Se describe el marco metodológico y desarrollo de la práctica, NO transcribir

la técnica del manual.

ANTE C E DENTE S CLINIC O S D E LO S PACIENTE S : Anotar en el pizarrón los datos clínicos

trascendentes de la persona que donó su muestra, para optimizar el análisis y la interpretación de los
resultados.

RE S ULTADO S : Deben escribir el cuadro de los resultados obtenidos por los equipos, anotados en el
pizarrón.

DIS C U SIÓN D E RE S ULTADO S :

De la Etapa preanalítica. Cumplimiento de las indicaciones al paciente, posibles interferencias, previas a la
toma de la muestra.
De la Etapa analítica. Describir y explicar los fenómenos observados durante la experimentación,
fundamentados en la metodología del diagnóstico bioquímico.
De la Etapa postanalítica. Interpretación de resultados; al mencionar si están aumentados o disminuidos o
normales los valores obtenidos deberá explicar detalladamente el proceso metabólico que se está llevando
a cabo, su importancia y significado clínico de la patología tratada si existiera una alteración metabólica.

C ONCLU SIONE S : Basadas en el cumplimiento de los objetivos de la práctica y en la experiencia de

aprendizaje del estudio clínico realizado, sin dejar de considerar el marco metodológico, resultados y
análisis.

BIBLIO GRA F ÍA: Deberá contener: Nombre del autor, título de la obra (remarcado con mayúsculas o
subrayado), nombre de la editorial, número, lugar y fecha de la edición, así como las páginas consultadas
y en su caso la dirección electrónica o página médica consultada.

Se ponderará el 50% del total del reporte a la discusión de resultados y a las conclusiones, por lo tanto no
se acreditará el reporte final si se elaboran incorrectamente estos rubros.

Al reporte final deberán anexarse las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) correspondientes a cada
práctica.

6.2. Seminario: 10 puntos

Estará integrado por las siguientes actividades:

A) EXPOSICIONES POR EQUIPO

1. Se designarán los temas de exposición por equipo de trabajo al inicio del semestre.
2. El equipo correspondiente investigará y presentará los tópicos del tema asignado en la fecha
indicada. (Definición de la patología, descripción del proceso fisiopatológico, pruebas de
laboratorio para el diagnóstico, interpretación y significado clínico, caso clínico y bibliografía)
3. Cada uno de los integrantes del equipo deberán conocer los diferentes tópicos del tema.
4. Es obligatoria la presentación con material didáctico (láminas de rotafolio, acetatos, power point,
etc.) que deberá contener:
a) Únicamente la información que le permita llevar a cabo una secuencia lógica de los tópicos a
desarrollar.
b) Los puntos más sobresalientes que faciliten la comprensión y manejo de la información. Recuerde
que los textos completos son válidos únicamente en el caso de definiciones.
5. Se evaluará:
a) Seguridad y actitud del expositor.
b) Dominio de todo el tema por cada uno de los integrantes (trabajo colaboratorivo).
c) Comprensión de la información que se exponga. No se permitirá al alumno leer textualmente o
parafrasear sus notas.

B) REPORTE DE LA INVESTIGACIÓN HEMEROGRÁFICA:

La investigación hemerográfica se puede realizar en Medline, National Center Biological Information
(NCBI) u otra página médica de revistas de prestigio nacional y/o internacional, donde el alumno
seleccionará un artículo médico que considere relevante sobre el tema en estudio, de menos de cinco años
de antigüedad. Obtiene el artículo completo y de éste entregará la fotocopia y un análisis que debe incluir
los elementos metodológicos y un comentario personal del mismo anexándolo al reporte de la práctica. El
orden temático sugerido es el siguiente:
 1. Introducción.
2. Características del problema fisiopatológico seleccionado.
3. Principales antecedentes.
4. Estado actual del conocimiento.
5. Conclusiones.

6.3 Exámenes: 10 puntos

Se aplicarán exámenes objetivos al término de cada seminario.

La calificación final del laboratorio sumará 30 puntos, quedando 70 puntos correspondientes a la teoría.
Tipo de asignatura: Teórico- Práctica
Créditos curriculares: 19

7. CALENDARIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

Ciclo Escolar ________________ 20___ a 20___ comprendido del ______________________________.

Núm. NOMBRE DE LA PRÁCTICA FECHA FECHA

PRÁCTICA SEMINARIO
1 INTRODUCCION E IMPORTANCIA
DEL LABORATORIO DE
BIOQUÍMICA MEDICA
2 USO Y MANEJO DEL EQUIPO DE
LABORATORIO
3 VENOPUNCION Y MUESTRA
SANGUINEA
Entrega de evaluaciones de Laboratorio
1er. parcial:
4 EXAMEN GENERAL DE ORINA Y
DEPURACIÓN DE CREATININA
5 INTOLERANCIA A LA LACTOSA

6 DIABETES MELLITUS

7 OBESIDAD E
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Entrega de evaluaciones de Laboratorio
2º. parcial:
8 CIRROSIS HEPATICA

9 GOTA

10 ANEMIA NUTRICIONAL

Entrega de evaluaciones de Laboratorio

3er. parcial:
NOTA: Las prácticas y/o seminarios que coincidan con las fechas y horarios de los exámenes
departamentales de teoría o con los días festivos, se cambiarán para el día y hora que acuerde el profesor
del laboratorio con el grupo correspondiente.

Fechas de los exámenes departamentales:

1º.
2º.
3º.

Días festivos:

Vacaciones:

HORARIO POR GRUPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
7-10
 PR Á C T I C A 1

I N TRO D U C C I Ó N E I MPORT A N C I A D E L L A B ORA T ORI O D E

B I O Q U I M I C A M É DI C A

El alumno:
A) Describe los pasos del método clínico para el establecimiento de un posible diagnóstico.
B) Comprende los diferentes tipos de diagnóstico y las notas de seguimiento PSOAP mediante la
estructuración y redacción correcta de un diagnóstico integral.
C) Identifica la importancia del laboratorio clínico como una herramienta de apoyo en el diagnóstico
de su paciente.
D) Aplica el control de calidad en el laboratorio clínico, valorando el proceso, los recursos y la
confiabilidad de los resultados y su interpretación.

E l método científico y el método clínico aplicados a la práctica médica.

Un método se integra con un conjunto de procedimientos que deben seguirse con determinado orden y
precisión; no obstante, tal orden no es necesariamente el mismo al realizar los procedimientos que al
asentarlos en algún instrumento.

Así, es habitual que la presentación de trabajos científicos conste de título del trabajo, autores, resumen,
introducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía; no obstante, todo
investigador sabe que el paso inicial de este proceso lo constituye la selección del problema que origina la
investigación (que depende, en última instancia, de la formación teórica, científica, técnica y humanista
del investigador), a partir de lo cual se construye-reconstruye el marco teórico-referencial, para poder
definir una o más hipótesis y elegir el mejor diseño para probar de manera empírica lo que se considera
cierto o verdadero. Esto, dicho de modo muy general, constituye los pasos del método científico.

De manera similar, el cuidado de un paciente comienza con el intento de determinar la naturaleza de su

enfermedad mediante una historia clínica correcta y una exploración física completa. El médico debe
identificar los síntomas importantes, obtener la mejor información posible respecto a su origen, evolución
y sobre la salud general del paciente; todo esto mediante un interrogatorio adecuado, dirigido a investigar
los sucesos recientes y antiguos experimentados por éste. Esto es lo que se conoce como Método Clínico.

El método clínico parte de la identificación visual del paciente (habitus exterior), la cual debe
desencadenar un razonamiento clínico y científico que permita presuponer una serie de posibilidades
diagnósticas que tendrán que corroborarse con el interrogatorio directo o indirecto de los antecedentes
personales no patológicos, patológicos, por aparatos y sistemas, motivo de la consulta, padecimiento
actual y terapéutica empleada, para luego proceder a recabar los datos objetivos de los signos vitales y la
exploración física completa y ordenada: cabeza, tórax, abdomen, genitales y extremidades.

L a H istoria Clínica y las notas de seguimiento (PSO A P).

Todos los datos así obtenidos se vierten en un instrumento conocido como Historia Clínica, que es un
documento de alto valor científico, técnico e incluso legal y cuyo llenado debe ser exhaustivo y
meticuloso. El orden de los apartados de la Historia Clínica es el siguiente:
 1. Ficha de identificación,
2. Interrogatorio,
3. Exploración física y
4. Estudios de laboratorio y gabinete

Cada uno de estos grandes apartados de la Historia Clínica contiene una serie de datos que el estudiante de
medicina aprende a recabar y asentar en este instrumento de manera progresiva y paulatina.

La complejidad de la Historia Clínica impide que éste sea el instrumento ideal para dar seguimiento al
padecimiento de los pacientes, por tanto, los expedientes clínicos contienen las notas de evolución, sean
en Consulta Externa o en Hospitalización. Actualmente hay una propuesta metodológica para la
elaboración de notas simplificadas que permiten el seguimiento correcto de la evolución de un paciente;
esto se denomina método PSO AP, que quiere decir:

Problema por el que el paciente acude a la consulta.

Subjetivos, es decir evolución del sentir del paciente.
Objetivos, es decir los datos que el médico o la enfermera recaban al explorar al paciente.
Análisis de la evolución global del caso.
Plan para complementar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y situación administrativo laboral
del paciente.

T ipos fundamentales de diagnósticos clínicos:

A continuación se mencionan los 9 tipos de diagnóstico que deben realizarse al estudiar de manera
integral a un enfermo y se ejemplifican con un caso imaginario de Úlcera péptica.

1. Morfológico.- se llega a la localización del sitio, órgano, aparato o sistema enfermo,

por ejemplo: Padecimiento localizado a tubo digestivo alto; basado en antecedentes de
hipoalimentación, hematemesis, melena e imagen de serie esófago-gastro-duodenal.

2. A natomotopográfico.- se llega a la localización precisa del sitio enfermo, por

ejemplo: Situado a nivel de mucosa y submucosa de la región pilórica; basado en
hematemesis, ausencia de dolor tipo cólico e imagen de serie esófago-gastro-duodenal.

3. A natomopatológico.- Se describen las características histopatológicas posibles del

daño en estudio, por ejemplo: En una primera etapa, la hipersecreción gástrica erosiona la
mucosa gastroduodenal y continúa hasta afectar los vasos sanguíneos de la submucosa y
producir sangrado hacia la luz intestinal.

4. F isiopatológico.- se identifica el trastorno de la función y/o del metabolismo; por

ejemplo: Se encuentra alterada la formación del ácido clorhídrico a nivel de las células
parietales del estómago, las cuales responden a estímulos alimenticios premonitorios, con
hipersecreción de iones hidrógeno y consecuentemente formación de mayor cantidad de HCl,
que actúa sobre la propia mucosa gastroduodenal y no sobre el contenido alimenticio.

5. E tiológico.- se descubre o identifica la causa específica; vgr: El problema puede ser

de tipo infeccioso por presencia del H. pylori , por factores genéticos predisponentes a
síndrome de hipersecreción o por ambos factores.

6. Patogénico.- se precisa el mecanismo productor del trastorno; vgr: Cualquiera de los

factores etiológicos o mejor aún, la suma de todos ellos, va a condicionar la erosión del tejido
gastrointestinal hasta destruir los componentes celulares de la mucosa y la submucosa y
 encontrar uno o más vasos sanguíneos de diferente calibre, a los que también erosionará
produciendo sangrado.
7. Sindromático.- se integran el conjunto de signos y síntomas que caracterizan al
padecimiento en estudio, por ejemplo: Síndrome de hipersecreción gástrica y síndrome de
sangrado del tubo digestivo alto.

8. Nosológico.- se refiere a la denominación del padecimiento, por ejemplo: Úlcera

péptica.

9. Integral.- se integra en una expresión global todo lo que le ocurre al enfermo, por
ejemplo. Masculino de 28 años de edad, proveniente de medio socioeconómico bajo, con
proceso patológico localizado en tubo digestivo alto, a nivel de región pilórica, que en una
primera etapa erosionó la mucosa gastroduodenal y luego los vasos sanguíneos de la
submucosa hasta producir sangrado hacia la luz intestinal; el padecimiento altera la función
secretora de las células parietales del estómago, está producido posiblemente por la presencia
del microorganismo H. pylori y/o por un problema genético de hipersecreción; esto produce
síndrome de sangrado del tubo digestivo alto y se denomina úlcera péptica.

E l laboratorio de análisis clínico como apoyo diagnóstico.

El laboratorio de análisis clínicos consta de métodos de análisis, aplicados unos directamente al enfermo y
otros a sus humores o secreciones, cuyo producto principal son los resultados de las determinaciones
analíticas que realiza.

Debido a la amplia variedad de exámenes que se pueden practicar en la sangre, plasma, suero, orina y
otros líquidos del paciente, el laboratorio de análisis clínicos es una parte esencial de la medicina. El
médico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para detectar una enfermedad, realizar el diagnóstico y
aplicar un tratamiento adecuado al paciente, siempre y cuando elija las pruebas que le proporcionen una
información más eficiente o exacta del padecimiento. (Ver apéndices I, I I y I I I.)

&RPR H[iPHQHV IUHFXHQWHV PDO GHQRPLQDGRV ³GH UXWLQD´ WHQHPRV %LRPHWUtD +HPiWLFD %+ H[DPHQ
general de orina (EGO) y química sanguínea (QS) de tres elementos: glucosa, urea y creatinina. Nos
permiten hacer una evaluación del estado fisiológico de un paciente que se presenta por primera vez a
consulta. En términos muy generales podemos decir que el EGO permite evaluar la función renal, la QS
nos permitirá analizar el metabolismo y la BH verificará si las funciones sanguíneas se están llevando a
cabo correctamente.

Control de calidad

El control de calidad surge de la necesidad del médico de obtener resultados fidedignos y confiables de las
determinaciones analíticas que solicita. Al obtener resultados erróneos, o de mala calidad como es el caso
de falsos negativos, puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades agudas y ocasionar una
menor detección de las enfermedades crónicas. Por otro lado, con resultados falsos positivos, el médico
corre el riesgo de someter al paciente a consultas, estancias hospitalarias, cirugías exploratorias, pruebas
de laboratorio y tratamientos innecesarios y costosos. Al obtener resultados correctos, o de buena calidad,
el médico es capaz de establecer un diagnóstico adecuado disminuyendo el número de análisis al paciente,
y ordenar el tratamiento correcto. Además, hace posible establecer valores de referencia válidos y
comparar resultados bajo criterios internacionales.
El control de calidad asegura que la realización de los múltiples exámenes sea precisa, exacta y oportuna
dentro de un conveniente estándar de calidad/beneficio, que satisfaga las expectativas clínicas del médico
que los solicita, así como las del paciente.

El control de calidad se define como la realización correcta del proceso de análisis de muestras de
pacientes y su objetivo radica en asegurar que los valores analíticos producidos por el laboratorio sean lo
suficientemente fiables y adecuados a la finalidad que persiguen, a través del estudio de los errores de los
que es responsable el laboratorio. El aseguramiento de la calidad es una parte indispensable del control de
calidad e incluye todas las acciones que un laboratorio lleva a cabo para garantizar la confiabilidad de sus
resultados, esto implica verificar una efectiva toma de muestra, el adecuado procesamiento de la muestra,
la correcta selección del método de análisis, el reporte de los resultados y la interpretación del reporte
final por el médico. Además, el aseguramiento de la calidad debe extenderse más allá de los confines
físicos del laboratorio e incluir la responsabilidad de cualquier médico que ordene una prueba y la
preocupación de que el paciente reciba tratamiento como resultado de los datos que arroja el laboratorio.
Para el laboratorio de análisis clínicos la clave de un efectivo aseguramiento de calidad es que todos los
procedimientos, protocolos y acciones sean realizados con el único propósito de asistir al médico en
mantener la excelencia en el cuidado del paciente.

Etapas de una determinación analítica sujetas al aseguramiento de la calidad

Las determinaciones analíticas que lleva a cabo el laboratorio de análisis clínicos se realizan en las
siguientes etapas:

1. Etapa preanalítica (premetrológica). Incluye todas las fases que ocurren desde el momento en que
el médico ordena el estudio hasta que inicie el método analítico. Incluye errores en la preparación
del paciente, en la recolección y conservación de la muestra, en la preparación de la muestra, etc.)
2. Etapa analítica (metrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento en que inicia el
método analítico finaliza. Incluye errores de lectura, errores instrumentales, errores en selección
de temperatura, etc.)
3. Etapa postanalítica (postmetrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento en que
termina el método analítico hasta que el resultado llega al medico. Incluye cálculos posteriores al
método analítico (factores de dilución, conversión de unidades, errores de transcripción, etc.)

La mayor o menor utilidad de los datos aportados por el laboratorio, para establecer juicios clínicos,
depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados y de la selección adecuada de la prueba; sin
embargo, debemos tener en cuenta que se pueden presentar algunos errores durante el proceso de
producción y entre los más frecuentes tenemos:

Etapa preanalítica
- Selección inadecuada del análisis. Cuando equivocadamente el laboratorio realiza una
prueba diferente a la solicitada por el médico.
- Selección equivocada del paciente. Las muestras pueden tomarse de un paciente
equivocado cuando hay una identificación confusa. En ocasiones no se confronta el nombre
del paciente con el de la orden del médico.
- Preparación er rónea del paciente. Los resultados de muchas pruebas son afectadas por el
tipo de alimentación o la toma de medicamentos. Pueden obtenerse resultados erróneos
cuando el sujeto no ha sido preparado en forma adecuada
- Momento er róneo en la toma de las muestras. La muestra biológica se debe tomar en el
momento adecuado, dado que muchos analitos tienen un ritmo circadiano, de lo contrario,
los resultados pueden ser erróneos.
- Procedimiento er róneo en la toma de muestra. Los métodos inadecuados para la toma
(por ejemplo: el uso prolongado de un torniquete) o la preservación (uso de un
anticoagulante o conservador de la orina inadecuado) de las muestras.
 - E tiquetado er róneo. Cuando las muestras no se etiquetan con información suficiente (o sea
nombre completo del paciente, número de identificación, así como fecha y hora de la toma)
e inmediatamente después de realizarse la toma, puede producirse confusión de muestras
entre los pacientes.
- M anejo o almacenamiento inadecuado. Pueden obtenerse resultados incorrectos por:
o Retraso en la separación del suero o plasma de las células.
o Retraso en el análisis de las muestras de sangre total, que son relativamente
inestables.
o Tiempo, temperatura de centrifugación o almacenamiento incorrectos.
o Confusión de muestras al transferir sueros y plasmas a tubos de almacenamiento.
Etapa analítica
- E r rores del analista.
1. Entrenamiento inadecuado del analista.
2. Mal manejo del equipo de trabajo (micropipetas, espectrofotómetros, etc.).
3. Falta de limpieza del material de vidrio.
4. Funcionamiento inadecuado del instrumento.
5. Deterioro de los reactivos, estándares o materiales de control de calidad, etc.
Etapa postanalítica
- E r rores en el reporte de los resultados.
1.- Cálculos mal realizados.
2.- Errores de transcripción de los resultados del análisis.
3.- Reportes difíciles de leer e interpretar.
4.- Falta de comunicación con el médico para informar de los resultados que requieren de
atención inmediata.
- V alores normales incor rectos. Los fabricantes de instrumentos y reactivos frecuentemente
sugieren límites normales (referencia) tomados de la literatura y metodología similar. A veces,
estos límites sugeridos son inadecuados para el método presente o para ciertas poblaciones de
pacientes. (Ver apéndices V I, V I I, V I I I, I X y X).

Control de calidad interno y externo

La obligación de todo laboratorio clínico es la de suministrar productos de calidad, es decir, resultados

confiables de las determinaciones analíticas, que satisfagan requisitos preestablecidos, si la comprobación
de un resultado se considera satisfactorio, al cumplir con los requisitos preestablecidos, se acepta . Si por
el contrario, no los satisface, se considera no aceptable y se rechaza. Los requisitos preestablecidos se han
dividido en dos grandes conjuntos de acciones: Internas (CCI) y Externas (CCE). El CCE se basa en la
evaluación externa de la calidad y es un procedimiento que utiliza los resultados de varios laboratorios que
analizan la misma muestra, con el propósito de controlar la calidad y mediante esta se obtiene la
certificación o acreditación. El CCI utiliza los resultados de un sólo laboratorio, mediante el empleo de
una muestra control, con el propósito de controlar la calidad para lo cual se realizan acciones como la
selección de los procedimientos de medida, el control de los instrumentos, el control de los procesos de
medida y sus resultados, con el fin de detectar y corregir los errores y el decidir si los resultados del
laboratorio son confiables.

Es muy importante que todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa interno de control de
calidad y pertenezca además a un sistema de control externo de calidad entre laboratorios, que pueda
C E R T I F I C A R el buen funcionamiento y confiabilidad del laboratorio.

Los programas de control de calidad evalúan la confiabilidad de los resultados mediante los siguientes
parámetros:

Exactitud: Es la habilidad de obtener el valor establecido o verdadero de una muestra. En otras palabras, la
exactitud verifica que tan correcto es un resultado.
Precisión: Es la habilidad de obtener el mismo valor para las repetidas determinaciones de una muestra.
Es decir, la precisión verifica la habilidad del método para mantener la exactitud durante determinaciones
repetidas y durante el paso del tiempo (revisar apéndice V I).

V alidez de las pruebas de laboratorio:

El valor clínico de una prueba está en relación con su sensibilidad, especificidad y con la incidencia de la
enfermedad en la población sujeta a la prueba.

Sensibilidad: Es el porcentaje de resultados positivos en pacientes con la enfermedad; es decir, una prueba
de laboratorio es sensible cuando en efecto resulta positiva en todos los pacientes que tienen la
enfermedad.

Especificidad: Es el porcentaje de resultados negativos en personas que no tienen la enfermedad; es decir,

una prueba de laboratorio es específica cuando en efecto resulta negativa en todos los sujetos que no
tienen la enfermedad.

Valor predictivo: Depende de la frecuencia con que ocurra la enfermedad, esto es de su incidencia y
prevalencia y define el porcentaje de resultados positivos o negativos que verdaderamente son positivos o
negativos.

Según lo anterior, hay cuatro interpretaciones posibles del resultado de una prueba de laboratorio:

a. verdadera positiva,
b. falsa positiva
c. falsa negativa
d. verdadera negativa, según el siguiente cuadro:

Enfermedad
Verdaderamente presente Verdaderamente no presente
Positiva a: b:
verdadera positiva falsa positiva

Prueba
Negativa c: d:
falsa negativa verdadera negativa

dondé:
a
Sensibilidad =
ac

d
Especificidad =
bd

a
Valor predictivo + =
a b

d
Valor predictivo _ =
cd
Caso clínico

Paciente masculino de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro diarreico de
24 horas de evolución, refiere haber iniciado con escalofríos, cefalea, malestar general y artralgias,
posteriormente se instalan evacuaciones diarreicas en número de 12 en 24 horas, acompañadas de moco y
sangre, con pujo y tenesmo rectal, vómito de contenido gastro-biliar en número de ocho en 24 horas, posterior
a la ingesta de alimentos; hace 12 horas presenta fiebre de 39ºC, la cual cede con medios físicos y a la
administración de dipirona, permanece afebril por cuatro horas, instalándose nuevamente el cuadro.

A la exploración física lo encontramos con palidez de tegumentos, ojos hundidos, piel reseca, mucosas orales
mal hidratadas, lengua saburral, somnoliento, asténico, adinámico, soporoso, abdomen blando, depresible,
doloroso, con zurrido intestinal, borborigmo y peristalsis aumentada.

Reflexione y analice las siguientes preguntas del caso clínico:

A) Con respecto a las notas PSO AP.
1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta el paciente?
2. ¿Cuál es el sentir del paciente?
3. ¿Cuáles son los datos objetivos que se pueden recabar al explorar al paciente?
4. Con los datos proporcionados en el caso clínico, ¿qué tipo de diagnóstico fundamental se puede
establecer?
5. ¿Cuál sería el plan para completar los otros tipos de diagnóstico, el pronóstico o el tratamiento?
6. ¿Qué importancia tiene el laboratorio de análisis clínicos en este caso para llegar al diagnóstico
etiológico?
B) Con respecto al control de calidad.
7. ¿Qué medidas se deben tomar en cuenta para obtener resultados confiables en las determinaciones
analíticas que se realizan en el laboratorio? ¿por qué?
8. ¿Cuál es la trascendencia de esta práctica en el curso de Bioquímica y en su vida profesional?

Bibliografía

1. Balcells, A. LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO. Ed.. Marín, 20a. ed., 2006.

2. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL LABORATORIO. Ed.
Masson, 9ª. Ed, 2000.
 PR Á C T I C A 2

USO Y M A N EJO D E L E QU IPO D E LA B ORA T ORI O

El alumno:
A) Adquiere experiencia en el correcto manejo de los aparatos y equipos de medición utilizados en
el laboratorio, aplicando los principios teóricos de su uso.
B) Manipula adecuadamente las soluciones más comunes en el laboratorio clínico, diferenciando
su uso en el desarrollo de cada práctica.
C) Evita los errores que se presentan en el procesamiento de una muestra biológica, empleando el
control de calidad interno.
D) Aplica la norma oficial que rige el trabajo de un laboratorio de análisis clínico (N O M-166-
SSA1-1997), así como las precauciones universales, reglas de seguridad y los aspectos bioéticos
y legales del laboratorio. (Apéndices I V, V y X).
E) Valora la importancia de las buenas prácticas de laboratorio para la obtención de resultados
confiables, de los cuales dependerá el correcto seguimiento y evolución de sus pacientes.

M arco teórico

La determinación cuantitativa de analitos de importancia clínica en el laboratorio requiere de aparatos y

equipos de gran precisión, los cuales deben calibrarse periódicamente de acuerdo a las Normas
Internacionales establecidas y a las instrucciones de los fabricantes.

Aparatos, equipos y soluciones utilizados en el laboratorio de análisis clínicos

El equipo y aparatos más comunes de un laboratorio clínico NO automatizado, son los siguientes:

a) Balanza granataria. La balanza granataria consiste en dos platos de igual masa suspendidos de los
extremos de un brazo que está apoyado en su centro de gravedad por un fulcro en forma de cuchilla.
El material a pesar se coloca en el platillo izquierdo. El peso final se obtiene por ajuste de la posición
de un cursor o pequeño peso en una extensión del brazo de la balanza llamado brazo puente de la
balanza, que está calibrado en incrementos de 0.1 g hasta un máximo de 200 g.

Para fines prácticos de laboratorio, esta balanza se usa para equilibrar (tarar) dos portatubos (camisas)
de la centrífuga clínica con los respectivos tubos a centrifugar. Para esto, se ajusta la escala a cero y
el fulcro en la posición central, mediante el tornillo inferior que está localizado en uno de los brazos
de la balanza. Se colocan los portatubos en los platillos y en un portatubo se coloca el tubo con la
muestra a centrifugar y en el otro un tubo con agua de la llave, al cual se le agregará gota a gota más
agua, hasta que se equilibren perfectamente las dos masas.
 PRECAUCION: Si esta operación no se realiza con cuidado, al introducir los tubos en la centrífuga,
éstos se romperán con la consabida pérdida de muestra y el riesgo de posible contaminación.

b) Centrífuga clínica. Las centrífugas son usadas en el laboratorio de química clínica principalmente
para separar sangre coagulada o células del suero o plasma, así como para aclarar líquidos orgánicos
(orina, líquido cefalorraquídeo, etc.). Aunque la fuerza centrífuga relativa (fcr) para llevar a cabo
estas operaciones no es crítica, una fuerza de 1000 a 2500 rpm durante diez minutos
aproximadamente es suficiente para dar una buena separación.

Como señalamos en el párrafo anterior es I M P O R T A N T E que los tubos y portatubos del cabezal del
rotor se equilibren (taren) antes de la centrifugación, esto permitirá la máxima fuerza centrífuga
relativa, reduciendo la rotura de los tubos y el desgaste del motor.

PRECACUCION: Los tubos deben taparse coQ XQ WDSyQ GH KXOH R SHOtFXOD ³SDUDILOP´ GXUDQWH OD
centrifugación, para prevenir la liberación de material infeccioso dentro de la centrífuga por
formación de aerosol. En caso que ocurra una rotura de los tubos, la concavidad de la centrífuga debe
limpiarse con un desinfectante germicida o en su defecto con una solución de hipoclorito de sodio al
5%, y el cabezal y el rotor deben ser esterilizados con autoclave.

C) Baños de calentamiento. Son recipientes que cuentan con un sistema de circulación interior o
exterior por medio de una bomba para mantener el equilibrio térmico del baño. Algunas de estas
bombas están acopladas con unidades de refrigeración para permitir controlar la temperatura por
debajo de la temperatura ambiente. Los baños sin circulación generalmente mantienen la temperatura
dentro de un intervalo de más menos un grado centígrado, pero para ciertas determinaciones
enzimáticas, pH, electroforesis o gases en sangre es necesario un intervalo más estrecho. El agua que
se deposita en éstos puede ser de la llave, es decir, la calidad no es primordial. NO conectar el baño
si previamente no se ha depositado el agua de la llave que va a ser sometida a calentamiento.

Existen equipos semiautomatizados o automatizados que poseen un termostato interno capaz de

controlar las temperaturas a 25, 30 y 37°C r1°C, según se programen los parámetros en la

determinación de los analitos. Nuestro laboratorio cuenta con un equipo semiautomatizado, por lo que

no se requiere baño de calentamiento.

d) Espectrofotómetro (usos y principios). El espectrofotómetro es un aparato que en el laboratorio de

análisis clínicos se utiliza para determinar la concentración de un analito. Desde hace mucho tiempo,
las propiedades de la luz en la región ultravioleta/visible (cuadro No. 2.1) y las respuestas de
numerosos compuestos a esas longitudes de onda se consideran un conocimiento básico y útil para la
identificación y sobre todo para el análisis cuantitativo de las moléculas con actividad bioquímica y
terapéutica, sobre todo cuando éstas tienen una concentración mínima de microgramos o miligramos.
La espectrofotometría de absorción molecular UV/visible requiere del empleo de detectores (figura
2.1) que den una respuesta desde el ultravioleta lejano hasta el infrarrojo cercano, un amplio intervalo
dinámico, una respuesta lineal, un bajo ruido de fondo y la mejor estabilidad térmica posible.

CUADRO NO. 2.1. ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO

Tipo de rayos Gamma X Ultravioleta Visible infrarrojo micro-ondas

Longitud de onda 0.1 nm 1 nm 180 nm 390 nm 780 nm 400 x10 ±3 nm
 Un espectrofotómetro UV/visible convencional consta de:
A) Una fuente de energía radiante
B) Una abertura de luz fija ó de ancho variable
C) Selector de longitud de onda
D) Una ranura de salida
E) Un soporte de la cubeta o celda (recipiente donde se coloca la muestra a analizar)
F) Un prisma y un detector de luz
G) Un mecanismo de medición o dispositivo de lectura, según se muestra en el siguiente esquema:

A B C D E F G

F I G. 2.1. C O M P O N E N T ES D E U N ESP E C T R O F O T Ó M E T R O .

Principio
Considérese un haz de energía radiante con una intensidad inicial Io incidiendo sobre una celda cuadrada
y pasando a través de ella (cuyos lados son perpendiculares al haz) que contiene una solución de un
compuesto que absorbe energía radiante a cierta longitud de onda. La intensidad de la energía radiante
transmitida Is, será menor que Io. Parte de la energía radiante será absorbida por la pared de la celda y/o el
solvente, y parte será reflejada por la superficie de la celda. Por lo tanto estos factores deben ser
eliminados si se desea considerar solo la absorción del compuesto de interés. Esto se hace limpiando
perfectamente la superficie de la celda o cubeta, (la grasa de las manos u otra sustancia externa alteran las
lecturas de absorbancia) y haciendo uso de un blanco de reactivo (solución que contiene todos los
componentes solutos y solventes, excepto el compuesto a medirse). Esta solución se utiliza para establecer
la nueva Io (o sea la intensidad relativa a la celda y la solución).

La transmitancia del compuesto en solución se define como la proporción de luz incidente que es
transmitida:
T ransmitancia = T = Is/Io

Habitualmente esta razón se describe como porcentaje:

% T = Is/Io x 100 %

El concepto de transmitancia es importante por cuanto es solamente luz transmitida la que se puede medir.
Cuando la concentración de un compuesto en solución aumenta, más luz es absorbida por la solución y
menos es transmitida. El descenso del % T varía inversa y logarítmicamente con la concentración. Sin
embargo, es más conveniente utilizar la absorbancia A, la cual es directamente proporcional a la
concentración. Es decir:

A = - log Is/Io = -logT = log 1/T

Para convertir T en %T, el numerador y el denominador se multiplican por 100:

A = log 1/T x 100/100 = log 100 / % T

Esto lo podemos reordenar:

A = log 100 - log % T

A = 2 - log % T

Es importante recordar que la absorbancia no es una cantidad medible directamente sino que puede
obtenerse por el cálculo matemático de los datos de transmitancia. Los espectrofotómetros muestran la
relación entre la absorbancia y el porcentaje de transmitancia. La escala lineal de %T va de 0 a 100,
mientras que la escala logarítmica de la absorbancia lo hace de infinito a cero (recordemos que los
electrones excitados, pueden llegar a « n = infinito » niveles de energía).

LEY DE LAMBERT Y BEER

Esta Ley establece que la concentración de una substancia es directamente proporcional a la cantidad de
energía radiante absorbida o inversamente proporcional al logaritmo de la energía radiante transmitida. Si
la concentración de una solución es constante y la longitud del camino que la luz debe atravesar en la
solución se duplica, el efecto es el mismo que duplicando la concentración, ya que ahora habrá dos veces
más moléculas absorbentes presentes en el camino de la radiación. Por ende la absorbancia es también
directamente proporcional a la longitud del camino de la energía radiante a través de la celda.

La relación matemática entre la absorción de energía radiante, concentración de la solución y longitud del
camino óptico se demuestra con la siguiente ecuación:

A = E bc
Donde:
A es absorbancia a la longitud de onda especificada
E coeficiente de extinción molar (expresado en litros x mol ±1 x cm ±1)
b es la longitud del camino de la luz en la solución expresado en cm.
c es la concentración de la sustancia de interés en moles/litro

Si conocemos E y se usa una cubeta de un cm, entonces

c = A/E

Esta ecuación constituye la base del análisis cuantitativo por fotometría de absorción ó espectroscopia de
absorción. Los valores de absorbancia no tienen unidades, como ya habíamos señalado, E (coeficiente de
extinción molar o coeficiente de absorción molar) es una constante para un compuesto dado a una
determinada longitud de onda, en condiciones bien especificadas de solvente, pH, temperatura, etc. y se
define como la absorbancia a una determinada longitud de onda de una solución 1 M de la
substancia en una cubeta de un cm a 25ºC y tiene las unidades L/mol x cm.

N O T A : La ley de Lambert-Beer es una relación matemática que tiene varias limitaciones, las cuales se
FRQRFHQ FRPR ³Gesviaciones a la Ley de L-%´ HV GHFLU GHVYLDFLRQHV D OD OLQHDOLGDG GH OD FXUYD GH
absorbancia contra concentración. Estas ocurren cuando:

1.- Se miden concentraciones muy elevadas

2.- La energía de la radiación incidente no es monocromática
3.- La absorbancia del solvente es significativa, comparada con la absorción del soluto
4.- La energía radiante es transmitida por otros mecanismos (como es la luz errática, que es energía
radiante que alcanza el detector y cuyas longitudes de onda son distintas de las definidas por el filtro o el
monocromador.)
5.- Los lados de la celda (cubeta) no son paralelos

En la actualidad los laboratorios de los centros hospitalarios de tercer nivel cuentan con equipo
automatizado para realizar las determinaciones, lo que les permite manejar grandes volúmenes de trabajo,
abatiendo tiempo y costos. No obstante, cabe insistir en el cuidado que debe tener el médico de no caer en
la utilización deficiente o la sobreutilización de las pruebas de laboratorio, no solo por el trauma físico que
muchas de ellas generan sino también por el costo que representan, ya sea para el paciente o bien para las
instituciones de salud.

Los métodos actuales de medición de los parámetros clínicos en el laboratorio han mejorado notablemente
la especificidad y se han simplificado los procedimientos, reduciendo los tiempos de incubación y el
número de manipulaciones necesarias sin menoscabo de la confiabilidad de los resultados.

Equipo para medición de volúmenes

Las mediciones exactas de volumen, así como las transferencias exactas son primordiales en el análisis
cuantitativo. Estas mediciones se realizan por medio de dispositivos llamados pipetas manuales, que se
clasifican como graduadas, volumétricas, micropipetas automáticas, así como por jeringas, buretas,
matraces aforados o volumétricos y probetas. La confiabilidad de estos dispositivos varía
considerablemente y no todos ellos son aptos para lograr la misma exactitud en el trabajo. Los máximos
errores permitidos o límites de tolerancia están establecidos por la Oficina Nacional de Patrones (ONP).

PRECAUCION: La primera regla para el uso de las pipetas manuales es que NADA debe aspirarse con la
boca. Se debe emplear un bulbo de goma u otro dispositivo como propipeta para llenar la pipeta por sobre
la marca. El dedo índice, colocado sobre la boquilla, es utilizado para controlar el flujo del líquido. Para
ello la pipeta debe tomarse entre el pulgar y el dedo medio. Con la pipeta llena por sobre la marca
superior, en el extremo inferior se limpia el líquido adherido con una servilleta o papel tissue. El líquido
se deja escurrir hasta la marca y el líquido, se transfiere al recipiente, donde ahora se le permite drenar,
mientras la pipeta se mantiene en posición vertical, con el extremo en el costado del recipiente.

El tipo más común de micropipetas utilizado en el laboratorio fue introducido por la firma Eppendorf,
razón por la cual se les conoce así. Estas pipetas son operadas por un pistón. Se colocan puntas
desechables e intercambiables en el tambor de la pipeta, que reciben y dispensan los líquidos. El pistón es
presionado hasta un punto de detención en el aparato, la punta se coloca en el líquido, y lentamente se deja
el pistón retornar a su posición original. Esto llena la punta con el volumen deseado de líquido.

La punta no se seca habitualmente porque es de plástico y se supone que es una superficie no humectable
pero sí se desliza sobre la pared del vaso de donde se retira el líquido a fin de remover cualquier porción
de éste que se adhiera. La punta se coloca entonces sobre la pared del recipiente donde se va a verter y el
pistón es presionado a la primera posición de detención, dejando drenar el líquido, y luego hasta la
segunda posición de detención, más allá de la primera (figura 2.2) Esto asegura el dispensado completo
del líquido en forma similar a las pipetas de soplado. Los fabricantes garantizan que se recupera el 99 %
de la muestra con este dispositivo cuando se mide entre 10 y 500 microlitros, pero para volúmenes
inferiores a 10 microlitros los errores son significativamente mayores.

A unque para este tipo de micropipetas, las puntas son desechables, éstas N O se depositan en
cualquier lado, se colocan en un recipiente que contiene hipoclorito de sodio al 5% proporcionado por el
laboratorio.
F ig. 2.2. P ASOS P A R A L A U T I L I Z A C I Ó N D E L A M I C R O PIP E T A T IP O E PP E N D O R F (A ,B, C) Y D E L A
PIP E T A G R A D U A D A SI N B U L B O D E G O M A (A ,B).

Soluciones empleadas en el laboratorio de análisis clínicos.

T ipos de agua.
Un error significativo puede introducirse en las determinaciones de un laboratorio de análisis clínico, a
causa de las impurezas orgánicas e inorgánicas presentes en el agua del laboratorio. El Comité Nacional
de Patrones y el Comité Nacional de Patrones Clínicos han recomendado tres niveles de pureza para el
agua. El agua tipo I debe ser usada en todos los procedimientos cuantitativos químicos o en la
preparación de patrones, buffers o amortiguadores, controles, electroforesis, pruebas toxicológicas y
cromatografía líquida. E l agua tipo I I es apropiada para métodos químicos cualitativos y se puede
emplear en la mayor parte de los procedimientos utilizados en hematología, inmunología y microbiología.
El agua tipo I I I puede utilizarse como fuente para producir agua tipo I y tipo II y para el lavado del
material de vidrio. El enjuague final del material de laboratorio debe ser efectuado con agua tipo I ó II
según el uso que vaya a darse a este material.

Soluciones control y soluciones estándar

Para poder llevar a cabo un correcto aseguramiento de la calidad, el laboratorio emplea soluciones
estándar y soluciones control.

Un control se utiliza para monitorear la precisión y exactitud de un método de análisis; una vez que ha
sido calibrado, los controles se examinan junto con las muestras de los pacientes y los resultados se
calculan a partir de los datos de calibración, de la misma manera en que se calculan los resultados de los
pacientes.

Un control debe tener características óptimas para poder ser utilizado:

x Imitar las características de la muestra del paciente que va a ser analizada.
x Incluir por lo menos dos niveles de controles con la concentración del analito, enfocado en niveles
de decisiones médicas.
x Poseer la suficiente cantidad del mismo número de lote de la muestra control para que dure por lo
menos un año.
 x Estar disponibles en alícuotas adecuadas para el uso diario.

Un estándar es una solución que contiene una cantidad conocida de un analito y se utiliza para calibrar un
método de análisis, los resultados de un análisis son calculados a partir de los resultados obtenidos por el
estándar.

Por otro lado, las sustancias se obtienen en grados variables de pureza; son analizadas a fin de conocer el
tipo o cantidad de impurezas. Para el trabajo analítico deben usarse las de grado espectro y grado
reactivo, y no se recomienda las de grado o grado técnico, que aunque son más económicas presentan más
impurezas.

En el laboratorio de química clínica se usan los llamados estándares primaros disponibles comercialmente
y que poseen menos de 0.002 % de impurezas. Estos estándares nos sirven como material de referencia en
la determinación de analitos de importancia clínica, tales como glucosa, colesterol, creatinina, ácido úrico,
etc. A partir de estos estándares se prepara por los fabricantes de reactivos una solución de trabajo llamada
patrón o estándar interno, que se define como un compuesto agregado en cantidad conocida para que
produzca una señal frente a la cual puede ser calibrado un instrumento o compuesto a medir.

Esto es posible gracias a que el patrón posee un coeficiente de extinción molar o coeficiente de
absorción molar característico, el cual se define como la absorbancia a una determinada longitud de
onda de una solución 1 M de la sustancia en una cubeta de un cm a 25ºC.

De forma paralela a este estándar interno debemos preparar una solución llamada ³EODQFRGHUHDFWLYR´
la cual contiene todos los componentes que intervienen en la reacción, excepto el compuesto a
medir. Esta solución se utiliza para establecer la intensidad original o verdadera Io que incide sobre la
sustancia a determinar.

Maneras de determinar la concentración de una muestra desconocida

a) C urva tipo.
Una vez probado que un cromóforo (molécula orgánica con un grupo químico característico, que tiene su
propio patrón de longitud de onda óptima de luz que puede absorber) sigue la ley de Lambert y Beer a
una longitud de onda específica, es decir nos da un gráfico lineal, (directamente proporcional) cuando se
representa absorbancia « a » contra concentración « c » con intersección en cero, la concentración de una
solución desconocida puede ser determinada por medición de su absorbancia e interpolación de su
concentración a partir del gráfico de los estándares.

b) Dado que la absorbancia guarda una relación lineal con la concentración es posible relacionar
concentraciones desconocidas con el estándar único (elemento o compuesto agregado en cantidad
conocida para que produzca una señal en el aparato frente a la cual pueda ser comparado el
compuesto a medir) mediante una simple ecuación de proporciones.

_Cs = _As y por lo tanto C pr = A pr x Cs

C pr A pr As

Donde Cpr y Cs son las concentraciones del problema y el estándar respectivamente y Apr y As la
absorbancia de la muestra problema y del estándar (o patrón) respectivamente.

Estas ecuaciones solo son válidas si el cromóforo obedece la ley de Lambert-Beer y tanto la solución
estándar como la desconocida son leídas en la misma celda o cubeta.

En el caso particular de nuestro curso de laboratorio de Bioquímica Médica, las determinaciones

realizadas con el equipo semiautomatizado reportan directamente las concentraciones de las muestras en
estudio. Esto se logra programándolo previamente mediante un factor establecido, de manera que ya no
requiere del uso de una solución patrón durante el procedimiento de cada técnica; pero si se utiliza un
espectrofotómetro simple, entonces sí será necesario el uso de la solución patrón.

M arco metodológico

1. Se determinará el espectro de absorción con una solución patrón de hemoglobina.

2. Se realizará la curva tipo de hemoglobina, a fin de comprender los conceptos relacionados con la
espectrofotometría.
3. Se conocerán y observarán las Normas Oficiales Mexicanas y Universales que regulan el trabajo y la
seguridad en un laboratorio de análisis clínicos.

M aterial y equipo Reactivos

10 tubos de ensayo de 13 x 100
1 gradilla Solución estándar de hemoglobina
1 pipeta Pasteur
Pipetas serológicas de 1, 2 y 5 mL Reactivo de Drabkin
Micropipetas graduables de 10-200 PL Agua destilada
Puntas para micropipetas
1 escobillón
Espectrofotómetro

Procedimiento

I.- Determinar el espectro de absorción de la solución patrón de hemoglobina, leyendo en el

espectrofotómetro de 20 en 20 nm, de 400 a 600 nm. (Observar el cambio de la absorción conforme
aumenta la longitud de onda). De las lecturas, identificar a qué longitud de onda el estándar presenta un
pico de mayor absorción de la energía radiante incidente.

a) Registrar las lecturas obtenidas en el siguiente cuadro:

Longitud de Absorbancia de
onda Hemoglobina
(nm)
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
 b) Construir una gráfica usando papel milimétrico, coloque en las ordenadas (línea vertical) los
valores de absorbancia y en las abscisas (línea horizontal) los valores de longitud de onda.

I I.- Elaborar una curva tipo de hemoglobina.

a) A partir de la solución de referencia de hemoglobina (20 g/dL), prepare por lo menos cuatro
diluciones según se indica a continuación.

B 5 10 15 20 g/d L

Estándar 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 mL

Reactivo de Drabkin 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 mL

b) Mezcle los contenidos y déjelos reposar durante cinco minutos

c) Determine la absorbancia de cada dilución del estándar, a la longitud de onda en la que haya
obtenido mayor absorbancia (un pico de mayor absorción) del experimento anterior. El aparato se ajusta a
cero con el reactivo de Drabkin.

d) Registre sus datos en el siguiente cuadro:

Hemoglobina
Concentración Absorbancia
(g/dL)

e) Elabore la curva tipo, usando papel semilogarítmico. Grafique la concentración de Hb en g por

100 ml sobre las abscisas (eje horizontal), contra la absorbancia sobre las ordenadas (eje vertical). Para
realizar la conversión de miligramos a gramos de Hb se realiza la siguiente operación: concentración de la
solución de referencia mg% x 0.25.

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1.- ¿Por qué es importante utilizar un estándar, un calibrador y un blanco de reactivos"
2.- ¿Cuándo se debe utilizar una curva de calibración"
3.- ¿Por qué la absorbancia no tiene unidades"
4.- De acuerdo a su curva de calibración ¿cuál sería la absorción de una dilución 1:3 de la muestra de Hb"
5.- ¿Cuál sería la concentración de Hb si el valor de absorbancia fuera de 0.5" ¿por qué? ¿cómo resolvería
el problema?

Bibliografía
1. NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos-
biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
2. Kaplan Lawrence A. Pesce Amadeo J. QUÍMICA CLÍNICA. TÉCNICAS DE LABORATORIO,
 FISIOPATOLOGÍA, MÉTODOS DE ANÁLISIS, TEORÍA, ANÁLISIS Y CORRELACIÓN.
Editorial Médica Panamericana. 2ª. Ed. 1989. Argentina.
3. Hamilton Klusek, Helen. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Nueva Editorial Interamericana 1ª. Ed.
1985.
4. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL LABORATORIO.
Ed. Masson, 10ª. Ed, 2000.
 PR Á C T I C A 3

V E N OPU N C I Ó N Y M U ESTRA SA N G U I N E A
El alumno:
A) Elige la vena adecuada de la red venosa periférica, aplicando correctamente la técnica de
venopunción durante las sesiones prácticas y en su vida profesional.
B) Analiza la importancia de la aplicación del tamiz neonatal, iniciando con la obtención de una
muestra sanguínea de la red capilar en una tarjeta Guthrie.
C) Describe el fundamento y utilidad de los anticoagulantes de mayor uso en el laboratorio de
análisis clínicos.
D) Maneja correctamente las muestras sanguíneas para su análisis y procesamiento, aplicando las
buenas prácticas de laboratorio.
E) Maneja adecuadamente los desechos de productos biológicos infecto-contagiosos, según lo
establece la Norma Oficial Mexicana (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

M arco teórico

La VENOPUNCIÓN es el método más fácil y adecuado para obtener un volumen de sangre suficiente
para llevar a cabo un gran número de pruebas. La muestra sanguínea puede dividirse y tratarse conforme a
las necesidades del caso, por ejemplo, puede mezclarse con anticoagulantes para obtener plasma, sangre
completa o ambos; otra parte puede dejarse coagular para obtener suero, es decir la parte líquida de la
sangre menos el fibrinógeno.

La sangre es un líquido viscoso formado por células (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc.) y plasma.
Más del 90% de las células son glóbulos rojos; este líquido discurre por el sistema circulatorio con
funciones de transporte y comunicación para gases, nutrientes, calor, productos intermediarios,
metabolitos, sustancias de defensas, hormonas, etc. La sangre se encarga de retirar el CO 2 y otros
productos de desecho resultantes del metabolismo; según el contenido de O2 o CO2 es el color rojo claro u
oscuro (SANGRE ARTERIAL O VENOSA).

Venas superficiales del antebrazo y pliegue del codo

Los troncos colectores de las venas del antebrazo,

formados por las venas de la mano, son tres: vena radial,
vena cubital y vena mediana.
La vena mediana sube casi verticalmente a la
cara palmar del antebrazo, llega al pliegue del codo, se
divide en dos ramas: una interna, denominada mediana
basílica; otra externa, llamada mediana cefálica, sigue el
borde externo del bíceps para formar la vena cefálica.
La vena cubital comienza en el dorso de la
muñeca. Llega a la cara anterior del miembro y en la
epitróclea se fusiona con la mediana basílica para formar
la basílica del brazo.

F I G. 3.1. PR I N C IP A L ES SI T I OS D E PU N C I Ó N V E N O SA .
La vena radial tiene por orígenes principales la cefálica del pulgar y el arco del dorso de la mano, llega a
la altura del epicóndilo donde se reúne con la mediana cefálica para formar la cefálica del brazo.
La vena basílica sigue el lado interno del brazo, termina en las venas humerales.
La vena cefálica sigue el borde externo del brazo (figura. 3.1).

Selección de la vena
La punción suele hacerse en la vena mediana cefálica. Se localiza o se palpa fácilmente en casi todos los
pacientes (salvo en los obesos), y es muy notable en los trabajadores manuales, sobre todo en el brazo
dominante. En caso de que resulte difícil localizar la vena, puede hacerse resaltar mediante un masaje y/o
pedir al paciente que abra y cierre la mano. Los músculos grandes del brazo ejercen masaje sobre la vena
incrementando la dilatación venosa, puede ser útil la aplicación de un apósito caliente sobre la región. Se
debe palpar la vena con los dedos índice y medio que son los más sensibles para su identificación (figura
3.2).

F ig. 3.2. O T R OS SI T I OS D E V E N O PU N C I Ó N. A . D O RSO D E L A M A N O . B. V E N A Y U G U L A R. C . V E N A

F E M O R A L.

La vena que se elige varía con cada paciente. Existen algunos factores que influyen en su selección:
™ El fácil acceso de la vena depende, en parte, del estado del individuo. Por ejemplo, en el sujeto con
graves quemaduras de ambos antebrazos, las venas en la zona no serán las adecuadas.
™ Cuando se emplea el brazo, es mejor elegir una vena visible, de fácil acceso. Las venas del pliegue del
codo, que están en la cara interna de esta zona, por lo regular son fáciles de penetrar y de abordaje
accesible.
™ Las venas metacarpianas, la basílica y la cefálica también son vasos idóneos para la venopunción, son
fáciles de palpar.
™ Por lo regular no se recomienda el uso de las venas de los miembros inferiores, salvo que no se
encuentren otros sitios, por las complicaciones que puedan surgir. En los niños se puede recurrir a la
punción cutánea, venas yugulares (interna o externa), venas del cuero cabelludo, de fácil acceso
(figura 3.2).
™ Las venas con pared delgada o con cicatrices, especialmente en los ancianos, son difíciles de
puncionar. La experiencia será útil para que se adquiera pericia en la palpación de las venas, para
estimar su estado general.
Los procedimientos pediátricos son:

¾ Punción del talón.

¾ Punción de la vena femoral.
¾ Punción de la vena yugular interna.
¾ Punción de la vena yugular externa.

A nticoagulantes
La sangre coagula en cuatro a ocho minutos cuando se coloca en tubo de vidrio; en los seres vivos es un
proceso donde intervienen factores vasculares, la agregación plaquetaria y la formación del coágulo de
fibrina. El resultado final de la cascada de coagulación es la transformación del fibrinógeno soluble en
fibrina insoluble.

Mucho del trabajo hematológico y bioquímico requiere de MUESTRAS DE SANGRE sin coagular, para
lo cual se emplean los anticoagulantes. La mayor parte de ellos actúan como quelantes impidiendo que el
calcio intervenga en la coagulación, bien sea precipitándolo como sal (oxalatos) o fijándolo en forma no
ionizada (citrato) o formando complejos de sales insolubles como el ácido etilendiaminotetraacético
(E D T A).

La heparina, el anticoagulante natural del organismo, actúa como agente antitrombínico neutralizando la
trombina. La heparina es un mucopolisacárido con PM de 10,000 a 12,000 Da; se encuentra en los
gránulos secretores de las células cebadas, el tejido pulmonar es rico en esta sustancia. Su efecto
anticoagulante está mediado por un componente endógeno del plasma denominado cofactor de heparina.
La antitrombina tiene actividad como cofactor de heparina y se sintetiza en el hígado, circula en el plasma
a una concentración de 2.6 µM e inhibe los factores de la coagulación de las vías intrínseca y común.

Finalmente, puede obtenerse sangre no coagulada (líquida) removiendo la fibrina que se va formando
(sangre desfibrinada). Recordemos que el fibrinógeno (proteína de 330 kDa que consta de tres partes de
cadenas polipeptídicas [designadas AD, BE, J] unidas de manera covalente por enlaces disulfuro) se
convierte en monómeros de fibrina por acción de la trombina.

La selección y adición correcta del anticoagulante en los tubos de recolección de sangre es importante,
porque un anticoagulante inapropiado puede llevar a la distorsión de células y a la determinación
incorrecta de algunos analitos; una cantidad insuficiente puede producir coagulación parcial y si es
agregado en exceso puede diluir la muestra de sangre.

Algunas determinaciones emplean la sangre completa anticoagulada y otras requieren de plasma o suero
por la distribución de sus muchos constituyentes. Por ejemplo, para la determinación de calcio, tiempo de
protrombina o tromboplastina parcial activada se requerirá realizar el análisis en plasma; en el caso de los
gases sanguíneos y el amoniaco se requiere de sangre completa. Con todo, el suero es la muestra de
elección, ya que resulta fácil de obtener y procesar, además de que no existe interferencia posible con el
anticoagulante. Sin embargo, el plasma, si se recoge apropiadamente, es el indicado en caso de urgencias
médicas, ya que no requiere de completar la coagulación antes de la centrifugación y se obtiene mayor
volumen que el suero.

Es necesario separar el suero o el plasma de los glóbulos rojos inmediatamente después de haber obtenido
la muestra de sangre, no debe refrigerarse en contacto con los glóbulos rojos, pues el efecto de sustancias
presentes en la muestra (como la hemoglobina) podrían alterar el valor correcto de los resultados (observar
si hay hemólisis, de ser así debe desecharse la muestra). El suero se distingue del plasma y de la sangre
desfrinidada principalmente por su falta de factores de coagulación I (fibrinógeno), II (protrombina) V
(factor lábil) y VIII (factor antihemolítico). Después de centrifugar la sangre anticoagulada, se obtienen
tres capas: glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas y plasma (figura 3.3).
 F ig. 3.3. O B T E N C I Ó N D E U N A M U EST R A SA N G U Í N E A : A . C O N A N T I C O A G U L A N T E D ESPU ÉS D E
C E N T R I F U G A R. B. SI N A N T I C O A G U L A N T E D ESPU ÉS D E D E J A R R E P OSA R L A M U EST R A .

Manejo y desecho de residuos biológico - infecciosos

El manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en establecimientos que prestan
atención y educación médica, tales como clínicas y hospitales, así como laboratorios clínicos, laboratorios
de producción de agentes biológicos (sueros, vacunas, etc.) laboratorios de enseñanza e investigación
tanto humanos como veterinarios en pequeñas especies y centros antirrábicos, cuando estos generan más
de 25 kg al mes o un kg al día, es regulado por la norma oficial NOM-087-ECOL-2002 y la NOM-052-
ECOL-1993, a fin de que estos residuos biológico-infecciosos no constituyan un problema de salud
nacional.

Estas normas consideran residuos biológico-infecciosos los siguientes materiales:

1.- La sangre y los componentes de esta solo en su forma liquida, asi como los derivados no comerciales,
incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares de la sangre resultante
(hemoderivados)
2.- Los cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos.
3.- Los cultivos generados en los diagnósticos e investigación, así como los generados en la producción de
agentes biológicos.
4.- Los instrumentos y aparatos de transferir, inocular y mezclar cultivos.
5.- Los tejidos, órganos, partes y fluídos corporales que se remueven durante las necropsias, la cirugía o
algún otro tipo de intervención quirúrgica que no se encuentren en formol.
6.- Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo
orina y excremento.
7.- Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de
investigación y bioterios.
8.- Los equipos y dispositivos desechables utilizados para la exploración y toma de muestras biológicas.
9.- Los recipientes desechables que contengan sangre liquida.
10.- Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre o secreciones de
pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como de otras enfermedades infecciosas
emergentes según sea determinado por la SSA mediante memorandum interno boletín epidemiológico.
Es importante que el manejo, recolección y desecho de estos, se hagan de acuerdo a lo establecido por
seguridad personal y colectiva.

Cualquier duda por insignificante que parezca respecto al manejo de equipo, reactivos, etc. debe
consultarse con el profesor del laboratorio, esto redundará en el buen uso de los recursos, buen desempeño
de nuestro trabajo, obtención de buenos resultados y seguridad para todos.
Marco metodológico

En el laboratorio se practicará la técnica de venopunción para obtener el plasma, el suero y la sangre

desfibrinada con calidad analítica.

M aterial y equipo
1 gradilla
Jeringa estéril desechable de 10 mL Ligadura de látex
Aguja hipodérmica estéril desechable, calibre 21-23. Papel parafilm
3 tubos de ensayo de 13x100. Torundas de algodón alcoholadas
1 tubo de ensayo con anticoagulante. 1 pipeta pasteur
1 tubo de ensayo sin anticoagulante. Aplicadores de madera
1 matraz Erlenmeyer de 100 mL Tarjeta de recolección Guthrie (papel
Perlas de vidrio. S&S 903)
1 Embudo de plástico. Lanceta estéril (2 mm)
Guantes de látex Gasa estéril

V E N OPUN C I O N

Para realizar con éxito la técnica de venopunción, es necesario considerar las siguientes
PRECAUCIONES:
a) Se deben usar guantes de látex.
b) Es preferible que el paciente no observe el procedimiento.
c) Se debe inspirar confianza durante la extracción.
d) Utilizar una aguja lo suficientemente gruesa para obtener fácilmente la sangre.
e) Extraer la suficiente cantidad de sangre para los análisis que se realizarán.
f) Apoyar el antebrazo en una superficie fija.
g) No dejar que el paciente mantenga el puño cerrado, pues puede provocar espasmo venoso, esto
haría difícil y dolorosa la inserción de la aguja
h) Utilizar alcohol al 70% para eliminar a Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los principales
responsables de infección en el punto de inserción.
i) Mantener la aguja de 0 a 5 grados de inclinación para las venas superficiales (o 5 a 15 grados para
venas más profundas que no sean visibles, pero sí palpables). No utilizar nunca un ángulo de
inserción superior a los 15 grados.

Prevención de la hemólisis:
1. La jeringa y la aguja deben estar completamente secas.
2. Se debe evitar la brusquedad, manejar la sangre con cuidado en todos los pasos.
3. No utilizar el torniquete más de un minuto.
4. Para sacar la sangre de la jeringa, debe retirase primero la aguja.
5. Se evita la formación de espuma dejando escurrir la sangre lentamente sobre la pared del tubo.
6. Cuando no se usa anticoagulante, el coágulo de sangre formado se desprende de las paredes del tubo,
de preferencia NO se extrae.
7. La mezcla con el anticoagulante se consigue por inversión lenta, y no sacudiendo como se muestra en
la figura:
8. En caso de obtener sangre por punción cutánea, realizar la antisepsia y secar bien la piel antes de
picar; deben descartarse las dos primeras gotas.

Es posible que se presenten ciertas complicaciones después de la venopunción, por lo que se deberán
prevenir:
a) Perforaciones de la vena, trombosis o flebitis.
b) LESIONES de elementos cercanos a la vena elegida, al no poder puncionar adecuadamente,
pueden lesionar nervios o arterias.
c) Provocar hematomas.
d) Algunas ocasiones se presenta colapso vascular o síncope en personas sensibles. Se corrige
colocando a la persona en decúbito supino (acostado), la recuperación es rápida.

PR O C E D I M I E N T O

Es importante informarle al paciente acerca del procedimiento que se le va a practicar, tranquilizarlo, darle
seguridad y confianza, comentarle que quizá se produzca un poco de dolor al momento de introducirle la
aguja, una vez efectuado esto y teniendo presente las precauciones de la venopunción, procedemos con la
técnica:

x Debe verificarse previamente que todos los tubos de

ensayo y el resto del equipo se encuentren listos y
rotulados convenientemente. La sangre puede
obtenerse con una jeringa y agujas ordinarias, o un
tubo al vacío con aguja (Sistema Vacutanier).

x Se coloca al paciente en un lugar cómodo para él y para la persona que realizará el procedimiento,
en un sitio con buena iluminación, espacio suficiente para poder desplazarse adecuadamente.

x Se le pide al paciente que se descubra un brazo, se revisa cuidadosamente la región a nivel del
pliegue del codo, eligiendo una vena visible de fácil acceso, no tortuosa.

x Con el brazo en extensión y manteniéndolo inmóvil,

se coloca un torniquete por encima del pliegue del
codo aproximadamente a cinco centímetros por
encima del sitio de punción.

x Antes de la antisepsia, se palpa la vena con el dedo índice para cerciorarnos que sea la mejor. Se
limpia la zona frotando con fuerza con una torunda alcoholada, ya con movimientos circulares
excéntricos o en forma de barrido de arriba hacia abajo y de dentro hacia afuera. No volver a tocar
o soplar en esa zona.

x Se quita el estuche protector de la jeringa y se toma

éste de manera que el bisel de la aguja quede hacia
arriba. Se sujeta la parte posterior del brazo del
paciente a nivel del codo y se jala ligeramente la piel
sobre la vena. Poniendo la aguja paralela al trayecto
de la vena, se perfora la piel a lo largo de la cara
lateral de la vena.

x Se hace avanzar la punta de la aguja de 0.5 a 1 cm en

el tejido subcutáneo y luego se perfora la pared de la
 vena. La sangre puede subir espontáneamente en la
jeringa, pero si no es así, se jala ligeramente el
émbolo, a una velocidad igual a la del flujo de la
sangre.

x Puede soltar el torniquete al hacer la extracción. NO

SE DEBE RETIRAR LA JERINGA MIENTRAS SE
ASPIRA LA SANGRE, por lo que se debe mantener
la jeringa fija en el mismo sitio de la punción. Al
llenarse la jeringa, se coloca una torunda alcoholada
haciendo presión sobre el sitio de punción y se retira
la aguja, indicando al paciente que comprima la
torunda con los dedos de la otra mano.

x Se coloca el protector de la aguja de manera pasiva (que el protector permanezca sobre la mesa
para introducir la aguja) y se retira ésta de la jeringa, para poder pasar la sangre a los tubos de
ensayo correspondientes.

MANEJO Y OBTENCIÓN D E LA MU E S TRA SANG UÍNEA

x Inmediatamente después de haber quitado la aguja de la jeringa, se vierte la sangre lentamente

sobre las paredes del tubo, para evitar la hemólisis. Al hacer esto, el flebotomista debe tener
cuidado de no contaminarse con la muestra biológica.
x Al terminar de vaciar la sangre, se pone un tapón o protección con papel parafilm a la boca del
tubo y se mezcla por inversión.
x Continuar con el procedimiento según se indica en las técnicas de obtención de plasma, suero y
sangre desfibrinada.
x E l cuerpo de la jeringa, la aguja y las torundas C O N SA N G R E se depositan en E L
C O N T E N E D O R O L A B O LSA R O J A especialmente diseñados para estos desechos, N O SE
D E B E N D E P OSI T A R B ASU R A U O T R OS O BJ E T OS .

Solamente deben utilizarse para la punción jeringas y agujas estériles, por el peligro de transmitir
varios agentes patógenos, incluyendo el virus de la hepatitis y/o del V I H .

Obtención de plasma
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo de ensaye con anticoagulante. Se mezcla suavemente el
anticoagulante (oxalato de calcio o EDTA) con la sangre, se deja reposar durante 30 minutos a una hora o
se centrifuga a 3,000 rpm durante 5 minutos. Se obtienen el paquete globular, los leucocitos y el plasma.

Obtención de suero
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo sin anticoagulante. Se deja a temperatura ambiente, se
remueve el coágulo y posteriormente se centrifuga a 3,000 rpm durante 5 minutos, (es posible obtener el
suero sin centrifugar, dejando reposar a temperatura ambiente durante varias horas). Se obtiene el paquete
globular más el suero.

Sangre desfibrinada
Se colocan 4 mL de sangre total en un matraz Erlenmeyer con 4 perlas de vidrio y se agita con
movimientos circulares amplios sobre la mesa durante 15 minutos o hasta que queden atrapados los hilos
de fibrina en las perlas. Después se filtra la sangre en un embudo con filtro de algodón para recuperar las
perlas y obtener la sangre líquida.

TOMA DE LA MU E STRA D E SANGRE CAPILAR

Las áreas marcadas son las áreas seguras para realizar la punción.
Limpiar el área de punción con una toalla de algodón humedecida con alcohol etílico 70%

Limpieza del área Área segura

Para la punción

Realizar la punción con una lanceta esteril o una micronavaja.

No puncionar más de 2mm.

Evitar tocar esta área dentro de los círculos de la tarjeta.

Obtener Gotas grandes de sangre
Tocar ligeramente con la tarjeta de papel, la gota de sangre.
Colocar la gota de sangre en el centro del área marcada (círculo). Permitir que la sangre llene el área
marcada y se extienda hasta ser visible por la parte posterior del círculo.
No agregar más gotas de sangre sobre la superficie ya cubierta.

Dejar secar las gotas a temperatura ambiente en una superficie libre de humedad o suspendida al aire.
Este proceso puede durar hasta 4 horas.

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las ventajas de realizar una buena venopunción?
2. ¿Por qué es importante el manejo correcto de las muestras de sangre?
3. ¿Se pueden utilizar los anticoagulantes indistintamente en las determinaciones analíticas?
¿por qué?
4. ¿Qué diferencias existen entre el suero y el plasma obtenidos?
5. ¿Qué importancia tiene la aplicación de la NOM-007-SSA2-1993?

Bibliografía
Acta Bioquímica Clínica Latinoamerica QD ³,17(5)(5(1&,$6 (1 /26 $1È/,6,6 &/Ë1,&26´
Vol. X X X I, No. 2. 205-216, 1997. Código bibliográfico A B C L DL SI N 0325-2957.
Bauer, J.D., A N Á L ISIS CL I N I C OS. M E T O D OS E I N T E RPR E T A C I Ó N. 9ª edición, Reverté España,
1986. p. 29-34.
N O M-007-SSA2-1993. Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
N O M-034-SSA-2000. Control y Prevención de los defectos al nacimiento.
N O M-038-SSA2-2002. Para la prevención, tratamiento control de las enfermedades por deficiencia de
yodo.
N O M-087-E C O L-SSA I-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos-biológico-
infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
Goodman & Gilman. L AS B ASES F ARM A C O L ÓG I C AS D E L A T E RAP E U T I C A. Vol. I I. 11ª ed. Mc
Graw-H ill Interamericana, 2007, p. 1467-1487.
Guerci, A.A. L A B ORA T ORI O. M E T O D OS D E A N Á L ISIS C L I N I C OS Y SU I N T E RPR E T A C I Ó N. 4ª
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LuVerne, W.L. F U N D A M E N T OS D E E N F E RM E RI A. 2ª ed. H arper & Row Latinoamericana. p. 362-
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Thomas-Masoorii, Susan. Revista N XUVLQJ³&216(-267(5$3,$,175$9(126$´0DU]R
p. 40-43.
 PR Á C T I C A 4

E X A M E N G E N E RAL D E ORI N A Y D EPURA C I Ó N D E CR E A T I N I N A

El alumno:
A) Utiliza el examen general de orina en la valoración de la función renal, alteraciones del
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas capaces de modificar la composición de la
orina, mediante la interpretación de los resultados obtenidos en el estudio.
B) Describe correctamente las condiciones para la recolección y conservación de las muestras en la
determinación del examen general de orina y depuración de creatinina.
C) Determina los parámetros físicos, químicos y microscópicos de una muestra de orina, mediante la
aplicación de las técnicas descritas en esta práctica.
D) Utiliza la prueba de depuración de creatinina para la valoración de la filtración glomerular,
integrando los datos clínicos con los resultados obtenidos.
E) Calcula el valor de la depuración de creatinina, estableciendo la relación de los resultados de la
creatinina sérica y urinaria.

M arco teórico

Siendo la orina el filtrado del plasma sanguíneo es obvio entonces la cantidad de sustancias que en
condiciones de patología renal pueden encontrase en ella y servir como indicadores, según se presencia y
concentración, del estado de salud fisiológica de un individuo.
Por lo anterior, el EGO es un estudio de rutina que se utiliza en la práctica médica para la obtención de
información clínica relevante respecto a la salud o enfermedad de un paciente.

La composición de la orina depende de varios factores:

1. Estado nutricional.
2. Estado metabólico.
3. Estado fisiológico de los riñones.
4. Estado de las vías urinarias.

Los padecimientos que ocasionan alteraciones en el riñón los podemos clasificar como:
1. Pre-renales: Diabetes mellitus, deshidratación, desequilibrio ácido-base, hiperaldosteronismo, etc.
2. Renales: Riñón poliquístico, glomerulonefritis, pielonefritis, tuberculosis (TB) renal, litiasis renal,
tumores renales, etc.
3. Post-renales: Infecciones de vías urinarias (uretritis, cistitis), TB, tumoraciones vesicales, litiasis.
F ig. 4.1. A N A T O M Í A D E L R I Ñ Ó N H U M A N O M OST R A N D O L AS EST R U C T U R AS I N T E R N AS.
O BSÉ R V ESE L A A M P L I A C I Ó N D E L AS N E F R O N AS.

E lementos básicos de anatomía y fisiología renal

Los riñones producen orina en forma continua, que es un ultrafiltrado de plasma con reabsorción de
glucosa, aminoácidos, agua y otras sustancias esenciales para el metabolismo corporal.

Las funciones del riñón consisten en:

1. Eliminar el exceso de agua del organismo.
2. Eliminar los productos de desecho del metabolismo, como la urea y la creatinina.
3. Eliminar las sustancias extrañas, como ciertos medicamentos.
4. Retener sustancias necesarias para la fisiología normal, como las proteínas, los ácidos aminados y la
glucosa.
5. Regular el equilibrio electrolítico y la presión osmótica de los líquidos del organismo.
6. Estabilizar el volumen y las constantes fisicoquímicas del líquido extracelular y el intracelular a través
de la formación de la orina.

L a nefrona. Constituye la unidad

anatómica trófica y funcional del riñón. Sus dos
partes principales son el glomérulo renal o de
Malpighio y el túbulo. Cada riñón contiene más
de un millón de nefronas.
G lomérulo renal. Es un pelotón de
capilares sanguíneos invaginados en el extremo
ciego ensanchado del túbulo renal. Salvo al nivel
de la entrada y salida de los vasos sanguíneos, el
glomérulo resulta cubierto por una doble capa del
extremo ciego invaginado del túbulo, estas capas
forman la cápsula de Bowman, y el espacio que
las separa es parte de la luz del túbulo. Se
comporta como un ultrafiltro.
T úbulo renal. Se divide en tres partes principales: el tubo contorneado proximal, el asa de Henle y el tubo
contorneado distal. Su longitud total varía entre 30 y 40 mm. Tiene a su cargo el procesamiento de la
filtración selectiva, conserva el 99% de agua filtrada y excreta sólo 1 a 2 litros/día.

C irculación renal. El riego sanguíneo, proviene de la arteria renal, rama directa de la aorta abdominal.
Al entrar al riñón, ésta se ramifica una y otra vez, y finalmente da origen a las arteriolas aferentes de los
glomérulos. La arteriola eferente, abandona el glomérulo, y corre junto con el túbulo correspondiente. Los
vasos eferentes terminan formando la vena renal. La función del glomérulo renal es la filtración. Cada
riñón posee 1.2 millones de nefronas, lo que representa una superficie de filtración total vecina de 1.5 m2.

Presión de filtración. Para que haya filtración, la presión en los capilares glomerulares debe ser superior
a la que exista en el túbulo. La diferencia de presión se llama presión efectiva de filtración (P.E.F.);
equivale a la presión de la sangre en el glomérulo (de 65 a 75 mm de Hg) menos las presiones que se
oponen a ellas: presión osmótica de las proteínas plasmáticas (de 20 a 30 mm de Hg) y presión dentro del
túbulo (de 5 a 10 mmHg). En condiciones normales, la P.E.F. varía entre 20 y 50 mm de Hg.

F iltrado glomerular. Normalmente equivale a unos 130 mL por minuto (180 Litros/24 horas). Depende
de la P.E.F. y del volumen de la circulación renal.

F lujo sanguíneo. La intensidad del flujo sanguíneo por ambos riñones en un hombre de 70 Kg es
aproximadamente de 1200 mL/min., con una variación hasta en r500 mL/min.

Recolección y manejo de la muestra de orina.

Existen diversos métodos de recolección de orina, dependiendo del tipo de prueba a realizar, del tipo de
paciente, del tipo de enfermedad HWF /RV PpWRGRV PiV XWLOL]DGRV VRQ HO GH ³FKRUUR PHGLR´ \ HO GH OD
totalidad del volumen de 24 horas. Otros métodos son los de cateterización de vejiga, aspiración
suprapúbica, colectores pediátricos, etc.

Si bien es cierto que una muestra parcial de orina no tiene la misma representatividad que el total de 24
horas, resulta aceptable en la rutina solicitar la colección de la primera orina de la mañana que,
normalmente, responde a un lapso de 8 a 12 horas, tiempo suficiente para concentrar la orina y poder
distinguir los elementos formes que en la orina se encuentren para detectar alguna patología. Este método
se recomienda para evitar tiempos largos de almacenamiento con la consecuente descomposición de
algunas sustancias como la urea o la glucosa por la presencia de bacterias, provocando cambios de pH y la
destrucción de cristales, hematíes y cilindros. Por otra parte, se pueden modificar las concentraciones de
algunas sustancias como bilirrubinas o urobilinógeno por la exposición constante con la luz. Además, no
requiere de conservadores que pudieran interferir en el análisis.

Como las sustancias de la orina se excretan en concentraciones variables durante el día, es necesario
recolectar las muestras con un régimen de horario para cuantificar creatinina, glucosa, proteínas, etc. Para
ello, la muestra más comúnmente utilizada es la obtenida en un lapso de 24 horas.

E xamen General de O rina, interpretación de resultados e importancia clínica.

El examen general de orina se divide en:

1. Examen Macroscópico donde se observan las características físicas y químicas (efectuadas con
tiras reactivas)
2. Examen Microscópico donde se observa el sedimento centrifugando la orina.
Las anormalidades de cualquiera de estas pruebas se enfocarán hacia ciertos trastornos del aparato urinario
o bien indicarán la necesidad de estudios adicionales.
 E xamen macroscópico
Características físicas
ASP E C T O
(Ante el paso de luz)
ASPECTO ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA
NORMAL Transparente --- ---
ANORMAL Turbia Presencia de sales Antecedente de litos o de origen dietético
precipitadas
ANORMAL Turbia Presencia de cristales Litiasis o enfermedades metabólicas o de
abundantes origen dietético
ANORMAL Turbia Presencia abundante Infecciones de Vías Urinarias (IVU) o proceso
de bacterias y/o inflamatorio a determinar
leucocitos
ANORMAL Opalescente Presencia abundante Proceso inflamatorio (hematuria a determinar)
de hematíes
127$/DWXUELGH]VHUHSRUWDFRQ³FUXFHV´GHXQDD

D E NSI D A D
Constituye un índice de la concentración de sustancias disueltas en orina, por lo tanto valora el poder
concentrador y dilutor del riñón en el mantenimiento de la homeostasis.

RANGO PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA

NORMAL 1003-1025 ---
HIPERSTENURIA 1.030 Deshidratación intensa, eclampasia
HIPOSTENURIA <1.005 DM Tipo I
ISOSTENURIA 1.010 (sin variaciones) Mala reabsorción tubular

COLOR
COLOR ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA
ASOCIADA
Amarillo paja Normal ---
Rosada roja Presencia de hemoglobina y/o A determinar
hematíes. Normal
Ingesta abundante de betabel
Marrón Bilirrubinas, medicamentos Hepatopatías
Verdosa Piocianina Infecciones de Vías Urinarias por
pseudomonas
Negruzca Melanina Melanoma maligno

OLOR
OLOR ORIGEN PROBABLE PATOLOGIA PROBABLE ASOCIADA
Ligeramente Catabolismo proteico ---
amoniacal
Fétido Catabolismo bacteriano IVU bacteriana
Pescado Metionina Metioninemia
Pies sudados Acido butírico Acidemia isovalérica
Frutas Cetonas Diabetes
Azúcar quemada Aldehidos (polímeros del ácido Enfermedad de orina con olor a jarabe de
(jarabe de arce) Į-hidroxibutírico) arce
Ratón mojado Fenilacetilglutamina Fenilcetonuria
 VOLUMEN
El volumen eliminado varía según la edad, según se muestra en la tabla; cuando es de 100 a 500 mL/24
horas se considera oliguria, cuando es menor de 100 mL724 horas se considera anuria. Durante las etapas
agudas de la diabetes mellitus se llegan a eliminar alrededor de 10 litros de orina por día. Por el contrario,
casi todas las enfermedades que producen insuficiencia renal reducen el volumen urinario.

VOLUMEN URINARIO NORMAL

EDAD EN mL POR 24 h.
Recién nacidos 30 ± 60
3 a 10 días 100 ± 300
10 a 60 días 250 ± 450
60 a 365 días 400 ± 500
1 a 3 años 500 ± 600
3 a 5 años 600 ± 700
5 a 8 años 650 ± 1000
8 a 14 años 800 ± 1400
Adultos 600 ± 1600
Ancianos 250 ± 2400

Características químicas

La mayoría de las veces, la investigación química se realiza básicamente utilizando tiras reactivas que se
humedecen en la orina; lo cual proporciona, en poco tiempo (1 a 2 min), todos o algunos de los siguientes
parámetros:

NITRITOS: Una débil coloración rosa, del sector reactivo ya señala una bacteriuria, por lo tanto hay una
probable infección de vías urinarias. Las bacterias patógenas responsables de las infecciones más
frecuentes son gran negativos como E. coli , Sal monella sp que reducen los nitratos a nitritos.
pH: Normalmente la orina tiene un pH de 4.5 a 6.

PROTEÍNAS: Se hallan concentraciones elevadas de proteínas en la orina después de algún esfuerzo

físico muy intenso (deportes) bajo la influencia del frío, fiebre, insuficiencia cardíaca y durante el
embarazo, así como en inflamación de vías urinarias.

GLUCOSA: La excreción de glucosa en orina se presenta en la diabetes.

CUERPOS CETÓNICOS: Solo existen en concentraciones mínimas (20 mg/día), una cetonuria en
diabetes señala una alteración del estado metabólico.

UROBILINÓGENO: Normalmente está presente en la orina en pequeñas cantidades; se incrementa

cuando hay una destrucción de los glóbulos rojos como en la anemia hemolítica o en la enfermedad
parenquimatosa del hígado.

BILIRRUBINAS: Aparece en la orina cuando hay una obstrucción parcial o completa de vías biliares.

SANGRE: Existen dos escalas en la banda reactiva, una para eritrocitos y otra para hemoglobina.
-Eritrocitos: La hematuria se considera patológica, nos indica que existe un sangrado dentro del aparato
genito urinario.
-Hemoglobina: Se presenta cuando existe una extensa o rápida destrucción de los eritrocitos circulantes.

E xamen microscópico

Un examen cor recto del sedimiento urinario exige impartir instrucciones claras y precisas al
paciente acerca de la forma de colectar la orina, que deberá ser recientemente emitida (figuras 4.6 y 4.7).

El examen microscópico del sedimiento urinario tiene un extraordinario valor clínico, ya que orienta al
médico en situaciones de diagnóstico dudoso, sobre todo en los cuadros de abdomen agudo. El objetivo
de este examen es buscar células epiteliales, bacterias, células sanguíneas, cristales y cilindros que
frecuentemente aparecen en alteraciones renales y de las vías urinarias bajas. En la glomerulonefritis
aparecen gran cantidad de células sanguíneas y cilindros.

Células. Pueden identificarse células epiteliales planas muy abundantes de la uretra y de la vejiga que
carecen de interés diagnóstico, células epiteliales del riñón dentro de cilindros o adheridas a ellos.
También se pueden observar leucocitos, los cuales deben ser escasos; son abundantes y grandes en
procesos de tipo inflamatorio y degenerativo. Los hematíes aparecen en casos de glomerulonefritis,
tuberculosis renal y en ocasiones por pielonefritis, o de forma intermitente por cálculos enclavados en la
pelvis renal, etc. Los histiocitos (macrófagos) pertenecen a las células del sistema retículo endotelial;
algunas veces aparecen por procesos infecciosos (figura. 4.3)

F ig. 4.3. D IST I N T OS T IP OS C E L U L A R ES U R I N A R I OS. L AS C É L U L AS E PI T E L I A L ES D E L R I Ñ Ó N SE

D E B E N C O NSI D E R A R D E I M P O R T A N C I A C L Í N I C A .

C ilindros. Constituidos por una matriz proteica (de Tom-Horsful). Tienen la forma de los túbulos, o sea
cilíndrica, de ahí su nombre; su superficie representa el molde de la luz tubular. Pueden formarse en
cualquier tramo del nefrón por precipitación de proteínas o conglutinación del material en el interior de la
luz tubular, sobre todo en la porción distal del nefrón y en los tubos colectores, pues allí llega la orina a su
máxima concentración. Los cilindros se clasifican en hialinos, epiteliales, granulosos, leucocitarios y
hemáticos, anchos y delgados, de esto depende su origen renal. Los cilindros y hematíes se disuelven y
hemolizan respectivamente, cuando la orina es de pH alcalino y baja densidad (figura. 4.4).
A B C D

F ig. 4.4. (A) C I L I N D R OS H I A L I N O S C O N G O T I T AS D E G R ASA Y U X T A PU EST AS, H E M A T Í ES Y

C É L U L AS E PI T E L I A L ES D E R I Ñ Ó N. (B) C I L I N D R OS L E U C O C I T A R I OS. (C) C I L I N D R O S
H E M Á T I C OS. (D) C I L I N D R OS G R A N U L OSOS.
C ristales. Se observan cuando la concentración urinaria, a nivel tubular, supera el umbral de solubilidad
del componente cristalino en particular, éstos ocasionan dolores al paciente y son causa frecuente de
hematuria. En general, carecen habitualmente de valor clínico, con sus respectivas excepciones. Se
clasifican de acuerdo al pH de la orina. Orinas ácidas: ácido úrico, uratos, oxalato de calcio, leucina,
tirosina, cistina, etc. Orinas alcalinas: fosfato amónico magnésico, fosfatos amorfos, fosfato de calcio, etc.
(figura. 4.5)

A B

F ig. 4.5 F O R M A C I Ó N D E C R IST A L ES. ( A) O R I N AS Á C I D AS. (B) O R I N AS A L C A L I N AS

O tros. En los sedimentos de orina también se pueden encontrar: eritrocitos eumórficos, eritrocitos
dismórficos, levaduras, trichomonas, espermatozoides, bacterias, huevos de helmintos y artefactos.
Existen otras pruebas especiales que se pueden hacer en la orina, como son: depuración de creatinina,
urea, gonadotropinas, hormonas, drogas terapéuticas y drogas de abuso, etc.

Depuración de creatinina

La prueba de la depuración de creatinina tiene como objetivo valorar la función renal por medio de la tasa
de filtración glomerular de dicho analito.

La creatinina es un producto del catabolismo proteico que se elimina en más del 90% por la orina, lo que
permite emplearla para valorar la capacidad de filtración renal. De hecho, podemos definir a la
³GHSXUDFLyQGHFUHDWLQLQD´FRPRODFDSDFLGDGTXHWLHQHHOULxyQSDUDILOWUDUXQGHWHUPLQDGRYROXPHQGH
creatinina del plasma en un minuto, de ahí que las unidades en que se reporta la prueba sean mL/min.

Esta prueba tiene un valor clínico inobjetable, pues le permite al nofrólogo implementar el tratamiento
adecuado según el caso (dietético, diálisis peritoneal, hemodiálisis o en el último de los casos proponer
transplante renal).
La técnica que se ha empleado durante mucho tiempo por su exactitud y precisión; sin embargo, se
requiere orina recolectada de 24 horas, que muchos pacientes, por diversas situaciones, no cumple con el
total del volumen. Por esa razón, se han desarrollado variantes en las que se emplean muestras de 12
horas, de dos horas e incluso hay otras en las qu se emplean sólo valores de creatinina sérica y parámetros
como el peso corporal y la edad, integrándolos en una fórmula (como la de Cockroft-Gault ó MDRD).

En la prueba de depuración de creatinina se establece una relación entre la creatinina sérica y la creatinina
urinaria, el volumen de la muestra y el tiempo en minutos de la siguiente forma:

Depuración de creatinina (m L/min) = C u x Vol (24 h) x 50

Cs 1440
Donde:
- Cu es la concentración de la creatinina en la orina
- Cs es la concentración de la creatinina en el suero.
- El número 50 corresponde a la dilución realizada a la muestra de orina.
- El volumen de la orina está dado en mililitros.
- Se realiza la conversión de 24 horas en minutos (1440 min.)

M arco metodológico

En el laboratorio se realizará el examen general de orina y la determinación de la prueba de depuración de

creatinina.

M aterial y equipo
2 gradillas 1 microscopio
5 tubos de ensayo de13x100 1 espectrofotómetro
1 probeta de 2000 mL 1 centrífuga
2 portaobjetos
2 cubreobjetos
1 pipeta pasteur con bulbo
papel parafilm
1 recipiente desechable limpio y seco para la recolección de la orina
Guantes de latex
1 escobillón
Lo necesario para la venopunción (ver práctica correspondiente)

Reactivos
Tiras reactivas para el EGO
1 frasco con colorante azul de metileno
1 frasco conteniendo lo siguiente:
Acido pícrico 35 mmol/L
Surfactante
Hidróxido de sodio 0.32 mol/L
1 frasco con el estándar 117 Pmol/L (2 mg/dL)

PR O C E D I M I E N T O

R E C O L E C C I O N D E L A M U ESTRA

Una muestra de orina debe colectarse observando las siguientes indicaciones:

 1. Debe emplearse un frasco limpio y seco, N O es necesario que esté estéril, a menos que se solicite
un urocultivo.
2. Cuando se desee cuantificar componentes de la orina, se colectará el volumen de orina de 24 horas
en un recipiente de suficiente capacidad (ver técnica).
3. Advertir al paciente acerca de la necesidad de un meticuloso lavado de los genitales externos con
agua y jabón o antiséptico y posterior enjuague con abundante agua corriente (figuras 4.6 y 4.7).
4. Debe transportarse a la mayor brevedad al laboratorio, si no es posible, debe refrigerarse.
5. En el caso de recién nacidos y lactantes, debe usarse una bolsa colectora u otra técnica de
recolección (Hamilton, 1995).
6. En mujeres o pacientes con parálisis, se puede colectar con sonda estéril.

Para el sedimento urinario se utilizará la primera orina de la mañana (evitar orinar en 8 horas
aproximadamente) mediante el PpWRGRGH³FKRUURPHGLR´, proceder como se ilustra:

En el caso de mujeres:
1. Sentarse en la taza del retrete para facilitar la separación de
los labios mayores que cubren la vagina y el meato urinario.
2. Descubrir el orificio urinario (meato de la uretra) separando
los labios con el pulgar y el índice.
3. Limpiar la zona alrededor del meato urinario. Puede usar
torundas humedecidas con antiséptico, una para cada lado del
meato y otra para el propio meato. Hacer movimientos de
adelante hacia atrás. Eliminar el exceso de antiséptico con
otra torunda.
4. Eliminar el primer chorro de la micción, para evitar la
presencia de elementos de origen uretral que, se supone,
habrán sido barridos por el primer chorro de la orina.
5. Sin interrumpir la micción, colectar aproximadamente 200
mL de la orina directamente en el frasco y se tapa
inmediatamente para evitar contaminaciones con heces o
secreciones vaginales.
6. Rotular el recipiente, anotando el nombre del paciente, la
fecha y hora de recolección.
F ig. 4.6. Procedimiento para la obtención
GHODRULQDSRU³FKRUURPHGLR´HQPXMHUHV

En el caso de varones:
1. Retraer el prepucio.
2. Limpiar el meato uretral y el glande con una torunda
humedecida con antiséptico, haciendo movimientos
circulares. Eliminar el exceso de antiséptico con otra torunda.
3. Comenzar a orinar, desechando el primer chorro de la micción
y sin interrumpir el flujo, reúna 200 mL de orina en el
recipiente que enviará al laboratorio. Para evitar la
contaminación, no toque la superficie interna del recipiente.
4. Rotular el recipiente, anotando el nombre del paciente, la
fecha y hora de recolección.

F ig. 4.7 Procedimiento para la obtención

GHODRULQDSRU³FKRUURPHGLR´HQYDURQHV
Para la determinación de depuración de creatinina se requerirá de una muestra de orina de 24 horas:

1. El paciente debe vaciar su vejiga y descartar esa orina. Esto por lo general se realiza al levantarse.

2. Recolectar toda la orina (en un recipiente suficientemente grande) durante las 24 horas siguientes,
incluyendo una muestra obtenida al levantarse el día siguiente. Es importante que la medida de
tiempo sea exacta, al iniciar y al finalizar la colecta.

3. Refrigerar la orina durante todo el periodo de recolección. Vacíe de inmediato la orina en el

recipiente que llevará al laboratorio.

4. Rotular el recipiente con una etiqueta anotando el nombre del paciente, la fecha y hora de
recolección, inicial y final.

EVALUACION D E LAS CARACTERISTICAS FISICAS

Color, olor, volumen y aspecto.

Observar y anotar las características en la tabla de resultados. Comparar con los valores normales.

E VA L U A C I Ó N D E L AS C ARA C T E RÍST I C AS Q U Í M I C AS

En la misma tira reactiva se encuentran de 10 a 12 parámetros para analizar, por lo que se deberá hacer la
lectura rápidamente, no deje pasar más de dos minutos.
1. Mezclar homogéneamente la orina.
2. Introducir la tira reactiva durante 5 segundos.
3. Realizar la lectura de los parámetros comparando con el patrón de colores que le proporcione el
profesor (ver el cuadro No. 3 de valores normales)
4. Registrar los datos en la tabla de resultados.

O BSE RVA C I Ó N M I CROSC ÓPI C A D E L SE D I M E N T O URI N ARI O

El sedimento urinario debe examinarse lo antes posible después de su recolección.

1. Mezclar homogéneamente la orina.
2. Verter 10 mililitros de orina en un tubo de ensayo.
3. Centrifugar el tubo durante 5 minutos a 2 500 rpm.
4. Desechar el sobrenadante por decantación; del residuo (sedimento) se toma una gota y se deposita
en un portaobjetos, agregarle una gota de azul de metileno y colocar un cubreobjeto.
5. Examinar todo el campo utilizando el objetivo del microscopio a bajo poder (10x) y atenuando la
luz para lograr el mayor contraste.
6. Examinar la lámina mientras esté húmeda, primero con el objetivo de menor aumento y luego con
mayor aumento si es necesario (40x).
7. Describir la presencia, cantidad y tipo de cristales, cilindros o células.
 C U A D R O N O . 4.3
C A R A C T E R IST I C A V A L O R ES N O R M A L ES
Volumen 800 a 1500 mL en 24 h.
Densidad 1.010 a 1.030
pH 4.7 a 7.7 (promedio 6)
Nitritos Negativo
G lucosa Negativo
C uerpos cetónicos Negativo
U robilinógeno Negativo
Bilirrubina Negativo
H emoglobina Negativo
L eucocitos 0 a 10 por campo
E ritrocitos 0 a 1 por campo
C ilindros Negativo
Bacterias Negativo
C ristales Escasos
Células epiteliales Escasos o no hay

D E PURA C I Ó N D E CR E A T I N I N A

Generalidades
La depuración renal de una sustancia dada se refiere al volumen de plasma (en mL) que es purificado (en
un minuto) al pasar por el riñón.
La creatinina es el producto terminal de las proteínas y se forma en hígado, riñones, mucosa de intestino
delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina con el fosfato y se almacena ahí el
98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y se excreta como creatinina (anhidrido de
creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de acuerdo con la masa muscular del individuo, y se elimina
del organismo a través de los riñones. La producción de creatinina es constante, siempre y cuando la masa
muscular permanezca igual. Cualquier alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo
que se eleva en sangre.

Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el ión picrato
dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones, la formación del
complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose fotométricamente. Bajando el pH con ácido
acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina mientras que la coloración formada por los cromógenos
del plasma permanece intacta y se mide también fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos
dará el valor de la creatinina.

Preparación del paciente

- Debe permanecer en ayuno durante ocho horas antes de la toma de sangre en la prueba de orina de 24 horas
y mantenerse en reposo para disminuir la cantidad de creatinina formada por el cuerpo.
- Deben evitarse cantidades excesivas de té, café o carne durante las 24 horas anteriores de la prueba.
- Debe medirse el peso en kilogramos.
-El cumplimiento de los tiempos en la prueba de 24 horas debe ser exacto.

Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. Disminuyen los valores en muestras no refrigeradas o analizadas después de 24 horas de recolección.
4. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
5. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
6. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.Técnica para Creatinina (en
suero y en orina)
1. Obtener 3 mL de sangre y centrifugar durante 5 minutos a 2500 rpm.
 2. Diluir 0.1 mL de orina en 4.9 mL de agua bidestilada.
3. Marcar dos tubos de ensayo como S (Suero) y O (Orina) respectivamente.
4. Enseguida pipetear como se muestra en el cuadro:

MUESTRA DE MUESTRA
ORINA SERICA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL 1.0 mL
ORINA DILUIDA 0.1 mL ---
SUERO --- 0.1 mL

5. Mezclar homogeneamente y leer la concentración de la orina y del suero al cabo de 30 segundos.

Cálculos
Sustituir los resultados en la fórmula. (No olvide multiplicar el resultado de la concentración de la orina por
50 que es el factor de dilución).

Depuración de creatinina = Concentración creatinina urinaria x Volumen de orina de 24 h

Concentración sérica de creatinina

Valores de referencia

Concentración de creatinina
Suero o plasma: Orina: 1 ± 1.5 g/24 h ó
Hombres: 0.6 ± 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día
Mujeres: 0.5 ± 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día

Depuración de creatinina
Hombres: 75 ± 140 mL/min
Mujeres: 70 ± 130 mL/min

Tabla de resultados del E GO

Características físicas Características químicas Sedimento urinario

C O L O R: C E L U L AS:
Epiteliales
Ph Leucocitos
OLOR: NI T RI T OS: E ritrocitos
G L U C OSA : C R IST A L ES:
C U E RP OS C E T Ó N I C OS:
VOLUMEN: UR O B I L IN O G E N O :
B I L IRR U B IN A :
H E M O G L O B IN A : C I L IN D R OS:
ASPECTO: PR O T E IN AS:

DENSIDAD: B A C T E RI AS:

O T R OS:
Tabla de resultados de Depuración de creatinina

Equipo Depuración de creatinina (m L/min)

1
2
3
4
5
6

SI G NI F I C A D O C L Í NI C O D E L OS R ESU L T A D OS

1. La creatinina sérica se eleva en casos de:

a) alteraciones renales
b) nefritis crónica
c) obstrucción urinaria
d) enfermedades musculares:
a. gigantismo
b. acrome galia
c. miastenia gravis
d. distrofia muscular
e) poliomielitis
f) insuficiencia cardiaca congestiva
g) deshidratación

2. Los valores disminuidos de la creatinina sérica se pueden presentar en:

a) personas de baja estatura

b) menor cantidad de masa muscular
c) otros casos complejos de hepatopatía avanzada
d) ingestión insuficiente de proteínas en la dieta.

La elevación de la depuración de creatinina se presenta en:

a) Gasto cardiaco elevado

b) Embarazo
c) Quemaduras
d) Intoxicación por monóxido de carbono

La disminución en los valores de depuración de creatinina refieren:

a) Alteración en la filtración glomerular.

b) Enfermedades renales intrínsecas
c) Glomerulonefritis
 d) Pielonefritis
e) Síndrome nefrótico
f) Disminución tuburlar aguda
g) Amiloidosis
h) Choque
i) Hemorragia
j) Insuficiencia cardiaca congestiva
k) Insuficiencia hepática

C ASO C L I N I C O
Mercedes tiene 37 años, es madre soltera de dos hijos, trabajó como edecán en un hotel 5 estrellas. Tiene
un nivel de escolaridad hasta primero de educación media. Madre de 70 años con 15 de diabética.
Actualmente sostiene una relación íntima con un taxista 5 años menor que ella. Es su tercer pareja en tres
años.
Acude al médico porque tiene tres días con disuria, cefalalgia intermitente y ha notado su orina turbia la
noche previa a la consulta refiere fiebre de 39oC con escalofríos intensos y náuseas, la cual cedió con dos
aspirinas, pero reinició por la mañana durante su jornada laboral.
$ OD H[SORUDFLyQ ItVLFD VH HQFRQWUy XQ SHVR GH  .J 7DOOD  P )& [¶ 3$  )LHEUH GH
38.5oC, campos pulmonares libres, taquicardia, abdomen depresible y dolor a la palpación profunda.
Presenta estudios de laboratorio de un año antes:
Química sanguínea: Glucosa 138 mg/dL, urea 40 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL.
Biometría hemática: Hb 10.2 g/dL, HTO 35%, Leucocitos 3,200 mm3, Plaquetas 200,000mm3, Eritrocitos
3.2x106.
Examen General de Orina: pH 6.0, densidad 1.030, glucosa +, Hb negativo, cetonas +, nitritos positivo,
albúmina huellas. Análisis microscópico: bacterias +++, leucocitos incontables, eritrocitos 10 a 30 por
campo, levaduras ++.

Discuta y analice las siguientes preguntas fundamentando sus respuestas:

1) El problema porque el que acude a su médico, ¿es de origen metabólico, infeccioso,
endocrinológico u otro?
2) ¿Qué significado clínico sugiere la albuminuria y la densidad urinaria?
3) ¿Tendrá la hiperglucemia alguna implicación en la patología actual?
4) ¿Cuál es la patología que está cursando esta paciente, según los datos referidos en la historia
clínica?

Bibliografía
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 PR Á C T I C A 5

I N T O L E RA N C I A A L A LA C T OSA
El alumno:
A) Analiza la importancia de la intolerancia a la lactosa, discutiendo las diferentes pruebas existentes
para llegar al diagnóstico.
B) Aplica el fundamento y la metodología de las pruebas realizadas en el laboratorio, llevando a cabo
correctamente las técnicas inherentes.
C) Interpreta los resultados obtenidos, integrando los conocimientos del proceso de digestión y
absorción de los carbohidratos y la semiología del modelo fisiopatológico.
D) Participa activamente en el desarrollo de la práctica, mostrando interés y respeto en el trabajo del
equipo.

M arco teórico

La intolerancia a la lactosa es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de algunos de los

siguientes síntomas: dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y/o meteorismo, en relación a la ingesta
de lactosa.

La lactosa es un disacárido constituido por una molécula de galactosa y una de glucosa, unidas por un
HQODFHȕ-4) y forma parte importante de la composición de la leche. La intolerancia a la lactosa es una
patología que se presenta en el individuo por la imposibilidad de digerir al disacárido y por tanto está
impedida la absorción de los monosacáridos que lo conforman. Esto es ocasionado por la deficiencia de la
enzima lactasa, la cual es determinante en la ruptura del enlace glucosídico, ya que no se cuenta con un
proceso biológico alterno para la absorción directa de la lactosa en nuestro organismo.

La deficiencia de la lactasa puede ser primaria o secundaria (también llamada adquirida). La primera es de
origen hereditario, problema del cual solo se conocen un centenar de casos. En los humanos la
disminución de la actividad de la lactasa decrece progresivamente con la edad, iniciando de una manera
tan pronta como los 2 años, sin embargo la disminución progresa tan lentamente que las manifestaciones
de la deficiencia se presentan generalmente en la edad adulta; la frecuencia de esta deficiencia en la etapa
adulta llega a ser del 70% al 100% en algunos grupos raciales como los indios americanos.

Durante los primeros meses de vida se presenta con una alta frecuencia la deficiencia transitoria a la
lactosa, cuya situación se complica ya que la base de su alimentación generalmente es la leche.

La digestión de los carbohidratos inicia en la boca, por acción de la alfa amilasa salival VREUHORVHQODFHVĮ
1-4 formados entre las glucosas del almidón. La acción de esta enzima es detenida por acción de la acidez
del jugo gástrico. En el intestino delgado otra enzima, la amilasa pancreática, continúa con la digestión de
los almidones hasta HQFRQWUDUVHFRQORVHQODFHVĮ-6 entre las glucosas que forman las ramificaciones del
almidón, quedando como sus productos las dextrinas límite, oligosacáridos y los disacáridos maltosa,
isomaltosa, que junto con la lactosa continúan el proceso digestivo en el glucocaliz de las células de las
vellosidades intestinales.

En el ribete de cepillo de las vellosidades intestinales se encuentran las enzimas isomaltasa, maltasa y
sacarasa encargadas de la digestión de los productos de la acción de las amilasas salival y pancreática, ahí
VH HQFXHQWUD WDPELpQ OD ODFWDVD OD LVRPDOWDVD DFW~D VREUH ORV HQODFHV Į-6) de las dextinas límite, la
PDOWDVDVREUHORVHQODFHVĮ-4), la sacarasa transforma además la sacarosa en glucosa y fructosa actuando
sobre los enlaces Į-ȕ(QHVWDHWDSDWHQHPRVFRPRSURGXFWRVILQDOHVGHODGLJHVWLyQGHORVFDUERKLGUDWRV
a la glucosa, galactosa y fructosa.

F isiopatología
Como se mencionó al inicio, la lactosa es el disacárido predominante en la composición de la leche,
aportando la mayor cantidad de la energía utilizada por los niños lactantes, entonces no es difícil imaginar
las consecuencias de una deficiencia en la enzima encargada de la digestión de la lactosa. Una de las
causas de la intolerancia transitoria a la lactosa se presenta por lesión de las células del epitelio de la
mucosa intestinal como resultado de infecciones, principalmente de origen viral (rotavirus). No obstante,
sin importar la causa, la disminución de la disponibilidad de la enzima lactasa ocasiona el incremento de
la lactosa en el contenido intestinal, donde la flora bacteriana colónica inicia la hidrólisis utilizando su
propia maquinaria enzimática. Esto resulta en la producción de ácidos grasos volátiles (acético, butírico y
propiónico) y gases (metano, dióxido de carbono e hidrógeno). La presencia de disacáridos y
monosacáridos en el intestino grueso tiene efecto osmótico, a veces suficiente como para producir diarrea,
a veces acompañadas por eritema perianal. La producción de gases es responsable de la aparición de
flatulencia, meteorismo y dolor abdominal. La presencia de ácidos grasos, por otra parte, explica la
acidificación de las deposiciones, que resulta en valores de pH menores a 5.5. Esta semiología ayuda al
clínico para poder llegar a un diagnóstico presuntivo, aunado a las pruebas de laboratorio consistentes en
la determinación del pH de la materia fecal que se encuentra por debajo de 6, así como la presencia de
azúcares reductores en heces.

El diagnóstico definitivo se obtiene con las siguientes pruebas: Medición enzimática y prueba de
hidrógeno espirado. El diagnóstico presuntivo se puede conocer con el pH y la presencia de azúcares
reductores en heces.

M arco metodológico

En un laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

- Citología del moco fecal
- Determinación de pH
- Azúcares reductoras en heces
- Medición enzimática
- Curva de tolerancia a la lactosa
- Hidrógeno espirado

M aterial, reactivos y equipo

Papel pH
6 tubos de ensayo 12 x 75
Mechero de bunsen
Pinzas para tubo de ensayo
Tabletas Clinitest o Reactivo de Benedict
Centrifuga clínica

Recolección y manejo de la muestra

x Materia fecal reciente (no dejar pasar más de una hora desde su recolección), las muestras que no
serán procesadas de forma inmediata, deben refrigerarse y procesarse dentro de las 12 horas
siguientes, de no ser posible se sugiere congelar la muestra para evitar que las bacterias consuman
el azúcar que eventualmente pudiera estar presente.
x Las muestras recogidas del pañal pueden afectar los resultados del pH y de los azúcares
reductores.
 x Las muestras no deben contaminarse con la orina del paciente.
x Utilizar una suspensión de un azúcar reductor como control positivo.
x Utilizar agua destilada como control negativo.

D E T E RM I N A C I Ó N D E pH

Generalidades
El pH fecal, aunque inespecífico y de baja sensibililidad, es útil para el estudio de malabsorción de los
hidratos de carbono, pH ácidos indican Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) de tipo viral y pH alcalinos
indican EDA invasivas.
El pH fecal está alterado en la intolerancia de los azúcares, porque la reducción de los azúcares por las
bacterias en el colon produce ácido.

Procedimiento
1. Impregne una tira de papel pH con la materia fecal.
2. Compare los colores de la tira con el patrón de colores del recipiente de las tiras.
3. Tome la lectura de pH.

V alores de referencia
Si el pH es menor de 5.5 se asume la presencia de ácidos grasos volátiles, resultado de la digestión
bacteriana de carbohidratos no absorbidos (ver cuadro 5.1. Diagnóstico diferencial).

D E T E RM I N A C I Ó N D E A Z ÚC AR ES R E D U C T OR ES E N H E C ES.
(Método: Kerry y Anderson)

Generalidades
Una prueba de uso rutinario en la clínica es la tira reactiva, con la cual se identifica la presencia de
sustancias reductoras en las heces. Se trata de un procedimiento que permite vigilar continuamente la
capacidad del niño para tolerar la lactosa. Con este procedimiento sólo se identifica la presencia de
sustancias reductoras, como la lactosa y la glucosa; para identificar la sacarosa es preciso adicionar ácido
clorhídrico a la muestra de heces, sometiéndola luego al calor para hidrolizar la sacarosa.

F undamento
El cobre se reduce por acción del azúcar, pasando de Cu+2 en el complejo cuprocítrico a Cu+1 en el oxido
cuproso. La reducción del cobre es proporcional a la cantidad de azúcar presente en la suspensión, siendo
el color rojo del óxido cuproso lo que determina el cambio de color de la mezcla.
Procedimiento

1. Colocar en un tubo de ensayo un pequeño volumen de la fracción líquida de las heces.

2. Diluir con dos volúmenes de agua destilada.
3. Mezclar bien y centrifugar a un número bajo de revoluciones (1500 rpm).
4. Rotular 2 tubos de ensaye como A y B
5. Añadir a cada uno de los tubos 15 gotas del sobrenadante (materia fecal).
6. Solo al tubo A, añadir dos gotas de HCl 1 N y calentar brevemente en agua hirviendo para
desdoblar la sacarosa. Dejar enfriar.
7. Añadir una tableta de CLINITEST para azúcares reductores a ambos tubos.
8. Dejar disolver. (Si no se cuenta con la tableta CLINITEST, se sustituye por 5 gotas del reactivo de
Benedict)
9. Una vez disuelta la tableta comparamos con la escala de colores que lleva el reactivo.

Resultado de los azúcares reductores - escala de colores:

Negativo 0 g/dL Azul
1+ 0.5 g/dL Verde transparente
2++ 0.75 g/dL Verde turbio
3+++ 1 g/dL Verde-amarillo
4++++ 2 g/dL Amarillo ladrillo

Significado clínico de los resultados

Si el tubo A es positivo y el B negativo indica la presencia exclusivamente de sacarosa. Si el tubo A y el
tubo B son positivos indica la presencia de otros azúcares, siendo los azúcares reductores más
comúnmente encontrados maltosa y lactosa. Estos carbohidratos, y otros como la sacarosa, se encuentran
en la materia fecal en concentraciones elevadas cuando existen fallas congénitas o adquiridas de:

- proteínas transportadoras de los monosacáridos

- disacaridasas producidas en las vellosidades intestinales

C U A D R O 5.1 D I A G N ÓST I C O D I F E R E N C I A L D E L A D I A R R E A SO B R E L A B ASE D E U N EST U D I O

C O PR O L Ó G I C O , U T I L I Z A N D O T I R AS R E A C T I V AS.
RESULTADOS
Consistencia Disentérica Líquida Semilíquida
pH 7 Alcalino Ácido
H emoglobina 4+ 1+ Negativo
A zúcares Negativo Negativo Positivo
.N O T A : L a determinación de azúcares reductores puede realizarse en orina siguiendo la misma
técnica, sustituyendo el sobrenadante de las heces por la muestra de orina; siendo de utilidad en el
estudio de la galactosemia.

C aso clínico
Paciente femenino nacida de un parto eutósico; su madre la alimentó dos meses y gozó de buena salud
durante ese tiempo hasta que se introdujo en su dieta preparación láctea con leche de vaca. A los tres días
de este hecho desarrolló diarrea, se puso irritable con vómitos frecuentes y fiebre de 39ºC. Se le admitió
en un hospital y se diagnosticó como gastroenteritis probablemente infecciosa. Se le trató la
deshidratación con solución Harman al 5% y glucosa oral otros dos días. La diarrea y el vómito cedieron
aparentemente y se recuperó ganando peso. Al 4º. día en el hospital se le dio preparación láctea y a las 24
horas sus evacuaciones eran frecuentes y a las 48 horas eran francamente acuosas y ácidas, así como
flatulentas y muchos gases. Se suspendió la fórmula láctea y mejoró dramáticamente.
A nalice y reflexione las siguientes preguntas.

1. ¿Cuál fue el factor desencadenante de la patología de la paciente?

2. ¿Cuál es la explicación fisiopatológica?
3. ¿Qué es lo que explica la fiebre de la paciente?
4. ¿Qué muestras biológicas y qué pruebas solicitaría para el diagnóstico de intolerancia a los
disacáridos?
5. Dichas pruebas son presuntivas o confirmatorias, explique el por qué.

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 PR Á C T I C A 6

D I A B E T ES M E L L I T US

El alumno:
A) Evalúa el metabolismo de carbohidratos, utilizando las pruebas de glucosa sérica, hemoglobina
glucosilada como criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.
B) Evalúa las posibles complicaciones de la diabetes mellitus, utilizando las pruebas de urea,
creatinina y depuración de creatinina.
C) Selecciona las pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la
enfermedad.
D) Determina los valores de las muestras proporcionadas, mediante la ejecución de las técnicas
descritas en la práctica.
E) Analiza los resultados obtenidos de la muestra en estudio, describiendo los procesos metabólicos
afectados de acuerdo al modelo fisiopatológico.

Marco teórico

Definición
El concepto diabetes mellitus engloba un conjunto amplio y heterogéneo de trastornos de etiología variada
en los que existe una alteración crónica del metabolismo de carbohidratos, de lípidos y proteínas,
secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina y cuyo denominador común es la
hiperglucemia, la cual está asociada con daños a largo plazo como la disfunción y falla de varios órganos
y tejidos, especialmente ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos.

A ntecedentes
$UHWHRGH&DSDGRFLDVLJOR,,DQWHVGH&ULVWRGHVFULELyODHQIHUPHGDG³FRPRVLODFDUQH\ORVPLHPEURV
VHHOLPLQDUDQSRUODRULQD´,QWURGXMRSRUSULPHUDYH]HOWpUPLQRGLDEHWHVTXHHQJULHJRVLJQLILFD ³FRUUHUR
IOXLU D WUDYpV GH´  %UXQQHU  \D KDEtD REVHUYDGR OD SROLXULD \ OD SROLGLSVLD HQ SHUURV
pancreatectomizados. El primero en destacar la hiperglucemia como rasgo característico fue Claudio
Bernard en 1859.

A pesar de ser una enfermedad descrita por las civilizaciones más antiguas, la epidemiología de la diabetes
mellitus comenzó a ser investigada hasta la segunda mitad del siglo XX. Se ha confirmado la relación que
tiene la diabetes con el aumento en la mortalidad por insuficiencia coronaria, insuficiencia vascular
cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores; es decir, el daño es multisistémico; sin embargo,
la mortalidad por eventos vasculares cerebrales es tres veces mayor en la diabetes tipo 2.

La creación de criterios mundiales para el diagnóstico de la enfermedad por diversas asociaciones de

diabetes, tales como la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de la Diabetes, han
sido decisivos puntos de referencia para llevar a cabo investigaciones sobre la prevalencia y prevención de
las complicaciones.

E pidemiología
Con estos antecedentes resulta interesante conocer la evolución histórica de la epidemiología de la
diabetes mellitus en México desde los testimonios más antiguos hasta las investigaciones más recientes,
así como los proyectos en desarrollo para establecer la magnitud de la DM como problema de salud
nacional, ya que se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad e incapacidad prematura.
De acuerdo a las estadísticas de 1995, la DM es la sexta causa de muerte entre los 35 a 44 años y la tercera
en los mayores de 44 años. Además contribuye significativamente a la aparición de la cardiopatía
isquémica que es la primera causa de muerte en mayores de 44 años. La tasa de mortalidad por DM ha
venido en aumento en las últimas cuatro décadas; es obvio que las medidas terapéuticas actuales no han
sido suficientes para detener la aparición de las complicaciones crónicas a pesar del enorme gasto que se
destina a su atención, y si se quiere reducir su número se requiere la detección más temprana de la
enfermedad, basada en criterios diagnósticos sensibles y la reducción del número de sujetos que
desarrollan la DM por medio de la identificación y tratamiento de los sujetos en riesgo.

E tiopatogenia
La Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta en un 5 a 10%, se engloba dentro de las enfermedades
DXWRLQPXQHV yUJDQRHVSHFtILFDV GHELGR D OD GHVWUXFFLyQ GH FpOXODV ȕ GH ORV LVORWHV GH /DQJHUKDQV /RV
factores predisponentes son la herencia, la autoinmunidad y los factores ambientales. El riesgo de tener un
hijo con DM tipo 1 es de 2.1% si la madre es diabética, de 6.2% si el padre es diabético y de 25% si
DPERV VRQ GLDEpWLFRV 9i]TXH] (VWXSLxiQ   /RV PDUFDGRUHV GH OD GHVWUXFFLyQ GH ODV FpOXODV ȕ
incluyen autoanticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos, autoanticuerpos contra la insulina,
autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65), y autoanticuerpos a las tirosin
fosfatasas IA-2 y IA-ȕ$'$ Usualmente uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en
el 85-90% de los individuos que se les ha detectado hiperglucemia. En cualquier caso, se desconoce el
papel patogénico real de los anticuerpos antiislote pancreático en el desarrollo de la DM tipo 1 o si son
~QLFDPHQWH³PDUFDGRUHV´GHODHQIHUPHGDG'HQWURGHORVIDFWRUHVDPELHQWDOHVGHVHQFDGHQDQWHVGHVWDFDQ
las virosis. Ya en 1899 se relacionó la DM tipo 1 con la parotiditis. También se observó aumento en el
número de casos en las estaciones del año en que hay rubéola, parotiditis, virus coxsackie B4, hepatitis,
mononucleosis infecciosa y variante M del virus de la encefalomiocarditis.

En la etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2 interviene predominantemente la resistencia a la acción

de la insulina con relativa deficiencia de insulina. La autoinmunidad no tiene ningún papel en este tipo de
diabetes. La existencia de factores genéticos aún no está muy clara. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
incrementa con la edad, la obesidad y la falta de actividad física.

Los obesos tienen insulinorresistencia (es decir, una respuesta disminuida o alterada de los tejidos a las
acciones de la insulina) e hiperinsulinismo (producen insulina 3 a 4 veces más que en un sujeto delgado).
Sin embargo, después de varios años GH KLSHUVHFUHFLyQ LQVXOtQLFD ODV FpOXODV ȕ SXHGHQ ³DJRWDUVH´ \
aparecer la diabetes mellitus tipo 1. Cabe destacar que el hiperinsulinismo favorece la obesidad, aumenta
la actividad del SNC y la resistencia vascular, lo que conlleva a la hipertensión arterial; por otra parte, la
resistencia a la insulina promueve la retención renal de sodio, favorece la activación del sistema nervioso
simpático (se manifiesta como diaforesis, ansiedad y depresión a largo plazo), aumenta la respuesta del
músculo liso a las aminas presoras como la noradrenalina y a la angiotensina II, también favorece la
producción hepática de VLDL, disminuye la lipasa lipoprotéica, hace que predominen las LDL tipo B y si
coexiste el genotipo E-4 se magnifica la dislipidemia. Además, impide la regresión de una lesión
ateroesclerosa, incrementa las dimensiones de la lesión y altera la fibrinólisis (hipercoagulabilidad), todo
esto crea un círculo vicioso difícil de romper, y se genera lo que se conoce como Síndrome M etabólico.

Otros factores predisponentes son el consumo excesivo de azúcares refinados, el sedentarismo, la

multiparidad, la macrosomía fetal, el estrés severo y el consumo de determinados fármacos
(glucocorticoides, ácido nicotínico y anticonceptivos hormonales.
 C U A D R O 6.1 C L ASI F I C A C I O N E T I O L O G I C A D E L A D I A B E T ES M E L L I T US

I. Diabetes tipo 1 I I. Diabetes tipo 2

Destrucción de células E que conduce a una Existen variaciones que van desde el predominio
deficiencia absoluta de insulina de la resistencia a la insulina con relativa
deficiencia de ésta, hasta el defecto predominante
en la secreción con resistencia a la acción de la
hormona
Específicos
II. Otros
E. Sustancias químicas o drogas capaces de
A. Defectos genéticos de la función de la célula E: inducir diabetes:
1. En cromosoma 12, HNF-1aD (MODY 3) 1. Pentamidina
2. En cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) 2. Ácido nicotínico
3. En cromosoma 20, HNF-4D (MODY 1) 3. Glucocorticoides
4. En cromosoma 13, factor 1 promotor de la 4. Hormona tiroidea
insulina (IPF-1 MODY4) 5. Diazóxido
5. En cromosoma 17, HNF-ȕ02'< 6. Agonistas E-adrenérgicos
6. En cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6) 7. Tiazidas
7. En ADN mitocondrial 8. Dilantina
8. Otros 9. D-interferón
10. Vacor
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina 11. Otras
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo F. Infecciones
3. Síndrome de Rabson-Mendehall 1. Rubeola congénita
4. Diabetes lipoatrófica 2. Citomegalovirus
5. Otros 3. Otras
C. Enfermedades del páncreas exócrino G. Formas poco comunes de diabetes mediada
1. Pancreatitis inmunológicamente:
2. Traumatismo/pancreatectomía 1. Síndrome del hombre rígido
3. Neoplasia 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
4. Fibrosis quística 3. Otras
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa H. Otros síndromes que algunas veces se asocian
7. Otros con diabetes:
1. Síndrome de Down
D. Endocrinopatías 2. Síndrome de Klinefelter
1. Acromegalia 3. Síndrome de Turner
2. Síndrome de Cushing 4. Síndrome de Wolfram
3. Glucagonoma 5. Ataxia de Friedreich
4. Feocromocitoma 6. Corea de Huntington
5. Hipertiroidismo 7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel
6. Somatostatinoma 8. Distrofia miotónica
7. Aldosteronoma 9. Porfiria
8. Otras 10. Síndrome de Prader Willi
11. Otros
Gestacional
IV. Diabetes mellitus
Diabetes Care, January 2010, 33, (supp 1,): S62-S69.
C riterios de diagnóstico para realizar detección de D M en individuos asintomáticos

Es necesario conocer las características o circunstancias que se asocian con un aumento en la probabilidad
de padecer DM o de que ésta tenga una evolución especialmente desfavorable (factores de riesgo):
1. Realizar una prueba para diagnóstico de DM en todos los individuos de 45 años o más en la
población general. En caso de que la prueba resulte normal debe repetirse a intervalos de tres
años.
2. La prueba debe realizarse cada año en sujetos de 45 años o más o cada tres años en menores de 45
años (entre 30 y 45 años de edad) cuando cumplan por lo menos una de las siguientes
condiciones:
a. origen étnico (México-norteamericano).
b. Historia familiar de DM (sobre todo en familiares de primer grado).
c. Obesidad: índice de masa corporal igual o mayor de 27 y para la población mexicana de
25 para el género masculino y de 23 para el género femenino.
d. Historia de diabetes gestacional.
e. Mujeres con antecedentes de haber tenido un producto de 4.5 kg o más (macrosomía
fetal).
f. Hipertensión arterial (tensión arterial igual o mayor de 130/85 mm de Hg).
g. Un valor de colesterol de HDL igual o menor de 35 mg/dL.
h. Un valor de triacilglicéridos igual o mayor de 150 mg/dL (WHO, 1998).
i. 8QDSUXHEDSUHYLDGLDJQyVWLFDGH³DQRUPDOLGDGGHODJOXFRVDHQD\XQDV´JOXFHPLDHQWUH
100 y 125 mg/dL).
j. Un valor de glucosa plasmática posprandial de 140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dL
(11.0 mmol/L)
k. Un valor de Hb A1C de 5.7 a 6.4%
l. Signos y síntomas de DM. (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso involuntaria,
visión borrosa).
______________________________________________________________________________
Report of the Committee on the Diagnosis and classification of DM. Diabetes Care, January 2010, 33,
(supp 1,): S62-S69.

Complicaciones tardías
La Diabetes Mellitus no solamente se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, sino también por la
aparición de complicaciones tardías como son:

1. La microangiopatía, que se define como anomalías en las paredes de los pequeños vasos
sanguíneos, cuyo signo más significativo es el engrosamiento de la membrana basal del endotelio
capilar.
2. La retinopatía, que produce ceguera a causa de hemorragia vitrea por la proliferación de los
vasos sanguíneos retinianos y maculopatía como resultado de la aparición de exudado de los vasos
sanguíneos o edema que afecta la mácula.
3. La nefropatía, que al final tiende a la insuficiencia renal. En la etapa precoz hay una
hiperfunción renal, asociada con un incremento del caudal del filtrado glomerular, tamaño
glomerular aumentado y una excreción patológica de pequeñas cantidades de albúmina en la orina
(microalbuminuria). En la fase tardía, hay una proteinuria creciente y un descenso marcado de la
función renal, que acaba ocasionando una insuficiencia renal.
4. La neuropatía, la cual se pone en evidencia en forma de diarrea, hipotensión postural, impotencia
sexual, vejiga neurógena y úlceras neuropáticas de los pies, debido a microangiopatías de los
vasos sanguíneos, y al metabolismo anormal de la glucosa en las células nerviosas.
5. La macroangiopatía (o ateroesclerósis acelerada) da lugar a cardiopatía coronaria prematura. La
dislipidemia que se genera, ( hipertrigliceridemia, aumento del colesterol, de las VLDL y
 disminución de la concentración de colesterol de las HDL), así como el aumento de la
concentración de glicoproteínas en el plasma pueden tener un papel importante en ello y favorecer
la hipertensión y accidentes cerebrovasculares.

El curso de los tipos de diabetes pueden ser prevenidos con un mejor entendimiento de la propia patología
y de los procesos metabólicos intrínsecos.

Marco metodológico

El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones en su
concentración sanguínea que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de los carbohidratos,
al igual que manifestaciones secundarias provocadas por otras enfermedades. En el hombre, después de la
ingesta de 50g de glucosa, los niveles de glucosa sanguíneos se incrementan aproximadamente cinco
veces regresando a su nivel basal a las 2 horas.

En el laboratorio, se realizan las siguientes pruebas:

1. Glucemia
2. Hemoglobina glucosilada A1C
3. Urea
4. Creatinina
5. Electrólitos
6. Bicarbonato, pCO2 y pH (Laboratorio de referencia)
7. Cistatina C. (Laboratorio de referencia. CARPERMOR)

M aterial y equipo
2 gradillas Espectrofotómetro
14 tubos de ensayo de 12 x 75
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante
Micropipetas de 10, 20, 100 y 1000 PL
1 pipeta Pasteur
Puntas para micropipeta.
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Papel parafilm
Aplicadores

G L UC OSA TRI N D E R (G O D-PAP)

Generalidades
Para incrementar la especificidad de la reacción en la determinación de la glucosa, se prefiere emplear
métodos enzimáticos, los más comunes son hexocinasa y glucosa oxidasa, con ello se elimina la
posibilidad de medir otros compuestos reductores y algunos monosacáridos.
La glucosa oxidasa oxida la glucosa a gluconolactona y peróxido de hidrógeno y tiene la ventaja de que es
HVSHFtILFDSDUDODȕ-D-glucosa. Esta misma reacción es empleada en dispositivos para autovigilancia (tiras
reactivas y glucosímetro). Los resultados que se obtienen con sangre entera son aproximadamente 10%
más bajos que los que se obtienen con plasma o suero, lo cual se debe principalmente a la diferencia en el
contenido de agua entre los dos tipos de muestras.

Las determinaciones de glucosa pueden efectuarse en otras muestras como orina (cuyo volumen aumenta
en diabetes insípida o diabetes sacarina) y líquido cefaloraquídeo (se reduce en meningitis bacteriana,
tuberculosa o fungal).

F undamento
La glucosa es oxidada por la glucosa oxidasa (GOD) liberando peróxido de hidrógeno y ácido glucónico;
éste reacciona con fenol y 4-aminofenazona en presencia de peroxidasa (POD), dando un colorante rojo
violeta de quinoneimina en cantidad proporcional a la glucosa presente en la muestra.

GOD
Glucosa + O2 + H2O Acido Glucónico + H2O2
POD
2H2O2 + 4-aminofenazona + fenol quinoneimina + 4H2O2

Preparación del paciente

Para satisfacer las condiciones que requiere la preparación del paciente debe considerarse que cualquier
examen de laboratorio no sólo es válido como auxiliar en el tratamiento clínico, sino que además se
emplea para el chequeo general del paciente, en la evolución tanto del tratamiento, de la propia entidad
nosológica y en el pronóstico de la misma.

Por lo anterior, los requerimientos podrán tener las siguientes características:

a. Puede o no ser paciente ambulatorio,
b. Podrá o no recibir fármacos que interfieran con los resultados,
c. Podrá o no restringirse la dieta en los días previos al examen,
d. Podrá o no limitarse la actividad física,
e. Podrá o no hacerse el estudio por la mañana; éste y los incisos anteriores dependerán del criterio
médico.
f. Si el estudio es por la mañana, el ayuno es obligatorio, de 8 a 12 horas.

La prueba oral de tolerancia a la glucosa consiste en la medición en serie de la glucosa plasmática antes y
después de la ingestión oral de la glucosa. La prueba se efectúa después de un ayuno de 8 a 12 horas. Se
suele administrar una dosis de 75g de sacarosa por vía oral. La glucemia se determina cada 30 minutos
durante dos horas.

Recolección y manejo de la muestra

Se puede usar plasma (heparina o EDTA), suero y orina. La sangre entera se emplea en los dispositivos
para autovigilancia de glucosa en el hogar. Aunque el hematócrito no interfiere con la glucosa sérica o
plasmática, su presencia da como resultado la disminución de la glucemia ya que disminuye el contenido
acuoso total. Una vez tomada la muestra, es necesario separar el suero o el plasma de las células dentro de
la siguiente hora. Al separarlos, la concentración de glucosa se estabiliza hasta por cuatro horas a 25ºC y
por 24 horas a 4ºC si la muestra está libre de células y contaminantes bacterianos.

Interferencias
Los eritrocitos contienen sustancias reductoras diferentes de la glucosa que pueden interferir en su
determinación si se emplea un método reductor. Agentes que aumentan los valores de glucosa sérica:
adrenalina, andrógenos, anticonceptivos bucales, antidepresores tricíclicos, cafeína, corticoesteroides,
efedrina, estrógenos, etanol, glucagon, glucocorticoides, morfina, narcóticos, teofilina entre otros.
Agentes que disminuyen los valores de glucosa sérica in vivo: acetaminofén, andrógenos,
antihistamínicos, atropina, barbitúricos, dicomarol, esteroides anabólicos, gluconato de calcio, insulina,
marihuana, progesterona, sulfonamidas entre otros.

Reactivos
1. De color y enzimas:
a. Amortiguador de fosfatos 50 mmol/L, pH 7.0
b. 4-aminofenazona 0.77 mmol/L.
c. Fenol 11 mmol/L.
d. Glucosa oxidasa 1.5 kU/L.
e. Peroxidasa 1.5 kU/L.

2. Solución patrón:
a. Glucosa 100 mg/dL (5.55 mmol/L)

PRECAUCIÓN. El reactivo contiene azida sódica, la cual puede reaccionar con cobre y plomo de las
tuberías. Lavar con mucha agua cuando se deseche.

Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y colocarla en un tubo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
2. Separar 100 PL de esta sangre y colocarla en un tubo de 13 X 100 para la determinación de
Hemoglobina glucosilada A1C.
3. Centrifugar el resto de la sangre a 2500 rpm durante 5 minutos para obtener el plasma.

T écnica para Glucosa

1. Rotular 3 tubos de ensayo con la leyenda correspondiente: muestra, blanco y patrón
2. Añadir los componentes como se indica en el cuadro:

M U EST R A BLANCO PA TRON

REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL

P L ASM A 0.01 mL --- 0.01 mL

3. Mezclar bien e incubar a 25ºC durante 20 minutos.

4. Leer la absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivo a 500 nm. El color es estable
durante 60 minutos.

C álculos
Concentración de glucosa = A (Muestra) X 100 mg/dL ó A (Muestra) X 5.55 mmol/L
A (Patrón) A (Patrón)

N O T A : Si se realiza la medición con el equipo semiautomatizado, éste da los valores de la concentración

directamente.

V alores de Referencia

Suero, plasma (en ayunas): 70-100 mg/dL (3.89- 5.83 mmol/L)

Orina: 5-15 mg/dL (0.23-0.83 mmol/L)
L inealidad
La linealidad se mantiene hasta una concentración de glucosa de 400 mg/dL (22.2 mmol/L), Para muestras
con valores superiores a dichas concentraciones, diluir 1 + 2 con agua destilada y multiplicar el resultado
por 3. La lectura no se ve afectada por el ácido úrico, ácido ascórbico, glutatión, anticoagulantes,
bilirrubina y creatinina, si sus concentraciones son fisiológicas.

Significado clínico de los resultados

Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad de los casos en que se tengan antecedentes
heredo familiares o factores de riesgo. El escrutinio se realiza midiendo la glucemia en suero o plasma o
sangre capilar en cualquier momento del día. La prueba será sospechosa si la glucemia en ayuno es >100
mg/dL o si la glucemia capilar de ayuno es t 90 mg/dL o si la glucemia capilar o sérica tomada en
cualquier momento del día es t 140 mg/dL. Los sujetos que rebasen los límites anteriores deberán ser
evaluados. Los valores de glucemia capilar son 10-15% menores que el del plasma.

El diagnóstico de certeza se establece utilizando los siguientes criterios cuadro 6.2 :

C U A D R O 6.2 C R I T E R I OS D I A G N OST I C OS D E D I A B E T ES

PRUEBA VALOR CRITERIO

1 Hb A1C • El análisis debe ser realizado en un laboratorio que utilice el método
certificado y estandarizado por el Programa Nacional de
Estandarización y el Comité de Diagnóstico y Clasificación de la
Diabetes Mellitus.
2 Glucosa •PJG/ En ayunas se refiere a la no ingesta de calorías en al menos 8 horas. En
plasmática (7.0 mmol/L) ausencia de una hiperglucemia, los criterios 1,2 y 3 deberían
en ayunas confirmarse repitiendo el análisis.
3 Glucosa •PJG/ De una prueba de tolerancia a la glucosa el análisis debería llevarse a
plasmática (11.1 cabo como lo describe la Organización Mundial de la Salud, utilizando
de 2 horas mmol/L) una carga de glucosa que contenga 75 g de glucosa anhídrida disuelta
en agua.
4 Glucosa al •PJG/ En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de
azar (11.1 hiperglucemia.
mmol/L)
Report of the Committee on the Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. January
2010, 33, (supp 1,): S62-S69.
Hay otros padecimientos que producen hiperglucemia, por ejemplo hipertiroidismo, hiperpituitarismo e
hiperadrenalismo. Por otro lado, también se pueden encontrar valores bajos de la glucosa sanguínea
(hipoglucemia) en padecimientos como: hiperinsulinemia, hipoadrenalismo e hipotiroidismo.

H E M O GL OB I N A G L UC OSI L A D A (Hb-A1C) POR I N T E RC A M B I O I O NI C O

Generalidades
La hemoglobina normal es glucosilada mediante un proceso lento que no es enzimático y se realiza dentro
de los glóbulos rojos a lo largo de 120 días. Los eritrocitos combinan parte de la glucosa con su propia
hemoglobina al circular y así forman la glucohemoglobina; por lo tanto, la cantidad de hemoglobina
glucosilada unida a los eritrocitos es directamente proporcional a la cantidad de glucosa disponible
durante la vida del eritrocito (120 días). Cuando la concentración de glucosa aumenta por alguna
deficiencia de la acción de la insulina, la glucosilación es irreversible.
F undamento
Para determinar la hemoglobina glucosilada se emplea una resina de intercambio iónico que permite
separar la hemoglobina glucosilada (HbA1) de la no glucosilada (HbAo), a partir de un hemolizado de
sangre total. La hemoglobina no glucosilada es capaz de unirse a la resina de intercambio iónico, en tanto
que la hemoglobina glucosilada permanece libre en solución. La separación de ambas fracciones se logra
XWLOL]DQGR XQ ³VHSDUDGRU GH UHVLQD´ TXH FRQVLVWH HQ XQ WXER GH SOiVWLFR FRQ XQ ILOWUR HQ VX H[WUHPR
inferior. El porcentaje de hemoglobina glucosilada se obtiene midiendo las absorbancias, a 415 nm, tanto
de la hemoglobina glucosilada como de la hemoglobina total y se comparan contra un estándar.

Preparación del paciente

No se requiere ninguna preparación específica como se menciona a continuación.

Recolección y manejo de las muestras.

Se utiliza sangre capilar o venosa, esta se puede extraer en cualquier momento y no se requiere ayuno. La
sangre se anticoagula con EDTA, heparina o fluoruro. La sangre entera puede almacenarse a 4ºC durante
una semana y hasta 30 días a -70ºC.

Interferencias
Las situaciones que alteran el porcentaje de Hb glucosilada son la presencia de hemoglobinas anormales
(hemoglobina fetal), tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, uremia, ictericia y procesos
hemolíticos, el embarazo (alrededor de la vigésima semana da porcentajes bajos). La presencia de Hb F, S
+ H produce resultados falsos positivos. La Hb S, C, E, D y G y de Lepore produce resultados falsos
negativos. Considerar el siguiente cuadro:
Sustancia Concentración sin interferencia
Bilirrubinas 30 mg/dL
Triacilgliceridos 100 mg/dL
Factor Reumatoide 2000 UI/ml
Acido acetilsalicilico 60 mg/dL
Urea 500 mg/dL
Reactivos
Resina de intercambio catiónico 8 mg/dL, pH 6.9
Reactivo de lisis: cianuro de potasio 10 mmol/L y surfactantes

Procedimiento

I. Preparación del hemolizado de la muestra sanguínea y del estándar

1. Agregar al tubo que contiene 0.5 ml del reactivo de lisis 100 µL de sangre total (que se separaron
previamente en un tubo de 13 x 100). Mezclar y dejar reposar por 5 minutos a temperatura
ambiente para completar la hemólisis.
2. Pipetear 100 µL del estándar de glucohemoglobina al tubo que contiene 0.5 mL del reactivo de
lisis. Mezclar y dejar reposar por 5 minutos a temperatura ambiente para completar la hemólisis.

I I. Separación y determinación de la hemoglobina glucosilada A1C.

1. Al tubo que contiene 3.0 mL de resina de intercambio iónico, etiquetarlo como muestra.
2. Pipetear 0.1 mL de la muestra hemolizada al tubo con resina.
3. &RORFDU HO ³VHSDUDGRU GH UHVLQD´ GHQWUR GHO Wubo, de manera que el mango de plástico quede
aproximadamente 1 a 2 cm por encima del nivel del líquido.
4. Mezclar durante 5 minutos, agitando suavemente.
5. Empujar el separador de resina dentro del tubo, hasta que la resina quede firmemente compactada
en el fondo como un botón.
6. Leer la absorbancia del sobrenadante a 415 nm antes de 60 minutos.
I I I. Determinación de hemoglobina total.
Al tubo que contiene 5 mL de agua desionizada:
1. Añadir 0.02 mL del hemolizado de la muestra.
2. Mezclar y leer la absorbancia contra agua a 415 nm antes de 60 minutos.

C álculos
Para cada estándar y muestra calcular el rango (R) de absorbancia de la hemoglobina glucosilada y de la
hemoglobina total como sigue:

R muestra = Abs muestra HbA1

Abs muestra Hb tot

R estándar = Abs estándar HbA1

Abs estándar Hb tot

% de H b glucosilada (%HbA1) = R (muestra) X Concentración del estándar*

R (estándar)

El valor de R estándar será proporcionado por el profesor para sustituirla en la fórmula. Para reportar los
resultados de HbA1C sustituir la concentración del estándar de 10% por la de 7.6%

x Concentración del estándar HbA1 = 10%

x Concentración del estándar HbA1C = 7.6%
L inealidad
El procedimiento muestra linealidad cuando los rangos varían entre 4.0 y 20%

V alores de referencia
HbA1C
RANGO NORMAL 4.2 a 5.2%
RIESGO DE DIABETES 5.7 a 6.4%
MAL CONTROL >6.4%

Se ha observado que la prueba de hemoglobina glucosilada tiene una correlación lineal con los resultados
del promedio de glucosa sanguínea de pacientes que monitorean frecuentemente sus niveles de glucosa.

Significado clínico de los resultados.

La hemoglobina glucosilada refleja la glucemia promedio de los dos o tres meses anteriores a la prueba,
por lo tanto, su medición ayuda en el control del paciente diabético al conocer la respuesta del tratamiento
hipoglucemiante.
1.-El paciente diabético que recientemente ha alcanzado un control adecuado seguirá mostrando mayor
concentración de hemoglobina glucosilada . Esta cifra disminuye gradualmente a lo largo de varios
meses, conforme la hemoglobina glucosilada es sustituida de los eritrocitos antiguos.
2.- Los valores también aumentan en la anemia por deficiencia de hierro, por esplenectomía e intoxicación
alcohólica y por plomo.
3.- La hemoglobina glucosilada disminuye en casos de: anemia hemolítica, hemorragia crónica, embarazo
e insuficiencia renal crónica.
 UREA

Generalidades
La urea se forma en el hígado y, junto con el CO2, constituye el producto final del metabolismo de las
proteínas. La cantidad de urea excretada varía de manera directamente proporcional con la ingestión de
proteínas; la mayor excreción se altera con la fiebre, la diabetes, el aumento en la actividad suprarrenal y
estrés severo.

F undamento
La urea se hidroliza en presencia de agua y ureasa para producir amoniaco y dióxido de carbono. El amoniaco
SURGXFLGR HQ OD SULPHUD UHDFFLyQ VH FRPELQD FRQ Į-oxoglutarato y NADH en presencia de Glutamato
deshidrogenasa para producir Glutamato y NAD+.
ureasa
Urea + H 2 O 2NH 3 + CO 2

2- Į-oxoglutarato + 2NH4 + 2NADH+ GLDH

2L-glutamato + 2NAD+ + 2H2O

Preparación del paciente

La prueba se efectúa después de 8 a 12 horas de ayuno.

Recolección y manejo de la muestra

Suero, plasma heparinizado, EDTA-plasma u orina, (Diluir la orina 1 + 20 con agua destilada. Multiplicar el
resultado por 21). Las muestras deben analizarse pocas horas tras su recolección o refrigerarse para evitar la
pérdida de la urea por acción bacteriana; es particularmente importante en las muestras de orina.

Interferencias
La hemoglobina modifica la lectura colorimétrica.

Reactivos
1. Enzimático:
a. Tampón tris 150 mmol/L, pH 7.6
b. Ureasa 15 U/mL
c. Glutamato deshidrogenasa (GLDH) 1 U/mL
d. NADH 0.28 mmol/L
e. Adenosina-5-bifosfato 2.45 mmol/L
f. Į-oxoglutarato 11.7 mmol/L

2. Solución patrón de urea 13.3 mmol/L (80 mg/100 mL)

PRECAUCIÓN:
El tampón contiene azida sódica, debe evitarse el contacto con la piel. Si es necesario, limpiar la piel
inmediatamente con mucha agua.
Técnica para Urea

1. Marcar un tubo de ensayo y proceder como se indica en el cuadro:

MUESTRA BLANCO PATRON

REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL
SUERO O PLASMA 0.01 mL ---- ----
PATRON ---- ---- 0.01 mL
2. Mezclar bien.
3. Leer frente al blanco de reactivo, la absorbancia (A) inicial al cabo de 30 segundos y empezar a
cronometrar simultáneamente. Leer de nuevo al cabo de 1 minuto. Longitud de onda 340 nm.
(Si utiliza el equipo semiautomatizado, no realice el paso 3, lea directamente la concentración de las
muestras).

Cálculos
Concentración de Urea = ǻ$PXHVWUD x 80 mg/dL
ǻ$SDWUyQ

V alores de referencia
Suero: 10 - 50 mg/dL (1.7-8.3 mmol/L)
Orina: 20-35 g/24 horas (333 -583 mmol/24 hs)

Linealidad
El método es lineal hasta 300 mg/dL (50.0 mmol/L) en suero o plasma y 6300 (1050 mmol/L) en orina.
Para concentraciones superiores diluir la muestra 1+1 con solución salina fisiológica y multiplicar el
resultado por 2.
Significado clínico de los resultados
La prueba de nitrógeno de urea sanguínea (de las siglas en inglés BUN), en la que se cuantifica la porción
nitrogenada de la urea, se utiliza como un índice burdo de la función glomerular y de la producción y
excreción de urea. El catabolismo proteínico rápido y el deterioro de la función renal provocan un
aumento de BUN. La velocidad con que éste aumenta depende del grado de necrosis tisular, del
catabolismo proteico y de la rapidez con que los riñones excretan el nitrógeno de urea. El BUN es menos
sensible que la depuración de creatinina y muchas veces sigue siendo normal hasta que esta última es
moderadamente anormal.

1. El BUN se eleva (hiperazoemia) en casos de:

a) deterioro de la función renal
b) insuficiencia cardiaca congestiva
c) depleción de sal y agua.
d) hemorragia gastrointestinal.
e) infarto agudo al miocardio
f) tensión
g) ingestión excesiva de proteínas o catabolismo proteico
2. El BUN disminuye en:
a) insuficiencia hepática grave como en hepatitis, intoxicaciones, uso de medicamentos.
b) acromegalia
c) desnutrición
d) uso de esteroides anabólicos
e) sobrehidratación
f) absorción insuficiente (enfermedad celiaca)
g) síndrome nefrótico (ocasional)
h) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

CRE ATININA

Generalidades
La creatinina es el producto catabólico de la creatina fosfato, se forma en hígado, riñones, mucosa de intestino
delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina con el fosfato y se almacena ahí el
98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y se excreta como creatinina (anhidrido de
creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de acuerdo con la masa muscular del individuo, y se elimina
del organismo a través de los riñones. La producción de creatinina es constante, siempre y cuando la masa
muscular permanezca igual. Cualquier alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo
que se eleva en sangre.

Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el ión picrato
dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones, la formación del
complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose fotométricamente. Bajando el pH con ácido
acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina mientras que la coloración formada por los cromógenos
del plasma permanece intacta y se mide también fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos
dará el valor de la creatinina.

Preparación del paciente

La prueba se efectúa después de 8 a 12 horas de ayuno.

Recolección y manejo de la muestra

Se utiliza suero, plasma heparinizado o con EDTA u orina diluida 1 + 49 con agua destilada. No usar sueros
lipémicos ni hemolizados.

Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
4. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
5. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.

Reactivos
1. De trabajo:
a. Acido pícrico 35 mmol/L
b. Surfactante
c. Hidróxido sódico 0.32 mol/L

PRECAUCION: La solución de ácido pícrico es tóxica, en tanto la de hidróxido sódico es caústica.

Técnica para C reatinina

1. Marcar un tubo de ensayo para la muestra.
2. Enseguida pipetear como se indica en el cuadro:

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
PLASMA O SUERO 0.1 mL

3. Mezclar suavemente.
4. Leer la absorbancia A1 de la muestra al cabo de 30 segundos.
5. Exactamente 2 minutos después, leer la absorbancia A2 de la muestra. Longitud de onda 490-510 nm.

N O T A: Si utiliza el equipo semiautomatizado, no realice los pasos 4 y 5, éste determina y reporta la

concentración directamente.
Cálculos
A2 ± $ ǻ$PXHVWUD
Valores de referencia
Suero o plasma: Orina:
Hombres: 0.6 ± 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día
Mujeres: 0.5 ± 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día
Linealidad
Si la concentración excede 10 mg/dL (884 µmol/L) en suero o plasma o 500 mg/dL (44.2 µmol/L) en orina,
diluir 1+4 con solución salina fisiológica. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

Esta prueba sirve para diagnosticar alteraciones de la función renal. Constituye un indicador más específico y
sensible de nefropatía que el BUN, aunque en las nefropatías crónicas, este último se correlaciona de manera
más precisa a los síntomas de la uremia que la creatinina sanguínea. (Ver la práctica de EGO y Depuración de
Creatinina).

C aso clínico
Paciente masculino de 45 años, de oficio obrero de la industria textil, originario de Saltillo, Coahuila,
acude a consulta porque refiere que tres meses a la fecha se ha sentido demasiado cansado y ha perdido 5
kg de peso, a pesar de que su apetito se ha incrementado. Es bebedor de cerveza desde hace 20 años y
nunca ha practicado ningún deporte.
Antecedentes familiares. Madre obesa de 80 años, hipertensa y diabética. Padre finado, los hijos
aparentemente sanos.
Exploración física. Peso de 84 kg, talla 1.68 m, PA 150/90, FC 82/min., FR 60/min., temperatura 36.8.
Taquicardia, abdomen globoso con algunas telangiectasias, campos pulmonares libres. No hay
visceromegalia.
Estudios de laboratorio: Glucosa 125 mg/dL, creatinina 1.6 mg/dL, urea 55 mg/dL, HbA1C 7.5%.

A nalice y reflexione las siguientes preguntas

1. ¿El paciente es diabético o no? ¿por qué?
2. Los resultados de glucosa y hemoglobina glucosilada ¿qué sugieren al médico? ¿son
concordantes? ¿por qué?
3. ¿Qué otras pruebas solicitaría para confirmar o desechar el diagnóstico de diabetes mellitus?
4. ¿Qué sugieren los resultados de urea y creatinina? Explique su respuesta clínicamente.
5. ¿Cuáles serían las indicaciones primarias en este paciente para mejorar su condición actual?

Bibliografía
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6. Aguilar Salinas C.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes tipo 2. Diabetes Hoy para el
médico 2002; Vol 3: pp 873-876.
7. Vázquez C, Salinas S. Guillén M.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes Mellitus.
Sistema de Actualización Médica- Diabetes. SAM- Diabetes 2000; 1ª. Edición México
Intersistemas editores, 2000: pp 58-62.
 PR Á C T I C A 7

O B ESI D A D E H IP ERL IPI D E MI AS

El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la obesidad, mediante la explicación detallada de
las causas y consecuencias clínicas que determinan esta patología multifactorial.
B) Desarrolla los procedimientos de las técnicas que coadyuvan al diagnóstico presuntivo, mostrando
responsabilidad y solidaridad en el desempeño del trabajo en equipo.
C) Interpreta correctamente los resultados obtenidos, estableciendo la relación entre los valores
alterados y la fisiopatología del caso clínico en estudio.

Marco teórico

Definición
La obesidad es una de las alteraciones más comunes del metabolismo de los combustibles orgánicos que
se observa en el ser humano; es una enfermedad crónica de etiología multifactor ial que se desar rolla a
partir de la interacción de factores genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos,
celulares y moleculares. Se ha convertido en un problema de salud pública cada vez más importante
debido a los altos costos en servicios de salud asociados a ella y, más aún, por ser un factor etiológico de
varias enfermedades crónicas y degenerativas de suma importancia desde el punto de vista de la salud
pública como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, cardiopatía isquémica y algunos
tipos de cáncer.

(O FRQFHSWR GH REHVLGDG SURYLHQH GH OD SDODEUD ODWLQD REHVLWDV FX\R VLJQLILFDGR HV ³D FDXVD GH TXH \R
FRPR´/DREHVLGDGHVXQDIDOWDGHHTXLOLEULRHQWUHODFDQWLGDGGHHQHUJtDTXHVHLQJLHUH\ODTXHVHJDVWD
circunstancia en la que como resulta obvio la balanza se inclina hacia lo que se ingiere. La palabra
obesidad es un término clínico aplicado a las personas que poseen un 20% o más de su peso ideal o
teórico, según el comité internacional de Expertos sobre Obesidad. El problema radica en definir el
significado de ese peso ideal y que está en función de la talla, ya que no todo exceso de peso es obesidad
como es el caso de la retención de líquido (edema), o bien a la hipertrofia muscular, como ocurre en
algunos deportistas.

En un intento por conocer el estado epidemiológico en mortalidad, morbilidad y discapacidad de la

obesidad y predecir el contenido de grasa corporal se ha utilizado el Índice de Masa Corporal (IMC) o
Índice Quetelet, que resulta de dividir el peso corporal en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en
PHWURV 'DGR TXH HO ,0& HV XQ tQGLFH HO XVR GH XQLGDGHV ³NJP2´HV LQFRUUHFWR 6LQ HPEDUJR ,0&
representa un índice de peso (o masa) y no de adiposidad como tal, también presenta diferencias por edad
y por sexo e incluso hay variaciones en distintos grupos étnicos. A pesar de esto, sigue siendo un
indicador conveniente (tanto de peso relativo como del grado de adiposidad) en estudios poblacionales
(cuadro 7.1).

La obesidad es una entidad determinada con base en la acumulación y distribución anormal de tejido
graso, en el que los riesgos de salud se incrementan significativamente:
a) En forma de manzana, con mayor cantidad de tejido graso en la porción abdominal que implica
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas, diabetes. Además se agregaría a
los fumadores: cáncer de colon, recto y próstata.
 b) G inecoide, con distribución femoro-glútea con riesgo de contraer cáncer de vesícula, de mama, de
útero y de ovarios.

Como factores causantes de obesidad se invocan los genéticos, las lesiones hipotalámicas, el desequilibrio
endocrino o metabólico, la inactividad física o la perturbación emocional.

C U A D R O 7.1

CLASIFICACION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD POR INDICE DE MASA

CORPORAL (IMC), CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC) Y RIESGOS ASOCIADOS.
**
Riesgo de enfermedad* relativo al peso y CC
normales.
+RPEUHV” Hombres > 102 cm
Grado de cm + Mujeres > 88 cm
IMC obesidad 0XMHUHV”
cm
Bajo Peso < 18.5 - -
Normal 18.5-24.9 - -
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0-34.9 I Alto Muy alto
35.0-39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad • III Extremadamente Extremadamente alto
extrema alto
** Criterios de la Organización mundial de la Salud (OMS).
* Riesgo de enfermedad para diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular.
+ Una circunferencia de cintura elevada puede también ser un marcador para riesgo aumentado
aún en personas de peso normal.

La medida de la grasa corporal no es fácil de obtener en el medio clínico. Los métodos usando potasio 40
(radioisótopo) o mediante densitometría (se toma el peso corporal bajo el agua), insumen mucho tiempo y
requieren de técnicas especializadas. La medida del espesor de los pliegues de la piel por medio de
calibres proporciona un método más práctico, pero son muy variables y difíciles de estandarizar. De tal
modo que el medio más accesible para diagnosticar la obesidad se basa en el peso corporal y en las tablas
de compañías de seguros del peso ideal.

Patogenia
El aumento de la grasa corporal es consecuencia de un desequilibrio de la homeostasia calórica, en la cual
la ingesta excede el gasto de energía. Dado que la capacidad de acumular calorías en forma de hidratos de
carbono es extraordinariamente pequeña, y que la masa proteica aumenta sólo moderadamente en
respuesta a excesos dietarios, prácticamente todas las calorías acumuladas, cuando existe un balance
positivo de energía, se encuentran en forma de triacilglicéridos en los adipocitos. Los factores que
influyen en la acumulación de éstos son principalmente la ingesta de glucosa o grasa en la dieta, esto
provoca la entrega de ácidos grasos al tejido adiposo, la mayor parte de estos ácidos grasos sintetizados
provienen del hígado (25-50 g/dL), estos son volcados en la circulación como lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL).
Otros triacilglicéridos derivados de la grasa dietética absorbida en el intestino ingresan a la circulación en
forma de quilomicrones. En el endotelio vascular la enzima lipoproteínlipasa cataliza la liberación de
ácidos grasos de las lipoproteínas circulantes, permitiendo su captación por la célula adiposa. La resíntesis
del triacilglicérido dentro del adipocito requiere también la captación de glucosa, que es convertida a
glicerol-3-fosfato. Este último se combina con ácidos grasos libres para formar triacilglicéridos;
simultáneamente con su síntesis, hay una continua degradación de triacilglicéridos a ácidos grasos libres y
glicerol, una reacción catalizada por la lipasa sensible a hormonas (inhibida por la insulina y estimulada
por la adrenalina). Los ácidos grasos libres volcados en la circulación son entonces captados por el
músculo esquelético, el corazón, el hígado y en menor proporción por el riñón, donde constituyen
importantes combustibles oxidativos.

E l principal factor que determina la síntesis de grasas, es por lo tanto, la ingesta alimentaria. L as
principales determinantes de la utilización de las grasas son el índice del metabolismo basal y el
grado de actividad voluntaria, sobre todo el ejercicio muscular.

Teóricamente, el incremento de grasa corporal podría ser consecuencia de un aumento de la ingesta

calórica (sobrealimentación), reducción del gasto calórico (hipoactividad), o una combinación de ambas
circunstancias.

Independientemente de que el desequilibrio de la homeóstasis calórica obedezca primariamente a cambios

de la ingesta o del gasto, se sabe que en el aumento de la cantidad de tejido adiposo se hallan implicados
dos procesos; por una lado está el aumento de tamaño de los adipocitos (hipertrofia) y por otro, el
incremento en el número de adipocitos (hiperplasia), este último se realiza a partir de los preadipocitos
mesenquimáticos, lo cual supone un conjunto de pasos de diferenciación en el que participa una cascada
de factores de trascripción específicos, uno de los cuales es el receptor activador de la proliferación de los
peroxisomas gamma conocidos como PPARs (Del inglés Peroxisome Proliferator- Activated Receptors).

Con excepción de los pacientes obesos sólidos, la obesidad de comienzo en la edad adulta se caracteriza
por el número normal de células adiposas (obesidad hipertrófica). En la obesidad de comienzo en la
juventud, el paciente está destinado a tener durante el resto de su vida un incremento del número de
células adiposas cualquiera que sea su peso corporal.

Insulinorresistencia: papel de la insulina en la obesidad.

La insulinorresistencia es quizás la consecuencia más temible en la obesidad, ya que de ella se derivan una
serie de alteraciones metabólicas y endoteliales relacionadas con el desarrollo de la enfermedad vascular
coronaria, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las dislipidemias y la enfermedad cerebrovascular.

Insulinorresistencia (I R) se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos blanco

(especialmente hígado, tejido adiposo y músculo) de responder normalmente a la acción de la
hormona circulante.

La alteración de la función de la insulina parece ser consecuencia de un estado de inflamación sistémica

GHEDMRJUDGRODFODYHGHOD,5VHHQFXHQWUDHQODIXQFLyQGHOWHMLGRDGLSRVR³DJUDQGDGRHLQIODPDGR´
como órgano secretor. Cuando el adipocito normal se hipertrofia, aumenta la secreción de hormonas
insulinoresistentes y reduce las insulinosensibles. Esta IR se expresa por una disminución del transporte de
glucosa y de su metabolismo en el músculo, tejido adiposo e hígado como órganos principales. Estos
defectos son el resultado de alteraciones en el sistema de señales de la insulina. El origen del problema es
P~OWLSOH SRU XQD SDUWH HVWi HO LQFUHPHQWR HQ OD REHVLGDG GHO 71)Į TXH GLVWRUVLRQD SRU Vt PLVPR HVWH
sistema de señales y que puede alterar la expresión genética del GLUT-4. El aumento de los AGL
trastorna el sistema de señales de la insulina y su transporte, al mismo tiempo, los AGL potencian la
secreción de insulina estimulada por la glucosa a corto y largo plazo, lo que contribuye a la
hiperinsulinemia característica de los estados de resistencia (de los primeros estadios). Por otra parte los
AGL compiten con la glucosa como fuente de energía, por lo cual su aumento lleva a la hiperglucemia y
esto a su vez disminuye la captación de glucosa dependiente de la insulina, y es aquí donde interviene el
mecanismo de toxicidad de la glucosa (glucotoxicidad) estimulado por la elevación de los AGL.

Los niveles moderados y altos de glucosa mantenidos en el tiempo inducen IR y disminución progresiva
de la secreción de la hormona. Se han postulado tres mecanismos para explicar cómo la hiperglucemia
produciría resistencia a la insulina:
¾ Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el músculo.
¾ Aumento de la vía de la glucosamina, la cual produce resistencia a la insulina y déficit de
secreción, por disminución de los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el músculo y GLUT 2
HQODFpOXODȕ
¾ Glucosilación de los transportadores. Esta unión química, cambia la estructura de las moléculas
alterando sus funciones, en este caso de los transportadores de la glucosa, con una menor
captación de glucosa en los tejidos periféricos.

En tanto que para explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción de insulina se proponen 4
mecanismos:
¾ La hiperglucemia, por regulación negativa produciría una disminución del transportador GLUT 2,
HQODFpOXODȕpVWHHVHOPiVDFHSWDGR
¾ Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos fosfatos,
que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio intracelular.
¾ La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo,
frenando la síntesis de la hormona.
¾ Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo citotoxicidad.

En 1995 Unger introduce el concepto de lipotoxicidad, definiéndolo como una disminución de la

secreción de insulina por el aumento crónico de los AGL. Se postulan los siguientes mecanismos:
-2.

El aumento de AGL, eleva su captación y oxidación, usándose éstos como fuente de energía en los
distintos tejidos en competencia con la glucosa. Además, los AGL reducen la afinidad insulina-receptor,
disminuyendo la acción de la insulina en los tejidos insulinosensibles; favoreciendo así la IR. Se ha
encontrado que a nivel de músculo se inhibe la captación y oxidación de glucosa con la consiguiente
disminución de la síntesis de glucógeno. En el hígado se produce gluconeogénesis con mayor producción
de glucosa. Como consecuencia de todo esto, habría elevación de los niveles de glucemia.

Cuando la vacuola adiposa es de tal tamaño que la célula no puede seguir captando lípidos ni logra
reclutar preadipocitos que la auxilien va dejando de emitir adiponectina, y libera la proteína
quimioatractiva de monocitos (MCP) que convertidos en macrófagos tratan de continuar limpiando de
grasas a la circulación y el tejido adiposo comienza a producir en forma predominante adipocitoquinas
deletéreas, entre ellas el TNF-Į\ODLQWHUOHXTXLQD(VRVDGLSRFLWRV\DQRUHVSRQGHQDODLQVXOLQD/RV
lípidos que no pueden ser tomados por el tejido adiposo se depositan fuera de él (esteatosis) lo que agrava
la insulinoresistencia (teoría de la inundación).

Como ya se dijo, la obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de la

sensibilidad a la insulina, siendo a nivel del endotelio vascular donde se producen la mayoría de los
eventos que complican tanto a la obesidad como a la IR, así por ejemplo la ocurrencia de muerte súbita es
3 veces mayor en obesos, mientras que la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascualar e
hipertensión arterial son 2 veces más frecuentes en la población obesa que en la no obesa.

Perfil metabólico de la insulinorresistencia:

1. Obesidad abdominal
2. Hipertrigliciridemia
3. Disminución de HDL
4. Hiperuricemia
5. Aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1
6. Hiperagregabilidad plaquetaria
7. Disfunción endotelial

Consecuencias clínicas de la hiperlipoproteinemia

La hiperlipemia o hiperlipoproteinemia suele ser un estado bioquímico asintomático que si perdura
durante un tiempo suficientemente prolongado, puede estar asociado con el desarrollo de lesiones
ateroscleróticas y sus complicaciones, las cuales representan la principal causa de mortalidad en los países
occidentales. En países que subsisten con dietas pobres en grasas y colesterol, los niveles de lipoproteínas,
especialmente LDL, son bajos, y son raras las secuelas clínicas de las aterosclerósis. En ocasiones, la
hiperlipemia puede asociarse con síntomas francos específicos, directamente atribuibles a la presencia de
hiperlipemia, por ejemplo la aparición de dolor abdominal, pancreatitis y las manifestaciones cutáneas de
la hiperlipemia, como los xantomas y xantelasmas.

A terogénesis
En mamíferos alimentados con dietas ricas en grasas y colesterol, y en seres humanos afectados, las
lesiones ateroscleróticas de la íntima de las arterias están representadas por células de músculo liso en
proliferación y elementos del tejido conjuntivo (colágeno, elastina y glucosaminoglicanos). Los ésteres del
colesterol están depositados en células del tipo de los macrófagos y junto con los elementos del tejido
conjuntivo forman una placa que puede calcificarse (A T E R O M A).

Generalmente la placa no abarca la totalidad de la circunferencia del vaso sanguíneo sino sólo una parte,
protruyendo la luz arterial y estrechándola progresivamente hasta que en algunos casos se produce una
obstrucción total. Los ésteres de colesterol que constituyen el ateroma derivan de las lipoproteínas
plasmáticas (V L D L y L D L) a las cuales se les atribuye un gran potencial aterogénico, sobre todo las
que contienen apoproteína B. Se sabe que las LDL-C pueden promover la aterogénesis a través de sus
efectos sobre la integridad del epitelio, conduciendo a la acumulación de ésteres de colesterol en las
células musculares lisas o en los macrófagos para dar origen a las células espumosas. Las lesiones
complicadas y avanzadas de la aterosclerosis son sumamente propensas a la ruptura superficial y a las
trombosis superpuestas.

6L HO QLYHO GH /'/ \ GH RWUDV OLSRSURWHtQDV ³DWHURJpQLFDV´ HV EDMR SXHGH VHU VXILFLHQWH OD DFFLyQ GHO
sistema Lecitin Colestrol Acil Transferasa para impedir que se acumulen en la arteria ésteres del colesterol
aún en presencia de lesión endotelial. Un nivel elevado de H D L-C (55 mg/d L o más) se asocia
generalmente a un riesgo bajo de enfermedad aterosclerótica. Es posible que estos niveles altos se
asocien con mayor capacidad de extracción del colesterol, o bien que compiten con las HDL a nivel de
receptores celulares de superficie, lo que reduciría la incorporación de colesterol y su acumulación en la
célula muscular lisa.

La enfermedad arterial coronaria es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres y afecta 10
veces más a los hombres que a las mujeres menores de 45 años. La preferencia sexual se atenúa
rápidamente entre los 45 y 60 años. En las personas de edad muy avanzada, la incidencia es
aproximadamente la misma para ambos sexos.

Aunque la causa básica de la enfermedad coronaria es desconocida, se ha logrado identificar una serie de
factores que están asociados con un claro incremento de las probabilidades de desarrollar un ataque
cardíaco en una etapa ulterior de la vida de un individuo, a los que se les conoce como ³IDFWRUHV GH
ULHVJR´ los cuales numeramos a continuación.
C U A DRO 7.2
F actores de riesgo primarios y secundarios
asociados con enfermedad cardiaca coronaria.
Primarios
Predisposición genética para las coronariopatías
Hipertensión
Tabaquismo
Elevación del Colesterol total (sobre todo unido a LDL)
Disminución del colesterol unido a HDL.
Secundarios
Falta de ejercicio
Obesidad
Edad
Sexo masculino
Estrés
Diabetes Mellitus
Gota e hiperuricemia
Pacientes con insuficiencia renal tratados con hemodiálisis
Ingestión de anticonceptivos.

C U A D R O 7.3. D ESC R IP C I Ó N F ISI C O Q U Í M I C A D E L AS L IP O PR O T E Í N AS D E L SE R

H UM ANO.

C aracterización general de los principales tipos de lipoproteína

ULTRA Sf DENSIDAD TAMAÑOS ELECTROFO-

CENTRIFU (g/mL) MOLECULARES RESIS EN
GACION RELATIVOS AGAROSA
(°A)
Quilomicrones visibles > 400 0,95
(normalmente ausentes >800
después de 12 h de QUILO
ayuno)
Lipoproteínas de muy 400 1,006 800-
baja densidad 20 300
Lipoproteínas de 12-20 1,006- a245
densidad intermedia 1,019 BETA
Lipoproteínas de baja 0-10 1,063 200
densidad
Lipoproteínas de alta 1,21 75-
densidad 120
Complejos PreBETA
Albúmina-ácidos
grasos

D
ALFA

Sf, Í N D I C E D E F L O T A C I Ó N D E SV E D B E R G ; Q U I L O, Q U I L O M I C R O N ES; B E T A , B E T A -L IP O PR O T E Í N AS;

PR E B E T A , L IP O PR O T E Í N A D E M U Y B A J A D E NSI D A D; A L F A , A L F A-L IP O PR O T E Í N A .
C lasificación de las lipoproteínas
Se han empleado diversos sistemas analíticos con el objeto de aislar, separar y caracterizar a las
lipoproteínas. La mayoría de ellos se basa en alguna propiedad fisicoquímica del complejo lipoproteico;
los más empleados se basan en la ultracentrifugación analítica, técnicas de electroforesis y de
precipitación. El cuadro 7.4 se muestra una descripción fisicoquímica de las lipoproteínas plasmáticas del
ser humano y la caracterización general de los principales tipos de lipoproteínas.

M arco metodológico

Como apoyo para descartar alteraciones en los lípidos, el médico puede indicar al paciente que se realice
en el laboratorio de su confianza un conjunto de pruebas seleccionadas, previa valoración de los síntomas.
A este conjunto de pruebas se le conoce como Perfil L ipídico I y consta de la determinación de Lípidos
totales, triacilglicéridos, colesterol total, colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad y
colesterol de muy baja densidad. También puede ordenar un Perfil de riesgo coronario que consta de
todas las pruebas anteriores y de la determinación de Creatinfosfocinasa (CPK), CPK-MB y
Deshidrogenasa láctica (DHL) que le permita elaborar un perfil completo.

En el Laboratorio de Bioquímica Médica se realizan las siguientes pruebas:

1.- Colesterol Total (CT)
2.- Triacilglicéridos (TAG)
3.- HDL-c.
4.- LDL-c y se calculan las VLDL e índices aterogénicos

M aterial y equipo
2 Gradillas Espectrofotómetro
15 tubos de ensayo de 12 x 75 1 pipeta pasteur
5 viales de 0.5 mL
Micropipetas de 10, 20,100, 200, 500 y 1000 PL
Puntas amarillas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Aplicadores
Papel parafilm

C O L EST E RO L T O T A L

Generalidades
El análisis cuantitativo del colesterol sérico, mide los niveles circulantes de colesterol libre y sus ésteres,
refleja el nivel de las dos formas en las cuales este compuesto químico aparece en el cuerpo. El colesterol
es un componente estructural de las membranas celulares y las lipoproteínas plasmáticas, es precursor de
glucocorticoides, hormonas sexuales y ácidos biliares. Se absorbe de los alimentos, es metabolizado y
sintetizado en el hígado e intestino delgado (un gramo/día) y secretado por la bilis. Los niveles de
colesterol son importantes en el diagnóstico y clasificación de las hiperlipoproteinemias, balance
hormonal y efecto del embarazo sobre los niveles normales de colesterol.

La dieta rica en grasas saturadas (carnes rojas, leche y yema de huevo principalmente) hace que aumenten
los niveles de colesterol al incrementar la cantidad de grasa en el hígado; la dieta con poca grasa saturada
hace que disminuyan. Los niveles altos de colesterol en suero pueden guardar relación con un mayor
riesgo de arteriopatía coronaria.

F undamento
1.- Los ésteres de colesterol son enzimáticamente hidrolizados por la colesterol-esterasa a colesterol y
ácidos grasos libres.
2.- Todo el colesterol presente y el colesterol liberado, se oxida por la colesterol oxidasa a colest-4-en-3-
ona y peróxido de hidrógeno.
3.- El peróxido de hidrógeno se combina con el fenol y 4-aminoantipirina para formar un cromóforo en
una cantidad directamente proporcional a la concentración de colesterol en la muestra. El aumento en la
concentración de quinoneimina causa un aumento en la absorbancia a 500 nm, que permite calcular la
concentración de colesterol.

Esteres de colesterol + H 2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 + fenol + 4-aminoantipirina peroxidasa quinoneimina + H 2O

Preparación del paciente

1.- Ayuno de 8 a 12 horas, abstención de bebidas alcohólicas 24 horas previas a la prueba.
2.- A criterio médico, se considerará la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos que
influyen en los niveles de colesterol (Colestiramina, clofibrato, colestipol, dextrotiroxina, haloperidol,
neomicina, clortetraciclinas y niacina los disminuyen, mientras que la adrenalina, cloropromazina,
trifluoperazina, anticonceptivos orales y trimetadiona los elevan).

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero sin hemolizar, separado de las células tan pronto como sea posible. Plasma
heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada (más de 250 mg/dL ó 0.155 mmol/L de hemoglobina y 10
mg/dL o 170 Pmoles/L de bilirrubina, elevan los niveles de colesterol). No usar sangre colectada con
oxalato ni fluoruro de sodio.

Contenido del reactivo de trabajo

x Colesterol esterasa 0.15 U/mL
x Colesterol oxidasa 0.1 U/mL
x Peroxidasa 0.5 mL
x 4-aminoantipirina 0.30 mmol/L
x Tampón Pipes 80 mmol/L pH 6.8
x Fenol 6 mmol/L

Patrón 5.17 mmol/L (200mg/dL)

Procedimiento
1. Extraer 3.0 mL de sangre.
2. Despegar el coágulo (no extraerlo) y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. El suero obtenido se utilizará para las pruebas de colesterol total, HDLc, LDLc y triacilglicéridos.

T écnica para colesterol

PROBLEMA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
SUERO PROBLEMA 0.01 mL
4. Mezclar perfectamente e incubar de 20 a 25°C durante 10 minutos.
5. Medir la absorbancia de la muestra (Amuestra) frente a un blanco de reactivos antes de 60 min. a 500 nm.

C álculos
1. Utilizando un patrón

Concentración del colesterol (mg/d L) = A muestra X Conc. del patrón

A estándar

2. Utilizando factor:
Longitud de onda mmol/L mg/dL
546 nm 21.7 x A 840 x A
500 nm 14.3 x A 553 x A

V alores de referencia
Las concentraciones de colesterol varían con la edad, sexo, área geográfica y estación del año. Es
recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias entre
instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Valor
< 5.17 mmol/L (200mg/dL)
5.17± 6.18 mmol/L (200-
239mg/dL)
> 6.20 mmol/dL (240 mg/dL)
Interpretación
Colesterol en sangre deseado
Colesterol en sangre límite
alto
Colesterol en sangre alto

L inealidad
El método es lineal hasta una concentración de colesterol de 19.3 mmol/L (750 mg/dL). Las muestras con
valores de colesterol superiores a estos, deben ser diluidas 1 + 2 con NaCl al 0.9%. Multiplicar el
resultado por 3.

H D L-C O L EST E RO L

Generalidades
El colesterol en las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL) es la fracción más importante, pues
se ha demostrado que la cantidad de dicho alcohol en la lipoproteína de alta densidad guarda una relación
inversa con la cifra de arteriopatía coronaria. Las HDL pueden ser subfraccionadas por ultracentrifugación
diferencial en HDL2 (con una densidad de 1.063 a 1.110 g/mL) y HDL3 (densidad de 1.110 a 1.21 g/mL),
la primera se encuentra presente en las mujeres premenopáusicas con una concentración aproximadamente
tres veces superior a la encontrada en los hombres. Los individuos con niveles más bajos de HDL son
aparentemente más susceptibles a sufrir una enfermedad cardiaca prematura.

F undamento
Las LDL, VLDL y las fracciones de quilomicrones precipitan cuantitativamente al añadir ácido
fosfotúngstico en presencia de iones de magnesio. Después de centrifugar, la concentración de HDL-col se
determina en el sobrenadante (lipoproteínas de alta densidad).

Preparación del paciente

A criterio médico, se considerara posible suspensión de tratamientos con antilipemiantes, anticonceptivos
orales y estrógenos. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la prueba. Dieta normal durante
las dos semanas anteriores; evitar hacer ejercicio de 12 a 14 horas antes de la prueba.
Recolección y manejo de la muestra
La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada. En caso de que sedimentación haya sido incompleta
(sobrenadante turbio) debido a concentraciones elevadas de triglicéridos, la muestra debe diluirse 1 + 1
con solución salina fisiológica y la precipitación debe ser repetida. El resultado se multiplica por 2.

Contenido del reactivo de trabajo

x Ácido fosfotúnstico 0.55 mmol/L (de precipitación)
x Cloruro de Magnesio 25 mmol/L

Procedimiento
I.- PRECIPITACIÓN

1. Agregar en un tubo para centrifugar

MUESTRA ( SUERO) 0.2 mL

REACTIVO DE TRABAJO 0.5 mL

2. Mezclar e incubar 10 min a temperatura ambiente. Centrifugar 10 min. a 4000 rpm o 2 min. 12
000 rpm.
3. Separar el sobrenadante y realizar la determinación de colesterol antes de que transcurran 2
horas.

II.- VALORACION DE HDL-COLESTEROL

1. Marcar un tubo de ensayo como M (muestra) y agregar el reactivo como se indica en el cuadro:

T écnica para H D L colesterol

MUESTRA
REACTIVO DE COLESTEROL 1.0 mL
SOBRENADANTE 0.1 mL

2. Mezclar bien e incubar de 15°C a 25°C, durante 10 min.

3. Medir la Absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivos a 500 nm. El color de la
reacción final es estable por dos horas.

C álculos

1. Utilizando patrón:
Concentración del H D L (mg/d L) = A muestra X Conc. del std (175)
A estándar

2. Utilizando factor:
Concentración del H D L = A bs de la muestra ± A bs de blanco X F (210)
V alores de referencia

Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias entre
instrumentos y sensibilidad de los reactivos:

Riesgo
Sin riesgo Riesgo alto
moderado

35 - 55
Hombres > 55 mg/dL < 35 mg/dL
mg/dL

45 - 65
Mujeres > 65 mg/dL < 45 mg/dL
mg/dL

L inealidad:
El método es lineal hasta una concentración de HDL-col de 200 mg/dL. Las muestras por arriba de ésta
deberán diluirse 1 + 2 con solución salina 0.9% y el resultado se multiplica por 3.

L DL-C O L EST E RO L

Generalidades
El contenido aproximado de colesterol en cada una de las familias de lipoproteínas es de 1 % en los
quilomicrones, 18 % en las VLDL, 50% en las LDL y 23 % en las HDL. El significado clínico de un
aumento de colesterol depende de las lipoproteínas que se encuentren en exceso. Los mecanismos que
regulan los niveles plasmáticos de proteínas son muy complejos y pueden ser afectados por factores
genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales siendo por lo tanto muy posible que se encuentren
valores de colesterol total normales y acompañados de alteraciones en las fracciones lipoproteicas.

Las HDL y LDL son las más estudiadas, dado que tienen actividad biológica muy importante. Las LDL
son producto del metabolismo de las VLDL en plasma, y son las encargadas de transportar el colesterol
exógeno (y en mucho menor proporción el endógeno) hacia el interior de las células.

Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que el exceso de colesterol de LDL con respecto a un
valor crítico debe ser considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria,
considerando que el efecto protector de las HDL sólo parece tener relevancia dentro de cierto rango de
concentraciones de colesterol circulante. Tales hallazgos permiten deducir que los valores aislados de
colesterol, de HDL o de LDL no pueden tomarse como indicadores predictivos de riesgo, sino que es
necesario conformar todos los valores de colesterol total, HDL-c, LDL-c y triacilglicéridoss.

F undamento

La determinación de LDL consiste en dos partes:

1. FASE DE ACLARAMIENTO. La eliminación de quilomicrones, VLDL y HDL por detergentes

específicos y posterior transformación enzimática del colesterol en agua y oxígeno.

Esteres de colesterol + H 2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 catalasa 2H2O + O2

 2. FASE DE REACCION. La determinación específica de la fracción de LDL después de la etapa
descrita en el paso 1.

Esteres de colesterol + H2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 + 4-aminoantipirina + HDAOS peroxidasa Pigmento de quinona + H2O

Preparación del paciente

A criterio médico se considerara la posible suspensión tratamientos con antilipemiantes, anticonceptivos
orales y estrógenos. Abstención de bebidas alcohólicas durante 24 horas antes de la prueba

Recolección y manejo de la muestra

La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Se emplea suero en esta técnica.

Interferencias
Los sueros hipertrigliceridémicos (con quilomicronemia) producen sobrenadantes turbios; la bilirrubina
interfiere en niveles mayores de 50 mg/L.

Contenido de los reactivos de trabajo

1. Enzimático R1
Solución tampón pH 7.0
HDAOS N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3,5-dimetilo 0.56 mmol/L
Colesterol estearasa 800 U/L
Colesterol oxidasa 507 U/L
Catalasa 800 KU/L

2. Enzimático R2
Solución tampón pH 7.0 100 mmol/L
4-aminoantipirina 4 mmol/L
Peroxidasa 4 KU/L

Procedimiento
1. En un tubo de ensayo colocar:

REACTIVO ENZIMATICO R1 0.750 mL

MUESTRA 0.01 mL

2. Mezclar suavemente.
3. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
4. Medir la absorbancia (A1) de la muestra a 578 nm.
5. Agregar 0.250 mL del reactivo enzimático R2
6. Mezclar suavemente
7. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
8. Medir la absorbancia (A2) de la muestra contra agua destilada a 578 nm.
C álculos

L D L-col = (A2 ± A1) muestra X concentración del patrón

(A2 ± A1) patrón

V alores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias entre
instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Sin riesgo <130 mg/dL

Rango moderado 130-159 mg/dL
Riesgo aumentado >160 mg/dL

L inealidad
Hasta 1000 mg/dL. Sensible desde 10 mg/dL.

TRI A C I L G L I C É RI D OS

Generalidades
El análisis de triacilglicéridos en suero permite la identificación temprana de hiperlipemia característica
del síndrome nefrótico y otros trastornos, así como el riesgo de arteriopatía coronaria. De esta manera, la
degradación del triacilglicérido nos produce glicerol y ácidos grasos, por lo regular esteárico, oleico y
palmítico. Los triacilglicéridos séricos están dispuestos en varios agregados ó complejos lipídicos,
fundamentalmente en quilomicrones (80-95%) y en lipoproteínas de muy baja densidad VLDL (45-65%),
cuya función principal es el transporte celular de los triacilglicéridos de la dieta. Estos quilomicrones en el
suero dan un aspecto turbio e interfieren en muchos estudios de laboratorio.

F undamento
Los triglicéridos se determinarán a partir de la hidrólisis enzimática con lipasas. El indicador es una
quinoinemina formada por hidrógeno de peróxido, 4-aminofenazono y 4-clorofenol, bajo la influencia
catalítica de la peroxidasa.

Triglicéridos + H2O lipasa glicerol + ácidos grasos

Glicerol + ATP glucocinasa glicerol 3-fosfato + ADP

Glicerol -3-fosfato + O2 glicerol-3P oxidasa dihidroxiacetona + H2O2

2H2O2 + 4-aminofenazona + 4clorofenol peroxidasa quinoneimina + HCl + H2O

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 -12 horas. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la prueba. A criterio
médico, se considera la suspensión de tratamiento con medicamentos como son antilipémicos, esteroides,
estrógenos y algunos diuréticos.

Recolección y manejo de la muestra.

La determinación se puede hacer en suero ó en plasma, usando EDTA o heparina como anticoagulantes.
Interferencias
Suero hemolizado o hiperbilirrubinémico.

Composición del reactivo de trabajo

Tampón
Tampón pipes 40 mmol/L, pH 7.4
4-clorofenol 5.4 mmol/L
Iones de magnesio 5.0 mmol/L
ATP 1-0 mmol/L
Peroxidasa(POD) > 0.5 U/mL
Glicerolcinasa(GK) > 0.4 U/mL
Glicerol-3-fosfato oxidasa(GPO) > 1.5 U/mL
Azida Sódica 0.05%

E nzima
4-aminoantipirina 0.4mmol/L
Lipasa > 150 U/mL
Azida sódica 0.05%

Patrón 2-29 mmol/L(200 mg/dL)

Procedimiento

T écnica para T riacilglicéridos

1. Pipetear en un tubo de ensayo como se indica en el cuadro:

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA 0.01 L

3. Mezclar e incubar durante 10 min a 20 -25°C.

4. Medir la absorbancia de la muestra frente a un blanco de reactivo al cabo de 60 minutos, a 500
nm.

C álculos
T riacilglicéridos (mg/d L) = Absorbancia del problema X 200 mg/dL
Absorbancia del patrón

V alores de referencia
Se recomiendan los siguientes límites para la determinación del factor de riesgo de hipertrigliceridemia.

Sospechoso >1.71 mmol/L o >150 mg/dL

Aumentado >2.29 mmol/L o >200 mg/dL

L inealidad
El método es lineal hasta una concentración de 11.4 mmol/l o 1000 mg/dl. Muestras con valores
superiores a dicha concentración deberán ser diluidas 1 + 4 con solución de NaCl 0.9%. Multiplicar el
resultado por 5.
Significado clínico de los resultados
El perfil de riesgo aterogénico incluye los siguientes estudios: colesterol, triglicéridos, colesterol de alta
densidad, colesterol de baja densidad y cálculo de índices de riesgo aterogénico. De acuerdo a los valores
de cada parámetro la evaluación puede indicar riesgo bajo o alto.

Variable riesgo bajo riesgo alto unidades

Triglicéridos < 150 > 200 mg/dL
Colesterol total < 200 > 240 mg/dL
Colesterol LDL < 130 > 160 mg/dL
Colesterol HDL > 45 < 35 mg/dL
Indice LDL/HDL < 3 > 4 ---
Indice col/HDL < 4 > 7 ---

Existe evidencia epidemiológica y experimental de que las dietas ricas en grasa aumentan la frecuencia de
ateroesclerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es peligrosa. Es bien conocido que el
incremento de las lipoproteínas de alta densidad HDL y del colesterol transportado por las mismas
resultan ser protectoras, ya que guardan una relación inversa con el riego de infarto, es decir mientras más
elevadas se encuentren menor será el riesgo de ateroesclerosis.

Debe recordarse que la génesis del infarto del miocardio es multifactorial. El resultado del perfil de riesgo
aterogénico debe ser entendido e interpretado a la luz de una perspectiva adecuada, considerando los
siguientes factores:
9 Edad. El envejecimiento se asocia a incremento de lípidos sanguíneos. Se reconoce que la
hiperlipidemia del joven tiene más importancia clínica que la del anciano.
9 Sexo. Las mujeres jóvenes tienen colesterol total más bajo aunado a lipoproteínas de alta densidad
más elevadas que los hombres de la misma edad. Que se refleja en una menor incidencia de
infarto al miocardio durante etapas premenopáusicas.
9 Obesidad. Traduce almacenamiento de lípidos, que se traduce en un riesgo aterogénico elevado en
casi 100% de los casos.
9 Actividad física . Las personas activas tienen un menor riesgo aterogénico que las personas
sedentarias.
9 Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e importancia tanto en la prevención como en el
tratamiento.

C aso clínico
Femenino de 32 años, originaria de Monterrey y residente de la Ciudad de México, internada en el
servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel.
En el capítulo de antecedentes heredofamiliares destacan: padre fallecido por probable infarto al
miocardio; en cuanto a los antecedentes personales no patológicos destaca el consumo habitual y excesivo
de azúcares simples (solubles) e ingesta excesiva de alimentos de origen animal, ricos en colesterol; Los
antecedentes gincoobstétricos relevantes son: menarquia a los 14 años, inicia VSA a los 19 años, G-3, P-1,
A-1; C-1. Inicia su padecimiento hace 12 horas con sensación opresiva en el pecho, dolor precordial
irradiado a cara interna del brazo y maxilar inferior izquierdo, sudoración profusa y sensación de muerte
inminente, motivo por lo que acude al Servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel. A la
exploración física: femenino de edad aparente igual que la real, orientada en tiempo y espacio, con
cianosis peribucal +; campos pulmonares libres y bien ventilados; ruidos cardíacos rítmicos sin fenómenos
agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, no hay visceromegalia; resto normal. Peso: 62 kg.,
Talla: 164 cm, TA: 90/50, FC: 82 X', FR: 19 X', Temp.: 35.8º C
El electrocardiograma muestra evidencia de infarto en evolución. Se instala el tratamiento habitual para
mantener la función cardiovascular y se decide su traslado a un Hospital de segundo nivel para su mejor
control y tratamiento.
Algunos de los resultados de laboratorio obtenidos en el Hospital de referencia fueron los siguientes:
Colesterol total: 12.8 mmol/L (<5.2 mmol/L), T riglicéridos: 1.28 mmol/L (<3.9 mmol/L), H D L-C: 0.57
mmol/L (1.4 mmol/L), L D L-C: 8.56 mmol/L (3.9 mmol/L), Índice aterogénico: 26.36

A nalice y reflexione las siguientes preguntas

1. ¿Cuál es la implicación clínica de HDL-col disminuido?
2. El LDL-col está muy aumentado, ¿cuál es la explicación bioquímica-fisiológica al respecto?
3. ¿Qué importancia fisiopatológica tienen el resto de los resultados obtenidos en el laboratorio?
4. ¿La paciente presenta insulino-resistencia? ¿cuáles son las consecuencias metabólicas y clínicas
de ello?
5. ¿Cuáles son las medidas preventivas que debió seguir la paciente antes de llegar al estado crítico
actual?
6. Argumente fisiológica y bioquímicamente las medidas profilácticas de la paciente.

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Médica Panamericana 2ª. Ed. 1998.Madrid España.
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http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/8/2395
http://www.nature.com/cdd/journal/v13/n1/abs/4401713a.html
 PR Á C T I C A 8

C IRROSIS H E PA T I C A
El alumno:
A) Describe los procesos degenerativos inherentes a la cirrosis hepática causados por diferentes
agentes etiológicos, expresándolos mediante un análisis esquemático del proceso patológico.
B) Obtiene los resultados de los marcadores de daño hepático de uso rutinario en la práctica clínica,
desarrollando colaborativamente las técnicas de laboratorio.
C) Interpreta los valores de las pruebas desarrolladas, relacionándolos con el metabolismo de los
aminoácidos y la fisiopatología del modelo en estudio.
D) Aplica lo aprendido resolviendo el problema clínico planteado al final de la práctica.

Marco teórico

Definición
La cirrosis es el estadío final de un proceso degenerativo celular de evolución progresiva y generalmente
fatal, caracterizado por regeneración incompleta con producción aumentada de tejido conectivo fibroso y
formación de septos y bandas de tejido cicatricial alrededor de los hepatocitos, alterando primero de
manera parcial y en estados finales totalmente tanto la arquitectura misma como la dinámica fisiológica
del hígado.

C lasificación
Según la OMS, la cirrosis se puede clasificar de acuerdo a tres criterios:
1. Morfológica
a. Macronodular
b. Micronodular
c. Mixta
2. Histológica
a. Portal
b. Post-necrótica
c. Post-hepática
d. Biliar
3. Etiológica
a. Genética
b. Química
c. Alcohólica
d. Infecciosa
e. Nutricional
f. Criptogénica
g. Biliar primaria
h. Otras

E tiología
Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son, a saber:
1) Alcohol (25-30%)
2) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%)
 3) Hepatitis medicamentosa (5-10%)
4) Hemacromatosis y otras (20%)
5) Criptogénica (15-20%)

E pidemiología

Es la quinta causa de mortalidad general, tercera en hombres de 15 a 39 años y segunda en hombres de 49

a 60 años.
Promedio de mortalidad anual: 13,700.
En 1970 la tasa de mortalidad fue de 23 por cada 1000 muertes.
En 1986 la tasa de mortalidad fue de 43 por cada 1000 muertes.
Tasa de mortalidad por edad:
30 a 40 años igual a 20 por cada 100,000 habitantes y de
40 a 70 años igual a 200 por cada 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad por estado:
Hidalgo 52.4 por cada 100,000 habitantes
Tlaxcala 41.3 por cada 100,000 habitantes y
Distrito Federal 29.4 por cada 100,000 habitantes.

Notas breves sobre estructura y fisiología hepáticas

ANATOMIA.
Compuesto por 4 lóbulos:
1. Cuadrado
2. Caudado
3. Izquierdo
4. Derecho

HISTOLOGIA.
Comprende 5 tipos celulares (80% en volumen):
1. Hepatocitos (50-60%)
2. Sinusoidales
3. De Kupffer (macrófagos)
4. De Pit
5. De Ito o estelares (almacenadoras de lípidos)

El 20% lo ocupa el espacio extracelular y los componentes matriculares de éste. La matriz está compuesta
por cuatro diferentes clases de macromoléculas (cuadro 8.1), a saber:
1. Colágenas (con 19 clases conocidas)
2. Glicoproteínas no colágenas
3. Glicosaminoglicanos
4. Proteoglicanos
C U A D R O 8.1. M O L É C U L AS SI N T E T I Z A D AS P O R L OS D I F E R E N T ES T IP OS C E L U L A R ES
H EP Á T I C OS

T ipos celulares Ÿ H epatocitos L ipocitos Células Células de

Moléculas   endoteliales K upffer
Colágenas tipo I y II Colágenas tipo I, III
Componentes de la Fibronectina y IV Colágena tipo
matriz extracelular
(plasmática y celular) Laminina IV
Laminina Fibronectina Entactina
Colagenasa tipo I
E nzimas proteolíticas Colagenasa tipo IV
Estromelisina Colagenasa tipo I
que degradan la
matriz extracelular Colagenasa tipo I (¿) Estromelisina Colagenasa tipo
IV
B reves notas sobre histopatología y desar rollo de la fibrosis
&XDQGR HO WHMLGR KHSiWLFR QRUPDO HV ³DJUHGLGR´ SRU DOJ~Q DJHQWH HWLROyJLFR puede haber tres opciones
como respuesta para reparar la homeostasis alterada (figuras 8.1 y 8.2):
1) 6LHVXQD³DJUHVLyQGHFRUWDGXUDFLyQHLQWHQVLGDGHQWRQFHVVyORLQWHUYLHQHQPHFDQLVPRVORFDOHV
de reparación del daño (factores de crecimiento y citocinas).
2) Si persiste el agente y la intensidad del daño, empieza una respuesta inflamatoria aguda (citocinas,
PMN y monocitos) hasta su control o eliminación sin formación e depósitos de tejido conectivo y
colágena.
3) Cuando la agresión es crónica o de alta intensidad, entonces se dispara el proceso de fibrogénesis
y ya no hay regeneración funcional del tejido dañado. En estas condiciones los depósitos de
colágena aumentan entre 5 y 10 veces.

R ESPU EST A M U Y T E M PR A N A
Activación de las células de Kupffer y Muerte celular y degradación de la matriz
migración quimiotáctica de células extracelular, liberación de citocinas y factor de
inflamatorias. crecimiento unidos a la matriz.

R ESPU EST A T E M PR A N A Producción activa de los factores de crecimiento

Transformación de las células almacenadoras de y citocinas por las células de Kupffer y presencia
grasa en miofibroblastos de las células inflamatorias.

Depósito de matriz extracelular y producción

R ESPU EST A I N T E R M E D I A activa de citocinas y factores de crecimiento por
los miofibroblastos.

F ORM A CIÓN DE CIC A TRIZ Remodelación ?????

R ESPU EST A T A R D Í A Cicatriz antigua, fibrosa, acelular

F ig. 8.1 R E PR ESE N T A C I Ó N D I A G R A M Á T I C A D E L OS P ASOS Q U E L L E V A N A L A F I B R OSIS

H EPÁ T I C A.
Tomada de: The liver: biology and pathobiology, third edition, ed by I M Arias, J L Boyer, N Fausto, W B Jakoby,
D.A. Schachter y D. A. Shafritz. Raven Press, ltd, New York, 1994.
Signos físicos de enfermedad hepática
Generalmente se pUHVHQWDHOOODPDGR³6tQGURPHFRQVWLWXFLRQDOKHSiWLFR´TXHFRQVLVWHHQ
- Debilidad, fatiga, pérdida de peso, náuseas, anorexia, vómito sin o con sangre (hematemesis).
- En la piel puede haber eritema palmar, ictericia, arañas vasculares, equimosis, telangiectasias y
xantomas.
- Lo anterior puede ir acompañado de pérdida de proteínas, presentando edemas, confusión mental
y sangrados de diversa intensidad por la vía digestiva (orales o rectales) por formación de várices
en plexos cardio-esofágico o rectal.

Cuando el daño continúa hay ascitis incontrolable (presencia de líquido en cavidad peritoneal)
encefalopatía hepática, caquexia y muerte.

R Células, espacio y componentes de la matriz extracelular: I NSU L T O

E colágenas, proteinglicanos y proteínas no colagénicas
S
P
U
E
S 2
T
Liberación de
A
Degradación de la matriz extracelular citocinas y
factores de
M 4
1 crecimiento
U unidos a la
9 Activación de las células
Y
de3 K upffer y quimiotaxis matriz
extracelular
T
E 7 8
M 5
P
R 6
A
N Liberación de enzimas
A
MUERTE CELULAR
Degradación de
la matriz
extracelular
F ig. 8.2. R E PR ESE N T A C I Ó N ESQ U E M Á T I C A D E L OS E V E N T OS I N I C I A L ES D E L A L ESI Ó N
H E P Á T I C A D U R A N T E L A R ESPU EST A M U Y T E M PR A N A .

E l diagnóstico de laboratorio en las hepatopatías

Hay una serie de pruebas de laboratorio que se usan como indicadores de daño hepático. Las más
importantes son:

Pruebas de síntesis hepática:

- Proteínas totales y albúmina
- Pruebas de coagulación
- Amoniaco
Pruebas de daño tisular:
- Alanina amino transferasa
- Aspartato amino transferasa
- Gama glutamil transferasa
- ¶QXFOHRWLGDVD

Pruebas mixtas:
- Bilirrubinas
- Fosfatasa Alcalina
Pueden orientar si el daño es de síntesis o daño celular al interpretarse junto a los anteriores.

Pruebas de aclaramiento:
Miden la capacidad hepática para eliminar metabolitos. La más usual es la inulina.

Pruebas de fibrogénesis:
Miden indirectamente el grado de fibrosis hepática

Pruebas de estrés:
Miden la capacidad hepática para la síntesis, metabolismo o liberación de compuestos en respuesta a una
dosis de estrés.
De éstas, los primeros tres grupos constituyen las pruebas estándar de funcionamiento hepático, y que se
efectúan de manera rutinaria en la práctica clínica.

Los patrones bioquímicos clásicos para indagar daño y/o disfunción hepática son:
a) E nfermedad hepatocelular caracterizada por elevación de fosfatasa alcalina, transaminasas y
bilirrubina.
b) Infiltración solo la fosfatasa alcalina está elevada.
c) Colestasis caracterizada por elevación de bilirrubinas, de fosfatasa alcalina y las transaminasas
normales o discretamente elevadas.

Cabe hacer énfasis en que por su reserva funcional las pruebas pueden alterarse transitoriamente (sólo en
etapa inicial del proceso del daño) o presentarse normales por estar focalizado el daño, aunque haya
distorsión estructural severa en ese sitio específico, o bien, alterarse por factores externos como el fumar
habitualmente, por lo que es importante tener los antecedentes clínicos y el monitoreo con las pruebas de
laboratorio e imagenología para evaluar un probable daño hepático.

Marco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

1. Bilirrubinas
2. AST y ALT
3. Fosfatasa alcalina
4. Proteínas totales, albúmina y globulinas.

M aterial y equipo
2 gradillas
18 tubos de ensayo de 12 X 75 Espectrofotómetro
1 micropipeta de 10 a 100 PL, 20 a 200 PL y 1.0 mL Centrífuga
1 pipeta pasteur
Puntas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
Aplicadores
Papel parafilm y aluminio
Piseta con detergente neutro
Piseta con agua destilada

BILIRRUBINAS
Generalidades
Aproximadamente el 80% de bilirrubina que se forma a diario proviene de la liberación de hemoglobina de
eritrocitos que llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación final de la hemoglobina. El 20%
restante de la bilirrubina que se metaboliza a diario se origina a partir de enzimas y otras proteínas que
contienen el grupo hemo (como citocromos) y de eritrocitos que se destruyen prematuramente o se producen
de manera anormal. La bilirrubina que se une a la albúmina de manera reversible pero firme y circula por la
sangre hasta llegar al hígado se denomina bilir rubina no conjugada o indirecta, la cual es insoluble en agua.
Cuando la bilirrubina llega a la célula hepática, fluye al interior de los espacios sinusoidales del lóbulo
hepático; en algún punto, la porción de albúmina se desprende y se sustituye por una ligandina que transporta
a la bilirrubina hacia los microsomas en donde se conjuga por acción de la transferasa de UDP-glucuronilo al
transferir dos moléculas de ácido glucurónico a la molécula de bilirrubina haciéndola soluble en agua, a ésta
se le denomina bilirrubina conjugada o directa.

Fundamento
La bilirrubina total es cuantificada por acoplamiento con ácido sulfanílico diazotado, ya que forma con él
un pigmento rojo-violáceo (azobilirrubina) que presenta una absorbancia máxima de 530 nm. La
bilirrubina directa o conjugada se determina en ausencia de cafeína.

Preparación del paciente

La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero, plasma (heparinizado) no hemolizado o líquido amniótico. No debe haber
interferencia lipémica, como triglicéridos hasta 780 mg/dL (8.8 Pmol/L), pues produce resultados bajos
falsos.
La bilirrubina del suero es fotolábil, pero permanece estable por 3 meses congelada a -20°C, por 4 días en
refrigeración y 8 horas a temperatura ambiente (de 15 a 20°C), siempre y cuando se proteja de la acción de la
luz directa.

Criterios de exclusión: No usar muestras de pacientes que estén ingiriendo barbitúricos, salicilatos,
analgésicos narcóticos, ya que éstos aumentan la presión en el interior de las vías biliares.

Interferencias
1. No se debe administrar medio de contraste 24 horas antes de la prueba.
2. Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir la cifra de bilirrubina.
3. Algunos alimentos (zanahorias, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tinte amarillento del suero,
sin que se eleve la cantidad de bilirrubina.
4. El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.
Reactivos
Frasco1. Ácido Sulfanílico
Ácido clorhídrico 29 mmol/L
Frasco 2. Nitrito sódico 0.17 N
Frasco 3. Cafeína 25 mmol/L
Benzoato sódico 0.26 mol/L
Frasco 4. Tartrato 0.52 mol/L
Hidróxido de sodio 0.93 mol/L

Procedimiento
1. Obtener por venopunción 5 mL de sangre.
2. Verter la sangre en dos tubos de ensayo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
3. Centrifugar a 2500 rpm durante 5 min. La muestra obtenida se utilizará para las pruebas de
bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina y proteínas.

Técnica para Bilir rubina Total

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
Ácido sulfanílico 0.1 mL 0.1 mL
Nitrito sódico --- 1 gota (0.05 mL)
Cafeína 0.5 mL 0.5 mL
Muestra 0.1 mL 0.1 mL

2. Mezclar y dejar reposar durante 10 minutos entre 20-25°C.

3. Agregar a cada tubo 0.50 mL del reactivo de tartrato.
4. Mezclar y dejar reposar durante 5-30 minutos entre 20-25°C. Se recomienda 15 min.
5. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.

Técnica para Bilir rubina Directa

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
Ácido sulfanílico 0.1 mL 0.1 mL
Nitrito sódico --- 1 gota (0.05 mL)
NaCl 0.9% 1.0 mL 1.0 mL
Muestra 0.1 mL 0.1 mL

2. Mezclar bien y dejar en reposo durante 5 minutos exactos entre 20 y 25ºC

3. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.
4. Calcular la concentración de la bilirrubina, sustituyendo en la fórmula correspondiente.
Longitud de onda 578 nm (560-600 nm) para bilirrubina total o a 546 nm (530-560 nm) para bilirrubina
directa.

N O T A: Si utiliza el equipo semiautomatizado, se dará la lectura de la concentración de bilirrubina

directamente, en lugar del paso 3. Por lo tanto, no es necesario realizar los cálculos.

Cálculos
Bilirrubina total (mmol/L) = 1.85 X ABT a 578nm
Bilirrubina total (mg/dL) = 10.8 X ABT a 578 nm

Bilirrubina directa (mmol/L) = 24.6 X ABD a 546 nm

Bilirrubina directa (mg/dL) = 14.4 X ABD a 546 nm

Valores de referencia
Bilirrubina total hasta 1 mg/dL (17 µmol/L)
Bilirrubina directa hasta 0.25 mg/dL (4.3 µmol/L)

Linealidad
El método es lineal hasta 425 µmol/L (25 mg/dL). Si la absorbancia excede1.5 (ABT o ABD) diluir la muestra 1
+ 4 con NaCl 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

1. La bilirrubina elevada acompañada de ictericia se puede deber a causas hepáticas, obstructivas o
hemolíticas:
a. La ictericia hepatocelular es producida por lesión o enfermedad del parénquima hepático
b. La ictericia obstructiva suele presentarse por la obstrucción del conducto biliar común o del
conducto hepático, por cálculos o neoplasias. Esta situación provoca elevación de bilirrubina
conjugada debido a la regurgitación de bilis.
2. La ictericia hemolítica se presenta cuando hay una producción exagerada de bilirrubina causada por
procesos hemolíticos que elevan la bilirrubina no conjugada.
3. La bilirrubina indirecta o no conjugada se eleva en:
a. Anemias hemolíticas
b. Traumatismo en presencia de un gran hematoma
c. Infartos pulmonares
d. Síndrome de Crigler-Najjar
e. Enfermedad de Gilbert
4. La bilirrubina directa o conjugada se eleva en:
a. Coledocolitiasis
b. Cancer de cabeza de páncreas
c. Síndrome de Dubin-Johnson

AMINOTRANSF ERASAS

Generalidades
La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada transaminasa glutámico oxalacética (TGO) es una enzima
con gran actividad metabólica que existe en los tejidos, cuya concentración es mayor en el hígado, corazón,
músculo esquelético, riñón, páncreas, cerebro, bazo y pulmones. Esta enzima es liberada en la circulación
cuando hay lesión o muerte celular o cualquier enfermedad que provoque cambios en estos tejidos resultará en
su elevación. La cantidad de AST en la sangre es directamente proporcional al número de células lesionadas y
a la cantidad de tiempo que haya transcurrido entre la lesión y la prueba. Después de una lesión celular grave,
la AST sanguínea se eleva las siguientes 12 horas y permanece así durante cinco días.

La enzima alanina aminotransferasa (ALT) antes llamada transaminasa glutámico pirúvica (TGP) tiene una
concentración muy elevada en el hígado, mientras que en el corazón, el músculo y el riñón es relativamente
baja.

Fundamento
La cantidad de oxalacetato o de piruvato formada es directamente proporcional a la actividad enzimática de
las aminotransferasas. Los compuestos mencionados se hacen reaccionar con NADH y malato deshidrogenasa
o lactato deshidrogenasa respectivamente formándose L-malato más NAD+ y L-lactato más NAD+ que se
miden espectrofotométricamente.

Preparación del paciente

Se requiere ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
A L T. El uso de múltiples fármacos terapéuticos como acetominofen o carbamacepina, isoniacida, metildopa
y antiinflamatorios no esteroides se relacionan con elevaciones mínimas de ALT, AST, o de ambas en el 1-
10% de los pacientes. Aumenta en individuos después de hacer ejercicio prolongado y extenuante. También
aumenta en obesidad causada por hígado graso.
AST. Por hepatoxicidad secundaria a la administración de numerosos fármacos como analgésicos,
antibióticos y esteroides. En el caso de la administración de morfina disminuye las secreciones biliares y
aumenta el tono de los esfínteres gastrointestinales y biliares. También en cualquier trastorno que cause lisis
de eritrocitos, la cual libera AST al suero (anemias hemolíticas).

El reactivo de trabajo para AST contiene:

Solución 1.Tampón /sustrato
Tampón Tris 80 mmol/L, pH 7.75
L-Aspartato 240 mmol/L
Solución 2. Enzima/coenzima/D-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L
Malato Deshidrogenasa t420 U/L
Lactato Deshidrogenasa t600 U/L
D-oxoglutarato 12 mmol/L

E l reactivo de trabajo para A L T contiene:

Solución 1.Tampón Tris 100 mmol/L, pH 7.5
L-Alanina 0.6 mmol/L
Solución 2. Enzima/coenzima/D-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L
Lactato Deshidrogenasa t 1.2 U/L
D-oxoglutarato 15 mmol/L

PRECAUCION: El tampón contiene azida sódica, debe evitarse su ingestión o contacto con piel o mucosas.
Las áreas expuestas deben lavarse abundantemente.
Procedimiento
1. Rotular 2 tubos de ensaye como AST y A L T; proceder como se indica en el cuadro:

Técnicas para AST y ALT

AST ALT
REACTIVO 1.0 mL 1.0 Ml
MUESTRA 0.1 mL 0.1 Ml

2. Mezclar, leer la absorbancia inicial al cabo de 1 min., simultáneamente conectar el cronómetro y

repetir la lectura 3 veces a intervalos exactos de un minuto cada una. *
3. La variación de la absorbancia debe fluctuar entre los siguientes rangos:
si se lee a 340 o 334 nm, de 0.11 a 0.16; si se lee a 365 nm, de 0.06 a 0.08;
de otra manera observar las reglas de linealidad.

NOTA: Estas lecturas se realizan siempre y cuando no se utilice el equipo semiautomatizado.

Cálculos
Calcular el valor medio de los cambios de absorbancia por minuto (' A/min) y utilizar las siguientes
fórmulas:

' A340nm/min x 1746 = U/L

' A334nm/min x 1780 = U/L
' A365nm/min x 3235 = U/L

Valores de referencia
Para A L A T
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 22U/L Hasta 29U/L Hasta 40U/L
Mujer Hasta 17U/L Hasta 22I/L Hasta 31U/L

Para ASA T
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 18U/L Hasta 25U/L Hasta 37U/L
Mujer Hasta 15U/L Hasta 21I/L Hasta 31U/L

L inealidad
Si la variación de absorbancia por minuto excede 0.16 a 340 o 334 nm, o 0.08 a 365 nm, diluir 0.1 mL de
la muestra con 0.9 mL de NaCl al 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado por 10.

Significado clínico de los resultados

1. La ALT se utiliza principalmente para diagnosticar hepatopatías y para vigilar la evolución del
tratamiento de la hepatitis, cirrosis post necrótica activa y los efectos del tratamiento medicamentoso.
La ALT también ayuda a distinguir entre ictericia hemolítica e ictericia producida por problemas
hepáticos.
2. La AST se utiliza para valorar enfermedades hepáticas y cardiacas.
 3. El nivel de ALT se eleva en:
a. enfermedad hepatocelular
b. cirrosis activa
c. tumor hepático metastático (elevación leve)
d. ictericia obstructiva u obstrucción biliar
e. hepatitis viral, infecciosa o tóxica (de 30 a 50 veces mayor que lo normal)
4. La AST se eleva en:
a. el infarto al miocardio de cuatro a diez veces mayor que el nivel normal.
b. también en enfermedades hepáticas de 10 a 100 veces más que el nivel normal.
5. Comparación de AST/ALT: aunque el nivel de la AST siempre se eleva en el infarto agudo al
miocardio, el nivel de ALT no siempre es proporcional. La ALT suele aumentar más que AST en
la obstrucción biliar extrahepática aguda. La ALT es menos sensible que la AST en la hepatopatía
alcohólica.

F OSF ATASA ALCALINA

Generalidades
La fosfatasa alcalina es una enzima que se origina principalmente en el hueso, hígado y placenta, con cierta
actividad en los riñones e intestinos. Se le denomina alcalina debido a que funciona mejor a un pH de 9. Los
niveles de fosfatasa alcalina (ALP de sus siglas en inglés) dependen del sexo, la edad y el estado fisiológico.
Los niveles totales en suero reflejan la actividad combinada de varias isoenzimas de ALP localizadas en los
órganos anteriormente descritos.

Fundamento
Las fosfatasas catalizan la hidrólisis de los ésteres del ácido fosfórico. En función de los valores de pH al cual
logran su actividad óptima, se distinguen 2 tipos de fosfatasas, ambas utilizan como sustrato el p-
nitrofenilfosfato, que por la acción de la enzima se escinde en p-nitrofenol y ácido fosfórico. Al añadir
hidróxido de sodio se interrumpe la reacción y el p-nitrofenol liberado es transformado en el anión de color
amarillo que puede determinarse fotométricamente. La cantidad de p-nitrofenol liberado en la unidad de
tiempo, es directamente proporcional a la actividad de la fosfatasa.
ALP
p-nitrofenilfosfato + H 2 O fosfato + p-nitrofenol

Preparación del paciente

La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero o plasma heparinizado. Las muestras son estables durante 5 días entre +2 y +8 ºC.

Interferencias
1. Existen varios medicamentos que pueden disminuir el nivel de ALP o bien aumentarlo
2. Edad: niños pequeños, individuos que experimentan crecimiento rápido, mujeres embarazadas y mujeres
postmenopáusicas presentan niveles elevados fisiológicos de ALP; en los ancianos el nivel se eleva
ligeramente.
3. En ocasiones, después de administrar albúmina intravenosa se produce una elevación durante varios días.
4. La ALP disminuye si la sangre se anticoagula. Evitar la hemólisis.
Contenido del reactivo de trabajo:
Solución amortiguadora:
Dietanolamina 1 mol/L, pH 9.8
MgCl2 0.5 mmol/L

Sustrato:
p-nitrofenilfosfato 10 mmol/L

PRECAUCIÓN: La actividad enzimática disminuye rápidamente si el material de vidrio contiene vestigios,

de los detergentes usados. Cuando se desechen los reactivos, enjuagar abundantemente con agua para evitar la
formación de azidas ya que al reaccionar con el cobre y el plomo de las tuberías puede producir azidas
explosivas. Las superficies metálicas que hayan sido puestas en contacto con estos reactivos deben ser
lavadas con hidróxido de sodio al 10%.

Técnica para Fosfatasa Alcalina

1. Pipetear en un tubo de ensayo, perfectamente limpio y seco:

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
(25ºC, 30ºC ó 37ºC)
SUERO (RECIENTE) 0.02 mL
4. Mezclar bien.
5. Medir la absorbancia inicial y empezar a cronometrar el tiempo simultáneamente.
6. Leer de nuevo al cabo de 1, 2 y 3 min. Longitud de onda 405 nm.

NOTA: No realizar los pasos 5 y 6 si utiliza el equipo semiautomatizado, en tal caso se lee la actividad de la
enzima.

Cálculos
Sabiendo la absorbancia, calcular la actividad de la ALP, utilizar la fórmula siguiente:

U/L = [ǻ$QPPLQ

Valores de referencia

25ºC 30ºC 37ºC

60-170 U/L 73-207 U/L 98-279 U/L

Linealidad
Sí los valores de extinción pasan de 0.250, se repite el análisis diluyendo 0.1 la muestra con 0.9 mL de
solución salina fisiológica y se multiplica por 10 el resultado obtenido.

Significado clínico de los resultados

1. El nivel de ALP se incrementa en problemas hepáticos y se correlaciona con las pruebas anormales de
funcionamiento hepático en:
a) Ictericia obstructiva cuando la obstrucción biliar es causada por tumores, abscesos o cálculos que
obstruyen los conductos biliares principales.
b) Lesiones del hígado como cáncer y otros tipos de cáncer con metástasis hepáticas.
c) Cirrosis biliar y hepatocelular
e) Colestasis intra y extrahepática
f) Hepatitis
g) Mononucleosis infecciosa
2. Medición de enzimas gastrointestinales en caso de infarto, úlceras intestinales y cirrosis
3. La fosfatasa alcalina se utiliza como marcador tumoral en enfermedades óseas. Frente a problemas óseos,
esta enzima se eleva en forma directamente proporcional a la neoformación del hueso y al depósito de calcio
en el hueso, como resultado de la actividad osteoblástica. a) tumores óseos metastáticos, b) osteomalacia, c)
sarcoma osteogénico, d) raquitismo, e) factores de cicatrización, f) alteraciones renales, g) osteitis deformante
(Enfermedad de Paget).
4. Evaluar la mejoría con la vitamina D en el tratamiento del raquitismo.
5. Otras enfermedades que se acompañan de elevación de ALP son: a) Hiperparatiroidismo (acompañado de
hipercalcemia), b) infarto pulmonar y del miocardio, c) enfermedad de Hodgkin, d) cáncer pulmonar o del
páncreas, e) colitis ulcerativa, f) sarcoidosis, g) perforación intestinal, h) Amiloidosis, i) insuficiencia renal
crónica, j) sepsis
6. El nivel de ALP disminuye en: a) hipofosfatasia, b) desnutrición, c) hipertiroidismo, d) anemia perniciosa y
otras anemias graves, e) escorbuto.

PROT E ÍNAS TOTAL ES Y ALBÚMINA

Generalidades
Las proteínas séricas más abundantes son la albúmina (3.4 a 5.0 g/100 mL) y las globulinas (1.5 g/100 mL) la
modificación de sus valores altera las funciones a su cargo, las cuales, dependen del tipo o fracción
electroforética. Por ejemplo, la alfa-1transporta calcio, T4, bilirrubina, inhibe varias enzimas proteolíticas,
transporta retinol, tiroxina, hemoglobina libre de eritrocitos destruidos; las gama contienen diversos
anticuerpos, globulinas sanguíneas, complemento C1 y C2, etc. sintetizados por las células B.

Fundamento
Las proteínas y polipéptidos pueden cuantificarse por diversos métodos, uno de los más utilizados, por
sencillez y rapidez, es el que se basa en la reacción de Biuret. El método se basa en la propiedad que tienen las
proteínas en solución alcalina de formar con las sales de cobre del reactivo de Biuret un complejo químico de
color violeta que absorbe a 545 nm. El grupo químico involucrado en la reacción es el enlace peptídico, CO-
NH. Para poder cuantificar en forma precisa la concentración de albúmina, sin la interferencia del resto de las
proteínas séricas, debe utilizarse un método específico. La albúmina del suero tiene la propiedad de unirse a
través de enlaces débiles (puentes de hidrógeno, fuerzas de Van der Waals) a colorantes como el 5,5 dibromo-
o-cresolsulfonftaleína (verde de bromocresol), formando un complejo colorido de intensidad proporcional a la
concentración de la albúmina.

Preparación del paciente

Toma de la muestra, previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero o plasma heparinizado o EDTA.

Contenido del reactivo de trabajo

Para proteínas totales:
Hidróxido de sodio 200 mmol/L
Tartrato de sodio y potasio 32 mmol/L
Yoduro potásico 30 mmol/L
Sulfato cúprico 12 mmol/L
Para albúmina:
Tampón succinato 0.07 mol/L, pH 5.2
Verde de bromocresol 0.15 mmol/L
Brij 35
Conservadores y estabilizadores
Patrón para:
Proteínas 58 g/L
Albúmina 48 g/L
Procedimiento
1. Marque dos tubos de ensayo, uno para la determinación de proteínas totales y otro para albúmina.
2. Agregue los reactivos de trabajo a los tubos como se indica en los cuadros siguientes:

Técnica para Proteínas Totales

MUESTRA

REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL

MUESTRA SERICA 0.02 mL

3. Mezclar, incubar 30 minutos a temperatura ambiente.

4. Medir la absorbancia de la muestra a 546 nm contra un blanco de reactivos.

Técnica para Albúmina

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 3.0 mL
MUESTRA SERICA 0.01 mL
5. Mezclar e incubar 2 minutos a temperatura ambiente.
6. Medir la absorbancia de la muestra a 578 nm contra un blanco de reactivos.

Nota: Se determina la concentración utilizando el equipo semiautomatizado, por lo tanto omita los pasos 4 y
6. En caso de utilizar el espectrofotómetro simple, realice los cálculos correspondientes.

Cálculos
Proteínas totales en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 5.2 g%.
Albúmina en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 4.8 g%.

F racción de globulinas: Globulina(g%) = Proteínas totales (g%) - Albúmina (g%)

Cociente Albúmina/globulina (A/G) = 1.8

Valores de referencia

Proteínas

Adultos y niños mayores de 3 años 6.6 a 8.7 g %. Promedio 7.1 g%

Niños menores de 3 años 5.6 a 8.5 g %.
Recién nacidos 5.3 a 8.9 g %

Albúmina 3.4 a 5.0 g %. Promedio 4.5 g %

Globulinas 2.9 a 3.6 g/ 100 mL. Promedio 2.5

L inealidad
La reacción es lineal hasta 13 g% en proteínas totales y 6 g% de albúmina en suero. Para valores altos diluir la
muestra 1+1 con solución salina y multiplicar el resultado por 2.

Significado clínico de los resultados

1. En la mayoría de los padecimientos agudos y crónicos hay hipoalbuminemia ligera (3.5-3.8 g).
2. En la proteinuria, el estadío agudo de las hepatopatías, la colitis ulcerosa, la desnutrición y
operaciones quirúrgicas gastrointestinales se presenta hipoalbuminemia moderada (3.0-3.5g%).

3. La hipoalbuminemia intensa (1.5 a 2.9 g%) se observa principalmente en la proteinuria importante

en el estadío crónico de las hepatopatías y en las enteropatías exudativas con pérdida de proteínas.
4. Es común que descienda la concentración de albúmina plasmática por defecto de síntesis hepática.
Las globulinas se elevan y se invierte el índice A/G. La elevación de globulinas se debe tanto a
mecanismos homeostáticos que intentan normalizar el poder coloidosmótico del plasma, ante la
baja de albúmina, así como estímulos del sistema retículo endotelial (SRE) por antígenos
específicos o inespecíficos.
5. En hepatopatías crónicas activas hay elevación considerada de gama-globulina.

C aso clínico
Masculino de 46 años, originario y residente de Ixmiquilpan, Hidalgo, internado en el servicio de
Gastroenterología de un Hospital de tercer nivel.

En el capítulo de antecedentes destaca el consumo habitual y excesivo de alcohol desde los 16 años. Inicia
su padecimiento hace 11 años aproximadamente, fecha en la que se le diagnosticó gastritis y/o úlcera
duodenal, por presentar sangrado del tubo digestivo; fue internado en un hospital de primer nivel. Hace
cuatro años inició con períodos de confusión mental, desorientación e inestabilidad emocional,
agudizándose los síntomas con el consumo de alcohol y posteriormente en ausencia de dicho consumo,
motivo por el que permaneció internado durante seis meses en un hospital psiquiátrico. Hace año y medio
presentó astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso de aproximadamente 12 kg., ictericia, coluria,
acolia, ascitis, y episodios de hematemesis y melena, motivo por el que fue internado y tratado en un
hospital de segundo nivel; repitiéndose episodios similares y atención intrahospitalaria por cuatro veces
más antes del internamiento actual.

A la exploración física en el Servicio de Urgencias encontraron masculino de edad aparente mayor que la
real, desorientado en tiempo y espacio, incoherente, sin intoxicación etílica y con ictericia generalizada
++++. Cabello con implantación feminoide, huellas de sangre fresca en orofaringe, campos pulmonares
libres y bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos sin fenómenos agregados, abdomen globoso a expensas
de líquido de ascitis, presencia de telangiectasias en epigastrio, no hay hepatomegalia, vello púbico con
implantación triangular, hipotrofia testicular y peneana. Hipotrofia muscular generalizada y presencia de
asterixis.

Peso: 64 kg., Talla: 173 cms., TA: 140/85, FC: 82 X', FR: 21 X', Temp.: 37.3º C
Al momento de ingresar al piso presentó hematemesis abundante, pérdida de la conciencia y choque
hipovolémico. Estuvo en paro cardiorrespiratorio durante más de tres minutos, por lo que se encuentra con
respiración asistida.

Algunos de los resultados de laboratorio tomados en Urgencias fueron los siguientes:

H b: 9 (16+-2 g/dl); H t: 38 (47+-5 g/dl), Plaquetas: 293 000 (300 000 u/mm3)
Proteínas totales: 4.2 (5.5-8.0 g/dl), A lbúmina: 1.2 (3.5-5.5 g/dl), G lobulina: 3.0 (2.0-3.5 g/dl). TGO
(AST): 234 (6-18 U/l), TGP 358 (A L T): (3-26 U/l), Fosfatasa alcalina 89 (2-4.5 UB), G G T: 146 (4-60
U/l). B T: 8.9 (0.3-1.0 mg/dl), B D: 6.4 (0.1-0.3 mg/dl), B I: 2.5 (0.2-0.7 mg/dl). G lucosa: 90 (60-100
mg/dl), U rea: 39 (17-42 mg/dl), C reatinina: 0.9 (< 1.5 mg/dl), Ácido úrico: 9.9 (3.5-7.2 mg/dl).
A monio en sangre total: 188 (80- A monio en orina: 65 (30-50 mEq/dl), A monio en L C R:
112 (25-

A nalice y reflexione las siguientes preguntas:

1. ¿Qué otros signos y síntomas pueden presentarse en un paciente con daño hepático avanzado?
2. ¿Cuál es la relación entre el problema hepático del paciente y los valores disminuidos de
hemoglobina y hematocrito que presenta?
3. ¿Por qué la bilirrubina directa está más elevada que la bilirrubina indirecta? ¿qué significa este
dato?
4. ¿Qué relación metabólica existe entre la hiperuricemia y el alcoholismo del paciente?
5. ¿Por qué el amonio en el LCR está tan elevado respecto a los valores de referencia? Explíquelo
desde el punto de vista fisiológico.

Bibliografía
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9) Natural history of hypertension portal in patients with cirrhosis. Rev Clin Liver Disease. 2001; 5:645-
663
 PR Á C T I C A 9

GOTA

El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la patología, explicando su correlación con las
mDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHOD³JRWD´
B) Interpreta los resultados obtenidos de la concentración del ácido úrico, describiendo la
importancia del catabolismo de las bases púricas exógenas y endógenas que coadyuvan al
desarrollo de la enfermedad.
C) Desarrolla el procedimiento técnico indicado en la práctica, colaborando con responsabilidad e
interés en el trabajo de equipo.

M arco teórico

Definición
La gota es la manifestación clínica del trastorno del metabolismo de las bases púricas. Se caracteriza por
hiperuricemia, ataques recurrentes de artritis aguda y depósito de uratos (cristalización del urato
monosódico) en tejido óseo, tejidos blandos y cartílago llevando a la formación de los denominados tofos
en un periodo de 5 a 10 años de evolución. Suele iniciarse en edades medias de la vida, pero también
puede observarse en cualquier edad después de la pubertad, su frecuencia por sexo es mayor en el
masculino, 20 a 1.

En el ataque agudo de gota, los cristales de urato desencadenan la liberación de células sinoviales y de
mediadores de la fagocitosis activándose el proceso inflamatorio donde actúan enzimas como la
ciclooxigenasa para la síntesis de prostaglandinas, de fosfolipasa, proteasas lisosomales, interleucinas 1, 6,
8 y el factor de necrosis tumoral. Los neutrófilos influyen en el desarrollo de la sinovitis aguda inducida
por cristales de urato. La articulación metatarsofalángica del pie, el tobillo y la rodilla son las zonas
mayormente afectadas, pero también es posible una presentación poliarticular (figura 9.1).

En la forma crónica se prolongan los períodos activos y se reducen los intervalos, manifestándose
progresivamente síntomas de incapacidad funcional. La artropatía crónica es secuela de los repetidos
ataques, acompañándose de tofos periarticulares u óseos con deformación articular. En períodos últimos,
sobrevienen complicaciones graves a nivel renal. Ocurre solamente en relación con períodos previos de
hiperuricemia que pueden ser de origen primario, los cuales incluyen factores genéticos, causando
incremento en la biosíntesis del ácido úrico, disminución de secreción o aumento en la absorción a nivel
renal; o de origen secundario, consecuencia de otros padecimientos como discracias sanguíneas, psoriasis,
medicamentos o insuficiencia renal crónica.

El aumento del ácido úrico sanguíneo es esencial en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que es el
principal catabolito de las purinas, el cual se forma a partir de la descamación de las células del organismo
(ácido úrico endógeno) y de los alimentos provenientes de la carne y de los vegetales ingeridos (ácido
úrico exógeno).
 F ig. 9.1 A T A Q U E A G U D O D E G O T A

Los ácidos nucleicos se degradan y se

convierten en nucleósidos por medio de enzimas
(nucleasas). En caso de ser necesario los
nucleótidos se pueden reutilizar para sintetizar
nuevamente ácidos nucleicos o bien entrar al
catabolismo, para lo cual se requiere en una
primera etapa eliminar el grupo fosfato.
Recordemos que un nucléotido está formado por
una base, un azúcar y un ácido fosfórico. Cuando
se elimina el grupo fosfato queda un nucleósido,
el cual está formado solo por una base
nitrogenada y un azúcar (la ribosa 5-fosfato).

La segunda etapa consiste en separar el

azúcar de la base. El azúcar al separarse entra al
ciclo de las pentosas. La tercera etapa se
caracteriza por la degradación de las bases púricas
y pirimídicas. El catabolismo de las bases púricas,
adenina y guanina, tienen como producto final el
ácido úrico.

F ig. 9.2 C A T A B O L ISM O D E PU R I N AS

Los precursores inmediatos del ácido úrico son la hipoxantina y la xantina. La oxidación de la
hipoxantina a xantina y la xantina a ácido úrico es catalizada por la enzima xantina oxidasa, sobre todo
en el hígado y en la mucosa intestinal (figura 9.2).

Una vez formado el ácido úrico es eliminado por los riñones, gracias a un complejo proceso de filtración
glomerular, resorción en túbulo contorneado proximal y secreción de nuevo en el túbulo distal. Las
concentraciones sanguíneas del ácido úrico representan el equilibrio entre la cantidad producida como un
producto final del metabolismo de las purinas y la cantidad excretada por el riñón. Cuando aumenta la
concentración de ácido úrico en sangre produce hiperuricemia y ésta a su vez puede ocasionar artritis
gotosa.

Cabe admitir que la hiperuricemia comienza tanto en el hombre como en la mujer, a partir de 7 mg/dL.
Esta definición aparentemente arbitraria, se basa en el riesgo de ataque de gota al que se expone una
concentración excesiva de ácido úrico en sangre. Los diferentes estudios demuestran que nueve de cada
diez ataques se producen con uricemias superiores a 7 mg/dL. Por debajo de dicha cifra el riesgo es
mínimo en los dos sexos.

El diagnóstico de artritis gotosa nos obliga a considerar dos aspectos importantes:

1. Valoración clínica del paciente, mediante una completa Historia Clínica:
a) Interrogatorio.
b) Exploración física.
2. Apoyos diagnósticos de laboratorio. Eligiendo sólo las pruebas que nos proporcionen una información
más eficiente o exacta de la enfermedad.

Para ofrecer mayor facilidad para integrar el diagnóstico se formaron los siguientes criterios diagnósticos
en los cuales nos podemos apoyar.
A) La presencia de cristales de urato en el líquido sinovial, o
B) Tofo que contenga cristales de urato por pruebas químicas o por microscopia de luz polarizada, o
C) La presencia de 6 o más de los 12 siguientes datos clínicos de laboratorio y rayos X:
1) Más de un ataque agudo de artritis
2) Inflamación durante el día
3) Artritis monoarticular
4) Observar eritema articular
5) Dolor o flogosis de la 1ra articulación matatarsofalángica
6) Ataque unilateral que afecte la 1ra articulación matatarsofalángica
7) Ataque unilateral que afecte la articulación tarsal
8) Sospecha de tofo
9) Hiperuricemia
10) Flogosis asimétrica en una articulación (radiográfico)
11) Quiste subcortical sin erosiones (radiográfico)
12) Cultivo negativo del líquido sinovial para microorganismos durante la inflamación de la articulación.

M arco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

™ Ácido úrico en suero.
™ Ácido Úrico en orina de 24 horas con dieta pobre en purinas.
™ Aspiración de liquido sinovial.(Laboratorio de referencia).
™ Rayos X para observar cambios articulares destructivos con rarefacciones en sacabocados.
M aterial y equipo
1 gradilla micropipetas de 20 y 1000 PL
5 tubos de ensayo de 12 x 75 puntas amarillas para micropipeta
1 pipeta pasteur centrífuga
Aplicadores balanza granataria
1 jeringa de 5 mL espectrofotómetro
1 ligadura
1 frasco con torundas alcoholadas
Papel parafilm

Á C I D O ÚRI C O

Generalidades
El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las nucleoproteínas. Aproximadamente el 66%
del ácido úrico producido diariamente es excretado por los riñones, mientras que el 33% restante se
elimina por la materia fecal. El aumento de su concentración en suero ocurre cuando la degradación
celular y el catabolismo de los ácidos nucleicos es excesivo como ocurre en la gota, en casos de
producción y destrucción de células (como en el caso de la leucemia) o cuando se presenta incapacidad
para eliminarlo por vía urinaria, como en la insuficiencia renal. El ácido úrico suele determinarse para
valorar la insuficiencia renal, la gota y la leucemia. Esta prueba también es útil para valorar el pronóstico
de la eclampsia, ya que el nivel del ácido úrico refleja el grado de lesión hepática en la toxemia del
embarazo.

F undamento
El ácido úrico se convierte, catalizado por la uricasa, en alantoina y peróxido de hidrógeno. El peróxido de
hidrógeno formado, catalizado por la peroxidasa, oxida el ácido 3,5-dicloro-2-hidroxibencenosulfónico y
la 4-aminofenazona para dar un compuesto de quinoneimina rojo-violeta.
uricasa
Ac. Úrico + O 2 + 2H 2 O alantoína + C O 2 + H 2 O 2

2H 2 O 2 + ácido 3,5-dicloro-2-hidroxibencenosulfónico + 4-aminofenazona peroxidasa

N-(4-antipirril)-3-cloro-5-sulfonato-p-benzoquinonei mina

Preparación del paciente

Es recomendable que 48 horas antes del examen el paciente se abstenga de ingerir carne y vino tinto. El
paciente debe estar en ayunas.

Recolección y manejo de las muestras

Suero: Se recomienda usar suero o plasma con heparina o EDTA. El suero debe separarse en un período
no mayor de dos horas. A 5°C el ácido úrico es estable siete días y dos meses si se congela.
Orina: Debe colectarse durante 24 horas eliminado la primera del día e incluyendo la primera del día
siguiente, y mantenerla en refrigeración. Debe agregarse 10 mL de NaOH 5% para evitar la precipitación
de uratos, si la orina está turbia se recomienda calentarla 10 min a 60°C. (ver práctica No. 4).

Interferencias
Sustancias que interfieren: Niveles de hemoglobina mayores a 100 mg/dL y bilirrubinas mayores a 20
mg/dL afectarán a los resultados.
El ácido ascórbico puede dar falsos resultados bajos en ácido úrico, en tanto que las muestras lipémicas
pueden dar falsos resultados altos, así como tioles libres, purinas metiladas, glucosa en altas
concentraciones, levodopa, metildopa, metabolitos de la cafeína, alcohol, teofilina y diuréticos tiazídicos.

Contenido del reactivo de trabajo

Amortiguador HEPES 50 mmol/L, pH 7.0
3.5 DCHBS 4.0 mmol/L
4-aminofenazona 0.25 mmol/L
peroxidasa •8/
uricasa •8/

Patrón 595 mmol (10 mg/dL)

PRECAUCION: Respetar las precauciones normales necesarias que se requieren al manejar reactivos de
laboratorio.

Procedimiento
1. Obtener por venopunción 3 mL de sangre.
2. Incubar durante 10 minutos, despegar el coágulo y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. Separar el suero y/o plasma y colocarlo en otro tubo de ensayo.
4. Rotular un tubo de ensayo de 12 x 75 como muestra (M).
5. Pipetear como se indica en el cuadro.

T écnica para ácido úrico

MUESTRA
REACTIVO DE 1.0 mL
TRABAJO
MUESTRA 0.02 mL

6. Mezclar, incubar durante 15 minutos a 20 - 25ºC.

7. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco a la longitud de onda de 520 nm.

C álculo

1. En la fórmula, sustituir el valor de la absorbancia obtenida:

[ácido úrico en suero] = Abs muestra x 10

Abs patrón

[ácido úrico en orina] = Abs muestra x 10 x 11

Abs patrón

2. Utilizando un factor:
ȝPRO/ (mg/dL)
LONGITUD DE SUERO/PLASMA ORINA SUERO/PLASMA ORINA
ONDA
520 nm 2026 22306 34.1 375
546 nm 3112 34202 52.3 575
V alores de referencia
E n suero
H O M B R ES: 3.4 - 7.0 mg/dL (202-ȝPRO/
M UJ E R ES: 2.4 ± 5.7 mg/dL (142-339 ȝPRO/
E n orina
250-750 mg/24 hs (1.5-4.5 mmol/24 hs)

Debe considerarse que los niveles de ácido úrico dependen de la dieta, así como de los medicamentos que
se estén ingiriendo.

Significado clínico de los resultados

1. Existe elevación del ácido úrico (hiperuricemia) en casos de:
a) Gota (la cantidad no es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad).
b) Problemas renales e insuficiencia renal.
c) Alcoholismo (la ingesta de alcohol provoca disminución de la excreción renal)
d) Deshidratación
e) Intoxicación por plomo.
f) Leucemia, mieloma múltiple en otros tumores.
g) Linfoma
h) Inanición
i) Acidosis metabólica
j) Toxemia del embarazo
k) Mononucleosis infecciosa.
l) Hiperlipidemia
m) Hipoparatiroidismo
n) Anemia hemolítica, anemia perniciosa, hemoglobinopatías
o) Después de la destrucción celular extensa, como después de la radioterapia y quimioterapia.
p) En psoriasis extensa.
q) Artritis reumatoide
r) estrés.
2. El ácido úrico disminuye en casos de:
a) Síndrome de Fanconi
b) Enfermedad de Wilson
c) Algunos cánceres (mieloma múltiple Enfermedad de Hodgkin)
d) Xantinuria

C aso clínico
Paciente masculino de 62 años de edad presenta un dolor intenso en el pie izquierdo, se siente febril y
molesto; refiere buena salud en general, excepto por una apendisectomía practicada a los 19 años de edad
y ciertos dolores ocasionales y transitorios en articulaciones que atribuía al proceso natural del
envejecimiento. Al interrogatorio menciona que tuvo una cena abundante con licores y tabaco. A la
exploración física no mostró nada de importancia excepto el eritema e inflamación de la parte afectada y
fiebre de 38.5ºC.
Se le tomaron muestras de orina para un EGO, muestras de sangre para una QS y placas de rayos X. Los
resultados de laboratorio son los siguientes:
EGO: densidad <1.030, pH 5, glucosa +, proteínas +, Hb negativo, nitritos negativo, cetonas negativo.
Sedimento: leucocitos 5 a 10 por campo, uratos amorfos +++, eritrocitos 2 a 3 por campo.
QS: glucosa 123 mg/dL, urea 50 mg/dL, creatinina 1.5 mg/dL, ácido úrico 8 mg/dL.
Perfil de lípidos: Colesterol 225 mg/dL, LDL 170 mg/dL, HDL 50 mg/dL, TG 180 mg/dL.

A nalice y reflexione las siguientes preguntas:

1. ¿Qué información clínica obtiene de los resultados del EGO, QS y perfil de lípidos relacionada
con la patología del caso?
 2. ¿Cuál es la fisiopatología de gota, tomando como referente la concentración del ácido úrico?
3. ¿Qué factores socio-culturales favorecen la aparición de esta patología?
4. ¿Cuáles serían las medidas de medicina preventiva para tratar de impedir su aparición?

Bibliografía
1. Andrés González Alfredo. Manejo de la Gota. Revisión. Revista de posgrado de la VI cátedra de
medicina. No. 131. Septiembre 2003.
2. Pascual Gómez E., Sivera Mascaró F. Hiperuricemia y Gota. IT del Sistema Nacional de Salud,
España. Volumen 33. No. 4/2009. P. 110-115
3. Sallés M., Olivé A. Tratamiento de la gota aguda. Terapéutica en APS. Sección de Reumatología.
Hospital universitaria Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España. FMC 2003; 10(6),
413-9.
 PR Á C T I C A 10

A N E M I A NU TRI CI O N A L

A) Investiga la importancia de una dieta balanceada, discutiendo las posibles medidas preventivas de
las alteraciones metabólicas por la deficiencia de hierro y las vitaminas B9 y B12.
B) Comprende el fundamento de algunas técnicas hematológicas básicas empleadas, auxiliándose de
ellas para realizar el diagnóstico de una anemia ferropénica o megaloblástica.
C) Interpreta los resultados de las pruebas efectuadas, relacionándolos con la fisiopatología del caso
clínico en estudio.

M arco teórico

Definición
La anemia es un trastorno caracterizado por la disminución del número de glóbulos rojos y de la
hemoglobina circulante con deficiente capacidad de transporte de oxígeno en la sangre bajo los
parámetros estándares.1

A ntecedentes
Las anemias carenciales, de forma general, afectan mayormente a niños pre-escolares y a mujeres en
edad fértil. Más que considerarlas enfermedades como tales se les tiene que interpretar como
manifestaciones de un problema de salud pre-existente, por eso es fundamental detectar su causa. Los
niños que padecen anemia durante los primeros años de vida tienen un menor desarrollo cognitivo que
repercute en su desempeño intelectual y rendimiento escolar, determinando así factores bio-
psicosociales adversos en la etapa adulta, ya que no son reversibles aun cuando la anemia se corrija
más adelante.

Las anemias nutricionales se producen principalmente por disminución en la producción de

hemoglobina y eritrocitos, su origen es la deficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva), de folatos
y/o vitamina B12 (megaloblástica). Las causas principales son: una ingesta inadecuada, mala
digestión, mala absorción, almacenamiento inadecuado y demandas excesivas de dichos nutrientes.
Algunos otros nutrimentos como piridoxina, cobre, vitamina E, zinc y proteínas, también participan en
la hematopoyesis y su deficiencia puede contribuir al desarrollo de anemia.

La anemia por deficiencia de hierro también disminuye el crecimiento, la capacidad para el trabajo y
para combatir las infecciones, lo que determina mayores tasas de infecciones agudas. Por otra parte la
anemia megaloblástica es producto de síntesis defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas
normales. Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y
donación de unidades monocarbonadas dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas. La carencia
de folatos puede provocar falta de desarrollo del tubo neural dando lugar a espina bífida o anencefalia
en los bebés cuyas madres no tienen la reserva suficiente de vitamina B9.

Los rangos de normalidad son muy variables en cada población, dependiendo de factores ambientales
y geográficos. A nivel del mar encontraremos valores mínimos, y a gran altura los valores serán más
altos. Además existen variaciones de sexo, por tanto se observan valores menores en mujeres que en
hombres.
E pidemiología
La anemia es un problema mundial de salud pública y generalmente el mayor porcentaje de individuos
con anemia se localiza en dos grupos de población: las embarazadas (53%) y los menores de 5 años de
edad (49%). En países en desarrollo este porcentaje se observa en los mismos grupos: embarazadas
(54%) y menores de 5 años de edad (51%). En los países desarrollados, los mayores porcentajes se
observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%).

Según datos reportados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, México ocupa un lugar
intermedio, ya que se pudo cuantificar que de 1999 a 2006 la anemia disminuyó 15.6% (4.3 puntos
porcentuales), pasando de 28 a 23.7%. Asimismo, se observó disminución en la prevalencia de anemia
en escolares, mujeres adolescentes y mujeres en edad reproductiva.

C lasificación
1. Anemia por deficiencia de hierro.
2. Anemia por deficiencia de foltatos
3. Anemia por deficiencia de vitamina B12

1. A nemia por deficiencia de hier ro.

F unción y depósito de hier ro. Es el componente integral de las proteínas de transporte de oxígeno y
enzimas esenciales para la respiración hística (hemoglobina, mioglobina, sistema de citocromos,
peroxidasa y catalasa). En éstos, el hierro se incorpora a una porfirina para formar el grupo hemo. Se
puede almacenar en complejos proteínicos como la ferritina y hemosiderina en el hígado, bazo y
médula ósea.

La médula ósea necesita hierro para la síntesis de hemoglobina de nuevos eritrocitos, contiene la
PD\RUSDUWHGHO³KLHUURIXQFLRQDO´UHODFLRQDGRFRQHOPHWDEROLVPRHQHUJpWLFR\FHUFDGHGRVWHUFHUDV
partes del hierro corporal total. Es necesario que se agoten las reservas de hierro antes que las
alteraciones en el estado de hierro funcional se reflejen en cambios de los diferentes índices
hematológicos. El contenido de hierro en el cuerpo es relativamente estable (4 g) y sólo se pierde

se desintegran al finalizar sus 120 días de vida y el hierro liberado es utilizado nuevamente por la
médula ósea. Por tal razón, el adulto sólo necesita una mínima cantidad adicional de hierro de la dieta
diaria.

El niño al nacer tiene 0.5g de hierro y el adulto tiene 5g, por lo que el niño tiene que absorber
diariamente 1.0 mg de hierro durante sus primeros quince años de vida para cubrir sus requerimientos
y si tomamos en cuenta que la absorción de hierro en el intestino es tan sólo del 10% de lo que se
ingiere, entonces, el niño debe ingerir 10 mg de hierro por día. Cabe hacer notar que el hierro de la
leche materna se absorbe más fácilmente que el de la leche de vaca, por lo que preventivamente se
recomienda la alimentación al seno materno un mínimo de seis meses a partir del nacimiento por la
asociación pediátrica americana, aunque se recomienda estar al pendiente en los niños con sospecha
de riesgo.

Para una correcta absorción del Hierro se requiere pH ácido, integridad de la mucosa gástrica e
intestinal (duodeno) (figura 10.1).
 F ig. 10.1. A BSO R C I Ó N Y T R A NSP O R T E D E L H I E R R O .

G rupos de riesgo para padecer A nemia F er ropénica: niños, adolescentes, embarazadas y ancianos.
Cuatro de 10 mujeres embarazadas; 3 de 10 mujeres en edad fértil y de 4 a 5 de 10 niños menores de
dos años sufren de anemia por falta de hierro.

F isiopatología de A nemia F er ropénica: Va a estar condicionada por una disponibilidad

inadecuada , baja biodisponibilidad o alta presencia de inhibidores en la dieta. Si las pérdidas son
mayores que la absorción, esta deficiencia afecta sucesivamente a los distintos compartimentos de
almacenaje normal, la desaturación de la transferrina, y la disminución del tamaño de los eritrocitos,
mermando su concentración de hemoglobina. La anemia ferropénica es, pues, microcítica e
hipocrómica.

A bsorción y biodisponibilidad: El hierro existe en dos formas: hemo y no hemo. La primera supone
el 40% de hierro total en los téjidos animales; el resto es hierro no hemo, al igual que todo el hierro de
origen vegetal. La absorción de hierro no hemo disminuye por los factores intraluminales, como los
fosfatos, fitatos, antiácidos y taninos del té. La vitamina C (1 g) aumenta su absorción de forma
lineal.

Diagnóstico: Este se va a establecer de acuerdo a los signos y síntomas entre los cuales van a
destacar: palidez, es la principal manifestación el déficit de hierro; coloración azul en la esclerótica,
taquicardia, generalmente cuando existe valores de hemoglobina por debajo de 5g/dL, acompañada de
soplos sistólicos y dilatación cardiaca. Irritabilidad, puede ser la única manifestación cuando la
anemia es leve o moderada (con hemoglobina de 6-10 g/dL), alteraciones en el aprendizaje, ictus
apopléticos, pagofagia o pica (antojos alimentarios extraños como hielo o tierra).
 La OMS establece los siguientes parámetros para el caso de los niños (cuadro 10.1):

C U A D R O 10.1. C R I T E R I OS P A R A L A A N E M I A, B ASA D OS E N E L R A N G O N O R M A L D E
H E M O G L OBIN A A L NIV E L DE L M A R

Anémico
Hb normal
Edad si la Hb es menor de:
(g/dL)
(g/dL) (Hto)
Al nacimiento (a
13.5-18.5 13.5 (Hto 34.5)
término)
Niños: 2-6 meses 9.5-13.5 9.5 (Hto 28.5)
Niños: 6 meses -6 años 11.0-14.0 11.0 (Hto 33.0)
Niños: 6-12 años 11.5-15.5 11.5 (Hto 34.5)

2. A nemia por deficiencia de folatos

La anemia megaloblástica se produce por deficiencia de folatos (vitamina B9), cobalamina (vitamina
B12), o ambos, en el 95% de los pacientes. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el
ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque también hay causas no nutricionales (recambio
eritrocitario aumentado). La función de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosíntesis
proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. Así, la médula ósea como órgano de gran
síntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer
trimestre o en el período puerperal, siendo la excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del
déficit materno.

V itamina B9 (Folatos): La forma natural viene de fuentes externas, vegetales de hojas verdes, hígado,
frutas cítricas, pan de trigo integral. La forma sintética (ácido fólico) se encuentra en los suplementos y
alimentos fortificados . Su carencia se relaciona con los defectos del tubo neural durante el desarrollo
embrionario. De acuerdo a la información disponible, casi dos en cada 1000 embarazos presentan DTN
(defectos de tubo neural) en el feto, de los cuales, al menos el 50% se relacionan a disminución en la
ingesta de folatos.

Los DTN son producto de la combinación de factores genéticos y ambientales. Varios estudios han
demostrado que uno de los factores ambientales más importante, es el nutricional, a pesar de que aún no se
descifran exactamente los mecanismos protectores del ácido fólico, se ha establecido que entre 50% y
70% de DTN pueden prevenirse con la administración de ácido fólico (400 mg/día).

E l diagnóstico es sugerido por el extendido periférico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y
poiquilocitosis marcada (macroovalocitos) y, en los neutrófilos, hiper segmentación de los núcleos
(macropolicitos). En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas. Además de
los síntomas de debilidad y fátiga, los pacientes pueden presentar lengua ulcerada, glositis, diarrea,
alteraciones mentales, anorexia, pérdida de peso, anormalidades citológicas en varios epitelios, médula
ósea megaloblástica y los síntomas concomitantes son leucemia y trombocitopenia, fiebre, palidez,
ictericia, esplenomegalia y vitiligo.

3. A nemia por deficiencia de vitamina B12

La anemia megaloblástica por carencia de vitamina B12 es idéntica a la de deficiencia de vitamina B9, sin
embargo, ésta tarda años en producirse por sus reservas en el cuerpo. Es una consecuencia del deterioro de
la síntesis de DNA sin menoscabo de la del RNA. El desarreglo por acumulación de N5-
metiltetrahidrofolato, secuestro de folato y prevención de la producción del metabolito esencial utilizado
como cofactor de la sintetasa de timidilato.
Para que la vitamina B12 se absorba, debe primero separarse de la proteína del alimento consumido y
luego ligarse al Factor Intrínseco producido en las células parietales del estómago. La anemia perniciosa
ocurre cuando este factor intrínseco no está presente y por lo tanto la vitamina B12 no puede ligarse para
que se absorba y sea utilizada.

La vitamina B9 puede corregir la anemia que es causada por la deficiencia de vitamina B12, mas no
corrige en sí la deficiencia de esta última. Si no se corrige el déficit de vitamina B12 pueden producirse
daños neurológicos que son irreversibles. Por ello, se recomienda que al fortificar con ácido fólico,
también se fortifique con vitamina B12.

T rastornos que causan carencia de vitamina B12.

/RV VtQGURPHV HVSHFtILFRV SRU OD FDUHQFLD LQFOX\HQ DQHPLD SHUQLFLRVD ³DGGLVRQLDQD´ SRU VHFUHFLyQ
defectuosa genética de factor intrínseco. También son comunes los anticuerpos contra la célula parietal
gástrica, el factor intrínseco o contra el complejo factor intrínseco-vitamina B12. Hay atrofia gástrica y no
cambia con la suplementación de esta vitamina La ausencia de dicho factor intrínseco resulta en la
absorción deficiente de la B12. La gastrectomía parcial puede producir anemia ferropriva y después de
cinco a seis años de una gastrectomía total sin suplementos de vitamina B12 aparece anemia
megaloblástica.

Los trastornos que predisponen a la carencia de vitamina B12 pueden ser: resección o enfermedad ileal,
esprúe tropical, enteropatía por gluten, síndrome de asa ciega, infestación por tenia (competencia por la
utilización de vitamina B12) y vegetarianismo estricto.

Prevalencia de deficiencia de vitamina B12. En preescolares de nuestro país se presenta en un 41%, en

preescolares 30%; y en mujeres 25%. Los pacientes son típicamente mayores de 40 años y mujeres. La
población en envejecimiento, entre un 20% y un 30%, tiene mayor riesgo de una baja absorción de
vitamina B12, porque por diversas causas disminuye la secreción gástrica que se necesita para separar la
vitamina B12 de las proteínas. Por ello se recomienda que consuman suplementos o alimentos
fortificados.

Diagnóstico. Las consecuencias de su deficiencia se observan en la fatiga, debilitamiento, náusea, falta de

apetito y baja de peso, pero también produce cambios neurológicos, dificultad de mantener el equilibrio,
depresión, confusión y alteraciones en la memoria.

M arco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

- Hemoglobina (Hb)
- Hematocrito (Hto)
- Volumen corpuscular medio (VCM)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
- Frotis de sangre periférica
- Recuento de reticulocitos
- Determinación de la cantidad de hierro en suero
- Capacidad total de saturación de hierro
- Examen de médula ósea (en casos especiales)
M aterial y equipo
1 gradilla Balanza granataria
4 tubos de ensayo de 12 x 75 (libres de hierro) Espectrofotómetro
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante. Centrífuga
1 pipeta pasteur de punta larga Micropipetas de 10, 50, 250, 1000 PL
1 tubo de Wintrobe Puntas amarillas para micropipeta
Papel parafilm
1 jeringa de 5 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura

H E M O GL OB I N A
Generalidades
La anemia es producida por diferentes causas y suele conducir a distintas alteraciones morfológicas de los
glóbulos rojos. El ácido fólico, la vitamina B12 y el hierro son nutrientes necesarios de los eritrocitos para
su ordenada maduración; la deficiencia de cualquiera de ellos produce anemia. Dichas causas son las más
comunes. Otras causas son, defectos congénitos en la producción de hemoglobina, infecciones por
protozoario, por mencionar algunas.

Establecer la presencia y severidad de la anemia a través de la evaluación de estudios básicos de sangre,

hemoglobina y hematócrito.

F undamento
La hemoglobina se oxida en presencia de ferricianuro potásico alcalino para formar metahemoglobina.
Esta reacciona con cianuro potásico para formar cianometahemoglobina. La intensidad de absorción es
directamente proporcional a la concentración de hemoglobina total.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como oxalato, citrato,
EDTA o heparina. Después de mezclarse con el anticoagulante, la sangre puede conservarse hasta dos
años congelada o 1 semana a 4ºC.

Interferencias
La turbidez influye en la medición de la absorbancia. Por tanto, los lípidos, las proteínas plasmáticas
anormales o el estroma eritrocitario pueden interferir.

Reactivos
1. De Drabkin:
Cianuro potásico 38.4 mmol/L
Ferrocianuro potásico 30.4 mmol/L
Fosfato potásico 52 mmol/L
Solución Brij-35: 25%

2. Solución patrón: Metahemoglobina 18 g/dL

PRECAUCIÓN: La solución reactiva contiene derivados de cianuro que son tóxicos. Se recomienda
utilizar perillas para pipetear estas soluciones y no ingerir alimentos durante la práctica; al finalizar la
determinación es necesario lavarse las manos.

Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y mezclarla con EDTA suavemente por inversión.
2. Marcar dos tubos de ensayo de 13 x 100; como problema y blanco.
3. Pipetear en el tubo de ensayo problema como se indica en el cuadro.

Técnica de hemoglobina total

PROBLEMA
REACTIVO DE DRABKIN 2.5 mL
SANGRE 0.01 mL

4. Limpiar el exceso de sangre del exterior de la punta amarilla de la micropipeta con papel higiénico.
5. Enjuagar la punta de 3 a 4 veces con el reactivo de Drabkin y mezclar.
6. Dejar reposar al menos durante 15 minutos a temperatura ambiente (18-25°C).
7. Medir la absorbancia del problema frente al blanco a 540 nm (530-550 nm). El color es estable durante
varias horas.

N O T A: Si cuenta con el equipo semiautomatizado, se da la concentración directamente.

C álculo
Determinar la concentración de hemoglobina total (g/dL) de las muestras con la siguiente fórmula (sólo en
caso de utilizar un espectrofotómetro simple):

[Hb total] = Abs muestra X 18 g/dL

Abs patrón

V alores de referencia

g H emoglobina/d L mmol H emoglobina/L

Hombres 13-18 8.7-11.2

Mujeres 11-16 7.5-10
Recién nacidos 14-23 10.0-15.5
Lactantes 10-15 6.2-9.3
Niños (primera infancia) 11-14 6.8-8.7
Niños 12-16 7.5-10

Significado clínico de los resultados

Las concentraciones de la hemoglobina aumentan en la deshidratación grave y durante las primeras semanas
de la vida, ya que en el neonato la cuenta de eritrocitos depende de la cantidad de sangre transferida de la
placenta al momento del nacimiento (anemia fisiológica). Deben considerarse las variaciones fisiológicas
del anciano cuyos valores son más bajos que en el adulto.
Las concentraciones disminuyen en los defectos en la síntesis del grupo heme como anemias por deficiencia
de hierro, anemia sideroblástica, intoxicación por metales pesados. También disminuyen en los defectos en la
síntesis de globina, como talasemia mayor.

M A CRO H E M A T Ó CRI T O

F undamento
El hematócrito es el volumen de eritrocitos expresada como un porcentaje del volumen de sangre total
existente en una muestra. Es determinado en sangre anticoagulada por centrifugación y expresada como
el volumen de eritrocitos por unidad de volumen. Para tal determinación se emplea el tubo de Wintrobe.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como oxalato, citrato,
EDTA o heparina.
Procedimiento
1. Homogeneizar perfectamente la muestra de sangre invirtiendo suavemente el tubo.
2. Tomar la muestra con una pipeta Pasteur de punta larga e introducirla hasta el fondo del tubo de
Wintrobe. Evitar la formación de burbujas y aforar hasta la marca superior 0-10.
3. Centrifugar a 4000 rpm durante 35 minutos.
4. La lectura se realiza sobre la columna en la línea de separación entre glóbulos rojos y blancos; la
referencia es la escala ascendente del lado derecho. Cada línea de la escala equivale al 1%.

C álculo
El % del paquete eritrocitario se mide con relación a su volumen total en el
tubo de Wintrobe.

D ETERMINACION D E MICROH EMATOCRITO

F undamento
El hematócrito expresa en porcentaje (%) el volumen que ocupan los eritrocitos en una muestra sanguínea
centrifugada en velocidad y tiempo constante. Para la obtención del porcentaje del volumen que ocupan
los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra, utilizamos un tubo capilar de 75 mm de
longitud y un diametro de 1 mm. Se obtiene a partir del cálculo del volumen del paquete de eritrocitos y el
volumen total de la muestra:

Considerando que el capilar representa un cilindro y su volumen se obtiene:

Volumen de eritrocitos V1 = ʌ r2 h1
Volumen total de la muestra V2 = ʌ r2 h2

Donde:
V = volumen
ʌ = 3.1416
r = radio de la base del cilindro.
h1 = altura que ocupan los eritrocitos dentro del capilar.
h2 = altura que ocupa toda la muestra de sangre dentro del capilar.
El porcentaje del volumen de los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra lo obtenemos
sustituyendo en la siguiente fórmula:

%V = V1/V2 x 100

9 ʌU2 h1ʌU2 h2 x 100

Si ʌ es una constante y el radio del capilar es uniforme y por lo tanto también constante, entonces la única
variable en la fórmula es la altura (h); por lo que al calcular el porcentaje de la altura que ocupa el paquete
de eritrocitos con respecto a la altura total de la muestra estamos relacionando los volúmenes de ambos.

%V = ʌ r2 h1/ ʌU2 h2 x 100

%V = h1/ h2 x 100

Procedimiento
1. Llenar un capilar de 75 mm hasta ¾ partes con la sangre previamente homogeneizada.
2. Sellar el extremo vacío del tubo con el mechero de bunsen, girando constantemente para evitar
que el capilar se doble.
3. Colocar el tubo capilar sellado en la microcentrífuga con la parte sellada hacia el exterior de la
centrífuga.
4. Centrifugar 5 minutos (10.000 rpm).
5. Calcular el microhematocrito con ayuda del lector de acuerdo a la siguiente fórmula:

H to= Vol. de eritrocitos / Vol Total de sangre x 100

V alores de referencia

% H ematócrito
Varones 47 r 2.5
Mujeres 42 r 2.5
Niños 35 r 5.0
Recién nacidos 56 r 10.0

Significado clínico de los resultados

Los valores de hematocrito aunque dependen del número de eritrocitos, también son sensibles a los
cambios en tamaño, forma y densidad eritrocitaria. Al igual que la hemoglobina, las variaciones en el
hematocrito se producen tiempo después del evento patológico, por ejemplo, hemorragia masiva. Otros
cambios obedecen a las mismas causas de las variaciones para la hemoglobina. Su aumento indica
policitemia (aumento del número de eritrocitos).

C O N C E N TRA C I O N M E D I A D E H E M O GL OB I N A C ORPUSC U L AR
Y VO L UM E N C ORPUSC U L AR M E D I O

Generalidades
Las distintas anemias cambian dependiendo de la cantidad de la hemoglobina y hematócrito. Pueden ser
normocrómicas, hipocrómicas, hipercrómicas. Observando un frotis de sangre al microscopio es posible
ver el tipo de anemia. Pero esto no siempre es fácil, en especial si la hipocromía es leve; un medio mejor
para medirla consiste en reunir el hematócrito y la hemoglobina y establecer una medida de cuánta
hemoglobina hay en los glóbulos rojos, este método se llama Concentración Media Corpuscular de
Hemoglobina (C M C H).
El volumen Corpuscular Medio (V C M) es otro de los índices eritrocitarios que pueden ser calculados. El
CMCH y el VCM nos permiten conocer algunos tipos de anemias.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como oxalato, citrato,
EDTA o heparina.

C álculo
Hemoglobina en g%
-------------------------------- X 100 = CMCH
Hematocrito en g%

Hematocrito en g%
------------------------------------ X 10 = VCM
Eritrocitos millones/mm3

V alor de referencia de C M C H : 32 al 36%

V alor de referencia de V C M : 81 a 100µ 3

H ematocrito G lóbulos rojos H ematocrito G lóbulos rojos

15 1 746 000 40 4 530 000
20 2 210 000 45 5 110 000
25 2 790 000 50 5 814 000
30 3 370 000 55 6 376 000
35 3 950 000 60 6 956 000
65 7 536 000

D ETERMINACION D E HIERRO EN S U ERO

Composición del reactivo de trabajo

x Cromógeno: Ferene 22.2 mmol/L
x Reductor: ácido ascórbico 1.3 mol/L
x Tamon: Acetato 0.087 mol/L pH 4.65
Sulfoxido de dimetil
Surfactante

F undamento
El Hierro Férrico se disocia de su proteína transportadora, la transferrina, en medio ácido y
simultáneamente se reduce a la forma ferrosa. El hierro ferroso se fija entonces con el cromógeno, un
indicador de hierro sensible, para producir un cromóforo coloreado que absorbe al máximo a 595 nm.

Procedimiento
1. Rotular 3 tubos de ensaye: Blanco, Muestra y Patrón respectivamente.
2. Adicionar 0.05 mL del Reactivo reductor a cada tubo.
3. Adicionar 0.25 mL de agua destilada libre de hierro al tubo Blanco.
 4. Adicionar 0.25 mL de muestra al tubo Muestra.
5. Adicionar 0.05 mL de solución patrón al tubo patrón.
6. Mezclar y leer absorbancia inicial (Ai) de la muestra y el patrón contra el blanco de reactivos a
una longitud de onda de 595 nm.
7. Adicionar 0.05mL de reactivo cromógeno a cada tubo.
8. Mezclar e incubar 5 minutos a temperatura ambiente (20 a 25 ºC).
9. Leer Absorbancia final (Af) de la muestra y el patrón contra blanco de reactivos a una longitud de
onda de 595 nm.

C álculo
Restar la absorbancia inicial de la absorbancia final para calcular la absorbancia de la muestra y el patrón.

A muestra = Af muestra - Ai muestra

A patrón = Af patrón ± Ai patrón

Concentración muestra = A muestra X concentración patrón

A patrón

V alores de referencia
HOMBRES 59 A 158 µg/dL 10.6 a 28.3 µmol/L
MUJERES 37 a 145 µg/dL 6.6 a 26 µmol/L

LINEARIDAD: 143 µmol/L (800 µg/dL)

Significado clínico de los resultados
Si se conocen los índices eritrocitarios, los cuadros de anemia se clasifican:

1. Anemia macrocitica normocrómica VGM > 103, CMHbG 31 -37%

Médula ósea megaloblástica, deficiencia de B12, anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico, anemia
megaloblástica del embarazo, anemia con reticulocitosis, anemia hemolítica, anemia posthemorrágica.

2. Anemia normocitica normocrómica VGM 84-103, CMHbG 31-37%

Pérdidas agudas, defectos en la producción eritrocitaria, enfermedades crónicas, enfermedades hepáticas y
renales, desórdenes endocrinológicos.

3. Anemia microcítica hipocrómica VGM < 84 CMHbG < 31%

Anemia ferropénica, intoxicación crónica por plomo, talasemia, anemia sideroblástica.

C aso clínico
Paciente masculino de 59 años de edad acude a su clínica familiar por presentar cuadro de astenia y
disnea. Es trabajador retirado de una fábrica de vidrio soplado. Al interrogatorio médico refiere mareos y
cefalalgias leves intermitentes en los dos últimos meses. Tiene una dieta pobre en proteínas, come carne y
verduras una vez a la semana, frutas ocasionalmente. Su ingesta primordial son tortillas, frijoles y café. Es
bebedor crónico desde los 15 años.
A la exploración clínica se encuentra con facies de cansancio, poco expresivo, piel pálida y seca, magro en
carnes pero con abdomen globoso, con hepatomegalia grado I. Mide 1.67 m y pesa 57 kg. Los resultados
de laboratorio son los siguientes:
Biometría hemática: Hb de 9.4 g/100 ml; Hto. 28%; Leucocitos 3500/mm3, Eritrocitos 3.5 X 10 6/mm3,
plaquetas 170000/mm3; VCM: 72 fL; HCM: 24%.
Química sanguínea: Gluc 100 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, Colesterol 170 mg/dL, HDL
45 mg/dL, LDL 150 mg/dL, TG 150 mg/dL.
Perfil hepático: PT 4.5 g/dL, Alb 3.0 g/dL, AST 36 U/L, ALT 32 U/L, FA 228 U/L, BT 1.6 mg/dL, BD
0.2 mg/dL, BI 1.4 mg/dL.
Reflexione y analice las siguientes preguntas:
1. Según los resultados obtenidos ¿qué tipo de anemia carencial presenta el paciente? Explique la
fisiopatología.
2. En el frotis sanguíneo ¿cómo se observan los eritrocitos?
3. ¿Qué alteraciones nota en el perfil hepático? ¿qué relación puede tener con la patología en
estudio? ¿por qué?
4. ¿Cuáles serían las causas aparentes de la semiología? Explique relacionando signos y síntomas
con los resultados alterados obtenidos.
5. ¿Cuáles serían las recomendaciones primarias básicas para mejorar el estado del paciente?
Explique ¿por qué?

Bibliografía
1. Freire WB. La anemia por deficiencia de hierro: estrategias de la OPS/OMS para combatirla. Rev Salud
Pública Mex vol. 40, No. 2 págs. 199-205 Mar/Abr 1998.
2. Iyengar GV, Nair PP. Global Outlook on nutrition and the environment: meeting the challenges of the
next millennium; 249:331-346. Sci Total Environ 2000.
3. Beard JL, Tobin BW. Iron status and exercise; 72(suppl): 594S-597S. Am J Clin Nutr, 2000.
4. Mundo RV, Shamah LT, Villalpando HS, Rolando LEM, Anemia, Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición 2006. Instituto Nacional de Salud Pública. Pág. 86-89. Primera edición, diciembre de 2007.
5. Elaine B. Feldman, Principios de Nutrición Clínica. Editorial El Manual moderno, págs. 413-425,
México D.F. 1990.
6. Screening for iron deficiency anemia--including iron supplementation for children and pregnant
women. May 15; 79 (10):897-901. Am Fam Physician. 2009.
7. Ramón Coronas Alonso, Manual práctico de dietética y nutrición. Editorial Jims, págs.31-33, Barcelona
España 1999.
APENDICES
 APÉ NDI C E I

EL LABORATORIO DE ANALISIS CLINIC O C OMO APOYO DIAGNO STIC O

Los métodos de laboratorio son métodos de análisis físicoquímicos, aplicados unos directamente al
enfermo (invasivos y no invasivos) y otros a sus humores o secreciones (sangre, orina, semen, LCR, LA,
etc.). Estas pruebas constituyen una herramienta para obtener más información sobre el paciente. NO son
terapéuticas por sí mismas; sin embargo, si se combinan con una historia clínica minuciosa y una
exploración física completa, confirman un diagnóstico ó proporcionan información útil sobre el estado del
paciente y la respuesta a la terapéutica empleada, que muchas veces no se detecta a partir de la historia
clínica ó la exploración física.
Las pruebas de laboratorio suelen seleccionarse de acuerdo a los siguientes

O BJ E T I V OS
1. - Detección básica (salud de grupos y descubrimiento de casos)
2. - Establecimiento de diagnósticos específicos
3. - Diagnóstico diferencial
4. - Cálculo de la gravedad de la enfermedad
5. - Vigilancia del progreso y evolución de la enfermedad ; respuesta al tratamiento o progreso hacia la
recuperación
6. - Ordenamiento de estudios combinados como parte de un grupo ó panel de Estudios
7. - Ordenamiento de pruebas de detección programadas en forma regular como parte de la atención
habitual (mensual, anual, cada dos años, etc.)
8. - Ordenamiento de estudios en relación con determinados eventos signos y síntomas y otras situaciones
clínicas (Hemorragias GI, pruebas postmortem, detección de fármacos, violación sexual, etc.
 APÉ NDI C E II
S ELE C CION D E PRUEBAS PROGRAMADAS

Como parte integral de su ejercicio, el personal encargado de la salud debe brindar apoyo al paciente en el
cumplimiento de los requisitos inherentes a las pruebas diagnósticas más sencillas ó complejas. Esta
responsabilidad se extiende a todas las fases de la prueba (períodos previos, durante y posteriores a la
prueba). En cada fase es necesario seguir determinados principios y Reglamentos para obtener resultados
precisos y óptimos. Para que la valoración diagnóstica de un paciente sea de colaboración, es necesario
diseñar reglamentos sobre la atención del enfermo y del ejercicio profesional, que protejan al público de
una atención de mala calidad. Estos principios que gobiernan y guían las responsabilidades del personal
encargado de la salud, están contempladas en la Ley General de Salud, decretada por el Congreso de los
Estados Unidos Mexicanos.

A continuación, a manera de ejemplo, señalamos algunas pruebas diagnósticas y su indicación.

PRUEBA DIAGNOSTICA INDICACION

1.- Sangre oculta en materia fecal Examen anual después de los 45 años de edad.
2.- Potasio sérico Examen anual en pacientes que tomen diuréticos ó suplementos de
potasio.
3.- Enzimas hepáticas Examen anual de pacientes que toman medicamentos hepatotóxicos.
4.- Amilasa sérica En presencia de dolor abdominal.
5.- Indice de Tetrayodotironina y Sospecha de hipertiroidismo o hipotiroidismo en adultos.
Tamíz Neonatal (**) Hipotiroidismo en infantes recién nacidos (antes de los treinta días.)
6.- Reticulocitos Anemia no diagnosticada
7.- Hematócrito y hemoglobina Estudio de base ; hemorragia anormal
8.- Frotis Cervical (PAP) (**) Anual
9.- Urocultivo Piuria
10.-Pruebas séricas fluorescentes para VDRL positivo
anticuerpo treponémico (FTA)
11.- Tuberculina Prueba de detección mas sencilla en menores de 35 años de edad o con
prueba cutánea para la TB negativa.
12.-Tiempo de protrombina Durante el tratamiento con anticoagulantes.

PRUEBAS DE GABINETE
Detección ; seguimiento de infiltrados pulmonares ; insuficiencia
13.- Radiografía de tórax cardíaca congestiva ; cánceres y deformidades anatómicas,
traumatismos.
14.- Mamografía (**) Detección en mujeres de 40 años ; posteriormente cada 12 a 18 meses
entre los 40 y 49 años, cada año a los 50 años y más ; seguimiento del
cancer mamario ; exámen habitual en antecedentes familiares de
carcinoma.
15.- Radiografías de colon y Materia fecal con hemoglobina positiva
proctosigmoidoscopía
16.- Tomografía computarizada (TC) Antes y después del tratamiento para cánceres, lesiones, enfermedades
como isquemia cerebral sospechosa, enfermedad vascular cerebral
(EVC).
17.- Pruebas de DNA para cabello, Para reunir pruebas en casos penales y para rastrear los antecesores
sangre o semen.
(**) Pruebas obligatorias de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas.
Las otras pruebas forman parte de los cuidados que se brindan a cada paciente según el juicio y experiencia del
médico.
 APÉ NDI C E III

PERF ILE S BIO QUIMIC O S

No. Perfil Componentes

1 Abuso de drogas Morfina, cocaína, canabinoides
2 Adolescente femenino Hormona luteinizante (HL), hormona folículo estimulante
(FSH), Estradiol (E2), prolactina.
3 Adolescente masculino Hormona Luteinizante (HL), hormona folículo estimulante
(FSH), testosterona.
4 Alcoholismo1 Etanol, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina,
alanina aminotransferasa (ALT o TGP), triglicéridos, colesterol.
5 Alergia alimenticia 36 alergenos ( ver lista anexa)
Combinada master
6 Alergia alimenticia I 5 alergenos, IgE total
7 Alergia Alimenticia II 10 alergenos, IgE total
8 Alergia inhalatoria I 5 alergenos IgE total
9 Alergia inhalatoria II 10 alergenos IgE total
10 Inhalatoria master 36 alergenos (ver lista anexa)
11 Alergia pediátrica master 36 alergenos (ver lista anexa)
12 Andrógenos Dehidroepiandrosterona (DHEA), DHEA SO4, Androstendiona,
17 hidroxiprogesterona, testosterona
13 Anemia I Capacidad de fijación de hierro, índice de saturación de hierro,
Biometría hemática (BH)
14 Anemia II Capacidad de fijación de hierro, índice de saturación de hierro,
BH, vit. B12, transferrína, ferritina, ácido fólico.
15 Antiepiléptico Escoger 3 fármacos, fenobarbital, primidona, difenilhidantoína
(DFH), carbamazepina, ác. Valproico
16 Autoinmunidad Anticuerpos antinucleares, Antic. antiDNA, Antic.
Antimitocondriales, C3, C4
17 Bioquímico de 25 Calcio, fosforo, glucosa, urea, colesterol, proteínas totales (PT),
elementos albúmina, bilirrubinas (BD, BT), fosfatasa alcalina, Aspartato
amino transferasa (AST o TGO), creatinina, ac. urico, amilasa,
magnesio (Mg), sodio (Na), cloro (Cl), CO2, Alanina
aminotransferasa (ALT, o TGP), Deshidrgenasa láctica (DHL),
creatininfosfoquinasa (CPK), colestero de alta densidad (HDL),
Gammaglutamiltranspeptidasa (CGT), potasio (K) y
triacilglicéridos.
18 Bioquímico de 15 Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, calcio, fosforo,
elementos fosfatasa alcalina, AST o TGO, ALT o TGP, Deshidrogenasa
láctica (DHL), bilirrubinas, proteínas totales (PT), albúmina,
globulinas, relación A/G).
19 Bioquímico de 18 Glucosa,urea, creatinina, ác. Úrico, colesterol, calcio, fosforo,
elementos fosfatasa alcalina, AST o TGO, DHL, bilirrubinas, PT, albúmina,
globulinas, relación A/G, sodio, triacilglicéridos, potasio

20 Cardiaco AST o TGO, DHL, creatinfosfoquinasa (CPK), CPK-MB

21 Check-Up I BH, EGO, Química sanguínea (QS) (6), grupo sanguíneo y
factor Rh, CPS (3), exudado faríngeo, Anticuerpos anti VIH
22 Check Up femenino BH, EGO, química sanguínea (6), grupo sanguíneo y Factor Rh,
CPS (3), exudado faríngeo, Papanicolaou Antic. Anti HIV
23 Check Up masculino BH, EGO, QS (6), grupo sanguíneo y Factor Rh, CPS (3),
exudado faríngeo, Antic. Anti HIV
24 Diabético I Glucosa (sangre u orina), colesterol, triacilglicéridos,
Hemoglobina-glucosilada
25 Diabético II Glucosa ( sangre u orina, colesterol, triacilglicéridos, Hb-
glucosilada, fructosamina, microalbuminuria.
26 Diabético III Glucosa (sangre u orina), colesterol, triacilgluicéridos, Hb-
glucosilada, fructosamina, microalbuminuria, EGO, glucagon,
péptido C, insulina.
27 Ejecutivo I Perfil bioquímico de 25 elementos, BH, EGO
28 Ejecutivo II Perfil bioquímico de 25 elementos, BH, EGO, grupo sanguíneo y
factor Rh, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina (TPT)
29 Función Hormonal Hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(HL), Estradiol, (E2), testosterona, prolactina, cortisol,
progesterona, triyodotironina (T3), tiroxina (T4), TSH
30 Hepático I Bilirrubinas (BD, BI, BT), AST o TGO, ALT o TGP, fosfatasa
alcalina,
31 Hepático II Bilirrubinas (BD, BI, BT), AST o TGO, ALT o TGP, fosfatasa
alcalina,
Proteínas totales, gammaglutamil transpeptidasa.
32 Hepático III Bilirrubinas (BD, BI, BT), AST o TGO, ALT o TGP, fosfatasa
alcalina, Proteínas totales, gammaglutamil transpeptidasa,
Deshidrogenasa láctica, albúmina, globulinas y relaciónA/G.
33 Hepatitis Antic. Antihepatitis A IgG, Antic. Antihepatitis A IgM, Antic.
Anti HBe, Antic. Anti HBs, Antígeno HBe, Antígeno HBs.
34 Hipertensión I Ac. Vanilmandélico en orina, perfil de lípidos, cortisol,
electrolitos sericos, aldosterona
35 Hipertensión II Ac. Vanilmandélico en orina, perfil de lípidos, cortisol,
electrolitos sericos, aldosterona, catecolaminas en orina, renina,
hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
36 HipofisiarioI TSH, hormona adrenocorticotrofica (ACTH), prolactina,
Hormona folículo estimulante (FSH) Hormona Luteinizante
(HL)
37 Hormonal femenino Hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(HL), Estradiol, (E2), prolactina, cortisol, progesterona
38 Hormonal masculino Hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(HL), Estradiol, (E2), prolactina, cortisol, progesterona y
testosterona
39 Inmunocompetencia Linfocitos T y B con subpoblaciones, Linfocitos CD4 y CD8
40 Inmunoglobulinas Inmunoglobulina A, IgG, IgM, IgD e IgE

41 Lipidico Lípidos totales, triacilglicéridos, fosfolípidos, colesterol total,

c<olesterol de alta densidad (HDL), Colesterol de baja densidad
(LDL), colesterol de muy baja densidad (VLDL)
42 Marcadores tumorales I Alfa fetoproteína, gonadotropina fracción beta, antígeno
carcinoembrionario
43 Marcadores tumorales II CA 15-3, CA 19-9, CA 125
44 Metabólico Neonatal Fenilalanina, TSH, Histidina, Leucina, Inmunotripsina, Cistina,
triptofano, alanina y prolina
45 Muscular Creatinfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenasa láctica (DHL),
aldolasa
46 Osteoporosis I Calcio, fosforo, magnesio, calcio en orina, hidroxiprolina,
fosfatasa alcalina, hormona folículo estimulante, hormona
luteinizante, Estradiol (E2), Pyrilinks
47 Osteoporosis II Calcio, fosforo, magnesio, calcio en orina, hidroxiprolina,
fosfatasa alcalina, hormona folículo estimulante, hormona
luteinizante, Estradiol (E2), Calcitonina, Osteocalcina, Vit. D,
Parathormona y Pyrilinks.
48 Pancreático Amilasa serica y urinaria, lipasa, electrolitos sericos, depuración
de creatinina.
49 Paratiroideo Hormona paratiroidea, calcitonina, calcio y fosforo
50 Preoperatorio Biometría hemática, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, química sanguínea de tres elementos, EGO,
grupo sanguíneo y factor Rh.
51 Prenatal BH, EGO, grupo sanguíneo y factor Rh, QS de tres elementos,
VDRL.
52 Prostático Fosfatasa ácida, fosfatasa ácida fracción prostática, antigeno
específico de próstata.
53 Renal I Urea, ác. Úrico, depuración de creatinina, proteínas totales en
suero y orina
54 Renal II Urea, ác. Úrico, depuración de creatinina, proteínas totales en
suero y orina, electrolitos sericos, calcio en suero y orina, fosforo
en suero y orina.
55 Reumático I Antiestreptolisinas (AEL), Proteína C reactiva (PCR), factor
reumatoide latex, ác. Urico, velocidad de sedimentación globular
(VSG)
56 Reumático II Antiestreptolisinas (AEL), Proteína C reactiva (PCR), factor
reumatoide latex, ác. Urico, velocidad de sedimentación globular
(VSG), exudado faringeo, células LE.
57 Reumático III Antiestreptolisinas (AEL), Proteína C reactiva (PCR), factor
reumatoide latex, ác. Urico, velocidad de sedimentación globular
(VSG), exudado faringeo, células LE, Antic.antiDNA,
Antic.antinucleares.
58 Riesgo coonario Lípidos totales, triacilgliceridos, fosfolípidos coleterol total,
colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad,
colesterol de muy baja densidad, creatinfosfoquinasa (CPK),
CPJ-MB, deshidrogenasa láctica.
59 Sida Antígeno P24, Beta 2 microglobulinas, VIH
60 Tamiz metabólico I T4 neonatal, TSH Neonatal 1, 17Alpha- hidroxiprogesterona
(17 OHP) 1
61 Tamiz metabólico II T4 neonatal, TSH Neonatal 1, 17Alpha- hidroxiprogesterona (17
OHP) 1, fenilalanina 1, tirosina 3, leucina 3, Isoleucina 3, Valina
3, Metionina 3 y Arginina 3.
62 Tamiz metabólico III T4 neonatal, TSH Neonatal, Inmunotripsina reactiva (IRT)
17Alpha- hidroxiprogesterona (17 OHP), fenilalanina, tirosina 3,
leucina 3, Isoleucina 3, Valina 3, Metionina 3, Arginina3 ,
ornitina3, 17 alpha-hidroxiprogesterona
(17 OHP), Glucosa-6-fosfato-Deshidrogenasa (G6PD),
galactosa-uridil-transferasa (GALT), galactosa total.
(1) Inmunoensayo enzimático en microplaca
(2) Cinética enzimática
(3) Cromatografía en capa fina de alta resolución, (se solicita al
laboratorio el material necesario)
63 Tiroideo I Tiyodotironina (T3), Tiroxina (T4), TSH.
64 Tiroideo II Tiyodotironina (T3), Tiroxina (T4), TSH, Tiroxina T4 captación,
Indice de tiroxina libre (IT4L).
65 Tiroideo III Triyodotironina (T3), tiroxina (T4), Tiroxina (T4) captación,
Indice de tiroxina libre (IT4L), T.S.H y yodo protéico.
66 To. R. C.H. I Antic. Anti-toxoplasma IgG, Antic. Antirubeola IgG, Antic.
Cytomegalovirus IgG, Antic. Anti herpes I y II IgG.
67 To. R. C.H. II Antic. Anti-toxoplasma IgM, Antic. Antirubeola IgM, Antic.
Cytomegalovirus IgM, Antic. Anti herpes I y II IgM.
68 To. R. C.H. III Antic. Anti-toxoplasma IgG e IgM, Antic. Antirubeola IgG e
IgM, Antic. Cytomegalovirus IgG ye IgM, Antic. Anti herpes I y
II IgG e IgM.
 APÉ NDI C E I V
PRE CAUCIONE S UNIVERSALE S

Se han diseñado precauciones universales para proteger al personal encargado de la salud, así como a los
pacientes de microorganismos transmitidos por aire y de otras sustancias potencialmente infecciosas y/o
tóxicas. Estas disposiciones fueron decretadas por la Administración de Seguridad Ocupacional y Salud
de los Estados Unidos (Occupational Safety and Health Adminstration, OSHA) y en nuestro país están
contempladas en La Ley General de Salud y en gran parte reguladas por la Norma Oficial Mexicana
NOM-087-ECOL-1995 que establece los Requisitos para la Separación, Envasado, Almacenamiento,
Recolección, Transporte, Tratamiento y Disposición final de Residuos peligrosos biológico-infecciosos y
son las siguientes:

1.- Use equipo protector (delantales, trajes, guantes y mascarillas) al anticipar el contacto con sangre,
gotas de sangre y otros líquidos corporales; estas precauciones son obligatorias durante todo
procedimiento penetrante.

2.- Use guantes al atender al paciente cuando la piel muestra cortes, abrasiones ó excoriaciones; al
recolectar o manipular muestras de líquidos corporales y al limpiar y descontaminar los recipientes de las
muestras. Si se anticipa el contacto con las mucosas, piel no íntegra, aparato gastrointestinal o genito-
urinario, heridas hemorrágicas, punción venosa, técnicas de acceso venoso u otros procedimientos
penetrantes, se deben seguir las precauciones universales.

3.- Si existe la posibilidad de que salpique sangre u otros líquidos corporales, la piel expuesta se debe
cubrir con gorros, delantales ó batas de laboratorio ; sin embargo, esta protección no es necesaria para la
atención habitual en las que existen pocas posibilidades de contacto con sangre u otros líquidos
corporales. Realice los procedimientos de manera tal que se salpique lo mínimo o nada.

4.- M antenga el equipo de reanimación boca a boca en una localización estratégica; tenga boquillas
para cada persona que trabaje en su departamento, ya que la saliva es potencialmente infecciosa (aunque
no se le ha implicado en la transmisión del VIH (virus del SIDA)

5.- Prevenga las lesiones por agujas, bisturís y otros instrumentos « cortantes ».
Deshágase de estos instrumentos en contenedores resistentes a las punciones. No coloque nuevamente la
tapa, doble, rompa con la mano, ni retire las agujas de las jeringas desechables. Refuerce con tela
adhesiva las agujas para mantenerlas en su lugar.

6.- Retírese los guantes rotos de inmediato. Lávese las manos y demás superficies cutáneas
inmediatamente si se contaminan con sangre u otros líquidos corporales.

7.- Coloque y transporte las muestras en recipientes sellados. Descontamine ó coloque una etiqueta
con la leyenda « Material peligroso » a los líquidos y tejidos que representen un problema potencial. Las
etiquetas de precaución deben tener un símbolo ó señal de trabajo como « material peligroso », « material
microbiológico », « material radiactivo », « material inflamable » etc.)

8.- E n las áreas de trabajo donde existe una probabilidad razonable de contacto con sangre y otras
substancias corporales, no se permite beber, comer, aplicarse cosméticos ni manipular lentes de contacto.

9.- Los encargados de la salud deben cuidarse a sí mismos en primer lugar y suponer que todos los
pacientes tienen hepatitis B o VIH. Si se sospecha de contacto con VIH ó hepatitis B, identifique, pida
elconsentimiento y ordene una prueba si el paciente está de acuerdo.

Si el paciente se niega o el resultado es positivo, el empleado debe someterse de inmediato a una prueba
de anticuerpos anti-VIH. Aconseje a la persona VIH negativa que ha tenido contacto para que busque
atención médica en caso de presentar alguna enfermedad febril aguda dentro de las primeras 12 semanas
después del contacto con el virus y para que se someta a otra prueba, entre seis a doce semanas y seis
meses después del contacto. Algunas instituciones ofrecen tratamiento durante las primeras horas después
del incidente.

10.- A continuación se define el significado de las palabras utilizadas en el control de infecciones.

MICROORGANISMOS HEMATOGENOS: microorganismos que se transmiten de una persona a otra a

través del contacto con la sangre de la persona infectada. Los principales son virus de hepatitis B, virus de
hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH, virus del SIDA) y sífilis.

SUBSTANCIAS CORPORALES: líquidos o sólidos que salen del cuerpo humano- por ejemplo, saliva,
esputo, orina, materia fecal, secreción de heridas y los líquidos llamados « otros materiales potencialmente
infecciosos » (véase su definición más adelante).

INCIDENTE DEL CONTACTO: contacto de la sangre u otra sustancia corporal con las mucosas (ojos,
boca), piel no íntegra (cortes, abrasiones, dermatitis, etc.) del empleado; o el contacto al puncionar las
mucosas o la piel con un artículo contaminado.

BASURA REGULADA INFECCIOSA: artículos saturados con sangre u otros materiales potencialmente
infecciosos, instrumentos cortantes contaminados; deshechos de patología y Microbiología.

OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS (OMPI): substancias corporales

específicamente designadas por OSHA como posibles transmisores de microorganismos patógenos
hematógenos como semen, secreciones vaginales, líquido cefaloraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural,
líquido amniótico, saliva en procedimientos dentales, cualquier sustancia del organismo que está
contaminada con sangre ó que debido a la situación específica, no se sabe si lo está.
 APÉ NDI C E V
S E GURIDAD EN EL LABORATORIO CLINIC O

Los laboratorios destinados a la docencia e investigación en disciplinas relacionadas con el área médico-
biológica no tienen porque ser lugares peligrosos. En ellos, al igual que otros espacios industriales e
institucionales relacionados con la química SE DEBEN observar ciertas normas de seguridad que tienen
como objetivo PREVENIR ACCIDENTES Y MINIMIZAR SITUACIONES DE RIESGO.

Dichos objetivos se lograrán en la medida en que los que trabajan en laboratorios (estudiantes, profesores,
auxiliares y técnicos) conozcan los riesgos potenciales de su área de trabajo y estén concientes de su
responsabilidad para evitarlos, en beneficio propio y de los demás usuarios del laboratorio.
En este apéndice se describen normas generales y específicas de seguridad para evitar los accidentes más
comunes, no es nuestro objetivo señalar como se deben hacer las cosas, sino lo que debe hacerse.

Las disposiciones generales que deben observarse, están registradas en la Ley de Salud de los Estados
Unidos Mexicanos. En la Guía de Procedimientos Adecuados de Laboratorio Analítico editada por la
Comisión Interinstitucional de Prácticas Adecuadas de Manufactura. Las normas concernientes a
cualquier laboratorio Clínico son las siguientes.

1.-MANUAL DE SEGURIDAD.- Todo laboratorio debe tener un manual de seguridad que cubra todas
las prácticas de seguridad y precauciones, incluyendo las regulaciones concernientes al uso apropiado del
equipo y la manipulación de materiales tóxicos e infecciosos.

2.- SEÑALES DE ALARMA. Se deben señalizar consistentemente todos los posibles peligros. El sistema
de Identificación de Riesgos, desarrollado por el Comité Nacional de protección contra incendios usa
cuatro pequeños símbolos con forma de diamante agrupados en una forma de diamante mayor. El
diamante izquierdo es azul y se utiliza para identificar peligros para la salud. El diamante superior es rojo
e indica peligro de combustibilidad. El diamante de la derecha es amarillo e indica peligro de reactividad
± estabilidad (significa material capaz de causar explosión, ó violento cambio químico). El diamante
inferior es blanco y se utiliza para prevenir riesgos especiales. Puede indicar presencia de radiactividad,
peligro biológico especial, materiales corrosivos u otros elementos peligrosos. La severidad de cada
peligro está incluida en el símbolo e indicada por números de 0 a 4, siendo el mayor riesgo el número 4.
Este simple sistema puede proveer información de seguridad al personal en su totalidad y ser útil en caso
de incendio. Debe señalarse claramente la localización del equipo de seguridad, como son los extintores,
recipientes con arena alcalina para derrames, regaderas de urgencia, lavaojos, botiquines, válvulas de
control de agua, de gas, y el interruptor de corriente eléctrica. Este equipo debe estar sin llave y libre de
obstáculos. En lugar visible deben estar anotados los teléfonos para urgencias y la ubicación del servicio
médico de la Institución.

3.- CONDUCTA DEL PERSONAL. F umar, comer o beber y aplicación de cosméticos deben ser
prohibidos en toda área de trabajo estas actividades deben ser llevadas a cabo en forma exclusiva en
áreas de descanso determinadas, separadas por completo físicamente de las áreas de trabajo. No importa
cual sea el tipo de tarea que se cumpla en el Laboratorio, las manos deben lavarse siempre antes de comer
o fumar o al dejar el Laboratorio.

Los cabellos largos deben ser asegurados, a fin de que no tomen contacto con las muestras, áreas de
trabajo, reactivo, medios, o que se enreden con los equipos de laboratorio. Estas precauciones deben
extremarse en los laboratorios de análisis microbiológicos así como en los de análisis de alimentos.

4.- MATERIALES VOLATILES.

a).-Toxicidad.- Los disolventes orgánicos (éter etílico, cloroformo, benceno, alcohol etílico y alcohol
metílico principalmente) tienen en su mayoría una toxicidad alta, por lo cual debe evitarse su inhalación y
el contacto con la piel, las mucosas y los ojos. Se deben usar solo bajo campanas con extracción de
gases.
b).- Depósito. Todos los refrigeradores deben ser marcados claramente en el exterior indicando el tipo de
material a conservar en ellos, señalando si son a prueba de explosiones. Bajo ninguna circunstancia
debe colocarse comida o bebidas en un refrigerador en el área de trabajo. Estos elementos solo
deben ser guardados en refrigeradores determinados en el área de descanso. Los solventes volátiles deben
etiquetarse señalando sus características de peligro y conservarse en un refrigerador a prueba de
explosiones. Estos solventes solo deben conservarse en pequeña cantidad de acuerdo con el uso diario.
b).-F lamabilidad y M anipulación.- Todos los reactivos flamables y tóxicos en presentación líquida
deben ser operados en espacios con buena ventilación, preferiblemente bajo campana. La evaporación de
estos líquidos debe ser realizada bajo campana de extracción utilizando un baño de agua (baño María).
Precauciones extremas deben tenerse con líquidos muy flamables y volátiles como el éter etílico, pues
cualquier fuente de calor puede encenderlos (como mecheros, una estufa ó platina caliente).
c).-Durante la evaporación prolongada de estos líquidos volátiles, o bien cuando el método de análisis
requiere del proceso de ebullición, se deben agregar perlas de vidrio o fragmentos de porcelana (cuerpos
de ebullición), para prevenir el estallido de grandes burbujas y la liberación súbita de grandes cantidades
de vapor.
d).-G ases comprimidos. Los gases más utilizados son oxígeno con acetileno o propano (para
espectrofotometría de absorción atómica o de llama), hidrógeno o helio (para cromatografía líquido
gaseosa,), nitrógeno y dióxido de carbono. Los cilindros tienen un código de color, pero el contenido debe
estar claramente escrito en el cilindro (de lo contrario deben ser devueltos al proveedor con una leyenda
que diga « contenido desconocido ». Todos los cilindros deben ser asegurados a la pared o mesa, para
evitar que se caigan. Una caída puede romper la válvula de seguridad y el cilindro entonces actuar como
un torpedo, causando serias lesiones.
e).-T ransporte.- cuando se transportan, los cilindros deben estar asegurados a una carretilla de mano, y
las válvulas deben estar siempre cerradas y tapadas con la cubierta protectora cuando no estén en uso o
conectados al equipo. Es conveniente colocar una tarjeta en el cilindro indicando el día en que se puso en
uso. Los cilindros vacíos deben ser marcados como tales. (tenga en cuenta que debe dejarse una pequeña
cantidad de gas en el interior de este, para prevenir presiones negativas). Los cilindros adicionales deben
ser guardados lejos del laboratorio, en posición vertical, preferiblemente en un lugar seguro y ventilado a
prueba de incendio, colocándose los cilindros llenos separados de los vacíos.
f).-PR E C A U C I O N ES. Las válvulas reductoras de los distintos gases, no son intercambiables, y no debe
intentarse cambiarlas. El personal de laboratorio no debe intentar forzar, destrabar ó congelar las válvulas
de los cilindros. Cuando están en uso, todas las conexiones de los cilindros deben controlarse con agua
jabonosa para verificar posibles pérdidas. Recuerde que en el caso de pérdida de acetileno, hidrógeno u
otros gases inflamables, esta no puede ser controlada. En el caso de fotómetros de llama estos usan el gas
propano el cual es más pesado que el aire y si hay una pequeña pérdida de gas, este puede fluir sobre la
mesa y encenderse con una llama en otro sitio del laboratorio. A causa de las características
potencialmente peligrosas, es recomendable que solo el personal apropiadamente entrenado debe manejar
gases comprimidos.

5.- SUBSTANCIAS CORROSIVAS

a).-M anipulación. Hay precauciones que deben observarse cuando se utilizan substancias corrosivas o
tóxicas como son. Sales de mercurio ácidos o álcalis cáusticos, debe usarse delantales, lentes y mascarillas
que impidan su inhalación. Debe evitarse su agitación fuerte ó bien realizarla bajo una campana de
extracción, utilizando un agitador magnético, para evitar salpicaduras. En la preparación de reactivos, se
debe tener la precaución de agregar lentamente el ácido al agua previamente depositada en el
recipiente de preparación. Se recomienda contar con un lava ojos en el botiquín de emergencia del
laboratorio, para efectuar lavados de de estos ( se hace durante quince minutos, con el ojo abierto y
rotando el globo ocular). No deben usarse lentes de contacto en el laboratorio, pues estos impedirían el
rápido y correcto lavado de ojos. Las lentes de contacto plásticas pueden ser dañadas por los vapores
orgánicos.
b).-Salpicaduras. Toda salpicadura debe ser limpiada de inmediato. Si el material es tóxico ó corrosivo,
deben colocarse primero guantes. Si la salpicadura es de material potencialmente infeccioso como sangre
u otro líquido orgánico, debe ser lavado con hipoclorito de sodio al 5% antes de ser absorbido, y los
elementos utilizados, desechados con el resto de material infeccioso, no con los desechos comunes.
Las soluciones diluidas de ácidos o bases pueden ser neutralizadas con bicarbonato de sodio sólido. Los
ácidos fuertes luego de ser diluidos con agua, pueden neutralizarse con precaución con bicarbonato de
sodio. Para soluciones fuertemente básicas se puede emplear una dilución 1 :5 de ácido acético. Estos
materiales auxiliares en la seguridad, pueden prepararse en el laboratorio y ser de los grados técnicos más
baratos. Deben guardarse en lugares estratégicos y marcados visiblemente para su uso en caso
necesario.

6.-ELIMINACION DE MERCURIO. Algunos métodos colorimétricos, especialmente para cloruros,

utilizan sales de mercurio en los reactivos. Cuando el laboratorio clínico, cuenta con aparatos
automatizados, en los cuales hay que desechar grandes cantidades de este reactivo, no debe ser eliminado
por la alcantarilla. Debe guardarse el material de desecho en recipientes de plástico y acidificarse
levemente con ácido acético, y agregar tioacetamida (10 g/l). Estos recipientes se guardan en lugares
ventilados. Con el tiempo se formará Sulfuro de mercurio, y entonces se decantará el sobrenadante
eliminándolo por el drenaje, y el sulfuro de mercurio restante, podrá entonces enterrarse.
7.-RIESGOS DE CARCINOGENESIS. El uso de drogas que son posibles carcinógenos es otro de los
riesgos de laboratorio que hay que cuidar. Un ejemplo es la bencidina utilizada frecuentemente en la
determinación de hemoglobina (plasmática y sangre oculta en heces), otro ejemplo son las azidas de sodio,
que forman sales explosivas con metales como el cobre y el hierro, su uso continuado y eliminación por
las tarjas, puede provocar la formación de estas sales en las tuberias metálicas. Dado que son muy
explosivas, el simple uso de una llave (continuación mecánica para reparar la cañería puede generar una
violenta explosión. Es muy difícil eliminar estas azidas de las cañerías. También se le ha conferido cierto
potencial carcinogénico a estos compuestos.

8.-PROCEDIMIENTOS Y EQUIPOS
a).-A dvertencias. Siempre que un tóxico potencial o una droga peligrosa es utilizada en una técnica, las
indicaciones del Manual de procedimientos deben incluir advertencias sobre las propiedades tóxicas de
esa substancia, esto es muy útil sobre todo para personas que no estén familiarizados con los
procedimientos o para los laboratoristas que se hayan vuelto descuidados por la rutina de trabajar
contínuamente con substancias químicas peligrosas.
b).-M aterial de vidrio.-No debe utilizarse material de vidrio rajado o astillado, (ya que es más posible su
rotura durante el uso, con la consecuente pérdida de muestra) y debe ser descartado.
No se debe permitir el pipeteo con la boca. ¡¡¡A unque parezca seguro hacerlo ! ! ! debe usarse una
perilla en todas las ocasiones, una bureta de buena calidad, o un frasco dispensador automático.
c).-E quipos eléctricos. Todos los aparatos eléctricos deben tener enchufes de tres patas con conexión a
tierra y suficientes tomacorrientes con salidas a tierra. No debe intentarse ningún ajuste de un aparato
enchufado, a menos que sea completamente necesario (por ejemplo si se desea ajustar una lámpara en un
espectrofotómetro, esto deberá realizarse con herramientas aisladas. Bajo ninguna circunstancia deben
colocarse las manos en el interior de un equipo eléctrico cuando se registre paso de corriente. No deben
usarse anillos ó joyas en los antebrazos. Todos los cables de electricidad deben ser lo mas cortos posibles
y evitar que se encuentren en áreas de contacto con agua u otras soluciones. Si un equipo falla y no trabaja
adecuadamente, debe ser desconectado y notificarse al departamento de mantenimiento.

9.-CONTAMINACIÓN MICROBIOLÓGICA, POTENCIALMENTE INFECCIOSA.

a) La presencia de virus de la hepatitis y el virus del SIDA en sangre, orina, tejidos y heces provenientes
de individuos infectados, constituye un riesgo para el personal de salud. Las muestras de pacientes
conocidos o sospechosos DEBEN SER CLARAMENTE MARCADAS COMO TAL . Las restricciones
de beber, fumar, buena higiene del personal, uso de guantes desechables y desinfectados DEBEN SER
PERMANENTEMENTE MANTENIDAS Y APLICADAS.
 b) Las pipetas tipo Pasteur desechables de plástico, son útiles para transferir el suero u otras muestras de
los tubos de recolección a los tubos de ensayo o a los recipientes de muestra de los equipos automáticos.
Las muestras NUNCA DEBEN SER VOLCADAS, pues esto puede contaminar los dedos y los costados
de los tubos. Los tubos de ensayo vacíos, limpios y secos, perfectamente etiquetados o identificados, son
colocados en una gradilla, se deposita el suero en ellos con ayuda de la pipeta Pasteur, en el orden que
señala el método para todos los reactivos que intervienen en la reacción, y así se transportan a los demás.
equipos y aparatos que van a utilizarse en la determinación. NO TRANSPORTE LOS TUBOS EN LA
MANO Y SIN LA CORRESPONDIENTE IDENTIFICACION. Después del análisis, los tubos deben
arrojarse directamente de la gradilla, al recipiente de desecho de residuos, que contiene hipoclorito de
sodio al 5%. El ordenamiento, limpieza y desinfección de las superficies de trabajo, así como un
cuidadoso lavado de las manos, reducen las posibilidades de infección.
c) M edidas de seguridad en el manejo de la centrífuga clínica. Cuando se va a hacer uso de la
centrífuga, es necesario que todos los tubos estén equilibrados (tarados) en una balanza de dos
platillos. Siempre se deben usar tubos de tamaño y resistencia adecuada para la aplicación deseada. Si un
tubo se rompe, detener de inmediato la centrífuga y limpiarla luego de calzarse guantes de hule y otros
elementos protectores, de ser necesario. Dejar que las gotas decanten por un lapso de quince minutos,
luego lavar con una solución apropiada (ácido diluido para una solución alcalina fuerte, bicarbonato de
sodio para soluciones ácidas, hipoclorito de sodio al 5% para materiales infecciosos. Las centrífugas no
deben ser operadas, sin que las tapas estén completamente cerradas. Las substancias tóxicas ó
potencialmente infecciosas no deben ser centrifugadas en tubos abiertos, ya que la centrifugación
puede provocar la formación de aerosoles o la volatilización del líquido. Cuando se utilice centrífugas de
modelo antiguo, no debe tratar de abrir la tapa, hasta que el rotor esté completamente detenido.
d) M uestras radiactivas. Aunque la cantidad de radiactividad de los equipos comerciales de
radioinmunoanálisis es pequeña, puede representar algunos riesgos. Es importante extremar las
precauciones en cuanto a no comer, beber ni fumar en el laboratorio de radioisótopos. Es conveniente que
todo el personal que trabaje con material radiactivo lleve indicadores de película fotográfica para
dosimetría siempre que se encuentre en el laboratorio. Todo material radiactivo debe ser guardado en
refrigeradores especiales.

CONTROL DE CALIDAD
Las condiciones de seguridad, como todos los aspectos del funcionamiento del laboratorio, deben ser
sometidos a una especie de CONTROL DE CALIDAD. La inspección del funcionamiento de los equipos
de seguridad y su disponibilidad debe efectuarse regularmente. Se debe controlar si las señales de
precaución están expuestas donde son necesarias, y si las prácticas de descontaminación y eliminación de
elementos son adecuadas, además de CONSTATAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS
PROCEDIMIENTOS Y REGLAS DE SEGURIDAD. El mantenimiento de las normas de seguridad en el
trabajo, pueden requerir un esfuerzo adicional, pero reducir los riesgos « es parte de la tarea ».

C O NTRO L DE C A LID AD IN T ERNO.

Existen diferentes parámetros estadísticos a través de los cuales podemos evaluar el comportamiento de la
calidad de los resultados obtenidos en química clínica, a continuación mencionaremos algunos de los mas
utilizados en el control estadístico de la calidad.
_
MEDIA ARITMETICA (X)

Medida de tendencia central, representa el promedio de una serie de valores.

_
X = 6n1 + n2 ....+ n n
n
D ESV I A C I Ó N EST Á N D A R (S).

Medida de la dispersión de los valores obtenidos con respecto de la media aritmética de los mismos.

S = desviación estándar
n _
¦ ( X  X) 2
X = media aritmética
S r 1
X = valor individual
n -1
n = total de valores evaluados
¦ = sumatoria de 1 hasta n

PORCENTAJE DE ERROR.

Proporciona información con respecto a la exactitud del proceso, ya que nos dice en que porcentaje nos
encontramos alejados del valor real de la concentración de una sustancia analizada, su valor aceptable
debe encontrarse por debajo del 5%.

Concentración obtenida - Concentración real

% ERROR x 100
Concentración real

C O E F I C I E N T E D E V A R I A C I Ó N.

Proporciona información de la imprecisión analítica del método, de forma general se espera que sus
valores sean menores al 5%, sin embargo los valores aceptados varían con el método y sustancia
estudiada.

Para obtener el valor numérico del coeficiente de variación (C.V.) se realizan los cálculos siguientes:

C.V. = coeficiente de variación

S = desviación estándar
_
S
C.V. x 100 X = media aritmética
X
100 = factor utilizado para expresar
los resultados en %

C O NST R U C C I Ó N D E L A G R A F I C A D E L E V E Y -J E N N I N GS

Cuando se cuenta con sueros controles de valores conocidos de los analitos, que determinamos en los
sueros problemas, podemos construir una grafica con la representación de los parámetros estadísticos
descritos, convirtiéndose en una poderosa herramienta de evaluación interna de la calidad de nuestros
resultados.

M A T ERI A L
SU E R O C O N T R O L V A L O R A D O P A R A L OS A N A L I T OS D E T E R M I N A D OS.
Es importante contar con suero control con valores dentro de los rangos de referencia del método, así
como suero control con valores en niveles patológicos.
MÉTODO.
1. Saque el suero control del refrigerador, verifique que el vial se encuentre bien cerrado, anote su
identificación, así como número de lote y fecha de caducidad.
2. Lea con detenimiento y completamente el instructivo de uso, le proporcionará información
importante para su hidratación y/o manejo.
3. Anotar en el envase primario fecha de preparación y en su caso concentración final obtenida.
4. Destapar el vial evitando perdida de material liofilizado e hidratar con agua destilada.
5. Homogeneizar cuidadosamente, siguiendo las recomendaciones del instructivo y observando que
las características físicas del producto sean las adecuadas.
6. Transvasar a un recipiente perfectamente limpio una alícuota con el volumen a utilizar en el
proceso, evitando introducir pipetas en el interior del envase primario.
7. Regresar el envase primario a las condiciones de conservación especificadas en el instructivo.
8. Conservar la alícuota en condiciones de iluminación, humedad y temperatura especificados hasta
su uso.
9. Procesar el suero control de acuerdo a las especificaciones del fabricante y método empleado.
10. Anotar los resultados verificando se encuentren dentro de los rangos reportados por el fabricante
para el método y/o equipo utilizado.
11. Desechar cualquier cantidad sobrante de la alícuota, nunca regresar al envase primario.
Una vez obtenidos cuando menos 20 resultados del suero control para un mismo analito, procedemos a la
determinación de la media, desviación estándar y coeficiente de variación, para construir el siguiente
grafico:
_ _ _
n X X X-X (X-X)2
1 84 83 1 1
2 82 83 -1 1
3 86 83 3 9
4 81 83 -2 4
5 82 83 -1 1
6 84 83 1 1
7 85 83 2 4
8 81 83 -2 4
9 83 83 0 0
10 85 83 2 4
11 82 83 -1 1
12 85 83 2 4
13 81 83 -2 4
14 84 83 1 1
15 84 83 1 1
16 85 83 2 4
17 81 83 -2 4
18 84 83 1 1
19 82 83 -1 1
20 81 83 -2 4
TOTAL 54
S= 1.68

Sobre el eje de las X grafique el número de la determinación del analito evaluado, en este caso glucosa; y sobre el eje de las Y el valor obtenido
en cada determinación. Trace líneas horizontales en los puntos que representan el valor de la media, así como el valor de las media r (1S, 2S y 3S)
 LEVEY-­‐JENNINGS  GLUCOSA
90
89
88
_
87
X +3S
86 _
85 X +2S
_
84
mg/dl

X +1S
83 _
82 X
_
81
X ±1S
80 _
79 X ±2S
78
_
X ±3S
77
76
75
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
n

Posteriormente grafique cada valor obtenido para el suero control utilizado, hasta agotar el lote del suero
control, los valores deben permanecer en el rango de r 2S y solo un valor de cada 20 podrá rebasar a la
zona de r 2S.

Este mismo proceso se debe repetir con el suero control con valores patológicos.

Recuerde que la evaluación de esta gráfica sirve para validar los resultados de la corrida donde se
obtuvieron los resultados del control y por lo tanto la evaluación debe realizarse antes de la emisión de los
resultados, representando una forma de control de calidad interno.
 El área bajo la curva de:
_ _
_ X-1S a X+1S = 68%
X
_ _
X-2S a X+2S = 95%

_ _
_ _ X-3S a X+3S = 99.7%
X -1S X +1S
Los valores de una variable
continua en una distribución
normal, se distribuyen alrededor
_ _ de la media como se muestra en
X -2S X +2S el gráfico, donde el 68% de los
_ _ valores se encuentran entre el
X -3S X +3S rango de r 1S, el 95% entre r 2S
y el 99.7% entre r 3S.

Si el gráfico de la distribución normal lo giramos 90º obtendremos básicamente la representación de la

grafica de Levey-jenning.

_
X +3S Esto explica porque las gráficas de Levey-Jenning,
_ son capaces de alertar cuando los valores
X +2S obtenidos para un analito, sufren desviaciones con
_ respecto a la distribución normal.
X +1S
_
X
_
X -1S
_
X -2S
_
X -3S
 APÉ NDI C E VI
AC CIONE S Y ACTIVIDADE S QU E INTERF IEREN CON LO S RE S ULTADO S PRE CIS O S

A) RELATIVOS A LA MUESTRA
1. Recolección, manipulación o etiquetado incorrecto de las muestras.
2. Uso del conservador incorrecto o falta del conservador designado.
3. Retraso entre la recolección de la muestra y su traslado hasta el departamento correcto.
4. Muestra de sangre hemolizada.
5. Recolección incompleta de la muestra (Tomas seriadas o tomas programadas).
6. Muestras antiguas (contienen células deterioradas).
7. Equivocar el tipo de muestra necesaria y la forma de obtenerla.

B) RELATIVOS AL PACIENTE
1. Preparación incorrecta o incompleta del paciente.
2. Preparación dietética incorrecta.
3. Uso de medicamentos (antibióticos, anticonvulsivos, antihipertensivos, anticoagulantes,
hipoglucemiantes orales, hormonas y psicotrópicos).
4. Hora del día (ritmo circadiano).
5. Embarazo, lactancia.
6. Edad, sexo, grupo étnico.
7. Tipo de enfermedad.
8. Volumen plasmático.
9. Posición o actividad en el momento en que se obtiene la muestra.
10. Estado posprandial (hora en que comió por última vez).
11. Conocimiento y capacidad de comprensión del paciente.
12. Tensión.
13. No aceptación de las instrucciones y preparación previa al estudio.
14. Uso oculto de drogas o fármacos.
15. Estado de nutrición e hidratación.
16. Ejercicio.
 APÉ NDI C E VII
NORMALIZACIÓN D E LA BIO QUÍMICA CLÍNICA, EL SISTEMA INTERNACIONAL

(O6\VWqPH,QWHUQDWLRQDOG¶8QLWqV6,VHSURpuso para ofrecer una normalización internacional al cálculo

y a la expresión de los valores químicos clínicos, para promover la uniformidad de los datos públicos con
una base fácil de comprender y para facilitar la mecanización de la transmisión de los datos de laboratorio
desde sus puntos de origen hasta llegar al usuario.

UNIDADES DERIVADAS DEL SI.

Para satisfacer las necesidades prácticas de la química clínica, se han obtenido unidades adicionales a
partir de las básicas (Longitud, metro; Masa, kilogramo; Tiempo, Segundo; Cantidad de sustancia, mol;
etc.).Las unidades derivadas cubren la inmensa mayoría de las situaciones que se presentan en bioquímica
en relación con los problemas de la salud.

A continuación se reseñan las unidades derivadas autorizadas:

M agnitud Unidad Símbolo Dimensiones

Volumen Litro L 10-3 m 3
Masa Gramo g 10-3 kg
Temperatura (T) Grados centígrados ºC T-273 K
Tiempo Minuto, hora, día, año min, h, d, a s,m,h,d
Fuerza Newton N kg.m.s-2
Presión Pascal Pa n.m.-2
Trabajo, energía, calor Julio J N.m
Potencia Watio W J.s-1
Actividad enzimática Katal kat mol s-1
Concentración de sustancia Moles/Litro mol/L Mol.10-3.m-3

Para facilitar la conversión entre las unidades pueden utilizarse los siguientes factores, redondeados como
proceda, y en cuanto a la conversión de unidades antiguas a unidades del SI.
1 caloría = 4,185 J mmol/L (unidades SI) = mg/dL x 10/peso mol
1 mmHg = 7,501 kPa o
1 kPa = 0.133 mmHg mg/dL = mmol/L (Unidades SI) x peso mol/10

Los prefijos aceptados para los múltiplos y submúltiplos de las unidades SI se definen como sigue:

M últiplos Submúltiplos
106 mega (M) 10-18 atto (a)
103 kilo (k) 10-15 fento (f)
102 hecto (h) 10-12 pico(p)
101 deca (da) 10-9 nano (n)
10-6 micro (P)
10-3 mili (m)
10-2 centi (c)
10-1 deci (d)
A breviaturas descriptivas
Existen otras convenciones de general aceptación, como las abreviaturas uniformes que se registran a
continuación:

T érmino Naturaleza de la muestra

Arterial A Sangre S
Venoso V Plasma P
Capilar C Líquido cefalorraquídeo LCR
Ayuno A Orina O
24 horas D Heces H
Suero S Paciente Pc

Por tanto, la concentración de glucosa sanguínea en ayunas podría indicarse como aS-glucosa = 4,4
mmol/L. La concentración normal de lactato deshidrogenasa sérica se indicaría como sLDH = 1.500-3.340
nkat/L.

C asos excepcionales
Cuando no sea posible emplear unidades racionales, el SI permite expresiones tales como gramos (o
miligramos) por litro. Un posible ejemplo lo constituye el caso de la excreción urinaria de proteínas, en la
que es imposible determinar la naturaleza exacta de la mezcla excretada, aun cuando se conozcan los
pesos moleculares de las sustancias individuales que la componen.
 APÉ NDI C E VIII

VALORE S ANALÍTIC O S

¿Q ué es un valor analítico normal?

El valor analítico normal de una determinada sustancia es la concentración que puede medirse en el tejido
o en los líquidos corporales de los individuos aparentemente sanos. No resulta fácil definir en qué
consiste XQ³LQGLYLGXRDSDUHQWHPHQWHVDQR´HQSULPHUOXJDUVLVHUHDOL]DXQDVHULHGHDQiOLVLVDXQJUDQ
número de personas, los valores obtenidos abarcarán ciertos márgenes de cifras. A menudo, un escrutinio
posterior revelará que la totalidad puede dividirse en subconjuntos por edad o sexo. En ocasiones, pueden
existir además influencias adicionales que afectan a la distribución de los valores, por ejemplo, el origen
racial, el historial dietético y los patrones de actividad física. Con menor frecuencia se constatan
variaciones rítmicas producidas por el ciclo menstrual (algunos electrólitos sanguíneos y hormonas), por
variaciones diurnas e incluso por cambios estacionales. Debe aceptarse también que el ser humano
presenta un grado de variabilidad en sus compuestos bioquímicos, al igual que varían otras características
como el peso, la talla y la personalidad. Aunque muchos de estos factores se comprenden mal, sin
embargo, son reales.

Por estas razones, es habitual presentar los límites normales de los componentes del organismo eligiendo
el margen según principios estadísticos simples. Normalmente, estos principios se aplican de forma que el
margen de valores citado incluya el 95% de los valores que sean predecibles en la totalidad de la
población. En ocasiones, es necesario establecer varios márgenes. La concentración de hemoglobina en
sangre, por ejemplo, depende de la edad y del sexo. La concentración de creatina cinasa, una enzima
sérica, parece estar afectada de forma significativa por el sexo, pero no por la edad. Algunos creen que
sería más adecuado establecer esta relación con la masa muscular, pero las pruebas al respecto no son
concluyentes. Hay otros parámetros, como la glucosa sanguínea, que parecen ser independientes de
ambos factores. De los valores normales citados, se han indicado aquellos que obviamente están más
influidos por la edad o el sexo; cuando no aparece tal indicación se asume que los valores reseñados son
de aplicación general.

¿Q ué es un valor analítico anormal?

Un valor analítico anormal puede definirse, en sentido estricto, como cualquier medición de un
componente corporal que se sitúe fuera de los márgenes normales, en aquellos casos en los que se ha
diagnosticado una enfermedad por otros medios. Esta definición, aunque correcta, es muy restringida. Un
criterio más útil de anormalidad podría ser que si cualquier valor se encuentra a más de dos desviaciones
estándar de la media del margen normal, tal vez sea anormal. No hay que descartar, no obstante, que este
valor sea el resultado de un error de laboratorio o de una variación individual.

¢&XiQWRGHEHGHVYLDUVHGHO³YDORUQRUPDO´HOUHVXOWDGRGHXQDSUXHEDDQWHVGHFRQVLGHUDUVHFRPR³YDORU
DQRUPDO´" 'H OR FRPHQWDGR DQWHULRUPHQWH VH GHGXFH TXH HVWD SUHJXQWD QR WLHQH XQD Vola respuesta.
Depende de la prueba que se esté realizando y, hasta cierto punto, del paciente en cuestión. Recuérdese
siempre que las pruebas realizadas en alrededor del 5% de la población de individuos perfectamente
QRUPDOHVGDQUHVXOWDGRV³DQRUPDOHV´ Esto no significa que estén enfermos, sólo que son diferentes.

Complicaciones de los valores analíticos. En diversas fuentes se incluyen compilaciones de los valores
analíticos normales y anormales, así como información sobre la interpretación del resultado de las pruebas
diagnósticas.

Conversión a y de las unidades del SI. El SI de unidades se está utilizando cada vez más. Sin embargo,
muchos de los textos y publicaciones habituales todavía se refieren a los valores analíticos en las unidades
tradicionales. A continuación se dan ejemplos de conversiones a unidades del sistema universal (SI) de
diferentes componentes.

EJEMPLOS DE CONVERSIONES A UNIDADES DEL SISTEMA UNIVERSAL (SI)

C O MPO N E N T E SIST E M A I N T E R V A L OS UNID AD FACTOR DE

C O N V E RSI O N
I N T E R V A L OS
DE
SI M B O L O
DE LA
DE ACTUAL REFERENCIA
(SI) U N I D A D (SI)
REFERENCIA
A C T U A L ES
Aminotransferasa de Suero 5-40 U/L 1.00 5-40 U/L
alanina (ALT)
Albúmina Suero 3.9-5.0 mg/dL 10 39-50 g/L
Fosfatasa alcalina Suero 35-110 U/L 1.00 35-110 U/L
Aminotransferasa de Suero 5-40 U/L 1.00 5-40 U/L
aspartato (AST))
Bilirrubina directa Suero 0 ± 0.2 mg/dL 17.10 0-4 ȝPRO/
Bilirrubina total Suero 0.1-1.2 mg/dL 17.10 2-20 ȝPRO/
Calcio Suero 8.6-10.3 mg/dL 0.2495 2.15-2.57 mmol/L
Dióxido de carbono, Suero 22-30 meq/L 1.00 22-30 mmol/L
total
Cloruro Suero 98-108 meq/L 1.00 98-108 mmol/L
Colesterol Suero
Edad <29 años <200 mg/dL 0.02586 <5.15 mmol/L
30-39 años <225 mg/dL 0.02586 <5.80 mmol/L
40-49 años <245 mg/dL 0.02586 <6.35 mmol/L
>50 años <265 mg/dL 0.02586 <6.85 mmol/L
Biometría hemática Sangre
Varones
42-52 % 0.01 0.42-0.52 1
Mujeres 37-47 % 0.01 0.37-0.47 1
Eritrocitos
Varones 4.6-6.2 x 106 /mm3 106 4.6-
6.2x1012/L
Mujeres 4.2-5.4 x 106 /mm3 106 4.2-
5.4x1012/L
Leucocitos 4.5-11.0x103 /mm3 106 4.5-
11.0x109/L
Plaquetas 150-300x103 /mm3 106 150-
300x109/L
Cortisol 8 AM Suero 5-25 ȝJG/ 27.59 140-690 nmol/L
Cortisol 8 PM Suero 3-13 ȝJG/ 27.59 80-360 nmol/L
Cortisol Orina 20-90 ȝJK 27.59 55-250 nmol/24 h
Cinasa de creatina Suero 50-250 U/L 1.00 50-520 U/L
(Grupo con CK
elevada (varones
negros)
Cinasa de creatina 35-345 U/L 1.00 35-345 U/L
(Grupo con CK
intermedia (varones no
negros, mujeres
negras)
Cinasa de creatina 25-145 U/L 1.00 25-145 U/L
(Mujeres no negras)
Isoenzima de cinasa de Suero >5 % 0.01 >0.05 1
creatinina, Fracción
MB
Creatinina Suero 0.4-1.3 mg/dL 88.40 35-115 ȝPRO/
Varones 0.7-1.3 mg/dL 88.40
Mujeres Suero 0.4-1.1 mg/dL 88.40
Digoxina, terapeutica Suero 0.5-2.0 ng/mL 1.281 0.6-2.6 nmol/L
Indices eritrocitarios
Volumen
corpuscular medio
(MCV) Sangre 80-100 micrómetro 1.00 80-100 fl
s
Hemoglobina 27-31 pg 1.00 27-31 pg
corpuscular media
(MCH)
Concentración de 32-36 % 0.01 0.32-0.36 1
hemoglobina
corpuscular media
Ferritina Suero
Varones 29-438 ng/mL 1.00 29-438 ȝJ/
Mujeres 9-219 ng/mL 1.00 9-219 ȝJ/
Folato Suero 2.5-20.0 ng/mL 2.266 6-46 nmol/L
Hormona estimulante Suero
del folículo (FSH)
Niños
12 o < mUI/mL 1.0 12 o < UI/L
Varones 2.0-10.0 mUI/mL 1.0 2.0-10.0 UI/L
Mujeres, folicular 3.2-9.0 mUI/mL 1.0 3.2-9.0 UI/L
Mujeres, mitad del 3.2-9.0 mUI/mL 1.0 3.2-9.0 UI/L
ciclo
Mujeres, lútea 2.0-6.2 mUI/mL 1.0 2.0-6.2 UI/L
Gases arteriales Sangre
PO2 80-95 mmHg 0.1333 10.7-12.7 kPa
PCO2 37-43 mmHg 0.1333 4.9-5.7 kPa
Glucosa Suero 62-110 mg/dL 0.05551 3.4-6.1 mmol/L
Hierro Suero 50-160 ȝJG/ 0.1791 9-29 ȝPRO/
Capacidad de fijación Suero 230-410 ȝJG/ 0.1791 9-29 ȝPRO/
del hierro TIBC
Saturación 15-55 % 0.01 0.15-0.55 1
Deshidrogenasa láctica Suero 120-300 U/L 1.00 120-300 U/L
Hormona luteinizante Suero
Varones
4.9-15.0 mUI/mL 1.00 4.9-15.0 UI/L
Mujeres, folicular 5.0-25 mUI/mL 1.00 5.0-25 UI/L
Mujeres, lútea 3.1-13 mUI/mL 1.00 3.1-31 UI/L
Magnesio Suero 1.2-1.9 meq/L 0.4114 0.50-0.78 mmol/L
Osmolalidad Suero 278-300 mOsm/kg 1.00 278-300 mmol/kg
Osmolalidad Orina Indefinidos mOsm/kg 1.00 Indefinido mmol/kg
s
Fenobarbital, Suero 15-40 ȝJP/ 4.306 65-175 ȝPRO/
terapéutico
Fenitoína, terapéutica Suero 10-20 ȝJP/ 3.964 40-80 ȝPRO/

Fosfato (fósforo Suero 2.3-4.1 mg/dl 0.3229 0.75-1.35 mmol/L

inorgánico)
Potasio Suero 3.7-5.1 meq/L 1.00 3.7-5.1 mmol/L
g/mL
Proteínas totales Suero 6.5-8.3 g/dL 10.0 65.83 g/L
Sodio Suero 134-142 meq/L 1.00 134-142 mmol/L
Teofilina, terapéutica Suero 5-20 ȝJP/ 5.550 28-110 ȝPRO/
Hormona estimulante Suero 0-5 ȝ8,P/ 1,00 0-5 mUI/L
de la tiroides (TSH)
Tiroxina Suero 4.5-13.2 ȝJG/ 12.87 58-170 nmol/L
Captación de T3 Suero 0.88-1.19 1 1.00 0.88-1.19 1
Triyodotironina (T3) Suero 70-235 ng/mL 0.01536 1.1-3.6 nmol/L
Triglicéridos Suero 50-200 mg/dL 0.01129 0.55-2.25 mmol/L
Urato (ácido úrico) Suero
Varones
2.9-8.5 mg/dL 59.48 170-510 ȝPRO/
Mujeres 2.2-6.5 mg/dL 59.48 130-390 ȝPRO/
Nitrógeno de urea Suero 6-25 mg/dL 0.3570 2.1-8.9 mmol/L
Vitamina B12 Suero 250-1000 pg/mL 0.7378 180-740 pmol/L
(Blair ER et al. (eds): Damon Clinical Laboratories Handbook. Lexi-Comp. Inc. Stow OH, 1989).
 APÉ NDI C E I X

F AS E PO STERIOR A LA PRUEBA
PRINCIPIO S PARA UNA ATENCIÓN S E GURA Y E F E CTIVA
RE S ULTADO S ANORMALE S D E LAS PRUEBAS

1. Interprete los resultados de los estudios cor rectamente.

a) Reconozca los resultados anormales, tome en consideración las implicaciones del estado de salud del
paciente, tanto en la fase aguda, como en la crónica de la enfermedad y durante el periodo de
detección.

b) Entre mayor sea el grado de anormalidad, mayor probabilidad de que el resultado sea representativo de
un transtorno grave.

c) Recuerde que los pacientes no suelen mencionar, por olvido o intencionalmente los medicamentos que
utiliza.

d) Al interpretar los resultados de una prueba, tenga presente las variaciones bioculturales (tipos de
sangre, deficiencia de Glucosa o fosfatos deshidrogenasa, densidad ósea, colesterol,
hemoglobina/hematócrito, anemia de células falciformes).

2. A yude al paciente y a sus familiares a comprender y hacer frente al resultado de la prueba.

3. Reconozca las cifras preocupantes (que ponen en pelibro la vida). Repórtelos inmediatamente al
médico correspondiente y anote las acciones que realiza.

4. Recuerde que todas las pruebas tienen sus limitaciones. El Electrocardiograma (ECG) no predice un
futuro infarto al miocardio, solo establece lo que ha sucedido.

5. Cuando se hace un diagnóstico erróneo de una enfermedad grave por un resultado falso positivo o falso
negativo, se generan consecuencias físicas, psicológicas y sociales devastadoras. (SIDA, sífilis, cancer
cervical, etc.)

6. Identifique las consecuencias devastadoras y tome las medidas necesarias para prevenirlas.

- Valore la conducta del paciente: sus quejas, sus actividades y la aceptación dentro de la dimensión
espiritual, física, emocional y psicosocial.

- El paciente que ha recibido sedación, fármacos, medios de contraste, quimioterapia o medicamentos

radiactivos, deben valorarse de acuerdo a los protocolos establecidos.

7. Tome las medidas para controlar infecciones

 APÉ NDI C E X

ASPE CTO S BIO ETIC O S Y LE GALE S

DERECHOS DEL PACIENTE

1. El paciente tiene derecho a obtener información, formas de consentimiento firmadas con testigos,
explicación e instrucciones sobre los riesgos y beneficios de los estudios.

2. Para que el paciente pueda firmar un consentimiento válido, desde el punto de vista legal, se debe
demostrar que tiene facultades cognoscitivas y de razonamiento suficientes.

3. Si el paciente se encuentra en un estado de sedación por anestésicos, analgésicos y tranquilizantes, su

CONSENTIMIENTO NO SERÁ LEGAL, se solicitará que otra persona calificada lo haga.

4. Se le dará al paciente y a sus familiares facilidad para cuestionar, consentir o negarse a las pruebas
diagnósticas.

5. Se dará al paciente facilidades para obtener información sobre los resultados obtenidos en el estudio y
discutirlos para su seguimiento.

DERECHOS Y DEBERES DEL PERSONAL MEDICO

1. El personal de salud tiene el deber de conocer y observar las Normas Oficiales Mexicanas existentes
para el estudio y tratamiento de las diferentes entidades nosológicas.

2. El personal de salud tiene el deber de conservar la información confidencial, la libertad de elección del
paciente, respetar la dignidad de éste y de reportar enfermedades infecto-contagiosas a los familiares.

3. El personal de salud tiene el derecho de conocer los diagnósticos de los pacientes que atiende para
reducir al máximo sus propios riesgos.
 APÉ NDI C E XI
ATERO E S CLERO SIS C OMO PRO C E S O IN F LAMATORIO

La enfermedad ateroesclerótica comprende un espectro de desórdenes clínicos que abarca desde la

ateroesclerosis asintomática y la angina estable hasta los llamados síndromes coronarios agudos (SCA):
angina inestable, infarto y muerte súbita. Se estima que el 30-40% de los eventos coronarios agudos
ocurren en individuos sin síntomas previos o sin que tengan conocimiento de enfermedad
ateroesclerótica1. Estudios angiográficos, angioscópicos y de autopsia mostraron que la manifestación
más letal de la ateroesclerosis, que induce un SCA, es la trombosis coronaria que se produce en el lugar en
que la placa sufrió una disrupción en el 60-80% de los casos, o en áreas con erosión endotelial, en el 20-
40% restante. El 60-70% de los SCA involucran lesiones que son de leves a moderadas y que no producen
limitaciones al flujo sanguíneo. En 1992 Fuster y col clasificaron la progresión de la ateroesclerosis
coronaria en 5 fases, relacionando los hallazgos de la patología macroscópica con la clínica. Esta
progresión esquemática de la enfermedad coronaria se relaciona con la clasificación morfológica del
Comité de Lesiones Vasculares del AHA (American Heart Association)4 basada en la clasificación de
Stary , cuyos estadios iniciales (lesiones tipo I, II y III) se corresponden con la fase asintomática de la
clasificación de Fuster.

Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales probablemente acontecen en no más de la mitad de los
casos en la patogénesis de la enfermedad ateroesclerótica y no explican plenamente las diferencias en la
prevalencia y severidad de la enfermedad arterial coronaria.Diversas líneas de investigación básica indican
que la inflamación y quizás también la infección crónica, por mecanismos directos o indirectos, pueden
jugar roles de importancia en la iniciación y progresión de la ateroesclerosis, independientemente o junto
con otros factores de riesgo.

La ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria , porque es mucho más que la simple acumulación de
lípidos en la pared arterial. Las lesiones de la enfermedad ateroesclerótica representan una serie de
respuestas celulares y moleculares específicas que corresponden a un proceso inflamatorio. De hecho, la
más precoz de las lesiones, la estría grasa, es una lesión inflamatoria pura, constituida sólo por macrófagos
derivados de monocitos y linfocitos T 8. Existe creciente evidencia de que la inflamación arterial juega un
rol crucial en la aterogénesis y en la trombogénesis, en pacientes con síndromes coronarios agudos. En la
angina inestable sería posible distinguir cinco diferentes causas no excluyentes entre sí: trombo no
oclusivo sobre una placa preexistente, obstrucción dinámica, obstrucción mecánica progresiva,
inflamación y/o infección, y angina inestable secundaria.

Estudios clínicos y experimentales basados en marcadores y mediadores de inflamación en plasma, como

también muestras obtenidas de tejido ateroesclerótico, evidenciaron de manera categórica la presencia del
proceso inflamatorio en la ateroesclerosis. Esto sugirió que la enfermedad ateroesclerótica coronaria puede
ser una enfermedad inflamatoria autoinmune. El estímuOR SUHFLVR TXH JDWLOOD OD LQIODPDFLyQ HV D°Q
materia de investigación, pero nuevos datos sugieren que una infección viral, bacteriana o parasitaria
puede iniciar el proceso inflamatorio. La infiltración de células inflamatorias en y alrededor de regiones
infartadas precozmente después del inicio del proceso isquémico, fue considerada originalmente como
parte del proceso cicatrizante. No obstante, existe amplia evidencia de que el infiltrado de células
inflamatorias contribuye a la expansión y extensión del infarto, y de que la inflamación es un componente
clave en la injuria isquémica miocárdica .

¿L a inflamación refleja un epifenómeno de la enfermedad ateroesclerótica o es en sí misma el

camino causal del evento cardiovascular? Los datos prospectivos existentes sostienen que la
inflamación no es sólo una respuesta a la enfermedad subyacente, sino también parte integral de la misma;
y proveen evidencias importantes de que los marcadores de inflamación tienen un valor como indicadores
de riesgo independiente, como aditivos, para predecir eventos, aun en aquellos individuos de bajo riesgo
La morfología de la placa ateroesclerótica subyacente a lesiones arteriales coronarias complicadas,
responsable de los SCA, es heterogénea respecto a su arquitectura y a su composición celular. El sitio de
ruptura o erosión de la placa siempre está marcado por un proceso inflamatorio. Esto sugiere que la
inflamación juega su rol de importancia en la desestabilización del tejido de la capa fibrosa, "placa en
riesgo" de ruptura o con riesgo incremental de trombosis coronaria. Anatómicamente, el sitio más como en
de ruptura de la placa en los SCA ocurre en el llamado "hombro" de la placa, donde las células
inflamatorias son más evidentes y pueden comprometer la integridad del tejido conectivo circundante.
Histológicamente, las placas ateromatosas obtenidas de autopsia mostraron la presencia de células
inflamatorias mononucleares, con focos de monocitos, macrófagos y linfocitos T en la pared arterial.

¿Puede la inflamación modificar la evolución de la placa ateroesclerótica? Una posibilidad sería que
el incremento de la respuesta inflamatoria sistémica produzca una elevación de los factores de coagulación
circulantes, como el fibrinógeno; por otro lado, la función endotelial podría estar alterada, perdiendo su
capacidad vasodilatadora y de tromborresistencia. La disfunción endotelial aguda, mediada por la
inflamación, puede ser un factor de riesgo transitorio para enfermedad cardiovascular (progresión de la
enfermedad ateroesclerótica o inestabilidad de placa), susceptible de intervenciones farmacológicas.

Desde una perspectiva epidemiológica, el papel de la inflamación y de la infección, como potenciales

factores de riesgo cardiovascular, está lejos de ser una certeza 7. Es así que, para establecer si las
relaciones entre inflamación, infección y ateroesclerosis son causales o debidas a asociaciones
epidemiológicas, se requieren cuidadosas consideraciones.

Los marcadores de inflamación sistémica están frecuentemente elevados y asociados con evolución clínica
desfavorable en angina inestable, incluyendo eventos cardíacos mayores, isquemia recurrente y
hospitalización prolongada. Un valor de proteína C reactiva (PCR) cuantitativa > 0,3 mg/dl en el ingreso
de pacientes con angina inestable e infarto no-Q, se correlaciona con incremento de la mortalidad a 14
GtDVD°QHQSDFLHQWHVFRQXQWURS-test cualitativo negativo. Ambos proveen información complementaria
para la estratificación de riesgo de mortalidad. Una respuesta inmune específica transitoria está presente
entre 7 y 15 días después que los signos de inflamación son detectados por elevación de la PCR. El
incremento de las células T activadas circulantes y de IgM está asociado con una evolución clínica
favorable a corto plazo. La posibilidad de un rol causal del sistema inmune en la patogénesis y/o en la
evolución clínica de la angina inestable, de ser confirmado, brindaría otra novedosa aproximación
terapéutica para este síndrome.
 APÉ NDI C E XII

LAS ENZIMAS COMO INSTRUMENTO METODOLÓGICO.

La especificidad, sensibilidad y rapidez, así como la gran variedad de reacciones catalizadas por enzimas y
la posibilidad de encadenar varias reacciones, donde el producto de una de ellas se convierte en el sustrato
de la siguiente, hasta hacerlas converger en un producto final común; el cual se pueda medir
espectrofotométricamente y cuya concentración se relacione con la de la sustancia de interés; convirtió a
las enzimas en los aliados ideales en las metodologías utilizadas en química clínica.

MÉTODO CINÉTICO UV.

En un número importante de reacciones catalizadas por enzima, existen sustancias no proteica que sin
formar parte de la molécula de la enzima, son necesarias para llevar a cabo la función catalítica, a estas
sustancias se le llama coenzimas. Una de las coenzimas importantes en la utilización de las enzimas como
instrumento de medición es el Dinucleótido de Nicotinamida y Adenina o su fosfato (NAD+ y NADP+).
Absorbancia

Longitud de onda en nm

El NAD en su estado reducido (NADH+H+), presenta un pico de absorción a 340 nm, en tanto que su
forma oxidada, no absorbe a esa longitud de onda. Esto lo convirtió en la base de los métodos cinéticos
UV (ultravioleta)
Como Ejemplo tenemos la determinación de la enzima Deshidrogenasa láctica (LDH), basada en la
reacción descrita en la siguiente ecuación química.

LDH
+
Piruvato + NADH + H Lactato + NAD+
En la reacción anterior la transformación de NADH + H+ en NAD+ será proporcional a la actividad de la
enzima LDH, cuando las concentraciones de los reactantes y las

condiciones físico químicas se mantienen optimizadas.

Esta fue una de las reacciones más utilizadas inicialmente, sin embargo presenta el inconveniente que su
lectura espectrofotométrica se realiza a 340 nm, y un número importante de laboratorios no cuentan con
un espectrofotómetro que realice lecturas confiables en esta longitud de onda.

C A R A C T E R ÍST I C AS D E U N ESP E C T R O F O T Ó M E T R O P A R A L E C T U R AS
C I N É T I C AS U V
Sensibilidad a 340 nm de longitud de onda.
Ancho de banda d 8 nm.
Luz espuria d 0.5%
Reproducibilidad r 0.2 nm
Espesor de cubeta 1 cm
Temperatura controlada r 0.2 ºC

M É T O DO ENZI M Á TI C O TRINDER

Esta metodología la característica de acoplamiento de varias reacciones enzimáticas para hacerlas

converger en un producto común, capaz de ser cuantificado espectrofotométricamente.

En el método enzimático TRINDER la parte fundamental de la metodología se basa en la reacción

química esquematizada en la siguiente ecuación.

POD
H2O2 + 4 aminofenazona + Fenol 4 (p-benzoquinona monoimino)-fenazona + H2O

POD = Peroxidasa
En la anterior reacción uno de los productos finales es un cromógeno rojo-cereza con un pico de absorción
máxima a 505 nm.

Ejemplo: DETERMINACIÓN DE GLUCOSA POR EL MÉTODO ENZIMÁTICO TRINDER.

GOD
Glucosa + O2 + H2O Ácido glucónico + H2O2

POD
H2O2 + 4 aminofenazona + Fenol 4 (p-benzoquinona monoimino)-fenazona + H2O

GOD = Glucosa oxidasa

POD = Peroxidasa
En la primera ecuación se describe la oxidación enzimática de la glucosa por la GOD, teniendo como
productos el ácido glucónico y el peróxido de hidrógeno; En la segunda el peróxido de hidrógeno se
convierte en el sustrato de la POD, produciendo la copulación oxidativa del fenol con la 4 aminofenazona
para producir el cromógeno característico del método.
 APÉ NDI C E XIII
TAMIZ NEONATAL
UNA ESTRATEGIA EN MEDICINA PREVENTIVA

INTRODUCCION
El avance de la tecnología y el mejor entendimiento de los factores genéticos asociados a diversas
enfermedades han cambiado el enfoque de la medicina, desde uno basado en el diagnóstico y el
tratamiento a otro basado en la detección oportuna y la prevención de enfermedades.

La detección oportuna de las enfermedades y la identificación de los individuos con un riesgo elevado de
padecerlas son algunos de los objetivos de la genética médica. La aplicación de pruebas en la población
para la detección de diferentes enfermedades metabólicas se realiza para prevenir la aparición de sus
complicaciones y secuelas.

Los errores innatos del metabolismo constituyen un grupo de enfermedades hereditarias causadas por la
mutación de un gen específico, lo que origina un bloqueo metabólico a través de la inhibición total o
parcial de la actividad de una enzima o de un mecanismo de transporte celular. Los defectos enzimáticos
producen la acumulación de sustancias que originan una actividad excesiva de sus vías alternas y la
producción de metabolitos tóxicos; o la deficiencia de un producto del metabolismo de esa sustancia,
necesario para una reacción posterior, generando retraso mental o incluso la muerte prematura.

ANTECEDENTES
La historia del escrutinio de los recién nacidos para identificar errores del metabolismo inició con las ideas
de Garrol en 1902, quien señaló la posibilidad de la herencia de defectos químicos específicos en el
metabolismo.
La fenilcetonuria, anormalidad descrita en 1934, fue la primera enfermedad que se buscó identificar en
forma temprana durante la infancia, inicialmente a través de tamizaje de la orina, utilizando cloruro
férrico.
En 1961, el Dr. Robert Guthrie desarrolló la prueba de tamiz mediante la recolección de gotas de sangre
en papel filtro para la detección de fenilcetonuria. La prueba se basa en un ensayo de inhibición
bacteriana, utilizando un antimetabolito análogo de la fenilalanina. Posteriormente, el mismo principio fue
empleado para identificar otras anormalidades del metabolismo de histidina y aminoácidos como:
metionina, lecitina y tirosina. En 1995 quedó incorporada la Norma Oficial Mexicana con carácter de
obligatoriedad la prevención del retardo mental causado por hipotiroidismo congénito a través de la
realización del examen de tamiz a todos los recién nacidos.

CONTROL DE CALIDAD
El tamiz neonatal es el resultado de complejos procesos de colaboración.
A) Los laboratorios deben estar planeados para ser capaces de manejar una cantidad de muestras
suficientes para procesarse el mismo día que se recibe en el laboratorio.
B) El laboratorio debe implementar un adecuado nivel de control de calidad interno y participar por
lo menos en un esquema de control de calidad externo.
C) La calidad tiene un precio. Reactivos de bajo costo no siempre son los más económicos. El
excesivo ahorro en reactivos e instrumentos está asociado con alto índice de repeticiones, averías
frecuentes de los instrumentos y, en consecuencia, con costos totales altos que conllevan a un
pobre programa total de calidad.

Los principios en los que se basa el tamiz neonatal, según Wilson y Jangner, WHO, 1968:
ƒ Identificación de alteraciones clínica y bioquímicamente bien definidos.
ƒ Enfermedades de alta prevalencia en la población.
ƒ Reconocimiento de trastornos con alto grado de morbilidad y mortalidad.
ƒ Enfermedades con tratamiento disponible.
 ƒ Enfermedades con periodo de latencia en los que la detección mejore el pronóstico del paciente.
ƒ Que exista una prueba de laboratorio que pueda aplicarse en forma masiva.
ƒ Examen seguro, sencillo y éticamente posible.
ƒ Relación del costo y la efectividad.

Es decir, son cinco puntos esenciales:

1. Exámenes de laboratorio
2. Investigación
3. Educación y consejería
4. Seguimiento clínico y manejo de casos
5. Control de calidad.

Las variables implicadas en este proceso son: tipo de papel filtro utilizado, estabilidad de los calibradores,
tamaño de las manchas de sangre, condiciones de almacenamiento y secado de la muestra. Los factores
externos (tiempo que transcurre desde su obtención hasta el análisis en el laboratorio, temperatura y
almacenamiento de la muestra) pueden alterar la actividad y el resultado de los analitos en los diferentes
ensayos; por lo tanto, se debe:
1) Capacitar al personal para que realice la obtención adecuada de las muestras (la finalidad es
reducir el número de muestras rechazadas por mala calidad). También se debe contar con recursos
humanos con la capacidad de interpretar correctamente los resultados.
2) Realizar la historia clínica y farmacológica para establecer la relación entre los resultados de
laboratorio y la sospecha de algún fenómeno de interferencia farmacológica, como los
identificados por la administración de ácido valpropico.
3) Proporcionar a las instituciones que realizan el estudio de tamiz neonatal el material necesario
para la conservación de las muestras (disminuir el daño de las mismas y conservar adecuadamente
los analitos a investigar, y
4) Reducir el tiempo entre la obtención de la muestra y la práctica del ensayo analítico. Las muestras
obtenidas con el papel filtro constituyen una fuente valiosa de información; sin embargo, su
confiabilidad depende de la estabilidad de la sustancia en las muestras almacenadas.

La alta sensibilidad y especificidad de la espectrometría de masas en tándem ha permitido ampliar la

cobertura del programa y en la misma medida ha disminuido la frecuencia de los resultados falsos
positivos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de este tipo de enfermedades se realiza mediante diferentes pruebas. La fenilcetonuria, la
hiperplasia suprarrenal congénita, el hipotiroidismo congénito y la fibrosis se pueden diagnosticar a través
de análisis séricos; el estudio de los eritrocitos, en cambio, permite diagnosticar la anemia falciforme y la
deficiencia congénita de las enzimas galactosa uridil transferasa y biotinidasa. Las alteraciones del
metabolismo de los ácidos orgánicos se pueden diagnosticar a través del análisis de la sangre o de la orina.

El diagnóstico definitivo se establece al demostrar la deficiencia enzimática en los fibroblastos o el

defecto genético a través de técnicas moleculares, como la de la reacción en cadena de la polimerasa.

Para realizar el tamiz neonatal adecuado y confiable, no basta con impregnar manchas desangre en una
tarjeta, sino que debe realizarse un procedimiento más complejo. En éste deben reducirse las interferencias
clínicas y farmacológicas para proporcionar resultados útiles. La primera consideración al tener un
resultado positivo debe ser la repetición de la prueba con una nueva muestra de sangre. En condiciones
óptimas, la muestra debe obtenerse entre una y dos horas después de la ingestión de alimentos
(posprandial) y sin administración previa de medicamentos (anticonvulsivantes) que interfieran con el
resultado de los ensayos analíticos. El tamiz neonatal no debe considerarse una prueba aislada de
laboratorio, sino enfocarse como un programa de identificación de padecimientos, control de tratamiento y
seguimiento de la evolución de los pacientes (ver figura) con la ayuda de un equipo médico
multidisciplinario.
 REALIZACION DE UN TAMIZ NEONATAL

Muestra de sangre en la tarjeta de Guthrie

Muestra adecuada Muestra inadecuada

Primer análisis Reposición de la muestra

Resultado dentro del Resultado en la zona gris Resultado fuera del valor
Valor de referencia de referencia (anormal)
(normal)

Nueva muestra

Segundo análisis Resultado fuera del valor

de referencia (anormal)
Paciente sano

Resultado en la zona gris

Se clasifica como presunto
y debe corroborarse
Mediante pruebas
Moleculares.
Seguimiento a largo plazo

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