Sunteți pe pagina 1din 19

OSTEOMIELITA

HEMATOGENA ACUTA
(OHA)
1. INTRODUCERE :
Cunoscuta inca din antichitate, osteomielita este o
afectiune caracterizata printr-o inflamare progresiv
distructiva a osului infectat cu germeni ajunsi pe cale
hematogena. Este definita prin prezenta unui focar de
supuratie usoara, cel mai frecvent datorita
stafilococului auriu ce afecteaza cu predilectie, dar nu
exclusiv, metafiza oaselor lungi.

Osteomielita acuta se intalneste la orice varsta dar are


maximum de frecventa in perioadele de crestere
intensa a organismului. Acest fapt explica de ce 85%
din imbolnaviri apar pana la 16 ani ( un varf de
frecventa sub 2 ani si al doilea intre 8 si 12 ani).

Sediul este in metafizele fertile ale oaselor si din


aceasta cauza in 75% din cazuri este interesata o
metafiza “aproape de genunchi” si in 12 % din cazuri
“departe de cot”. Restul localizarilor se impart intre
extremitatea femurala superioara, extremitatea
inferioara a tibiei, bazin, rar oase scurte si plate (1-2%).
Se pot inregistra si afectari vertebrale, in special la
adulti. Exista o preponderenta masculina, barbatii fiind
afectati de doua ori mai frecvent decat femeile.
Traumatismul este intalnit la o treime din cazuri in
istoricul bolii.

Infectia se produce pe cale hematogena – bacteriemie


sau septicemie – fapt care diferentiaza osteomielita de
osteitele prin inoculare osoasa directa ( plaga
penetranta, fractura deschisa, interventie chirurgicala )
sau prin extensie la os de la un focar septic de
vecinatate.

Poarta de intrare, adesea cutanata, nu este regasita


decat in 10-20 % dintre cazuri.

2. FIZIOPATOLOGIE :
VASCULARIZATIA OSOASA :

La copilul peste varsta de un an, diafiza si metafiza


sunt irigate de artera nutritiva, epifiza fiind irigata pe o
cale separata; placuta epifizara ( phiza ) constituie, la
aceasta varsta o bariera relativ solida fata de infectie si
impiedica, in mod obisnuit, propagarea ei de la metafiza
la epifiza, protejand astfel articulatia adiacenta.
Supuratia osoasa realizeaza, de fapt, o osteovascularita
care antreneaza ischemie, edem si necroza. Datorita
edemului, germenii si fluidele vor trece prin canalele
Havers si Volkmann, explicand astfel difuziunea, in
acelasi timp, a infectiei catre partea distala a metafizei
si a diafizei si catre corticala externa si periost; rezulta,
ca urmare, constituirea unui abces subperiostic si a
sechestrelor osoase. La nou-nascut si sugar – inainte de
varsta de un an – vascularizatia epifizei si a cartilajului
articular este asigurata insa de vasele metafizare care
traverseaza placuta epifizara ( phiza ). Aceasta
dispozitiune anatomica particulara, care dispare catre
un an, explica facilitate de extensie a osteomielitei
catre articulatie, realizandu-se astfel osteoartite cu
riscul de a determina o rapida distrugere a articulatiei
si a placutei epifizare, constituind o cauza de tulburari
majore in procesul de crestere ulterior.

Aceasta afectare osteoarticulara primara, particulara


primului an de viata, poate sa se observe si la copilul
mai mare, la articulatiile a caror sinoviala se insera la
distanta pe metafiza, cum este cazul soldului si
umarului.

PATOGENIE SI MICROBIOLOGIE :

PATOGENIE

Afinitatea particulara, in cursul unei bacteriemii sau


septicemii, pntru metafiza oaselor lungi, se explica in
parte prin hipervascularizatia metafizara la copii in
perioada de crestere si prin lentoarea/incetinirea
circulatory in sinusurile venoase ale acestei regiuni a
osului. In zilele ce preced debutul osteomielitei acute,
anamneza evidentiaza un traumatism, care este
incriminat in 30-50 % dintre cazuri; se cunoaste, de
altfel, frecventa crescuta la copil a
microtraumatismelor, ce trec neobservate, in special la
membrele inferioare. Aceste traumatisme ar antrena o
eliberare locala de prostaglandine si a precursorilor lor,
in special a acidului arahidonic; se stie ca printre
germenii curenti, stafilococul este capabil de a utiliza
acidul arahidonic pentru a sintetiza prostaglandine in
cantitati destul de mari, cu capacitate crescuta de
rezorbtie si de distrugere osoasa.

Osteomielita la copii este observata in vecinatatea


sediului unei traume, unei muscaturi de animal, plagi
penetrante sau prin extensia directa a infectiei de la un
abces dentar, de la un sinus venos infectat, ori proces
infectios mastoidian.

MICROBIOLOGIE

Tipul de agent pathogen intalnit depinde de varsta


copilului si de problemele medicale care stau la baza
osteomielitei acute:

Varsta Agentul pathogen

Nou-nascuti si sugari pana la Stafilococul auriu ( s.aureus )


doua luni Streptococcus agalactiae
Bacterii eneterice gram-negative
Candida
5 ani Stafilococul auriu
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
> 5 ani Stafilococul auriu
adolescent Streptococcus pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
3. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC SI
PARACLINIC :
- semne generale de infectie ( febra, transpiratii,
tahicardie, tahipnee, facies vultuos, limba saburala
etc )

- semnele locale prezente in zonele de electie (metafize


fertile, coloana vertebrala) sunt sarace, fiind necesara
o examinare atenta, cu multa rabdare. Se va putea
constata subiectiv existenta durerii spontane si a
impotentei functionale la nivelul unei metafize
articulare ( ex. genunchi, umar, rahis ), iar obiectiv,
articulatia afectata se aseaza in pozitie antalgica ( ex.
flexum de genunchi ), iar palparea precisa ( “one finger
pain” ) stabileste topografia durerii; de ex. la nivelul
extremitatii inferioare a femurului : circumferential
metafizar deasupra articulatiei. Durerea este profunda,
la nivel osos, dar uneori cu localizare precisa dificila. La
examenul local, regiunea mtafizara a osului afectat
este extrem de sensibila la apasare, cu o durere vie,
transfixianta si uneori ea poate fi resimtita pe cea mai
mare parte a circumferintei osoase. Miscarile articulare
pot fi produse cu o oarecare blandete si demonstreaza
prin aceasta localizarea suferintei la nivelul metafizei
osoase si nu la nivelul articulatiei.

Perioada de stare este evidenta dupa 2-3 zile de la


debut. Semnele generale persista, dar semnele locale
se modifica, in sensul exteriorizarii supuratiei. Durerea
continua sa domine tabloul clinic, dar zona careia ii
corespunde incepe sa fie infiltrata, edematiata.
Tegumentele, normale la inceput, devin congestive,
circulatia venoasa devine aparenta si se noteaza
caldura locala. Nu exista adenopatie. Dupa inca 2-3 zile,
abcesul subperiostic poate fi simtit la palpare, ca o
fluctuenta sau o rezistenta profunda, in timp ce
semnele clasice ale supuratiei devin din ce in ce mai
nete.

Factori de risc Agenti patogeni


Expunera la animale de Coxiella burnetti
ferma
Bartonella
Expunerea la pisici
Calatorii/ contact Mycobacterium tuberculosis
Anaerobi
Sinuzita/ mastoidita/ abces
dentar Pseudomonas, Stafilococul auriu
Plagi/ raniri ale picioarelor Salmonella, Stafilococul auriu
prin intepare Blastomyces dermatitidis. Histoplasm
Sicklemie/ drepanocitoza Aspergillus, S. auriu, Serattia
Calatorii sau rezidenta in arii
endemice +- imunosupresie
Boala granulomatoasa
cronica

*Osteomielita pelvisului: - este o localizare rara, ce


afecteaza, in mod tipic, copilul mare. Este interesat mai
frecvent ileonul si mai rar ischionul si pubele. Se
evidentiaza prin doua semne constant: durere si
schiopatare; febra este obisnuita; durerea este in
raport, in parte, cu localizarea la nivelul pelvisului;
poate fi lombara joasa, simuland o patologie discala,
fesiera, inghinala, abdominala, uneori cu localizare la
nivvelul coapsei sau genunchiului.
Examene paraclinice:

Hemograma evidentiaza hiperleucocitoza cu


polinucleoza neutrofila ( in 20% din cazuri leucocitoza
este sub 10.000/mm3 ), iar absenta sa nu trebuie sa
elimine diagnosticul. VSH-ul este crescut in 80-90% din
cazuri. De obicei atinge un “varf” in general dupa 3-5
zile de la internare. VSH-ul poate ramane crescut3-4
saptamani, chiar cu o terapie adecvata. Pacientii care
necesita incizie si drenaj chirurgical pot avea o
perioada mai prelungita de timp pana la normalizarea
VSH-ului.

Radiografiile simple standard evidentiaza in primele zile


de boala, o tumefiere a partilor moi, fara modificari
osoase. Modificarile radiografice apar dupa 10-14 zile
de la debut cand se poate observa rarefactie in zona
metafizo-diafizara sub forma unor pete neregulate mai
transparente la razele X.

Dupa 18-20 de zile, osul subperiostic nou format poate


aparea ca o umbra usoara de dedublare a corticalei.
Mai tarziu incep sa se evidentieze sechestre osoase
care apar mai opace decat restul osului , inconjurate de
un spatiu clar ( camera cu sechestratie). In cursul
evolutiei ulterioare, osul nou-format se schimba luand
un aspect mai neregulat, , imbracand diafiza sub forma
unor ingrosari osoase, a unor hiperostoze.

In cazurile in care semnele radiologice sunt indoielnice,


discutabile, devine foarte utila o scintigrafie osoasa.
Sensibilitatea scintigrafiei osoase, prin utilizarea de
technetium-labeled methylene diphosphonate isotope
este de 80-100%.
Scintigrafia osoasa este pozitiva, de obicei in 48-72 de
ore de la debutul simptomelor. In unele cazuri de
osteomielita, aportul vascular al osului este compromis,
cu scaderea fixarii technetium-ului in zona osoasa
afectata, determinand o “cold-scan” (imagine neclara,
neeficienta pentru diagnostic). Se prefera insa frecvent
scintigrafia osoasa ca studiu initial in evaluarea unei
osteomielite necomplicate suspectate a oaselor lungi.

Rezonanta magnetica ofera o excelenta analiza a osului


si tesutului moale; este in general utila pentru:
vizualizarea abceselor tesuturilor moi asociate cu
osteomielita, vizualizarea edemului maduvei osoase.
Activarea prin adaugarea unei substante de contrast de
tipul gadolinium-ului este utilizata pentru vizualizarea
ariilor de formare a abceselor. Daca este suspectata
osteomielita pelvisului sau a coloanei vertebrale,
imagistica prim MR este metoda de alegere. MRI ofera o
mai buna analiza spatiala decat decat scintigrafia si
este preferata daca o procedura chirurgicala de
diagnostic sau de drenaj al abceselor este necesara.
Limitarea MRI include: necesitatea de sedare a copiilor,
costul crescut si incapacitatea de a evalua usor daca
alte oase sunt afectate.

4. DIAGNOSTIC :
Sensibilitatea marcata la nivelul zonei osoase afectate
identifica osul afectat. Leucocitoza, VSH-ul si PCR-ul
crescute sunt in sprijinul diagnosticului si de
asemenea, utile in monitorizarea terapiei. Culturile
sanguine pozitive, culturile din aspiratul obtinut din
abcesul subperiostic ( punctie aspiratie osoasa – cu ac
standard 16-18 – punctie a partilor moi juxtametafizare,
iar in lipsa secretiei perforare corticala osoasa cu
aspirare de continut medular ), alaturi de imagistica
( radiografie, scintigrafie, MRI - dupa caz ) pe langa rolul
in confirmarea diagnosticului de osteomielita acuta , au
rol in instituirea terapiei cu antibioticele adecvate
agentului pathogen izolat.

5. TRATAMENT :
Succesul tratamentului osteomielitei depinde de o
selectie adecvata a terapiei cu antibiotic si a
interventiei chirurgicale cand este necesara. Selectia
empirica a antibioticelor depinde de varsta copilului si
de situatia clinica. Copiii intre o si 2 luni de viata cu
osteomielita trebuie tratati cu antibiotice care au o
“acoperire” excelenta asupra S. aureus, S. agalactiae si
bacteriilor enterice gram negative. Copiii intre 2 luni si
2 ani de viata trebuie sa fie tratati empiric cu
antibiotice active pe S. aureus, S. pneumonia, S.
pyogenes si Hib ( daca nu au fost complet imunizati cu
vaccine Hib ).

Cand rezultatele culturilor sunt disponibile, terapia cu


antibiotice este modificata functie de agentul patogen
si de modelul de sensibilitate. Daca nici un agent
patogen nu este izolat, dar pacientul este ameliorat,
terapia “de acoperire” empirica este continuata. Daca
pacientul nu este ameliorat, testarea pentru diagnostic
va fi considerata ca necesara, in continuare incluzandu-
se biopsia osoasa pentru examenul histopatologic si
culturi, daca examenele anterioare si studiile
imagistice au exclus arii de infectie care pot necesita
drenaj sau debridare chirurgicala.

Infectia determinata de stafilococul auriu methicilino-


rezistent ( MRSA – METHICILIN-RESISTENT- S.AUREUS )
este in crestere in multe comunitati. Multiple tulpini de
CA- MRSA ( community acquired- MRSA ) sunt sensibile
la clindamicina. Medicamentele alternative ce trebuie
considerate pentru terapia osteomielitei cauzate de
MRSA includ vancomicina intravenos, trimethoprim-
sulfamethoxa-sole si linezolid. Infectiile osoae si
articulare determinate de MRSA trebuie sa fie tratate in
consult cu un expert in boli infectioase.

Utilizarea empirica a acestor antibiotice anterior


identificarii si testarii sensibilitatii agentului patogen
depinde de severitatea bolii si de incidenta MRSA in
comunitate. Intr-un studiu non-comparativ, non-
randomizat, linezolidul a fost utilizat in infectiile severe
determinate de bacteria gram- pozitive rezistente.
Terapia cu linezolid in terapia osteomielitei cu MRSA a
fost eficienta in 72 % din cazuri.

Multi pacienti din acest studiu erau adulti. Efectele


adverse ale linezolidului includ simptome gastro-
intestinale si rash-urile ( eruptii cutanate de scurta
durata ).

De asemenea, mai este recomandata si oxigenoterapia


hiperbara, cu rol in efiencitizarea terapiilor mai sus
amintite.
6. PROGNOSTIC :
Cei mai multi copii care primesc terapie adecvata
pentru osteomielita nu prezinta sechele pe termen lung.
Recurenta infectiei apare in aproximativ 5% din cazuri.
Factorii de risc pentru dezvoltarea complicatiilor includ
intarzaierea diagnosticului, durata scurta a terapiei,
varsta mica la debutul bolii.

Incidenta sechelelor la nou- nascuti variaza de la 6% la


50%. Anomaliile permanente includ tulburari in
cresterea osului, discrepanta lungimii extremitatilor,
artrita, mers anormal si fracturi patologice.
primele semne de ostemielita, cu reactie periostala
vizibila ( ziua 10 )
acelasi copil la o luna dupa prezentare. se obser va o
r eactie periostala, iar femur ul este osteopenic.
osteomielita nu a cedat la tratament devenind
cr onica si dezvoltand risc de fractura

BIBLIOGRAFIE :
PROF. DR. V. POPESCU “OSTEOMIELITA ACUTA –
ALGORITM SI DIAGNOSTIC IN PEDIATRIE” VOL II.

NELSON JD “ TOWARD SIMPLE BUT SAFE


MANAGEMENT OF OSTEOMYELITIS. PEDIATRICS.”