Tema nr.6 Extracţia molarilor 3 superiori.

OMF

1. Idicatii catre extractia molarilor III superiori

Ø M3 simptomatic, dacă a existat unul sau mai multe episoade de periocoronarită,

celulită, abces, procese patologice pulpare și periapicale netratabile.
Ø Carii în M3 și risc crescut de nereușită a acestui tratament
Ø Boală parodontală caunzata de M3
Ø Prezența chisturilor dentigere, a ameloblastom
Ø Rezorbția externă a M3 sau a M2 cauzat de M3
Ø În ortodonție pentru a preveni,limita sau vindeca anomaliile dinților anteriori
mandibulari.
Ø Când se află în linia de fractură și încurcă la imobilizare.

2. Contraindicatii in extragerea molarilor III superiori

Ø Nu au erupt sau sunt incluși, dar există posibilități de erupție cu succes și vor avea un
rol funcțional în dentiție
Ø Pacienții cu diverse patologii locale și sistemice decompensate Când indicția către
extracție are mai puține beneficii pentru sănătate și mai multe riscuri pentru starea
generală a pacientului
Ø Există un risc crescut de complicatii semnificative, de exemplu leziuni permanente ale
nervilor alveolar inferior sau fractura de mandibulei.

3. Clasificarea molarilor 3 superiori (după poziție în plan sagital și

transversal, după raportul cu molarul 2, după raportul cu sinusul
maxilar, după natura țesutului acoperitor).

Clasificarea Pell şi Gregory folosită pentru adâncimea incluziei molarului 3 inferior este
utilizată şi pentru molarul de minte superior, fiind sistematizată astfel:

• clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este aproximativ la acelaşi nivel
cu faţa ocluzală a molarului de 12 ani superior;

clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este între planul ocluzal şi linia
cervicală a molarului de 12 ani superior;

• clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
ani superior.

4. Tehnici de efectuare a lambourilor mucoperiostale.

- Decolarealambouluimuco-periostalse realizează cu decolatorul sau cu ajutorul unei

comprese îmbibate În ser fiziologic, expunându-se astfel tabla osoasă vestibulară. Lamboul
trebuie să aibă o bază largă, şi va fi tracţionat cu un depărtător.
- Trepanarea tablei osoase se realizează cu instrumentar rotativ (freză de os), îndepărtându-se
apoi o porţiune osoasă pentru evidenţierea coroanei molarului inclus, permiţând insinuarea
elevatoruluL În cazul molarului de minte superior, rareori este necesară secţionarea dintelui,
datorită faptului că osul este subţire şi relativ elastic
 5. Tipuri de lambouri. De desenat.

• Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat in totalitate. Se da la o parte intreg tesutul

moale, inclusiv periostul, expunand osul. aceasta tehnica asigura accesul la os, pentru a-l
putea recontura si regenera. Incizarea are loc de obicei langa sulcusul gingival, la 0, 5 - 1, 5
mm de marginea gingivala libera si se continua apical, spre creasta osului.

• Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat partial. Aceasta tehnica este mai dificila,
necesitand mai multe incizii, insa ofera o traumatizare redusa a tesuturilor si un aspect
postoperator mai bun. Prima incizie se face la 0, 5 mm de creasta gingivala libera pe partea
vestibulara si la 1, 5 - 2 mm de aceasta pe partea orala. A doua incizie este verticala, in santul
gingival, iar a treia incizie este orizontala si decoleaza tesuturile epitelial si conjunctiv dintre
cele doua suprafete incizate initial.

• Operatie cu lambou mucozal. Incizia are loc de langa marginea gingivala libera si
continua apical, prin tesuturile conectoare si dincolo de creasta alveolara, astfel incat se lasa o
parte a tesutului conector intacta.

• Operatie cu lambou repozitionat apical. Tehnica este indicata pentru pungi parodontale
supraosoase sau pentru alungiri coronare si poate fi aplicata pentru maxim 4 - 6 dinti in
cadrul unei sedinte. Se utilizeaza o incizie cu bizou intern, iar daca tesutul gingival este
subtire se va realiza si o incizie intrasulculara.

• Operatie cu lambou repozitionat coronar. Aceasta tehnica a fost creata pentru a asigura
inchiderea perfecta a plagii si stabilizarea cheagului. Este indicata pentru leziunile
interradiculare ale molarilor inferiori si intre radacinile vestibulare ale celor superiori.
Operatia cu lambou repozitionat coronar implica fixarea pe dinte a unui tub de plastic
pozitionat orizontal sau a unui bracket ortodontic, iar la sfarsitul procedurii se suspenda firul
de sutura de aceste dispozitive.

6. Tehnici de extracţie a molarilor 3 superiori. Instrumentarul utilizat.

Procesul alveolar se fixeaza intre indexul si policele maini stangi. Totodata, partile moi ladio-
geniene, se indeparteaza.

• Cu elevatorul “in baioneta” se sectioneaza ligamentul circular, cu atentie sporita mai ales pe
fata meziala, pentru a nu fractura osul spongios moale sau buderozitatea maxilara in
totalitate.

• Se aplica clestele, initial falca palatinala, ulterior cea vestibulara.

• Luxatia: miscari de basculare mai ample spre vestibular. Pe masura ce dintele se

mobilizeaza, amplitudinea bascularii spre vestibular creste.

• Extractia propriu-zisa: tractiune in ax cand dintele a fost suficient mobilizat.

• Nu sunt permise miscarile de rotatie.

 7. Tipuri de sutură. De desenat.

Sutura cu fir întrerupt :

Cel mai frecvent utilizată. Introdusă individual prin partea laterală a plăgii și legat cu un nod
chirurgical.

Avantaje

Ø Firele sunt plasat la distanță de 4-8 mm, deci este posibilitatea de a închide plăgi mari,
reducând tensiunea
Ø Fiecare fir este independent și slăbirea unuia nu va produce slăbirea din altă parte
Ø În infecție sau hematom se pot îndepărta câteva suturi
Ø Ușor de curățat

Sutura cu fir continuu :

o Firele sunt plasate și reintroduse într-un mod continuu, astfel încât sutura trece
perpendicular pe mai jos de linia de incizie și oblic în sus. Sutura se încheie prin
trecerea unui nod pe la sfârșitul nestrâns al firului.
o Tehnică rapidă și distribuie uniform tensiunea
o Sunt necesare numai 2 noduri
o O altă formă a suturii cu fir continuu presupune retragerea firului prin propria buclă.

Avantaje

Ø Va evita multe noduri

Ø Distribuie uniform tensiunea
Ø Previne strângerea excesivă.

Sutura „în saltea”

Special concepută pentru a fi utilizată pe tegumente. Se suturează la 2 nivele, primul – adânc,

pentru a oferi sprijin și aducțiune a suprafețelor plăgilor și al doilea nivel – superficial, pentru
a trage marginile împreuna

Sutura in „8”

o Folosită pentru închiderea alveolei postextracționale și de adaptare a papilei gingivale

din jurul dintelui. Suturarea începe de pe mucoasa vestibulară, cu 3-4mm de la vârful
papilei, astfel încât să prevină ruperea de papilei.
o Acul se introduce mai întâi în mucoasa vestibulară, apoi în cea orală. Apoi, acul se
introduce din nou în același mod, la o distanță orizontală și apoi ambele capete se
leagă printr-un nod.
 8. Accidentele intraoperatorii în timpul extracției molarului 3 superior.
Profilaxia.

Fractura se poate produce prin alegerea necorespunzătoare a instrumentarului, erori de

tehnică, accesul dificil la locul extracţiei sau poziţia ferită a dintelui.

Uneori, molarul inclus profund osos este un factor de stabilizare a mandibulei. Uneori, când
acesta ocupă un volum considerabil din masivul osos mandibular, prin extracţie, osul se poate
fragiliza şi chiar fractura.

Dacă în momentul extracţiei pacientul menţine gura deschisă timp îndelungat, articulaţia
temporo-mandibulară poate să sufere o luxaţie.

Durerea şi inflamaţia

Sunt reacţii normale care apar după extracţia molarilor de minte, mai ales dacă manopera a
fost una dificilă. Pacientul trebuie să îşi administreze antialgice şi să aplice comprese cu apă
rece, până la ameliorarea durerii.

Infecţia alveolei restante

Aceasta se poate produce în momentul în care locul ocupat anterior de dinte a fost contaminat
bacterian.

Această infecţie poartă denumirea de alveolită şi în funcţie de forma sa, uscată sau umedă,
prezintă durere de intensităţi diferite.

Pacientul se va prezenta la medicul stomatolog din nou, pentru dezinfectarea alveolei.

Trismusul

Reprezintă imposibilitatea deschiderii gurii în limitele sale fiziologice.

Trismusul poate să apară datorită inflamaţiei posoperatorii. Pe de altă parte, datorită

menţinerii gurii deschise pentru mai mult timp, sistemul muscular are de suferit, fibrele se
inflamează şi se reduce amplitudinea mişcărilor de închidere şi închidere.

 Tema:Extracţia molarilor 3 inferiori.

1. Indicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.

• M3 simptomatic, dacă a existat unul sau mai multe episoade de periocoronarită,

celulită, abces, procese patologice pulpare și periapicale netratabile.
• Carii în M3 și risc crescut de nereușită a acestui tratament
• Boală parodontală cauzata de M3
• Prezența chisturilor dentigere, a ameloblastom
• Rezorbția externă a M3 sau a M2 cauzat de M3
• înghesuiri dentare în regiunea grupuli frontal datorită presiunii exercitate dinspre
posterior spre anterior
• deplasări dentare
• perturbarea ocluziei dentare (a muşcăturii)
• ulceraţii ale mucoasei jugale sau linguale (când erup înclinaţi spre obraz sau
limbă).
• poziţia vicioasă (orizontal, oblic sau vertical)
• lipsa unui spaţiu suficient de mare pentru a erupe
• apariţia durerii şi a disconfortului
• existenţa unui “capişon” de mucoasă care favorizează acumularea bacteriilor
întreţinând în mod constant inflamaţia locală
• imposibilitatea igienizării corespunzătoare

2. Contraindicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.

• Nu au erupt sau sunt incluși, dar există posibilități de erupție cu succes și vor avea
un rol funcțional în dentiție
• Pacienții cu diverse patologii locale și sistemice decompensate Când indicția către
extracție are mai puține beneficii pentru sănătate și mai multe riscuri pentru starea
generală a pacientului
• Există un risc crescut de complicatii semnificative, de exemplu leziuni permanente
ale nervilor alveolar inferior sau fractura de mandibulei.
3. Clasificarea molarilor 3 inferiori (după poziție în plan sagital și transversal,
după raportul cu molarul 2, după poziția față de ramul ascendent, după raportul
cu canalul mandibular, după natura țesutului acoperitor).
4. Tehnici de efectuare lambourilor mucoperiostale. Decolarea lamboului
muco-periostalse realizează cu decolatorul sau cu ajutorul unei comprese
îmbibate În ser fiziologic, expunându-se astfel tabla osoasă vestibulară.
Lamboul trebuie să aibă o bază largă, şi va fi tracţionat cu un depărtător.
Trepanarea tablei osoase se realizează cu instrumentar rotativ (freză de os),
îndepărtându-se apoi o porţiune osoasă pentru evidenţierea coroanei molarului
inclus, permiţând insinuarea.

5. Tipuri de lambouri. De desenat.

• Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat in totalitate. Se da la o parte

intreg tesutul moale, inclusiv periostul, expunand osul. aceasta tehnica asigura
accesul la os, pentru a-l putea recontura si regenera. Incizarea are loc de obicei
langa sulcusul gingival, la 0, 5 - 1, 5 mm de marginea gingivala libera si se
continua apical, spre creasta osului.

• Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat partial. Aceasta tehnica este mai

dificila, necesitand mai multe incizii, insa ofera o traumatizare redusa a tesuturilor
si un aspect postoperator mai bun. Prima incizie se face la 0, 5 mm de creasta
gingivala libera pe partea vestibulara si la 1, 5 - 2 mm de aceasta pe partea orala.
A doua incizie este verticala, in santul gingival, iar a treia incizie este orizontala si
decoleaza tesuturile epitelial si conjunctiv dintre cele doua suprafete incizate
initial.

• Operatie cu lambou mucozal. Incizia are loc de langa marginea gingivala libera
si continua apical, prin tesuturile conectoare si dincolo de creasta alveolara, astfel
incat se lasa o parte a tesutului conector intacta.

• Operatie cu lambou repozitionat apical. Tehnica este indicata pentru pungi

parodontale supraosoase sau pentru alungiri coronare si poate fi aplicata pentru
maxim 4 - 6 dinti in cadrul unei sedinte. Se utilizeaza o incizie cu bizou intern, iar
daca tesutul gingival este subtire se va realiza si o incizie intrasulculara.

• Operatie cu lambou repozitionat coronar. Aceasta tehnica a fost creata pentru

a asigura inchiderea perfecta a plagii si stabilizarea cheagului. Este indicata pentru
leziunile interradiculare ale molarilor inferiori si intre radacinile vestibulare ale
 celor superiori. Operatia cu lambou repozitionat coronar implica fixarea pe dinte a
unui tub de plastic pozitionat orizontal sau a unui bracket ortodontic, iar la
sfarsitul procedurii se suspenda firul de sutura de aceste dispozitive.

6. Tehnici de extracţie a molarilor 3 inferiori. Instrumentarul utilizat.

Indicaţii:
• rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uşor
divergente;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele. Tehnică:
După sindesmotomie se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (îndoit pe
lat) cât mai apical. Luxarea se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-
linguală, cu am plitudine mai mare în sens lingual. După luxa rea dintelui se
asociază mişcarea de basculare cu tracţiune în ax. Extracţia cu elevatorul Lecluse
Indicaţii:

• rădăcinile molarului de minte inferior sunt re curbate distal;

• integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu

elevatorul Le cluse;

• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu implantare favorabilă. Subliniem faptul

că extracţia cu elevato rul Lecluse este principial contraindicată în situaţia în care
radiologie molarul trei prezintă rădăcini drepte.

Tehnică: partea activă a elevatorului Le cluse sau a elevatorului drept se

insinuează in- terdentar sub punctul de contact dintre molarii doi şi trei,
perpendicular pe procesul alveolar, având faţa convexă orientată către molarul de
doisprezece ani şi cea plană către molarul de minte. Prin rotaţia în ax a
elevatorului în sens mezio-distal, se mobilizează şi extrage molarul de minte,
rădăcinile recurbate distal favorizând alunecarea acestuia.

7. Tipuri de sutură.De desenat.

Sutura cu fir întrerupt :

Cel mai frecvent utilizată. Introdusă individual prin partea laterală a plăgii și legat
cu un nod chirurgical.

Avantaje

Ø Firele sunt plasat la distanță de 4-8 mm, deci este posibilitatea de a închide
plăgi mari, reducând tensiunea
Ø Fiecare fir este independent și slăbirea unuia nu va produce slăbirea din altă
parte
Ø În infecție sau hematom se pot îndepărta câteva suturi
Ø Ușor de curățat

Sutura cu fir continuu :

o Firele sunt plasate și reintroduse într-un mod continuu, astfel încât sutura
trece perpendicular pe mai jos de linia de incizie și oblic în sus. Sutura se
încheie prin trecerea unui nod pe la sfârșitul nestrâns al firului.
o Tehnică rapidă și distribuie uniform tensiunea
o Sunt necesare numai 2 noduri
o O altă formă a suturii cu fir continuu presupune retragerea firului prin
propria buclă.

Avantaje

Ø Va evita multe noduri

Ø Distribuie uniform tensiunea
Ø Previne strângerea excesivă.

Sutura „în saltea”

Special concepută pentru a fi utilizată pe tegumente. Se suturează la 2 nivele,

primul – adânc, pentru a oferi sprijin și aducțiune a suprafețelor plăgilor și al doilea
nivel – superficial, pentru a trage marginile împreuna

Sutura in „8”

o Folosită pentru închiderea alveolei postextracționale și de adaptare a papilei

gingivale din jurul dintelui. Suturarea începe de pe mucoasa vestibulară, cu
3-4mm de la vârful papilei, astfel încât să prevină ruperea de papilei.
 o Acul se introduce mai întâi în mucoasa vestibulară, apoi în cea orală. Apoi,
acul se introduce din nou în același mod, la o distanță orizontală și apoi
ambele capete se leagă printr-un nod.

8. Accidentele intraoperatorii în timpul extracției molarului 3 inferior.

Profilaxia.
• particularităţile morfologice ale dintelui ce ur mează a fi extras.
• particularităţile morfologice ale structurilor de vecinătate.
• leziuni patologice preexistente.
• greşeli de tehnică prin folosirea unor instru mente sau manopere
neadecvate. în mod didactic accidentele datorate ex tracţiei dentare pot fi
clasificate astfel:
• leziuni dentare.
• leziuni ale părţilor moi perimaxialre.
• leziuni osoase
• împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare.
• leziuni nervoase.
• luxaţia ATM.
• Fractura mandibulei
 Elaborarea metodică Nr. 8 OMF
(anul III, semestrul V)

1. Alveolotomie. Definiția.
Alveolotomia este o tehnică chirurgicală prin care se urmărește extragerea unor dinți
sau resturi de rădăcini ce nu pot fi îndepărtați prin tehnici simple de extracție. Este o
intervenție efectuată sub anestezie locală, în care se face o fenestrație (decupare a tablei
osoase) în osul alveolar în scopul facilitării accesului la rădăcină. Prin îndepărtarea porțiunii
de os care o acoperă, aceasta poate fi vizualizată direct, iar manipularea instrumentelor
devine mai ușoară, traiectul și poziția radiculară fiind la vedere, este posibilă realizarea unei
extracții corecte în timp scurt și netraumatizant pentru pacient.

PS. O tehnica invechita , dezastroasa pentru pacient, la care s-a renuntat de mai bine de 30
de ani.

Presupune extragerea dintelui impreuna cu frezarea, cioplirea, spargerea sau smulgerea osului
alveolar adiacent radacinii (dupa posibilitatile tehnice si indemanarea medicului stomatolog).

2. Indicații către alveolotomie.

ü rădăcini situate profund intraalveolar,ce nu pot fi extrase cu elevatoarele

ü rădăcini deformate prin procese de hipercimentoza
ü Dinți sau rădăcini cu anchiloza dento-alveolita
ü Dinți cu rădăcini divergente
ü Dinți cu rădăcini convergente care cuprind un sept interradicular gros (dinte barat)
ü resturi radiculare profunde,rămase mult timp intraosos
ü rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte,la care sedoreste conservarea
respectivei lucrări protetice
ü resturi radiculare situate in zone unde spațiul s-a îngustat prin migrarea dinților
vecini.
ü in caz de prezenta in vecinătate a odontoamelor
ü alveolotomia poate constitui o alternativa de axtr atunci cind tehnicile uzuale nu au
dat rezultate

3. Tipurile de alveolotomie (parțială, totală). Definiția.

In raport cu marimea si profunzimea la care se gasesc radacinile se pot folosi tehnicile de
alveolotomie partiala sau totala.
??
4. Tipurile de incizii. De desenat.
Pentru alveolotomie se pot folosi urmatoarele tipuri de alveolotomie:
ü lambou ,,plic”=obtinut prin incizie la nivelul santului parodontal,fara incizii de
descarcare
ü lambou triunghiulat (in L)=realizarea unei incizii orizontale si a unei incii de
descarcare.
ü lambou trapezoidal =format dintr-o incizie orizontala si doua incizii de descarcare

5. Alveolotomia parțială. Indicații. Tehnica. Instrumentarul.

Indicatii: cazurile in care rădăcinile ajung pina aproape de nivelul marginii libere a
alveole fără ca apelurile sa prezinte modificări importante.

Tehnica: Tabla osoasa se rezeca de la marginea alveole,PINA cind se obține o expunere

suficientă a rădăcinilor pentru luxarea si indepartarea lor.
In general,extractia se face cu elevatorul.

Instrumentarul:
• cel obisnuit pentru extractii
• freza cilindrica sau sferica pentru os
• freza Lindeman

6. Alveolotomia totală. Indicații. Tehnica. Instrumentarul.

Indicații:
o radacini deformate la apex prin hipercimentoza (odontoame)
o radacini sudate la osul alveolar prin anchiloza
o radacini fragile cu procese cariose avansate,care se fractureaza usor.

Tehnica: trepanarea osoasa se realizeaza la nivelul corticalei vestibulare,cu instrumentar de

os rotativ (freze de os sferice,apoi cilindrice sau Lindeman),progresiv,de la marginea
alveolei spre apex. Dupa expunerea completa a radacinii aceasta va fi extrasa cu ajutorul
elevatoarelor.

Instrumentarul
o cel obisnuit pentru extractii
o freza cilindrica sau sferica pentru os
o freza Lindeman
 ELABORAREA METODICA NR.9

TEMA: INGRIJIREA PLAGII POSTEXTRACTIONALE DENTARE

1. Revizia plagii postextractionale dentare, chiuretajul periapical. Indicatii. Instrumentarul.

REVIZIA PLAGII POSTEXTRACTIONALE reprezinta ansamblul de manopere indreptate spre indepartarea
tuturor tesuturilor patologice (tesut de granulatie, granuloame, membrana de la folicululde eruptie etc),
aschiilor oasoase, tesutului osos alveolar ramolit, cu scopul de a evita recidivele, de aasigura o vindecare
corespunzatoare si asigurarea conditiilor septice pentru vindecare.

=dupa extractie in mod obligator se va examina atent dintele extras, peretii alveolari si a
gingivomucoasei.

=la nivelul radacinii se examineaza eventuala existenta a unor procese de rizaliza, necroza a
cementului, hipercementoza, care presupun un focar infectios endoalveolar ce urmeaza a fi
indepartat.

=se controleaza marginile alveolei, daca se constata eschile mici osoase desprinse de periost, ele
vor fi indepartate.

=se controleaza ca septurile interradiculare sa nu fie mai sus de creasta alveolara (rezectia lor).

=in caz de extractii multiple se urmareste ca septurile interdentare sa nu depaseasca marginile
crestei alveolare, in caz contrar, favorizeaza o cicatrice a mucoasei improprie protezarii.

****Pot exista 3 variante care expun starea alveolei postextractionale, in dependenta de care se
facesi revizia acestora:

#placa alveolara normala (NU chiuretaj)
#plaga alveolara infectata (DA chiuretaj)
#plaga alveolara zdrobita (chiuretaj si alte manopere chirurgicale pentru prevenirea
complicatiilor si pentru asigurarea buna vindecare a alveolei respective)

CHIURETAJUL PERIAPICAL (postextractional)

INDICATII:

=in cazul in care dupa extractia dintilor cu procese periapicale cronice ramin in alveola:
...tesut de granulatie
...resturi de membrana chistica
=peretii ososi sint moi, osteitici.

v se folosesc chiurete de dimensiuni si forme adecvate in raport cu localizarea si intinderea
tesuturilor ce trebuie inlaturate prin chiuretaj
v pentru leziuni limitate strict la o alveola se folosesc chiurete mici - DREPTE la maxila si
CURBE la mandibula.
v se racleaza cu chiureta dinspre fundul spre marginea alveolei, insistind sa se desprinda de
pe os toate tesuturile patologice.
v chiuretajul se face in cea mai mare masura pe baza senzatiei tactile, perceptind cu chiureta
pe toata indinderea alveolei un os rezistent, sanatos, singerarea diminua foarte mult.


2. Ciupirea septurilor interdentare si a marginilor alveolare. Indicatii. Instrumentarul.

CIUPIREA SEPTURILOR INTERDENTARE

INDICATIILE:
=SI depasesc in sens vertical nivelul crestei alveolare
=SI subriat cu pericol de fracturare
=SI cu tesut osos ramolit la nivelul sau ( procese inflamatorii periapicale extinse la nivelul dat)
=creasta alveolara la nivelul septului interdentar, de multe ori, dupa extractie, prezinta margini sau zone
ascutite - acestea trebuie indepartate pentru a oferi conditii bune pentru protezare,a evita necesitatea
ulterioara de a supune pacientul tratamentului proprotetic.

INSTRUMENTAR:
=pensa ciupitoare de os
-2 falci cu arc intre partile minerului (se deschide singur si se utilizeaza prin sectionari repetate)
-3 tipuri ...una care taie doar la virf
...una care taie pe margini
... mixt

3. Suturarea plagii postextractionale. Indicatii. Contraindicatii. Metode.
Suturile aplicate pe plaga postextractionala pot avea urmatoarele varietati:
=sutura simpla
=sutura cu fir continuu
=sutura in X (cea mai potrivita si cel mai frcvent utilizata)

INDICATII
-la extractiile multiple
-in caz de extractii complexe, cu alveolotomie
-atunci cind postextractional, se adauga careva biomateriale pentru regenerare osoasa sau pentru
hemostaza
-la extractia dintilor cu alveole voluminoase - la extractia molarilor de minte
-cind pacientul dat face parte din grupul de persoane cu predispunere la deficiente de vindecare a
plagii postextractionale
-la pacienti necooperanti care nu pot sa respecte toate recomandarile postoperatorii

CONTRAINDICATII
-in cazul periostotomiei (procese purulente subperiostale)
-in cazul existentei procesului infectios periapical cronic
-cind este vorba de o extractie atraumatica, inzicie mica, lipsa infectiei
-se formeaza in conditii optime cheagul de singe in alveola, pacientul cu igiena bucala buna si
cooperant

4. Recomandarile postextractionale.
*sa mentina compresul strins timp de 1 ora
*sa nu manince timp de 2 ore
*timp de 24 h sa evite alimentele si bauturile fierbinti, baia fierbinte .
*sa nu clateasca puternic timp de 24-48 de ore
*sa nu fumeze in ziua extractiei
*dupa indepartarea tampoanelor de protectie nu se va suge plaga alveolara.
*pentru calmarea durerilor poate administra analgezice si pentru prevenirea unei reactii inflamatorii
severe la trauma sa bea antiinflamatorii ( nu neaparat)
 *sa mentina compres rece exobucal in regiunea extractiei
*spalatul pe dinti se poste relua incepind cu a doua zi, evitind periajul pe hemiarcada unde se afla
alveola postextractionala
*sa nu consume alune, susan, miez de nuca etc. care sa farimiteaza si pot patrunde in plaga
postextractionala
*daca apare hemoragie postextractionala sa se adreseze la medicul stomatolog
*sa evite masticatia puternica in zona extractiei in primele zile
*daca se aplica sutura neresorbabila, aceasta trebuie indepartata de medic peste 7-10 zile.

5. Vindecarea plagii postextractionale dentare.
Vindecarea necomplicata a plagii postextractionale se realizeaza in 5 stadii:

>Primul stadiu - formarea cheagului endoalveolar.
Sangele se coaguleaza in cateva minute pana la o jumatate de ora.
Cheagul este format dintr-o retea de fibrina, in ochiurile careia se gasesc cantitati de elemente figurate ale
sangelui,trombocite.
>Stadiul 2 - are loc in a 2-a si a 3-a zi - proliferarea fibroblastilor si a celuleor endoteliale vasculare, care
realizeaza reteaua capilara de neoformatie(metabolism mai intens).
In 7 zile cheagul sangvin este inlocuit cu tesut de granulatie, in acelas timp incepe procesul de resorbtie
osteoclazica la nivelul crestei alveolare.
>Stadiul 3 - inlocuirea tesutului de granulatie cu tesut conjunctiv imatur(fibroblasti) pana in ziua 20.
Incep sa apara primele trabecule osoase de os imatur in fundul alveolei.
In a 4- a zi de la extractie, incepe sa prolifereze tesut epitelial de la nivelul marginii gingiei, care va acoperi
complet alveola dupa 25-35 zile.
>Stadiul 4 -incepe in a 35-a zi prin umplerea alveolei cu tesut fibros tanar in acelas timp prolifereaza tesut
osos imatur.
>Stadiul 5 - are loc in urmatoarele 5-6 luni. Se produce micsorarea reliefului procesului alveolar, semn de
vindecare, fiziologic.

Vindecarea plagii postextractionale este mai grea la batrani, la gravide, la bolnavii deproitenizati, diabetic,
in cazul hipotavinozei C.

Se evacueaza din cavitatea bucala sangele si secretiile cu ajutorul tampoanelor sterile sau aspirator. Daca
secretiile sunt abundente pacientul clateste usor gura cu solutii reci slab antiseptice(permaganat de
potasiu,apa oxigenata).
>Se palpeaza marginile alveolei cu pulpa degetului ptr a depista eventualele ciocuri osoase proeminente,
care vor fi netezite cu ajutorul chiuretei.
>La pluriradiculari se va examina pozitia septului interadicular, iar in extractiile multiple a septului
interdentar, astfel incat sa nu depaseasca nivelul marginii alveolare, intarziind vindecarea si favorizand o
cicatrice a mucoasei improprie protezarii.
>Intre index si police se strang marginile alveolei, apropiind cat mai mult tablele osoase care s- au dilatat
pentru a permite radacinii sa fie extrasa, apropiind gingivomucoasa vestibulara de cea orala, astfel
deschiderea plagii va fi cat mai mica, evitandu-se tendinta de ectropionare a marginilor gingivale.
>Peste alveola se aplica un tampon de comprese sterile, realizand pe langa protectia plagii si o hemostaza.
>Bolnavul va fi tinut in observatie cel putin 1-2 ore. Daca sangerarea s-a oprit bolnavului i se va recomanda
sa le indeparteze dupa 2 ore, daca ea continua acesta se va reface realizand o compresiune cat mai
puternica peste alveola.
Tema10: Antibioticoprofilaxia în chirurgia dento-alveolară și maxilo-facială.

Întrebări de control:
1. Antibioticoprofilaxia. Definiția.
Antibiotico profilaxia urmareste prevenirea unei infectii care nu este prezenta in
momentul administrarii antibioticul , dar pe care medicul o presupune.
2. Indicațiile către antibioticoprofilaxie.
Programate:cand nu exista infectie locala(preoperator)
De urgenta: interventiile curate sau cu risc de contaminare redus
3. Grupele de risc.
a)in cazul interventiilor ‚;chirurgicale curate’’in care nu se deschid si nu se strabat
cavitati naturale , nu exista leziuni traumatice sau inflamatorii, tehnica
chirurgicala este perfecta si nu se constata abateri de la rigoriile asepsiei si
antisepsiei , riscul infectios este apreciat la 1-2% si nu se recomanda antibiotice-
nici profilactic ,nici curativ.
b)in cazul interventiilor care nu mai pot fi considerate curate, deoarece implica
deschiderea unei cavitati naturale si contaminari minore din tesuturile invecinate
sau presupun dificultati in asigurarea unei asespsii perfecte , riscul infectios este
apreciat pana la 20% si se recomanda antibioticoprofilaxia, dar nu antibioterapia.
Aceasta sunt interventiile ‚’’curat-contaminate”,in care se apreciaza ca
antibioticoprofilaxia reduce riscul infectios de 2-3 ori.
c)in cazul interventiilor ’’contaminate’’,riscul infectios este apreciat la 20-35% si
se recomanda antibioticoprofilaxia , care ar reduce riscul infectiei de 2-3 ori dar
si antibioterapia.Acestea sunt interventii in plagi traumatice contaminate de
cateva ore,contaminari masive din cavitati naturale,cu nerespectari majore ale
asepsiei,etc.
d)’’interventiile septice,murdare’’au un risc infectios intre 25-50%, deoarece se
realizeaza in tesuturi inflamate,cu sau fara puroi , in plagi traumatice contaminate
, de peste 4 ore , plagi cu tesutrui devitalizate, corpi straini , etc.Se recomanda
antibioticoterapia condusa stiintific.
4. Regimurile de profilaxie antibacteriană.
La alegerea antibioticului pentru terapie , ca si pentru profilaxie se vor avea in
vedere:
-experienta folosirii in infectiile frecvente ale regiunii anatomice in care se
intervine;
-concentratiile antibiotic realizate in mod normal in saliva,lichidul bucal,
tesuturi bucale;
-realizarea in 1-2 ore a unor concentratii bactericide serice si tisulare maxime;
-rezultate de laborator,inclusive ale antibioticogramei bacteriilor predominante
numeric.
Calea de Inalte Medii Scazute
administrare
Orala Metronidazol Eritromicina Penicilina
Doxicilina Chinolone
Intravenoasa Metronidazol Eritromicina Ampicilina
Penicilina
Cefalosporine
1. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului respirator (astm ul
bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă).
TERENUL PATOLOGIC PULMONAR
Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu :
1. Astmul bronşic
2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi
examenului clinic general, punându-se în evidenţă:
¼ accesele de tuse iritativă;
¼ tusea productivă;
¼ expectoraţiile;
¼ dispneea;
¼ wheezing-ul;
1. ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. După criteriul etiologic se
deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nealergic.
Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului
la un antigen prezent în mediul ambiant: puf, praf, polen, alimente, medicamente.
¼ Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism
patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau
infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-induced
asthma") şi alte forme de astm cu geneză neprecizată.
Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status
asmaticul asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pulmonar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub
medicaţie bronhodilatatoare cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-
steroidă ce determină secundar creşterea riscului la infecţii.
Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa
crizelor,factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţional) dar şi medicaţia prescrisă.
Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună
pentru reducerea stresului. Postoperator nu se administrează antiinflamatoare nesteroidiene
deoarece accentuează bronhospasmul.
¼ Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-matologice fără măsuri de
precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizează substanţe cu vasoconstrictor deoarece
acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe.
¼ Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau spital
în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de specialitate, sedare
preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi.
Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .
¼ Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus)
reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.

2. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

(BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracterizează prin hipertrofia şi
hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic.
Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii
recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronhodilatatoare, în gcazuri severe cortico-
steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.
 Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează
dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toaleta arborelui traheo-bronşic.
Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile
anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască.
Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente
stomatologice în condiţii de ambulator.

2. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului cardiovascular

(angina pectorală, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă cronică, hiper/hipo- tensiunea
arterială).

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR

Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta
un teren cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială,
diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către
evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de
vedere psihic, fizic şi medicamentos .
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.
Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi ale actului
chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:
¼ o anamneză riguroasă;
¼ un examen clinic general atent şi complet;
¼ evaluarea corectă a riscului operator;
¼ alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;
¼ colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă
pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu
alte medicamente pe care urmează să le primească pacientul.
Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :
¼ Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament.
Pacientul cu „ risc silenţios” .
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care
contraindică intervenţia chirurgicală imediată:
¼ infarct miocardic recent ( 6 luni);
¼ decompensarea cardiacă;
¼ miocardită sau pericardită acută;
¼ endocardită bacteriană;
=stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;
¼ accesul de tahicardie paroxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt:
¼ boala coronariană;
¼ infarct miocardic;
¼ maladia hipertensivă;
¼ insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);
¼ leziuni valvulare cronice;
¼ reumatismul cardiac.
BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este
mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual,
stres, tulburări în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor,
hipertensiune arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:
¼ Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă;
angina de repaus; infarctul miocardic acut);
¼ Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de
ritm şi conducere de natură ischemică).

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză principală spasmul temporar al arterelor

coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard.
Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase
retrosternal, adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la
agitaţie, efort fizic, expunere bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă :
¼ evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre-lor brutale, dureroase,
traumatizante.
¼ medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană –
Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar;premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi
profilactic Nitroglicerină;
¼ anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii

prelungite.
Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng,
dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.
Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-rurgical dacă a avut loc în
mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de
spitalizare.
La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:
¼ avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;
¼ medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
¼ se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;
¼ premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg Midazolam
per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
¼ măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic;
¼ anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
¼ utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii
arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară.
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară
unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele
valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European
Society of Cardiology ) 2007:
¼ Optimă : 120 / 80 mmHg;
¼ Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
¼ La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-
89 mmHg;
¼ Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
¼ Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
¼ Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
¼ Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :
¼ Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
¼ măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentului; dacă valorile tensiunii sunt mai
mari necesită consult cardiologic;
¼ premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai
după consultul cardiologic.
¼ Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
¼ control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic;
¼ anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
¼ La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată
orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante
minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea
intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale
de calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia
trebuie să fie de 1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte
noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii
arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii
anestezice cu vasoconstrictor.

LEZIUNILE VALVULARE CRONICE

Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze, insuficienţe sau
leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală.
Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu
defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene,
complicaţie infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este
necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei
bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:
¼ sufluri funcţionale;
¼ defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
¼ intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septalatrial secundar, defect septal
ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron);
¼ by - pass arterial coronarian;
¼ prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;
¼ reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;
¼ stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
¼ maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.
Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:
1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni:
- proteze valvulare;
- malformaţii congenitale cianogene;
- endocardite bacteriene în antecedente;
- şunturi sistemico-pulmonare operate.
2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni
- afecţiuni valvulare reumatice;
- prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
-defecte septale necorectate;
- persistenţă de canal arterial;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- proteze intravasculare;
- transplant de cord;
- coartaţie de aortă.
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea
efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007
presupune administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul
intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-intea intervenţiilor
chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g
intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea
intervenţiei.
În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg
sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste
antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau
Clindamicin 600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi
Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ;
Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri dentare:
¼ stomatologie restaurativă;
¼ îndepărtarea firelor de sutură;
¼ tratamente endodontice fără instrumentare;
¼ plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;
¼ amprentare;
¼ fluorizare;
¼ radiografiere orală.
În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene:
¼ extracţia dentară;
¼ implanturile dentare;
¼ intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular, sondaj parodontal);
¼ tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;
¼ plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;
¼ plasarea inelelor ortodontice;
¼ puncţiile anestezice;
¼ igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;
În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare,bacteriană la nivelul
protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în
următoarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un
an; infecţii la nivelul protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult:
Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu
o oră preoperator.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

 Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a alimenta cu sânge oxigenat
cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este specifică localizării afecţiunii, pe
partea dreaptă sau stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt:
¼ dispnee de efort;
¼ ortopnee;
¼ dispnee nocturnă paroxistică;
În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome:
¼ edem periferic;
¼ congestie hepatică;
¼ ascită.
Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:
I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice uşoare,
fără tratament de glicozide.
II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimptomatici în repaus, simptomatici
la efort, sub tratament diuretic puternic şi glicozide.
III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult
medical de specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului
operator. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de
spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

3. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului endocrin (diabetul

zahatat).
TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC
I. DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din
populaţia globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau
absolut de glucagon. El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale
metabolismului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului
lipidic. Glicozuria este determinată de incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de
glucoză. În funcţie de dependenţa pacientului la insulină,diabetul se clasifică:
¼ diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent (DZID)
¼ diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent (DZNID).
Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie:
¼ poliurie;
¼ polidipsie;
¼ polifagie;
¼ scădere în greutate.
Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la coma
diabetică.
Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară:
¼ afecţiunini cardiovasculare;
¼ miocardiopatie şi coronaropatie;
¼ complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală);
¼ retinopatie diabetică;
¼ nefropatie diabetică;
¼ creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.
Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale
medico-chirurgicale.
Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea
glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%).
 Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte
glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică
cu tendinţă la hipotensiune ortostatică.
Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per
os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă
antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.
Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte.
Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant
prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina
deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia.
Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă
glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%.
Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se
vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină.
Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior
rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.

4. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestive (hepatita

și ciroza hepatică).
Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai
cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită
este cea determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial
oncogen după tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic
şi, în final, decesul.La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară
evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator.
Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina
K ( I, II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi
implicit trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea
tendinţei de coagulare diseminată.
Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT,
PT) şi determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL).
Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de
trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt
hepatotoxice şi agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii.
Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe
anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu
anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată
cu excepţia cazurilor de necesitate.
La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de
encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul
sanguine hepatic.

5. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența renală

cronică).
Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR
cronică) a funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a m enține echilibrul hidroelectrolitic și de a
excreta produșii azotați. C reatinina serică este unm arker convenabil pentru evaluarea funcției renale:
valoarea creatininei crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi descrisă și ca o
scădere a ratei de filtrare glom erulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale rinichilor includ
acidemie, concentrații anorm ale de potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung), anemie, precum și
vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot să apară hematurie și proteinurie.
Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.

6. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu epilepsie .

O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele afecţiuni: epilepsie, boală
Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia, anestezia
loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie generală
chiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată.
Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de una pe lună) pot fi trataţi în
condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se contraindică utilizarea soluţiilor anestezice cu
vasoconstrictor.
În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă
anestezia generală în condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distoniile miotonice, cu interesarea
contracţiei musculare se preferă tratamentele stomatologice sub anestezie loco-regională.

7. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii aflați pe fondal de tratament antitrombotic .

Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan, fraxiparină ) împiedică
mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza hepatică a complexului protrombinic.
Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială paroxistică, stenoză
mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică, trombembolis.
Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se administrează pacienţilor cu
accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru profilaxia trombozelor intravasculare.
La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se temporizează intervenţia
sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagulant/antiagregant până la revenirea testelor de
coagulare la normal.
Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul pre şi postoperator vor
fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de bază.
Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de 1,5 iar celelalte
constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite) sunt în limite normale.
Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor fi
trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu
masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării.
Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Se
evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, iar anestezia generală de scurtă durată este
de elecţie.
 Elaborarea metodică Nr. 12
(anul III, semestrul V)

Tema: Accidentele extracţiei dentare.

Întrebări de control:
1. Clasificarea accidentelor extracției dentare
-leziuni dentare

-leziuni ale părților noi perimaxilare

-leziuni osoase

-leziuni ale nervilor

-împingerea unor fragmente dentare sau osoase in spațiile

perimaxilare

-înghițirea unor corpi străini (fragm dentare sau osoase)

-fracturarea unor instrumente utilizate pentru extracție, cu

retenție de corpi străini

2. Leziuni dentare. Diagnostic, tratament, profilaxie.

-fractura coroanei sau a rădăcinii din cauza distructiei
întinse coronoradiculare prin carie sau utilizarea cleștelor
nepotriviți, priza incorecta, exercitarea mișcărilor de luxație
in afara axului longitudinal al dintelui

Diagnostic: radiografie

Tratament: extracție intr-o ședința sau doua și alveolotomie

-luxații ale dinților vecini se produce in cazul utilizării

clestelor cu fălci late, aplicare defectuoasa a elevatorului
punctul de sprijin fiind dintele vecin

Tratament: dacă pereții alveolari sunt întregi, se va face

evacuarea conținutul camerei putoare pe cale retrograda
sau coronară cu tratament radicular corect și replantare

-fracturarea dinților vecini sau antagoniști prin lovirea lor cu

cleștele

Tratament: refacerea cu materiale compozite, in fracturile

coronare superficiale și mijlocii; coafajul direct sau
pulpectomia, in fracturi penetrante cu interesarea camerei
pulpare. In fract longitudinale coronoradiculare este
recomandata extracția

-SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR

PERMANENŢI

• dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui

permanent: se va
practica sutura mucoasei supraiacente;
• dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se
va reintroduce
în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente;
• în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui
respectiv.
3. Leziuni ale părţilor moi perimaxilare. Diagnostic,
tratament, profilaxie.
-plăgi gingivale liniare

• excizia fragmentelor de mucoasă mici, devitale;

• dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii.
-plăgi întinse cu denudari mari ale osului

• regularizarea marginilor osoase, excizia ţesuturilor moi devitale şi

repoziţionarea prin sutură a părţilor moi
o dacă nu este posibilă reacoperirea, vindecarea se obţine per
secundam.
-plăgi ale mucoase palatinale

• dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de

plagă.
-plăgi ale limbii

• pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii;

• în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă: transport de
urgenţă în
-plăgi ale planșeului bucal

• în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu: transport

de urgenţă în Secţie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facială.
4. Leziuni osoase. Diagnostic, tratament, profilaxie.
-fracturi alveolare

• fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează

fragmentul osos şi se

suturează plaga.

• fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos

detaşat de periost:

îndepărtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor

osoase şi sutura plăgii

-fractura tuberozitatii maxilarului superior

fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se

repoziţionează şi se suturează plaga

• tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat:

o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:

se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu

dintele de extras

monitorizare timp de 6-8 săptămâni

extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras

o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi

separată de periost:

se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura

mucoasei.

o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale,

atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident.

-fractura mandibulei

• se finalizează extracţia dentară, dacă este posibil şi dacă

această manevră nu măreşte decalajul între capetele
osoase

• se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii,

dacă există condiţii tehnico-materiale şi condiţiile locale ale
traumei o permit şi se transferă de urgenţă pacientul pentru
tratament de specialitate în Secţie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

-luxația mandibulei

-accidente sinusale

Diagnostic radiografic

5. Accidente sinusale. Diagnostic, profilaxie,

tratament.
Consta in:
• deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a
dintelui
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală
• comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în
plină cavitate sinusală.
Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul
”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”.
6. Împingerea dinților în spațiile perimaxilare.
Diagnostic, tratament, profilaxie.
• se transferă pacientul pentru tratament de specialitate în
Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.
7. Leziuni nervoase. Diagnostic, tratament, profilaxie.
• în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare,
intersând nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual;

• tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil

consultul interdisciplinar cu chirurgul Oro-Maxilo-Facial şi
medicul neurolog.

8. Luxația articulației temporo-mandibulare.

Diagnostic, tratament, profilaxie.
• finalizarea extracţiei, dacă este posibil;

• se poate încerca reducerea prin metode nechirurgicale a

luxaţiei şi imobilizare provizorie; dacă reducere nu este
posibilă se transferă pacientul pentru tratament de
specialitate în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facială.

9. Alte accidente (înghițirea fragmentelor dentare sau

osoase, fracturarea instrumentelor).
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase

• transferul pacientului în serviciile specializate de

bronhologie.

Fracturarea unor instrumente

• dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic

se poate încerca îndepărtarea corpului străin;

• dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul

clinic: transferul pacientului pentru tratament de specialitate
în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.
 ELABORAREA METODICA NR.13

TEMA: HEMORAGIA POSTEXTRACTIONALA DENTARA

1. Hemoragia postextractionla dentara. Definita. Clasificarea.

Indepartarea dintelui din alveola este urmata de o sangerare gingivo-osoasa care, in mod normal,
se opreste dupa 15 – 20 de min., timpul in care se formeaza cheagul sangvin.

In anumite conditii pot aparea hemoragii ale plagilor postextractionale care sunt clasificate astfel:
a) după momentul producerii:
– hemoragia imediată prelungită (sangerarea nu se opreste spontan dupa 15 – 20 min. ci continua)
– hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie)
– hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie)
b) după felul vasului lezat:
– hemoragie arterială (în jet)
– hemoragie venoasă (continuă)
– hemoragie capilară (aspectul de sangerari în masă) – hemoragie mixta
c) după cauză:
– hemoragie de cauză locală
– hemoragie de cauză general
d) dupa cantitatea de sange pierdut:
– hemoragii mici (pierdere pana la 100 ml de sange)
– hemoragii mijlocii (pierderea a 150 – 300 ml de sange)
– hemoragii grave (cand pierderea de sange poate atinge peste 30% din masa sangelui circulant)

Atitudine terapeutică:
a) prevenţie:
– evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate;
– sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv;
– supraveghere pentru 30-60 de minute.
b) tratament local
– se îndepărtează cheagurile, se irigă abundent alveola cu ser fiziologic;
– se pot introduce în alveolă materiale hemostatice, dacă sunt disponibile;
– suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui pansament
supraalveolar compresiv.








2. Factorii etiologici implicati in aparitia hemoragiei postextractionale dentara
Hemoragiile postextracţionale apar datorită unor factori locali şi/sau generali care, fie se opun
formării cheagului, fie favorizează liza prematură a acestuia.

Factorii locali implicaţi În hemoragiile postextracţionale ar putea fi:
• vasodilataţia secundară, În cazul anesteziilor plexale În care se foloseşte vasoconstrictor;
• persistenţa ţesutului de granulaţie În alveolă;
• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminenţe osoase În alveolă, care produc
iritaţii locale;
• plăgi mucoase Întinse, cu delabrări ale gingivomucoasei;
• fractura procesului alveolar;
• lezarea unor vase (de exemplu artera alveolară inferioară);
• nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind Îngrijirile postextracţionale (În special
clătirea cu apă după extracţie).

Factorii generali care determină tulburări in mecanismul hemostazei:
• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilitatea vasculară)
• carenţe vitaminice;
• insuficienţa hepatică;
• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice;
• hipertensiune arterială;
• stări alergice;
• afecţiuni ale sistemului endocrin;
• perioada menstruaţiei;
• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau dobândite
• afecţiuni care interesează elementele figurate sangvine (leucemii, trombocitopenii,
agranulocitoză);
• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative;
• deficienţe izolate sau asociate ale factorilor plasmatici;
• tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare;
• tratamente citostatice.

3. Tabloul clinic al hemoragiei postextractionale dentare.
Cea mai importantă : o anamneză completă şi corect condusă (indentificarea potenţialilor
factori de risc sau eventuale tulburări de hemostază in antecedentele personale patologice).

În primul rând, inaintea unei extracţii dentare, pacientul va fi Întrebat dacă a avut vreodată
fenomene de hemoragie persistentă (În contextul altor extracţii dentare, a amigdalectomiilor sau
in urma unor plagi accidentale, etc.). Trebuie diferenţiata din anamneză o tulburare a hemostazei
de sângerările postoperatorii normale.
De exemplu, o mică sângerare pe o durată de 12-24 de ore postextracţional este normală. Dacă
pacientul relatează insă că sângerarea postextracţională a durat mai mult de 24 de ore şi au fost
necesare ingrijiri medicale, atunci există o suspiciune.

În al doilea rând, se vor obţine informaţii privind eventuala medicaţie a pacientului, care poate
interfera cu sângerarea. Hemostaza este influenţată de substanţele din grupul celor 5 "A":
Aspirină, Anticoagulante, Antibiotice, Alcool şi Antitumorale (citostatice). Nu se vor efectua
extracţii dentare la pacientii aflaţi in tratament cu anticoagulante orale, fără un consult
interdisciplinar.
Principial, medicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului intreruperea
administrării de anticoagulante orale si, dacă este nevoie, inlocuirea acestora cu derivaţi heparinici
injectabili. Nu se va intrerupe tratamentul cu anticoagulante sau citostatice fără consultul
medicului care le-a prescris.
În al treilea rând, se vor identifica din anamneză bolile care se asociază cu un risc crescut de
sângerare. Dacă se decelează o tulburare a hemostazei, de origine vasculară, plachetară sau
plasmatică, se vor lua toate măsurile de precauţie În vederea extracţiei dentare, dacă aceasta nu
se poate temporiza până la corectarea deficitului de hemostază.

La pacienţii cu risc, extracţia se va realiza cât mai atraumatic posibil, mai ales fără sfacelizări sau
dilacerări ale părţilor moi. Hemostaza prin compresie este de obicei insuficientă. Se suturează
plaga postextracţională şi aplicarea unui pansa ment supraalveolar compresiv ar trebui să fie
eficientă. Se recomandă ca pacienţii să rămână sub supraveghere incă o perioadă de timp (30-60
de minute), pentru a fi siguri de obţinerea hemostazei.

În unele situaţii, la pacienţii cu risc, pentru a diminua riscul de hemoragie postextracţională, se
recomandă realizarea in prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor fi aplicate peste creasta
alveolară, având efect de compresie mecanică şi limitare a hemoragiei sau hematomului, precum
şi de protecţie a alveolei.


4. Metodele hemostatice locale
• Tamponament compresiv supra- si/sau intraalveolar.
• Aplicarea suturilor.
• Utilizarea agentilor termici (electrocoagularea tesuturilor sangerande).
• Utiizarea substantelor chimice (perhidrol, cristalele permanganatului de potasiu).
• Utilizarea agentilor hemostatici.
• Combinat (agenti hemostatici + suturare).


5. Tratamentul general al pacientilor cu sindrom hemoragipar.

Tratamentul general.
Hemoragiile postextractionale reprezęntind in foarte multe cazuri manifestarea clinica locală a
unor stari generale care tulbură mecanismul hemostazei, este indispensabil ca ingrijirile locale să
fie asociate cu tratamentul general adecvat.
 Acest tratament va urmări: restabilire conditiilor normale ale hemostazei spontane, oprirea
hemoragiei, tratind cauza generală care a favorizat-o, suplinind pierderea de singe. In
hemoragiile grave se impune de urgentă refacerea masei circulante prin administrarea de plasma,
soluții macromoleculare, şi, bineinteles, singe.
La hemofilici se administrează plasma antihemofilică sau Crioprecipitat de plasmă
antihemofilică, care contin factorii coagulării VIII și IX.
In hemoragiile grave, persistente, cantitatea de sange perfuzat va fi în raport cu volumul
sîngelui, pierdut. Binelnteles că acest tratament va fi facut în condiții de spitalizare. Cel mai bine
este ca bolnavii care pun probleme (hemofilici, purpurici, purtători de proteze valvulare etc.) sa fie
internați în serviciile de specialítate pentru efectuarea extractiilor dentare.

Ø i/v, lent 10 ml solutie clorura de calciu (gluconat de calciu) de 10%
Ø i/v sau i/m solutie Etamsilat (Dicinon) de 12,5% 2-4 ml la prima injectie, apoi la fiecare 4-6
ore cate 2 ml sau 2 comprimate (500 mg)
Ø i/v 2-4 ml solutie acid ascorbic de 5%
Ø cate 100 m de acid aminocaproic de 5% in perfuzie, lent, i/v
Ø vicasol (viamina K3, menadiona) i/m cate 1-2 ml – 1% pe zi
Ø la pacientii cu hemofilie se inica plasma antihemofilica

6. Profilaxia hemoragiei postextractionale dentare.
Extractia va trebui executata cu o tehnica cat mai perfecta, evitindu-se manoperele brutale,
traumatizarea tesuturilor, decolarile largi.
In alveola pot fi introduse hemostatice biologice, ca pulbere de trombina, bureti de gelatina sau
fibrina imbibati in trombina.
Daca latimea crestei alveolare nu e prea mare, iar marginile gingivomucoasei pot fi apropiate
peste alveola, este recomandabil sa se faca sutura, asigurandu-se, pe langa afrontarea lambourilor
de mucoasa sangeranda, si o protectie mai buna a cheagului. Suturata sau nu, plaga
postextractionala ca fi protejata cu un tampon iodoformat, usor compresiv, care va fi mentinut pe
loc timp de 3 – 4 zile, urmand a fi schimbat apoi la fiecare 2 zile, pana la cicatrizare. Tamponul va fi
mentinut peste alveola, fie cu ligature de sarma “in 8”, fie cu ajutorul unei placi confectionate ad-
hoc din stens sau acrilat.
De asemenea este necesar sa se ia toate masurile de prevenire a complicatiilor septice alveolare
care pot favorize hemoragiile.