IVANOV V. GR.

102

DOSARUL DE ÎNGRIJIRE – NURSING

DATE PERSONALE

Nume Loghin Prenume Irina

Vârsta 44 Sexul __femenin____________________

Membrii familiei fiica -Iris Loghin 079345784; soţul – Ion Cernea 065435689

Locul de muncă profesoară la Liceul teoretic `Onisifor Ghibu`

Domiciliul or.Chișinău str. Alba iulia 188, ap.58

Condiţiile de locuit salubre

Situaţia familiară _____casătătorită________ Telefonul ____075432683________

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data internării: ziua ___10______ luna _____06____ anul _ 2020_ ora __1205____

Denumirea secţiei _____Traumatologie___________________________________

Data externării ______15 iunie 2020_______________________________________

DIAGNOSTICUL MEDICAL

_____Fractura membrului inferior stîng___________________

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Imobilizare cauzată de alterarea integrității aparatului locomotor (fractura membrului

inferior sting) manifestată prin anxietate, paloare, durere la nivelul fracturii, impotența
funcțională sau dificultate de deplasare, diminuarea sau absența mișcării, atonie
musculară.
ECHIPA DE ÎNGRIJIRE

Medic ____Dolănescu I.____ Asistenta medicală____Ivanov V.________

Infermiera ______Rotaru S.______________________________________

 CULEGEREA DATELOR

A) DATE SUBIECTIVE

o Informații generale: Loghin Irina de 44 ani , sex-femenin, căsătorită ;

o Naționalitate- româncă, ortodoxă, activează ca profesoară.

o Gusturi personale și obiceiuri: duce un mod de viață sănătos: practică sportul-

fuge zilnic -5 km, gătește mîncare sănătoasă, ritm de viață-activ;

o Evenimente biografice legate de sănătate: o singură sarcină;

o Grupa sanguină: 0(I) RH+, lipsa protezei;

B) DATE OBIECTIVE

Starea fizică: temperatura pacientului-36,5°, TA- 130/80, funcția

respiratorie- 18 b/min, apetit bun, eliminarea este în normă, somnul relativ liniștit,

durere la nivelul fracturii, impotența funcțională sau dificultate de deplasare,

diminuarea sau absența mișcării, atonie musculară, reacție bună la tratament.

Condiții psiho-sociale: anxietate, paloare, capacitatea de comunicare -receptivă,

acceptarea rolului de pacient și urmarea tratamentului conform planului.

 PLANUL DE – NURSING
Nevoi Diagnostic de Nursing Obiectivul Intervențiile a/m Evaluare Semnătura
fundamentale de îngrijire periodică a/m
perturbate Probleme Etiologie Semne (S) Autonome Delegate
(surse de dificultate)
(manifestări)
Nevoia de a se Imobilitatea Alterarea -anxietate, - -Pacientul să -planifică un Pacientul are un
mișca și avea o integrității aibă tonusul program de tonus muscular
durere la muscular și forța exerciţii, în normal
bună postură aparatului
musculară funcţie de
locomotor nivelul păstrată; cauza
(fractura imobilizării şi
fracturii
membrului de capacitatea
inferior -dificultate de pacientului;
stîng) -Pacientul să-şi -schimbă Pacientul își
deplasare, menţină poziţia menţine în stare
integritatea pacientului la satisfăcătoare
-diminuarea tegumentelor şi fiecare 2 ore integritatea
sau absența a activităţii -masează tegumentelor şi a
articulare regiunile activităţii
mișcării, predipuse la articulare
escare, pudrea-
-atonie -ză cu talc
-efectuează
musculară. exerciţi pasive,
la iecare 2 ore
-învaţă care
este postura
decvată şi cum
să efecteze
exerciţii
musculare
active
 PLANUL DE – NURSING
Nevoi Diagnostic de Nursing Obiectivul Intervențiile a/m Evaluare Semnătura
fundamentale de îngrijire periodică a/m
perturbate Probleme Etiologie Semne (S) Autonome Delegate
(surse de dificultate)
(manifestări)
Nevoia de a se -Pacientul să-şi Învaţă pacintul - Administrea Pacientul
mișca și avea o menţină funcţia să facă exerciţii -ză prezintă o
respiratorie de respiraţie medicaţia respiratie în
bună postură profunde
. prescrisă de limite
-să tuşească şi să
medic normale
îndepărteze
secreţiile
-pregăteşte
psihic pacientul,
-Pacientul să în vederea Pacientul
fie echilibrat oricăei tehnici prezintă o
psihic de îngrijire stare de spirit
-redă încrederea satisfăcatoare
pacientului că
imoblitatea sa
este stare
trecăoare şi că
îşi va putea relua
mersul
-Pacientul să-şi Pacientul își
-suplineşte
menţină menține în
pacientul în
satisfăcute
satisacerea stare
celelalte nevoi
nevoilor sale, îl satisfacatoare
fundamentale
servşte la pat cu celelalte nevoi
cele necesare. fundamentale
 FIŞA DE EVALUARE – MONITORIZAREA ZILNICĂ
Funcţiile vitale Evaluarea Semnătura
Data periodică
R PS T TA Eliminări Igiena
personală
10.06.20 16 65 36,5 135/80 Fiziologice Prezintă Stare
satisfăcătoare
130/80 Stare dinamică
11.06.20 17 67 36,3 Fiziologice Prezintă
fără agravare
135/80
12.06.20 18 66 36,5 Fiziologice Prezintă Stare dinamică
130/80 fără agravare
13.06.20 18 68 36,6 Fiziologice Prezintă Stare dinamică
135/80 fără agravare
14.06.20 17 66 36,5 Fiziologice Prezintă
135/80 Stare dinamică
fără agravare
15.06.20 16 70 36,7 130/80 fiziologice Prezintă
Stare dinamică
fără agravare
 EVALUAREA FINALĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea pacientei este satisfăcătoare, pacienta prezintă o respirație în limite normale 18

b/min, temperatura pacientului-36,6°, TA- 130/80, pacienta are un tonus muscular

normal, pacienta își menţine în stare satisfăcătoare integritatea tegumentelor şi a

activităţii articulare, se alimenteaza și hidrateaza corespunzător, are un somn linistit si

odihnitor, a disparut starea de agitatie, pacienta este echilibrată și calmă.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE (PENTRU FIICĂ ȘI SOȚ)

- să evite efortul fizic si aglomerația;

- efectuarea unui plan de exerciții în funcție de cauza imobilizării și capacitatea

pacientei;
- o supraveghere atentă a pacientei atunci când îsi efectuează măsurile de igienă;

- alimentația să includă alimente bogate în Ca- ca lactate, celuloză din fructe și legume,
terciuri și pîine integrală pentru un scaun sănătos!

- să adopte o îmbracaminte comodă și adecvată sezonului;

-tratamentul de recuperarea se amplifică progresiv pe măsura consolidării fracturii,

mărind progresiv încărcarea membrului. Se adaugă kinetoterapia, piscina,
hidroterapia, ergoterapia.

- să respecte indicațiile primite precum și tratamentul conform prescripțiilor medicale.

Semnătura as.med ___________________________________________________