(FD)

DEMANDE DE DEROGATION POUR SE REINSCRIRE

EN THESE DE DOCTORAT
Structures affiliées au CEDoc-SFA/FSM 2019/2020

Informations Personnelles du doctorant (cliquer sur la case correspondante)

Année d’inscription : 4ère 5ème 6ème

Nom : .............................................................................. Prénom : ……………………..……………..….……………………

Nationalité : …………………………………………………..…………… CNE : ……………………………………………….……….………...
Tél : …………………………………………………..…………… Email : …………………………………@…………….……….……….............
Situation professionnelle : Etudiant Fonctionnaire Salarié

Formation Doctorale (cliquer sur la case correspondante) :

Mathématiques et Informatique : Théories et Applications (T&A)
Physique : Sciences Physiques et Ingénieries (SP&I)
Chimie : Matériaux, Ingénieries Moléculaires et Environnement (MIM &E)
Géologie : Géosciences Fondamentales et Appliquées (GF&A)
Biologie : Sciences Biologiques et Applications (SB&A)

Intitulé du sujet de
thèse1

Nom du responsable
Grade (PH ou PES),
Nom du Directeur de Thèse de la Structure de Etablissement d’attache
Spécialités, Email
Recherche

11
Adjoindre l’état d’avancement des travaux (Annexe 2)

1/3
En cas de Transfert de responsabilité (cliquer sur la case correspondante)
Pour des raisons administratives 2 Autres3

Nom du responsable
Nom du Nouveau directeur Grade (PH ou PES),
de la Structure de Etablissement d’attache
de Thèse Spécialités et Email
Recherche
   

En cas de Co-direction
Nom du responsable
Nom du Co-directeur de Grade (PH ou PES),
de la Structure de Etablissement d’attache
Thèse Spécialités et Email
Recherche
   

En cas de Co-encadrement
Nom du responsable
Nom du Co-encadrant de Grade (Autres),
de la Structure de Etablissement d’attache
Thèse Spécialités et Email
Recherche

Signature

Le Doctorant

Fiche d’Évaluation (à remplir par le directeur de thèse)

2
Joindre un justificatif (retraite, mutation, maladie).
3
Joindre un justificatif.
2/3
Avis du directeur de thèse (cliquer sur la case correspondante)

Assiduité : 25% 50% 75% 100%

L’état d’avancement des travaux scientifiques de la thèse est à :

25% 50% 75% 100%

L’état d’avancement de la rédaction de la thèse est à :

25% 50% 75% 100%

L’état d’avancement des formations complémentaires :

25% 50% 75% 100%

Pour que le dossier de soutenance du doctorat puisse être déposé avant le 30 juin de l’année
universitaire.

Signature :

Décision concernant la réinscription par dérogation, après avis du conseil du CEDoc

Avis favorable Avis défavorable

Signatures

Le Directeur du CEDoc-SFA

Le Doyen

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