UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LOCUL DERIVAŢIILOR BILIODIGESTIVE ÎN

TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR
BILIOPANCREATICE

Rezumat

Conducător ştiinţific
Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

DOCTORAND
RÂMBOIU DUMITRU SANDU

Craiova
2011

1
 Introducere
Sindrom complex, cu etiologie plurifactorială benignă (litiaza CBP, chistul hidatic,
pancreatita cronică) și malignă (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinomul, cancerul de
veziculă biliară), icterul obstructiv ocupă un loc aparte în patologia bilio-pancreatică, cu importanță
deosebită atât prin modificările locale și răsunetul general în economia organismului, cât și prin
problemele dificile de diagnostic, în special etiologic, și tratament pe care le pune în fața
clinicianului și a căror rezolvare presupune munca în echipă, fiind implicați deopotrivă chirurgul,
gastroenterologul, exploraționistul, anestezistul, etc.
Ultimele decenii au fost marcate pe de-o parte de creșterea evidentă a incidenței leziunilor
cauzale ale icterului obstructiv, în special în ceea ce privește litiaza și cancerul de pancreas, dar și
de importante progrese tehnologice, care au dus la modificări conceptuale în ceea ce privește
opțiunile terapeutice în icterul obstructiv. Astfel, introducerea în practica curentă a unor investigații
imagistice de înaltă performanță (CT, RMN, colangioRM, ERCP, endoscopie, ecoendoscopie) a
condus pe de-o parte la îmbunătățirea diagnosticului și a oferit posibilitatea unei terapii precoce,
agresive și radicale pentru un număr din ce în ce mai mare de bolnavi. Aceasta s-a materializat
pentru afecțiunile maligne, în special cancerul de cap de pancreas, printr-o creștere importantă a
ratei rezecabilității, iar pentru litiaza biliară introducerea abordului laparoscopic și a endoscopiei
digestive superioare a oferit posibilitatea rezolvării litiazei coledociene fie numai prin abord
laparoscopic, fie combinând colecistectomia laparoscopică cu extracția endoscopică retrogradă a
calculilor din CBP, ceea ce a restrâns foarte mult indicațiile chirurgiei clasice. Mai mult decât atât,
posibilitatea stentării endoscopice a CBP la bolnavii cu cancer de cap de pancreas sau
colangiocarcinom reprezintă o alternativă terapeutică demnă de luat în seamă, asigurând bolnavilor
un confort vital maxim în condiții de risc minim.
În aceste condiții, am considerat oportună o reevaluare a locului și indicațiilor
anastomozelor biliodigestive în arsenalul terapeutic al icterului obstructiv. Acesta fiind motivul
alegerii temei lucrării de față, mi-am propus ca, valorificând experiența a două clinici de prestigiu
craiovene, clinica I Chirurgie și clinica de Gastroenterologie, să elucidez măcar în parte
următoarele probleme legate de tratamentul colestazei extrahepatice:
• Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv,
• Evaluarea aportului metodelor de investigație biologică și imagistică cu
particularitățile și indicațiile specifice în funcție de etiopatogenia icterului,
• Evaluarea locului și indicațiilor derivațiilor biliodigestive în arsenalul terapeutic al
icterelor obstructive,

2
• Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a anastomozelor
biliodigestive.
În încheiere doresc să mulțumesc pe această cale întregului colectiv al Clinicii I Chirurgie,
care mi-a fost alături pe toată durata desfășurării acestui studiu. Mulțumirile și recunoștiința mea se
îndreaptă în mod special către domnul Prof. Dr. Ion Georgescu, conducătorul meu de doctorat, fără
a cărui îndrumare competentă, rigurozitate, bunăvoință și înțelegere, lucrarea de față nu ar fi putut
fi dusă la bun sfârșit.
Adresez sincere mulțumiri domnului Profesor Răducu Nemeș pentru desăvârșirea formării
mele profesionale, sugestiile și contribuțiile la realizarea acestei lucrări, cât și pentru modelul uman
și profesional demn de urmat.

1. MATERIAL ŞI METODĂ

Icterul obstructiv, sindrom clinic şi biologic plurietiologic, incluzând afecţiuni benigne sau
maligne, acute sau cronice, pune în faţa chirurgului probleme dificile de diagnostic şi tratament a
căror rezolvare impune o abordare multidisciplinară în care sunt implicaţi deopotrivă chirurgul,
anestezistul, gastroenterologul, medicul de laborator şi anatomopatologul.
Scopul tezei de doctorat a fost elucidarea măcar în parte a următoarelor probleme ridicate de
tratamentul colestazei extrahepatice:

Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv,

Evaluarea aportului metodelor de investigaţie biologică şi imagistică, cu
particularităţile şi indicaţiile specifice în funcţie de etiopatogenia icterului,

Evaluarea locului şi indicaţiilor derivaţiilor bilio-digestive în arsenalul
terapeutic al icterelor obstructive,

Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a derivaţiilor
bilio-digestive.
Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de 340 pacienti cu icter
obstructiv internaţi şi operaţi in Clinica I Chirurgie în ultimii 8 ani (1 ianuarie 2001 – 31 decembrie
2008), împărţiţi în două loturi, în conformitate cu cele 2 forme fundamentale de icter obstructiv.
- Lotul A: icter obstructiv de etiologie benignă - 149 pacienţi,

3
 - Lotul B: icter obstructiv de etiologie malignă - 191 pacienţi.
În absenţa posibilităţii efectuării unui trial randomizat, am optat pentru un studiu
retrospectiv aplicat unei serii consecutive de pacienţi diagnosticaţi preoperator cu icter obstructiv
sau la care intraoperator s-au constatat modificări ale căilor biliare extrahepatice care au impus
explorarea şi, eventual, efectuarea unei derivaţii biliodigestive.
Este un studiu unicentric, multioperator, avand un puternic caracter informativ, prin
includerea tuturor cazurilor din perioada studiată, lucru ce împiedică tendinţa la distorsionare ce
poate apărea prin procesul de randomizare.
Deşi tendinţa in ultimii ani este de a sublinia avantajele studiilor randomizate, pâna la
desconsiderarea totală a celorlalte tipuri de studii clinice, mai ales ca urmare a dificultăţilor de
randomizare, în chirurgie se manifestă o tendinţă de a reconsidera studiile nerandomizate, şi asta nu
numai în acest din urmă domeniu.
Datele au fost extrase din mai multe surse: foile de observaţie clinică ale bolnavilor,
protocoalele operatorii, buletinele examenelor histopatologice, protocoalele de necropsie.
Fiecărui bolnav din lotul studiat i s-a completat o fişă individuală de cercetare clinică, ce a
cuprins următoarele date:

nume şi prenume,

vârsta,

sex,

mediu de provenienţă,

data internării cu numărul foii de observaţie clinică,

diagnosticul principal,

diagnostice secundare,

antecedente personale,

factori de risc

semne clinice subiective si obiective,

explorări biologice (hemoleucograma, uree, bilirubină, fosfatază alcalină, gammaGT,
transaminaze) – pentru sindromul icteric şi diagnosticul etiologic,

explorări imagistice (ecografie transabdominală, computer tomografie, ecografie
endoscopică, ERCP, endoscopie digestivă superioară),

date de morfologie obţinute la explorarea intraoperatorie (vezicula biliară, aspectul CBP,
pancreas, ficat),

tipul intervenţiei chirurgicale,

4

incidente şi accidente intraoperatorii şi modalitatea de rezolvare,

complicaţii postoperatorii locale şi generale,

evoluţie postoperatorie (morbiditate, mortalitate cu cauzele de deces).

starea la externare.
Toţi parametrii extraşi din aceste fişe au fost introduşi intr-un fişier Excel – program de
calcul tabelar şi statistic- care a ajutat la prelucrarea statistică a materialului.
Au fost folosite studii descriptive care oferă informaţii privind ponderea derivaţiilor
biliodigestive pentru fiecare grup de afecţiuni biliopancreatice benigne sau maligne.
Am realizat de asemenea un studiu comparativ al metodelor imagistice de diagnostic, care
ne-a permis evaluarea comparativă a sensibilităţii şi specificităţii, valorilor predictive negative şi
pozitive pentru diagnosticul pacienţilor cu colestază extrahepatică. Scopul acestui studiu a fost
evaluarea metodelor noi de explorare imagistică, de tipul ecoendoscopiei liniare pentru stabilirea
preoperatorie a cauzelor de icter mecanic precum și valorea predictivă a acestora în ceea ce privește
rezecabilitatea.

2. ETIOPATOGENIA ICTERULUI OBSTRUCTIV

Etiopatogenic, principalele circumstanţe etiologice (tabel nr.1) care au condus la apariţia

icterului obstructiv au fost cancerul de cap de pancreas (159 cazuri=46,7%) pentru icterele de
etiologie malignă şi litiaza de cale biliară principală (125 cazuri=36,7%) pentru cele benigne.
Pancreatita cronică (17 cazuri =5%), chistul hidatic hepatic (7 cazuri=2%) dintre afecțiunile
benigne, respectiv, colangiocarcinomul (19 cazuri=5,6%) şi cancerul veziculei biliare (13 cazuri =
3,8%) între cele maligne au întregit paleta leziunilor cauzale ale icterului obstructiv. Etiologia
icterului obstructiv a fost determinat de următoarele afecţiuni:
Cancer
Cancer cap Pancreatita Chist hidatic Colangio-
Litiaza CBP vezicula
de pancreas cronica hepatic carcinom
biliara
159 (46,7%) 125 (36,7%) 17 (5%) 7 (2%) 19 (5,6%) 13 (3,8%)
Tabelul Nr.1 Etiologia icterului obstructiv pe lotul studiat

5
 3. DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

3.1 Intervalul debut- internare

Intervalul debut-internare diferă în funcție de cauza icterului obstructiv. În icterul litiazic,

debutul a fost brusc cu durere colicativă, febră, eventual precedată de frison, urmată de apariţia
icterului, pacientul prezentându-se la medic în majoritatea cazurilor în primele 7 zile de la debut.
În icterele maligne debutul simptomatologiei a fost progresiv, cu icter, precedat de prurit,
scădere ponderală. Pe materialul clinic studiat am constatat întârzieri importante ale diagnosticului,
chiar şi după apariţia semnelor clinice evidente (durerea, icterul şi scăderea ponderală importantă,
cu sau fără apetit păstrat). Astfel, în peste jumătate din cazuri (54%) bolnavii au fost internaţi şi
investigaţi în primele 2 săptămâni de la apariţia semnelor clinice evidente, restul prezentându-se la
medic între 2 săptămâni si 2 luni de la debutul aparent al bolii sau chiar după 2 luni 11%.

3.2 Diagnostic clinic

Durerea a fost cel mai frecvent simptom întâlnit in icterele obstructive (287=84,4%),
dar caracterele semiologice au fost diferite în funcţie de etiologie:
- Durerea din litiaza CBP, întâlnită la 121 (96,8%) din pacienţi, se localizează
în hipocondrul drept cu iradiere in epigastru şi periombilical, debutează brusc, precede instalarea
icterului, fiind la rândul ei precedată de febră şi frison, complex simptomatic cunoscut în literatură
sub denumirea de triada Charcot;
- la pacienţii cu pancreatită cronică, durerea a fost de intensitate mai redusa, cu
caracter recurent fiind întâlnită în 11 (64,7%) cazuri;
- în cazul chistului hidatic hepatic, durerea a fost îndelungată şi a crescut în
intensitate atunci când au apărut complicaţii. S-a întâlnit la 6 (85,7%) pacienţi;
- în cazul icterului obstructiv malign, durerea a însoţit icterul în stadiile
avansate ale bolii şi a apărut ca urmare a distensiei capsulei hepatice sau pancreatice fiind întâlnită
la pacienţii cu neoplasm de cap de pancreas în 124 (78%) cazuri şi la 13 (72,2%) pacienţi cu
colangiocarcinom.

Icterul sclerotegumentar - semnul clinic al obstrucţiei biliare, a fost întâlnit la 73,6% din
pacienţii cu litiază de cale biliară principală; el a fost mult mai frecvent în obstrucţiile de etiologie
malignă (tumori de cap de pancreas în 79,8% , respectiv la 100% din pacienţii cu

6
colangiocarcinom).

Febra (32 pacienţi=9,4%), întâlnită în formele de litiază complicate cu angiocolită sau
colecistita acuta; apare în pusee, este înaltă (38-39oC) şi aproape întotdeauna însoţită de frison sau
frisonete de debut (20%). Frisonul ţine de răspunsul general al acesteia şi de necroza în diferite
zone ale arborelui biliar. Suprainfecţia se datorează în special stazei biliare şi în mod secundar
intervenţiei bacteriilor gram negative. Cele mai frecvente microorganisme identificate în biliculturi
au fost E. coli, enterobacter şi streptococi. Suprainfecţia a fost mult mai rar întâlnită în obstrucţiile
determinate de procese proliferative la nivelul pancreasului sau căii biliare principale.

Pruritul (153 pacienţi= 45%), semn al unei obstrucţii îndelungate, a fost constant în
icterele maligne la 130 (81,7%) pacienţi cu tumori de cap de pancreas şi 11 (58%) pacienți cu
colangiocarcinom şi excepţional în litiaza CBP (6 pacienţi=4,8%).

Urina hipercromă, semn al prezenţei pigmenţilor biliari în urină, a fost întâlnită la 78%
din cazurile cu cancer de cap de pancreas şi mai rar la pacienţii cu obstrucţie litiazică (33,3%).
Examenul fizic nu a relevat elemente specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic.
Apărarea musculară localizată în hipocondrul drept (33,33%) sugerează mai degrabă asocierea
colecistitei acute precursoare sau concomitente cu migrarea, iar semnul Courvoisier-Terrier (57
pacienţi =16,7%) este patognomonic pentru o obstrucţie a căii biliare principale instalată lent.

3.3 Investigaţii paraclinice

Sindromul biologic

Sindromul de colestază este evidenţiat prin dozarea nivelului seric al bilirubinei
totale (BT), a fracţiunilor sale (BI şi BD) şi a fosfatazei alcaline. A fost prezent la 92 (73,6%)
pacienţi cu litiază CBP, la 125 (78,6%) pacienţi cu cancer de cap de pancreas şi la toţi pacienţii cu
colangiocarcinom. Exprimarea sindromului este diferită în funcţie de etiologie: creşteri moderate
ale bilirubinemiei (medie de 3,99 mg% cu valori maxime până la 19,6 mg% ) în icterul litiazic şi
creşteri importante (valoare medie de 7 mg% cu un maxim de 34,7 mg%) în icterele maligne.
Explicaţia acestor diferenţe semnificative poate fi prezenţa sindromului febril şi algic care
alarmează bolnavul în icterul litiazic şi instalarea lentă, progresivă a obstrucţiei, deseori în absenţa
unui sindrom algic important la debut în obstrucţiile neoplazice.
Fosfataza alcalină prezintă la pacienții cu icter de cauză malignă creşteri semnificative (de
3-10 ori valoarea normală). Valori crescute ale acestei enzime (516 UI valoare medie cu limite între
65UI-1766UI) au fost înregistrate la 50 (92,6%) pacienţi din totalul de 54 pacienţi la care s-a

7
efectuat proba.

Sindromul inflamator şi infecţios. Valori crescute ale leucocitozei s-au întânit la 67
(53,6%) de pacienţi cu litiază de cale biliară principală, mai ales la cei cu angiocolită sau
pancreatita acută edematoasă secundară obstrucţiei prin calcul inclavat în papilă.

Sindromul anemic a fost prezent în icterele neoplazice, a fost rareori un sindrom
anemic sever.

Sindromul biochimic al insuficienţei renale. Insuficiența renală funcţională sau
manifestă, a fost prezentă în special la bolnavii cu suferinţă îndelungată

Sindromul de hepatocitoliză este sugerat de creşterea transaminazelor serice şi se
datorează colestazei hepatice şi prezenţei eventualelor determinări secundare hepatice, in formele
cu icter intens şi îndelungat fiind posibilă evoluţia spre ciroză biliară secundară.

3.4 Diagnosticul imagistic

Diagnosticul clinic și biologic a fost completat de explorări imagistice care mi-au oferit date
referitoare la leziunea cauzală, dar și detalii necesare indicațiilor terapeutice. Principalele
investigații imagistice utilizate au fost (tabelul nr.15):

Ecografie CT EcoEDS EDS ERCP

118 12
Litiaza CBP 12 (9,6%) 3 (2,4%) 2 (1,6%)
(94,4%) (9,6%)
Pancreatita 4
17 (100%) 2 (11,7%) 0 1
cronică (23,5%)
Chist hidatic 4
5 (71,4%) 0 0 0
hepatic (57,14%)
Cancer de cap de 135 60 65
12 (7,5%) 8 (5%)
pancreas (84,9%) (37,73%) (40,9%)
Cancer de căi
17 5
biliare 3 (15,8%) 0 1 (5,2%)
(89,5%) (26,3%)
extrahepatice
Cancer de veziculă 12 4
1 (7,7%) 1 (7,7%) 0
biliară (92,3%) (30,8%)
Tabelul nr.15 Explorările imagistice folosite în diagnosticul icterului obstructiv

1. Ecografia abdominală a fost efectuată la 304 (89,4%) pacienți fiind o metodă imagistică
non-invazivă, rapidă care permite vizualizarea veziculei biliare, ficatului, căilor biliare şi
pancreasului. Nu este limitată de prezenţa icterului şi are acurateţe deosebită în evidenţierea
dilatației căilor biliare.

8
 Reprezintă metoda de elecție pentru depistarea calculilor biliari. Sensibilitatea ei în
depistarea calculilor din CBP a fost mai redusă decât pentru calculii veziculari. Calculii apar ca
imagini hiperecogene cu con de umbră distal, mai clar vizibili în coledocul dilatat datorită fluidului
biliar transonic. Fiind mai frecvent întâlniţi în treimea inferioară a căii biliare principale sunt mai
dificil de vizualizat datorită aerului din duoden sau parenchimului hepatic. În cazul icterului
obstructiv de cauză neoplazică, metoda este grevată de numeroase şi importante limite, care i-au
conferit decât rolul de investigaţie de primă intenţie, ca punct de plecare pentru adevăratele metode
ţintite şi de precizie:
• vizualizarea tumorii primare este inadecvată,
• nu poate defini invazia locală, vasculară şi metastazele ganglionare
• este înalt operator dependentă.
La pacienții din lotul studiat, am înregistrat următoarele imagini ecografice:
1. Semne directe de obstrucție a CBP:

Vizualizarea calculului în calea biliară principală la 36 de pacienți reprezentând
28,8% din pacienții cu litiază de cale biliară principală confirmată intraoperator,

Modificări de pancreatită cronica – 8 pacienți (47,05% din pacienții cu pancreatită
cronică),

Vizualizarea chistului hidatic hepatic – 5 pacienți (100%),

Veziculă biliară cu pereți mult îngroșați cu aspect tumoral – 1 pacient (8,33% din
pacienții diagnosticați cu cancer de veziculă biliară),

Formațiune hipoecogenă la nivelul căilor biliare extrahepatice – 6 pacienți (35,3%
din pacienții cu colangiocarcinom),

masă pancreatică hipoecogenă, contur neregulat – 76 pacienți (55,47% din pacienții
cu cancer de cap de pancreas la care s-a practicat ecografia transabdominală).
2. Semne indirecte de obstrucție a CBP:

Litiaza veziculară prezentă la 106 (35%) pacienţi,

Dilataţii ale căilor biliare intrahepatice la 101 (33,2%) pacienţi,

Dilataţia căii biliare principale – 225 (74%) pacienţi,

Colecist cu pereti îngroşaţi, dedublaţi – 56 (18,4%) pacienţi,

Hepatomegalie – 84 (27,6%) pacienţi,

Metastaze hepatice – 17 (5,6%) pacienți.

2. Tomografia computerizată este o metodă imagistică de înaltă performanță, nefiind

9
limitată de prezența icterului. Oferă date referitoare la vezicula biliară, ficat, căi biliare, pancreas
având o acuratețe deosebită în evidențierea dilatației căilor biliare.
Tomografia computerizată permite de asemenea diagnosticul precoce al tumorilor
pancreatice şi aprecierea invaziei tumorale şi implicit a rezecabilităţii acestora. Datele obţinute la
explorarea CT folosite drept criterii preoperatorii de apreciere a rezecabilităţii tumorii au fost:
- absenţa extensiei extrapancreatice a tumorii,
- absenţa extensiei la artera mezenterică superioară şi trunchiul celiac, definită prin
prezenţa lamei de ţesut gras între tumoră şi vase
- permeabilitatea confluentului mezentero-portal.
A fost efectuată la 89 de pacienți (26,2%) și a evidențiat următoarele date (tabelul nr. 18):

Date oferite de tomografia % din totalul de pacienți la

Nr. pacienți
computerizată care s-a recurs la CT
Tumora pancreas 49 55%
Adenopatii peripancreatice 21 23,6%
Metastaze hepatice 12 13,5%
Metastaze osoase 2 2,2%
Metastaze peritoneale 2 2,2%
Dilatatie de canal Wirsung 6 6,7%
Tumoră de căi biliare
2 2,2%
extrahepatice
Tumoare veziculă biliară 1 1,1%
Modificări de pancreatită
4 4,5%
cronică
Calculi în calea biliară
5 5,6%
principală
Chist hidatic hepatic 4 4,5%
Tabelul nr. 18 Modificări la examenul tomografic al pacienților cu icter obstructiv
Creditată cu o acurateţe de 90% în predicţia nonrezecabilităţii, tomografia are o valoare mai
scăzută în predicţia rezecabilităţii. Pe materialul clinic studiat, tomografia computerizată a indicat
16 cazuri (26,67%) ca fiind rezecabile, dar la explorarea intraoperatorie, doar 6 cazuri (37,5%) au
îndeplinit criteriile rezecabilităţii.

10
 3. Ecografia endoscopică (ecoendoscopia, EcoEDS) a fost folosită la 83 (24,4%) de
pacienți cu icter obstructiv.
Ea are o acuratețe deosebită pentru diagnosticul litiazei coledociene, fiind totodată
principala metodă imagistică de stadializare a cancerului de pancreas.
A fost folosită la 12 (9,6%) pacienți cu litiază coledociană și relevă următoarele aspecte
sugestive pentru diagnostic: dilatația CBP la 7 pacienți, prezența calculilor în CBP – 9 pacienți,
dilatații ale căilor biliare intrahepatice – 1 pacient.
În cancerul de cap de pancreas ecoendoscopia a permis aprecierea invaziei vasculare; fiind
mai eficientă pentru evaluarea invaziei portale decât pentru cea a invaziei arteriale. Criteriile de
evaluare a invaziei vasculare sunt:
- neregularitatea peretelui venos
- pierderea interfeţei vas/tumoare
- tumoră în apropierea vaselor
- tumoră în lumenul vaselor
- obliterarea vasculară totală
- prezenţa circulaţiei colaterale locale.
Metoda prezintă însă şi două dezavantaje majore:
- este invazivă şi necesită o bună sedare
- este înalt operator-dependentă, necesitând o curbă de învăţare semnificativă ca durată.
Ecoendoscopia, efectuată la 65 pacienţi (40,9%), ne-a oferit posibilitatea vizualizării tumorii
pancreatice, aprecierea dimensiunilor şi topografiei acestora în 57 (87,7%) cazuri, a evidenţiat
existenţa adenopatiei tumorale peripancreatice în 8 (12,3%) cazuri, a obiectivat invazia venei porte
sau a confluentului splenomezenteric în 29 (44,6%) cazuri şi a pus în evidenţă dilataţii ale canalului
Wirsung în 29 (44,6%) cazuri.
Ecoendoscopia a evaluat 12,3% din cazurile investigate (8 cazuri) ca îndeplinind criteriile
de rezecabilitate (tumoare care nu depăşeşte 2-2,5 cm diametrul maxim, cu semnal Power Doppler
absent, fără adenoaptii peripancreatice şi fără invazia venei porte şi/sau a confluentului
splenomezenteric), însa explorarea intraoperatorie a permis efectuarea unei rezecţii pancreatice
numai în 5 cazuri, ceea ce conferă metodei o rată de predicţie a rezecabilităţii de 62,5%. În schimb,
merită remarcat faptul că ori de câte ori ecoendoscopia a evidenţiat unul dintre criteriile de
nerezecabilitate, predicţia s-a dovedit exactă. Această constatare este încă un argument care
pledează ca singura posibilitate de îmbunătăţire a prognosticului în cancerul de cap de pancreas este
acordarea unei atenţii sporite elementelor clinice de diagnostic, care impun investigaţia imagistică

11
ţintită.
4. Endoscopia digestivă superioară folosită la 16 pacienți (4,7%), dintre care la 12 pacienți cu
cancer de cap de pancreas, permite explorarea stomacului și duodenului, evidențiind eventuala
compresiune extrinsecă sau invazia acestora de către tumora de cap de pancreas, fiind în același
timp utilă diagnosticului diferențial cu tumori proprii ale stomacului și duodenului.
5. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), folosită la 12 pacienți, dintre care
la 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas, este considerată ca fiind cel mai sensibil test de
diagnostic pentru tumorile de pancreas. Costurile ridicate, complexitatea şi riscurile metodei au
făcut ca ERCP-ul să nu devină o investigaţie imagistică de rutină, având indicaţii bine codificate:

dilataţia ductelor pancreatice şi ale CBP pe CT fără evidenţierea tumorii pancreatice

tumori de cap de pancreas + semne clinice şi CT de pancreatită cronică.
La cei 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas la care s-a recurs preoperator la
colangiopancreatografie endocopica, aceasta a permis vizualizarea tumorii pancreatice și a invaziei
duodenului la 4 pacienți și dilatații ale căii biliare principale la 3 cazuri. În 4 cazuri canularea
papilei nu a fost posibilă.

3.5 Diagnosticul etiopatogenic al icterului litiazic

Din punct de vedere etiopatogenic sunt cunoscute două tipuri de litiază a căii biliare
principale: litiaza primitivă sau autohtonă și litiaza secundară sau migrată, la care se adaugă litiaza
postoperatorie, restantă și recidivată. Incidența formelor etioaptogenice ale litiazei CBP este
diferită. Pe lotul studiat am întâlnit litiaza migrată la 79 (63,2%), litiaza primitivă (autohtonă) în 16
(12,8%) cazuri, litiază mixtă (autohtonă și migrată) la 3 (2,4%) pacienți, iar la 5 (4%) cazuri s-au
întâlnit calculi restanți în calea biliară principală. La 22 pacienți explorarea intraoperatorie a
evidențiat modificări morfologice ale CBP ce sugerează migrarea anterioară a calculilor (coledoc de
pasaj), ceea ce a impus explorarea căii biliare principale. Calculii autohtoni au fost considerați acei
calculi prezenți în CBP în momentul intervenției chirurgicale, în prezența veziculei biliare nelocuite
și a unui canal cistic normal.
Topografia calculilor: în 90 (72%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul
retropancreatic și terminal, in 28 (22,4%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul
supraduodenal, în 7 (5,6%) cazuri am constat împietruire de coledoc.
Prezența îndelungată a calculilor în CBP determină modificări morfologice importante ale
coledocului și ale carrefourului duodeno-bilio-pancreatic (papilă, pancreasul cefalic), modificări de

12
care trebuie să se țină seama în alegerea atitudinii față de CBP după îndepărtarea calculilor. Cele
mai importante modificări morfologice induse de prezența calculilor sunt dilatația CBP, îngroșarea
peretelui coledocian și defuncționalizarea coledocului, oddită scleroasă stenozantă și pancreatită
cronică cefalică. Pe lotul studiat am constatat următoarele modificări morfologice secundare litiazei
coledociene:
- dilatația moderată a CBP (<15 mm), cu perete suplu, de aspect venos în 39 (31,2%) cazuri
(graficul nr. 22),
- dilatația importantă (>15 mm) cu coledoc cu pereți îngroșați, arterializat, defuncționalizat
în 53 (42,4%) cazuri. În 13 (10,4%) cazuri am întâlnit dilatații monstruoase ale CBP, încadrate în
așa-zisul „megacoledoc” (diametrul peste 3 cm).
- oddită stenozantă, ireversibilă în 15 (12%) cazuri
- pancreatită cronică cefalică în 18 (14,4%) cazuri,
- în 10 (8%) cazuri, litiaza coledociană, în special cea migrata, cu microcalculi a fost cauza
unor pancreatite acute de origine biliară,
- angiocolită acută la 24 (19,2%) pacienți,
- echivalență de fistula biliobiliară la 14 (11,2%) pacienți,
- colecistita cronică scleroatrofică la 21 (16,8%) pacienți.

4. TRATAMENTUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

Chirurgia reprezintă principala opțiune terapeutică în icterul obstructiv și are următoarele

obiective:
 Ridicarea obstacolului și decompresiunea căii biliare principale
 Restabilirea fluxului biliar.
Datorită rasunetului obstrucției biliare asupra organismului este necesară o pregătire
preoperatorie a pacientului, aceasta fiind de cele mai multe ori sincronă cu ultima etapă a
diagnosticului (stabilirea etiologiei), intervenția chirurgicală fiind considerată o urgență, în cazul
pacienților cu angiocolită și insuficiență hepato-renală. Pregatirea preoperatorie trebuie să realizeze
următoarele deziderate:

Reechilibrarea hidroelectrolitică cu soluții cristaloide și coloide,

Corectarea anemiei cu sange izogrup, izoRh (ampulom vaterian, tumori de cap de
pancreas cu invazie în stomac sau duoden),

Corectarea coagulării prin administrarea parenterală de vitamina K,

13

Antibioterapia în formele complicate cu colecistită acută, angiocolita sau pancreatită
acută,

Tratamentul afecțiunilor asociate (cardiovasculare, pulmonare, diabet etc.).
Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi realizate diferit în funcție de etiologie.
Derivațiile biliodigestive reprezintă deopotrivă un mijloc de decompresiune a căii biliare principale,
dar și o modalitate de restabilire a fluxului biliar cu indicații particulare în funcție de etiologia
icterului.
4.1 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor
obstructive de etiologie benignă

4.1.1 Litiaza de cale biliară principală

Tratamentul litiazei CBP trebuie să realizeze următoarele deziderate:

 Înlăturarea colecistului considerat sediul principal al procesului de litogeneză -
colecistectomia,
 Dezobstrucția căii biliare principale prin evacuarea tuturor calculilor de la acest
nivel – coledocolitotomia,
 Asigurarea unui drenaj biliar eficient.
Aceste obiective pot fi realizate prin abord clasic (chirurgie deschisă) – 113 pacienți
(90,4%) sau pe cale laparoscopică – 12 pacienți (9,6%).
Decizia de explorare a căii biliare principale a ținut cont pe de-o parte de datele furnizate de
clinică și explorările paraclinice preoperatorii, precum și de cele oferite de explorarea
intraoperatorie (dimensiunile calculilor, aspectul coledocului etc.). Coledocolitotomia a fost
efectuată la 103 (82,4%) pacienți. La 10 (8%) pacienți explorarea a identificat modificări la nivelul
sfincterului Oddi ce au impus papilosfincterotomia. După extragerea calculilor, restabilirea fluxului
biliar s-a efectuat prin coledocorafie protejată de un drenaj biliar extern Kehr sau derivație
biliodigestivă. La 22 de pacienți aspectul intraoperator al coledocului (dilatat, arterializat) a impus
efectuarea coledocotomiei exploratorii, fără a fi identificați calculi. La 12 pacienți (9,6%) la care s-
a intervenit chirurgical laparoscopic, calea biliară principală fiind dilatată s-a recurs la
coledocoscopie exploratorie urmată de drenaj transcistic (tabelul nr. 24).
Pentru alegerea metodei de drenaj a căii biliare principale am folosit următoarele criterii:

Coledoc dilatat, cu aspect venos, cu diametrul sub 15 mm - drenaj biliar extern Kehr,
eventual asociat cu papilosfincterotomie,

Coledoc dilatat, arterializat, defuncționalizat, cu diametrul peste 15 mm – derivație

14
 biliodigestivă.
Tipul intervenției Nr. pacienți %
Coledocotomie + drenaj biliar extern
15 12%
Kehr
Coledocolitotomie+drenaj biliar extern
31 24,8%
Kehr
Coledocolitotomie+drenaj biliar
10 8%
Kehr+papilosfincterotomie
Coledocoduodenoanastomoză
52 41,6%
laterolaterală (CDA)
Coledocojejunoanastomoză pe ansă în
4 3,2%
Y a la Roux
Coledocojejunoanastomoză pe ansă în
1 0,8%
omega
Coledocoscopie
exploratorie+coledocolitotomie+drenaj 12 9,6%
transcistic
Tabelul nr. 24 Modalități de asigurare a drenajului biliar la pacienții cu litiaza CBP.

Drenajul biliar extern Kehr folosit la 56 (44%) pacienţi ca drenaj decompresiv, care
protejează coledocorafia în perioadele tulburărilor tranzitorii de scurgere a bilei (edem postoperator
al papilei, spasme oddiene etc.). De asemenea a permis efectuarea unei colangiografii de control
obținându-se informații asupra permeabilităţii papilei şi asupra vacuității CBP.
Am recurs la drenaj biliar extern de tip Kehr pentru dilataţiile moderate ale coledocului, cu
diametrul CBP sub 15 mm (51 pacienți - 81%).
La 3 pacienţi cu diametrul CBP peste 15 mm, dar cu echivalenţă de fistulă
colecistocoledociană s-a recurs la drenaj biliar extern Kehr. Nu am înregistrat cazuri cu stenoză la
nivelul căii biliare principale instalată după extragerea tubului Kehr.
La 10 pacienți (8%) cu litiază de cale biliară principală și oddită stenozantă a fost necesară
asocierea papilosfincterotomiei care a fost protejată de un drenaj biliar extern cu tub Kehr.
Colangiografia de control pe tubul Kehr a fost efectuată la 10-14 zile postoperator și în 5
(7,04%) cazuri a evidențiat calculi restanți la nivelul coledocului terminal, 4 cazuri au fost

15
transferați și rezolvați prin ERCP, iar la un pacient s-a reintervenit chirurgical, practicându-se
sfincterotomie transduodenală, extragerea calculului restant și drenaj biliar Kehr.
Abordul laparoscopic al litiazei CBP a fost efectuat în 12 cazuri la care s-a practicat
coledocoscopia asociată cu coledocoliotomie și drenaj transcistic și a permis extragerea calculilor
cu sondă Dormia. Nu a fost folosită în cazuri de impietruire de coledoc sau la care explorările
preoperatorii au evidențiat existența unui calcul inclavat în papilă.

Derivațiile biliodigestive au reprezentat modalitatea de restabilire a fluxului biliar în 57

(45,6%) cazuri.
Coledocoduodenoanastomoza practicată la 52 (41,6%) pacienți a fost rezervată pacienților
cu multipli calculi în CBP și coledoc dilatat, arterializat sau cu modificări de pancreatită cronică
cefalică. Coledocoduodenoanastomoza a fost întâlnită în procent de 88,1% la pacienți cu diametrul
căii biliare peste 15 mm.
Coledocojejunoanastomoza a fost folosită la 5 (4%) pacienți cu dilatații importante ale
CBP, peste 25 mm, cu litiază autohtonă. La 4 pacienți s-a recurs la coledocojejunoanastomoză pe
ansă în Y a la Roux, iar la 1 pacient s-a folosit coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega.

4.1.2 Pancreatita cronică cefalică pseudotumorală

Apărută la bolnavii cu suferință biliară veche, cu multiple colici de migrare și cu afectarea
secundară a coledocului a determinat apariția icterului obstructiv în 17 (5%) cazuri .
Restabilirea fluxului biliar a fost realizată prin coledocoduodenoanastomoză (12 pacienți –
70%). La 2 (11,8%) pacienți cu pancreatită cronică si pseudochist de cap de pancreas s-a recurs la
chistojejunoanastomoză asociat cu drenajul biliar extern Kehr ca modalitate de decompresie biliară.

4.1.3 Chistul hidatic hepatic

Determină apariția unor modificări morfologice la nivelul CBP în următoarele circumstanțe:

- pasaj de lichid, nisip hidatic sau elemente hidatice ca urmare a fisurării sau
rupturii chistului în căile biliare intrahepatice,
- retenție de elemente hidatice cu colmatarea căii biliare principale,
- dilatație secundară a căii biliare ca urmare a pasajului repetat de lichid
hidatic.
La pacienții cu chist hidatic hepatic rupt în căile biliare complicat cu icter obstructiv s-a

16
practicat colecistectomie urmată de:
- drenaj biliar extern Kehr – 4 pacienți (57%);
- coledocoduodenoanastomoză laterolaterală - 3 (43%) pacienți

4.2 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor obstructive de

etiologie malignă

Tratamentul icterului obstructiv de etiologie malignă are două obiective majore:

1. oncologic: ablaţia tumorii în limite de securitate oncologică, care să prevină apariția
recidivelor şi/sau metastazelor și să asigure o supraviețuire cât mai îndelungată;
2. funcţional, de rezolvare a unor eventuale complicaţii evolutive determinate de
dezvoltarea tumorii: decompresiunea biliară şi pancreatică, rezolvarea stenozei extrinseci a căii de
evacuare gastrică şi/sau ameliorarea durerii. În această etapă terapeutică, ce vizează complicaţiile
evolutive, mijloacele terapeutice nu mai au viză oncologică, ci au drept scop asigurarea unui
confort optim bolnavului pentru perioada de supravieţuire (tabelul nr. 29).

Cancer de Cancer de
cap de veziculă Colangiocarcinom
pancreas biliară
RADICAL 10 (9,3%) 3 (23%) 2 (10,5%)

Duodenopancreatectomie 10 (9,3%) 0 1 (5,25%)

Rezecție parțială de CBP 0 0 1 (5,25%)

Colecistectomie cu
0 3 (23%) 0
hepatectomie
PALEATIV 97 (90,7%) 10 (77%) 17 (89,5%)

CDA L-L 67 (62,6%) 0 4 (21%)

CJA pe ansă exclusă a la 13 (12%)
0 1 (5,25%)
Roux

CJA pe ansă în omega 6 (5,6%) 0 0

Colecistogastroanastomoză 9 (8,4%) 0 1 (5,25%)

Foraj transtumoral cu tub 0
Kehr 0 6 (31,5%)

Hepaticogastroanastomoză 1 (0,9%) 0 0

Laparotomie exploratorie 1 (0,9%) 10 (77%) 5 (26,5%)

TOTAL 107 13 19
Tabelul nr. 29 Ponderea intervențiilor chirurgicale radicale si paletative la pacienții cu icter
obstructiv malign

17
4.2.1 Cancerul de cap de pancreas

Are ca primă opțiune terapeutică chirurgia. Din cei 159 de pacienți diagnosticați cu
neoplasm de cap de pancreas au fost operați 113 pacienți (71%). Restul de 46 (29%) de bolnavi nu
au fost operaţi din unul din următoarele motive:

stadii foarte avansate ale bolii şi contraindicaţii operatorii majore

refuzul intervenţiei chirurgicale

preferinţa bolnavilor pentru alte servicii chirurgicale.
A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ
Duodenopancreatectomia cefalică – principala opțiune terapeutică cu caracter curativ, a fost
practicată la 10 (9,3%) pacienți. Criteriile de rezecabilitate au fost:
- absenta invaziei tumorale extrapancreatice
- absenta metastazelor hepatice
- absenţa confluentului mezenterico-portal
- absenţa invaziei trunchiului celiac şi/sau arterei mezenterice superioare.
Decizia de rezecabilitate a fost rezultatul unei explorări intraoperatorii minuţioase şi
sistematice; ea trebuie să cerceteze prezenţa metastazelor şi extensia locală a tumorii, elemente care
pot fi criterii de nerezecabilitate. Rezecţia a ridicat în bloc a capul pancreasului, duodenul,
porţiunea distală a stomacului, colecistul şi porţiunea distală a căii biliare principale, completată cu
limfadenectomia staţiei I: ganglionii pancreatico-duodenali, ai ligamentului hepato-duodenal,
arterei hepatice comune, venei porte şi venei mezenterice superioare.
Nu am efectuat rezecţie de venă portă, aceste cazuri fiind considerate depăşite din punct de
vedere chirurgical, fiind încadrate în grupul de intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ.

B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ.

Derivațiile biliodigestive reprezintă principala modalitate de restabilire a fluxului biliar în
cancerele de cap de pancreas nerezecabile, obiectivul principal al acestor intervenții fiind crearea
unui confort de viață, pe durata supraviețuirii.
Au fost efectuate la 107 pacienți cu cancer de cap de pancreas, iar la 6 pacienți s-a practicat
doar o gastroenteroanastomoză ca modalitate de rezolvare a stenozei digestive instalate la pacienți
la care în antecedente se practicase o derivație biliodigestivă.
Coledocoduodenoanastomoza laterolaterală a fost tipul de derivație biliodigestivă cel mai
des folosită (67 cazuri=62,6%); este o intervenție de scurtă durată indicată mai ales la pacienții
vârstnici, cu multiple tare asociate.

18
 Coledocojejunoanastomoza pe ansă exclusă în Y a la Roux practicată la 13 (12%) pacienți
(grafic nr. 30 ) s-a dovedit a fi cea mai bună modalitate de rezolvare, ea asigură o descărcare
hepatobiliară eficientă, ansa în “Y” aspirând ca o pompă de vid conţinutul arborelui biliar
împiedicând astfel angiocolita de reflux. De asemenea, anastomoza este ferită de invazia
ascendentă de-a lungul coledocului prin dezvoltarea tumorii pancreatice.
Coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega a fost folosită la 6 pacienți cu cancer de cap
de pancreas.
Colecistogastroanastomoza folosită la 9 (8,4%) pacienți, a fost rezervată pacienţilor cu
tumori voluminoase, dezvoltate cranial, care fac dificil abordul coledocului supraduodenal, cu
colecistul mult destins, în tensiune, cu fundul mobil, culcat pe faţa anterioară a stomacului, la
bolnavi vârstnici, cu valori crescute ale bilirubinemiei şi tare organice majore asociate sau multiple
determinări secundare neoplazice.. Avantajul acestui tip de derivaţie biliodigestivă este rapiditatea
execuţiei, mai ales în cazul unui pedicul hepatic infiltrat.
Gastroenteroanastomoza a fost modalitatea de rezolvare a stenozei duodenale prin
compresiune extrinsecă sau invazie tumorală. Problema în discuţie este dacă ea trebuie efectuată
numai la bolnavii cu stenoză duodenală simptomatică (vărsături) sau trebuie efectuată de principiu,
cu caracter profilactic, concomitent cu derivaţia bilio-digestivă, având în vedere faptul că 10-20%
dintre bolnavi dezvoltă şi o stenoză duodenală înainte de deces. Noi am practicat-o la 39 pacienţi
(34,5%), iar dinre acestia la 6 pacienți a fost practicată după ce în prealabil se practicase o derivație
biliodigestivă, ulterior pacientul revenind cu semne de stenoză duodenală. Dubla derivaţie a fost
indicată la bolnavii la care explorarea locală intraoperatorie a permis aprecierea unei supravieţuiri
mai îndelungate (ritm redus de evoluţie al tumorii, pacienţi tineri cu tumori de dimensiuni mici), la
care există suficient timp pentru apariţia ulterioară a unei stenoze duodenale extrinseci.

4.2.2 Colangiocarcinomul

Beneficiază de intervenții chirurgicale cu caracter curativ și paliativ.

A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 2 bolnavi.
Rezecția segmentară de cale biliară principală s-a practicat la un singur pacient cu
colangiocarcinom în treimea medie, la care examenul ecoendoscopic și tomografic preoperator au
evidențiat existența uni plan de clivaj cu vena portă și artera hepatică, aspect confirmat
intraoperator. S-a practicat rezecție partială de cale biliară principală, colecistectomie,
limfadenectomie și reconstrucție prin efectuarea unei hepaticojejunoanastomoze pe ansă exclusă în
Y a la Roux.

19
 Duodenopancreatectomie cefalică la 1 pacient cu tumora localizată la nivelul coledocului
terminal în vecinătatea ampulei fără invazie de vecinătate.

B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ au fost practicate la 17 (89,5%) pacienți. Sunt

indicate în cazurile depăşite din punct de vedere al vizei de radicalitate şi au urmărit două obiective:

ameliorarea condiţiilor de viaţă (prin reducerea icterului),

prelungirea ratei supravieţuirii (prin evitarea apariţiei insuficienţei hepato-renale).
Procedee chirurgicale utilizate au fost:
- forajul tumoral cu drenaj extern pe tub Kehr trecut cu un braţ transtumoral – s-a folosit la 6
pacienţi (31,5%). Este un procedeu relativ simplu, folosit atunci când nu a putut fi efectuată o
derivaţie biliodigestivă. Se abordează calea biliară principală în segmentul supratumoral și se
tentează dilatarea progresivă a obstacolului tumoral; drenajul biliar a fost efectuat cu un tub Kehr al
cărui braţ superior depăşea tumora în amonte. Cel mai frecvent incident a fost colmatarea
temporară a tubului Kehr prin depuneri de cheaguri de sânge în primele zile postoperator, incident
rezolvat prin spălarea pe tub cu soluţii de ser fiziologic.
- derivaţii biliodigestive:
▪ colecistogastroanastomoză a fost folosită într-un caz de colangiocarcinom cu
localizare la nivelul 1/3 medii a coledocului. Acest tip de derivaţie este o soluție de
excepție deoarece joncțiunea cistico-coledociană poate fi doar temporar permeabilă
progresia tumorii în sens ascendent ducând la recidiva icterului. Este indicată la
pacienţi vârstnici, cu stare generală alterată, eventual cu multiple determinări
secundare neoplazice.
▪ coledocoduodenoanastomoză la 4 pacienți (21%) cu tumori localizate în porţiunea
terminală,
▪ coledocojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux la un pacient cu tumora la nivelul
coledocului retropancreatic, la care s-a asociat, datorită invaziei locale în duodenul I
şi o gastroenteroanastomoză,
La 5 (26,5%) pacienţi cu bloc tumoral subhepatic, cu multiple metastaze hepatice şi
ganglionare, intervenţia chirurgicală s-a limitat la laparotomie exploratorie.

4.2.3. Cancerul de veziculă biliară

Este rar în statistica noastră 13 (3,8%) cazuri.

20
 A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 3 pacienți cu cancer al
veziculei biliare:
- colecistectomie cu hepatectomie atipică urmată de coledocorafie pe tub Kehr (1 pacient),
- colecistectomie cu hepatectomie și antrectomie cu duodenectomie, urmate de
gastroduodenoanastomoză și duodenoplastie. Ulterior, după 10 luni se reintervine pentru recidivă
locală practicându-se hepatectomie parţială, papilosfincterotomie si hemicolectomie dreaptă.
Supravieţuirea a fost de 11 luni din momentul stabilirii diagnosticului.
B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ.
La cazurile depășite din punct de vedere chirurgical, cu bloc tumoral subhepatic ce prinde
lobul drept hepatic, duodenul, pediculul hepatic, intervenția s-a limitat la o simplă laparotomie
exploratorie, datorită extensiei tumorale.

5. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, MORTALITATE

POSTOPERATORIE

Complicațiile postoperatorii sunt prezentate în tabelul nr. 31

Drenaj CJA pe
Gastro-
biliar CDA ansă în DPC Tratament Evoluție
enteroanast.
Kehr omega
Supurație
5 5 - - 1 conservator favorabilă
plagă
Eviscerație
1 1 - - - conservator vindecare
fixată
Abces
1 3 - - - reintervenție favorabilă
subfrenic
Eviscerație
1 2 - - - reintervenție favorabilă
liberă
Fistulă gravă 1
- 4 1 - - conservator
biliară caz
Fistulă reintervenție
- - - 2 1 favorabilă
digestivă 1 caz
Fistulă - - - - 2 conservator vindecare

21
 pancreatică
Evoluție
Peritonită spre
- - - - 2 reintervenție
postop. MSOF 1
caz
Ocluzie
reintervenție
intestinală 1 - - - - favorabilă
- visceroliză
postop.
9 15 1 6
Total 2 (4,7%)
(12,7%) (17,4%) (16,67%) (54,5%)
Tabelul nr. 31 Complicații locale postoperatorii în chirurgia icterului obstructiv

În general s-a înregistrat o frecvență redusă a complicațiilor postoperatorii. Nu am

înregistrat fistule postoperatorii după coledocoduodenoanastomoze efectuate pentru icterele
obstructive de cauze benigne, cei 5 pacienți cu fistule anastomotice făcând parte din lotul de
pacienți cu cancer de cap de pancreas. În nici unul din cazuri apariția fistulei nu a dus la apariția
coleperitoneului sau a peritonitei. Tratamentul a constat în reechilibrarea hidroelectrolitică a
pacienților, antibioterapie cu scăderea progresivă a drenajului fistulos până la dispariție.
Complicațiile plagii postoperatorii (supurație, eviscerație fixată sau liberă) au necesitat însă
prelungirea duratei de spitalizare a pacienților.
Complicațiile întâlnite au ținut, mai ales, de evoluția plăgii postoperatorii cu supurația plăgii
întâlnită la 11 pacienți dintre care la 2 pacienți s-a complicat cu eviscerație fixată, ce au beneficiat
de tratament conservator, cu evolutie spre vindecare.
Complicațiile generale (tabelul nr. 32) au fost reduse în cazul pacienților cu derivații
biliodigestive. Am întâlnit 3 cazuri (0,9%) de insuficiență renală ce a impus hemodializa, cu
evoluție nefavorabilă în 2 cazuri și 4 cazuri (1,2%) de insuficiență hepatică cu evoluție
nefavorabilă, spre deces.

Drenajul biliar Kehr CDA DPC

Hemoragie digestivă
1 1 -
superioară
Insuficiență renală - 3 -

22
Insuficiență hepatică - 4 -
Pneumonie
1 - -
interstițială
Diabet zaharat - - 3
Total 2 pacienți 8 pacienți 3 pacienți
Tabelul nr. 32 Complicații generale în chirurgia icterului obstructiv

Mortalitatea postoperatorie în cazul derivațiilor biliodigestive a fost de 6 (1,7%) cazuri,

toate fiind întâlnite la pacienții cu icter obstructiv malign prin cancer de cap de pancreas .

6. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE TRATAMENTUL

CHIRURGICAL ȘI CEL ENDOSCOPIC ÎN ICTERUL
OBSTRUCTIV

Prima canulare endoscopică a papilei lui Vater a fost descrisă în 1968 de McCune, iar din
acest moment aplicaţiile practice ale ERCP au crescut semnificativ. Totuși ERCP reprezintă o
procedură ce necesită antrenament şi experienţă considerabilă pentru a putea fi folosită eficient şi în
condiţii de siguranţă [74, 75, 76]. Odată cu efectuarea primei colecistopancreatografii retrograde
endoscopice (ERCP), iar apoi implementarea papilosfincterotomiei endoscopice retrograde (PSE)
ca gest terapeutic definitiv sau decompresie preoperatorie s-au conturat noi perspective în
diagnosticarea şi tratamentul obstrucţiilor zonei biliopancreatice [77, 78, 79]. Precizia diagnostică
impunătoare a ERCP, la fel ca şi randamentul terapeutic înalt prestat de PSE ca metodă de
tratament, a condiţionat o sporire considerabilă in ultimii ani al numărului acestui tip de intervenţii.
Actualmente cele mai grave dintre afecţiunile zonei hepato-pancreato-duodenale rămân afecţiunile
ce au ca şi complicaţie obstrucţia arborelui biliar distal, cu dereglarea pasajului biliar spre intestin şi
regurgitarea componenţilor bilei în ser şi instalarea unui dezechilibru digestiv şi metabolic sever
[80, 81, 82, 83]. De multe ori caracterul mecanic al icterului este stabilit cu o întârziere, care poate
atinge câteva luni, ceea ce măreşte considerabil riscul operator din cauza dezvoltării insuficienţei
hepatice şi a instalării angiocolitelor supurative [84, 85, 86]. Rezultatul unui diagnostic tardiv este
ponderea înaltă a letalităţii postoperatorii, care variază de la 7,2% la 45% [87, 88]. În ultimii 20 de
ani neoplasmul cefalopancreatic icterigen a marcat o creştere progresivă cam de 40-50 % ca factor

23
etiologic în structura icterului obstructiv [89, 90]. Diagnosticul şi metodele de rezolvare terapeutică
sau chirurgicală în aceste situaţii sunt dificile, iar rezultatele rămân a fi obscure .
La început ERCP a fost folosită mai mult ca metodă de diagnostic şi mai puţin în scop
terapeutic, însă dezvoltarea extensivă a unei varietăţi de accesorii endoscopice a lărgit aplicaţiile
sale. Sonde Dormia sau cu balonaş sunt utilizate în prezent pentru îndepărtarea calculilor din CBP
[91, 92, 93]. Stenturile sunt dispozitive din plastic sau metal care traversează zone stenozante din
CBP pentru a permite drenajul bilei în duoden. Canularea papilei este realizată cu catetere ce permit
injectarea unor substante de contrast in canalele biliare sau pancreatice. Sfincterotomia biliară a
apărut în anul 1970, iar stentarea biliară 5 ani mai târziu. Totuşi toate manevrele terapeutice ale
ERCP implică unele riscuri legate de apariţia pancreatitei acute, hemoragii, perforaţii şi, foarte rar,
deces [94, 95, 96].
Ghidul ASGE [97] privind folosirea ERCP în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor
biliopancreatice:
• ERCP este eficientă pentru tratamentul paliativ în caz de obstrucţie biliară malignă,
pentru care folosirea stenturilor metalice are eficacitate mai bună comparativ cu cele de plastic;
• ERCP este o metodă eficientă de drenaj al pseudochisturilor de pancreas
simptomatice şi la unii pacienţii selectaţi cu colecţii peripancreatice apărute în evoluţia unei
pancreatite acute severe;
• ERCP joacă un rol important la pacienţii cu pancreatită acută recurentă şi permite
identificarea şi, în unele cazuri, tratarea cauzelor subiacente;
• ERCP poate fi folosită pentru a diagnostica şi a trata litiaza pancreatică;
• ERCP este eficace în tratarea stricturilor simptomatice în pancreatita cronică;
• Nu este indicată folosirea ERCP de rutină înaintea colecistectomiei laparoscopice,
• Terapia endoscopica a fistulelor şi stricturilor biliare postoperatorii ar trebui să fie
întreprinsă ca terapie de primă linie.
Pentru a efectua un studiu comparativ între tratamentul endoscopic și cel chirurgical al
icterului obstructiv de cauză benignă am selectat un lot de 63 de pacienți ai Clinicii de
Gastroenterologie cu icter obstructiv la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic.
Rezultatele tratamentului endoscopic (tabelul nr.33) la acești pacienți au fost comparate cu cele ale
tratamentului chirurgical al lotului A (pacienți cu icter obstructiv de cauză benignă). Distribuţia
lotului şi rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr.

24
 Nr. Sfinctero- Extragere calculi Rată
Stent Esec
pacienţi tomie cu sonda Dormia de eşec
Litiaza CBP 50 46 30 5 12 24%
Pancreatita
12 0 6 6 50%
cronica
Chist hidatic
1 1 0 1 0 0%
rupt in CBP
Total 63 47 30 12 18 28,5%
Tabelul nr. 33 Rezultatele tratamentului endoscopic al pacienților cu icter obstructiv benign.

Cauzele de eșec au fost atât imposibilitatea canulării papilei duodenale, cât și a extragerii
calculilor sau stentării, pacienții fiind ulteriori îndrumați către o secție de chirurgie în vederea
tratamentului.
S-a înregistrat aşadar un procent de reuşită de 71,5%, mult mai mic decât cel din lotul A la
care s-a intervenit chirurgical (96%). Având în vederea ratele de eșec ale celor două modalități de
tratament, ERCP este indicat în scop terapeutic la pacienii vârstnici, cu multiple tare asociate sau
care refuză intervenția chirurgicală. Într-un studiu din 1999, Tham și Carr-Locke [98] susțin că
dacă starea pacientului o permite, colecistectomia și extragerea calculilor pe cale chirurgicală este o
opțiune mai bună decât ERCP preoperator urmat apoi de colecistectomie laparoscopică.
Pentru a compara rezultatele tratamentului chirurgical în cazul icterului obstructiv malign cu
cele al dezobstrucției endoscopice, am selectat un lot de 18 pacienți cu icter obstructiv ai Clinicii de
Gastroenterologie la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic (tabelul nr. 34).
Rezultatele obținute au fost comparate cu cele ale dezobstrucției chirurgicale. Distribuţia lotului şi
rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr.

25
 Nr. pacienţi Stent Esec Rată de eşec
Neoplasm de cap
6 4 2 33,3%
de pancreas
Ampulom vaterian 5 3 2 40%
Colangiocarcinom
3 1 2 66,6%
treimea proximala
Colangiocarcinom
4 3 1 25%
portiunea distală
Total 18 11 7 38,9%
Tabelul nr. 34 Folosirea ERCP în tratamentul icterului obstructiv malign.

Am considerat ca eșec al terapiei endoscopice atât pacienții la care nu a fost posibilă

canularea papilei duodenale, cât și cei la care nu s-a reușit dezobstrucția biliară. S-a înregistrat un
procent de reuşită de 61,1%, mult mai mic decât cel din lotul la care s-a intervenit chirurgical
(88,5%).
Studiile publicate în literatură prezintă o rată mai mică a mortalităţii postoperatorii şi o
frecvenţă mai mică a complicaţiilor la pacienţii trataţi endoscopic. Totuşi o parte din pacienţii la
care s-a practicat stentarea endoscopică este necesară reinternarea pentru schimbarea stentului
colmatat sau pentru derivaţia digestivă [99, 100, 101]. Dezobstrucția biliară pe cale endoscopică
este indicată la pacienții vârstnici, cu risc mare anestezico-chirurgical sau ca etapă pregătitoare în
vederea unei intervenții chirurgicale radicale.
Într-un studiu al Clinicii Mayo [102], în care au fost incluşi pacienţii cu neoplasm de cap de
pancreas, drenajul endoscopic a fost mai costisitor decât cel chirurgical, datorită reinternarilor
repetate pentru schimbarea stentului.
Putem concluziona că atunci când nu se poate tenta tratamentul in scop curativ, tratamentul
endoscopic poate fi considerat ca fiind o alternativă la derivaţiile biliodigestive, mai ales la
pacienţii în vârstă sau cu multiple afecţiuni asociate. Numai în cazul în care este necesară derivaţia
digestivă se impune obligatoriu tratamentul chirurgical.

26
 7. CONCLUZII

1. Icterul obstructiv rămâne în continuare o problemă de mare importanță în patologia

hepato-bilio-pancreatică.
2. Cancerul de cap de pancreas (159 pacienți = 46,7%) și litiaza de cale biliară
principală (125 pacienți = 36,7%) sunt cele mai frecvente cauze ale icterului obstructiv,
urmate în ordine de colangiocarcinom, pancreatită cronică, chist hidatic hepatic și cancer de
veziculă biliară.
3. Incidența icterelor obstructive crește semnificativ după vârsta de 60 de ani (61,4 ani
pentru icterele litiazice și 64,8 ani pentru cancerul de cap de pancreas), iar distribuția după
sex este definită în funcție de etiologia icterului: predominanța sexului feminin (64,8%) în
icterul litiazic și a sexului masculin (57,8%) în icterele neoplazice.
4. Disfuncțiile hormonale și utilizarea contraceptivelor orale la femeile cu litiază și
fumatul, alcoolul și istoricul de pancreatită cronică la bolnavii cu cancer de cap de pancreas
au fost principalii factori de risc.
5. Diagnosticul pozitiv al obstrucției biliare a avut la bază prezența icterului
sclerotegumentar și a sindromului biologic de colestază.
6. Diagnosticul biologic al icterului obstructiv poate fi diicil, el este tranșat de
nuanțările semiologice ale principalelor semne clinice (modalitatea de debut, durerea, febra,
icterul, pruritul, vezicula biliară palpabilă etc.) și de investigațiile imagistice de înaltă
performanță: ecografia, ecoendoscopia, tomografia computerizată, ERCP, colangioRM etc.
7. Ecografia transabdominală (304 pacienti = 89,4%) este metoda de elecție pentru
depistarea calculilor biliari și poate evidenția o serie de semne directe și indirecte utile
diagnosticului și indicației terapeutice.
8. Tomografia computerizată (89 pacienți = 26,2%) considerată „golden standard-ul”
imagisticii medicale pentru cancerul de cap de pancreas, poate oferi chirurgului date utile
stabilirii rezecabilității, însă în cazul ecoendoscopiei rata de predicție a rezecabilității în
statistica noastră este de 62% (față de 37% în cazul CT), în timp ce predicția negativă este
de aproape 100%.
9. Tratamentul icterului obstructiv este astăzi un tratament complex, multidisciplinar în

27
 care chirurgia reprezintă încă principala opțiune terapeutică și trebuie să realizeze
următoarele obiective: ridicarea obstacolului, decompresiunea căii biliare și asigurarea unui
flux biliar eficient, modalitățile de realizare a acestor obiective fiind diferite în funcție de
etiologia obstrucției biliare.
10. Colecistectomia laparoscopică și dezobstrucția CBP pe cale endoscopică (ERCP)
este astăzi principala opțiune terapeutică în litiaza CBP.
11. Pentru litiaza CBP rezolvată prin chirurgie deschisă, tratamentul căii biliare după
dezobstrucție este astăzi orientat spre drenajul biliar extern Kehr (44,6%), derivațiile bilio-
digestive fiind rezervate cazurilor cu coledoc dilatat, defuncționalizat, în special la vârstnici.
12. Derivațiile biliodigestive reprezintă însă soluția terapeutică pentru majoritatea
cancerelor de cap de pancreas (90,7% în statistica noastră), a cărui rată de rezecabilitate nu
depășește în literatură 10-20% (9,3% în studiul nostru).
13. Coledocoduodenoanastomoza a fost tipul de derivație cel mai des folosită de noi
(62,6%) în icterele neoplazice, iar asocierea ei de principiu cu o gastroenteroanastomoză
rămâne o problemă controversată; noi am folosit-o într-un număr limitat de cazuri.
14. Stentarea endoscopică (11 cazuri), este o alternativă a anastomozelor biliodigestive,
care tinde să câștige teren în tratamentul icterelor neoplazice.

8. BIBLIOGRAFIE
• DUCA S. - Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed. Dacia, 1986 ;
• HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, ediţia II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999;
• BLUMGART L.H., FONG Y – Surgery of the liver and biliary tract, 3rd Edition, W.B. Saunders, 2000;
• BENJAMIN I.S. – Biliary tract obstruction, Surg. Gastroenter., 1983, 2:105-120;
• TRAVERSO W.L. - Clinical manifestation and impact of gallstone disease. Am. J. Surg, 1993; 165: 405 – 409;
• BANCU E. V, COPOTOIU C, EŞIANU M., BANCU Ş., NICODIM A. - Reintervenţii pe căile biliare.
Rezultate precoce şi tardive. Sesiunea Anuală a Academiei, Tg. Mureş, decembrie 1984;
• BELL R. H. JR., RIKKERS L. F., MULHOLLAND M. W. – Digestive Tract Surgery, Lippincott-Raven, 1996;
• SHERLOCK S., DOOLEY J., - Cholestasis - In Diseases of the Liver and Biliary System, Sherlock S. And
Dooley J (red.), 9th ed., Blackwell Scientific publication, Oxford 1996;
• Sabiston textbook of surgery 17th edition, ed. Elsevier 2004;
• BLUMGART L. (ed) - Surgery of the Liver and Biliary Tract. New York, Churchill Livingstone, 1994;
• DUCA S. - Chirurgia laparoscopică. Ed. Paralela 45, 2001;
• CUSCHIERI A., BERCI G. - Laparoscopic Biliary Surgery second edition -Blackwell Scientific Publication,
1992;

28
• TÂRCOVEANU E. – Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, 2003;
• JUVARA I., SETLACEC D., RĂDULESCU D., GAVRILESCU S. - Chirurgia căilor biliare extrahepatice, vol
II, Editura Medicală, Bucureşti 1989;
• FISCHER J.E., BLAND K.I. – Mastery of Surgery, 4th edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia,
2001;
• POPESCU I. (sub red.) - Chirurgia ficatului, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004;
• LONGMIRE P.W., MCARTHUR S.M., BASTOUNIE A.E., et al. - Carcinoma of the extrahepatic biliary tract.
Ann Surg., 1973, 178:333-344;
• BISMUTH H., CORLETTE M.B. - Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the
liver, Surg. Gynecol. Obstet.,1973, 140:170-178;
• COTTON PB. - Is endoscopic common bile duct stenting useful in patients with suspected sphincter of Oddi
dysfunction? Am J Gastroenterol 1998; 93:663-4;
• GREENLEE R.T., MURRAY T., BOLDEN S., WINGO P.A. – Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2000 Jan-
Feb;50(1):7-33;
• FREEMAN ML, NELSON DB, SHERMAN S, HABER GB, HERMAN ME, DORSHER PJ, et al. -
Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:909–18;
• ADLER D.G., BARON T.H., DAVILA R.E., et al. - ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the
biliary tract and the pancreas, Gastrointest. Endosc. 2005; 62: 1-8;
• PITT HA, CAMERON JL, POSTIER RG, GADACZ TR. - Factors affecting mortality in biliary tract surgery.
Am J Surg. 1981;141:66–72;
• DIXON JM, ARMSTRONG CP, DUFFY SW, DAVIES GC. - Factors affecting morbidity and mortality after
surgery for obstructive jaundice – a review of 373 patients. Gut. 1983;24:845–52;
• CORLETTE MB, BISMUTH H. - Biliobiliary fistula. A trap in the surgery of cholelithiasis. Arch Surg.
1975;110:377–383;
• GIRARD R.M., MORIN M. - Open cholecystectomy: its morbidity and mortality as a reference standard,
Canadian Journal of Surgery, 1993, 36:75-80;
• LUDWIG K., KOECHERLING F., HOHENBERGER W., LORENZ D. – Surgical therapy in cholecysto-
choledocholithiasis. Results of a Germany-wide questionnaire sent to 859 clinics with 123090 cases of
cholecystectomy, Chirurgie 2001; 72: 1171-8;
• RUSSELL RC. - Palliation of pain and jaundice: an overview. Ann Oncol. 1999;10(suppl 4):165–169;
• URBACH DR, BELL CM, SWANSTROM LL, et al. - Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or
bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg. 2003;237:86–93;

29