SM

Am avut de examinat pacientul PV , de sex masculin in varsta de 41 de ani, din mediu urban, internat
prin medicul de familie, acuzand:

-deficit motor member inferioare

-tulburari de echilibru si coordonare member inferioare si superioare

-deficit moderat-sever de mers,

-tulburari de vedere

-tulburari de vorbire tip dizartric

-tulburari sfincteriene vezicale

-labilitate psihica

AHC – nesemnificative

APP- SM diagnosticat in 2001,

-Alergie la Penicilina

Conditii de viata si munca : Pacient pensionat de boala din 2008, traieste in familie, are un copil minor
de 4 ani., ocupatie-informatician, si este pus sub stres profesional

Consuma cafea, nefumator, fara consum de alcool,

Istoricul bolii:

Boala actuala a debutat in 2001, cu tulburari de vedere, cu evolutie progresiva pana la cecitate, motiv
pentru care pacientul a fost investigat si diagnosticat cu SM si este pus pe corticoterapie cu remisia
tulburarilor de vedere. Boala a progrediat lent, sub corticoterapie si in 2004 au aparut simptome noi:
deficit motor , deficit moderat de mers, dureri la nivelul membrelor inferioare, motiv pentru care a fost
reevaluat clinic si imagistic la clinica Neurologie I din Tg Mures, cu confirmarea diagnosticului de SM.

In 2008 pe fondul unui puseu de evolutivitate a bolii cu deficitul sever de mers , deficit motor
accentuat , tulburari de vedere, si tulbarari de echilibru este evaluat clinic si imagistic tot in Targu Mures
si au initiat tratamentul cu InterferonB1a (REBIF) cu urmarire periodica.

Boala a avut un caracter evolutiv cu accentuarea deficitului sever de mers, deficit motor, tulburari de
echilibru . Apar simtome noi si in coordonare membre sup. si inf., tulburari de vorbire tip dizartrie si
tulburari sfincteriene.
Pacientul a urmat tratatment cu interferon din 2008 pana in 2018, cu o singura intrerupere in
2012(3luni) cand din cauza flegmonului aparut in locul administrarii injectiei la nivel fesier dr, s-au
intervenit chirurgical, cu evolutie postoperatorie favorabila

In 2018 ianuarie este reevaluat clinic si imagistic si se schimba tratamentul cu Interferon Pacientul este
inclus intr-un studiu de cercetare, cu terapie biologica Natalizumab 300mg /luna. Pacientul este urmarit
lunar la neurologie Targu Mures, ultima evaluare si administrare a medicamentului biologic a fost in 23
aprilie , anterior internarii in clinica noastra.

Actualment se interneaza in clinica noastra pentru prima data intr-un serviciu de recuperare, acuzand
deficit moderat-sever de mers, -deficit motor membre inferioare, tulburari de echilibru si coordonare,
tulburari de vedere, dizartrie , tulburari sfincteriene si labilitate psihica.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme:

Este un pacient constient, cooperant, normoponderal, tegumente cu cicatrice la nivel fesier pe dr,
Auscultatoric cu zgomote cardiace ritmice, cu AV 75b/min, fara sufluri, pulmonar stetacustic relatii
normale, abdomen nedurereos, tranzit intestinal prezent, mictiuni imperioase cu incontinenta urinara.

Ex amenul local :

-neuromotor : - spasticitate la nivelul MS si MI scala Asworth gr. 2- Ms, gr 3: MI, de tip pyramidal ( cu
predominenta distala, extensorii MI si flexorii MS sunt spastici, cu muschi antagonisti paretici

-forta musculara 2-3 din scala 0- 5 la MI, si 3-4din scala 0- 5 MS proximo-distala

-ROT accentuate simetrice la MS si MI

-clonus plantar spontan, Babinski pozitiv bilateral

- tulburari de sensibilitate de tip hipoestezie zonala la nivelul MI stg difuza proximo-

distala

-tulburari sfincteriene tip incontinenta incomplete

-control motor –pentru MS si MI mobilitate controlata proximo distala,

-probe de pareza positive (Proba Barre-Rohmer -pt. MS, Proba Barre pt. MI, Proba
Mingazzini pt. MI)

-ataxie cu hipermetrie membrelor sup si inferioare

=> proba indie -nas: pozitiv bilateral

=> proba calcai -genunchi: pozitiv bilateral

 -proba Romberg pozitiv, nesistematizata si imediata

-abilitate si mers modificate pathologic, incoordonare in gestica de autoservire,

necesitand supraveghere , indrumare si ajutor minor,

-mers spastico-cerebelos cu baza de sustinere larga , cu sprijin in rolator.

-nistagmus orizontalizat bilateral inconstant

- dizartrie usoara: voce nazonata cu debit verbal scazut

Diagnosticul de etapa pe baza anamnezei a istoricului bolii si a examenului local este :

Sdr de neuron motor central

Sdr cerebellos

Ex paraclinice

-analize de laborator efectuate anterior internarii la Neurologie I din Targu Mures : -nu au aratat
modificari patologice

RMN cerebral nativ si de contrast: ultimul efectuat in oct.2017: descrie intracerebral, in substanta alba
inclusiv subcortical F-P-T bilateral, in pedunculul cerebral dr, respective in corpul calos numeroase
imagini rotunde -ovalare relative bine delimitate, in hipersemnal T2 si Flair, negadolinofile de pana la
15/9 mm, unele perpendicular pe VL

RMN coloanal cervico-dorsala (noiembrie 2017): fara priza de contrast patologica la nivel medular
cervico-dorsal, minime protruzii preforaminale bilateral C3-C4, C4-C5, C5-C6)

Consult neuro-psihologic : descrie usoare elemente anxios depressive , conditionate preponderant

situational, cu recomandare de psihoterapie la nevoie

Noi pe parcursul internarii am repetat sumarul de urina, cu valori normale.

Pe baza anamnezei, a ex. Clinic si paraclinic , inclusive consultul neurologic din Targu Mures se pune
diagnosticul pozitiv de

SM forma secundar progresiva

Tetrapareza spastica

Ataxie cerebeloasa
Vezica neurogena

Deficit sever de mers si abilitate GIF 3

Alergie medicamentoasa

Diagnosticul diferential :

-din cauza evolutiei lente , stationare dar nefavorabila s-a impus reevaluarea diagnosticului pozitiv
periodic si excluderea altor afectiuni cum este SLA, tumorile cerebrale primare si secundare,
siringomielia siringobulbia, malformatii vasculare, encefalomielite .

In momentul de fata sunt excluse patologiile mentionate pe baza investigatiilor clinice, paraclinice
respective imagistice facute recent

Tratament:

Obiectivele recuperarii :

1. Scaderea spasticitatii membrelor S si I (extensorii MI si flexorii MS)

2. Cresterea fortei musculare pentru antagonistii muschilor spastici (extensorii MS, si flexorii MI)
3. Ameliorarea echilibrului , coordonarii in ortostatism , mers si abilitate
4. Mentinerea mobilitatii articulare la nivelul membrelor
5. Reeducare abilitate si mers
6. Ameliorarea calitatii vietii, mentinerea autonomiei functionale

Mijloace :
Regim igieno-dietetic
Tratament medicamentos
Tratament fizical

 Regim igieno-dietetic :

Alimentatie echilibrata , hipercaloric 3000-4000cal/zi, ce contine toate principiile alimentare ,

vitamine si micro-elemente
Evitarea toxicelor si excitantelor alimentare
Evitarea stresului psihic si fizic
Repaus 8-9 ore pe zi

 Tratament medicamentos:

-continuarea tratamentului biologic cu Natalizumab 300mg iv /luna, cu monitorizarea HLG, transaminazelor,

urea, creatinine

-pentru spasticitate Gabapentin 1200mg in 2 prize la pranz si seara sau Lioresal 10 mg 3x1 tb/zi cu ajustarea
dozei in functie de starea pecientului
-vitamina B1, B6 tip Milgamma 2x1 tb/zi

-neurotrop tip Cebrium 1tb/zi 10zile

 .Tratament recuperator:

Se evita aparitia oboselii musculare.

KT: avem ca obiective:

1. Scaderea spasticitatii membrelor S si I (extensorii MI si flexorii MS)

2. Cresterea fortei musculare pentru antagonistii muschilor spastici (extensorii MS, si flexorii MI)
3. Ameliorarea echilibrului , coordonarii in ortostatism , mers si abilitate

Pentru scaderea spasticitatii : as indica exercitii si metode de facilitare neuro proprioceptive ( de

exemplu: inversare lenta , inversare lenta cu opunere, initiere ritmica, rotatie ritmica, relaxare
-opunere) cu mobilizari pasive si active: -metoda Kabat si Bobat

Pentru musculaturii paretice (antagoniste) : exercitii de FNP pentru cresterea fortei musculare

Pentru coordonare, echilibru in ortostatism -technica Frankel:

in pozitiile de decubit dorsal, sezand si ortostatism

-Decubit dorsal:de exemplu
-Flexia genunchiului si punerea ca lcaiul ui pe o anumita zona de pe mem brul
i n f e r i o r o p u s ( p e gamba, pe rotula etc), apoi se schimba zonele, calcaiul punandu-se cand pe una,
cand pe alta sau
-Flexia genunchiului, calcaiul plasat la inceput pe rotula
o p u s a ,   a l u n e c a a p o i d e - a l u n g u l gambei pana la glezna (opusa) si inapoi
- D i n   p o z i ti a   s e z a n d   s e i n c e a r c a   s a s e   p u n a   c a l c a i u l i n   m a n a
k i n e t o t e r a p e u t u l u i ,   c a r e i s i schimba mereu poziti a mainii.
In ortostati sm:
-Mers intre 2 linii paralele
- M e r s c u p l a s a r e a fi e c a r u i p i c i o r p e n i s t e s e m n e t r a s a t e p e p o d e a , c a r e s a
o b l i g e l a o u s o a r a adductie a membrelor inferioare.

-ortostatism asistat, mersul asistat

TO: -continuarea obiectivele KT

-pentru coordonare , echilibru in ortostatism, mers folosim: bicicleta , banda rulanta cu viteza scazuta,
plan inclinat, plan instabil si gestica de autoservire pentru ameliorarea calitatii de viata

Realitatea virtuala : -pentru coordonare , mers si echilibru

Masaj : - myorelaxant , veno-limfatic a MI cu prudenta si atentie sa nu crestem spasticitatea

- tonifiant musculaturii trunchiului

Fizioterapie: -Bai Galvanice +MS , -MI, 36grade, intensitate sub prag, 20 min -pentru ameliorarea
conduceriila nivelul membrelor, si pentru rolul sedative pentru ca este descendent in fibrele nervoase

Consiliere psihologica – pentru sustinere morala si gandire positive

Prognosticul: - ad vitam/ ad sanationem / ad laborem: - este rezervat, cu progresie lenta

nefavorabila din 2001 pana 2018

Necesita reevaluare dupa terapia biologica care numai de 6 luni este inceput in vederea
evolutiei bolii

Recomandare la externare

-regim hypercaloric, 3000-4000cal/zi, bogate in vitamin si minerale,

-evitarea caldurii, , a efortului excesive si a oboselii a stresului psihic si fizic, repaus 8-9ore pe zi

-continuarea KT , programului stabilit in clinica

-in puseu : ca tratament medicamentos recommend : Metilprednisolon în doze mari: 1 gr i.v. în 1- 2 h zilnic
timp de 3-5 zile. Cu scăderea progresivă ulterioară a dozelor cu prednison per os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu
scăderea a 10 mg la fiecare 4 zile, timp de 1 lună

- din KT numai mobilizari passive si posturi corectoare , cu evitarea oboselli si suprasolicitarii

-continuarea tratamentului medicamentos cu Natalizumab 300mg/luna, GAbaran 1200mg/zi

inca 3 saptamani cu scaderea treptata a dozei, pana la o doza de sustinere de 300mg/zi cu
control periodic la neurologie

- in episoade dureroase Piafen 2x1 tb/zi, -la nevoie

-reevaluare si tratament recuperator la 4-6 luni, in afara puseelor evolutive si periodic la 3-6luni
o cura de vitamina de grupa B si neurotrope gen Cebrium 1cpr/zi 10zile

-dispensarizare prin medical de familie si neurolog periodic

Particularitatea cazului:

Terapia remisiva a necesitat multiple schimbari a grupelor de medicamente incepand de

corticoterapie din 2001 la interferon in 2008 si ajungand la terapia biologica in 2018. Cu
evolutie lenta , progresiva , si nefavorabila.