Sunteți pe pagina 1din 2

O femeie de 65 de ani a fost transferată la spital cu dureri toracice.

Cu șase luni înainte de prezentarea


curentă, pacientul s-a prezentat la un spital cu un istoric de 4 zile de durere acută la nivel lombar,
mușchilor paraspinali stângi și flancului drept. Durerea se agrava în timpul mișcării și, într-o măsură mai
mică, în timpul inspirației. Au fost obținute și studii de imagistică.

Radiografie frontală a cutiei toracice (Fig. 1A) a arătat un nodul spiculat în plămânul stâng, cu
proeminență hilară stângă. Tomografia computerizată (CT) a cutiei toracice, efectuată după
administrarea intravenoasă a materialului contrastat conform unui protocol de embolie pulmonară (Fig.
1B), a relevat un nodul spiculat (1,7 cm în diametru) în lobul superior stâng și o limfadenopatie hilară
stângă. S-au depistat leziuni osoase în scheletul toracic, inclusiv o leziune litică (2,3 cm diametru) la
nivelul celei de-a noua vertebre toracice. Nu au fost prezente dovezi de embolie pulmonară. Tomografie
cu emisie de pozitroni și CT (PET-CT) au dezvăluit focare de aviditate de 18F-fluorodeoxiglucoză (FDG) în
lobul superior stâng, precum și în ganglionii limfatici mediastinali și hilari, al optulea proces transvers, a
noua vertebră toracică și a noua coastă dreaptă (Fig. 1C). O probă de biopsie a masei pulmonare a
prezentat semne de adenocarcinom pulmonar cu o mutație în KRAS. Imagistica prin rezonanță
magnetică (RMN) a capului și coloanei vertebrale nu a dezvăluit metastaze cerebrale, dar a confirmat
prezența unei leziuni litice la nivelul celei de-a opta și a noua vertebre toracice; la fel, a fost observată o
fractură prin compresie;

Radioterapia cu fascicul extern a fost administrată în timpul următorelor 2 săptămâni, urmate de patru
cicluri de carboplatină și pemetrexed, care au fost finalizate în următoarele 3 luni.

O scanare PET-CT repetată, obținută la 2 săptămâni după finalizarea chimioterapiei, a arătat că


focarele avide de FDG în coasta a noua dreaptă și în ganglionii limfatici din mediastin, hil și regiunea
supraclaviculară dreaptă, au crescut în dimensiune.

A fost administrate radioterapia paliativă cu fascicul extern. Două săptămâni mai târziu, pacienta a fost
reinternată la spital cu dureri de spate sporite. La CT al cutiei toracice, efectuat fără administrarea
intravenoasă a materialului contrastat, s-a depistat o atelectazie în lobul superior stâng. Pacienta a fost
tratată cu radioterapie cu fascicul extern, prednison, oxigen adițional, ipratropiu în combinație cu
albuterol și salmeterol în combinație cu fluticazonă și a fost externată acasă 2 zile mai târziu. La două zile
după externare, pacients s-a prezentat la spital cu dispnee și hipoxemie. CT a toracelui, efectuată după
administrarea intravenoasă de material contrastat, a relevat prăbușirea completă a lobului superior
stâng, datorită unei leziuni endobronșice obstructive. Pacienta a primit prednison, albuterol inhalat,
tiotropiu, salmeterol în combinație cu fluticazonă și cinci tratamente de radioterapie cu fascicul extern în
timpul unei spitalizări de 7 zile. La o săptămână după externare, o doză de control imun inhibitor de
nivolumab (3 mg pe kilogram de greutate corporală) a fost administrat pentru tratamentul cancerului
pulmonar cu celule mici (NSCLC) în spitalul oncologic.

Trei săptămâni mai târziu, durerea de spate și dispneea s-a agravat și s-a dezvoltat anorexia și dureri în
gât. Două zile mai târziu, pacientul a avut dureri noi în peretele toracic stâng lateral. Ea a descries
durerea ca fiind o înjunghiere, ce a fost nepleuritică, iradiată din spate în față și agravată atunci când era
ăn decubit lateral stâng. După 2 zile de durere toracică, a fost evaluată la secția de urgență. Tratamentul
cu nitroglicerina sublingual nu a ameliorat durerile. La examinarea s-a depistat ritmul cardiac de 121
b/min și sensibilitate în precordiul stâng lângă liniile axilare anterioare și medioclaviculare.
Electrocardiograma nu a arătat nicio modificare ischemică. Rezultatele testelor de laborator sunt
prezentate în Tabelul 1. O radiografie a pieptului a arătat o opacitate hilară stângă, atelectazie în lobul
superior stâng și osteopenie. Aspirina a fost administrată pe cale orală, iar morfina, hidromorfona,
soluția salină normală și heparina au fost administrate intravenos. Pacienta a fost transferată la serviciul
de urgență din spital.

O examinare fizică a sistemelor a stabilit anorexie, oboseală și constipație, însă pacienta nu prezenta
febră, frisoane, dispnee, tuse, diaforeză, greață, vome, diaree,urgență sau frecvență urinară. Istoricul
bolii a inclus hipercolesterolemie, hipotiroidism, boala de reflux gastroesofagian, gută, anxietate și
glaucom; ea a suferit o cifoplastie pentru osteoporoză, fixare internă pentru o fractură ulnară și
dislocare radiopatelară și când avea 40 de ani, histerectomie abdominală totală cu păstrarea ovarelor
pentru endometrioza. Medicamentele includ salmeterol inhalat în asociere cu fluticazonă, tiotropiu,
sulfat de morfină (eliberare controlată), brimonidină, latanoprost, colecalciferol, senna, docusat,
omeprazol, oxicodonă și acetaminofen, după cum este necesar pentru durere. Tratamentul cu
eritromicină a provocat tulburări gastrice. A fumat 1,5 pachete de țigări pe zi de la vârsta de 30 de ani
până la diagnosticarea cancerului pulmonary, cu 6 luni înainte de prezentarea la medic; ea nu a
consumat alcool sau droguri. A lucrat în calitate de administrator. Este văduvă, avea trei copii adulți și
servea ca îngrijitoare pentru mama ei. Tatăl ei a avut o boală coronariană, iar mama ei a avut cancer
pulmonar, osteoporoză, pentru care I s-a efectuat o cifoplastie, și stenoza coloanei vertebrale, pentru
care a suferit o laminectomie.

Temperatura a fost de 36,2 °C, ritmul cardiac 116 bătăi pe minut, tensiunea arterial 128/65 mm Hg,
frecvența respiratorie 20 respirații pe minut, iar saturația de oxigen 97% în timp ce pacienta respira
aerul ambiant. S-a prezentat cașectică și îi era dificil în efectuarea unor mișcări. Presiunea venoasă
jugulară a fost de 5 mmHg pe coloana de apă. Ritmul cardiac era tahicardic, dar nu s-a observat nici un
murmur cardiac sau suflu. A prezentat sensibilitate la palparea stânga și dreapta a peretelui lateral al
cutiei toracice. Pe partea stângă s-a observat diminuarea sunetelor pulmonare, cu crepitații la apexul
stâng. A avut o erupție eritematoasă slabă în partea superioară stângă a spatelui pe fon de radioterapie.
Pacienta nu a prezentat edeme sau formațiuni palpabile la membrele inferioare. Alte examinări
effectuate nu au prezentat schimbări patologice.

Electrocardiograma a prezentat tahicardie sinusală, axa cordului spre dreapta și modificări minore
nespecifice ale segmentului ST și ale undei T. Telemetria a relevant contracții ventriculare premature
intermitente. Testele de laborator au relevat niveluri normale de magneziu, fosfor, ASAT, ALAT,
bilirubină direct și totală, fosfatază alcalină, lipază, acid lactic și tirotropină; alte teste de laborator sunt
prezentate în tabelul 1. Probele de sânge au fost obținute pentru cultură.

Radiografia frontală a cutiei toracice a prezentat un hil stâng mărit cu opacitate adiacentă, constatări
care au fost compatibil cu prăbușirea lob superior stâng. CT cu energie duală a cutiei toracice, efectuată
după administrarea intravenoasă de material contrastat conform unui protocol de embolie pulmonară, a
relevat o leziune cu atenuare scăzută (cu un diametru de 2 cm) la nivelul hilului stâng, care a fost în
concordanță cu cancerul pulmonar cunoscut a pacientei, dar nu erau prezente semne de embolie
pulmonară. Leziunea a provocat ocluzia completă a bronhiei lobului superior stâng la nivelul originei
sale, cu colaps obstructive a lobului superior stâng. În plus, a fost observată o consolidare neuniformă
într-o zonă adiacentă a lobului inferior stâng. Au fost prezente multiple leziuni litice în scheletul toracic,
cu cele mai mari leziuni observate în a opta vertebră toracică și în a noua coastă dreaptă. Imagistica a
relevant și ea multiple locusuri ale vertebroplastiei anterioare în partea inferioară a coloanei vertebrale
toracice.

S-a administrat atorvastatină, levofloxacină, metoprolol și hidromorfonă și morfină intravenos, iar


pacienta a fost internată în secția de cardiologie. Ecocardiograma transtoracică a prezentat fracția
ventriculară stângă de ejecție de 57%, hipokinezie subtilă în pereții inferiori medii, inferior bazali și
inferoseptali bazali, insuficiență tricuspidă ușoară până la moderată și fără semne de revărsare
pericardice. Dimensiunea și funcția ventriculul drept erau păstrate. Au fost efectuate teste de
diagnostic.