Sunteți pe pagina 1din 9

1

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI ABDOMINAL.................................. 1


HERNII EVENTRAŢII EVISCERAŢII................................................................... 1
Definirea noţiunilor ....................................................................................................... 1
HERNIILE ABDOMINALE ............................................................................................. 1
Clasificarea topografică................................................................................................. 2
Clasificare după modul de producere ........................................................................... 2
Clasificarea după organele herniate ............................................................................ 2
Clasificarea după evoluţie ............................................................................................ 2
Anatomia patologică ...................................................................................................... 2
Etiopatogeneză ............................................................................................................... 3
Tablou clinic................................................................................................................... 3
Strangularea herniară ................................................................................................... 4
Mecanismul strangulării herniare ................................................................................ 4
Tratamentul herniilor strangulate ................................................................................ 5
Tratamentul chirurgical ................................................................................................ 6
Herniile inghinale .......................................................................................................... 6
Clasificarea herniilor inghinale ................................................................................ 6
Herniile femurale........................................................................................................... 7
Herniile liniei albe ......................................................................................................... 8
Herniile spiegeliene sau ale liniei albe laterale ............................................................ 8
EVENTRAŢIILE PERETELUI ABDOMINAL............................................................... 8
Etiologia eventraţiilor .................................................................................................... 8
Anatomie patologică ...................................................................................................... 8
Tratament ....................................................................................................................... 8
EVISCERAŢIILE .............................................................................................................. 9
Diagnostic....................................................................................................................... 9
Tratament ....................................................................................................................... 9

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI ABDOMINAL


HERNII EVENTRAŢII EVISCERAŢII
Definirea noţiunilor
Hernia - reprezintă o afecţiune a peretelui abdominal caracterizată prin
apariţia unei soluţii de continuitate la nivelul unei zone anatomice cu rezistenţă
mecanică natural scăzută. Se însoţeşte de exteriorizarea spontană, parţială sau
totală, temporară sau permanentă, a unuia sau mai multor viscere abdominale
învelite în structuri parietale restante (peritoneu şi tegument).
Eventraţia - reprezintă exteriorizarea unui viscer abdominal învelit în
structuri parietale restante printr-un defect parietal apărut în urma acţiunii unui
factor extern - incizie chirurgicală sau traumatism.
Evisceraţia – reprezintă ieşirea unor viscere abdominale în afara cavităţii
peritoneale printr-o breşă parietală creeată artificial (operator sau traumatic).

HERNIILE ABDOMINALE
Se clasifică după:
- topografie
2

- modul de producere
- conţinutul herniei (organele herniate)
- evoluţie
Clasificarea topografică
1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente)
♦ herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
♦ herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
♦ herniile liniei semilunare – hernii spiegeliene
2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) – ele se produc prin:
♦ triunghiul Petit
♦ patrulaterul Grynfeld
3. Hernii ale planşeului perineal (sunt rare) – herniile perineale
Clasificare după modul de producere
A. Congenitale – consecinţa persistenţei după naştere a unei dispoziţii anatomice
fetale. Exemplu : persistenţa ductului peritoneo-vaginal duce la apariţia herniei
inghinale congenitale.
2. Dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau
slăbirii rezistenţei peretelui abdominal
♦ de forţă – sunt consecinţa creşterii presiunii intraabdominale în cursul
efortului
♦ de slăbiciune – se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal
hipotrofic, cu rezistenţa mecanică scăzută (de-obicei la pacienţii vârstnici)
Clasificarea după organele herniate
Pot hernia toate organele abdominale, cu excepţia pancreasului. Astfel, pot
exista hernii ale :
- intestinului subţire
- ale epiploonului
- ale colonului etc.
Clasificarea după evoluţie
- hernii simple (necomplicate, reductibile) - conţinutul herniei poate fi repus în
abdomen
- hernii ireductibile - conţinutul herniei nu poate fi împins în abdomen, dar nu
există o suferinţă a organelor herniate
- hernii “cu pierderea dreptului la domiciliu” - conţinutul herniei poate fi repus
(cu dificultate) în abdomen, dar hernia se reface imediat după încetarea presiunii
externe
- hernii complicate (strangulate) - ireductibilă, cu suferinţă vasculară a organului
herniat
Anatomia patologică
Elementele constitutive ale herniei sunt (Fig.1.) :
3

A. traiectul herniar - reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă scăzută


prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic), de exemplu hernia ombilicală
- un canal cuprins între un orificiu profund şi un orificiu superficial, de exemplu
hernia inghinală oblică externă
B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care înveleşte organele exteriorizate
şi care este format din :
- colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai îngustă, inextensibilă – la nivelul
inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă, cu
diverticuli)
C. conţinutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate din
abdomen
Etiopatogeneză
Cauza determinantă : efortul fizic
Cauze predispozante :
♦ deficienţe ale peretelui abdominal
- congenitale
- determinate de denutriţie
- determinate de obezitate
♦ creşterea presiunii intraabdominale determinată de:
- tusea cronică (fumători, bronşită cronică)
- constipaţia cronică
- adenom de prostată ( micţiuni dificile, cu efort)
- modificări ale volumului organelor abdominale
- modificări ale conţinutului organelor abdominale - (tumori, ascită)
Apariţia herniei are drept cauză dezechilibrul produs între :
►creşterea presiunii intraabdominale
- efort fizic
- tuse cronică
- constipaţie cronică
- micţiuni dificile (suferinţe prostatice)
- tumori, ascită
►scăderea rezistenţei peretelui abdominal
- deficienţe congenitale
- denutriţia
- boli caşectizante
- obezitatea
- sarcini repetate
Tablou clinic
Semne funcţionale locale:
- durerea. Hernia necomplicată este în general nedureroasă - la debut poate fi
dureroasă datorită deşirării peretelui abdominal. Herniile epigastrice sau
spiegeliene (mici) pot fi dureroase.
- senzaţie de tracţiune, de jenă locală
4

Semne obiective locale. Examinarea iniţială se face în orotostatism, apoi în


clinostatism. La inspecţie se poate decela :
- prezenţa “tumorii herniare”
- expansiunea la tuse
La palpare se apreciază :
- consistenţa conţinutului herniar: - elastică, renitentă (conţine intestin) - moale,
păstoasă (conţine epiploon)
- reductibilitatea (posibilitatea repunerii conţinutului herniar în abdomen)
- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis - arată coţinutul
intestinal al herniei
- explorarea defectului (traiectului) parietal
La percuţie putem aprecia conţinutul herniei : sonoritate = intestin, matitate
= epiploon
Semnele caracteristice ale herniilor sunt reductibilitatea şi impulsiunea la
tuse.
Strangularea herniară
- reprezintă principala complicaţie a herniilor
- constricţia brutală permanentă a unui viscer abdominal în interiorul sacului
herniar
Trebuiesc deosebite hernia încarcerată, care este o hernie nereductibilă,
fără suferinţa vasculară a conţinutului herniar şi hernia strangulată – este o hernie
nereductibilă cu suferinţa vasculară a conţinutului herniar.
Orice hernie abdominală este pasibilă de strangulare. Tendinţă mai mare la
strangulare o au herniile mici şi herniile femurale.
Mecanismul strangulării herniare
- efortul duce la creşterea presiunii intraabdominale prin contracţia maselor
musculare iar viscerele sunt împinse în sacul herniar prin inelul fibros dilatat.
- încetarea efortului duce la relaxarea musculaturii, inelul fibros herniar revine la
dimensiunile iniţiale şi comprimă viscerele herniate.
Comprimarea conţinutului herniar are ca şi consecinţe:
- întreruperea circulaţiei sanguine (venoase, apoi şi arteriale)
- suferinţa ischemică a organului strangulat
- întreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinală)
Leziunile organului strangulat evoluează în 3 stadii:
1. Stadiul de congestie - are drept cauză jena circulaţiei capilare şi venoase
- edemul pereţilor intestinale
- hipersecreţie în lumen
- transudat în sacul herniar
2. Stadiul de ischemie - are drept cauză întreruperea circulaţiei arteriale şi
tromboza sistemului venos
- ansa destinsă, negricioasă, cu peretele îngroşat
- sufuziuni subseroase, false membrane
- în sac: lichid hemoragic infectat
- leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar) se extind la ansele
intraabdominale
3. Stadiul de gangrenă şi perforaţie
5

- ansa de culoare brun-închis cu aspect de "frunză veştedă"


- perete foarte subţire, cu perforaţii şi sfaceluri
- în sac: lichid purulent-fecaloid
Leziunile viscerale în strangularea herniară
● intestinul intraabdominal supraiacent strangulării - apare destins, plin cu lichid,
cu mici ulceraţii ale mucoasei
● intestinul intraabdominal subiacent obstrucţiei - apare turtit, fără conţinut
● mezoul ansei strangulate prezintă evoluţie asemănătoare - stază venoasă,
tromboză, ischemie, gangrenă
● epiploonul strangulat prezintă leziuni identice cu cele ale mezenterului
Evoluţia herniei strangulate în absenţa tratamentului conduce la deces prin
ocluzie intestinală şi peritonită generalizată.
Tipuri particulare de strangulare herniară pot fi considerate strangularea cu
pensare laterală (Richter) care apare mai ales în herniile cu orificiu mic cum este
hernia femurală, şi strangularea în “W”(Maydl) care poate cauza o serie de
eventualităţi lezionale – strangularea completă, numai a ansei intermediare, numai
a anselor din sacul herniar (Fig.2.).
Tabloul clinic al strangulării herniare - este cel de ocluzie intestinală şi se
manifestă prin durere abdominală, mai intensă la nivelul zonei herniare, vărsături,
la început alimentare apoi bilioase şi în final fecaloide, oprirea tranzitului intestinal,
alterarea stării generale, hipotensiune, tahicardie, şoc ocluziv. După producerea
perforaţiei se adaugă sau se modifică tabloul clinic în sensul peritonitei difuze.
La examenul local vom decela formaţiunea herniară care este nereductibilă,
dureroasă, în tensiune, fără impulsiune la tuse.
Tratamentul herniilor strangulate
Reducerea manuală (taxis) este riscantă, deoarece se poate solda cu o serie de
accidente : reducerea "în bloc" cu continuarea strangulării intraabdominal,
ruperea sacului sau a viscerelor strangulate, dezinserţia mezenterului ansei
strangulate, hemoragia intrasaculară.
Tratamentul chirurgical de urgenţă va consta din :
- evidenţierea sacului herniei
- secţionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)
- tratamentul viscerelor strangulate. În caz de leziuni reversibile urmează repunerea
în abdomen, iar în caz de leziuni ireversibile sau "la limită" se va proceda la
rezecţie.
- închiderea defectului parietal
Complicaţii rare ale herniilor
- complicaţii infecţioase : peritonita herniară, epiploita herniară, apendicita
herniară, tuberculoza herniară
- traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate
- tumorile herniare : primare (benigne sau maligne) şi secundare (carcinomatoza
peritoneală)
Tratamentul nesângerând (ortopedic) – este un tratament paliativ :
- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizării conţinutului herniar
- acest tratament este rezervat numai pacienţilor vârstnici, taraţi, (cu risc operator
ridicat) şi herniei ombilicale mici a nou născutului (care se poate vindeca spontan)
6

Tratamentul chirurgical
Are drept scop:
- reintegrarea conţinutului herniar în abdomen
- rezecţia sacului herniar
- refacerea solidă a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)
Etapele tratamentului chirurgical :
► izolarea şi deschiderea sacului herniar
► tratarea conţinutului - repunerea acestuia în cavitatea abdominalã şi rezecţia
parţială de epiploon sau intestin (în caz de strangulare)
► ligatura sacului la nivelul coletului şi rezecţia sa
► refacerea peretelui abdominal în funcţie de varietatea topografică a herniei

Herniile inghinale
Se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului
inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) şi predomină la sexul masculin.
Canalul inghinal - are un traiect oblic între straturile musculo-aponevrotice
parietale. Este străbătut de funiculul spermatic la bărbat şi de ligamentul rotund al
uterului la femeie. El prezintă 4 pereţi :
1) peretele anterior - aponevroza muşchiului oblic extern abdominal
2) peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femurală Poupart)
3) peretele superior - marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers ai
abdomenului care formează tendonul conjunct
4) peretele posterior - fascia transversalis, ţesutul properitoneal, peritoneul
parietal

Clasificarea herniilor inghinale


A. după mecanismul de apariţie :
- hernii inghinale congenitale, prin persistenţa canalului peritoneo-vaginal
- hernii inghinale dobândite - “de forţă”, la tineri, - “de slăbiciune”, la vârstnici,
denutriţi
B. după localizarea defectului parietal şi traiectul herniei Fig.3.)
- hernii inghinale oblice externe – prin foseta inghinală laterală (externă)
- hernii inghinale directe - prin foseta inghinală mijlocie
- hernii inghinale oblice interne - prin foseta inghinală medială (internă)
C. după raportul sacului herniar cu canalul inghinal
- punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului
inghinal
- hernia interstiţială - fundul sacului herniar se află situat între cele 2 orificii ale
canalului inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funiculară - fundul sacului coboară între orificiul extern al
canalului inghinal şi baza scrotului
- hernia inghino-scrotală - fundul sacului herniar se află în bursa scrotală Fig.4.)
Diagnosticul pozitiv - tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse,
situată deasupra liniei Malgaigne
Diagnosticul diferenţial
7

► pentru hernia inghino-interstiţială


- hernia femurală (linia Malgaigne)
- adenopatia inghinală
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nück)
- testiculul ectopic
► pentru hernia inghino-scrotală
- hidrocelul
- varicocelul
- tumorile testiculare
- orhiepididimita şi abcesul scrotal
Tratamentul herniilor inghinale
Există mai multe procedee chirurgicale :
1. care refac canalul inghinal – se mai numesc procedee anatomice
2. care desfiinţează canalul inghinal
- procedee prefuniculare
- procedee retrofuniculare

Herniile femurale
Se exteriorizează la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul
femural, delimitat între (Fig.5.):
- ligamentul inghinal (anterior)
- ligamentul pectineal (Cooper)
- vena femurală (lateral)
Etiopatogenia este similară cu a celorlalte tipuri de hernie, favorizată de
staţiunea bipedă.
Caracteristici
- sunt totdeauna dobândite
- mai frecvente la femei, datorită dezvoltării mai accentuată în sens transversal a
bazinului şi a inelului femural larg
- hernii femurale după cura chirurgicală a herniei inghinale - arcada inghinală
tracţionată superior duce la lărgirea inelului femural
Semnele clinice, evoluţia, complicaţiile - sunt similare ale celorlalte hernii,
dar strangularea este mai frecventă
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- hernia inghinală (linia Malgaigne)
- dilataţia varicoasă a crosei venei safene interne
- anevrismul arterei femurale
Tratamentul herniilor femurale este totdeauna chirurgical. Trebuie efectuat
cât mai precoce ( evoluţia frecventă spre strangulare). Se practică strâmtarea
inelului femural prin sutura arcadei femurale şi a tendonului conjunct la
ligamentul Cooper.
8

Herniile liniei albe


Se produc prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe (Fig.6.).
Clasificare :
- hernii epigastrice
- hernii juxtaombilicale, la 2 cm faţă de ombilic
- hernii subombilicale, la 3 cm sub ombilic
Se asociază în 1/3 din cazuri cu alte afecţiuni - gastro-duodenale, biliare

Herniile spiegeliene sau ale liniei albe laterale


Se produc la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel aflată la intersecţia aponevrotică
a celor 3 muşchi laţi ai abdomenului care se continuă cu teaca dreptului
abdominal (Fig.7.). Sunt foarte rare, mici şi dureroase.

EVENTRAŢIILE PERETELUI ABDOMINAL


Reprezintă ieşirea unuia sau mai multor viscere abdominale învelite într-un
sac peritoneal, sub tegument, printr-un defect muculo-aponevrotic apărut în urma
cicatrizării defectuoase a unei plăgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal.
Etiologia eventraţiilor
1. Factori locali şi de tehnică chirurgicală
Supuraţia plăgii este cea mai importantă şi mai frecventă cauză a eventraţiei.
Drenajul prin plagă menţine depărtate marginile musculo-aponevrotice şi
favorizează procesul supurativ local.
Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun mai frecvent la eventraţii
deoarece contracţia musculaturii abdominale tinde să îndepărteze marginile plăgii.
2. Factori generali
- obezitatea. Se însoţeşte de o incidenţă crescută a proceselor supurative parietale
postoperatorii, la care se asociază presiunea intraabdominală crescută, prin
infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi epiplooanelor.
- vârsta - incidenţa eventraţiilor creşte proporţional cu vârsta
- debilitatea generală (stări catabolice, hipoproteinemie, anemie), care perturbă
procesul de cicatrizare
- complicaţiile bronho-pulmonare postoperatorii, care cresc incidenţa eventraţiilor
datorită eforturilor de tuse
- alţi factori, cum sunt tratamentul cu steroizi, anticoagulante - acestea interferează
cu procesul de cicatrizare
Anatomie patologică
Orificiul de eventraţie are dimensiuni variabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care aderă sacul peritoneal. Acesta poate fi uni sau
multicompartimentat. Conţinutul este format din viscere abdominale, aderente
între ele şi/sau de pereţii sacului. Tegumentul supraiacent - este destins şi subţire,
uneori prezentând tulburări trofice (Fig.8.).
Aspectul clinic, evoluţia şi complicaţiile eventraţiilor sunt asemănătoare cu
cele întâlnite la hernii.
Tratament
- are aceleaşi obiective şi aceleaşi etape ca şi în cazul herniilor
- refacerea peretelui abdominal trebuie să fie solidă pentru a preveni recidivele
9

Tehnic - se practică sutura “în rever”, iar dacă defectul musculo-aponevrotic


este prea mare se folosesc proteze parietale sintetice (plase).

EVISCERAŢIILE
Pot fi complete, cu breşă peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentară, sau
incomplete, când tegumentul rămâne intact – se mai numesc evisceraţii
subtegumentare. După etiologie se mai pot clasifica în posttraumatice, mai
frecvente în timp de război, şi postoperatorii, care sunt cele mai frecvente.
În cazul evisceraţiilor nu întâlnim un sac peritoneal care să învelească
viscerele exteriorizate.
În mecanismul de producere al evisceraţiilor intervin o serie de factori
determinanţi şi favorizanţi :
A. Factorii determinanţi sunt :
- presiunea intraabdominală ridicatã
- calitatea deficitară a cicatrizării
B. Factori favorizanţi care duc la o cicatrizare deficitară :
- vârsta înaintată
- hipoproteinemia, hipovitaminoze
- anemia, neoplaziile
- obezitatea, diabetul
C. Factori favorizanţi care cresc presiunea intraabdominală :
- bronşita cronică
- afecţiuni prostatice, ileus dinamic postoperator
D. Factori locali - infecţia plăgii
E. Defecte de tehnică chirurgicală:
- afrontare incorectă, sutura ischemiantă
- material de sutură inadecvat
- drenajul prin plagă (predispune la infecţie)
Diagnostic
În caz de evisceraţie completă simpla inspecţie este suficientă. În evisceraţia
subtegumentară există deformarea plăgii, durere, palparea viscerelor subcutanate
şi a defectului parietal.
Evoluţia se face în sensul sindromului de ocluzie intestinală cu deshidratare
severă şi stare de şoc.
Tratament
Tratamentul chirurgical se va institui de urgenţă – la nevoie chiar în
anestezie locală se efectuează spălarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic şi
reintroducerea acestora în abdomen, sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire
groase, neresorbabile, trecute la distanţă.
Se vor institui concomitent măsuri energice de deşocare : - reechilibrare
volemică, corectarea deficitelor electrolitice, acido-bazice şi a proteinemiei,
tratament antibiotic. Mortalitatea rămâne ridicată.