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Faculté de médecin e 1

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Service de gynécologie-obstétrique
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Seme année médecine

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Dr : Belhadi 1

Rupture prématurée des membranes 1

1-lntroduction -Définition : 1

-C'est la rupture spontané des membranes avant le début du travail

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-La rupture précoce des membranes: est la rupture des membranes au cours du travail avant la
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dilatation complète
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-La RPM survient dans 3% des grossesses

-Elle est responsable d'un 1/3 des naissances prématurées

-Le diagnostic est clinique, les tests diagnostiques sont à utiliser en cas de doute clinique

-Le déclenchement immédiat expose à la césarienne en cours de travail, l'attente de conditions

favorables expose à l'infection maternofoetale

-La RPM est un des sujets les plus controverses, car il faut affronter 2 risques: l'infection et la
prématurité

2-Physiopathologie

Le mécanisme physiopathologique de la RPM est complexe et mal connu

Deux phénomènes doivent nécessairement s'associer pour provoquer la rupture:

D'une part: une anomalie localisée de la structure membranaire

D'autres parts: une augmentation du tonus utérin qui fait seder les membranes à un endroit ou
elles présentent une fragilisation

Les causes sont multiples:

Augmentation des forces physiques de striction ou d'étirement des membranes: CU, hydrarnnios,
ou traumatisme

Une modification des constituants des membranes avec diminution du collagène des membranes,
carence nutritionnelles (cuivre, vit c), une infection avec libération d'enzymes pM les bactéries qui en
un effet toxique sur les membranes
 3-Diagnostic :

3-1-Diagnostic clinique

*Ecoulement vaginal d'un liquide clair, abondant, de survenue brutale et en dehors de to.ut trav�il
(parfois liquide teinte ou mêlé à des particules de vernix en fin de giossesses)

*Examen au speculum stérile non lubrifie :

MEE de liquide qui sourd du col et baigne la valve postérieur et le cul de sac, facilité par la
mobilisation utérine, la toux

"'Le TV: est contre indiqué

Sauf si la patiente est en travail ou s'il existe une anomalie du rythme cardiaque fœtale (éliminer
une procidence du cordon)

Les tests diagnostiques sont à utiliser en 2ieme intention en cas de doute clinique

3-2-Tests diagnostiques:

*Test à la diamine- oxydase

*Test à la nitrazine

* Recherche de la fibronectine fœtale

* Recherche d'alphafoetoproteine

* Amnioinfusion

Elle peut confirmer une RPM passée inaperçue lorsqu'un écoulement vaginal franc survient après
l'amnioinfusion

4-Complications :

4-1-Complications néonatales:

4· L 1-Prématurité:

-Première complication de la RPM avant terme

-La probabilité d'un accouchement dans la première semaine qui suit la rupture est sup a 50% et
augmente rapidement avec le terme

4-1-2-lnfection:

-L'infection est la deuxième complication de la RPM

-Elle ,peut survenir à la suite d'une infection bactérienne ascendante

-Cette agression microbienne peut être responsable de pneumonie, d'otite, de méningite,

d'infection cutanée et de septicémie pour le fœtus
4-2-Complications funiculaires et placentaires :*Procidence du cordon

• Anomalie du rythme cardiaque foetal

4-3-Complications des RPM avant 24 SA (Oligamnios prolongé) :

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- L'oligamnios est responsable c:t'un ensemble de déformations:

Hypoplasie pulmonaire, un retard de croissance intra utérin, des déformations des membres:
surtout des pieds, articulaires

4-4-Présentation de siège

Fréquente du fait de la prématurité

4-5-Complications maternelles:

*Infection amniotique

*HRP

* Endométrite

* Rétention placentaire

*Césarienne

5-Moyens thérapeutiques

La prise en charge thérapeutique classique fait appel à 04 principaux moyens thérapeutiques:

La tocolyse, ATB, corticothérapie, et le transfert in utero

A-Tocolyse:

La tocolyse est envisagée en cure courte de 48 heures avant 34SA

8-ATB:

-Les objectifs de I' ATB sont doubles: *Traiter l'infection

*Prolonger la grossesse afin de diminuer les risques néonatals de prématurité

-Les ATB utilises doivent avoir une bonne pénétration tissulaire placentaire et maternelle

-L'amoxicilline doit être utilisée en première intention

C-Corticothérapie

-Intérêts :*Accélération de la maturité pulmonaire

*Diminution de la morbidité et de la mortalité post natale

-En pratique une seule cure est à ce jour recommandée

D-Transfert in utero

6-CAT initiale devant une RPM quel que soit le terme:

6-1-lnterrogatoire: Précise

-Les ATCDS tant médicaux qu:obstétricaux: valvulopathies, diabète, infection urinaire au cours de la
grossesse

- Le terme : confrontation des DDR et des données échographiques précoces

6-2-Confirmer la rupture:

Voire DC clinique

6-3-Vérifier la vitalité fœtale par un ERCF et une échographie (appréciation du bien être fœtale et du
LA)

6-4-Rechercher une infection

6-4-1-Cliniquement:

-Fièvre (Température sup a 38 C° )

-Tachycardie maternelle (pouls sup a 100)

-Tachycardie fœtale (sup a 160 b/min)

-CU

-Utérus douloureux en dehors des CU

-Hypercinésie

-Liquide amniotique teinté

6-4-2-Biologiquement

-Hyperleucocytose sup a 15.000/mm3 ou augmentation des GB a 2 numérations successives de+

de 30 %

-la CRP: On tient compte a un taux sup a 40mg/l, de plusieurs dosages sup a 20mg/l, d'une
augmentation de plus de 30 % a 2 reprises et surtout du contexte clinique (fièvre, tachycardie)

6-5-Rechercher un germe

Prélèvement au niveau du vagin, de l'endocol, ECBU, hémoculture en cas de fièvre maternelle avec
recherche de Listeria
7-Prise en charge spécifique en fonction du terme :

7-1-Avant 34SA:

Entre 24-34 SA:

L'attitude est conservatrice

-Hospitalisation

-Repos relatif

-Tocolyse courte (48 heures)

-ATB systématique: pendant au moins s jours

-Corticothérapie : systématique

-Surveillance doit être stricte :

*Surveillance de l'écoulement, des MAF, de la sensibilité et du tonus utérin, de la température

maternelle (2 fois/jours)

Les TV sont proscrites si la femme n'est pas en travail

*Une FNS et une CRP (2 fois/ semaine), un prélèvement vaginal (1 fois /semaine)

*Un ERCF: 2 fois /jours

*Surveillance de la croissance fœtale par une échographie tous les 10 jours

*Surveillance de l'index amniotique une fois/semaine

7-2-Apres 34 SA:

-ATB: tj obligatoire

-Pas d'indication de tocolyse ou de corticoïdes

-Certains déclenchent le travail systématiquement, d'autres attendent la mise en travail spontané

sous ATB

8- Après l'accouchement

-L'enfant sera traité pour sa prématurité et pour une éventuelle infection

-Prélèvements pour examens bactériologiques des divers orifices : nez, bouche, yeux, oreilles, anus

-Examen anatomopathologique complet : placenta, membranes, cordon