Sterilitatea si Infertilitatea Feminina

Definitia Sterilitatii = imposibilitatea fecundarii

Este un simptom si nu o boala, de aceea se cauta contextul în care apare.
Definitia Infertilitatii= imposibilitatea de a mentine o sarcina aparuta; denumita si
boala abortiva, daca apar succesiv mai mult de 4 avorturi.
Referitor la aceasta nomenclatura trebuie facuta urmatoarea precizare; literatura
anglosaxona denumeste cu termenul de infertility atit sterilitatea cit si infertilitatea, in
timp ce literatura franceza si cea romana uzeaza de termeni diferiti.

Fecunditatea medie la un cuplu normal, fara a uza de mijloace de contraceptie este:

• 25 – 50% în prima luna
• 60 – 75% în primele sase luni
• 80 – 90% în primul an

120
100
80
m axim
60
m inim
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Pana in urma cu citiva ani intervalul de timp dupa care se incepeau investigatiile
pentru depistarea unei cauze a sterilitatii era de 2 ani. Daca examinam acest grafic
se poate constata ca practic diferenta intre sfirsitul primului an si sfirsitul anului
al doilea este doar de citeva procente. Mai nou nu se mai asteapta sa treaca 2 ani;
durata dupa care un cuplu se considera steril este de 1 an. Si aceasta pornind de la
considerentul cu cât sterilitatea este mai veche cu atât ea se trateaza mai greu.

Voluntara Primara
Sterilitatea
Involuntara Secundara

Sterilitatea Primara defineste cuplul care nu a prezentat, pâna în prezent nici o

sarcina, nici macar extrauterina.
Sterilitatea Secundara apare la un cuplu ce au în antecedente, împreuna, o sarcina

Pentru a intelege care pot fi cauzele implicate in sterilitate vom lua in discutie
elementele ce participa la obtinerea unei sarcini.
Fecunditatea necesita integritatea acestor mecanisme:

1. spermograma normala 6. fecundatia în  externa a trompei

2. emisia si receptia spermei 7. segmentarea oului
3. ascensiunea spermei 8. transportul tubar al oului (3-4 zile)
4. ovogeneza normala 9. nutritia oului înainte si dupa nidatie
5. ovulatia+captarea de catre fimbrie 10. mentinerea functiei corpului galben

 in 30% din cazuri etiologia este multifactoriala

 factorul masculin e responsabil de 40-50% din cazuri; nu neaparat factori absoluti
 factorul feminin e responsabil de 40% din cazuri
 factorul feminin asociat cu cel masculin e responsabil de 20% din cazuri

Functie de localizarea factorului implicat vom discuta

1. factori vulvo-vaginali 4. factori tubo-peritoneali

2. factori cervicali 5. factori ovarieni
3. factori uterini 6. factori psihogeni

Factorii Vulvo-Vaginali 3%

Constituie factori ce tulbura receptia spermei

Atrezii vulvo-vaginale, malformatii locale, vulva beanta rezultata dupa nasteri
multiple sau de la o sutura incorect efectuata pentru plaga perineala impiedica
patrunderea spermei sau determina iesirea spermei prea rapid.
pH acid din cadrul infectiilor poate constitui mediu ostil, spermicid.

Factorii Cervicali 20 – 40%

Impiedica trecerea spermatozoizilor din vagin

in caile genitale superioare.
Se manifesta prin:
• infectiile locale – endocervicitele, chiar si
cele latente
• stenozele cervicale – congenitale sau
câstigate
• insuficienta preovulatorie a glerei cervicale
– insuficienta Estrogenilor determina o glera
redusa, ostila, impenetrabila sau greu
penetrabila; se poate asocia si cu exo-
endocervicite
• glera ostila – glenoida = redusa, densa, ce
apare dupa cauterizarea profunda cu
interesarea glandelor endocervicale
• glera ostila imunologica – cuprinde
anticorpi antispermatici

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 2

• incompetenta cervicoistmica – mai frecvent determina cazuri de infertilitate cu
avorturi de trimestrul al II-lea

Factorii Uterini 20%

Deranjeaza o sarcina aparuta, fie prin factori mecanici (septe, nodulu), fie prin
modificarea calitatii endometrului ce devine impropriu gazduirii unei sarcini.
• hipoplazia uterina – cea simpla nu este cauza de sterilitate (doar de infertilitate),
doar cea asociata cu trompe infantile, necanalizate.
• modificarile de pozitie si statica uterina – hiperflexia – retroversia accentuate pot
modifica receptivitatea colului si apoi dezvoltarea normala a uterului în cursul
sarcinii (uterul blocat în Douglas).
• hipotrofia de endometru – consecutiva traumatismelor locale
• metroza de receptivitate – anatomic uterul si endometrul sunt normale dar nu au
receptori la hormonii ovarieni.
• endometrita – specifica (TBC atrofica) sau nespecifica, prin fenomenele de
inflamatie si infectie locala împiedica dezvoltarea unui endometru propice
nidatiei, friabil, ce se descuameaza foarte usor.
• tumori maligne sau benigne – fibromul uterin sau polipul endocavitar – constituie
factori mecanici (umplu cavitatea), dar si factori de iritatie locala inducând
contractilitate excesiva sau factori de inflamatie locala generând o stare de
endometrita latenta.
• sinechia sau simfiza uterina – sdr. Aschermann
• stenoza cervicala organica sau functionala (spasmodica)

Factorii Tubari si Peritoneali 40 - 70%

Intervin in transportul spermatozoizilor, in captarea de catre fimbrii a ovulului. Pot

impiedica fecundatia ce are loc normal in treimea externa a trompei sau pot induce,
prin modificarea motilitatii tubare, accelerari sau intirzieri in migrarea oului din
trompa in cavitatea uterina.
Acesti factori se pot manifesta ca si:
• stenoze externe – aderente, bride peritubare
• obstructii mecanice interne – ce apar mai frecvent in infectiile specifice si
nespecifice (TBC, gonococica, chlamydia, mycoplasma)
• obstructiile functionale = spasmodice care cedeaza la administrarea de
antispastice, antiprostaglandine
Endometrioza poate altera motilitatea tubara prin productia de prostaglandine, dar si
prezenta focarelor poate fi un obstacol in migrarea prin trompa.
Infectiile puerperale altereaza frecvent acesti factori

Factorii Ovarieni 20 – 30%

Intervin prin lipsa ovulatiei si/sau lipsa conditiilor hormonale necesare nidatiei.
Originea ovariana primitiva = ovarul nereceptiv la stimulii proveniti din etajele
superioare ale axului

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 3

 ovariana secundara = lipsa de stimulare Hipotalamo-Hipofizara

clinic * induce tulburari de ciclu menstrual în minus

* exista hipotrofie genitala (uterina)
* coexista cu alte sdr. Endocrinologice bine conturate (Cushing,
insuficienta tiroidiana)
Acesti factori au facut subiectul discutiei la capitolul ce a tratat axul hipotalamo-
hipofizo-ovarian, de aceea nu discutam acesti factori acum.

Factorii Psihogeni

Se pare ca factorul psihic, stress-ul emotional sunt elemente importante in obtinerea

unei sarcini. Cupluri intens preocupate de acest subiect, fara o cauza evidenta de
sterilitate nu ajung la nici un rezultat pozitiv dupa ani de cautari.
Existenta acestor factori explica aparitia de sarcini dupa adoptie sau renuntarea la
tratamentul si investigatiile pentru sterilitatea cuplului.

Cu toate metodele de investigatie si stradaniile noastre la 5 – 10% din cupluri nu se

poate depista o cauza a sterilitatii.

Examenul Clinic

Anamneza se adreseaza ambilor parteneri si vizeaza aceste aspecte:

• vârsta partenerilor • fertilitatea anterioara a partenerilor,

• durata sterilitatii frecventa relatiilor sexuale
• frecventa raporturilor sexuale anterioare
• procedee de contraceptie anterior • fertilitatea familiala
utilizate (DIU) • cadrul socio-economic
• sincronizarea actului sexual, • toxicele
ejaculare precoce/retrograda

Examenul Clinic al Pacientei va urmari

• aspectul impregnarii hormonale
• vârsta la care au aparut caracterele Examenul Clinic al Partenerul va
sexuale secundare urmari:
• modificari de greutate • aspectul impregnarii hormonale
• dureri pelviene (infectii, • îmbracamintea
endometrioza, etc.) • droguri, medicamente
• caracterele ciclului menstrual (propranolol)
• galactoree • cura herniei, varicocelului
• antecenente obstetricale si • expunerea la noxe, caldura
ginecologice • parotidita epidemica
• apendicita (cu perforatie) • boli debilitante (în urma cu 2 luni)

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 4

Examenul Genital

Evidentiaza prezenta caracterelor sexuale secundare, a infectiilor latente sau patente,

prezenta malformatiilor organelor genitale externe.

Examinarile Paraclinice si de Laborator

Examenul serologic general – ambii parteneri

hemoleucograma, VSH, leucocite, RBW, glicemie, prolactina serica, etc.
Examenul secretiei vaginale
Examenul secretiei cervicale

Spermograma

Se efectueaza dupa 3 – 5 zile, max. 7 zile de abstinenta sexuala

Dupa 2 luni de la o boala debilitanta
Dupa 24h fara alcool
Se recolteaza prin masturbare sau coit cu condom siliconat (nu latex)
Transport în maximum 1 - 2h la temperatura camerei
Valori normale:
• Volum > 2ml • Anomalii morfologice (cefalice) <
• PH 7,2 – 7,8 50 – 40%
• Numar > 90 milioane • Leucocite < 1 milion/ml
• Motilitate progresiva 50% • Zn total – 2,4 µ g/ejaculat
• Motilitate rapida în primele 60 min. • Ac. Citric total – 52 µ g
= 25% • Fructoza – 13 µ g
• Spermatozoizi mobili / câmpul • Testul antiglobulina mixt < 10%
microscopic, dupa 24h = 20-50%

Deficiente:
Hipospermie < 1ml ejaculat
Oligospermie < 30 milioane/ml
Astenospermie < 40% spermatozoizi mobili
Anormospermie > 30% anormali
Asociate – oligo + astenospermie
Azoospermie = absenta totala a spermatozoizilor din lichidul seminal

Etiopatogenia
Azoospermia = centrala sau prin obliterarea cailor de evacuare a spermatozoizilor
Oligospermia – simpla = poate avea ca si cauze dilutia în lichidul prostatic în exces,
frecventa crescuta a raporturilor sexuale sau obliterari unilaterale.
Astenospermia este un diagnostic ce se stabileste daca constatarea se mentine la 3
examinari succesive; este trecatoare în bolile debilitante sau astenie marcata.

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 5

Testul la fructoza si fosfataza alcalina sunt teste care deceleaza infectia la nivelul
prostatei, respectiv la nivelul veziculelor seminale.

Ascensiunea Spermatozoizilor în Caile Genitale

Testul Postcoital Sims

Releva anomalii biofizice si biochimice ale glerei cervicale cauzate de tulburari
hormonale, infectii, interventii hormonale; ce împiedica penetrarea de catre
spermatozoizi.
Modalitatea de realizare a testului. Raportul sexual are loc în perioada ovulatiei, la
8 – 20h, se recolteaza glera din canalul cervical si se apreciaza claritatea, celularitatea,
filanta, prezenta si numarul de spermatozoizi / câmpul microscopic.
Testul pozitiv = spermatozoizi mobili pe câmpul microscopic (<5% test sarac pozitiv,
> 5% test bogat positiv); deficienta = spermatozoizi imobili (anticorpi imobilizanti).
Testul este negativ daca nu se evidentiaza spermatozoizi în glera cervicala.
Testul pozitiv exclude cauzele masculine, vaginale, cervicale.

Studiul Permeabilitatii Tubare

Se realizeaza cu ajutorul Histero-Salpingo-Grafiei (HSG)

Substanta de contrast injectata parcurge canalul cervical,

cavitatea uterina, patrunde in trompe si se evacueaza prin
pavilioanele tubare in cavitatea peritoneala. In felul acesta
poate evidentia locul si tipul de obstructie, precum si
aspectul cavitatii uterine si al trompelor (dilatari sau
stenoze). Se efectuiaza 2 filme succesive, primul indicind
aspectul anatomic al acestor elemente, cel de al doilea ,
denumit proba Cotte, evidentiaza scurgerea substantie de
contrast in punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale –
Douglas-ul. Se constituie in acest fel un util instrument de
lucru in luarea deciziei terapeutice, deosebit de util cind se
are in vedere o laparoscopie pentru adezioliza.
Pot aparea si imagini false de obstructie cauzate de spasm,
în aceste cazuri se indica administrarea de antispastice sau antiprostaglandinice.
Nu evidentiaza leziuni peritubare.

Conditiile de efectuare – între ziua 8 – 14 a ciclului menstrual.

Contraindicatii – suspiciunea de sarcina, infectii ale sferei genitale netratate,
singerari de cauza uterina.
Accidente – ruptura de trompa (la o pres. > 180mmHg), redesteptarea sau aparitia
unei infectii, intoleranta la iod
Substante utilizate – liposolubile (LIPIODOL) dau o imagine mai grosiera dar
persistenta, cu proba Cotte la 24h, substantele hidrosolubile dau imagini mai fine, iar
proba Cotte la 30 min.

Laparoscopia

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 6

Permite aprecierea anatomica a organelor genitale interne (trompe, uter, ovare),
precum si aprecierea elementelor functionale – ovulatie, proba de permeabilitate
tubara.
Poate liza aderentele.
Se poate practica biopsia tintita si recoltarea de produse biologice. (vezi capitolul de
investigatii in ginecologie)

Histeroscopia

Permite un diagnostic vizual al canalului cervical si cavitatii uterine; de asemenea se

poate constitui ca mijloc de biopsie tintita sau cateterizare a ostiumurilor tubare.
În combinatie cu laparoscopia permite tratamentul malformatiilor de corp uterin (utere
septate).

Evaluarea Functiei Ovariene

Are ca scop detectarea ovulatiei ce se apreciaza prin urmatoarele mijloace de

diagnostic:

Curba Termica Bazala CTB

Urmareste detectarea decalajului termic ce apare în momentul ovulatiei (peak-ul de

progesteron ce actioneaza asupra centrului termic).
Masurarea temperaturii se face cu acelasi termometru; oral, vaginal, rectal.

Dimineata dupa repaus absolut de minim 6h, la aceeasi ora, înainte de a pune piciorul
jos din pat.
Cel putin 3 luni consecutive. Datele se înregistreaza într-un grafic.
Testul este pozitiv daca apare un decalaj termic > 0,5°C (> 37°C) cu aproximativ 12h
înainte de ovulatie.
Rezultate fals negative pot sa apara în 20% din cazuri (cicluri monofazice cu
ovulatie).
Testul pozitiv indica si aspectul fazei luteale; pentru a fi normala decalajul termic
trebuie sa se mentina cel putin 12 zile.

Titrarea Progesteronului Seric

Se practica între ziua 20 – 25 a ciclului normal.

Trebuie sa existe > 3ng/ml asociat cu decalajul termic.
Daca > 10ng/ml ovulatia a avut loc.
În urina > 2mg pregnandiol /24h; > 5mg avem un corp galben cu functie buna

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 7

asociata cu biopsia de endometru detecteaza în proportie de 93% ovulatia.

Biopsia de Endometru

Este un test indirect al nivelului secretiei progesteronului, este un raspuns la stimulul

reprezentat de hormonii steroizi.
Se practica între ziua 24 – 28 a ciclului, cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle cu care
se recolteaza endometrul de pe fata anterioara si posterioara.
Nu se risca astfel întreruperea unei eventuale sarcini. Materialul extras se examineaza
imediat (nu se conserva în formol).
Este cea mai corecta evaluare a secretiei progesteronice endogene. Aspectul
discordant fata de ziua ciclului menstrual trebuie sa apara la doua examinari
consecutive pentru a stabili diagnosticul de defect de faza luteala.

Glera Cervicala

Se apreciaza aspectele fizice, reologice ale acesteia cautându-se aspectele

caracteristice în diferitele faze ale ciclului menstrual (semnul pupilei, filanta,
opacifierea, etc.).

Prezenta Sindromului Intermenstrual

Se poate constitui ca si element de diagnostic al momentului ovulator manifestat prin

durere si minima singerare.

Frotiul Vaginal

Aparitia celulelor naviculare constituie elementul ce indica ovulatia.

Determinarea Serica a LH-ului si Peak-ul preovulator

Dozarea serica se realizeaza prin prelevari succesive + dozari imunologice

Ovulatia se produce între 16 – 20h dupa aparitia peak-ului de LH, la 12h dupa nivelul
maxim, care trebuie sa fie de trei ori mai mare decât media ultimelor trei zile de
dozare seriata.
Dozarea urinara se realizeza cu ajutorul baghetelor colorate. Determina peak-ul de
LH cu o acuratete de 90%. Peak-ul apare între 5 – 9 dimineata, deci nu prima urina
care este urina de peste noapte ci urmatoarea care este cea de la ora 9.

Ecografia cu Sonda Vaginala

Urmareste dezvoltarea foliculului dominant (> 20mm în diametru = folicul ovarian

matur sau de Graff).
Împreuna cu dozarea Estradiolului – 20pg/ml, indica ca acest folicul matur este
pregatit sa ovuleze.
Semnele de ovulatie:
foliculul ce a ovulat (15 – 29mm înainte de ovulare) este partial sau total colabat.

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 8

lama de lichid în Douglas

Tratamentul

Factorii Vulvo-Vaginali
Tratamentul etiologic al colpitelor atât pe cale generala cât si local precum si al
partenerilor.
Interventii chirurgicale reparatorii în cazul rupturilor perineale.

Factorii Cervicali
Antibiotice conform antibiogramei din secretiile cervicale.
Dilatarea cervicala în caz de stenoze.
Administrarea de Estrogeni pentru glera insuficienta din ziua a 10-a a ciclului
menstrual.
În cazul anticorpilor antispermatici utilizarea condomului 6 luni sau inseminare
intrauterina. Daca sunt prezenti anticorpi serici se poate face corticoterapie (doze mari
intermitente de Prednison sau doze mici de Dexametazona).

Factorii Uterini
Tratament pe cale histeroscopica a polipilor, sinechiilor, septurilor totale sau partiale.
Asocierea acestor tratamente cu cicluri artificiale secventiale timp de 3 luni
consecutive.

Factorii Anexiali
Adezioliza pe cale laparoscopica, ablatia focarelor de endometrioza. Necesita
tratament hormonal de sustinere.
Hidrotubatiile sunt treptat înlaturate. Microchirurgia de asemenea, urmare a
dezvoltarii tehnicilor de fertilizare in vitro si embriotransfer.

Factori Ovarieni
Tratamentul încearca sa corecteze disfunctiile existente la nivelul axului Hipotalamo –
Hipofizo – Ovarian.
Se uzeaza de inductori de ovulatie secondati de Gonadotrofina Crionica.
Chirurgia ovarului polichistic este reprezentata de tehnici laparoscopice de rezectie
cuneiforma de ovar.
În caz de adenoame hipofizare tratamentul sterilitatii se realizeaza cu
BROMCRIPTINA ce actioneaza asupra hipotalamusului prin deblocarea secretiei de
GnRH (inhiba secretia de prolactina prin actiune dopaminergica).
GnRH-ul si analogii sunt tratamente de moderne de electie; actioneaza la nivelul
hipofizei, mentine mecanismele fiziologice si evita hiperstimularile si sarcinile
multiple.

Sterilitatea si Infertilitatea Feminina 9