Apendicita acută

Definitie

Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui cecal.Cea mai frecventa cauza de
suferinta abdominala.Poate fi acuta sau cronica, cea acuta determina cel mai mare numar de interventii
abdominale de urgenta.

Cel mai frecvent apare la tineri (perioada de maxima dezvoltare a sistemului limfatic), poate aparea la
orice varsta, frecventa este egala la ambele sexe.

Patogenie

Este determinata de infectie, peritonita apendiculara este bacteriana, cu flora virulenta. Infectia este
localizata in foliculii limfatici din stratul submucos.

Ipotezepentru patrunderea genmenilor: endogena (enterogena) si hematogena . Ipoteza endogena este

considerata calea obisnuta de infectie, din lumenul apendicular germenii strabat mucoasa. Ipoteza
hematogena – pe cale sangvina; Este manifestarea locala a unei infectii generale.

Nu exista un agent cauzal microbian unic, ci o flora asociata, variata. E. Coli este prezent in majoritatea
cazurilor, alaturi de el apar diplococi, enterococi, streptococi, rar pneumococul, tificul. In formele grave
apar germenii gangrenei gazoase: perfringens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aeterogenes,
clostridium welchii.

Cauza determinanta: infectia

Cauze favorizante: factori mecanici – prin leziuni de mucoasa (poarta de intrare) sau prin formarea unei
cavitati inchise (ipoteza lui Dieulafoy) care creste virulenta unor germeni aflati in mod obisnuit in
lumenul apendicular. Factori mecanici: corpi straini, coproliti, cuduri, bride, paraziti intestinali. Daca
apendicul prin contractie evacueaza corpul strain, apare colica apendiculara, fara fenomene inflamatorii.

Morfopatologie

Infectia (provenita din mucoasa sau foliculi) se extinde in suprafata si profunzime.

Initial apare faza congestiva, apoi daca procesul inflamator continua apar microabcese in perete cu
infiltrarea si tumefierea apendicului – apendicita flegmonoasa.Fazale congestiva si flegmonoasa sunt
reversibile.In cazul continuarii evolutiei urmeaza faza ireversibila in care microabcesele cresc si
conflueaza – apendicita supurata sau se deschid in lumenul apendicular obstruat – empiemul
apendicular.Uneori procesul inflamator determina tromboze arteriale cu necroza parietala de obicei
limitata, rar extensiva. In focarele de necroza patrund germeni anaerobi – apendicita gangrenoasa cu
perforatie la acest nivel care determina peritonita localizata sau generalizata. Daca necroza este
circulara la baza apendicelui, se produce amputatia spontana.

1
Leziunile inflamatorii se potb extinde si la cec care poate deveni flegmonos, mai rar gangrenos.

Evolutia si extinderea peritonitei depind de intervalul de timp in care se produc gangrena si perforatia,
de virulenta germenilor, de pozitia apendicelui, de participarea epiploonului si organelor vecine la
limitarea procesului infectios. In cazul perforatiei lente si florei putin virulente, apare un exsudat fibrinos
care creeaza aderente si peritonita va fi localizata, iar in perforatia rapida peritonita va fi generalizata.

In apendicitele acute chiar neperforate, apare un revarsat lichidian initial seros apoi tulbure care se
resoarbe dupa interventie (spre deosebire de cele purulente).

Uneori dupa pusee repetate de apendicita congestiva cu reactie de baraj din partea epiploonului apare
plastronul apendicular acre in primele zile este lax si poate fi desfacut fara denudarea suprafetelor si
hemoragie. In aceasta forma leziunile apendiculare pot fi de la congestive la perforate. Plastronul poate
regresa pana la resorbtie completa alteori poate abceda.Abcesul nedeschis chirurgical se poate deschide
la exterior (fistula), intr-un organ cavitar (intestin, uter, vezica, vagin) – fistula interna, si rareori in
cavitatea peritoneala.

Simptomatologie

Criza apendiculara – simptome locale si generale

Simptome locale: Triada Dieulafoy:

 Durerea

Provocata – zona dureroasa la nivelul fosei iliace drepte. Punctul McBurney (caracteristic) la mijlocul
liniei spino-ombilicale drepte

Spontana – la nivelul fosei iliace drepte (caracteristica) Initial difuza, cu preponderenta epigastrica,
ulterior concentrata in FID. De regula are debut insidios, accentuata treptat, mai rar debut brusc.
Durerea spontana este mai atenuata in formele usoare si mai intensa in cele gangrenoase

 Apararea musculara –localizata in FID, poate merge pana la contractura. Poate lipsi la inceput
dar manevra Bloomberg este pozitiva.
 Hiperestezia cutanata – sensibilitate excesiva a tegumentelor in FID.

Tuseul rectal/vaginal ofera informatii despre fundul de sac Douglas

Simptome generale – generate de toxiinfectia plecata de la apendice

 Greata, varsaturi – uneori preced aparitia durerii

 Constipatie sau diaree, mai des constipatie. Diareea semnifica prezenta unei complicatii cu edem
al peretelui rectal
 Febra – nu prea mare. In formele grave ajunge la 39 0 C. POate lipsi la batrani si in formele
hipertoxice. Scade brusc cand apare perforatia sau fistulizarea abcesului in organe cavitare.
 Pulsul – de obicei accelerat, in concordanta cu infectia si temperatura

2
  Leucocitoza – prezenta aproape intotdeauna. Cresterea progresiva denota agravarea inflamatiei.
In formele hipertoxice leucocite normale sau leucopenie.
 VSH – crescut

Cresterea febrei, leucocitozei, VSH in blocul apendicular semnifica de regula abcedarea.

Clasificare

Clasificarea se poate face dupa gravitate (alterarea peretelui apendicular), situatia topografica, varsta si
sexul bolnavilor.

In majoritatea cazurilor fenomenele clinice merg paralel cu gradul de alterare a organului.

Clasificarea Iacobovici a apendicitei acute

a) Endogena (enterogena) – procesul inflamator limitat la peretele apendicular.

 Apendicita acuta simpla, congestiva sau catarala : infiltrate leucocitare, hipertrofia
foliculilor invadati de PMN; Macroscopic apare edem si hipervascularizatie.
Simptomatologia este medie, de obicei tipica
 Apendicita flegmonoasa, supurata sau purulenta . Microscopic microabcese parietale,
macroscopic apendice marit in volum, turgescent, friabil, mucoasa violacee, in lumen
lichid piostercoral. Daca puroiul nu se poate evacua in cec apare empiemul apendicular
 Apendicita gangrenoasa – prin progresiunea procesului inflamator apar tromboze
arteriale si necroze parietale in care partund anaerobi
b) Exogena – procesul supurativ a depasit peretele apendicular.
 Apendicita cu peritonita generalizata – diferite stadii in functie de aspectul revarsatului
si gravitatea evolutiei: peritonita seroasa, purulenta, putrida, toxica (semne locale sterse
dar semne generale foarte pronuntate si grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate
37,2-37,50C, stare generala alterata, tendinta la colaps)
 Apendicita cu periapendicita plastica (plastron)
 Apendicita cu peritonita generalizata in doi timpi – prin deschiderea abcesului in
cavitatea peritoneala – criza neta de apendicita urmata de limitarea simptomelor apoi
reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforarii)

Plastronul apendicular debuteaza cu criza de intensitate mijlocie, dupa cateva zile nu cedeaza dar nici nu
se agraveaza.In zua 4-5 se palpeazaformatiunea tumorala dureroasa, slab delimitata, fixata in
profunzime, restul abdomenului fiind suplu, nedureros. Temperatura este intre 38-39 0C sau
subfebrilitate, puls corespunzator, limba incarcata, constipatie. Blocul creste pana in ziua 8 apoi devine
stationar si poate evolua in 2 feluri: regresie pana la resorbtie completa sau abcedare (intensificarea
febrei, pulsului, leucocitozei aparitia fluctuentei). Blocul si abcesul pot avea diferite localizari in functie
de situatia topografica a apendicelui. In apendicita retrocecala abcesul va fi lombar, in contact cu
peretele si va imita abcesul perirenal.

3
Clasificarea dupa localizare

Apendicita pelviana – fenomene de iritatie a organelor pelvine – simuleaza rectocolita, colita, salpingita.

Apendicita retrocecala – se poate confunda cu colica nefretica

Apendicita subhepatica – simuleaza colica hepatica sau flegmonul perinefretic daca este posterioara

Apendicita mezoceliaza – cand este situat spre linia mediana. Blocul format este profund, sub ansele
subtiri, evolueaza ca o ocluzie insotita de febra

Apendicita herniara – apendicele este gasit intr-un sac herniar, cel mai frecvent inghinal apoi femural
sau ombilical. Poate simula strangularea herniara

Apendicita la stanga – foarte rara. Se poate confunda cu sigmoidita sau perisigmoidita

Clasificarea in functie de varsta

A. Apendicita acuta la copii – se manifesta ca o infectie acuta cu convulsii urmata de febra si

varsaturi. Cu cateva zile inainte apar pierderea poftei de mancare, tulburari de tranzit,
constipatie sau mai frecvent diaree si greata. Durerile sunt mai difuze, depasesc regiunea
apendiculara, este caracteristica intensificarea nocturna, copiii sunt agitati, flecteaza coapsa
dreapta pe abdomen. Forma toxica este rara dar gravacu alterarea starii generale, facies
pamantiu, cianoza extremitatilor, semne locale sterse, iar la interventie se gaseste apendicita
gangrenoasa. Uneori apendicita la copil poate lua aspectul tulburarilor gastrointestinalesau de
sindrom rinofaringian. Se mai poate confunda cu pneumonia dreapta, limfadenita mezenterica,
invaginatia intestinala, meckelita acuta. La examinare copilul trebuie dezbracat completpentru a
inlatura alte afectiuni (purpura, rujeola, oreion, herpes zoster, adenita in fosa iliaca, peritonita
gonococica iliaca). Tratamentul cu antibiotice amelioreaza starea generala dar se poate ajunge
in cateva zile la peritonita generalizata putin zgomotoasa, astenica.
B. Apendicita acuta la batrani – simptomele sunt mai sterse datorita reactivitatii mai slabe si mai
tarzii la batrani. POate debuta cu tulburari dispeptice necaracteristice, subfebrilitate, durerea si
apararea musculara atenuate. Desi atenuata, apararea musculara exista, trebuie cautata cu
grija. Poate ajunge in cateva zile la forme grave cu simptomatologie minima mai ales daca s-au
administrat antibiotice.
Forme clinice particulare: forma ocluziva (se opereaza ca ocluzie si se gaseste apandicita
perforata) si forma tumorala (plastron care se confunda cu o tumora)
C. Apendicita acuta la femei La gravide durerea se poate confunda cu colicile uterine dar acestea
nu se insotesc de febra. Dupa luna a IV-a durerile apendicularese localizeaza mai sus. Se poate
constata la palpare contractia unilaterala a uterului. Sunt utile urmarirea leucocitozei si a
temperaturii. Pe de o parte exista risc de avort daca se intervine, pe de alta riscul de peritonita.
In primele luni avortul este rar. In apropierea termenului este prodent saa se opereze in
prezenta obstetricianului. Se incearca sa nu se provoace travaliul. Daca acesta a inceput se face
dilatatie, se aplica forcepsul apoi se opereaza apendicita/peritonita apendiculara

4
Diagnostic pozitiv

Diagnoosticul este relativ usor in majoritatea cazurilor, devine dificil al cele doua varste extreme, in
sarcina, lehuzie, in formele toxice si in pozitii anormale ale apendicelui.

Diagnostic diferential

a) Afectiuni medicale – gripa, viroze (formele gastrointestinale) Febra este foarte ridicata, si in ciuda
sensibilitatii abdominale nu exista aparare, leucocitoza este normala; malaria (dar febra are caracter
particular); reumatismul poliarticular acut; sindromul abdominal din cursul purpurei Henoch (dureri
reumatoide si pete purpurice pe coate si genunchi); pneumonie; bronhopneumonie; pleurita
diafragmatica. Semnele respiratorii, febra peste 39 0C, herpesul labial, semnele radiologice vor
orienta diagnosticul; Enterocolita, dizenteria, Intoxicatia cu Pb pot da dureri abdominale dar lipseste
febra; Afectiunile toracice - pneumonie, bronhopneumonie, pleureita diafragmatica; Enterocolita,
intoxicatia cu Pb pot debuta ca durere in FID.
b) Afectiunile urologice -pielita, pielonefrita, litiaza cu colica. Tulburarile urinare si sumarul de urina
vor orienta diagnosticul.
c) Afectiunile genitale feminine - salpingita, sarcina extrauterina cu ruptura tubara, ruptura de folicul
ovarian, colici uterine menstruale, avort spontan. Trebuie efectuat examenul genital amanuntit.
d) Alte afectiuni abdominale chirurgicale - adenita mezenterica, diverticulita Meckel. Trebuie
eliminate deasemenea tiflita, peritiflita, cancerul de cec, ulcer perforat, ocluzia intestinala,
pancreatita acuta.

Evoluie, complicatii

Evolutia este imprevizibila. Uneori repausul, punga cu gheata si regimul; hidric pot determina
remisiunea dar cu conditia supravegherii foarte atenta a pacientului si nmai in situatii particulare
determinate de motive majore.

In evolutie pot surveni in afara perforatiei cu peritonita generalizata, alte complicatii infectioase
abdominale - abcesul subfrenic (la 2-3 saptamani), abcesul hepatic, pileflebita, complicatii infectioase
extraabdominale - pleurezia purulenta si abcesul pulmonar, complicatii septice generale - septicemia,
septicopioemia.

Tratament

Este numai chirurgical, operatie precoce. Riscul temporizarii este prea mare, exista uneori
neconcordanta clinico-anatomica iar evolutia este imprevizibila. Se va opera imediat indiferent de
stadiu, cu exceptia blocului apendicular neabcedat.

In conditiile unui pacient varstnic cu stare generala influentata, o pregatire preoperatorie scurta este
necesara - antibiotice cu spectru larg, perfuzie, aspiratie si examen general corect pentru precizarea
riscurilor operatorii si anestezice.

5
Anestezia - ramane la alegerea chirurgului in colaborare cu anestezistul. Se pot utiliza anestezia locala,
spinala, peridurala, generala.

Incizia se va adapta la tipul constitutional, la obezi se va prefera incizia Jalaguier (numita Kammerer in
America si Lenander in Germania), iar la tineri si slabi McBurney.

Se aspira si se recolteaza eventualul lichid intraperitoneal, se izoleaza marea cavitate cu comprese, se

exploreaza apendicele. Daca se gaseste o alta leziune este bine sa se faca si apendicectomia (ramane
cicatricea FID si va deruta alt chirurg in viitor).

De cate ori este posibil bontul se va infunda in bursa.

Daca se gaseste un abces acesta va fi evacuat si se va plasa un tub de dren. In apendicitele acuta
catarale cu revarsat clar drenajul este inutil. In general se poate renunta la dreanj cand - actul operator a
fost corect executat si exista suguranta ca nu se va ivi o noua infectie (deschiderea bontului), cand s-a
efectuat o aspiratie a lichidului , eventual s-a spalat cavitatea peritoneala. Drenajul este indispensabil
cand persista focarul (apendice neextirpat), indoieli in legatura cu etanseitatea inchiderii (bursa
nesigura, infundare dificila), deperitonizari intinse, false membrane, abcese ale eritoneului parietal.

Plaga tegumentara trebuie suturata cat mai larg cu 1-2 fire sau chiar lasata deschisa, indiferent de
prezenta sau nu a drenajului.

In cazul descoperirii leziunilor coexistente - adenopatiile mezenterice se lasa pe loc, eventual o biopsie
ganglionara, prezenta diverticulului Meckel aceste se va rezeca in absenta peritonitei si daca nu necesita
enterectomie.

Blocul apendicular se va trata cu repaus la pat, regim hidric, punga cu gheata, antibiotice. Daca se
resoarbe se externeaza si se programeaza dupa minim 3-4 luni pentru apendicectomie. Daca nu se
resoarbe si apare supuratia (crestere in volum, accentuarea durerii, fluctuenta, leucocitoza, cresterea
VSH) inseamna ca blocul a abcedat si trebuie deschis.

Complicatii postoperatorii

Hemoragie - prin deraparea ligaturii arterei apendiculare sau din zone de decolare. Apare sange pe
tubul de dren, semne de anemie acuta, reactie peritoneala localizata, obliga la reinterventie.
Hemoragiile mici se complica cu infectie peritoneala, abces Douglas.

Peritonita postoperatorie - la pacienti drenati sau nedrenati. Apar apararea musculara, febra,
leucocitoza, poate aparea prin continuarea evolutiei peritonitei, desfacerii bontului, perforatia cecului
de actre un punct al firului de bursa. Este de preferat reinterventia precoce, nu temporizarea, se reface
minutios toaleta peritoneala, se instaleaza drenaj corespunzator.

Ocluzia mecano-inflamatorie - are prognostic mai rezervat daca apar cuiburi de peritonita intre anse, cu
false membrane, cuduri si angulari de anse. Se evacueaza colectiile, se face toaleta peritoneala,
antibiotice intraperitoneal, exista riscul de a se reface fenomenele mecano-inflamatorii.

6
Abcesele subfrenice, subhepatice, in FID - se trateaza ca peritonitele localkizate

Fistule - pot fi purulente, de corpi straini, stercorale.

Apendicita acuta dupa apendicectomie incompleta - rara, tablou de apendicita acuta, rebuie avuta in
vedere.

Evisceratia - exceptionala, poate surveni la varstnici, tarati.