Sunteți pe pagina 1din 108

BOLILE PERICARDULUI

Conf. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Clasele de indicaţie
Clasele de Definiţie Indicaţii
indicaţie
Clasa I Evidenţe şi/sau acord general că procedura/indicaţia Este recomandată / este
terapeutică este benefică, utilă şi eficientă indicată
Dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu
privire la eficacitatea procedurii/indicaţiei terapeutice

Clasa II II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea Ar trebui să fie luate în


utilităţii/ eficienţei considerare
II b: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite de Pot fi considerate
dovezi/ opinii

Clasa III Dovezi sau acord general că procedura/indicaţia Nu se recomandă


terapeutică nu este utilă/ eficientă şi în unele cazuri
poate fi dăunătoare.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Nivelurile de evidenţă

Nivelul de Date derivate din cel puţin două trialuri clinice


evidenţă A randomizate sau metaanalize

Nivelul de Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat


evidenţă B şi/sau metaanaliză sau din studii nerandomizate

Nivelul de Consens de opinie al experţilor și/sau studii mici, studii


evidenţă C retrospective

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardul: Rapel anatomic
• Pericardul este un sac fibroelastic seros închis care se află posterior
faţă de stern în dreptul coastelor II-VI şi anterior faţă de vertebrele
V-VIII
• În cursul dezvoltării embrionare, cordul invaginează acest sac până
la nivelul pediculului vaselor mari (aortă, vene cave şi arteră
pulmonară)
• Stratul de contact intim cu miocardul este pericardul visceral sau
epicardul (seroasă subţire, fără strat fibros) şi acoperă întreg cordul
în afara unei arii posterioare a AS dintre venele pulmonare numită
sinus oblic; zona dintre vasele mari în care epicardul se reflectă
asupra sa însăşi pentru a forma pericardul parietal se numeşte sinus
transvers
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Pericardul: Rapel anatomic
• Pericardul parietal are convenţional două straturi intim aderente:
– extern: compus din multiple straturi de fibre de colagen aliniate în diverse
direcţii şi interconectate cu fibre de elastină;
• stratul fibros fixează cordul prin ligamente ataşate de:
→ tendonul central al diafragmului (inferior);
→ stern prin ligamente sterno-pericardice anterioare şi inferioare;
→ pleură (lateral);
– intern: este o membrană mezotelială seroasă cu microvili care secretă lichidul
pericardic hipoproteic cu multă albumină (ultrafiltrat plasmatic) aflat fiziologic într-o
cantitate de 15-50 ml

• Inervaţie: ramuri din C4-C5 pe calea nervului frenic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ANATOMIE Pericard visceral
Pericard parietal

Pericard
VCS parietal

AD

VD

Diafragm Spaţiul
pericardic
Miocard Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Morfologia pericardului normal

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Funcţiile pericardului
1. Limitează distensia și facilitează interacțiunea cavităților cardiace;
2. Influențează umplerea diastolică ventriculară;
3. Previne torsiunea și deplasarea excesivă a inimii;
4. Minimizează frecarea cordului de structurile adiacente;
5. Împiedică propagarea infecțiilor;
6. Egalizează forțele gravitaționale, hidrostatice și inerțiale de la suprafața inimii;
7. Are proprietăți imunologice, vasomotorii, fibrinolitice și metabolice;
8. Din punct de vedere terapeutic, cavitatea pericardică poate fi utilizată pentru administrarea
locală de medicamente.
• Mecanice:
− globale: lubrifiere pentru minimalizarea fricţiunii, egalizare a forţelor gravitaţionale,
hidrostatice şi inerţiale, barieră împotriva infecţiilor
− legate de cavităţile cardiace: limitare a dilatării camerale, facilitare a interacţiunii şi
cuplării mecanice a cavităţilor, menţinere a geometriei VS, prezervare a relaţiei presiune-
volum
• Modulatorii pentru expresia genică, structura şi funcţia miocitelor cardiace
• Cale de acces pentru medicamente şi terapie genică Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Elemente de microfiziologie pericardică
• Inervaţie pericardică bogată:
− receptori vagali şi simpatici care monitorizează volumul şi tensiunea
parietală cardiacă
− chemo- şi mecanoreceptori ce transmit durerea
• Mezoteliu metabolic activ:
− producţie de PgE2, PgI2 şi alţi eicosanoizi care modulează neurotransmisia
simpatică, tonusul coronarian epicardic şi contractilitatea miocardică
− producţie de factori de creştere angiogenică (VEGF, bFGF) în angina
pectorală instabilă
− secreţie de BNP – indicator mai sensibil al relaţiei alterate presiune-volum
ventriculare în ICC
− hiperproducţie de 8-iso-PgF2a (marker de stres oxidativ) în directă relaţie
cu severitatea ICC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardite: Entităţi nosologice
• Modificarea acută a morfologiei pericardice sau ale volumului şi
compoziţiei lichidului pericardic constituie pericardita acută cu variantele
→ fibrinoasă (uscată)
→ lichidiană (exsudativă, purulentă, hemoragică/chiloasă)
• Evoluţia lentă în timp a aceloraşi procese constituie pericardita cronică
→ pericardită lichidiană
→ pericardită efuziv-constrictivă
→ pericardită constrictivă
• Acumularea de lichid în pericard în cantitate mare sau în mod brusc ori
dispariţia elasticităţii pericardice poate genera tamponadă cardiacă.
• Alte boli ale pericardului:
– chilopericardul
– chistul pericardic
– absenţa congenitală a pericardului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Etiologia pericarditei acute
1. Pericardita idiopatică
2. Pericardita infecţioasă
• Virală (cauza cea mai frecventă): enterovirusuri (v. coxsackie,
echovirusuri), adenovirusuri, v. varicelo-zoosterian, v. gripal, v. hepatice,
HIV, v. Ebstein-Barr, citomegalovirus, v. rubeolic, v. rujeolic
• Bacteriană: pneumococ, stafilococ, streptococ, Neisseria (meningitidis,
gonorrhoeae), Haemophilus influenzae, Treponema Pallidum, Mycobacterium
tuberculosis, Chlamydia, legionella, boala Lyme
• Fungică: Candida, histoplsmoză
• Parazitară: toxoplasma, Entamoeba histolytica, Echinococcus
3. Pericardita în boli autoimune sistemice: poliartrită reumatoidă, LES,
sclerodermie, dermatomiozită, spondilită ankilozantă, periarterita nodoasă,
sindrom Reiter, sdr. Overlap (boala mixtă de ţesut conjunctiv)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Etiologia pericarditei acute
4. Pericardita în alte procese autoimune:
• RAA
• Pericardită postinfarct miocardic (sindrom Dressler)
• Sindrom postpericardiotomie
5. Pericardita neoplazică:
• Neoplazii primare: mezoteliom, fibrosarcom
• Neoplazii secundare: cancer pulmonar, cancer mamar, limfom Hodgkin,
melanom, sarcom, leucemie, carcinom gastric, neoplasm de colon
6. Pericardita în boli metabolice:
• Insuficienţă renală (uremie) ± dializă
• Mixedem
• Chilopericard
• Boală Addison
• Cetoacidoză diabetică, pancreatita acută

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Etiologia pericarditei acute
7. Pericardita în alte boli inflamatorii cronice:
• Amiloidoză, sarcoidoză, boli inflamatorii intestinale, boală Whipple
8. Revărsatul pericardic din sarcină
9. Pericardita în boli ale structurilor de vecinătate:
• Disecţie de aortă, ruptură anevrism/perete ventricular în pericard
• Miocardită
• Pericardită epistenocardică (pericardită precoce postinfarct)
• Infarct pulmonar
• Pneumonie
• Boli esofagiene
10. Pericardita postraumatică
• Traumatism direct: plagă toracică penetrantă, corp străin, perforaţie
esofagiană
• Traumatism indirect: plagă toracică neperforantă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Etiologia pericarditei acute

11. Pericardita iatrogenă:


• Pericardită de iradiere
• Pericardită indusă medicamentos:
– hidralazină, procainamidă, izoniazidă
– alfametil-dopa, difenilhidantoină, doxorubicină
– rezerpină, trombofibrinolitice, anticoagulante i.v. sau orale
– cromoglicat disodic, metisergid, ciclosporină
– peniciline, fenilbutazonă, dantrolen, mesalazină, minoxidil
• Intervenţii chirurgicale cardiace şi toracice, proceduri intervenţionale
(implant pace-maker, defibrilator; coronarografie; valvuloplastie, biopsii)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita acută: date generale

• Pericardita acută se defineşte ca inflamaţia ambelor foiţe pericardice produsă


de o multitudine de cauze care pot să nu aibă obligatoriu expresie clinică.
• Studii necroptice au relevat prezenţa relativ frecventă a pericarditei în
absenţa diagnosticului clinic.
• Histopatologic: → hiperemie;
→ infiltrate leucocitare (mai ales polimorfonucleare)
→ depuneri de fibrină cu aderenţe între straturi sau între
pericard şi structurile adiacente (pleură, mediastin)
• Prezentarea clinică a pericarditei acute este practic identică la toate formele
(uscată, lichidiană)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Ex. histologic de pericardită fibrinoasă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Prezentare clinică
• Durere toracică anterioară:
– frecvent localizare precordială (mai rar retrosternală)
– caracter constrictiv
– prelungită, fără legătură cu efortul
– nu cedează la NTG
– dependentă postural (mai intensă în decubit dorsal, calmată în poziţia şezândă)
– accentuată de mişcările respiratorii, tuse, deglutiţie sau sughiţ
– instalare progresivă, pe parcursul câtorva ore
• Durerea iradiază spre umărul stâng, gât – ceafă, marginea stg. a trapezului (irită
pleura diafragmatică) → dg. diferenţial relativ dificil cu durerea de cauză
coronariană)
• Durerea se poate însoţi de dispnee şi disfagie (pericardul posterior irită esofagul)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Prezentare clinică
• Durerea este însoţită de astenie fizică, mialgii, artralgii, subfebrilitate
sau de febră moderată (febra mare însoţeşte pericardita acută
purulentă); febra lipseşte în caz de hemopericard dat de invaziile
neoplazice sau de efracţiile de structuri cardiace ori vasculare.

• Semn clinic patognomonic: frecătura pericardică.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Frecătura pericardică
• Cauza: material fibrinos depus între cele două foiţe ale pericardului inflamat
• Zgomot superficial, sistolo-diastolic, aspru, caracteristic de frecare „piele-pe-piele“ ca
de „du-te – vino“, apărând clasic în triplă cadenţă în cele trei momente ale mişcării
ventriculare rapide pe pericard: sistola ventriculară, umplerea ventriculară rapidă şi
sistola atrială:
– în circa o treime din cazuri este în doi timpi
– la numai 10% este într-un singur timp
• Zgomot inconstant, foarte variabil în timp
• Persistă în apnee (spre deosebire de frecătura pleurală)
• Frecătura pericardică se aude în până la 85% din cazuri, mai bine pe marginea stângă a
sternului (cu membrana stetoscopului bine apăsată pe torace), la apex în poziţia
şezândă şi aplecat în faţă sau în poziţie genupectorală
• În evoluţie, frecătura poate dispărea şi reapărea pe parcursul câtorva zile în funcţie de
evoluţia cantităţii de lichid pericardic şi de procesul de vindecare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută
• Evoluţie în 4 stadii (date de inflamaţia epicardului deoarece pericardul
propriu-zis este inert electric):
Stadiul I:
– segment ST supradenivelat (inflamaţia miocardului ventricular subepicardic), cu
concavitatea în sus, în aproape toate derivaţiile (cu excepţia aVR şi V1-V3);
raport de amplitudine ST/T în V6 > 0,24
• pattern de tip „concordant“ în DI – DIII (spre deosebire de IMA)
• segment PQ subdenivelat (repolarizare atrială anormală datorită inflamaţiei) în
DII, DIII, aVL, aVF şi supradenivelat în aVR
Stadiul II: ECG normală dar cu unde T aplatizate difuz +/- supradenivelare
ST non-diagnostică
Stadiul III: unde T discret negative cu non-denivelare ST, mai ales în derivaţiile
precordiale stângi (poate persista la pacienţi cu pericardita cronică)
Stadiul IV: ECG normală sau persistenţă a modificărilor difuze de undă T
(pericardită cronică)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută
• Microvoltaj inconstant (amplitudinea QRS < 5 mm) => revărsat abundent
• Alternanţă electrică (rară) => revărsat abundent
• Tahicardie sinusală
• Tulburări de ritm atrial

Alternanţă electrică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută

supradenivelare ST
subdenivelare PR

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita acută stadiul I

Modificările sunt difuze; pot să apară cu ore/zile după apariţia


durerii precordiale şi pot persista două săptămâni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita acută stadiul I

• Cel mai senzitiv: supradenivelare ST


• Cel mai specific: depresie PR (mai puţin în V1, aVR)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
ECG în pericardita acută

supradenivelarea segmentului
ST în toate derivaţiile
(excepţii: aVR şi V1)

v = 25 mm/sec; 1cm/mV

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în pericardita acută
(alternanţă electrică)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnostic diferenţial ECG
• Cu infarctul miocardic acut (IMA) în care:
‒ supradenivelarea ST este cu concavitatea în jos, relativ mare (în pericardită depăşeşte
rar 5 mm) şi discordantă în DI – DIII
‒ coexistă la un moment dat al evoluţiei un segment ST supradenivelat cu undă T
negativă
‒ unde T ample şi ascuţite de tip "hiperacut" apar în IMA numai la debut, în mod
pasager
‒ apar rarisim modificări de PR (IMA atrial)
‒ poate apărea alungire de interval QT
• Cu varianta normală de repolarizare precoce în care:
‒ ST supradenivelat nu apare decât în precordiale
‒ raportul ST/T în V6 este întotdeauna < 0,24

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Exemple ECG

Pericardita acută Repolarizare precoce IMA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul diferenţial al durerii
ISCHEMIC PERICARDIC
Localizare Retrosternal, umăr Precordial şi marginea stg. a
şi braţ stg m. trapez
Caracter Presiune, arsură Ascuţit, apăsare
Mişcare Nu modifică Se accentuează în inspir şi
toracică la rotaţia toracelui
Durata Minute, ore Ore, zile
Efort Agravează Nu modifică
Poziţie Nu modifică Aplecat în faţă →ameliorare
Culcat pe spate → agravare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Alte elemente de explorare
• Radiografia toracică:
– are valoare diagnostică mică în pericardita acută necomplicată
– poate fi normală
– cantitate lichidiană mare => cordul este mărit simetric, formă de „carafă“
– ideal, a se compara cu radiografii anterioare
• Date de laborator:
• creşterea nivelului seric de troponine T sau I (la niveluri detectabile la circa 50% dintre pacienţi şi la niveluri
> 1,5 ng/ml la peste 20%), creşterea CPK
• testele nespecifice de inflamaţie pozitive (VSH, PCR, leucocitoză cu Ly ↑)
• adenozin-deaminază în lichidul pericardic (TBC)
• bilanţ tiroidian
• enzime pancreatice
• dozarea markerilor tumorali (în funcţie de elementele de orientare clinică)
• Biopsii:
– realizate aproape exclusiv în cazul drenajului pentru tamponadă; mult mai rar în caz de pericardită
recidivantă neexplicată
– analiza anatomopatologică şi bacteriologică a lichidului evacuat în timpul drenajului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Imagine Rx de cardiomegalie „în carafă“

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspect Rx de pericardită închistată
• Opacitate ovoidă şi în bandă pe
marginea stângă a siluetei cardiace

„Cort“ pleuro-pericardic
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Pericardita exsudativă
A (ortostatism) B (decubit)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Ecocardiografia: cea mai bună metodă diagnostică

lichid
pericardic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Ecocardiografia: cea mai bună metodă diagnostică

• Confirmă diagnosticul:
– spaţiu lipsit de ecouri (negru) în jurul cavităţilor cardiace, circumferenţial sau nu
– absenţa revărsatului nu elimină diagnosticul de pericardită acută (uscată)
• Evaluează toleranţa revărsatului, decelează o tamponadă (revărsat compresiv):
– jenă la umplerea cavităţilor drepte cu cinetică anormală a septului interventricular
(sindrom de adiastolie)
– variaţii respiratorii ale efluxurilor transvalvulare
• Căutarea etiologiei:
– tulburare a cineticii segmentare care evocă un infarct (ce a evoluat paucisimptomatic)
– tumoră cardiacă
– semne în favoarea disecţiei aortice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspect ecocardiografic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspect ecocardiografic

LP
VS

VD

AS
AD
LP

LP = lichid pericardic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Protocol de atitudine generală
• Faza I: evaluare generală: anamneză, examen clinic, ECG, Rx. toracică, ecocardiografie
şi explorări uzuale de laborator + teste etiologice (exsudat faringian, IDR la PPD, teste
virusologice, testare HIV, teste imunologice – factor reumatoid)
• Faza II: pericardiocenteză (la cei cu lichid pericardic în cantitate mare, persistenţă peste
7 zile sub tratament cu AINS sau suspiciune de pericardită purulentă) cu analiza
lichidului extras (ex. cito-bacteriologic, culturi pentru b. Koch, Brucella) şi teste
imunologice (LES)
• Faza III: biopsie pericardică în absenţa unei etiologii aparente sau la persistenţă peste 3
săptămâni
• Faza IV: cauză încă neclară cu persistenţa lichidului în pericard: terapie anti-tuberculoasă
empirică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspectul şi compoziţia lichidului pericardic
• Date generale:
• dozare glucoză – valori mai mici decât cele serice în TBC, boli inflamatorii
(LES, PR)
• ex. citologic: limfocitoză majoră – argument pentru etiologia TBC dar şi
virală
• adenozin-deaminaza crescută în lichidul pericardic (argument pentru TBC)
• Sero-citrin (± tulbure, ± fibrinos):
• foarte frecvent dar nu exclusiv în etiologia idiopatică, virală, TBC,
inflamatorie
• Hemoragic (± serohemoragic):
• etiologie neoplazică sau TBC, rar altele
• Alte aspecte (purulent, chilos, colesterolic)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Rezultatele explorărilor clinico-paraclinice
• În condiţiile uzuale de explorare, etiologia se poate stabili numai în 14-22% din
cazuri (HIV exclus)
• Forme ecocardiografice în funcţie de spaţiul de clivaj pericardic (exclusiv
cazurile de tamponadă):
− 40% fibrinoase
− 20% cu lichid în cantitate mică
− 40% cu lichid în cantitate medie
• Nu orice epanşament pericardic este pericardită:
− boli ce duc la acumularea de sânge în pericard (efracţii de structuri cardiace
sau vasculare, invazii neoplazice, plăgi tăiate, traumatisme acute)
− boli ce determină acumularea de lichid pericardic neinflamator (hipotiroidie,
insuficienţă renală, ICC)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericarditele acute
Algoritm de diagnostic în pericardita acutã (nivel de evidență B pentru toate procedurile)
TEHNICA CARACTERISTICI
Obligatorii (clasa I):
Auscultația: Frecătura pericardică (mono-, bi- sau trifazică)
ECG Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în teritoriul anterior şi
inferior; deviații ale segmentului PR în opoziție cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării segmentului ST la linia
izoelectrică, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardită
Ecocardiografie Revărsate tip B-D ( Horowitz)
Semne de tamponadă
Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamației)
(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericarditele acute
Algoritm de diagnostic în pericardita acută (nivel de evidență B pentru toate procedurile)
TEHNICA CARACTERISTICI
Obligatorii (clasa I):
Radiografia cardio-pulmonară: Forma inimii variază de la normal la forma de cord „în carafă“
Evidențiază eventuala patologie pulmonară sau mediastinală asociată
Obligatoriu în tamponada cardiacă (clasa I), opțional în revărsate mari/recurente sau dacă testele anterioare nu au fost
elocvente (clasa IIa), în revărsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza şi drenaj Citologie şi culturi din lichidul pericardic, PCRs şi histochimie pentru
determinarea infecției sau a neoplaziei
Opțional sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (IIa):
CT Revărsate, peri- şi epicardice
RMN Revărsate, peri- şi epicardice
Pericardioscopie, biopsie pericardică Stabilirea etiologiei specifice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul şi managementul sindroamelor
pericardice majore

*RP = revărsat pericardic


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Tratamentul pericarditei acute
• Tratamentul simptomatic:
• Limitarea exercițiului fizic
• Internarea are în vedere determinarea etiologiei pericarditei, excluderea unei tamponade
precum şi urmãrirea evoluției sub tratment
• Terapia durerii
− Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) – principala terapie (clasa I, nivel de evidență B),
nu şi în pericardita din IMA – împiedică cicatrizarea) + protecţie gastrică
− Ibuprofenul – este preferat datorită efectelor adverse rare, a impactului favorabil asupra
fluxului coronarian şi posibilitatea de ajustare a dozei. În funcție de severitate şi de
răspunsul terapeutic, se administreazã inițial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, ulterior
tratamentul poate fi continuat zile/săptămâni, optim până la dispariția efuziunii pericardice
− Aspirină 300-600mg la fiecare 4-6 ore este o variantă alternativă de tratament
− Indometacinul trebuie evitat la pacienții vârstnici din cauza scăderii gradului de perfuziei
coronariană
− protecţie gastrică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tratamentul pericarditei acute

• Tratamentul şi prevenirea recurențelor:


• Colchicina (0,5 mg × 2/zi) asociat AINS sau în monoterapie în puseul inițial şi în
prevenirea recurențelor (clasa IIa, nivel de evidență B). Este bine tolerată şi
prezintă mai puține efecte secundare decât AINS
• Pericardiotomia percutanată cu balon este luată în considerare în cazurile
rezistente la tratamentul medicamentos (clasa IIb, nivel de evidență B)
• Corticosteroizii vor fi folosiți doar la pacienții cu stare generală alterată sau cu
recurențe frecvente (clasa IIa, nivel de evidență C). Dozele recomandate sunt de
prednison 1-1,5 mg/kg cel puțin o lună. Dacă nu se constată un răspuns adecvat, se
poate asocia azatioprină (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamidă. Doza de
corticosteroizi va fi redusă într-o perioadă de trei luni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tratamentul pericarditei acute
• Tratamentul şi prevenirea recurențelor:
• Pericardectomia este indicată doar în cazul recurențelor, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de evidență B). Pacientul trebuie să întrerupă
administrarea de corticosteroizi cu câteva săptămâni anterior efectuării
pericardectomiei
• Rareori în episodul acut: opiacee
• Se întrerupe tratametul anticoagulant oral (se va trece temporar pe tratament cu
heparine fracţionate)
• În afectarea pericardică neoplazică:
− administrare intrapericardică de antineoplazice
− inducere deliberată de aderenţe pericardice (prin administrare intrapericardică de
tetraciclină)
− tratamente chirurgicale locale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Complicaţii

• Lichid pericardic => tamponadă cardiacă

• Fibroză/calcificări => pericardită cronică constrictivă

• Pericardita virală, idiopatică, postpericardiotomie şi după IMA


este de obicei autolimitată şi dispare în 2-6 săptămâni

• În 9% apare o formă uşoară de pericardită constrictivă după 30


zile care se remite în 3 luni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tamponada cardiacă (pericardică)
• Creşterea cantităţii de lichid intrapericardic la volume foarte mari sau în mod brusc
determină o creştere a presiunii exercitate asupra cordului producând:
− o reducere dramatică a umplerii ventriculare în diastolă (până la colaps al
cavităţilor drepte), cu scăderea consecutivă a debitului sistolic VD şi VS => şoc
cardiogen
− congestie venoasă în faţa cordului drept (stază jugulară, hepatomegalie, edeme ale
membrelor şi eventual ascită) cu presiuni pulmonare normale
− interdependenţă ventriculară (creşterea presiunii din VD în inspir determină
bombarea septului interventricular spre VS cu reducerea suplimentară a debitului
sistolic ejectat în aortă – scăderea TAs cu peste 10 mm Hg duce la apariţia pulsului
paradoxal)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Etiologia tamponadei cardiace
• Neoplasme • Ruptura de perete în cursul unui IMA
• Pericardită idiopatică • IMA tratat cu anticoagulante
• Tuberculoză • Insuficienţă renală
• Infecţii virale • Pericardită bacteriană purulentă
• Hemopericard (<= disecţia de aortă, • Pericardita de iradiere
traumatism toracic) • Mixedem
• Sindrom postpericardiotomie
• Proceduri cardiace invazive cu
perforarea cordului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Curba presiune-volum la nivel pericardic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Hemodinamica în tamponada cardiacă
Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid)

Creştere TAd Reducere a umplerii Interdependenţă


diastolice VD şi VS ventriculară
inspir
Reducere debit Retur venos Presiune vv.
sistolic VD şi VS VD pulm.

Tahicardie Reducere debit


sistolic VS

Congestie venoasă în Scădere Scădere


faţa cordului drept DC TA Puls
paradoxal
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Fiziopatologie

Acumulare lichid pericardic

Creşterea presiunii intrapericardice

Limitarea umplerii cardiace +


Creştere interdependentă ventriculi

Scăderea DC
Turgescenţă jugulară
Puls paradoxal
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Clinica tamponadei cardiace
• Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulării de lichid pericardic şi de volumul acestuia
• La acumulare rapidă – foarte rapidă:
• dispnee intensă, tahicardie
• congestie venoasă retrogradă rapid instalată (turgescenţă jugulară, hepatomegalie)
• colaps vascular periferic
• simptome şi semne obiective ale bolii cauzale
• La acumulare cu viteză medie – lentă:
• fenomene congestive drepte (ca de ICC)
• hipotensiune arterială cu puls paradoxal
• simptome şi semne ale bolii cauzale puţine sau absente
!!! În absenţa intervenţiei rapide →
• colaps, oprirea cordului prin disociaţie electromecanică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Forme particulare de Tamponadă Cardiacă
1. TC cu absenţa pulsului paradoxal
− disfuncţie de VD
− DSA
− HTP
− IAo severă
− embolie pulmonară
2. TC cu presiune venoasă scăzută
− hipovolemie/tuberculoză/neoplasm
− TA este normală
− PVC în jur de 15 cm H2O
3. TC regională
– mai frecvent pe cordul drept
– după intervenţii chirurgicale cardiace, în TBC (cloazonări)
– diagnostic dificil

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Forme particulare
4. Pneumopericardul
 Cauze:
– traumatisme toracice
– ruptură de esofag
– puncţii sternale
– fistule bronho-pulmonare
 Clinic:
– timpanism în aria precordială
– zgomote cardiace asurzite
– dureri toracice
– hipotensiune arterială
– bradicardie sinusală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Date paraclinice

• Ecocardiografia = explorarea esenţială


• Semne ecocardiografice:
− lichid pericardic în cantitate mare (evidenţiază şi dispunerea topografică a
acestuia)
− reducere a amplitudinii excursiei DE şi pantei EF a valvei mitrale la prima
diastolă din inspir
− variaţie inspir-expir > 40% a amplitudinii excursiei DE a valvei tricuspide
− colaps AD, VD (protodiastolic) şi AS
− congestie „fixă“ a VCI (scădere < 50% în diametrul proximal la inspir
profund)
• Explorare RMN – utilă pentru diagnosticul cauzal şi pentru deosebirea de
hemopericard ori de compresii externe prin hematoame sau alte colecţii

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
TA în pulsul paradoxal (semnul Kussmaul)
în inspir TA sistolică scade cu mai mult de 10 mmHg
(>25mmHg e diagnostic)

Lichid
pericardic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG în tamponada cardiacă

• alternanţa electrică a QRS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Imagini Rx. de tamponadă cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Imagini Rx. de tamponadă cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Colaps
Ecocardiografia VD
diastolic VD

VS
• zona transsonică în sacul pericardic
posterior şi anterior AS

• semne de debit transmitral scăzut (↓


amplitudinea de deschidere a VM, fals
SAM, fals PVM)
• compresia AD
• creşterea DTD al VD în inspir şi diminuarea
DTD al VS în expir
• colaps protodiastolic al cavităţilor drepte
VS
• mişcare paradoxală a SIV
VD
• scăderea FE
AD AS
• semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps
inspirator < 50%) şi VCS

Colaps diastolic AD
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Aspect tomografic al TC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic Creşterea presiunii venoase sistemicea, tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune,
dispnee sau tahipnee fără raluri pulmonare supraadăugate
Medicamente (ciclosporină, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenții
Factori precipitanți chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracică, traumatisme toracice, neoplazii,
boli de țesut conjunctiv, insuficiență renală, septicemie
Poate fi normal sau cu modificări nespecifice (de segment ST şi undă T),
ECG alternanță electrică (a complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu
terminal). Disociație electromecanică (în faza agonică)
Radiografie toracică Siluetă cardiacă mărită, plămâni fără modificări
Ecocardiografie M- Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, al AD, al AS, şi foarte rar al VS,
mode/2D creşterea grosimii pereților VS în diastolă, „pseudohipertrofie“ de VS, dilatare
VCI (fără colaps inspirator), „swinging heart“
Doppler Fluctuații respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul tamponadei cardiace
1) Confirmarea diagnosticului şi cuantificarea afectării hemodinamice:
• Presiunea în AD este crescută (prezervarea undei x sistolice descendente şi absența sau
diminuarea undei y diastolice descendente)
• Presiunea intrapericardică este de asemenea crescută şi în mod virtual este identică cu presiunea
din AD (ambele presiuni scad în inspir)
• Presiunea mezodiastolică a VD este crescută, egală cu presiunea din AD şi intrapericardică (fără
configurație dip-plateau)
Cateterism cardiac
• Presiunea diastolică în artera pulmonară este uşor crescută şi poate corespunde presiunii din VD
• Presiunea capilară pulmonară medie este de asemenea crescută şi aproximativ egală cu
presiunea intrapericardică şi cu cea din AD
• Presiunea sistolică din ventriculul stâng şi aorrtă pot fi normale sau scăzute
2) Documentarea îmbunătățirii hemodinamice post aspirație pericardică
3) Detectarea modificărilor hemodinamice coexistente (insuficiență cardiacă stângă, constricție,
hipertensiune pulmonară)
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boală coronariană)
Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili
Coronarografie Compresie coronariană în diastolă
Computer-tomografie Nu se vizualizează țesut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configurație „tube-
like“ şi atriul schițat anterior

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tratamentul tamponadei cardiace
• Combaterea colapsului diastolic: bolus 500-1000 ml ser fiziologic => creşte volumul
intravenos şi se îmbunătăţeşte umplerea VD => TA creşte (măsură temporară)
• Puncţie pericardică evacuatorie (< 1000 ml pentru evitarea dilataţiei cardiace acute):
− puncţie pericardică subxifoidiană
− puncţie pericardică cu alte aborduri (sub control ecocardiografic al spaţiului convenabil)
− pericardiotomie percutană cu balonaş
• Tratamente chirurgicale:
− incizie pericardică subxifoidiană
− fereastră pleuro-pericardică de drenaj
• Tratamente post-urgenţă:
• tratamentul bolii cauzale
• tratamentul convenţional al pericarditei acute
• NU - diuretic
- tonicardiac
- flebotomie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Indicațiile pericardiocentezei
Clasa I
• Tamponada cardiacă
• Revărsate > 20 mm în diastolă la ecocardiografie
• Suspicionarea unui revărsat pericardic purulent sau de natură tuberculoasă
Clasa IIa
• Revărsat de 10-20 mm în diastolă la ecocardiografie, în scop diagnostic în alte pericardite
decât cele purulente sau tuberculoase (analiza lichidului şi a țesutu lui pericardic,
pericardioscopie şi biopsie epicardică/pericardică)
• Suspiciune de revărsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
• Revărsate nepurulente < 10 mm în diastolă la ecocardiografie în scop diagnostic în alte
pericardite decât cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoase (analiza lichidului
şi a țesutului pericardic, pericardioscopie şi biopsie epicardică/pericardică). La pacienții
simptomatici, puncția diagnostică va fi rezervată centrelor de specialitate

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardiocenteza
Tehnică
• pacient în şezut la 45o
• între procesul xifoid şi rebordul stg. în 30-40o spre
umărul stg.
• se poate ataşa electrod ECG la ac: supradeniv ST =>
contact epicardial
Introducerea acului • se poate introduce un cateter pt. monitorizare continuă
sub un unghi de 20-30°
faţă de planul frontal Regiunea
apicală
Contraindicaţii:
Regiunea • disecţie de aortă
paraxifoidiană
• coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3
• terapie anticoagulantă
• revărsat lichidian localizat sau redus cantitativ
• Cale de abord subxifoidiană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Analiza lichidului pericardic

Clasa I
• Citologie în cazul suspiciunii de boală neoplazică
• Dacă se suspectează tuberculoza trebuie efectuate: colorația pentru bacilli acid-alcoolo-rezistenți,
analiza PCR pentru tuberculoză, culturi pentru mycobacterium (preferabil detectarea radiometrică a
creşterii de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic
• Dacă se suspectează infecție bacteriană, sunt obligatorii culturi din lichidul pericardic pentru
germeni aerobi şi anaerobi, precum şi trei hemoculturi. Culturile pozitive trebuie urmate de
realizarea testelor de sensibilitate la antibiotice
Clasa IIa
• Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferențiază pericardita virală de cea autoimună

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Analiza lichidului pericardic

Clasa IIa
• Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină (AFP), antigen carbohidrat
(CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie să fie efectuați dacă se
suspectează o pericardită neoplazică
• Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi colorația imunocitochimică cu vimentin poate
fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celulele din adenocarcinom
Clasa IIb
• Determinarea densității lichidului pericardic (> 1015), a concentrației proteinelor (> 3 g/dl; raportul
lichid/ser > 0,5), LDH-ului (> 200 mg/dl; ser/lichid > 0,6) şi glucozei (exsudat vs. transsudat = 77,9 ±
41,9 vs. 96,1 ± 50,7 mg/dl) poate diferenția exsudatele de transudate, dar nu este o metodă
diagnostică directă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tamponadă cardiacă – aspect anatomopatologic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericarditele cronice

Definiţie: revărsat pericardic cu durată de peste 2 luni, indiferent de etiologie

Formele clinice cele mai frecvente:


Pericardita constrictivă;
Pericardita cronică lichidiană;
Pericardita efuziv-constrictivă;

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita cronică lichidiană
• Revărsat pericardic cronic cu durată > 3 luni
• Reprezintă o modalitate de evoluţie a pericarditei acute
• Revărsatul pericardic poate fi circumferenţial sau localizat
• Simptomatologie uşoară (precordalgii, palpitaţii, astenie), în funcţie de
gradul de compresie cardiacă şi de inflamaţie pericardică
• Diagnostic: anamneză, date clinico-biologice, ecocardiografie
• Tratament:
– pericardiocenteza
– administrarea intrapericardică de corticosteroizi sub formă de cristale
non-absorbabile (f. eficientă în formele autoreactive)
– pt. recurenţele simptomatice: pericardiotomia cu balon / fenestrarea
pleuro-pericardică
– pt. formele refractare la tratament: pericardectomie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita constrictivă
Etiologie
• Tuberculoza
• Pericardita idiopatică
• Neoplasm
• Post intervenţii chirurgicale
• Infecţii bacteriene
• Postiradiere
• Boli de colagen
• Uremie
• Traumatisme (plăgi penetrante sau nepenetrante)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita constrictivă: date generale

• Pericardita constrictivă (PC) apare ca urmare a unui proces de fibrozare (±


calcificare) a ambelor straturi pericardice care se transformă într-o „cuşcă“ rigidă pe
parcursul unei evoluţii de lungă durată (ani sau, mai rar, luni) după variate momente
cauzale – episod definit (sau nu) de pericardită acută infecţioasă.

• Anomalia hemodinamică principală = umplerea cardiacă limitată din cauza


pericardului fix şi rigid care şi izolează cordul de variaţiile presionale respiratorii.

• Există şi interdependenţa ventriculară la fel ca în tamponada cardiacă.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspectul anatomo-patologic al
pericarditei constrictive

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Fiziopatologie • Egalizarea presiunilor între cele 4 cavităţi

• Scăderea umplerii cardiace în faza de


diastolă tardivă

• Datorită lipsei de distensie a atriilor se


Pericard Pericard
AP
produce staza venoasă retrogradă

AD
• Scăderea presarcinii → Scăderea DC
VD

• Calcificări shunt atrio-ventricular

Pericard
• Stenoze valvulare
• Bloc atrio-ventricular
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Tabloul clinic
• Simptome frecvente:
− Dispnee de efort, ortopnee (mai rar)
− Tuse, astenie
− Dureri toracice nespecifice
− Hepatalgii => durere şi distensie abdominală
− Edeme periferice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Examen obiectiv
• Semne de congestie venoasă cronică (turgescenţă jugulară, hepatomegalie de
stază, edeme)
• Semn Kussmaul (↑ umplerea venoasă în inspir)
• Tahicardie
• Clic pericardic protodiastolic
• Zgomote cardiace diminuate
• Dedublare zg. 2
• Retracţia sistolică a şocului apexian
• „Vibranţa pericardică“
• Uneori, hepatopatia de stază se poate transforma în ciroză (eritem palmar, steluţe
vasculare, circulaţie colaterală abdominală, ascită)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Paraclinic
• Radiografia toracică
− cord de dimensiuni normale sau uşor crescute
− calcificări pericardice localizate în special pe conturul drept
− posibil mediastin superior lărgit pe seama venei cave
• ECG
− complexe QRS microvoltate
− unde T aplatizate sau negative (prin epicardită sau ischemie)
− fibrilaţie atrială – în 50% dintre cazuri
− posibil bloc de ramură (extinderea calcificărilor pericardice către SIV)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
ECG de pericardită constrictivă

• Nu sunt modificări specifice


• Frecvent: microvoltaj şi modificări de fază terminală (unde T negative)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspectul radiologic

Calcificări pericardice Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Aspectul radiologic

Calcificări pericardice Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardită constrictivă fibro-calcară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Ecocardiografia

• pericard îngroşat, hiperecogen


• dispariţia spaţiului pericardic
• ventriculi mici, atrii mari
• semne de umplere ventriculară limitată şi de interdependenţă
ventriculară
• SIV cu mişcare paradoxală
• dilatare de venă cavă inferioară

N.B.: nu există semne patognomonice pentru diagnostic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Paraclinic

• Examen CT sau RMN


− pericard îngroşat
− deformarea VD
• Cateterism cardiac
− aspect de „dip-platou“ – reducerea iniţială a presiunii în VD, când se
realizează o umplere rapidă
− debit cardiac normal sau scăzut
− VTS şi VTD normale sau scăzute

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Calcificări pericardice CT

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
PVC (VCS) în constricţia pericardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Presiunea VS în constricţia pericardică

TA sistolică redusă

semnul "radicalului" (√ )

platou

deschidere VM Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Curbele presionale VS - VD în PC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Curbele presionale VS - VD în PC

aspect „dip-platou“

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Curbele presionale VS - VD în PC

egalizare de presiuni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Abordarea diagnosticã în pericarditele constrictive
Congestie venoasă sistemică cronică severă asociată cu debit cardiac scăzut,
Clinic incluzând distensie jugulară, hipotensiune arterială cu puls slab, distensie
abdominală, edeme, topirea masei musculare (muscle wasting)
Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS scăzut, unde T
ECG inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilație atrială, blocuri atrio-
ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificări de tip
pseudoinfarct
Radiografia Calcificări pericardiace, revărsat pleural
cardiopulmonară
Îngroşare pericardică şi calcificări precum şi semne indirecte de constricție:
• Lărgire a AD şi AS cu ventriculi aparent normali şi funcție sistolică normală
Ecocardiografie • Mişcări precoce patologice (spre exterior şi spre interior) ale septului interventricular
modul M/2D (fenomenul dip-plateau)
• Mişcări de flattering ale peretului posterior VS
• Diametrul VS nu creşte după faza de umplere rapidă
• VCI şi venele hepatice sunt dilatate cu modificări respiratorii restrictive

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Abordarea diagnosticã în pericarditele constrictive
Doppler Scăderea umplerii ambilor ventriculi, cu variații respiratorii > 25% la nivelul valvelor
atrioventriculare
Ecografie transesofagiană Măsurarea grosimii pericardului

Pericard îngroşat şi/sau calcificat, conformația tube-like a unuia sau ambilor ventriculi,
CT/RMN dilatarea unuia sau ambelor atrii, îngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-
ventriculare, congestia venelor cave
Cateterism cardiac Semnul rădăcinii pătrate sau „dip and plateau“ pe curbele de presiune din VD şi/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferență de 5 mmHg sau mai puțin

Angiografie Micşorarea dimensiunilor VD şi VS şi creşterea dimensiunilor AD şi AS


VS/VD Umplere prematură rapidă în timpul diastolei fără creştere ulterioară (dip-plateau)

Angiografie La toți pacienții peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinală, indiferent de vârstă
coronariană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul diferențial între pericardita
constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

Semnul Kusmaul ±, impuls apical +++, S3 Semnul Kusmaul +, impuls apical -,


Examen fizic (stadiu avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de clacment pericardic +, sufluri de
regurgitare ++ regurgitare -
ECG Voltaj scăzut, pseudoinfarct, devierea axei spre Voltaj scăzut (< 50%)
stânga, FA, tulburări de conducere
Radiografie Fără calcificări Pot fi prezente calcificări (valoare
cardiopulmonară diagnostică scăzută)
VS cu cavitate mică şi atrii dilatate, Perete de grosime normală
Poate fi prezentă uneori o îngroşare a pereților Îngroşare pericardică, umplere diastolică
Ecocardiografia 2D (în special îngroşarea septului interatrial în precoce importantă cu mişcare anormală
amiloidoză, bruscă a septului interventricular
Valve îngroşate şi aspect granular (amiloidoza)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul diferențial între pericardita
constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

Examenul Doppler
Fără variații respiratorii ale undei E a fluxului Inspir: scăderea velocității undei E, IVRT
Fluxul mitral mitral sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, prelungit;
regurgitare diastolică Expir: modificări inverse, DT scurt,
regurgitare diastolică
Vene pulmonare Raport S/D scăzut (0,5), AR prelungit şi Raport S/D=1. Inspir: undele S şi D
proeminent. Fără variații respiratorii, unda D. descresc. Expir: modificări opuse

Variații respiratorii uşoare ale undei E a Inspir: creşterea undei E, creşterea velocității
fluxului tricuspidian, raportul E/A=2, maxime a fluxului tricuspidian.
Fluxul tricuspidian velocitate maximă a fluxului tricuspidian fără Expir: manifestări opuse, DT scurt,
modificări respiratorii semnificative. regurgitare diastolică
DT scurt în inspir, regurgitare diastolică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul diferențial între pericardita
constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă

METODA CARDIOMIOPATIA PERICARDITA CONSTRICTIVĂ


RESTRICTIVĂ
Examenul Doppler
Raport S/D scăzut, unde de reflux Expir: scăderea fluxului
Venele hepatice inspirator crescute diastolic/creşterea refluxului
Inspir: creştere minimă a undelor S şi D

Vena cavă Pletora Pletora


inferioară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Diagnosticul diferențial între pericardita
constrictivă şi cardiomiopatia restrictivă
METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ PERICARDITA CONSTRICTIVĂ
Mişcarea Umplere diastolică precoce cu velocitate scăzută (< Umplere diastolică precoce cu velocitate
inelului mitral 8 cm/s) crescută (≥ 8 cm/s)
Modul M color Propagare diminuată a fluxului Propagare rapidă a fluxului (≥ 100 cm/s)

Eco Doppler Velocitate miocardică de expansiune longitudinală Velocitate miocardiă de expansiune


tisular diastolică precoce (Ea) scăzută (< 8 cm/s) sau longitudinală diastolică precoce (Ea) crescută (≥
normală 8 cm/s) (89% sensibilitate şi 100% specificitate)
Dip - plateau Dip - plateau
Cateterism PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate PTDVS de obicei egală cu PTDVD,
cardiac fi şi identică, Inspir: creşte PSVD, scade PSVS,
Presiune sistolică VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3 Expir: invers
PSVD
Biopsia Poate evidenția cauze specifice de cardiomiopatie Poate fi normală sau să arate hipertrofie sau
endomiocardică restrictivă fibroză nespecifice
CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie să fie îngroşat sau calcificat

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Management
• Pericardectomia este singurul tratament pentru constricția permanentă
• Indicațiile se bazează pe simptomele clinice, aspectele ecocardiografice,
aspectele CT/RMN şi cateterism cardiac
• Există 2 abordări standard, amândouă cu scopul de a rezeca pericardul
afectat pe o suprafață cât mai mare:
 Toracotomia anterolateralã (sp. V ic)
 Sternotomia mediană (acces mai rapid la aortă şi atriul drept pentru circulație
extracorporeală)
• Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este recomandată (sângerări difuze
în urma heparinizării sistemice)
• Suprafețele cu calcificări importante sau cicatrici dense pot fi păstrate, ca
nişte insule, pentru a evita sângerările masive
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Bolile pericardului
Management

• Complicații majore includ insuficiența cardiacă acută perioperatorie şi


ruptura peretelui ventricular
• Mortalitatea şi morbiditatea cardiacă în pericardectomie sunt cauzate în
principal de necunoaşterea preoperatorie a atrofiei sau a fibrozei
miocardice. Excluderea pacienților cu fibroză miocardică masivă şi/sau
atrofie reduce mortalitatea
• Scăderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi tratată prin substituție
lichidiană şi catecolamine, doze mari de digitală şi balon de
contrapulsație intraaortic în cazurile cele mai severe

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita efuziv-constrictivă
• Se caracterizează prin coexistenţa revărsatului pericardic şi a constricţiei
cardiace la nivelul pericardului visceral

• Etiologie:
– idiopatică
– neoplazică
– postradioterapie
– TBC

• Tablou clinic:
– faza acută: febră, frecătură pericardică, durere toracică
– după un interval de săptămâni-luni apar simptome asemănătoare
pericarditei constrictive: dispnee, jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme periferice, pulsul paradoxal

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita efuziv-constrictivă
Paraclinic
• ECG:
– modificări de fază terminală, microvoltaj
• Radiografia toracică:
– cardiomegalie ± calcificări pericardice
• Ecocardiografia:
– prezenţa revărsatului pericardic, colaps AD, îngroşarea pericardului
• Tomografia computerizată:
– prezenţa revărsatului pericardic, îngroşarea pericardului
• Diagnostic:
– evaluarea presiunii venoase înainte de puncţia pericardică şi după evacuarea lichidului
– dg. etiologic necesită analiza lichidului pericardic + biposie pericardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita în infarctul miocardic
Forme:
• Pericardita precoce postinfarct (pericardita epistenocardică)
– apare în 1-3 zile, maxim o săptămână de la debutul IMA
– prezenţa frecăturii pericardice, ± durere
– se datorează necrozei transmurale cu inflamaţie ce afectează pericardul visceral şi parietal
adiacent
– afectarea pericardică se corelează cu mărimea infarctului
– tamponada poate surveni în condiţiile rupturii peretelui liber VS
– trat:
 AINS (de elecţie); Aspirină 500mgx4/zi sau Ibuprofen 400mgx4/zi timp de 2-5 zile +
protecţie gastrică
 corticosteroizi doar în cazurile refractare la AINS (AINS + corticoterapia interferă cu
cicatrizarea infarctului => subţierea peretelui => ruptura peretelui)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Pericardita în infarctul miocardic
Forme:
• Sindromul Dressler
– apare între 10 zile – 2 luni de la debutul IMA
– incidenţă scăzută la pacienţii trombolizaţi
– mecanism autoimun (prezenţa anticorpilor antimiocardici)
– inflamaţia pericardică este difuză şi nu este localizată la locul afectării
miocardice
– clinic: precordalgii accentuate la respiraţie sau mişcare, febră, frecătură
pericardică sau pleurală
– ecocardiografic: mici revărsate pericardice
– tamponada cardiacă apare rar
– tratament: AINS, Colchicină, Prednison (cu scăderea progresivă a dozei)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Tratamentul unor forme specifice
• pericardita virală
• patogenic
• AINS/corticoizi (la cele fără tamponadă cardiacă)
• evacuare + corticoizi (în caz de tamponadă cardiacă )
• simptomatice (antitermice, antalgice)
• pericardita TBC
• etiologic: 3→4 tuberculostatice majore 6→8-12 luni (iniţial 7/7, apoi 2/7)
• patogenic:
• AINS/corticoizi
• chirurgie (pericardita constrictivă) ± doze mici de diuretic
• pericardita purulentă
• etiologic: antibiotice
• patogenic: pericardiotomie minimă de drenaj
• pericardita neoplazică: citostatice ± drenaj
• pericardite în colegenoze: corticoizi ± imunosupresoare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului
Alte boli ale pericardului
• Chilopericardul
− Etiologie:
• obstrucţia / leziunea ductului toracic în urma unui traumatism
• TBC
• neoplazică
• limfangiomatoza
− Revărsatul pericardic: aspect opalescent
• Chistul pericardic
− anomalie rară, localizată mai frecvent pe dreapta, unic sau multiplu
− poate fi congenital, inflamator sau de origine parazitară (Echinococcus)
− adesea asimptomatic
− diagnostic: radiografia toracică, ecocardiografie, CT, RMN, la nevoie puncţie
pericardică dirijată
• Absenţa congenitală a pericardului
− se asociază cu malformaţii congenitale cardiace

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bolile pericardului