Sunteți pe pagina 1din 190

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

(HTA)
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Definiţie

• TAs ≥ 140 mmHg şi/sau TAd ≥ 90 mmHg, in absenta unui


tratament antihipertensiv.
• Prevalenţa HTA creşte cu:
– obezitatea
– vârsta: < 50 ani B>F; > 60 ani F>B;
– educaţie precară, rasa neagră, condiţii socio-economice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Definiţie
Societatea Europeană de Cardiologie
•HTA - creşterea constantă a valorilor TA sistolice > 140 mmHg şi/ sau a valorilor TA
diastolice > 90 mmHg

Din punct de vedere Fiziopatologic:


• HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un nivel superior față de cel
normal prin cresterea presiunii exercitate de sânge asupra pereților vasculari => mărirea
postsarcinii, remodelare cardiacă si vasculară precum și instalarea unui deficit al
fluxului sanguin tisular cu repercusiuni specifice asupra organelor țintă.

• Tensiunea arterială sistemică este egală cu produsul dintre debitul cardiac si rezistența
vasculară periferică, ceea ce inseamnă că orice factor care influențează termenii acestui
produs va modifica tensiunea arterială.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Date generale
• HTA reprezintă cel mai comun factor de risc cardiovascular și în același timp cea mai
raspândită afecțiune cronică în Europa și America.
• Prevalența globală a HTA (2015): 1.13 miliarde persoane
Conform datelor
• Prevalența HTA în Europa centrală și de est (2015): 150 milioane de persoane
preliminare din
• Prevalența globală a HTA (2015): 30-45% (24% la bărbați și 20% la femei)
SEPHAR III (2015-
• Prevalența > 60% la populația > 60 de ani
2016) prevalența
• Prevalența crescută este independentă de statutul socio-economic al țării hipertensiunii arteriale
• Prevalența HTA: 1,5 miliarde persoane până în 2025 ~ 1/3 din populaţia lumii este în creștere,
• Principala cauză de deces în lume (conform datelor OMS) 49.5% dintre românii
• Mortalitatea atribuibilă HTA este de aproximativ 7,1 milioane decese/an cu vârste cuprinse
• Cea mai frecventă boală cardiovaculară între 18 și 80 de ani
• RO 2006, SEPHAR ~ 40% adulţi cu HTA (7 mil.), ~23% nediagnosticaţi (4 mil.), ~ 240 000 noi cu sunt hipertensivi.
HTA/an
• Asimptomatică, se întârzie diagnosticul
• Control terapeutic la doar 1/3 din pacienţi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Istoric

• Clericul englez Stephen Hales a efectuat prima măsurare în Stephen Hales


public a tensiunii arteriale în 1733
• HTA ca entitate clinică a fost introdusă 1896, odată cu inventarea sfigmomanometrului cu
manșetă, de către Scipione Riva-Rocci în 1896
• În 1905, Nikolai Korotkoff a îmbunătățit această tehnică, descriind sunetele Korotkoff,
care se auzeau atunci când se ausculta artera cu un stetoscop, în timp ce manșeta
sfigmomanometrului era dezumflată
• OMS a inițiat în 2005 o campanie mondială de conștientizare privind hipertensiunea
arterială și a declarat data de 17 mai ca fiind Ziua Mondială a Hipertensiunii

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Etiologie
HTAE, primară (90%) → factori individuali sau de grup ce ↑ riscul HTAE:
1. Ereditatea
- contribuţia factorului genetic la apariţia HTA: 30-60%
• anomalii ale SNA la stres (unele populaţii HTA au niveluri crescute de catecolamine
plasmatice)/polimorfismul genetic SRAA
• anomalii ale metabolismului Na (transport anormal de Na/K → transmembranar la nivelul
eritrocitelor)
2. Sexul
- nu este factor determinant al TA: femeile în premenopauză au o incidenţă şi severitate a TA ↓ (probabil
datorită hipovolemiei perioadei menstruale şi ca urmare a vasodilataţiei induse de estrogeni)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Etiologie
3. Vârsta: > 60 de ani TA ↑ cu 5-10 mmHg/an (datorită reducerii elasticităţii vaselor)
4. Rasa
• mai frecventă la adulţii de rasă neagră (38% vs 27%): ↓ excreţiei de Na = măsură adaptativă la clima
uscată şi caldă => HTA + hipervolemie + ↓ RVP
5. Aportul alimentar de sare
• aportul exagerat de sare (> 10g/zi) => ↑ TA (20-40% din indivizii hipertensivi)
 unele studii arată că nu există o relaţie cauzală între consumul de sare şi TA la toţi indivizii hipertensivi (există
diferenţe în excreţia şi transportul transmembranar de Na – mecanisme determ. genetic)
6. Aportul alimentar de calciu, potasiu, magneziu
• ↓ Ca, Mg în alimentaţie↑ incidenţa HTA
• dieta bogată în K protejează împotriva HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Etiologie
7. Consumul de alcool (> 40-60ml etanol/24 ore)
8. Fumatul
9. Sedentarismul
! exerciţiile fizice susţinute → modalitate de prevenţie/tratament nefarmacologic al HTA
10. Obezitatea/ Sindromul metabolic
! hiperinsulinismul
11. Apneea în somn
Hsimpaticotonia/disfuncţia endotelială hipoxică
12. Alţi factori: consumul de cafea, factori psihoemoţionali, poliglobulia

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Mecanisme HTA
TA este determinată de DC şi RVP
HTA este dezechilibrul mecanismelor presoare-depresoare
Aport Reducerea Stress Alterare Obezitate Disfuncţia
excesiv nr. de nefroni genetică endotelială
de Na

Retenţie ↓ suprafeţei Hiperactivitatea Hiperactvitatea Alterarea


Hiper-
renală de SN sistemului renină- membranei
de filtrare simpatic angiotensină insulinemia
Na celulare

Expansiune
Venoconstricţie
volemică

Presarcina Contractilitatea Vasoonstricţie Hipertrofie


funcţională structurală

TENSIUNEA ARTERIALĂ = DEBITUL CARDIAC REZISTENŢA PERIFERICĂ


HTA = ↑ Debitul cardiac şi/sau ↑ Rezistenţa periferică

Autoreglare

HTA = ↑ DC x ↑ RVP
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
TA = DC x RVP Hipertensiunea arterială
Evenimentele micro- şi macrovasculare implicate în
fiziopatologia HTA
AFECTAREA
DE ORGAN
Permeabilitate Rarefiere
capilară capilară
HTA Permeabilitate
capilară

PRESIUNEA
INTERSTIŢIALĂ
Edem
R interstiţial
ARTERELE MARI I
G
I
Structură D PO2
colagen/elastină I Stress
T oxidativ
A
T
E

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Patogenie

În apariţia, menţinerea şi progresia HTA intervin o multitudine de factori care se


intercondiţionează reciproc.

Disfuncţia mecanismelor responsabile de reglarea TA → HTA E.

Cei mai importanţi factori sunt:


1. Factori hemodinamici
2. Factori neurogeni
3. Factorul genetic
4. Reactivitatea vasculară
5. Sodiul
6. Factori endocrini şi umorali
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Mecanismele HTA
• Tipuri hemodinamice:
 Sistolo-diastolică
 Sistolică izolată
– < 50 ani ~ 5%, > 80 ani ~ 22%
 Diastolică izolată
• Mecanisme neurale:
 baroreceptori, obezitate, apneea de somn, tonusul simpatic
• Mecanisme renale:
 natriureza durează mai multe ore
• Mecanisme vasculare:
 disfuncţie endotelială
• Mecanisme hormonale:
 SRAA - unul dintre cele mai importante mecanisme ce contribuie la
disfuncția endotelială, remodelarea vasculară sau HTA.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
TA = DC x RVP
Presiunea sistolică
(contracţia cordului)

Stetoscop
Manşetă

Presiunea diastolică
(cordul se relaxează)

Pară
Sfigmomanometru

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Factorii hemodinamici
HTA = creşterea simultană/succesivă a DC/RVT
1. DC este dependent de:
• frecvenţa cardiacă
• volumul sistolic determinat de:
• contractilitate
• presarcina şi postsarcina
2. RVT ↑
• autoreglarea miogenă (determinată de creşterea DC)
• R vasomotor ↑ (creşterea activităţii simpatice)
• reactivitatea vasculară anormală
• SRAA
• modificări structurale ale vaselor de rezistenţă
Toţi factorii care ↑ DC şi RVT pot determina HTA.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
fluide

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Factorii neurogeni

SNS – poziţie cheie în reglarea TA → efecte cardiace, vasculare,


renale (NE)
Orice condiţie care antrenează o hiperactivitate simpatică determină:
• la individul normal: creşteri tranzitorii TA
• la hipertensivi: salturi HTA paroxistice pe fondul unei HTA cronice.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Factorii neurogeni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Anomaliile transportului
transmembranar de Na
Defect genetic Aport inadecvat de sodiu

Acumulare de sodiu intracelular

Acumulare de calciu intracelular

– edem celular
– diminuarea razei vasului
– creşterea RVT
HTA
– creşterea reactivităţiii vasculare la stimuli presori (umorali/neurogeni)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Reactivitatea vasculară în HTAE

– HTAE: ↑ reactivităţii vasculare = răspuns anormal vasoconstrictor la


stimuli normali neurogeni, umorali, miogeni (↓ vasodilataţia endotelială)
– Endoteliul vascular are un rol important în modularea tonusului vascular
prin secreţia de substanţe vasoactive:
• cu rol vasodilatator: NO, PgI₂, PgE₂, EDRF
• cu rol vasopresor: endotelina (cea mai puternică vasoconstricţie, de lungă durată,
generalizată)
! disfuncţia endotelială omniprezentă în HTA
Creşterea grosimii mediei în raport cu diametrul lumenului vascular
reprezintă „marca“ remodelării vasculare hipertensive.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Sistemul renină
– angiotensină
– aldosteron

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron
• hiperreninemică:
• asociată cu vasoconstricţie şi RVT crescută
• în special la tineri cu hiperreactivitate a SNS
• răspuns terapeutic favorabil la IEC/betablocante
• cu ARP (activitatea reninei plasmatice) normală
• hiporeninemică
• evoluează cu hipovolemie
• în special la vârstnici
• răspuns terapeutic favorabil la diuretice/blocanţi Ca²+/ alfablocant
RAA – rol important în remodelarea (hipertrofia) vasculară şi remodelarea cardiacă din
HTA → rolul IEC/sartani în prevenţia şi regresia hipertrofiei vasculare/ventriculare)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Remodelarea vasculară în HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Patogeneza HTA

• Implică modificări structurale ale arteriolelor de


rezistență, ducând la remodelare si hipertrofie.
• HTA este factor major de risc pentru:
– Boala coronariană ischemică (HTA induce disfuncţie
endotelială, exacerbează procesul de aterogeneză şi ISCHEMIE
determină instabilitatea plăcii de aterom) MIOCARDICĂ
– Hipertrofia VS (HTA determină HVS care induce un
dezechilibru între cererea şi oferta de oxigen)
– Insuficienţa cardiacă

Rosendorff, Hypertension, 2012 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Arterioscleroză/Aterogeneză/Factori endoteliali (citokine, radicali liberi,
factori de creștere, SNS, lipide, angiotensina II, endotelină, catecolamine

Relaţia dintre Rigiditate arterială


HTA şi boala Hipertensiune Hipertrofie
coronariană
ischemică ↑ viteza undei pulsatile
Placa de aterom

HVS
↑ TAs ↓ TAd

↑ Cererea ↓ Rezerva de
de O2 miocardic O2 miocardic

Rosendorff, Hypertension, 2012 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Hiperinsulinemia

• implicată în patogenia HTA, mai ales la persoanele obeze; HTA este


componentă a sindromului metabolic (alături de dislipidemie, DZ,
obezitate)

• Mecanism: hipersimpaticotonie, retenţie de Na/H₂O, remodelare


vasculară/miocardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diagnosticul HTA

I.Măsurarea tensiunii arteriale


II.Evaluarea clinică si paraclinică
III.Evaluarea afectării de organ mediate de hipertensiune
IV.Evaluarea riscului cardiovascular global

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
I. Măsurarea TA
 La măsurarea TA se acordă atenţie următoarelor aspecte:
• Pacientul:
– să stea ~ 5 minute liniştit înaintea începerii măsurării TA;
– după ~ 1h de la consum de cafea, ~ 30 minute de la fumat
– fără stimulente ADRENERGICE exogene, fenilefrina în decongestionantele nazale
– măsuraţi TA ortostatică la 1, respectiv 5 minute la pacienţii > 65 ani, diabetici şi în alte condiţii în care hTA
ortostatică poate fi frecventă sau suspectată (scăderea TAs ≥ 20mmHg sau a TAd ≥ 10mmHg după trecerea din
clino in ortostatism )
• Efectuaţi cel puţin 2 determinări la o distanţă de 1-2 minute între ele completate de determinări
suplimentare dacă primele două sunt foarte diferite;
• Manşetă standard (12-13 cm lăţime şi 35 cm lungime), dar să aveţi şi o manşetă mai mare şi o alta mai
mică la dispoziţie pentru braţe mai groase, respectiv mai subţiri. Folosiţi manşeta cea mai mică la copii.
• Manşeta trebuie să fie poziţionată la nivelul inimii indiferent de poziţia pacientului.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Măsurarea TA

 Folosiţi faza I şi V (dispariţia) a zgomotelor

Korotkoff pentru a identifica TA sistolică/diastolică.

 Măsuraţi TA la ambele braţe la prima vizită pentru a

putea detecta eventuale diferenţe datorate unei afecţiuni vasculare periferice. În

cazul acesta luaţi ca referinţă valoarea mai mare, atunci când folosiţi metoda auscultatorie.

 Măsuraţi frecvenţa cardiacă prin palparea pulsului (30 secunde) după a doua determinare, în poziţie
şezândă.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Măsurarea TA sumar

TA trebuie măsurată corect, prin tehnici standard, la toţi adulţii


oricând ajung la medic pentru:
• Depistare HTA (screening)
• Evaluare risc cardiovascular
• Monitorizare tratament antihipertensiv

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
ABPM
 TAM = TAD + 1/3(TAS-TAD)(mmHg):
> 130 (echiv cu TAs > 220) = risc mare de transformare hemoragică a AVC
> 92 = HTA în IRC
< 80 = IRA

 Parametri ABPM:
• DI = indexul diurn = N > 10%
TA (medie diurnă – nocturnă)/medie diurnă x 100
• PTE = index hipertensiv = N < 60 mmHg x h/24 h, impact hiperbaric
• PP = pulse – pressure = TAs – TAd, N < 60 mmHg
• DS = deviaţie standard, valorile crescute relevă control ineficient
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Hipertensiunea arterială
Măsurarea TA în ambulator (Holter TA/24 ore)
Are valori diferite faţă de cea măsurată în cabinet (TA medie: ≥ 130/80mmHg;
ziua ≥ 135/85mmHg; noaptea ≥ 120/70 mmHg)
Indicaţii:
1. variabilitate marcată a TA de cabinet, în cursul aceleiaşi consultaţii sau la consultaţii
diferite
2. TA crescută la indivizi cu risc cardiovascular scăzut (tineri)
3. discrepanţă mare între TA la domiciliu şi TA cabinet
4. rezistenţă la tratament
5. episoade hipotensive
6. valori TA crescute, măsurată în cabinet la gravide (preeclampsie)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Hipertensiunea arterială
HTA - clasificare
• Esenţială (primară) ~ 90-95% • Secundară ~ 5%
– geneza HTA este necunoscută – secundară unei boli:
– factori predispozanţi: RENALĂ
parenchim + boală renovasculară
modificabili (stenoză de A. renală)
(obezitate, stress, aport sare, ENDOCRINĂ
deficit Mg2+, K2+, Ca2+, consum excesiv de etanol, (sdr. Cushing, feocromocitom)
fumat)
CARDIOVASCULARĂ
nemodificabili (coarctaţie de aortă)
(istoric familial de HTA, HTA în sarcină
rezistenţă la insulină, vârstă, sex, HTA indusă de medicaţie/ subst. chimice/hormoni
exogeni
defecte de reglare locală (simpatomimetice,
vasomotorie) glucocorticoizi)
NEUROLOGICĂ
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Clasificarea HTA
• Etiologică

• HTA esenţială, primară


• HTA secundară (cauze multiple)

• Clasificarea HTA (în funcţie de riscul cardiovascular asociat)

• risc scăzut Clasificarea tensiunii arteriale


• risc moderat
• risc înalt Recomandare Clasa a Nivel de
• risc foarte înalt evidență b
Se recomandă ca TA să fi e clasificată
ca optimă, normală, normal - înaltă I c
sau gradul 1-3 de hipertensiune,
• în funcţie de valorile TA (stadializare) potrivit TA măsurată în cabinetul
medical.
TA = tensiune arterială
a Clasă de recomandare; b Nivel de evidenţă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Clasificarea HTA (ESC/ESH 2018)

Categorie TA sistolică TA diastolică


Optimă < 120 şi < 80
Normală 120-129 şi/sau 80-84
Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89
HTA grad 1 (uşoară) 140-159 şi/sau 90-99
HTA grad 2 (moderată) 160-179 şi/sau 100-109
HTA grad 3 (severă) ≥ 180 şi/sau ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 şi < 90

European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Clasificarea HTA
 Hipertensiunea de halat alb
 TA este crescută la cabinet dar este normală la HBPM și/sau ABPM
 Apare la 30-40% dintre pacienți și la > 50% dintre cei vârstnici
 Poate apărea la toate gradele HTA, dar prevalența este mai mare la HTA gradul I

 Hipertensiunea mascată
 Valori ale TA normale la cabinet, dar crescute la HBPM sau ABPM
 Apare la 15% din pacienți cu TA normală la cabinet, prevalența fiind mai mare la tineri, bărbați,
fumători, consumatori de alcool sau anxioși.
 Este frecvent asociată cu obezitate, diabet, BCR, istoric familial de hipertensiune și TA normal-
înaltă la cabinet.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
II. Evaluarea inițială a pacientului hipertensiv
Evaluarea clinică și paraclinică: istoric, examen fizic, măsurarea corectă a TA,
teste de laborator
Evaluarea pacientului hipertensiv – etapă esenţială în definirea şi aprecierea bolii.
Scopul evaluării clinice:
• Stabilirea diagnosticului și gradului hipertensiunii
• Descoperirea potențialelor cauze secundare
• Identificarea factorilor care au contribuit la apariția hipertensiunii (stil de viață, medicație
concomitentă, istoric familial)
• Identificarea altor factori de risc cardiovascular și a bolilor asociate
• Stabilirea afectării de organ mediate de hipertensiune sau a bolii cardiovasculare,
cerebrovasculare sau renale deja existente.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Evaluarea clinică și paralinică
Anamneza Simptomatologie

• AHC de HTA, DZ, dislipidemie, AVC, boală • frecvent asimptomatică


renală
• simptomatologie frecvent nespecifică: cefalee
• vechimea HTA, valori, tratamente (fronto-occipitală) matinală, pulsatilă, vertij, palpitaţii,
• evaluarea stilului de viaţă: fumat, alimentaţie, precordalgii, acufene, scotoame, diplopie, astenie fizică
activitate fizică, apnee în somn
• tratamente ce pot ↑ TA: contraceptive orale, • simptomatologia eventualelor complicaţii:
AINS, steroizi, cocaina, amfetamine, ciclosporina • SNC: parestezii, pierderi de cunoștinţă de scurtă durată,
(atenţie la pacienţii cu patologie autoimună) afazie, deficite motorii sistematizate
• simptome sugestive de cauze secundare de HTA • ap. cardiovascular: palpitaţii, angină, dispnee (→ EPA),
• evaluarea statusului social (condiţionează aderenţa edeme maleolare, claudicaţie intermitentă
la tratament) • manifestări renale (tardive): sete, poliurie cu nicturie,
hematurie, uremie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Examenul fizic
• HTA diagnosticată la vârsta < 30 ani impune determinarea TA şi la nivelul membrelor inferioare (! Coarctaţie de
Ao)
• datorită variaţiilor importante ale TA atât în cadrul unei zile cât şi între zile diferite, pacientul nu va fi declarat
hipertensiv după o primă valoare crescută a TA, cu condiţia ca aceasta să nu depăşească 180 mmHg
 dacă la 2-3 măsurători la intervale de 1 săptămână TA > N → pacientul poate fi considerat hipertensiv
• înălţime, greutate, circumferinţa abdominală, indicele de masă corporală:
IMC = G/H²
• examinarea aparatului cardiovascular: dimensiunea cordului, semne de insuficienţă cardiacă, aritmii, boală
arterială carotidiană (sufluri), renală (sufluri) sau periferică (sufluri, puls periferic ↓, tulburări trofice)
• examinarea aparatului respirator (raluri de stază)
• examinarea abdomenului (sufluri artere renale, nefromegalie)
• examinarea neurologică – semne de afectare cerebrovasculară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Paşi cheie ai examenului fizic
Aspectul fizic
Greutate şi înălţime măsurate pe o scala calibrata, calcularea IMC
Circumferinţa abdominală
Semne de AOTMH
Examinare neurologică şi status cognitiv
Examinare fundoscopică pentru retinopatia hipertensivă
Palparea şi auscultaţia inimii şi a arterelor carotide
Palparea arterelor periferice
Comparaţia TA între braţe (cel puţin o dată)
Hipertensiune secundară
Inspecţia pielii: pete cafe-au-lait de neurofibromatoză (feocromocitom)
Palparea rinichilor - creşterea în dimensiuni în boala polichistică renală
Auscultaţia inimii şi a arterelor renale pentru sufluri sau zgomote care indică coarctaţie de aorta sau hipertensiune
hipertensiune renovasculară
Comparaţie între pulsul radial şi cel femural: pentru a decela întârzierea radio-femurală din coarctaţia de aortă
aortă
Semne de boală Cushing sau acromegalie
Semne de boală tiroidiană
IMC = indice de masa corporală; TA = tensiune arterială; AOTMH = afectare de organ ţintă mediată de hipertensiune.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Teste de laborator
1. Hemoleucograma
10. Rx. torace: cardiomegalie, anevrism de aortă
2. Sumarul de urină, proteinurie prin toracică, stază veno-capilară
test dipstick sau raport 11. Ecocardiografia/Ecografia carotidiană:
albumină/creatinină
• tinde să devină un examen obligatoriu
3. Creatinina şi/sau ureea sanguină • rol: depistarea HVS şi precizarea tipului său
4. Clearance-ul de creatinină (formula (concentrică, asimetrică de sept, excentrică)
Cockroft-Gault) +/– ↑ D VS/AS); funcţie sistolică şi diastolică
5. Na, K seric VS; măsurarea IMT (eco vascular)
12. EKG:
6. Glicemia à jeune
1. normală
7. Colesterol total, HDL-colesterol,
2. HVS
LDL-colesterol, trigliceride
3. alte anomalii: aritmii, modificări de
8. Acidul uric cardiopatie ischemică
9. Teste funcționale hepatice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
III. Evaluarea afectării de organ mediată de hipertensiune
(AOMH)
• Parametri ce definesc • Investigații de bază indicate pentru screening-ul AOMH sunt:
AOMH: • EKC în 12 derivații
• HVS pe EKG • Raport albumină/creatinină
• Creatinină serică si RFG
• HVS decelată ecocardiografic • Fundul de ochi
• Indice intimă medie perete • Screening mai detaliat al AOMH:
carotidian>0,9mm sau plăci • Ecocardiografie (structura/funcția cardiacă)
ATS
• Ecografie carotidiană (placi/stenoze carotidiene)
• Presiunea pulsului>60mmHg • Ecografie abdominală (evaluare rinichi, aorta abd, glande suprarenale, doppler
• Velocitatea undei pulsului art renale)
carotido-femural>10m/s • Velocitatea undei de puls
• Indice gleznă/braț (ABI)
• Indice gleznă braț<0,9 • Testarea funcției cognitive
• Microalbuminurie 30-
300mg/24 ore • Imagistica cerebrală (leziuni ischemice/cerebrale) +
* Rx. torace: cardiomegalie, anevrism de aortă toracică, stază veno-capilară
* Ecocardiografia/Ecografia carotidiană:
• tinde să devină un examen obligatoriu
• rol: depistarea HVS şi precizarea tipului său (concentrică, asimetrică, de sept, excentrică)
+/– ↑ D VS/AS); funcţie sistolică şi diastolică VS; măsurarea IMT (eco vascular)
* EKG: normală/ HVS/aritmii, modificări de cardiopatie ischemică
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Explorarea complementară a pacientului hipertensiv
• suspiciune HTA secundară (la orice vârstă) şi HTA stabilă, la tineri sub 35 ani sau
adolescenţi (HTA frecvent secundară):
 urografie i.v, angiografie renală
 doppler artere renale
 scintigrama renală/angioRM a. renale
 CT/MRI – rinichi/glande suprarenale
 metanefrine urinare, acid vanil-mandelic, catecolamine urinare/serice,
aldosteron, coticosteroizi, ionograma serică şi urinară
 activitatea reninei plasmatice
• HTA complicată:
 coronarografie
 CT cerebral

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Evaluare funcţională HTA
Efectele HTA • CREIER
 ATS: AIT, AVC ischemic, demenţă vasculară
 nonATS: Encefalopatie HTA, AVC hemoragic
• OCHI
 ATS: Ocluzii arteriale/venoase retină
 nonATS: Retinopatia HTA
• CORD
 ATS: angină pectorală, infarct miocardic
 nonATS: Disfuncţia VS, insuficienţa cardiacă congestivă
• RINICHI
 ATS: stenoza arterei renale
 nonATS: nefropatie ischemică (RFG < 60 ml/min/1,73 m²), albuminuria
• ARTERE
 ATS: claudicaţie intermitentă, gangrenă
 nonATS: disecţia aortei, anevrisme arteriale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Examene paraclinice în HTA
 Investigaţii de bază recomandate pentru a decela afectarea organelor țintă în HTA
• ECG (12 derivații)
• Raportul albumină/creatinină în urină
• Creatinina serică și rata de filtrare glomerulară
• Examenul fundului de ochi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Hipertensiunea arterială
Examene paraclinice în HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Hipertensiunea arterială
Examene paraclinice în HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


European Heart Journal (2018);39:3021-3104 Hipertensiunea arterială
Recomandări Examene paraclinice în HTA Clasăa Nivelb

Cordul
ECG 12 derivaţii – recomandat pentru toţi pacienţii hipertensivi. I B

Ecocardiografia: I B

Este recomandată pacienţilor hipertensivi la care apar modificări pe ECG sau semne şi simptome de disfuncţie a VS. IIb B
Poate fi considerată atunci când detecţia HVS poate influenţa deciziile de tratament.
Vasele sangvine
Examinarea ultrasonografică a arterelor carotide: I B

 Poate fi luată în considerare pentru detectarea plăcilor aterosclerotice asimptomatice sau a stenozelor carotidiene la pacienţii cu boală vasculară IIb B
documentată în altă parte.

Măsurarea PWV poate fi considerată pentru evaluarea rigidităţii arteriale. IIb B

Măsurarea IGB poate fi considerată pentru detectarea BAP avansate. IIb B

Rinichii
Măsurarea creatininei serice şi a eRFG e recomandată la toţi pacienţii hipertensivi. I B

Determinarea raportului albumină/creatinina urinară e recomandată la toţi hipertensivii. I B

Ecografia renală şi examinarea Doppler ar trebui luată în considerare la pacienţii cu funcţie renală depreciată, albuminurie sau în cazul suspiciunii de IIa C
hipertensiune arterială secundară.

Oftalmoscopia
E recomandată la pacienţii cu hipertensiune grad 2 sau 3 şi la toţi pacienţii hipertensivi cu diabet. I C

Poate fi considerată şi la alţi pacienţi hipertensivi. IIb C

Creierul
IIa B
La pacienţii hipertensivi cu simptome neurologice şi/sau declin cognitiv, RM cerebral sau CT ar trebui considerate pentru decelarea infarctelor cerebrale,
a microhemoragiilor şi a leziunilor de substanţă albă.
IGB = indicele gleznă-braţ; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogramă; eRFG = rata filtrării glomerulare estimată; AOTMH = afectare de organ ţintă mediată de hipertensiune; BAP
= boală arterială periferică; VS = ventricul stâng; LVH = hipertrofie ventriculară stângă; RM = rezonanţă magnetică; PWV = velocitatea undei pulsului; AIT = accident ischemic tranzitor.
a Clasa de recomandări;
b Nivelul de dovezi.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Figura 2. Screening-ul şi diagnosticul hipertensiunii arteriale.
MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arterială;TA = tensiune arteriala; MDTA =
monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.

Romanian Journal of Cardiology Ghidul ESC/ESH 2018 pentru managementul


Vol. 29, No. 1, 2019 hipertensiunii
SUMAR arteriale

Evaluarea pacientului cu HTA Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Urgenţe HTA
ENTITĂŢI CLINICE
HTA accelerată malignă cu edem papilar SEMNE CLINICE DE GRAVITATE
Cerebrovascular
 TAd > 140 mmHg
•Encefalopatie HTA, AVC ischemic/hemoragic, hemoragie
subarahnoidiană  FO cu hemoragii, exsudate, edem papilar
Cardiac
 Cord – şoc apexian amplu, cardiomegalie, ICC
•Disecţie acută de aortă, Insufic. VS, IMA, post CABG
Renal  Renal – oligurie, azotemie
•GNA, vasculita cu IRA, posttransplant renal  Tulburări gastro-intestinale – greaţă, vărsături
Exces catecolamine
 Tulburări hematologice – hemoliza microangiopatică
•Criza HTA, feocromocitom, cocaină, rebound HTA la oprirea
bruscă a medicaţiei anti HTA
Eclampsia
Chirurgie
Arsuri severe
Epistaxis sever
Purpura trombotică trombocitopenică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Complicaţiile HTA

AVC
Boli CV

Afectare retiniană sau chiar


cecitate
Insuficienţă renală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Complicaţiile HTA
Afectarea cardiacă:
• Boală coronariană prin ATS coronariană şi/sau afectarea microcirculaţiei coronariene
• IC prin disfuncţie diastolică şi/sau sistolică
• Aritmii, MSC (moarte subită)
Afectarea retiniană
Afectarea cerebrovasculară:
• AVC hemoragic, AVC ischemic
• Infarct lacunar, encefalopatia hipertensivă
Afectarea renală:
• Nefroangioscleroza
• Insuficienţa renală
Afectarea vaselor mari:
• Ateroscleroza, disecţia
• Anevrismul, tromboza

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Modificările vasculare în HTAE
HTA → modificări structurale/funcţionale vasculare ↔ remodelare vasculară (aorta →
arteriole)
• mai frecvent – artere mari (elastice)
• mai specifică – artere mici şi arteriole (vase de rezistenţă)
Remodelarea vasculară:
factori hemodinamici: impactul mecanic TA
factori neurohormonali
• creşterea activităţii simpatice
• angiotensina
• endoteliul vascular: endotelina, procoagulante, factori de creştere celulară
Remodelarea vasculară – iniţial rol adaptativ, ulterior implicată în apariţia complicaţiilor
hipertensive.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Remodelarea vasculară – vase mari
1. Tunica intima
coloana de sânge cu presiune crescută → injurie endotelială → denudare endotelială
→ adeziune plachetară + eliberare factori mitogeni + creşterea permeabilităţii
endoteliale pentru lipoproteine → depunere subendotelială de lipoproteine →
„geneza“ ATS
2. Tunica medie
lamina elastică internă se îngroaşă, fibrele elastice se fragmentează, fibrele
musculare netede sunt înlocuite de ţesut fibros → vase dilatate, îngroşate, rigide →
anevrisme ce se pot diseca
Consecinţe:
↓ complianţei/distensibilităţii A. mari (Ao, coronare, carotide, cerebrale, periferice, renale)
Tratamentul de elecţie: IEC/sartani +/– Ca blocante

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Remodelarea vasculară – vase de rezistenţă
– primul sediu al procesului de remodelare vasculară
– tipuri de modificări vasculare:
1. Hipertrofia arterială: hipertrofia fibrelor musculare netede din medie
2. Arterioscleroza hialină: depozitarea de hialin (material amorf PAS +, glicoproteine, lipide,
fibrină, colagen) subendotelial/medie
3. Hiperplazia intimală → reducerea suplimentară a lumenului vaselor
↔ arterioscleroza hiperplastică (angioscleroza benignă HTA)
↑ grosimea peretelui vascular, ↓ lumenul → ↑ RVT
↑ Răspunsul vasoconstrictor la stimuli presori → agravarea HTA şi a tulburărilor circulatorii
4. Necroza fibrinoidă
↔ arterioscleroza malignă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea cardiacă
Cardiopatia hipertensivă (CHT) = hipertrofia ventriculară stângă (HVS) şi consecinţele sale.
CHT presupune implicarea a doi factori:
• factorul miocardic (HVS)
• factorul coronarian
 Factorul miocardic
HVS dependentă de
1. factori mecanici (hemodinamici)
2. factori genetici
3. factori neuroumorali
1. Factori mecanici (hemodinamici) :
↑TA → ↑ RVP/ ↓ elasticitatea A. mari → ↑ postsarcina VS → ↑ P. sistolică VS → HVS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea cardiacă
2. Factorul genetic
3. Factorii neuroumorali: catecolamine, aldosteron, RAA
→ ↑ sintezei proteice
• hipertrofia celulelor miocardice
• creşterea sintezei de colagen
• creşterea ţesutului fibros
→ HVS → ↓ funcţia diastolică/sistolică → IC
Tipuri de HVS:
• concentrică (uniformă)
• asimetrică de sept (în etapele precoce/la tineri)
• excentrică (dilatativă) – tardiv (↓ funcţia sistolică + IC)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea cardiacă
Factorul coronarian
• macrocirculaţia: ATS coronariană
• microcirculaţia:
• alterarea distribuţiei microcirculaţiei coronariene datorită HVS (↓ densitatea capilarelor/unitatea de
masă miocardică)

Consecinţe:
• ↓aportul de O₂/↑necesarul O₂ (HVS) →
• Alterarea suplimentară a performanţei cardiace (funcţia diastolică/sistolică)
• BCI: angină pectorală, ischemie miocardică silenţioasă, IMA, aritmii, MSC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Insuficienţa cardiacă
prin afectarea izolată
a funcţiei diastolice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea funcţiei
sistolice în HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
HVS – criterii de diagnostic
Indicele Sokolow–Lyon: SV1 + RV5 > 35 mm (asocierea modificărilor de fază terminală
→ marker al riscului de complicaţii CV/MSC)
Scorul Romhilt–Estes
• criterii de amplitudine (una din următoarele modificări) (3p)
• Unda R sau S în derivaţiile membrelor = 20 mm
• Unda R în V5 sau V6 = 30 mm
• Unda S în V1 sau V2 = 30 mm
• modificări de segment ST-T (3p)
• suprasolicitare atrială stângă (3p)
• AQRS > –30° (2p)
• durata QRS > 0,09s (1p)
• Deflexiune intrinsecoidă în V5 sau V6 > 0,05s (1p)
HVS probabilă 4p
HVS sigură 5p

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Definirea ecocardiografică pentru HVS, geometrie concentrică,
dimensiunea ventricului stâng, dilataţie atrială stângă Cele mai folosite criterii simple şi limitele recunoscute
pentru definirea HVS pe ECG
Parameteri Formulă de calcul Prag
Criterii ECG de voltaj Criterii de HVS
HVS Masa VS/ înălţime2,7 (g/m2,7) >50 (bărbaţi)
>47 (femei) SV1+RV5 (criterial Sokolow–Lyon) >35 mm
HVSa Masa VS/SC (g/m2) >115 (bărbaţi)
>95 (femei) Unda R în aVL ≥11 mm
Geometrie con- RWT ≥0,43 SV3+RaVL (voltajul Cornell) >28 mm (bărbaţi)
centrică a VS
>3,4 (bărbaţi)
Dimensiunea VS Diametrul telediastolic VS/ >3,3 (femei) Produsul Cornellb >20 mm (femei)
înălţime(cm/m)
>18,5 (bărbaţi >2440 mm.ms
Dimensiunea atriului Volumul atriului stâng/înălţime2 >16,5 (femei)
stâng (eliptic) (mL/m2) ECG = electrocardiogramă; HVS = hipertrofie ventriculară stângă.
SC = suprafaţa corporală; VS = ventricul stâng; HVS= hipertrofie ventriculară a Suma voltajului din derivaţiile standard şi precordiale.
stângă; RWT= grosimea relativă a peretelui ventricular b Produsul dintre voltajul Cornell şi durata QRS (mm.ms).
a SC standardizată poate fi folosită pentru pacienţii normoponderali

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea organelor ţintă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Evoluţie şi complicaţii
HTA – boală cu evoluţie îndelungată
Incidenţa complicaţiilor depinde de:
• valorile TA/vechimea TA
• corectitudinea tratamentului
• asocierea altor factori de risc CV
Netratată
• → 50% deces prin boală coronariană/ICC
• → 33% AVC
• → 10-15% insuficienţă renală
HTA accelerată → exitus în maxim 2 ani (IR)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Complicaţii cardiace
Aritmii
• supraventriculare şi/sau ventriculare
• secundare HVS, ischemiei miocardice asociate, hipomagnezemiei, hipopotasemiei
iatrogene
Moarte subită
• Regresia HVS
• IECA/sartani
• betablocante fără ASI
(activitate simpatomimetică intrinsecă)
• blocante Ca² + (verapamil)
• spironolactonă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea cerebrovasculară

• Hemodinamica cerebrală – particularităţi: DC constant /relativ mare


pentru ţesutul cerebral printr-un mecanism de autoreglare
• Autoreglarea funcţionează la valori ale TA de:
• 60 - 160 mmHg (normotensivi)
• 80 - 180 mmHg (hipertensivi)
• Reduceri brutale ale TA < 80 mmHg la hipertensivi → ischemie cerebrală
• Creşteri persistente ale TA > 180 mmHg → edem cerebral
• Modificări morfologice – vase mari/microcirculaţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Complicaţii neurologice
1. Encefalopatia hipertensivă: sindrom clinic polimorf (cefalee, confuzie,
somnolenţă, agitaţie, fotofobie, convulsii, comă, vărsături de tip central –
lipsesc semnele neurologice de focar); FO-std.IV

2. Hemoragii intracerebrale:
• 20% din totalul AVC Infarct Anevrism

• 80% → hemoragii intracerebrale prin efracţia microanevrismelor aa. cerebrale –


specifice HTA
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Complicaţii neurologice

3. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT)

4. Infarctele cerebrale (cele mai frecvente)


• specifice HTA
• clinic
– silenţioase
– hemipareză motorie pură
– deficite senzoriale pure
– dizartrie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea renală
* HTA joacă un rol important în afectarea renală, manifestată fie ca proteinurie, ↓ RFG
sau progresie către stadiul final al bolii renale
• HTA → tulburări circulatorii renale (funcţionale/organice) → menţinerea /agravarea
HTA + IRC
leziuni vasculare:
• leziuni de arterioscleroză la nivelul arterelor interlobulare şi arteriolelor aferente; când
se asociază modificări de parenchim renal → nefroangioscleroză benignă (hipertensivă)
+ necroză fibrinoidă → nefroangioscleroză malignă
• pot coexista leziuni de ateroscleroză de arteră renală (uni/bilateral) => agravează HTA
leziuni glomerulare, tubulare, interstiţiale
• Markeri ai afectării renale: microhematuria, microalbuminuria/ proteinuria, ↓
densitatăţii urinare, ↓ clearance-ului de creatinină, ↑ retenţiei azotate

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afectarea retiniană

Modificările hipertensive ale vaselor retiniene au ca rezultat final ischemia retininană, manifestată prin:
 Amauroză fugacee (cecitate monoculară tranzitorie, asociată cu stenoze carotidiene severe și afectare
cerebrală hipertensivă și aterosclerotică)
 Ocluzia arterei retiniene (pierderea monoculară bruscă si ireversibilă a acuității vizuale până la
cecitate)
 Neuropatia ischemică anterioară (cecitate monoculară, bruscă, permanentă)
Stadiile FO:
1. std. I: îngustarea lumenului arterial; a. spastice, sinuoase, în fir de cupru, venule spiralate
2. std. II: a. scleroase, cu aspect strălucitor care la încrucişarea cu o venă o comprimă şi îi deviază traiectul (semnul
Salus-Gunn); venele sunt dilatate
3. std. III: + hemoragii, exsudate retiniene
4. std. IV: edem papilar

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Fund de ochi normal
• Ochi drept • Ochi stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Semnul încrucişării
Salus–Gun

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Stadiul III: modificările stadiului II + exsudate şi
hemoragii
• Ochi drept • Ochi stâng

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Stadiul IV: elementele stadiului III + edem papilar

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
IV. Evaluarea riscului cardiovascular global

HTA – risc scăzut


– risc moderat
– risc înalt
– risc foarte înalt
Aceste noţiuni sunt folosite pentru a indica un risc de accidente CV la 10 ani:
• < 15% (risc scăzut)
• 15-20 % (risc moderat)
• 20-30 % (risc înalt)
• > 30 % (risc foarte înalt)
! Aprecierea riscului global cardiovascular are impact decisiv asupra deciziei terapeutice (valorile TA de
la care se începe tratamentul, ţintele terapeutice, tipul de medicaţie folosită).

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Scorul de risc: SCORE
(Systematic COronary Risk Evaluation)

România face parte din grupul țărilor


cu risc crescut.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Modul de abordare trebuie
să fie simplu şi pragmatic

Se vor utiliza ambele valori

TA S şi TA D

în definirea nivelurilor de control

şi a riscului global

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea şi evaluarea riscului CV
Tabelul 6. Modificatori de risc care cresc riscul CV estimate prin sistemul Clasăa
Recomandare Nivelb
SCORE - Systemic COronary Risk Evaluation

Deprivarea socială, originea multor cauze de BCV Evaluarea riscului CV cu sistemul SCORE e
recomandată pentru pacienţii cu HTA care nu I B
Obezitatea (măsurată prin IMC) şi obezitatea centrală (măsurată prin circumferinţa care nu sunt deja la risc crescut/foarte crescut
circumferinţa abdominală)
crescut datorat BCV stabilite, bolii renale sau
Sedentarismul
sau diabetului, unui singur factor de risc
Stresul psihosocial, inclusiv epuizarea fizică marcat crescut (ex. coles- terol) sau HVS
hipertensive30,35
Istoric familial de BCV prematură (apărută la vârstă <55 ani la bărbaţi şi <60 ani la BCV = boală cardiovasculară; HVS = hipertrofie ventriculară stângă; SCORE = Systematic
ani la femei) Systematic Coronary Risk Evaluation.
a Clasă de recomandare;
Boli autoimune sau alte boli inflamatorii
b Nivel de evidenţă.

Afecţiuni psihiatrice majore


Tratamentul infecţiei cu virusul imunodeficienţei umane
Fibrilaţia atrială
Hipertrofia VS
BCR
Sindromul de apnee obstructivă în somn
IMC = indice de masă corporală; BCR = boală renală cronică; BCV = boală cardiovasculară; VS =
cardiovasculară; VS = ventricul stâng.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Categoriile de risc cardiovascular pe 10 ani (Systematic COronary Risk Evaluation system)
Persoane cu oricare din următoarele:
BCV documentată, clinic sau neechivocă imagistic.
BCV clinică include infarct miocardic acut, sindrom coronarian acut, revascularizare coronariană sau a altor artere, accident vascular
cerebral ischemic, AIT, anevrism de aortă şi BAP
BCV neechivocă documentată imagistic include placa semnificativă (adică stenoză ≥50%) la angiografie sau ecografic; nu include
Risc foarte crescut creşterea grosimii intimă-medie carotidiană
Diabet zaharat cu afectare de organ ţintă, ex. proteinurie sau asocierea cu un factor de risc major precum hipertensiune arterială grad 3
sau hipercolesterolemie
BCR severă (eRFG <30 mL/min/1,73 m2)
Riscul SCORE calculat la 10 ani ≥10%
Persoane cu oricare din următoarele:
Creştere semnificativă a unui singur factor de risc, în particular colesterol >8 mmol/L (>310 mg/dL), ex. hiper-colesterolemie familială
sau hipertensiune arterială grad III (TA ≥180/110 mmHg)
Majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat (cu excepţia persoanelor tinere cu diabet zaharat tip 1 şi fără alţi factori majori de risc, care s-a
Risc crescut putea încadra la risc moderat)
HVS hipertensivă
BCR moderată (eGFR 30-59 mL/min/1,73 m2)
Riscul SCORE calculat la 10 ani 5-10%
Persoane cu:
Risc SCORE calculat la 10 ani ≥1% şi <5%
Risc moderat Hipertensiune arterială grad 2
Multe persoane de vârstă medie aparţin acestei categorii
Persoane cu:
Risc scăzut Risc SCORE calculat la 10 ani <1%
TA = tensiune arterială; BCR = boală cronică de rinichi; BCV = boală cardiovasculară; eRFG = rata filtrării glomerulare estimată; HVS= hipertrofie ventriculară stângă; AIT = accident ischemic tranzitor;
ischemic tranzitor; BAP = boală arterială periferică; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation.

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Scop: Tratamentul HTA
• ↓ TA
• ↓ Riscului CV, de morbiditate şi mortalitate pe termen lung prin corectarea tuturor
factorilor de risc CV modificabili: fumat, dislipidemie, diabet zaharat, dar şi tratamentul
condiţiilor de risc asociate
Ținta terapeutică :
 TA<140/90mmHg la toți pacienții
 Daca tratamentul este bine tolerat - ținta este de 130/80mmHg
 La vârstnici (>65ani)- ținta TAS este de 130-140mmHg și TAD de <80mmHg
 TAS nu trebuie scazută sub 120mmHg
 La pacienții diabetici – TAS de 130mmHg sau mai mică și valori ale TAS de 130-140mmHg la >65 ani.
Strategii de tratament:
• Iniţierea tratamentului antihipertensiv trebuie să ţină cont de valorile TA, dar şi de factorii
de risc CV asociaţi (inclusiv la pacienţii cu TA normal înaltă) – nivelul de risc CV
• Există 2 strategii bine definite pentru controlul TA:
1) modificarea stilului de viață
2) tratament farmacologic
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 3. Iniţierea tratamentului antihipertensiv (modificări ale stilului de viată şi medicaţie) la niveluri diferite ale TA iniţiale măsurate în cabinet. TA = tensiune
arterială; BCI = boală coronariană ichemică; BCV = boală cardiovasulară; AOTMH = afectare de organ ţintă mediată de hipertensiune.
99

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Sumar al valorilor tensionale prag măsurate la cabinet pentru iniţierea tratamentului
TAS prag măsurată în cabinet pentru iniţierea tratamentului (mmHg) TAD prag măsurată la
Grupa de vârstă cabinet pentru iniţierea
HTA + Diabet + BCR + BCI + AVC/AIT
tratamentului (mmHg)

18-65 ani ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90

65-79 ani ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90

≥80 ani ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90

TAD prag măsurată la cabinet


pentru iniţierea tratamentului ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
(mmHg)

TA = tensiune arterială; BCI= boală coronariană ischemică; BCR= boală cronică de rinichi; TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială
sistolică; AVC=accident vascular cere- bral; AIT = accident ischemic tranzitor.
a Tratamentul poate fi considerat la aceşti pacienţi cu risc foarte înalt şi TAS normal-înaltă (ex. TAS 130-140 mmHg).

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Tratamentul nefarmacologic = Modificarea stilului
de viață
Se va adresa tuturor pacienţilor HTA, inclusiv celor cu TA normal înaltă.
1. Regim alimentar moderat hiposodat (< 5 g NaCl/zi)
! Asocierea unei suplimentări a aportului de K = efect aditiv în scăderea HTA;
2. Reducerea consumului de alcool (limitarea la 14 unități pe săptămână la bărbați,
8 unități pentru femei – 1 unitate = 125ml vin sau 250ml bere)
! excesul creşte riscul de evenimente CV: aritmii şi AVC hemoragice
3. Renunţarea la fumat
1. fumatul determină creşteri tranzitorii ale TA, astfel încât renunţarea la fumat
are un impact definit asupra valorilor tensionale „per se“;
2. abstinenţa de la fumat = scăderea riscului de evenimente CV

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratamentul nefarmacologic
4. Aport alimentar bogat în Ca şi Mg (legume verzi)
5. Aport scăzut de grăsimi saturate şi colesterol (grăsimi animale), aport crescut de
fibre (minim 35 g/zi) şi grăsimi polinesaturate (acizi graşi omega 3 din uleiul de
peşte)
6. Exerciţiu fizic (aerob) – deşi iniţial determină creşteri ale TA, ameliorează funcţia
endotelială (3-4x/săptămână – 30 minute)
7. Tehnici de relaxare – rol important în reducerea activităţii simpatoadrenergice
8. Scăderea în greutate
1. scăderea cu 1 kg în greutate → scădere a valorilor TAs/TAd de 1,6 mmHg;
2. ameliorează sensibilitatea la insulină, apneea în somn, sensibilitatea la sare;

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Intervenţia asupra stilului de viaţă pentru pacienţii cu HTA sau cu TA normal - înaltă
Recomandări Clasăa Nivelb
Restricţia de sare <5 grame/zi este recomandată I A

Se recomandă restricţionarea consumului de alcool la:


<14 unităţi/săptămână la bărbaţi I A
<8 unităţi/săptămână la femei
Este recomandată evitarea consumului excesiv de alcool ocazional. III B

Creşterea consumului de legume şi fructe proaspete, peşte, nuci şi acizi graşi nesaturaţi (ulei de măsline);
consumul redus de carne roşie; consumul de lactate degresate sunt recomandate 262,265 I A

Controlul greutăţii corporale este recomandat pentru a evita obezitatea (IMC >30 kg/m2 sau circumferinţa
abdominală >102 cm la bărbaţi şi >88 cm la femei) precum şi menţinerea unui IMC sănătos (≈20-25 kg/m2)
I A
şi a unei circumferinţe abdominale optime (pentru bărbaţi <94 cm şi pentru femei <80 cm) pentru a reduce
TA şi riscul CV

Antrenamentul de tip aerobic (cel puţin 30 de minute de exerciţiu de intensitate moderată de 5-7 ori pe
săptămână) e recomandat I A

Renunţarea la fumat, măsuri suportive şi îndrumarea către un program de renunţare la tutun sunt
recomandate286,288,291 I B

IMC = index de masa corporală; TA = tensiune arterială; CV = cardiovascular.


a Clasa de recomandare;
b Nivelul de evidenţă bazat pe efectul asupra TA şi/sau profilul de risc CV.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratamentul farmacologic

Principii de tratament:
1. Se administrează iniţial o doză/doze relativ mici cu scopul scăderii gradate a TA
! simptome la iniţierea tratamentului cauzate de o scădere prea bruscă a TA (fatigabilitate, cefalee, vertij,
sincopă) ce pot determina abandonarea tratamentului

2. Ideal – administrarea medicamentelor cu acţiune pe 24 h (cât mai devreme dimineaţa)


→ complianţă bună, o concentraţie constantă a medicamentului pe 24 h şi împiedică
apariţia variaţiilor tensionale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratamentul farmacologic

3. Înlocuirea unui medicament cu altul în cazul medicamentelor ineficiente sau a


recţiilor adverse importante (există variaţii individuale mari)
! La cei cu HTA gr. 2, 3 se preferă administrarea de la început a cel puţin 2 medicamente

4. Combinaţii de medicamente în doze mici (ideal într-o singură tabletă) – avantaje:


interferă cu mai multe mecanisme patogene implicate în apariţia HTA; scad riscul
apariţiei efectelor adverse; permit o complianţă bună la tratament

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Clasele de indicaţie
Clasele de Definiţie Indicaţii
indicaţie
Clasa I Evidenţe şi/sau acord general că procedura/indicaţia terapeutică este Este recomandată / este
benefică, utilă şi eficientă indicată
Dovezi discordante şi/sau divergenţă de opinii cu privire la
eficacitatea procedurii/indicaţiei terapeutice
II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea utilităţii/ Ar trebui să fie luate în
Clasa II eficienţei considerare
II b: utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite de dovezi/ opinii Pot fi considerate

Clasa III Dovezi sau acord general că procedura/indicaţia terapeutică nu este Nu se recomandă
utilă/ eficientă şi în unele cazuri poate fi dăunătoare.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Nivelurile de evidenţă

Nivelul de Date derivate din cel puţin două trialuri clinice


evidenţă A randomizate sau metaanalize

Nivelul de Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat


evidenţă B şi/sau metaanaliză sau din studii nerandomizate

Nivelul de Consens de opinie al experţilor și/sau studii mici, studii


evidenţă C retrospective

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Iniţierea tratamentului antihipertensiv în funcţie de TA măsurată la cabinet
Recomandări Clasăa Nivelb
Iniţierea promptă a tratamentului medicamentos antihipertensiv e recomandată la pacienţii cu hipertensiune arterială grad 2 sau 3 şi I A
orice nivel de risc CV, simultan cu modificarea stilului de viaţă.
La pacienţii cu hipertensiune arterială grad 1: II B
Se recomandă modificarea stilului de viaţă pentru a aprecia dacă aceasta normalizează TA. I A
La pacienţii cu hipertensiune arterială grad 1, risc moderat-scăzut şi fără evidenţa AOTMH, tratamentul medicamentos
antihipertensiv e recomandat dacă pacientul rămân hipertensiv după o perioadă de modificare a stilului de viaţă.
La pacienţii cu hipertensiune arterială grad 1 şi risc înalt sau cu evidenţa AOTMH, e recomandată iniţierea promptă a I A
tratamentului medicamentos simultan cu modificările stilului de viaţă.

La pacienţii vârstnici hipertensivi cu o condiţie fizică bună (chiar la cei cu vârste >80 ani), tratamentul medicamentos I A
antihipertensiv şi modificările stilului de viaţă sunt recomandate când TAS ≥160 mmHg.
Tratamentul medicamentos antihipertensiv şi modificările stilului de viaţă sunt recomandate la pacienţii vârstnici cu o condiţie
fizică bună (>65 ani, dar nu >80 ani) când TAS este în intervalul corespunzător gradului 1 (140-159 mmHg), dacă tratamentul este I A
bine tolerat.

Tratamentul antihipertensiv poate fi considerat şi la pacienţii vârstnici fragili, dacă acesta este tolerat. IIb B
Întreruperea tratamentului medicamentos antihipertensiv din cauza vârstei, chiar şi când pacienţii au vârste ≥80 ani, nu este III A
recomandată dacă tratamentul este bine tolerat.
La pacienţii cu TA normal-înaltă (130-139/85-89 mmHg): I A
Modificările stilului de viaţă sunt recomandate.
Tratamentul medicamentos poate fi considerat atunci când riscul CV este foarte înalt din cauza BCV, în special BCI. IIb A

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Alegerea iniţială
• este poate, decizia cea mai importantă a terapiei

• nu există dovadă că un medicament este mai benefic decât altul în cazul HTA necomplicate
sau neasociate cu altă patologie cu o singură condiţie: să se obţină valori ţintă ale TA

• Ghidurile actuale de tratament recomandă utilizarea a 5 clase majore de


medicamente:
• IECA
• Sartani,
• β-blocante,
• Ca-blocante,
• Diuretice (tiazidice sau tiazid-like)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Ţintele terapeutice recomandate funcţie de TA măsurată la cabinet
Valorile ţintă TAD
Valorile ţintă TAS la cabinet (mmHg) la cabinet (mmHg)
Grupa de vârstă Hipertensiune + Diabet + BCR + BCI + AVCa/AIT
Ţinta la 130 Ţinta la 130 Ţinta <140 până la Ţinta la 130 Ţinta la 130
18-65 ani sau mai mică dacă este sau mai mică dacă este 130 dacă este tolerată sau mai mică dacă este sau mai mică dacă este 70-79
tolerată tolerată tolerată tolerată
Nu <120 Nu <120 Nu <120 Nu <120

65-79 ani Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 70-79
dacă este tolerată dacă este tolerată Dacă este tolerată dacă este olerată dacă este tolerată

≥80 ani Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 Ţinta 130-139 70-79
dacă este tolerată dacă este tolerată dacă este tolerată dacă este tolerată dacă este tolerată
Valorile ţintă TAD la
cabinet (mmHg) 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79
BCI = boală coronariană ischemică; BRC = boală cronică de rinichi (include BCR diabetică şi non-diabetică); TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială
sistolică; AIT = ac- cident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.
a Se referă la pacienţii cu istoric de accident vascular cerebral, nu se referă la valorile ţinta ale TA după un accident vascular cerebral acut.
b Decizile în privinţa tratamentului şi valorile tensionale ţintă ar putea fi modificate la pacienţii vârstnici care sunt fragili şi independenţi.

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Declaraţie de poziţie. Monoterapie versus terapie
combinată (Ghidul ESC/ESH 2018)
• indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea ţintelor TA doar la
un număr limitat de pacienţi;
• folosirea a mai mult de un agent este necesară pentru atingerea ţintei terapeutice la
majoritatea pacienţilor. Un număr mare de combinaţii eficiente şi bine tolerate este
disponibil;
• o combinaţie de 2 medicamente în doză mică ar trebui preferată ca prim pas de
tratament;
• combinaţii fixe de 2 medicamente pot simplifica schema şi favorizează complianţa
• controlul TA în cazul unor pacienţi nu este atins de 2 medicamente, fiind necesare 3
sau mai multe medicamente

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Asocierea agenţilor antihipertensivi (ESC 2013/2018)
Diuretice tiazidice

Beta-Blocante ARB

Alte
BCA
antihipertensive

IECA
• Combinaţiile preferate sunt reprezentate de linia verde continuă
• Combinaţiile utile (cu anumite restricţii) sunt reprezentate de linia verde punctată
• Combinaţiile posile (dar mai puţin testate) sunt reprezentate de linia gri punctată
• Combinaţia nerecomandată este reprezentată de linia roşie continuă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 4. Algoritmul terapeutic de bază al hipertensiunii necomplicate. Algoritmul se poate aplica şi majorităţii pacienţilor cu AOTMH, boală
cerebrovasculară, diabet, sau BAP. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocanţii receptorilor angiotensinei; BCC = blocant de
canal de calciu;AOTMH = afectare de organ mediată de hipertensiune; IM = infarct miocardic, BAP = boală arterială periferică; o.d. = omnie die (o dată pe
zi).

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 5. Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi boală coronariană ischemică. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei; BRA = blocanţii receptorilor angiotensinei; BCC = blocant de canal de calciu;TA = tensiune arterială; BCV = boală cardio-
vasculară; o.d = omnie die.

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 6. Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi boală coronariană ischemică. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA =
blocanţii receptorilor angiotensinei; BCC = blocant de canal de calciu;TA = tensiune arterială; BCV = boală cardio-vasculară; o.d = omnie die.

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 7. Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi boală cronică de rinichi. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA
= blocanţii receptorilor angiotensinei; BCC = blocant de canal de calciu; TA = tensiune arterială; BCR = boală cronică de rinichi, eRFG = rata de filtrare glomerulară estimată;
IM = infarct miocardic; o.d. = omnie die;
a BCR este definită ca eRFG <60 ml/min/1,72m2 cu sau fară proteinurie.
b Se utilizează diureticele de ansă când eRFG <30 ml/min/1,72 m2, deoarece diureticele tiazidicele/tiazidic-like sunt mai puţin eficente/ineficiente când eRFG scade sub acest
nivel.
c Atenţie: Risc de hiperpotasemie la adăugarea spironolactonei, mai ales când eRFG <45 ml/min/1,72 m2 sau K+ bazal ≥4,5 mmol/L.

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Figura 8. Strategia terapeutică pentru hipertensiune şi fibrilaţie atrială. IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocanţii receptorilor angiotensinei;
BCC = blocant de canal de calciu; CHA2DS2-VASc = insuficienţă Cardiacă, Hipertensiune, Vârstă ≥75 (X2), Diabet, Accident vascular cerebral (x2) – Boala vasculară,Vârsta 65-
74 şi Sexul (feminin); DHP = dihidropiridine;
a BCC non-DHP (ex. verapamil sau diltiazem).

European Heart Journal (2018);39:3021-3104


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Algerea clasei de antihipertensive în funcţie de profilul de risc al pacientului

Afectare de organ/boală cardiovasculară clinic Clasa de anithipertensive preferată


manifestă
Hipertrofie ventriculară stângă IECA, BCA (blocante canale de calciu), ARB
Afectare sublinică de Ateroscleroză simptomatică IECA, BCA
organ
Microalbuminurie, disfuncţie renală IECA, ARB
AVC în antecedente Orice antihipertensiv
IMA în antecedente Betablocante, IECA, ARB
Angină pectorală Betablocante, BCA
Anevrism aortic Betablocante
Istoric de boală Insuficienţă cardiacă Diuretic, IECA, Betablocante, ARB, antialdosteronic
cardiovasculară Fibrilaţie atrială recurentă ARB, IECA
permanentă Betablocante, BCA non-dihidropiridinice
Boală renală/proteinurie IECA, ARB, Diuretice de ansă
Boală arterială periferică IEC, BCA
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Algerea clasei de antihipertensive în funcţie de profilul de
risc al pacientului

Afectare de organ/boală Clasa de anithipertensive


cardiovasculară clinic manifestă preferată
Vârstnici Diuretic, BCA
Sindrom metabolic IECA, ARB, BCA
Situaţii speciale
DZ IECA, ARB
Sarcină BCA, Metildopa, betablocante
Afro-americani Diuretic, BCA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Indicaţii şi contraindicaţii pentru principalele clase
de medicamente antihipertensive
Condiţii în care utilizarea este Contraindicaţii
Clasa
favorabilă Absolute Relative
Diuretice tiazidice IC Congestivă; Hipertensivii vârstnici; Guta; Diselectrolitemii Sarcina; Sindrom
Hipertensivii de origine africană severe metabolic
Diuretice de ansă Insuficienţă renală, IC Congestivă Insuficienţă renală;
HiperK
Diuretice anti- IC Congestivă; Stare post IM Insuficienţă renală;
aldosteronice HiperK
Beta-blocante Angina pectorală; Post infarct miocardic; IC Astm bronşic; BAV Grad Boală vasculară
Congestivă; Sarcina; Tahiaritmii 2 sau 3 periferică; DZ; BPOC
Antagonişti de calciu Vârstnici; Angină pectorală; Boală vasculară Tahiaritmii; IC
(dihidropiridine) periferică; ATS carotidiană; Sarcina Congestivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Indicaţii şi contraindicaţii pentru principalele clase
de medicamente antihipertensive
Clasa Condiţii în care utilizarea este Contraindicaţii
favorabilă Absolute Relative
Antagonişti de calciu Angina pectorală; ATS Carotidiană; BAV Grad 2 sau 3; IC
(Verapamil, Diltiazem) Tahicardia supraventriculară Congestivă
Inhibitorii enzimei de IC Congestivă; Disfuncţie de VS; Sarcina; Hiperkaliemia; Stenoză
conversie ai angiotensiei Post Infarct miocardic; Nefropatie bilaterală de artere renale; Edem
(IECA) diabetică; Proteinurie; HVS angioneurotic
Blocanţi ai receptorilor Nefropatie diabetică; Proteinurie; Sarcina; Hiperkaliemia; Stenoză
de angiotensină II HVS; Tuse la IEC; Sindrom bilaterală de artere renale
metabolic
Alfa-Blocante Adenom de prostată; Dislipidemie Hipotensiune ortostatică IC Congestivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diureticele
3 clase mari de diuretice folosite uzual în terapia antihipertensivă:
1. diuretice de ansă
2. diuretice tiazidice și tiazid-like
3. diuretice economisitoare de K+
Mecanism de acţiune:
• ↑ diureza şi natriureza → ↓ volumul plasmatic → ↓ DC (acţiunea aceasta se menţine timp de
6-8 săptămâni de la iniţierea tratamentului; ulterior acest parametru se normalizează)
• efectul antiHTA se menţine prin ↓ RVP (↓ capitalul de Na+)
• ! hipovolemia şi ↓ capitalului de Na+ → ↓ concentraţiei acestuia la nivelul maculei densa →
activează RAA → limitarea efectelor diureticului şi apariţia fenomenelor de toleranţă
• ! efectul vasodilatator al furosemidului (mediat de PG)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diureticele
1. DIURETICE DE ANSĂ

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diureticele
Ce alegem?
• doze mici de diuretic tiazidic/doze mici de diuretic economisitor de K+
(pentru a combate hipopotasemia) (! NU acţionează la valori ale
creatininei > 2mg/dl)
• doze mici de diuretic de ansă în IRC (creatinina >2mg/dl) +/– ICC
severă
• diureticele economisitoare de K+ = recomandate pentru efectul diuretic
pur în anumite forme de HTA (hiperaldosteronism primar); în rest, în
formele de HTA obişnuită se preferă doze mici – suficiente pentru
atenuarea hipokaliemiei induse de diureticele clasic folosite şi pentru ↓
HVS/fibrozei miocardice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Diureticele – reprezentanţi, doze
Hidroclorotiazida 12,5-50 mg
Clortalidona 12,5-25 mg
DIURETICE TIAZIDICE ȘI
TIAZID-LIKE Indapamid 1,25-2,5 mg
Metolazona 0,5-10 mg
Bumetanid 0,5-5 mg
Acid etacrinic 25-100 mg
DIURETICE DE ANSĂ
Furosemid 20-480 mg
Torsemid 5-40 mg
Amilorid 5-10 mg
Triamteren 50-150 mg
DIURETICE CARE
ECONOMISESC POTASIU Spironolactona 25-100 mg
Eplerenona 50-100 mg

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diureticele – reacţii adverse și contraindicații
Efecte adverse
Contraindicații
• hipo Na, K, Cl, Mg
• Guta
• alcaloză metabolică
• hiperuricemie
• Sindrom metabolic
• hipercalcemie (tiazidice) • Sarcină
• hiperglicemie (mai ales diureticele tiazidice) • Hipokaliemie
• hipercolesterolemie (mai ales tiazidicele) • Hiperparatiroidism
• dislipidemie
• insuficienţă renală funcțională (hipovolemie)
• hipotensiune arterială (eventual numai ortostatică)
• hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diureticele – reacţii adverse
Potasiul seric
Mai mult sau mai puțin poate pune viața
în pericol!

Atenţie: monitorizare
nivel seric K+ la pac.
cu:
• Insuf. renală
• Dezechilibre hidrice
• Dezechilibre acido-
bazice
• Injurie celulară (arsuri, K+ < 2,5
accidente, chirurgie) mmoli/l sau >
• Diabet 6,5 mmoli/l este
periculos. Valori
normale: 3,5-5
Monitorizare nivel seric K+ la pac. cu: mmoli/l.
digitală, diuretice, soluţii perfuzabile.
↑ K+ - iritabilitate, diaree, modificări
ECG
↓ K+ - fatigabilitate, ↓ reflexelor, artimii,
modificări ECG

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Parasimpatic
(vag) Hipotalamus
Măduva spinării
Ggl. paravertebral

Inhibitorii Cord
simpatici Eferenţe
simpatice
postganglionare
Măduva
spinării

Eferenţe simpatice
preganglionare
Ggl.
prevertebral
Vas sangvin

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitorii
Nervi simpatici
simpatici

Fibra musculară
α blocant netedă

Contracţie
α receptor

Neurotransmiţător

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitorii
sistemului nervos
simpatic (SNS)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
• neselectivi
Antagonişti ai receptorilor α
• selectivi
Mecanism
vasodilataţie ←↓ R α1
• fără tahicardie reflexă/fără creşterea eliberării de renină
Indicaţii: a 3-4 a linie de tratament
• HTA severă necontrolată, insuficienţa renală
• sindrom metabolic (unele pot ameliora sensibilitatea la insulină)
• adenom de prostată → ↓ tonusul sfincterului vezical
Doze: iniţiere cu doze mici: ex. Prazosin: 0,5 – 1 mg (seara la culcare) → 20 – 30 mg
Reacţii adverse – hTA/sincopa de primă doză, vertij, cefalee
Contraindicaţii – legate de efectele adverse

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
• Indicaţii: a 3-a, a 4-a linie de tratament
Methyldopa: α agonişti centrali
• Stimularea α₂: ↓ SNC
• ↓ RVP/nu ↓ DC, nici fluxul renal şi nu determină hTA ortostatică
• Indicaţii:
• insuficienţa renală, sarcina
• Doze: 250-1500 mg/zi
• RA: sedare, xerostomie, galactoree, fenomene autoimune
Clonidina:
• ↓ RVP, bradicardie; doze: 0,3-0,6 mg
• RA: fenomene de rebound la întreruperea bruscă a tratamentului, hTA ortostatică, ulcer,
xerostomie, sedare
Moxonidina:
• stimulează receptorii imidazolici de tip 1 din zona tractului solitar
• indicaţii: sindrom metabolic; doze: 0,2-0,4 mg/zi
• RA: mai mici

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Clasificarea beta-blocantelor bazată pe cardioselectivitate şi
activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI)
Beta blocante
Neselective Selective Cu activitate α blocantă
ASI- ASI+ ASI- ASI+ Labetolol
Propranolol Pindolol Atenolol Acebutolol Bucindolol
Nadolol Alprenolol Bisoprolol Celiprolol Carvedilol
Timolol Oxprenolol Betaxolol

Sotalol Esmolol
Metoprolol
Nebivolol

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
β-blocante
– sunt eficiente, bine tolerate, uşor de administrat
Mecanisme:
• efect de protecţie CV (!IMA/IC – ↓ mortalitatea şi morbiditatea CV
• diferă ca biodisponibilitate, liposolubilitate, legarea de proteine plasmatice,
cardioselectivitate, ASI
• ↓ frecvenţa cardiacă, efect inotrop negativ → ↓volumul bătaie → ↓ debitul cardiac (DC)
• ↓ secreţia de renină
• ↓ tonusul simpatic central
• ↓ HVS
Indicaţii: tineri, BCI, IMA, IC, sindrom hiperkinetic, tahiaritmii
supraventriculare, ventriculare
Doze: Metoprolol 50-100mg, Betaxolol 20 mg, Bisoprolol 5-10 mg, Nebivolol 5-
10 mg, Carvedilol 3,125-25 mg

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
β-blocante: reacţii adverse
• agravarea insuficienţei cardiace
• bradicardie, blocuri sino-atriale, atrioventriculare (BAV)
• bronhospasm
• fatigabilitate, depresie, impotenţă, halucinaţii, insomnie, interferă cu activitatea
fizică a persoanei (! atleţi )
• arteriospasm – agravează bolile arteriale periferice/ Angina Prinzmetal
• ↑ riscul de a dezvolta DZ (excepţie: carvedilolul, nebivololul)
• ! rebound (la întreruperea bruscă a tratamentului)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
β-blocante: contraindicaţii

• insuficienţă cardiacă congestivă severă


• astm bronşic/BPOC severă
• boală arterială periferică severă (stadiul IV Fontaine)
• angina Prinzmetal
• fenomen Raynaud
• bloc sino-atrial sau BAV
• sindrom metabolic
• depresie severă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
• ↓ Ag II/aldosteron Inhibitori de enzimă de conversie
• ↑ bradikinina
• ↑ prostaglandinele vasodilatatorii
• ↑ eliminările de Na+
• ↓ tonusul simpatic central
• ↓ NA în periferie

• ↓ RVP fără impact pe DC, ↓ AV, volumul sanguin, ameliorează funcţia baroreceptorilor
• rol important în ↓ HVS/impact pozitiv în remodelare
• Reduc albuminuria și sunt eficiente în întârzierea progresiei bolii renale cronice
• Sunt indicate pentru prevenirea sau regresia afectării de organ, au beneficii demonstrate
postinfarct miocardic si în insuficiența cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitori de enzimă de conversie
Indicaţii de elecţie:
• Insuficienţa cardiacă
• Disfuncţie sistolică/diastolică de VS
• Infarct miocardic
• HVS
• Diabet zaharat complicat cu nefropatie
• Stenoza unilaterală de a. renală

Se utilizează în monoterapie/asociere cu: diuretice, β- blocante, Ca²+


blocante, α blocante

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Clasificarea IECA
IECA cu grupare IECA tip carboxilat IECA fosforilaţi
sulfhidril în moleculă (cel mai mare grup)
• Captopril • Enalapril • Fosinopril (singurul
• Zofenopril • Ramipril component al
• Benazopril • Quinapril acestui grup)
• Lisinopril
• Benazepril
• Perindopril
• Spirapril
• Trandolapril
• Cilazapril

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitori de enzimă de conversie

Captopril 25-150 mg/zi (2 prize)


Enalapril 5-40 mg/zi (2 prize)
Perindopril (Prestarium) 5-10 mg/zi (1-2 prize)
Trandolapril (Gopten) 2-4 mg/zi (1-2 prize)
Fosinopril (Monopril) 10-20 mg/zi (1-2 prize)
Lisinopril (Lisiren) 10-20 mg/zi (1-2 prize)
Ramipril (Tritace) 5-10 mg/zi (1-2 prize)
Quinapril (Accupro) 10-20 mg/zi (1-2 prize)
Zofenopril (Zomen) 30 mg (1-2 prize)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitori de enzimă de conversie
Contraindicaţii:
• stenoza bilaterală de a. renală/stenoza
unilaterală de a. renală pe rinichi unic
• hiperkaliemie
• Boală renală cronică – stadiul avansat
• sarcina
• alergia la IECA
• CMH, Stenoza Ao, Stenoza Mi
• Edem angioneurotic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Inhibitori de enzimă de conversie
Reacţii adverse:
• hipotensiune arterială/sincopa de prima doză
• ↑ creatininei
• ↑ K+
• reacţii alergice (rash, edem angioneurotic)
• alterarea gustului
• leucopenie (Captopril)
• cefalee, greaţă, diaree
• tusea: 10 – 15%; se poate menţine până la 3 săptămâni după abandonarea
tratamentului; poate apărea precoce/ tardiv de la oprire; rezistentă la tratament;
impune uneori abandonarea tratamentului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Obiectivele „moderne“ ale terapiei HTA
 TA,  HVS,  densităţii capilare, arteriole

B.LEVY, Am J.HYPERTENS 2001 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Blocanţii receptorilor angiotensinei II (sartani)
• Blochează receptorii AT 1 care au rol în contracţia celulelor musculare netede,
secreţia aldosteronului, eliberarea de catecolamine, proliferare celulară
• Efect: 24 ore → doză unică
• Losartan (Cozaar) 50-100 mg/zi
• Irbesartan (Aprovel) 150-300 mg/zi
• Candesartan (Atacand) 8-32 mg/zi
• Valsartan 80-120 mg/zi
• Telmisartan (Pritor) 40-80 mg/zi
• Olmesartan (Santini) 10-40 mg/zi
• Eprosartan (Teveten) 600 mg/zi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Blocantele de calciu

• Acţionează prin scăderea rezistenţei Există 3 clase:


vasculare periferice
• dihidropiridine (prototip – Nifedipina)
• Mai eficiente decât celelalte clase în • fenilalchilamine (prototip – Verapamil)
prevenirea AVC, având efecte similare
asupra TA și a mortalitii • benzotiazepine (prototip – Diltiazem)
cardiovasculare
• Au efecte neutre asupra factorilor de risc Efectul antihipertensiv
metabolici • arteriodilataţie (toate)
• Toleranţă bună • ↓ contractilităţii (non-hidropiridine)
• Complianţă bună • ↓ frecvenţei cardiace (non-hidropiridine)
• Efect protector asupra organelor ţintă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Blocante le canalelor de calciu – reprezentanți și doze zilnice

BCC non-dihidropiridinice VERAPAMIL 160-480mg


DILTIAZEM 120-240mg
NIFEDIPINA 30-60mg
BCC dihidropiridinice (generația I)

AMLODIPINA (NORVASC) 5-10mg


FELODIPINA 2,5-20mg
BCC dihidropiridinice (generația a II a)
BCC dihidropiridinice (generația a III a) ISRADIPINA 2,5-10mg
NICARDIPINA 60-120mg
LERCANIDIPINA 5-20mg
NITRENDIPINA 10-40mg
LACIDIPINA 2-6mg

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Blocantele de calciu
Dihidropiridinele:

Gen.I: Nifedipina 10-20 mg


Nicardipina

Felodipina (Auronal) 5-10 mg


Gen.II: Nimodipina
Nitrendepina

Gen.III: Amlodipina (Norvasc) 5-10 mg


Lacidipina (Lacipil)
Lercanidipina (Leridip) 10-20 mg
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Blocantele de calciu – indicaţii

• HTA la vârstnici
• HTA asociată cu tahiaritmii
• HTA la persoane cu DZ
• HTA + AVC
• HTA asociată cu angină Prinzmetal, boli vasculare
periferice
• HTA cu activitatea reninei plasmatice (ARP) scăzută
• Pacienţi cu disfuncţie de VS

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Blocantele de calciu
Non-hidropiridine
Reacţii adverse Calciu-blocante:
Diltiazem • edeme gambiere
• doze: 120-360 mg • rash cutanat
• palpitaţii, tahicardie → Nifedipina
• indicaţii: HTA cu angină/tulburări • bradicardie, bloc AV → non-hidropiridinice
de ritm supraventriculare • precipitarea IC
Verapamil • tulburări gastro-intestinale
• doze: 8-320 mg
Contraindicaţii Calciu-blocante:
• indicaţii: HTA cu angină/tulburări  blocuri sino-atriale,
de ritm supraventriculare  BAV,
 IC,
 bradicardie sinusală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Vasodilatatoare directe
• Hidralazina

• Minoxidil

• Diazoxid

• Nitroglicerina

• Nitroprusiat de Na

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Vasodilatatoare directe
– Hidralazina
– arteriodilatator prin inhibiţia pompei de Na+ vasculare → ↓ a TA (ce antrenează mecanisme
compensatorii → hipersimpaticotonie şi ↑ retenţiei de Na+), de aceea ea poate fi folosită doar
în combinaţii cu β-blocante şi diuretice
– doze: 50-75 mg/zi
– indicaţii:
• HTA (forme severe), rezistentă la tratament
• HTA + BAV
• sarcină
– reacţii adverse:
• tahicardie, tahiaritmii
• rash
• cefalee
• angină
• ↑ HVS
• sindrom lupus-like Rash

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratamentul este individualizat!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Individualizarea
tratamentului
antihipertensiv

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratamentul combinat
• Asociere de 2-3 medicamente
• Combinaţii fixe (ex. NOLIPREL, NOLITERAX, COAPROVEL,
PRESTANCE)

Dezavantaje
Avantaje
Lipsa de flexibilitate în
Comoditatea tratamentului
individualizarea tratamentului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Terapia combinată de primă intenţie
Avantaje:
 doze mai mici
 mecanism de acţiune diferit şi efecte complementare
 atingerea ţintei terapeutice mai rapid şi mai uşor

Indicaţii:
risc înalt/foarte înalt
ţinte terapeutice mai reduse (DZ, insuficienţă renală)
HTA grad II sau III

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Cauze de răspuns
inadecvat la
tratament

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
HTA rezistentă la tratament
• Imposibilitatea de control optim a valorilor TA (<140/90 mmHg) utilizând ≥ 3 clase de
antihipertensive (obligator un diuretic) în combinaţii corespunzătoare şi doze maximale
• Forme clinice:
– primară: controlul TA nu s-a realizat niciodată
– secundară: ineficienţa controlului TA apare după o perioadă de control eficient
• Cauze frecvente:
– lipsa de aderenţă la terapie (non complianţa): lipsa de informare şi/sau de educaţie a pacientului
cu privire la riscurile afecţiunii, bolnavii cu dizabilităţi psihice, costul medicaţiei
– cauze legate de medicaţie: administrare incorectă, interacţiuni medicamentoase – ce reduc efectul
antihipertensiv)
– condiţii asociate şi comorbidităţi
– formele secundare de hipertensiune

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Comorbidităţi asociate OBEZITATE

Stimulare alfa şi beta receptori

FC  DC Retenţie tubulară de sodiu

Stimularea secreţiei de renină

HTA Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
endotelina
APNEE DE SOMN
noradrenalina

HTA
Comorbidităţi asociate
50%

HTA APNEE DE SOMN

50% Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Forme speciale de HTA

•HTA la copii şi adolescenţi

•HTA la vârstnici

•HTA la diabetici

•HTA în sarcină

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
• Este practic absentă < 6 ani, foarte rară < 9 ani
• Copiii predispuşi la HTA:
• Obezi
HTA la copii şi adolescenţi
• Istoric familial
• Mai maturi decât vârsta lor
• Forme HTA
• HTAE: rară
• HTA secudară: 50%-99% (în diverse statistici) prin:
• boli renale, stenoza de artere renale
• coarctaţie de aortă
• hipercalciurie
• neurofibromatoza, neuroblastom
• feocromocitom, hipertiroidism
• Tratament: nefarmacologic ± beta-blocante/IEC
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
HTA la vârstnici
La vârstnici (> 65 ani) – 3 tipuri de HTA:
• HTA sistolo-diastolică veche, cu evoluţie progresivă, cu afectare variabilă a
organelor ţintă
• HTA sistolică pură cu debut după 60-65 ani (HTA „geriatrică“)
• HTA secundară cu debut > 65 ani, mult mai rară; cauza cea mai frecventă: stenoza
ats a a. renale (apariţia relativ bruscă a HTA severă/ agravarea unei HTA
preexistentă)
Caracteristici generale:
• o mare labilitate a valorilor TA de-a lungul zilei
• frecvenţa crescută a hipotensiunii ortostatice
• HTA „de senectute“ – adesea asimptomatică, dar generează complicaţii severe (CV
şi cerebrale)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
HTA la vârstnici

Particularităţile terapeutice:
• de evitat regimul strict desodat (anorexie şi carenţe nutriţionale)
• sunt contraindicate antihipertensivele ce dau hipotensiune ortostatică
• de evitat asocierea sistematică de sedative (accentuează efectele secundare ale
antihipertensivelor cu acţiune centrală)
• în asocieri medicamentoase – dozele iniţiale să fie mici şi să crească progresiv

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
HTA la diabetici
• HTA este de 2 x ↑ la diabetici faţă de cei non-diabetici (mai frecvent DZ tip 2)
• HTA la diabetic – agravează evoluţia acestuia (agravează nefropatia diabetică,
retinopatia diabetică)
• Riscul CV cumulat HTA + DZ: incidenţa IMA şi AVC creşte de până la 7x
• Tratamentul:
• Inițierea tratamentului se face la valori peste 140/90mmHg și daca se exclude hTA
ortostatică, frecvent întâlnită la acești pacienți
• să nu aibă efecte secundare metabolice
• să influenţeze favorabil complicaţiile DZ
• sartani, IECA, blocante Ca²+

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
HTA în sarcină
• TAs ≥ 140/90 mmHg sau TAd ≥ 90 mmHg la 2 determinări separate pe parcursul sarcinii
• Include:
– HTA preexistentă sarcinii: TA ≥ 140/90 mmHg cunoscută anterior sarcinii sau care se
decelează în primele 20 săptămâni de gestaţie;
 persistă > 42 zile postpartum ± proteinurie
– HTA gestaţională = HTA indusă de sarcină, fără proteinurie;
 se caracterizează prin hipoperfuzie de organ
 HTA gestaţională + proteinurie semnificativă (> 300 mg/l) = preeclampsie
– HTA preexistentă sarcinii cu HTA gestaţională suprapusă + proteinurie (> 3g/zi);
– HTA neclasificabilă = HTA fără manifestări sistemice, decelată după S20 de gestaţie şi
fără istoric de HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Urgenţe hipertensive
ȚINTA TERAPEUTICĂ
Forme severe de HTA asociate cu afectarea ACUTĂ de organe țintă
• Reducerea val TA medii cu 20-25%
• Encefalopatia hipertensivă
• Insificiența ventriculară stângă acută hipertensivă SAU

• HTA asociată cu disecția acută de aortă • Reducerea TA diast la 100-110 mmHg


în primele 2 ore
• HTA asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau AVC
• Criza hipertensivă din feocromocitom
NB
• Consumul de droguri recreaționale (amfetamină, LSD, cocaină,
ectasy) Reducerea val TA se poate face mai
rapid în cazul pacienților:
• Hipertensiunea perioperatorie
• FĂRĂ afectare cerebrală,
• Preeclampsia severă sau eclampsia
• ÎN EPA

Hipertensiunea arterială malignă • ÎN Disecția Acută de Aortă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Afecţiune Drog de ales Drog de evitat
Encefalopatie HTA Nitroprusiat de Na Inhibitori centrali,
Diazoxid hidralazina
AVC: Nicardipină
Labetalol
Vasodilatatoare directe
Clonidina
- Hemoragie subarahnoidiană
- Infarct cerebral, hemoragie intracerebrală Rezerpina
Metildopa
Furosemid β-blocante
NTG Verapamil
IVS–EPA Nitroprusiat Diltiazem
Morfină
SCA NTG

Clasificare Disecţie de Ao
Nitroprusiat
Labetalol
Nitroprusiat
Vasodilatatoare directe

Vasodilatatoare directe
β-blocant Diuretice
Labetalol
Fentolamina β-blocante (monoterapie)
Labetalol Vasodilatatoare directe
Feocromocitom Fenoxibenzamina + Metildopa
Propranolol
Metildopa oral
Labetalol i.v. IEC / BRA
Preeclampsie Nitroprusiat i.v. β-blocante
Nifedipină oral Diuretice
Nitroglicerină
HTA perioperatorie Diazoxid
Nitroprusiat -
HTA malignă (TAd: 140 mmHg) Nitroprusiat
+ afectare vasculară (hemoragii, exsudate, edem papilar) Diazoxid -

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
HIPERTENSIUNEA
SECUNDARĂ

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Definiţie
• Forma de HTA de cauză cunoscută, potenţial curabilă (10-17%)
• Este curabilă dacă:
a) nu evoluează mai mult de 5-8 ani
b) nu sunt afectate organele țintă
Prezumția clinică se face pe baza constatării valorilor persistent crescute ale TA:
1. Debut înainte de 30 ani sau după 60 ani (ATS)
2. Antecedente persoanale adesea semnificative – diabetice, renale, endocrine, cardiovasculare.
3. Antecedente heredocolaterale sugestive
4. Consum declarat sau prezumat de excitante sau medicamente cu potențial hipertensor
5. Afectare de organe ţintă
6. Indicative de HTA sec: hipoK, sufluri abdominale, TA variabilă cu transpiraţii, tahicardie,
tremor
7. Răspuns slab la terapie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
A. Primară – esenţială Clasificare
B. Secundară

1. Renală 2. Endocrină
a. HTA renoparenchimatoasă a. Acromegalie
• Glomerulonefrita acută/cronică b. Hipotiroidism
• Pielonefrita cronică c. Hipertiroidism
• Tuberculoza renală d. Hipercalcemie (hiperPTH)
• Reninom
e. Suprarenaliană
• Rinichiul mic unilateral
– Corticală:
• Glomeruloscleroza diabetică
• Sdr. Cushing
• Colagenoze (LES)
• HiperALD primar
• BCR
• Hiperplazia adrenală cong
• Congenitală (displazia arterei renale – sub 30 ani)
• Exces aparent de mineralocorticoizi
• Castigată (ATS) – peste 50 de ani
– Medulară: feocromocitom
b. Renovasculară
f. Tumori cromafine extrarenale
• Congenitală (displazia arterei renale – sub 30 ani)
• Castigată (ATS) – peste 50 de ani, compresiuni g. Hormoni exogeni (estrogeni, corticosteroizi,
externe. mineralocorticoizi, IMAO, simpatomimetice)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Clasificare
3. HTA Cardiovasculară 9. HTA indusă de sarcină
 Congenitală – coarctație de aortă a. HTA preexistentă
b. HTA gestațională
 Dobandită
c. Preeclampsia
- insuficiență aortică d. Eclampsia
- BAV gradul III 10. Stress-ul acut
- sindrom beta adrenergic hiperkinetic • Chirurgical
• Hipoglicemie, arsuri, postresuscitare,
- HTA sistolică izolată (aterosclerotică ,
hiperventilaţie psihogenă, sevraj
a “bătrânului”)
alcoolic
3. Sd. neurologice 11. Creşterea volumului intravascular
a. Tumori cerebrale 12. Medicamentoasă
b. Meningite  Contraceptive orale
 IMAO
c. Encefalite
 AINS, analgezice
d. Hematom posttraumatic  Corticosteroizi
 Droguri moderne
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Cauze comune de hipertensiune secundară
Prevalenţa la
Cauza pacienţii Semne şi simptome sugestive Investigaţii screening
hipertensivi
Apnee obstructivă în 5-10% Sforăit; obezitate (poate fi prezentă şi la Scor Epworth şi poligrafie
somn nonobezi); cefalee matinală; somnolenţă ventilatorie în ambulator
diurnă
Boală renală 2-10% Deseori asimptomatică; diabet; hematurie, Creatinina plasmatică şi electroliţi,
parenchimatoasă proteinurie, nicturie; anemie, formaţiune eRFG; bandeletă urinară pentru
renală în BCR polichistică la adult hematii şi proteine, raport
albumină/creatinină urinară;
ecografie renală
Boli renovasculare
Boală renovasculară 1-10% Vârstnici; ateroscleroză generalizată (în Ecografia Doppler renală în sistem
aterosclerotică special BAP); diabet; fumat; edem pulmonar duplex sau angiografie CT sau
acut recurent; suflu abdominal angiografie RM
Displazie fibromusculară Tineri; mai
frecvent la
femei; suflu
abdominal
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Cauze endocrine
Hiperaldosteronism 5-15% Deseori asimptomatic; slăbiciune musculară (rară) Aldosteron şi renină plasmatică şi rapor tul
primar aldosteron/renină; hipokaliemie (la o
minoritate): atenţie la faptul că hipokalie-
mia poate scădea nivelul de aldosteron
Feocromocitom <1% Simptome episodice (cele 5 “P-uri” în limba engleză):
hipertensiune paroxistică (Paroxys- mal hypertension), cefalee
pulsatilă (Pounding headache), transpiraţii (Perspiration), Metanefrine plasmatice sau fracţionate din
palpitaţii (Palpitations), paliditate (Pallor); TA variabilă; urina pe 24 ore
creşteri ale TA precipitate de medicamente (ex. beta-blocante,
metoclopramid, simpato- mimetice, opioide şi antidepresive
triciclice)
Sindrom Cushing <1% Facies în lună plină, obezitate centrală, atrofie tegumentară,
striuri şi echimoze; diabet; utili zarea cronică de steroizi Cortisolul liber urinar pe 24 ore

Boală tiroidiană (hiper 1-2% Semne şi simptome de hiper- sau hipotiroidism Teste funcţionale tiroidiene
sau hipotiroidism)
Hiperparatiroidism <1% Hipercalcemie, hipofosfatemie Hormonul paratiroidian, Ca2+

Alte cauze
Coarctaţie de aortă <1% De obicei detectată în copilărie sau adolescenţă; diferenţă de TA
(≥20/10 mmHg) între extremităţile superioare -inferioare şi/sau
între membrul superior drept-stâng şi întârzierea pulsului radial- Ecocardiografie
femural; IBG redus; suflu ejecţional interscapular; eroziuni
costale pe radiografia toracică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
European Heart Journal (2018);39:3021-3104
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Istoricul medical personal şi antecedentele familiale

• Hipertensiunea secundară
a) Istoric familial de boală renală cronică (rinichi polichistic)
b) Istoric de boală renală, infecţii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boală renoparenchimatoasă)
c) Aport de medicamente/substanţe, ex. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolonă, picături nazale vasoconstrictoare,
cocaină, amfetamine, gluco- şi mineralocorticoizi, anti-inflamatoare nonsteroidiene, eritropoietină, ciclosporină
d) Episoade repetitive de transpiraţii, cefalee, anxietate, palpitaţii (feocromocitom)
e) Episoade de slăbiciune musculară şi tetanie (hiperaldosteronism)
f) Simptome sugestive de boală tiroidiană

European Heart Journal (2013) 34, 2159-2219 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Examenul fizic în HTA secundară

• Semne sugestive pentru hipertensiune secundară


Caracteristici ale sindromului Cushing
Stigmate cutanate de neurofibromatozã (feocromocitom)
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici)
Auscultarea de sufluri abdominale (HTA renovascularã)
Auscultarea de sufluri precordiale sau toracice (coarctaţie de aortã, boalã aorticã, boala arterialã a membrelor
superioare)
Diminuarea şi întârzierea pulsului femural şi reducerea TA femurale comparativ cu TA brahială (coarctaţie de aortă,
boală aortică, boală arterială a membrelor inferioare)
Diferenţa TA dintre cele două braţe (coarctaţie de aortă, stenoză de arteră subclavie)

European Heart Journal (2013) 34, 2159-2219 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea secundară de cauză renală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
a. Renoparenchimatoasă
Mecanism patogenic/Nefropatie
• Cea mai frecventă cauză de HTA secundară la copii și a doua cea mai
frecventă cauză de HTA secundară la adulți.

• Datorată distrucției unității funcționale a rinichiului => alterarea secundară a


funcției excretorii renale => ↓ eliminarea de sare, apă si creșterea volemiei

• În evoluția HTA apare nefroangioscleroza => insuficiența renală care


contribuie la agravarea bolii

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Mecanisme patogenice Cauze
1. Ischemia renală 1. Glomerulonefrite acute/cronice
a) Leziuni ale aa. interlobulare şi arteriolelor 2. Boala polichistică renală
b) Leziuni capilare 3. Boala renală cronică – hemodializă /
c) Compresiuni extrinseci ale vaselor intrarenale dializă peritoneală
prin edemul interstițial inflamator 4. Nefropatiile tubulointerstițiale acute/
2. Expansiunea volemică prin retenție cronice
hidrosalină 5. Tumorile renale – tumora Wilms,
a) Dezechilibru aport / diureză reninoame, adenocarcinom
b) Dezechilbru glomerulo-tubular 6. Hidronefroză
7. Colagenoze, vasculite
3. Reducerea sintezei de substanțe
vasodilatatoare (prostaglandine, kinine, 8. Trumatisme renale – disecție de arteră
meduline) în rinchi, cu alterarea echilibrului renală, hematom
între factorii presori si depresori renali 9. Rinichi unic unilateral – hipoplazie
segmentară nefropatie de reflux
10. Transplantul renal
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Diagnostic pozitiv
• Sumar de urină
• Testul Addis-Hamburger, proba Stansfeld-Webb
• Proba de concentraţie, diluţie
• Glucozuria, proteinuria, microalbuminuria
• Ionograma urinară şi serică Formula Cockroft-Gault
• Echografia renală
(140 – vârsta) x Greutatea (Kg)
• Urografia i.v. (F)
Creatinina serică
• FO
• HLG, VSH
• Uree, creatinină, acid uric, clearance creatinină (formula Cockroft-Gault)
• Complement seric, celule lupice, FR, electroforeză, imuno-electroforeză
• Scintigrama renală, puncţie biopsie renală, CT renal

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
b. Renovasculară

• HTA renovasculară este o formă de HTA secundară, datorată:

• stenozei/ocluziei uneia sau ambelor artere renale principale sau


• stenozei unei artere renale accesorii sau
• stenozei oricarui ram al unei artere renale.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
b. Renovasculară
Etiologie
a. Ateroscleroza a. renale: 65-75%
• 1/3 proximală, excentric, B > F, > 60 ani
• Leziunile pot fi stenoză sau ocluzie arterială
b. Displazia fibromusculară a mediei: F 25-40 ani, 10-25%
• 2/3 distale
c. Altele:
• Embolii
• Tromboze
• Compresii extrinseci pe artera renală – tumori, traumatisme
• Anevrisme
• ArteritaTakayashu
• Disecţia de Ao

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
b. Renovasculară
Patogenie
• > 70%
• Stenoza unilaterală  SRAA, apoi volum dependentă şi SRAA
• Stenoza bilaterală  volum dependentă, apoi SRAA

Stenoză bilaterală A. renală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Elemente clinice sugestive pentru diagnostic

• HTA severă cu debut acut la orice vârstă


• HTA severă la copil sau după 50 ani
• Suflu sistolic/diastolic pe flancuri, subcostal, epigastru
• Evoluţia accelerată a HTA
• HTA malignă
• HTA rezistentă
• HTA cu afectare inexplicabilă a funcţiei renale, mai ales sub IEC
• Asimetrie renală (70% şansă de stenoză pe rinichiul ipsilateral)
• EPA recurent fără cauză aparentă la un pacient hipertensiv
• ATS extensivă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Teste diagnostice
• Echo
– Doppler aa. renale => dg. + => urmărire postintervenţie
– Dimensiuni rinichi (Ø=1,5 cm): la 60-70% dintre cazuri
• Urografie i.v.
• Dozare ARP (crescută)
• Dozare raport ARP (>1,5) în v. renale după Captopril 25-50 mg
• Scintigrama renală: după Captopril
• AngioRMN cu Gadolinium de elecţie mai ales pt. ATS
• AngioCT spiral cu substanţă de contrast
• Angiografia renală – standard de aur

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diagnostic
Prezintă 2 etape:
1. Diagnosticul stenozei de arteră renală:
 Ecografie Doppler renală
 Angio CT
 Angio RMN
 Angiografie renală selectivă
2. Diagnosticul funcționalității stenozei (dovada că stenoza arterei renale este
semnificativă hemodinamic și este implicată în patogenia HTA)
 UIV minutată
 Scintigrafia izotopică renală
 Angio-CT si angio RMN, angiografie renală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Tratament
a) Revascularizare: Stenoză > 70% + HTA refractară / accelerată / malignă
IRC cu stenoză bilaterală
EPA recurent
Dializa cu IRC
Angina instabilă
HTA cu intoleranţă la medicaţie
• PTA de elecţie: 87-100% succes, 70% în ATS (cu stent)
• Chirurgicală
1. În restenoză
2. Intervenţii simultane pe Ao/stenoze ostiale/boală arterială periferică severă
b) Medicamentos: la cei cu funcţie renală bună + urmărirea funcţiei renale
• IEC/BRA: Contraindicaţi în Stenoza bilaterală
• Tiazidice, Calciu-blocante, β-blocante
• Pt. ATS: Statine, antiagregante
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Strategii terapeutice pentru tratamentul antihipertensiv în BCR

Recomandări Clasă Nivel


La pacienţii cu BCR diabetici sau non-diabetici este recomandat ca valoarea în cabinet a
TA ≥140/90 mmHg să fie tratată cu modificarea stilului de viaţă şi cu medicaţie I A
antihipertensive
La pacienţii cu BCR diabetică sau non-diabetică: I A
Este recomandată reducerea TAS în intervalul 130-139 mmHg.
Tratamentul trebuie să fie individualizat în funcţie de tolerabilitate, impactul asupra IIa C
funcţiei renale şi electroliţi.
Blocanţii SRA sunt mai eficienţi în reducerea albuminuriei în comparaţie cu alţi agenţi
antihipertensivi şi sunt recomandaţi ca parte a strategiei terapeutice la pacienţii hipertensivi I A
ce prezintă microalbuminurie sau proteinurie.
O combinaţie între un blocant al SRA şi un BCC sau un diureticc este recomandată ca I A
terapie iniţială.
O combinaţie între doi blocanţi ai SRA nu este recomandată. III A

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Feocromocitomul
• Tumoră cromafină localizată în MSR sau extraadrenală
• Secretă cantități excesive de catecolamine, acestea fiind cauza unei forme severe
de HTA
• Cele mai multe formaţiuni = benigne
• “regula lui 10” (10% bilaterale, 10% extraadrenale, 10% multiple, 10%
maligne, 10% apar la copii, sunt 10 gene identificate ca sediu al mutațiilor
responsabile)
Fiziopatologie
• MSR: E şi NE
• ExtraMSR: NE
• NE  HTA sistolo-diastolică
• E  HTA sistolică, tahicardie, tremor
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Feocromocitom – Diagnostic pozitiv

• Clinica sugestivă  Dozare catecolamine  Imagistică


• Clinica:
– HTA în paroxisme/persistentă/hTA alternând cu HTA
– Triada: HTA + transpiraţii, cefalee, tahicardie
• Biologic:
– Metanefrine plasmatice (x 2 N) – superior celor urinare
– Metanefrine urinare la pacienții cu risc scăzut de a avea feocromocitom
• Imagistica:
– Ecografie abdominală, CT, RMN (> 1 cm)
– Scintigrama cu MIBG (metaiodbenzilguanidina) şi pt. extraSR, metastaze
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Tratament feocromocitom a) T. non-farmacologic
b) T. Farmacologic
c) T. Chirurgical
(adrenalectomie)
• Chirurgical

• Pregătire medicală: 7 zile cu α-blocant, apoi β-blocant, hidratare

• Criza:

 Fenoxibenzamina piv 1mg/kgc in 200-500 ml SF, timp de 2 ore

 Asociat Labetalol 400-600 mg/zi, 20 mg repetat i.v. + β-blocant

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Hiperaldosteronismul primar

Definiție – aldosteronismul primar (AP) este o situație patologică în care


excesul de aldosteron rezultat ca urmare a unei supraproducții autonome
din glandele suprarenale este responsabil de creșterea anormală și
persistentă a TA.
Este cea mai frecventa cauza de HTA secundară
F > B, 40-60 ani
Etiologie: adenom CSR, hiperplazie bilaterală, carcinom

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Diagnostic – Aldosteronismul primar
• Diagnostic clinic
• HTA sistolo-diastolică valori >160/100mmHg/ severă (TA >180/110mmHg) sau rezistentă la tratament
• Deși hipervolemici – nu determină apariția edemelor
• Hipokaliemie – nicturie, oboseală musculară, constipație, meteorism abdominal, palpitații
• Diagnostic bio-umoral
• Teste inițiale ce evidențiază diselectrolitemie – hipoK<3.5mmol/l, hiperNa>142mmol/l, alcaloză
metabolică ; urinar – hiperk –urie
• Teste specifice pt:
• confirmarea hiperaldosteronismului (dozarea aldosteronului plasmatic)
• diferențierea aldosteronismului primar de cel secundar – raport aldosteron-renină (RAR)
• Testul infuziei saline – Aldosteronul plasmatic peste 10ng/dl dupa perfuzarea a 2 litri de sol
salină in 4 ore confirmă diagnosticul de aldosteronism primar
• Diagnostic imagistic
• CT cu rezoluție inaltă • Tratament:
• RMN • Adenom: rezecţie + pregătire cu Spironolactonă 2-6
• Scintigrafie suprarenală săptămâni
• Hiperplazie: Spironolactonă 200-600 mg/zi  150 mg/zi
+ CaB, diuretice, IEC
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
• 80% HTA, severă în 40%
Sindromul Cushing
• Etiologie:
 adenom CSR, hiperplazie bilaterală, carcinom CSR
 hiperACTH (hipotalamus, hipofiză ectopică)
• Clinica:
 Obezitate tronculară, vergeturi, osteoporoză, diabet
• Diagnostic:
 Cortizol liber urinar: 100 μg/24h
 Supresie DXM 1 mg over night (ora 2300)  cortizol plasmatic: > 5 μg/dl (>140 mmol/l)
 Supresie cu DXM 8mg x 2 zile  supresibil în boala Cushing (adenom hipofizar), nesupresibil în
celelalte cauze
• Tratament:
 Chirurgical + antiHTA + antisteroizi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Indicaţiile clinice şi diagnosticul formelor de HTA secundară

Indicaţii clinice Diagnostic


Cauze frecvente Istoric clinic Examen Investigaţii de Investigaţii de Investigaţii
clinic laborator primă intenţie suplimentare/de
confirmare
Istoric de infecţii de tract Formaţiuni Prezenţa de proteine, Ecografie renală Investigaţii detaliate
Boli reno- urinar sau obstrucţie, abdominale hematii sau leucocite pentru boala renală
parenchimatoase hematurie, abuz de palpabile în urină, scăderea
analgezice; istoric familial ratei de filtrare
de rinichi polichistic glomerulară
Displazie fibro-musculară – Sufluri Diferenţa de > 1,5 cm Ultrasonografie Angio IRM, CT
debut precoce al HTA (în abdominale în lungimea celor 2 Doppler Duplex spiral, angiografie
Stenoza de arteră special la femei). rinichi (ecografic), renală cu substracţie
renală Stenoza aterosclerotică: deteriorarea rapidă a digitală intraarterială
HTA cu debut brusc, funcţiei renale
agravată sau tot mai dificil (spontană sau ca
de tratat; edem pulmonar răspuns la blocanţii
rapid SRA)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Indicaţiile clinice şi diagnosticul formelor de HTA secundară

Indicaţii clinice Diagnostic


Cauze frecvente Istoric clinic Examen clinic Investigaţii de Investigaţii de Investigaţii
laborator primă intenţie suplimentare/de
confirmare
Slăbiciune musculară, Aritmii (în caz de Hipopotasemie Raport aldosteron- Teste de confirmare
istoric familial de HTA hipopotasemie (spontană sau indusă renină în condiţii (încărcare orală cu
Aldosteronism cu debut precoce şi severă) de diuretic; standard (corecţia sodiu, perfuzie
primar evenimente descoperirea hipopotasemiei şi salină, supresie la
cerebrovasculare sub accidentală a unei renunţarea la fludrocortizon sau
vârsta de 40 ani tumori adrenale) medicamente care test la captopril); CT
interferă cu SRA) gl. suprarenale;
probe sangvine din
venele adrenale

European Heart Journal (2013) 34, 2159-2219 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
Indicaţiile clinice şi diagnosticul formelor de HTA secundară
Indicaţii clinice Diagnostic
Cauze frecvente Istoric clinic Examen clinic Investigaţii Investigaţii de Investigaţii
de laborator primă intenţie suplimentare/de
confirmare
Cauze rare
HTA paroxistică sau o Stigmate cutanate de Descoperirea Determinare a CT/IRM de
criză suprapusă peste neurofibromatoză accidentală de metanefrinelor abdomen
HTA susţinută; (pete cafea cu lapte, tumori urinare fracţionate şi pelvis;
cefalee, transpiraţii, neurofibroame) adrenale) sau a scanare izotopicã
Feocromocitom cu I 123-
palpitaţii, paloare; metanefrinelor
istoric familial de plasmatice metaiodobenzil-
guanidină şi
feocromocitom
screening genetic
pentru mutaţii
patogene
Creştere rapidă în Aspect tipic: Hiperglicemie Excreţie urinară de Teste de supresie
Sindrom Cushing greutate, poliurie, obezitate centrală, cortizol pe 24 de la dexametazonă
polidipsie, tulburări facies în lună plină, ore
psihice ceafă de bizon,
vergeturi, hirsutism
European Heart Journal (2013) 34, 2159-2219 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Hipertensiunea arterială
De reținut

I. Din punct de vedere epidemiologic, la nivel global, peste 1 miliard de persoane au hipertensiune arterială. Pe
măsură ce populaţiile îmbătrânesc şi adoptă un stil de viaţă mai sedentar, prevalenţa la nivel mondial a HTA va
continua să crească la 1,5 miliarde până în anul 2025.
II. Definiţia hipertensiunii arteriale - TAS ≥140 mmHg şi/ sau TAD ≥90 mmHg la cabinet.
III. Diagnosticul și clasificarea HTA se bazează pe masurători repetate la cabinet, ABPM și/sau HBPM
IV.Importanţa evaluării riscului cardiovascular şi detectarea AOTMH. Alţi factori de risc CV cum ar fi
dislipidemia şi sindromul metabolic sunt frecvent asociaţi cu HTA. Astfel, cu excepţia cazului în care pacientul se
află deja la un risc înalt sau foarte înalt din cauza BCV deja stabilite, se recomandă evaluarea formală a riscului CV
folosind sistemul SCORE.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Mesaje cheie
V. Tratamentul se inițiază prompt la pacienți cu HTA grad 2 și 3 indiferent de riscul cardiovascular, împreună cu
modificarea stilului de viață, la fel și la pacienții cu HTA gradul 1 risc înalt sau afectare de organ mediată de
hipertensiune.
VI. La pacienții vârstnici (chiar >80 de ani) activi se recomanda tratamentul daca TAS>160mmHg. La vârstnici
între 65-80 de ani se inițiază tratamentul la HTA gradul 1, dacă este tolerat. Nu se întrerupe medicația
antihipertensivă pe criteriul de vârstă.
VII. Ținta tratamentului la toți pacienții este de <140/90mmHg, care va fi scazută la ≤130/80mmHg, daca este
bine tolerată.
VIII. În afară de modificarile stilului de viată, combinația de 2 antihipertensive, preferabil intr-o singură pastilă,
este recomandată la majoritatea pacienților ca terapie inițială.
IX. Combinațiile preferate de antihipertensive sunt un blocant al SRA (IECA sau BRA) cu un BCC sau un diuretic.
Nu se recomandă asocierea IECA și BRA.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Direcții viitoare

Două terapii intervenționale sunt, în prezent, în evaluare în tratamentul HTA:

 terapia de activare baroreflexă a receptorilor carotidieni (pacemaker și stent)

 denervarea simpatică renală prin radiofrecvență, ultrasunete sau injectare


perivasculară de agenți neurotoxici.

Aceste intervenții realizează întreruperea sistemului nervos pentru a modifica


hemodinamica și a modera tonusul simpatic.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială
Vă mulţumesc!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Hipertensiunea arterială