Sunteți pe pagina 1din 46

CANCERUL

BRONHOPULMONAR
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Cancerul bronhopulmonar este o
tumoră malignă intratoracică,
cu punct de plecare în epiteliul
bronșic, cu depistare tardivă în
peste 2/3 din cazuri, datorită
unei evoluții inițiale pauci- sau
asimptomatice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
15% din cancere

Cea mai mare mortalitate (> 85%) atât la bărbaţi,


cât şi la femei, indiferent de rasă

În creştere rapidă la femei

Este al 2-lea cancer ca frecvenţă la femei (după


cancerul mamar)

Ca efect al eforturilor de reducere a fumatului


incidenţa este în uşoară scădere la bărbaţi, dar creşte
la femei, ca urmare a extinderii acestui nefast obicei
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Etiologie

• 85% dintre CBP sunt determinate de fumat!


• Riscul creşte cu:
– Nr. de ţigări fumate/zi
– Durata fumatului
– Tipul de ţigarete
– Vârsta mai precoce a debutului fumatului
Fumatul • Asociere semnificativă cu toate tipurile
histopatologice (dar mai puţin cu adenocarcinomul!)
• Riscul unui fumător de a face CBP: x 30 faţă de un
nefumător!
• Riscul scade după renunţarea la fumat, egalându-l
pe al nefumătorului după 15 ani!
• Fumatul pasiv

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Etiologie
• Azbest
• Arseniu
• Crom
• Radon, uraniu, plutoniu
• Beriliu
Factori de • Cadmiu
mediu şi • Anumiţi derivaţi de nichel
• Gudroane de huilă
profesionali • Siliciu
• Hirocarburi aromate
• Zugravi
• Fibre sintetice
• Poluarea atmosferică, gaze din furnale
• Insecticide non-arsenice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Etiologie

Carcinogenii • Radiaţiile gamma şi X


radioactivi

• Există susceptibilitate familială, agregare în


Factori
genetici familii

Boli • Fibroză pulmonară, BPOC, azbestoza benignă, TBC


pulmonare
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Etiologie

• Suplimentele de betacaroten cresc


Factori susceptibilitatea la fumători
alimentari • Consumul de fructe și legume verzi și galbene
poate reduce riscul apariției NBP

Virusuri
• Papilomavirus
oncogenice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Anatomie

Superior
Superior

Mijlociu

Inferior Inferior
DREPT Lobii
STÂNG
Trahee
Tumora

Ganglionii
Bronhii limfatici afectaţi

Bronhiole

Lichid
Diafragm pleural

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Clasificare
• Carcinomul fără celule mici – Non small cell carcinoma (NSCLC) cuprinde:
– carcinomul scuamos → din celulele ciliate ale epiteliului bronşic ca urmare a
iritaţiei locale şi a efectelor carcinogenice ale fumului de ţigară (carcinom
epidermoid); localizarea tipică: central (endobronşic)
– adenocarcinomul → din epiteliile de acoperire ale bronhiilor mici sau din
glandele mucoasei bronşice şi bronhiolare incluse în zone de fibroză sau
cicatrici vechi; localizarea tipică: periferic; apare cu predilecţie la nefumători,
femei, persoane tinere;
– carcinomul cu celule mari → se găseşte în glandele mucoasei bronşice, mai
ales din bronhiile periferice. Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei
mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferică, invadând pleura şi structurile
vecine. Are dimensiuni mari şi format polilobat. Agresiv, metastazează precoce,
excavează.
• Carcinomul cu celule mici – Small cell carcinoma (SCLC)
– malignitate înaltă, asociat frecvent cu metastaze cerebrale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Clasificare

Trahee

Plămân

Carcinom scuamos Adenocarcinom

Trahee

Bronhii Plămân

Adenocarcinom

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Bronhii Cancerul bronhopulmonar
Clasificare

Trahee

Plămân

Carcinomul
cu celule mari

Trahee

Bronhii Plămân

Carcinomul
cu celule mici

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Bronhii
Morfopatologie

• CBP cu debut central • CBP cu debut periferic


• Cel mai frecvent • Origine în bronhii terminale,
• Origine în bronhii principale, bronşiole
lobare, segmentare • Extensie în parenchim şi la
• Accesibil bronhoscopiei, peretele toracic, pleură
citologie pozitivă, Rx pozitiv mai • Rx pozitiv precoce (nodul
tardiv solitar), bronhoscopie şi
• Evoluează cu necroză şi citologie negative
hemoragie, cavitaţie • Diseminează hematogen
• Extensie limfatică, rapidă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Modalităţi de extensie a CBP
• Pericard, miocard
• Pleură
Prin contiguitate • Vase mari
la organe • Esofag
mediastinale • Vena cavă superioară
• Perete toracic

Prin extensie • Hil, mediastin, supraclavicular


limfatică
• Ficat
• SNC
Prin extensie
• Glande suprarenale
hematogenă
• Os
• Maduvă osoasaă Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Tablou clinic

Simptome şi semne:

• Locale (pulmonare, respiratorii)


• De extensie loco-regională
• Date de metastazele la distanţă (de organ)
• Generale (sistemice)
• Sindroame paraneoplazice

• O parte din pacienţi – asimptomatici (leziune descoperită accidental


la radiografia toracică)
• Cele mai multe cancere sunt diagnosticate datorită dezvoltării unui
semn sau simptom nou sau agravării simptomatologiei existente.
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Tablou clinic

Semne funcţionale respiratorii (date de tumoră):


– Tusea: unul dintre simptomele cele mai constante, este seacă, sau
productivă, rebelă la tratament;
– Bronhoreea apare la un număr redus de pacienți
– Hemoptizia
– Chilotoraxul
– Dispneea (apare tardiv)
– Wheezing localizat, unilateral
– Stridorul apare în tumorile traheale înalte
– Durerea parietală toracică (apare de asemenea tardiv) – prin coafectarea
pleurei
– Revărsatele pleurale și pericardice – cel mai adesea prin extensie directă
– Episoade infecţioase recidivante bronşitice sau pneumonii Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Tablou clinic

Semne date de extensia loco-regională:


– Disfonie
– Disfagie (prin compresia esofagului)
– Pleurezie care se reface rapid după puncţia evacuatorie
– Tulburări de ritm cardiac şi/sau pericardită

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Tablou clinic
Alte semne:
• Manifestări datorate metastazelor la distanță:
– potenţialul metastazant al cancerului bronho-pulmonar este crescut
– în medie, 60-70% dintre pacienţi au metastaze la prezentare
– cele mai frecvente organe în care metastazează cancerul bronho-pulmonar
sunt: sistemul osos (dureri osoase, fracturi), ficatul, creierul (confuzie, deficit
neurologic focal, cefalee, convulsii), glandele suprarenale, măduva osoasă,
ganglionii limfatici
• Simptome generale nespecifice: inapetenţă, astenie fizică şi psihică, anemie,
scădere ponderală → caşexie, uneori febră sau stare subfebrilă, adenopatii
(ipsilaterale supraclaviculare, cervicale), dureri abdominale, transpiraţii
nocturne
• Sindroamele paraneoplazice apar datorită secreţiei de către tumoră a unor
hormoni ectopici sau peptide:
– evoluţia acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot precede manifestările
respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecţia tumorală şi reapar în caz
de recidivă sau metastazare
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Extensia loco-regională în CBP

• Sdr. Claude-Bernard-Horner
– compresia simpaticului cervical
– mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală
• Sdr. Pancoast-Tobias
– tumoră de vârf pulmonar
– durere toracică superioară + plexalgie brahială
+ sdr. Claude-Bernard-Horner Sdr. Claude-
Bernard-
Horner

Sdr. Pancoast-Tobias
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sdr. Claude-Bernard-Horner Cancerul bronhopulmonar
Extensia loco-regională în CBP
• Sdr. de venă cavă superioară
– cea mai frecventă cauză: carcinomul cu celule mici
– cianoza extremităţii cefalice + edem „în pelerină“ torace superior şi extremitatea
cefalică + circulaţie venoasă colaterală
• Paralizie n. frenic cu ascensiunea hemidiafragmului şi dispnee
• Paralizie n. laringeu recurent cu disfonie

Sindrom de venă cavă superioară


Paralizie de nerv frenic Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Sindroamele paraneoplazice în CBP
• Endocrine:
– Sdr. Cushing (secreție ectopică de ACTH): hipercorticism, facies în „lună plină“,
obezitate, vergeturi, hiperglicemie
– Hipercalcemie paraneoplazică datorată hipersecreției hormonului paratiroid-like
– (confuzie, iritabilitate, poliurie/polidipsie)
• Neurologice:
– Degenerescenţă cerebeloasă (sindrom cerebelos)
– Sindrom miastenic Eaton-Lambert (slăbiciune musculară progresivă a membrelor,
fără implicarea m. respiratori şi cei ai expresiei faciale)
– Polineuropatii periferice
– Encefalomielită paraneoplazică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindrom Cushing Cancerul bronhopulmonar
Sindroamele paraneoplazice în CBP
• Cutanate şi musculoscheletale:
– Degete hipocratice/Osteoartropatie hipertrofică pneumică
– Dematomiozită/Polimiozită Acanthosis nigricans
– Acanthosis nigricans

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Degete hipocratice Cancerul bronhopulmonar
Dermatomiozită
Sindroame paraneoplazice în CBP
• Cardiovasculare şi hematologice:
– Endocardită trombotică non-bacteriană (marantică)
– Coagulare intravasculară diseminată
– Anemie
– Trombocitoză/trombocitopenie
– Tromboflebită migratorie
– Eozinofilie
• Secreţie inadecvată de ADH = sdr. Schwartz-Bartter
– ADH ↑, hiponatremie, greţuri, vărsături, hiporeflexie, confuzie, somnolență
• Renale:
– Sindrom nefrotic
– Glomerulonefrite

Endocardită marantică
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Sindroame paraneoplazice în CBP

A. Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu SCLC:


• Sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH)
• Ginecomastia (secreție ectopică de HGCb)
• Sindromul de secreție ectopică de ACTH determină sindromul Cushing
• Sindromul Eaton-Lambert (pseudomiastenic)
• Alte sdr. neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii limbice,
sdr. paraneoplazice vizuale
B. Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu NSCLC:
• Hipercalcemia nonmetastatică determinată de hipersecreția hormonului
paratiroid-like
• Sindormul nefrotic paraneoplazic
• Hipocratismul digital
• Osteoartropatia hipertrofică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Sindroame paraneoplazice în CBP

C. Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame:

• Sindroame paraneoplazice hematologice: trombocitoze,

hiperfibrinogenemii

• Sindroame paraneoplazice dermatologice: acantosis nigricans, eritemul

necrozant migrator, sclerodermia paraneoplazică

• Sindroame neurologice: degenerescența cerebrală subacută (ataxie,

dizartrie, hipotonie), neuropatii periferice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Explorări paraclinice
• Analize de laborator + dozare markeri tumorali (antigenul
carcinoembrionar, enolaza neuronal specifică)
• Radiografie toracică
• Probe ventilatorii (preoperator)
• Citologia sputei (pentru identificarea celulelor neoplazice)
• CT toracic, cerebral, hepatic
• IRM - de elecție la cei care au contraindicație pentru substanța de contrast
• PET CT
• Bronhoscopie
• Scintigrafie pulmonară şi osoasă
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Explorări paraclinice
• Puncţia-biopsie transbronşică în tumora pulmonară
• Biopsie pleurală, ganglionară, hepatică, de măduvă (dacă
hemoleucograma este modificată)
• Mediastinoscopia

• Toracoscopie asistată video

• Toracotomie exploratorie

• Teste imunohistochimice

• Explorări funcționale pulmonare (spirometrie, DLCO)


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Bronhoscopia
• Constă în vizualizarea directă a arborelui traheo-bronşic cu ajutorul
bronhoscopului rigid sau flexibil
• Constituie cea mai utilă investigaţie diagnostică la cazurile cu suspiciune
de cancer bronhopulmonar deoarece permite:
– detectarea leziunilor preneoplazice, neoplazice precoce (carcinom in situ şi carcinom
microinvaziv)
– stabilirea tipului histologic
– stadializarea TNM
– evaluarea extensiei şi operabilităţii cazului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Bronhoscopia

Bronhoscop

Trahee

Bronhia
principală stângă
Prelevare
de ţesut anormal

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul radiologic
Radiografia toracică standard faţă + profil
• Diagnostic înalt sugestiv
• Anomaliile necesită confirmare prin CT
• Element simplu de urmărire a evoluţiei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul radiologic

Masă tumorală Ţesut


paratraheală cicatricial

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul radiologic

Masă
tumorală Tumoră

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul CT toracic
• Apreciază mai corect extensia locală
• Poate releva prezenţa multor noduli benigni mai ales în ţările cu incidenţă
ridicată a infecţiilor TB, anaerobi
• Este obligatoriu pentru orice cancer la care se prevede realizarea unui
tratament activ
• Pentru tumorile periferice trebuie realizat ÎNAINTE de fibroscopie
• Este investigaţia standard de urmărire a evoluţiei/răspunsului la tratament

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul CT toracic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul CT toracic

Tumoră

Zone de distrugere osoasă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul CT

Metastaze cerebrale Metastaze cerebrale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Examenul IRM
• încă la început
• utilitate în formele apicale unde poate ajuta Pachet
Tumoră
la decizia chirurgicală prin evaluarea neurovascular

invaziei locale (vas, coloană)

Ţesut adipos

Tumoră Cord

Diafragm

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Stadializarea CBP

Clasificarea TNM internaţională


• dimensiunea + extensia locală a tumorii
T (tumoră) primare

N (noduli, • extensia limfatică, afectarea


ganglioni) ganglionilor regionali

M (metastze) • metastazarea la distanţă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Stadializarea TNM
Tx Tumoră primară ce nu poate fi apreciată sau citologie pozitivă, tumoră
nevizualizabilă
T0 Fără semne de tumoră primară

T1 Tumoră ≤ 3 cm, înconjurată de plămân sau pleura viscerală, ce nu ajunge în


bronşia principală
T2 Tumoră > 3 cm sau care interesează bronşia principală la ≥ 2 cm de carenă sau
invadează pleura viscerală sau cu atelectazie parţială
T3 Tumoră indiferent de dimensiune care invadează direct peretele toracic,
diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinală sau tumoră în bronşia
principală la < 2 cm de carenă sau atelectazie
T4 Tumoră indiferent de dimensiune care invadează una dintre următoarele
structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, carenă sau
pleurezie malignă sau noduli multipli în acelaşi lob
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Cancerul bronhopulmonar
Stadializarea TNM

Nx Nu pot fi apreciaţi ganglionii regionali

N0 Fără adenopatie regională


N1 Adenopatie peribronşică şi/sau hilară homolaterală, inclusiv extensia directă

N2 Adenopatie mediastinală şi/sau subcarinară homolaterală

N3 Adenopatie mediastinală sau hilară contralaterală, adenopatie scalenică sau


supraclaviculară homolaterală sau contralaterală
Mx Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi determinată

M0 Fără metastaze la distanţă

M1 Metastaze la distanţă prezente

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Scala ECOG de evaluare a stării generale

Grad Status de performanţă


0 Complet activ; capabil să ducă la bun sfârşit activităţile desfăşurate înainte de
a se îmbolnăvi
Restricţii în îndeplinirea activităţilor fizice solicitante, dar mobil şi
1
capabil să desfăşoare munci uşoare sau sedentare (ex. muncă de birou)
Mobil şi capabil să se îngrijeasca singur, dar incapabil să muncească; treaz şi
2
activ mai mult de 50% din timpul efectiv
Parţial capabil să se îngrijeasăa singur; imobilizat în scaun sau la pat peste
3
50% din timpul efectiv

4 Imobilizat complet la pat sau în scaun; nu se poate îngriji singur deloc

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Diagnostic diferenţial
Metastazele pulmonare

TBC pulmonară
Pneumonia şi bronhopneumonia
Abcesul pulmonar
Silicoza
Sarcoidoza
Chistul hidatic pulmonar
Granuloame infecţioase şi neinfecţioase
Boala Hodgkin, alte limfoame
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Infarctul pulmonar Cancerul bronhopulmonar
Prognosticul

Este rezervat datorită:

• Absenţei unei depistări precoce eficiente

• Metastazare rapidă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Profilactic
• suprimare tabagism
• reducerea poluării atmosferice şi profesionale

Chirurgical
• singurul tratament care poate aduce o speranţă de remisiune Lobectomie lob
(segmentectomie, lobectomie, pneumectomie) superior drept

Radioterapie
• constă în iradierea patului tumoral şi a a ganglionilor
• radioterapie curativă (radioterapie toracică)
• radioterapie profilactică (craniană) Pneumectomie
• radioterapie paliativă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Chimioterapie
• reacţii adverse numeroase şi adesea severe
• se poate efectua preoperator sau adjuvant postoperator

Terapia genică
• inhibitorii receptorului factorului de creștere epidermal
(EGFR)
• inhibitori ai metaloproteinazelor matricei
• inhibitorii farnesil-transferazei
• retinoizi
• inhibitorii proteosomilor
• inhibitorii kinazei raf/MAP

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Paliativ
• tratamentul suprainfecţiilor
• tratament antiinflamator (AINS/corticoterapie)
• tratament hemostatic
• prevenirea şi tratamentul reacţiilor adverse
• tratamentul durerii, prevenirea tulburărilor de somn
• toracocenteza evacuatorie, puncţie pericardică
• endoprotezare bronşică (dezobstrucţie)
• psihoterapie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar
Aspect postoperator

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Cancerul bronhopulmonar