Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
şi de conducere
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi
Anomalii ale ritmului cardiac derivate din tulburări ale emiterii şi/sau
conducerii stimulului electric iniţiator al activităţii cardiace.
• Nodul sino-atrial
Atriul drept
Nodul sinoatrial
Atriul
• Nodul atrio-ventricular (pacemaker)
stâng
Reţeaua
Nodul Purkinje
• Fasciculul Hiss atrioventricular
Ramuri
Ramuri fascicul
atrioventriculare Hiss
• Reţeaua Purkinje
Reţeaua
Purkinje
Ramuri
Ramuri fascicul
atrioventriculare Hiss
Reţeaua
Purkinje
Ramuri
Ramuri fascicul
atrioventriculare Hiss
Reţeaua
Purkinje
Reţeaua
Purkinje
Nodul sinoatrial
(pacemaker) Atriul
stâng
Reţeaua
Nodul Purkinje
atrioventricular
Ramuri
Ramuri fascicul
atrioventriculare Hiss
Reţeaua
Purkinje
Depolarizarea nodului SA
Potenţialul membranar
Nodul
al celulei autoritmice
Potenţialul
SA
Curentul membranar
electric al celulei
contractile
Celulele
Celule contractile Nodul
nodului SA AV
Discul intercalar
cu joncţiunea gap
Depolarizarea atrială
Impulsul electric necesită mai mult timp
ajunge rapid la (datorită îngroşării
nodul AV prin căile peretelui AS).
internodale Conducerea este lentă
şi prin nodul AV.
Depolarizarea este
condusă rapid către
apex prin sistemul de
conducere ventricular.
Unda de
depolarizare urcă
rapid de la apex
Depolarizarea este
AS
condusă rapid către
apex prin sistemul de AD
conducere
ventricular.
VD
VS
Nodul SA
Atrii
Nodul AV
Fasciculul Hiss
Ramuri fascicul
Hiss
Reţeaua Purkinje
Ventriculi
Depolarizare
Repolarizare
Cardiomiocit
Miocard
• Canale ionice:
– permit trecerea unui singur tip de ion
• Pompe ionice:
– asigură schimburi între ioni diferiţi
• Sisteme de cotransport:
– schimburi între ioni şi alte molecule
• Succesiunea acestor evenimente este identică atât pentru inima stângă, cât şi pentru
cea dreaptă.
• Diastola – pe parcursul primei faze a ciclului, sângele sărac în oxigen intră în atriul
drept şi cel oxigenat în atriul stâng.
• Sistola atrială – are loc contracţia atrială şi sângele este împins în ventriculi.
SISTOLĂ ATRIALĂ
Depolarizarea
Faza de Faza
platou rapidă
atrială
Depolarizarea Repolarizarea
ventriculară ventriculară
Unda de depolarizare
Unda de repolarizare
Iniţierea depolariz. atr. Depolariz. ventr. completă
• implică:
• pe verticală:
• 1mm = 0,1mV, permiţând
aprecierea amplitudinii
undelor
• pe orizontală:
• 1mm = 0,04 secunde (la
viteza de 25 mm/sec),
permiţând aprecierea
duratei undelor şi
intervalelor
Ritm sinusal
Ritm sinusal
Ritm sinusal
Ritm sinusal
Tremor al musculaturii
Afecţiuni cardio-vasculare
>130 – 180/min TS
• Stimulul fiziologic este situat în zona Originea impulsului din puncte variabile ale atriilor
sinusului coronar
• Modificare gradată a undei P, de la un
aspect pozitiv spre unul negativ şi
invers
• Originea sinusală a undei P
• Poate apărea la tineri şi la atleţi
(creşterea dominanţei vagale)
• Se poate asocia aritmiei sinusale
Variabilitatea undei P şi a intervalului PR
Extrasistolele atriale
Etiologie:
• Frecvent la cei fără boală cardiacă
• Emoţii, efort fizic intens
• Alcool, cafea, mese abundente
• Medicamente (Digoxin, Efedrina, Tiroxina)
• Tulburări hidro-electrolitice
• Anemii
• Boli cardiace (valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, HTA, IC, pericardite)
ECG: unda P survine precoce, cu aspect diferit faţă de cel al undelor sinusale
– Betablocante
– Blocante de Ca2+
După Betalok f I
A.
B.
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tulburările de ritm şi de conducere
Tahicardie joncţională
>130 – 180/min TS
TPSv
Compensat Decompensare
hemodinamic hemodinamică
ŞEE
• Clasificare
NAV
NAV
Fibre
James
Ramuri
• Interval PQ scurtat (< 3 mm), fără atrioventriculare
3. Sdr. Mahaim
– Cu fascicul Mahaim ce leagă NAV cu miocardul ventricular → apare
preexcitaţie intraventriculară
– EKG: PR = normal
Unda Δ
QRS larg
Modificări ST-T
Generează tahicardii ventriculare
1. Cerebrală NSA
2. Coronariană
3. Mezenterică NAV
4. Renală
5. Mb.inferioare RS Fi A
• Trombii se dezvoltă mai ales în urechiuşă (în special stg) → necesară echocardiografia
(uneori şi transesofagiană) preconversie
• Pericolul emboligen apare după 48 h de la debutul FiA (cu excepţia Stenozei Mitrale în
care riscul emboligen se dezvoltă după 12-24 h de la debut)
• După conversia la RS, activitatea electrică atrială se reia imediat, cea mecanică după
câteva zile → pericolul de stază şi tromboză obligă la anticoagulare prelungită (3
săptămâni înainte de conversie şi 4 săptămâni după conversie)
• monitorizat clinic prin valoarea INR (International Normalized Ratio) care trebuie să
fie menținut între 2 și 3
• valori ale INR sub 2 pun pacientul la risc ischemic, pe când valori peste 3 cresc riscul
hemoragic
• singura opțiune de tratament anticoagulant: pacienții cu proteză valvulară mecanică,
boală reumatismală mitrală severă
• În 2009, senatul SUA a desemnat luna septembrie ca fiind Luna Informării despre
Fibrilaţia atrială
• La pacienţii care urmează tratament cu vitamina D în doze mari, se poate instala FiA
ca o consecinţă a deficienţei de Magneziu (vitamina D utilizează depozitele de
Magneziu din organism pentru a fi absorbită în circulaţie)
NSA Ventricul
Cicatricea
stâng
chirurgicală
Atriul
drept
Valva
tricuspidă
Ventricul drept
Clinic: – palpitaţii
– hTA
– angor (la coronarieni)
– sincopă
– cefalee
– dispnee
– insuficienţa cardiacă
– edem pulmonar acut
– tulburări circulatorii cerebrale
Undele F sunt negative în DIII şi aVF şi pozitive Flutter atrial cu blocaj 2:1 al transmiterii
în aVR, certificând activarea atrială retrogradă. ventriculare a undelor F (săgeata). Frecvenţa
atrială 300/min. Frecvenţa ventriculară 150/min.
Flutter atrial cu blocaj variabil 3:1 şi 4:1 Fibrilo-flutter Frecvenţa activării atriale
320/min. Undele „F“ survin neregulat şi
au o morfologie uşor variabilă, complexe
QRS la intervale neregulate
>130 – 180/min TS
Flt. A
TPSv
• Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită atriul şi/sau nodul
atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei
• FiA = cea mai frecventă formă de tahiaritmie atrială
• Ȋn general, tahiaritmiile supraventriculare sunt cu complex QRS îngust
• Ȋn clinică, tahicardia supraventriculară poate fi asimptomatică, poate determina
palpitaţii uşoare sau chiar sincopă
• Ȋn urgenţă se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili hemodinamic) sau
cardioversie electrică (în caz de instabilitate hemodinamică)
• Orice tahicardie cu frecvenţa ventriculară > 150/min care duce la instabilitate
hemodinamică (hTA, stare presincopală, EPA sau dureri toracice) are indicaţie de
cardioversie electrică
Etiologia ESV
• Cardiopatia ischemică, valvulopatii
• IMA, HTA, CMD, CMH, contuzia cardiacă
• Prolaps de valvă mitrală, displazia aritmogenă de VD
• Iatrogenic (digitala, simpatomimetice, teofilina, hipokaliemia secundară terapiei diuretice,
anestezice, antidepresive triciclice)
• Pe cord sănătos: exces de tutun, cafea, stres, efort fizic, tulburări hidroelectrolitice, amfetamine
Simptomatologie: palpitaţii, vertij, sincopă, dureri toracice atipice, fatigabilitate
A B
Trigeminism
ESV interpolate
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tulburările de ritm şi de conducere
Tratamentul ESV
Impulsul
electric
NSA
AD
NAV VD
VD
VS
Tahicardie ventriculară
Impulsul
electric
NSA AD
NAV VD
VD VS
Tahicardie ventriculară
>130 – 180/min TS
Flt. A
TV
TPSv
• ŞEE: 200-360J sau defibrilare prin șoc electric asincron în caz de degenerare în
fibrilație ventriculară
• Xilină iv, Amiodaronă iv, Procainamidă iv, Adenozină, Verapamil, Betablocante
pentru TV relativ bine tolerate hemodinamic
• Administrarea antiaritmicului: sub monitorizere ECG, TA
• Prevenirea recurenţelor de TV: ablaţia prin radiofrecvenţă, Betablocantele şi
Amiodarona (previn moartea subită cardiacă), defibrilatorul implantabil
Defibrilatorul implantabil
Electrod
Sindromul Brugada
– anomalie a canalelor ionice de Na+,
caracterizată prin moarte subită
– pattern ECG de tip BRD şi supradenivelare
segment ST în derivaţiile precordiale drepte
– trăsătura dominantă = aritmii ventriculare
maligne => sincopă, stop cardiac şi moarte
subită
– biologic se recomandă dozarea Ca2+, K+,
troponina, CK-MB şi testarea genetică
pentru decelarea mutaţiei SCN5A
QT normal QT lung
• Ischemia miocardică
• FE < 35%
• Prezenţa a peste 10 ESV/oră la monitorizarea Holter
• HTA şi HVS
• Obezitatea
• Hipercolesterolemia
• Prezenţa potenţialelor tardive
• Pierderea cunoştinţei
• Apnee
• Absenţa zgomotelor cardiace
• Absenţa pulsului central şi periferic
• Imposibilitatea măsurării TA
• Apariţia midriazei
Tratament:
• RCR
• Şoc electric extern 200-400 J cât mai rapid
• Adrenalină, Xilină
• Corectarea factorilor cauzatori
• Prevenirea recurenţei: Lidocaină iv, Amiodaronă iv
• Defibilatorul implantabil previne MSC, prelungind durata vieţii.
• Clasificare
• BAV de Gradul I
• BAV de Gradul II
• Tip Mobitz I – perioade Luciani-Wenckebach
• Tip Mobitz II
• BAV de grad înalt
• BRD
• BRS
• Blocuri fasciculare
– Hemibloc stâng anterior
– Hemibloc stâng posterior
• Blocuri de ramură bilaterale
• Blocuri trifasciculare
• Bloc intraventricular difuz
Etiologie:
a. IMA:
– Bloc nodal în IMA inferior, mecanism vagal → răspuns bun la
Atropină
– Bloc infranodal în IMA anterior → necesită pacemaker
(temporar/permanent), nu răspunde la Atropină
b. Infecţii:
– EI pe valva Ao (abces septal → indicaţie chirurgicală),
RAA, miocardite
– boala Lyme
– boala Chagas
– sifilis, tuberculoză, toxoplasmoză
c. Valvulopatii degenerative:
– Stenoza Ao calcificată → cu pierdere de vecinătate a SIV
h. Iatrogene:
– Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona
– Bloc infranodal: I A, I C, imipramine
i. Congenitale – în special la tineri
BAV gradul I
• fără simptome
• pe ECG: alungirea constantă a intervalului PQ > 0,2 sec, pe
seama creşterii duratei segmentului
• toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi, cu o întârziere
a conducerii la nivelul nodului AV
• cardiostimularea electrică permanentă bicamerală - PR extrem de
alungit (> 300 milisecunde) care nu se scurtează la efort fizic
BAV gradul II
• cu/fără simptome
• blocarea progresivă sau bruscă a conducerii la ventriculi a impulsurilor
atriale
Mobitz I: alungirea progresivă, de la un ciclu la următorul a PR, până
ce unda P este blocată (perioada Luciani-Wenckebach)
Mobitz II: blocarea din când în când a unor unde P pe fondul unor PR
normale
BAV grad înalt: blocarea ordonată a undelor P (bloc 2:1, 3:1, 4:1),
frecvenţe joase
BAV gr.II 2:1. Fiecare a doua undă P nu este urmată de complex QRS.
BAV total
• Modalităţi de realizare:
1. Transvenos (vena femurală, brahială, jugulară, subclaviculară)
2. Transesofagian
3. Epicardic
4. Transcutan
5. Transtoracic
Spike VD
AD
Spike=activit. electrică de pacing a pacemaker-ului Valva
tricuspidă
Ritm de cardiostimulare
• A doua literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează sensing-ul, funcţia prin care
pacemaker-ul sesizează activitatea spontană a cordului (ex. A=atriul unde se decelează
activitate spontană atrială);
• Stimularea atrială sau dublu cameră la pacienţii cu boală de nod sinusal are un
beneficiu antiaritmic semnificativ comparativ cu cel de stimulare venticulară unică
Bloc
Bloc
Blocul trifascicular
A: Frecvenţa creşte de la
70/min la 75/min – apare
BRS
B
B: Frecvenţa se reduce la 64/min,
conducerea interventriculară se
reia, iar blocul se remite
TRATAMENT
PA K
PRA
o PRR
Na/K ATP-aza
FAZA
Na IZOELECTRICĂ
4 Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tulburările de ritm şi de conducere
Medicaţia antiaritmică
– din punct de vedere farmacodinamic toate efectele sale sunt mai slabe
decât ale chininei, cu excepţia celor cardiace (acţionează mai selectiv)
I A:
Ajmalina
• utilizare este în cadrul studiului electrofiziologic la pacienții cu
suspiciune de sindrom Brugada
• indicată pentru evidențierea blocului atrio-ventricular paroxistic,
în prezența afectării infrahisiene
• prevenția fibrilației atriale la pacienții cu sindrom Wolf –
Parkinson – White și tahicardie ventriculară monomorfă stabilă
hemodinamic
I B:
• deprimă minim faza 0 Faza 1
IV
• ↓ durata PA
Faza 2
• reduce minim viteza fazei 0 0 mV
• nu modifică QRS, favorizează efluxul de K+
III
• accelerează repolarizarea Faza 0 I Faza 3
Lidocaina (Xilina) are efect inhibitor
asupra automatismului ectopic cu
precădere la nivel ventricular prin - 80mV Faza 4
inhibarea depolarizării diastolice II
Indicaţiile terapeutice :
• tahiaritmii ventriculare, episoade de tahicardie
• extrasistole, inclusiv cele din infarctul miocardic acut
• în chirurgia cardiovasculară, cateterism
I B:
Mexiletin
• Indicații: tahiaritmii ventriculare severe, extrasistolia
ventriculară; utilizat adesea pentru durere neuropatică și
blocarea nervilor regionali
• Efecte adverse: neurologice (tremor, confuzie, tulburări de
vedere, parestezii), gastrointestinale (grețuri, vărsături)
• Contraindicații:
• de evitat administrarea concomitentă de mexiletin și lidocaină
• hipotensiunea, bradicardia, sindromul de nod sinusal bolnav,
blocurile atrioventriculare
• insuficiența renală, ciroza hepatică necesită reducerea dozelor
Membrana
celulară
Spaţiul
C
intracelular C
C
C A C C C A/C
C C C
A
Protein-kinaza C
Protein-kinaza A
New England Journald. ALastair J.J. calcium – antagonist drugs. www.nejm.org
Ca++
Na+ Ca2+
K+
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Digoxin
Ca2+
Ca++
K+ Na+
Sulfatul de magneziu
• tratamentul de elecţie pentru torsada vârfurilor (în sindromul de QT lung)
• adm. 1-2 g i.v. în bolus, apoi în perfuzie lent (maximum 6 g/zi)
• Antiaritmicele din clasa IA, IC şi III blochează calea accesorie, dar pot bloca şi joncţiunea AV
• Indicate în aritmiile din WPW, inclusiv în FiA în care drogul de elecţie este Procainamida
• Menţiune specială pentru Chinidină care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA 1:1 şi FiA cu AV
f. rapidă
• Antiaritmicele din clasele II şi IV blochează joncţiunea fiind indicate în tahicardia paroxistică SV din
WPW; blocând joncţiunea pot lăsa liberă calea accesorie, deci pot facilita conducerea rapidă a FiA sau
FlA cu risc de moarte subită
• Digoxinul absolut CI în aritmiile SV din sindromul WPW deoarece facilitează conducerea pe calea
accesorie
• Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate în terapia aritmiilor din sindromul de preexcitaţie
NIVELUL A: date derivate din cel puţin două trialuri clinice randomizate;
VARIANTA CONVENŢIONALĂ
± Ȋncărcare cu amiodaronă
3 săptămâni
Cardioversie
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tulburările de ritm şi de conducere
Cardioversia şi defibrilarea
CARDIOVERSIE
• Procedură electivă
• Sedarea pacientului
• Sincronizare cu QRS
• 5-200 J
• Consimţământ informat
• Monitor ECG • Procedură în urgenţă
• Fibrilaţie ventriculară/Tahicardie ventriculară
• Absenţa pulsului
• 200-360 J
• Pacient inconştinet
DEFIBRILARE
• Monitor ECG
STRATIFICARE RISC:
Risc mic Fără aritmii
- - - aritmii la Holter
- variabilitate ritm
Risc mare