Sunteți pe pagina 1din 128

SINDROAME CORONARIENE

CRONICE

Conf. univ. dr. Ciprian Rezuş


Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Grigore T. Popa“ Iaşi
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Boala coronariană
• Termenul de boală coronariană este sinonim cu cel de boală cardiacă ischemică
sau cu cel de cardiopatie ischemică

• Reuneşte un grup de afecţiuni care au în comun o suferinţă cardiacă de origine


ischemică, produse de un dezechilibru între aportul de oxigen şi necesităţi

• Cardiopatia ischemică este definită ca o tulburare miocardică datorată unui


dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, produs prin
modificări în circulaţia coronară.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Boala coronariană

Proces dinamic de acumulare a plăcii aterosclerotice și


modificări funcționale ale circulației coronariene care pot fi
influențate prin:
stilul de viață
terapiile farmacologice
revascularizarea miocardică

stabilizarea sau regresia bolii

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Vechea Clasificare a Cardiopatiei ischemice/Bolii coronarieme
Dureroasă
 Angorul stabil de efort
 Sindromul coronarian acut
• Angina instabilă
– Angina de efort de novo, recentă, prezentă cu o lună înainte
– Angina agravată
– Angorul vasospastic (Prinzmetal)
• Infarctul miocardic (acut, cronic)

Nedureroasă
 Ischemia miocardică silenţioasă
 Tulburări de ritm şi de conducere de origine ischemică
 Insuficienţa cardiacă de origine ischemică
 Moartea subită de origine cardiacă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
• Forme clasice de angină instabilă
– Angina agravată (creşterea frecvenţei şi a intensităţii crizelor anginoase)
– Angina de novo (durere de tip anginos apărută în ultimele 2 luni)
– Angina de repaus
– Angina Prinzmetal cu stenoze semnificative
• Noi forme de angină instabilă
– Angina postinfarct timpurie sau tardivă
– Angina posttromboliză în infarctul acut
– Angina postangioplastie cu stent
– Angina post by-pas coronarian
– Angina instabilă care nu a progresat la infarctul non-Q sau Q
– Ischemie persistentă sau intermitentă postinfarct
– Modificări ale segmentului ST şi ale undei T negative persistente după teste de efort
• Infarctul miocardic fără unde Q
• Infarctul miocardic cu unde Q

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Sindromul coronarian cronic – Abordarea actuală –ESC 2019
pacienți cu suspiciune de boală coronariană și simptome anginoase
‘stabile’ și/sau dispnee
pacienți cu insuficiență cardiacă nou apărută sau disfuncție
ventriculară stângă și suspiciune de boală coronariană
pacienți asimptomatici și simptomatici cu simptome stabilizate la < 1
an după un sindrom coronarian acut, sau pacienți cu revascularizare
recentă
pacienți cu angină și suspiciune de angină vasospastică sau
microvasculară
pacienți asimptomatici la care este detectată boala coronariană la
screening
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Clasele de indicaţie

Clasele de Definiţie Indicaţii


indicaţie
Clasa I Dovezi sau/și acord general cu privire la faptul că un anumit tratament Este recomandată / este
sau procedură sunt benefice, utile, eficiente indicată
Dovezi contradictorii sau/și divergență de opinii asupra
utilității/eficacității unui anumit tratament sau proceduri
II a: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt în favoarea utilităţii/ Ar trebui să fie luate în
Clasa II eficienţei considerare
II b: utilitatea/ eficienţa este mai puțin susținută de dovezi/opinii Poate fi luată în
considerare
Clasa III Dovezi sau acord general că un anume tratament sau procedură nu este Nu este recomandată
utilă/eficientă și în anumite cazuri poate fi chiar dăunătoare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Nivelurile de evidenţă

Nivelul de Date derivate din multiple trialuri clinice randomizate


evidenţă A sau meta-analize
Nivelul de Date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat
evidenţă B sau din studii largi non-randomizate
Nivelul de Consens de opinii ale experţilor și/sau studii mici,
evidenţă C studii retrospective, registre

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Epidemiologie

• La nivel mondial – bolile cardiovasculare responsabile ~ 31,5% dintre decese


• În România Boala Cardiacă Ischemică – locul I ca mortalitate
• Bolile CV produc ~ 60% din totalul deceselor, fiind în creştere în ultimii 10 ani
• Prevalenţa cardiopatiei ischemice creşte cu vârsta la ambele sexe:
– Femei: de la 5-7% (45-64 ani) la 10-12% (65-84 ani)
– Bărbaţi: de la 4-7% (45-64 ani) la 12-14% (65-84 ani)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Etiopatogeneza ischemiei miocardice
Cardiopatia ischemică (boala arterelor coronare) apare în :
stenoze
obstrucţii coronariene
Cauzele obstrucţiilor coronariene:
• ateroscleroza arterelor coronare (> 90% din cazuri): depozite subintimale în aa.
coronare mari şi medii
• spasmul arterelor coronare (apare de obicei în repaus)
• tromboembolii, traumatismul toracic
• arterita coronarelor (B. Kawasaki)
• condiţii care cresc lucrul inimii şi necesarul de O2
• condiţii care scad oferta de oxigen la inimă
• originea anormală a arterei coronare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Etiopatogeneza ischemiei miocardice

• La scăderea de peste 20% a fluxului coronarian apar tulburări ale funcţiei sistolice prin
reducerea velocităţii contracţiei şi scurtarea duratei de contracţie;
• La scăderea cu 80% apare o akinezie a miocardului;
• Deoarece ischemia duce la modificarea potenţialului de membrană, ea produce
modificări electrofiziologice ale fazei de repolarizare, evidenţiate prin modificări ale
fazei terminale (subdenivelare de ST, unde T negative)
• Durerea cardiacă (angina) este ultima modificare pe care o produce cascada ischemică,
de aceea pot exista multe cazuri de ischemie silenţioasă care să evolueze fără dureri
precordiale către evenimente cardiace subite ca infarctul miocardic sau moartea subită.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie

• Localizarea tipică a plăcii ats este pe zona de maximă turbulenţă (ex.


bifurcaţii)

• Ischemia = direct proporţională cu gravitatea stenozei

• Când placa se rupe → tromboza acută → ischemie acută ± necroză

• Spasmul coronarian = creştere tranzitorie şi focală a tonusului vascular ±


formare tromb

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie

Modificări
Creşterea ECG
presiunii de
umplere
Afectarea telediastolică
contractilităţii a VS

Alterarea
relaxării
Modificări
biochimice şi
metabolice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Anatomia circulaţiei coronariene
• 2 aa. coronare: stângă şi dreaptă/sinusurile coronare stângi şi drepte/rădăcina
aortei/dedesubtul valvei Ao
• A. coronară stângă începe cu un „trunchi comun“ („left main“) → se divide în a.
descendentă anterioară stângă (ADA=LAD) şi a. circumflexă (Cx)
 ADA = şantul interventricular anterior (IVA) → vârful VS (irigă: SIV anterior +
nodul SA, perete anterior VS, vârful VS)
 Cx = perete lateral VS
• A. coronară dreaptă merge pe şantul atrioventricular pe partea dreaptă a inimii (irigă:
nodul sinusal ~55% din populaţie, VD, nodul AV, peretele inferior/posterior VS→
 DOMINANŢĂ DREAPTĂ (85–90% din populaţie)
 DOMINANŢĂ STÂNGĂ (10–15% din populaţie → a. Cx largă, mergând prin
şantul atrioventricular posterior, irigând peretele posterior şi nodul AV)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Vascularizaţia cardiacă

Artera
coronară
stângă
Artera
coronară A. descendentă
dreaptă anterioară
stângă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie
Disfuncția microcirculației coronariene

disfuncţie microvasculară pură


disfuncţie microvasculară asociată unor boli miocardice
disfuncţie miocardică asociată cu stenozele coronariene
epicardice
disfuncţie miocardică iatrogenă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Definiţie

• Angina pectorală este un sindrom


clinic manifestat în principal cu
disconfort/durere toracică anterioară
• Produsă de ischemia miocardică
tranzitorie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie
• Dezechilibru între aportul şi consumul de O2
• Extracţia de O2 este maximă în diastolă
• Extracţia de O2 miocardic este dependentă de fluxul coronarian care se
modifică în:
stenoze
spasm coronarian
Performanţa ventriculară
– indexul cardiac: mai mare de 2,4 l/min
– PTDV: 12 mmHg
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie

• Durerea apare „la efort“ şi se calmează la repaus sau Nitroglicerină


• „Echivalenţe“ de efort: HTA, Stenoza Ao, Insuf. Ao, CMH
• ↑ munca inimii
• ↓ perfuzia miocardică relativă (creşte masa miocardică)
• „Angina stabilă“: relaţia dintre „cerere“ şi „ofertă“ este relativ predictibilă
• Tonusul coronarian variază de-a lungul zilei → adesea AP dimineaţa
(tonusul coronar cel mai crescut)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Fiziopatologie
• În plus – Ats alterează funcţia endotelială (ex.: stress-ul catecolaminic provoacă
vasoconstricţie şi nu vasodilataţie, cum ar fi normal)
• În miocardul ischemic:
 pH-ul sângelui din sinusurile coronariene scade
 Celulele pierd K+ intracelular
 Lactatul se acumulează în celule
 Apar modificări patologice EKG
 Funcţia VS se deteriorează
 PTDVS este adesea crescută în criza de AP → uneori congestie pulmonară → Dispnee
de diferite grade, chiar EPA
• Mecanismul exact al producerii disconfortului toracic = neclar! (este implicată
stimularea nervoasă prin metaboliţi hipoxici)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Factorii principali care influenţează
consumul miocardic de O2 (MVO2)
P. Sistolică Vol. ventricular

Tensiunea parietală (wall stresul systolic)

MVO2
Frecvenţa Contractilitatea

Durata ejecţiei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Parametrii principali care controlează
consumul miocardic de O2

• frecvenţa cardiacă: prin creşterea nr. de solicitări/ unitatea de timp şi


creşterea contractilităţii
• contractilitatea miocardului (VS): prin variaţia presiunii
intraventriculare în unitatea de timp şi nu prin debitul cardiac sistolic
• tensiunea parietală (wall stresul systolic): forţa pe unitatea de
suprafaţă (g/cm2):
 direct proporţională cu presiunea intraventriculară şi raza ventriculară
 invers proporţională cu grosimea pereţilor ventriculari

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Parametri minori

• activitatea optimă celulară în condiţii bazale


• menţinerea stării active a miocardului
• depolarizarea fibrelor miocardice
• scurtarea fibrelor miocardice împotriva unei sarcini
• preluarea acizilor graşi liberi din sânge
• efectul metabolic direct al catecolaminelor: consum suplimentar de O2

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Consumul miocardic de O2
în repaus – 0,8ml O2/min (11% din consumul total de O2)

• este mai mare la nivel subendocardic, comparativ cu cel subepicardic


(raport subendocardic/subepicardic = 1,2) ceea ce explică sensibilitatea
mare a subendocardului la ischemie
• calcularea MVO2: prin DP (frecvenţa cardiacă x PAS)
– inversarea raportului în reducerea debitului coronarian (şoc,
stenoză coronariană, anemie)
– creştere în cursul efortului fizic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Ateroscleroza – boală multifactorială cronică
Factorii de risc implicaţi
MODIFICABILI NEMODIFICABILI
• fumatul – mobilizează lipidele cu ↓ HDL protector; • antecedentele familiale pozitive (factori genetici:
nicotina favorizează ↑ tonusului adrenergic şi TA polimorfismul enzimei de conversie a angiotensinei,
precum şi nevoia de oxigen a miocardului; monoxidul
de carbon are efect de favorizare a policitemiei şi antigenul HLA-DR clasa II)
aterogenezei • sexul masculin – bărbaţi mai expuşi decât femeile
• HTA – presiunea arterială ↑ filtrarea lipidelor în înainte de menopauză
peretele vascular lezat • vârsta
• dislipidemiile – ↑ colesterolului total asociată cu ↑
LDLc şi ↓ HDLc reprezintă factorul principal pentru
boala coronariană ischemică
• consumul excesiv de alcool
• obezitatea şi diabetul zaharat – dublează riscul pentru
coronaropatie
• agenţi infecţioşi (Chlamidya pneumoniae, virusul
herpetic şi citomegalovirus)
• homocisteinemia → hiperaminoacidemie
• încărcarea excesivă a organismului în fier → Hb
anormală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Patogeneza aterosclerozei
Disfuncţia endotelială are rol major în producerea aterosclerozei
Factorii implicaţi în instalarea disfuncţiei endoteliale:

LDL/HDL

Pres.sângelui

Glucoza/insulina
Fumatul
Infecţie/inflamaţie

Factorul genetic Disfuncţie endotelială

Ateroscleroza + Boli cardiovasculare


↓ Complianţei arterelor mici

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Patogeneza aterosclerozei
• agenţii infecţioşi induc producerea de citokine (TNF-alfa, IL-1,
IL-2) care determină:
→ stimularea fibroblastelor
→ proliferarea celulelor musculare netede
• TNF-alfa inhibă acţiunea lipoproteinlipazei determinând:
→ tulburarea metabolismului lipidic
– creşterea trigliceridelor serice
– scăderea HDL-colesterolului
• Citokinele mai au rol în:
→ generarea de radicali liberi de către neutrofile

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Structura normală a peretelui arterial
• Boala se caracterizează prin – formarea plăcilor ATS (monocite, macrofage,
limfocite T, celule musculare netede şi matrice extracelulară), în peretele vascular.
În final se ajunge la obstrucţia lumenului
• Are loc oxidarea LDL-colesterolului
• Lipidele care provin din LDLc, principalul cărăuş al colesterolului, se vor depune în
spaţiul subendotelial, având o acţiune citotoxică, chemotactică favorizând atragerea
monocitelor din circulaţia sanguină care vor prelua colesterolul esterificat devenind
celule spumoase şi la rândul lor vor accentua tulburările endoteliale
• LDLc are rol aterogen, HDLc are rol antiaterogen prin preluarea colesterolului liber şi
transportul lui la ficat unde va fi metabolizat, cât şi prin reducerea oxidării LDLc şi a
toxicităţii sale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Boala coronariană
Intima
Arteră normală
Medie
Endoteliu
Adventice
Membrana elastică
internă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Iniţierea procesului ATS
Artera
Artera
coronară
coronară

Artera
coronară

Adeziune
Adeziune Migrare
Migrare Endoteliu
Endoteliu

Monocit

Endoteliu
Alterarea
Alterarea
Diferenţiere
Diferenţiere ţesutuluiinflamat
ţesutului inflamat
Oxidarea
Oxidarea
Acumulare LDL
LDL
de colesterol Macrofag
Macrofag

Modificare
Retenţie
Macrofag Receptor
Receptor Citokine,chemokine,
Citokine, chemokine,
proteaze, radicali liberi
proteaze, radicali liberi

1. Prezenţa factorilor de risc 4. Oxidarea LDL


2. Expresia moleculelor de adeziune 5. Monocite migrate subintimal
3. Pătrunderea LDL subintimal 6. Macrofage încărcate cu LDL
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Aterotromboza: un proces generalizat şi progresiv
Angina
instabilă
Striu lipidic Placă Placă
Ruptura plăcii/
fisură şi }SCA
fibroasă aterosclerotică tromboză IM
Normal

Stroke
ischemic/
AIT

Ischemie
periferică
Clinic silenţioasă
Angina stabilă
Claudicaţie intermitentă Deces
cardiovascular

Avansarea în vârstă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Patogeneza aterosclerozei
• Leziunea fibromusculară stabilă – nu poate fi degradată
Placa „vulnerabilă“ este mică, bogată în lipide şi infiltrată puternic cu macrofage care
conţin metaloproteinaze ce pot degrada capsula fibroasă a plăcii (colagenaza, gelatinaza)

• (1): arteră normală


• (5, 6, 7): tromboză
şi stenoză

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Gradul stenozelor coronariene
1. mai mici de 50%
• debit de repaus normal
• creştere normală a debitului în timpul efortului
2. între 50-80%
• debit de repaus menţinut
• la efort submaximal apare ischemia miocardică
3. peste 80%
• rezeva coronariană aproape complet epuizată
• la eforturi minime apare ischemia
4. între 90-95%
• ischemie miocardică şi în repaus, frecvent necroză miocardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Circulaţia coronariană colaterală
Normal: vase cu diametru de 20 μ
Ocluzie coronariană acută: circulaţia colaterală este insuficientă în teritoriul obstruat
Dezvoltarea circulaţiei colaterale se realizează în mai multe etape:
• în primele 24 h, postocluzie: dilatate pasiv prin gradientul presional;
• în primele 3 săptămâni: diametrul creşte la o valoare maximală şi are loc
proliferare celulară;
• timp de 6 luni: se maturizează, diametrul ajunge la 1 mm şi se deosebesc greu de
arterele coronare normale
Rolul circulaţiei colaterale este important în obstrucţiile cronice,
putând preveni infarctul miocardic acut

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Simptomatologie
• Vagă durere/disconfort toracic sau senzaţie intensă, severă de
smulgere/sfâşiere retrosternală
• Cele 7 caracteristici:
– sediul
– iradierea
– intensitatea
– caracterul
– durata
– cicumstanţele de apariţie/dispariţie
– modificarea cu schimbarea poziţiei/inspir profund
• În afara durerii, examenul obiectiv = adesea NORMAL (uneori
chiar în durere, dar mai rar)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Simptomatologie
Boala coronariană
• Criza dureroasă poate apărea după:
– efort, emoţii
– mese copioase (mai ales la pacienţii cu ulcer gastro-duodenal, colecistită
cronică, hernie hiatală)
– fumat
– expunere la frig, vânt
– raport sexual
Iradierea
• Durerea poate iradia în: durerii
– umărul stâng şi mb. superior stg. (tipic) toracice

– mandibulă
– epigastru
– membrul superior drept (mai rar)
– interscapulovertebral
– regiunea cervicală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Topografia durerii toracice de tip cardiac-ischemică

Hemicorp drept Mandibulă

Epigastru Interscapulo-vertebral

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Simptomatologie
• În durere: TA↑, AV↑, zgomote cardiace asurzite, şoc apexian atenuat, eventual
galop VS, suflu sistolic apical (piolant) → regurgitare Mi tranzitorie prin disfuncţie
de pilier ischemic
• TA trebuie măsurată la ambele braţe
• Palparea şi ascultaţia traiectelor vasculare
• Frecvenţa atacurilor: 1/săptămână-lună sau mai mult de1/zi
sau
• Frecvenţa „urcătoare“ = angina crescendo → IMA
• „Lipsa durerii“ în accesul de ischemie miocardică:
 circulaţie colaterală adecvată
 aria ischemică infarctizează
 activitatea fizică limitată de simptom (IC sau claudicaţie intermitentă)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Examenul fizic
• Poate releva stigmate ale aterosclerozei
– xantelesme = acumulare de lipide (colesterol) la nivelul pleoapelor spre
partea nazală, sub forma unor pete gălbui
– gerontoxon = inel cenuşiu-albăstrui la periferia corneei, de obicei bilateral

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Clasificarea severităţii anginei pectorale
Durere apărută la efort intens sau prelungit; activitatea fizică obişnuită
Clasa I
nu produce durere
Durere la efort moderat (mers pe jos > 200 m, urcarea a > 1 etaj, mers în
pantă, urcarea scărilor după masă, durere matinală cauzată de
Clasa II expunerea la frig, durere cauzată de stresul emoţional); limitarea uşoară
a activităţilor curente

Durere la efort uşor ( mers pe jos 100-200 m pe teren orizontal, urcarea


Clasa III unui etaj în condiţii obişnuite, fără stres emoţional, frig, solicitare
digestivă, cu cadenţa normală a paşilor)
Durere la orice activitate fizică sau durere prezentă şi în repaus,
Clasa IV
invalidantă

conform Societăţii Canadiene de Cardiologie


Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Algoritm de diagnostic clinic al durerii toracice

Îndeplineşte toate aceste trei criterii:


1. durere retrosternală cu caracter şi durată tipică
Angină tipică
2. apare la efort, frig sau stres emoţional
(definită)
3. cedează în câteva minute la repaus sau la
administrarea de nitroglicerină
Angină atipică
Îndeplineşte doar două din cele trei criterii
(probabilă)
Durere toracică
Îndeplineşte doar unul sau niciunul din cele trei criterii
nonanginoasă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Diagnostic
Anamneza!
Dg. diferenţial major = Sindromul coronarian acut = IMA
• Durata > 30 minute
• Apariţie la repaus
• Sincopa
• IC
Alte dg. diferenţiale
• Alte boli cardiace (ex. Pericardita; ex. Durerea intraaritmică)
• Disecţia de aortă
• Tulburările gastro-intestinale (reflux gastroesofagian, ulcer gastric/duodenal, pancreatita),
boli pulmonare (pleurezii, pleurite, tumori mediastinale, pneumotorax, infarct pulmonar)
• Atacul de panică, boli osteomusculare toracice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Probabilitatea clinică pre-test de afectare coronariană
Dureri toracice
Angină tipică Angină atipică
non-anginoase
Vârsta Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei Bărbaţi Femei
30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1%
40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2%
50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3%
60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10%
• grupurile din zona roşie sunt cele la care testele non-invazive au
cel mai mare beneficiu (probabilitate pre-test > 15%)
• grupurile din zona roz au o probabilitate pre-test între 5-15%
• grupurile din zona verde au o probabilitate pre-test între ≤5 %
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Testele biologice necesare pentru evaluarea pacienţilor
coronarieni în scopul optimizării tratamentului medical

Recomandarea Clasa Nivelul


Dacă evaluarea sugerează instabilitate clinică sau SCA, sunt recomandate măsurători I A
repetate ale troponinei pentru a exclude necroza miocardică asociată cu SCA
Hemoleucograma completă este recomandată la toți pacienții I B
Se recomandă screening-ul pentru un potenţial DZ tip 2 la pacienţii coronarieni cu glicemie
bazală modificată (HbA1c, ulterior TTGO dacă glicemia à jeune sau HbA1c sunt I B
neconcludente)
Măsurarea creatininei și estimarea funcției renale (clearance-ul de creatinină) sunt I A
recomandate la toţi pacienţii
Evaluarea profilului lipidic (inclusiv LDLc) este indicată la toţi pacienţii I A
Dacă există suspiciunea unei disfuncţii tiroidiene, se recomandă evaluarea funcţiei I C
tiroidiene

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice
1. EKG de repaus = când simptomele sunt tipice sau ∃ FR
• Adesea N în afara atacului
• În atac poate să releve ischemia miocardică reversibilă
(1. subdenivelare tipică de ST, 2. inversarea undei T, 3. scăderea în
înălţime a R, 4. tulb. de conducere intraventriculară, 5. aritmii)
2. EKG de efort (stress)
• Prima alegere în stratificarea riscului la pacienţii cu angină stabilă
• Specificitate de 77% faţă de ECG de repaus în
• Sensibilitate de 68% identificarea ischemiei
• Mai puţin sensibil şi specific la femei
Concluzia = EKG de efort nu este infailibilă d.p.d.v. dg

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice

Modificările EKG de repaus înregistrate în timpul


crizei dureroase au o mare valoare diagnostică!!!
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Prima ECG efectuată de fiziologul
olandez Willem Einthoven în 1912

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
2. Proba de efort
Indicaţii:
• clarificarea diagnosticului la pacienţii cu dureri atipice
• precizarea prognosticului
• urmărirea progresiei naturale a bolii coronariene
ischemice
• evidenţierea ischemiei latente
• reabilitarea pacienţilor coronarieni

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
2. Proba de efort
Criterii de pozitivitate:
• durere anginoasă şi ST ≥ 1mm, cu durată > 0,08 secunde (orizontal sau
descendent)
• prognostic după proba de efort:
– hipotensiunea arterială reprezintă un risc de trei ori mai mare de
moarte subită, mai ales dacă se asociază ischemiei miocardice;
– apariţia precoce a anginei cu subdenivelare ST este considerată cu risc
mare de infarct miocardic şi moarte subită;
– medicamentele reduc sensibilitatea probei de efort;
• o probă de efort negativă nu este interpretabilă dacă nu s-a atins
frecvenţa maximă teoretică sau cel puţin 90% din frecvenţa maximă
teoretică (220-vârsta)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
2. Proba de efort
Repaus Exerciţiu
Repaus
Normal

Subdeniv segm. ST
de tip rapid
ascendent

Subdenivelare
minoră de segm. ST

Subdenivelare
segm. ST de tip lent
ascendent

Subdenivelare Exerciţiu
segm. ST de tip
orizontal

Subdenivelare
segm. ST de tip
descendent

Supradenivelare
segm. ST (non-Q)

Supradenivelare
segm. ST cu undă Q

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
2. Proba de efort
Scor Duke = timpul de efort – (5 x amplitudinea sub-
/supradenivelării ST) – (4 x severitatea anginei*)
* absenţa anginei = 0, angină care nu limitează efortul = 1,
angină care limitează efortul = 2
risc scăzut (scor ≥ + 5)
risc moderat (scor între -10 şi + 4)
risc crescut (scor ≤ - 5)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice

3. Teste imagistice neinvazive


• Echocardiografia
 Dependentă de disponibilităţile instituţiei şi de experienţa examinatorului
 Detectează ischemia, infarctul, ţesutul viabil, miocardul la risc
• Doppler tisular
• Scintigrama miocardică de efort/stress

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Scintigrafia miocardică

Bază ↔ Apex

Teritoriile care nu fixează izotopul dar sugerează o funcţie normală după


redistribuire sunt teritorii în care miocardul este încă viabil, chiar dacă este
ischemiat; teritoriile în care defectul de fixare persistă după redistribuţie sunt
caracteristice sechelelor de necroză miocardică. Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Scintigrafia miocardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice
4. Coronarografie = test imagistic invaziv
• Este standardul pentru dg. BCI
• Dar, nu este totdeauna necesară pentru confirmarea dg.
• Stenoză fiziologic semnificativă când ∅ intraluminal
este ↓ cu mai mult de 70%
• Această ↓ se corelează bine cu AP de efort (în absenţa
spasmului coronar sau a trombozei)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice
4. Coronarografie
Indicaţiile coronarografiei:
stratificarea riscului la pacienții cu angină severă sau cu profil clinic care
sugerează un risc crescut de evenimente coronariene, cu persistența
simptomelor sub tratament medicamentos maximal
pacienți cu simptome moderate sau asimptomatici sub tratament
medicamentos maximal, la care testele noninvazive indică un risc crescut,
revascularizarea miocardică fiind indicată pentru îmbunătățirea
prognosticului
pentru stratificarea riscului la pacienții cu un dg. incert sau cu rezultate
neconcordante la testele neinvazive

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Odată cu prima angioplastie coronariană cu balon, efectuată cu succes
de Gruentzig în 1977, s-a deschis o noua eră în lumea medicală, care au
dus la o schimbare a practicii clinice și a ghidurilor terapeutice.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Explorările paraclinice
5. Ultrasonografia intravasculară (IVUS) = test invaziv
• Concomitent cu coronarografia (dacă ∃ tehnica US)
• Oferă imagini ale structurii peretelui aa. coronare
• Este mult mai bogată în informaţii de anatomie decât celelalte teste
• Indicată când severitatea aparentă a bolii nu se potriveşte cu severitatea
simptomelor
• Ajută la plasarea perfectă a stenturilor

6. Alte investigaţii imagistice: PET, Angio-RMN, Angio-CT


• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) studiază ischemia şi viabilitatea
miocardică la nivel celular

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Prognostic
• Complicaţiile majore: angina instabilă, IMA, moartea subită cardiacă (aritmii
ventriculare), insuficienţa cardiacă
• Rata mortalităţii anuale:
~ 1,4% (AP fără APP de IMA, fără modificări EKG/repaus, fără HTA)
~ 7,5% (HTA sistolică)
~ 8,4% (EKG anormal la repaus)
~ 12% (HTA + EKG anormal)
~ 20% (+ DZ tip 2)
• Femeile: prognostic mai nefavorabil
• Prognostic nefavorabil în prezenţa comorbidităţilor: diabet zaharat, IMA în
antecedente, valvulopatii mitrale şi aortice, tulburări de ritm, tulburări de conducere
atrio-ventriculară
• Funcţia VS este cel mai important predictor pentru supravieţuirea pe termen lung:
FE > 50% indice de speranţă de viaţă la 4 ani 92%; FE < 35% mortalitate anuală > 3%.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Stratificarea riscului cardiovascular
utilizând scorul de calciu

Scorul de calciu Boală arterială coronară


0 Fără dovadă a bolii coronariene
1-10 Dovezi minime de boală coronariană
11-100 Dovezi uşoare de boală coronariană
101-400 Dovezi moderate de boală coronariană
> 400 Dovezi severe de boală coronariană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Obiectivele tratamentului AP
scăderea mortalităţii
prevenirea complicaţiilor
creşterea calităţii şi duratei vieţii
prin:

explicarea bolii!
evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei
ameliorarea ischemiei
evitarea adăugării trombozei pe placa de aterom
intervenţia chirurgicală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Evitarea factorilor de risc

• interzicerea fumatului
• TA < 130/80 mmHg
• COLESTEROL total < 190 mg/dl
• LDL < 55 mg/dl
• HDL > 40 mg/dl la sex M
> 46 mg/dl la sex F
• TRIGLICERIDE < 150 mg/dl
• GLICEMIE < 110 mg/dl
• Hb glicozilată < 7 %
• IMC < 25 kg/m²

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Măsuri generale
1. Identificarea şi tratarea factorilor de risc:
• sistarea obligatorie a fumatului (uneori este necesar suportul farmacologic cu
Bupropion sau Vareniclină)
• tratarea HTA şi a DZ (valori cât mai aproape de normal ale glicemiei)
• ameliorarea dezechilibrelor lipidice (evitarea alimentelor bogate în colesterol:
smântână, ouă, unt, viscere)
• schimbarea locului de muncă dacă acesta presupune stress sau efort fizic excesiv
Recomandările dietetice
• înlocuirea acizilor graşi saturaţi cu acizi grași polinesaturați
• < 5 g de sare pe zi
• 30-45 g de fibre/zi din cereale integrale, fructe şi legume
• 200 g de fructe pe zi (2-3 porţii)
• 200 g de legume pe zi (2-3 porţii)
• pește de cel puțin două ori pe săptămână

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Măsuri generale
2. Corectarea factorilor agravanţi:
• obezitatea importantă
– menţinerea IMC < 25 kg/m²
• insuficienţa circulatorie congestivă
• anemia, hipertiroidismul
• tulburările de ritm şi de conducere (simptomatice)

3. Încurajarea şi educarea pacientului


• managementul depresiei, anxietăţii
• în funcţie de severitatea patologiei cardiovasculare, iniţierea unui program
de recuperare cardiovasculară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Măsuri generale

Prevenţie Necesitatea
tratamentului Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Tratamentul farmacologic
• Medicaţie antiischemică: asigură evitarea dezechilibrului între
cererea şi oferta de O2 la nivelul miocardului
• Medicaţie patogenică: are efect antiagregant şi anticoagulant
• Medicaţia antiischemică:
Cuprinde următoarele clase de medicamente cu acţiuni diferite:
1. Nitraţi
2. β-blocante
3. Blocante de Ca++
4. IECA
5. Auxiliare: ivabradina, trimetazidina, nicorandilul
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Nitraţii
• Sunt coronarodilatatoare atât pe vasele sănătoase cât şi pe cele aterosclerotice
• Scad presarcina prin venodilataţie periferică
• Reprezintă baza tratamentului simptomatic
• Ameliorează perfuzia subendocardică în miocardul hipertrofiat
• Stimulează dezvoltarea circulaţiei colaterale
• Nitroglicerina s.l. (puff sau tb) = cel mai eficient medicament în criză
• Efectele secundare sunt: cefalee, rash, tahicardie, hTA cu tulburări de echilibru, rareori
sincopă. Cefaleea se ameliorează la tratament cu Algocalmin şi în majoritatea cazurilor
dispare după câteva zile de tratament corect; dacă nu se va încerca un alt preparat
Nitroglicerina

Isosorbid
dinitrat

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Mecanismul nitraţilor
↓ Conductanţa
↓ Postssarcina
Vasodilataţie
coronariană Diminuarea
vasospasmului
Dilatarea
↓ Constricţiei stenozei
pericardice Trombocite
↑ Complianţa
↓ Presarcina ↓ Rezistenţa
arterială

Redistribuţia fluxului
endo/epicardic
Minimă rezistenţă
venoasă
↑ Circulaţia colaterală

↓ Întoarcea venoasă

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţi cu durată scurtă de acţiune

NTG sublingual 0,5 mg/cp la nevoie

NTG aerosol 0,4 mg/doză la nevoie


(o inhalaţie)

ISDN sublingual 5-20 mg/cp la nevoie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţi cu acţiune prelungită

ISDN oral 2,5-10 mg/cp 2,5 mg →10 mg/zi


ISDN acţiune prelungită 20, 40, 60 mg/cp O dată dimineaţa apoi după 7 h/1 cp
De 4 ori pe zi, cu un interval de 7-10 h
NTG unguent 2 % 0,5-2 mg
fără nitrat
Nitro-Mack (retard) 5 mg/cp 5-15 mg/zi
NTG plasturi tegumentari
Se aplică dimineaţa, se îndepărtează
0,1-0,4 mg/h
seara

ISMO (Mono-Mack) 20-40 mg/cp O dată dimineţa apoi după 7 h/1cp

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţi cu acţiune prelungită
Isosorbid 5-mononitrat (ISMN)
Indicaţii:
• IVS asociată anginei pectorale
• ↓ HTP
• ameliorează dispneea
• isosorbid mononitrat (ISMN) (Mononitron, Olicard); 1cp = 20/40/60/80/120
mg cu administrare în 1-2 prize

Isosorbid dinitrat (ISDN)


Indicaţii:
• tratamentul de fond al anginei pectorale
• profilaxia crizei anginoase

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
β-blocantele
• Constituie prima linie de tratament în AP de efort stabilă; toate au proprietăţi
antianginoase; ↑ supravieţuirea
• Agenţii β1-selectivi agravează mai puţin bolile respiratorii sau vasculare periferice
• Doza trebuie stabilită astfel încât AV de repaus să fie 50–60 b/min
• Blochează stimularea simpatică a inimii (↓: TAs, AV, DC → ↓cererea O2)
• Cresc pragul pt. frecvenţa ventriculară
• Limitează simptomele, previn IMA/MSC
• Se vor recomanda mai ales în AP + hiperactivitate SNS: HTA, CMH, angor post-
IMA, hipertiroidie, aritmii supraventriculare şi ventriculare
• tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece dă efect de rebound
(agravarea AP, declanşarea unui IMA)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţii neselectivi
SOTALOL 80-160 mg/cp
5-10 mg/cp
PINDOLOL *
20 ⇒ 120 mg/zi
10-40 mg/cp
PROPRANOLOL
80 ⇒ 240 mg/zi
40-80 mg/cp
NADOLOL
40 ⇒ 80 mg/zi
10 mg/cp
TIMOLOL
10 ⇒30 mg/zi
* Are şi acţiune β-agonistă Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Agenţii β1-selectivi

NEBIVOLOL 5-10 mg/cp


(conţine şi NO) 5 ⇒ 10 mg/zi
5-100 mg/cp
ATENOLOL
50 ⇒ 400 mg/zi
10-20 mg/cp
BETAXOLOL
40 ⇒ 80 mg/zi
25-100 mg/cp
METOPROLOL
50 ⇒ 200 mg/zi
2,5-10 mg/cp
BISOPROLOL
2,5 ⇒20 mg/zi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
β-blocantele
Contraindicaţii:
! Angina vasospastică (agravează spasmul coronarian)
ICC
BAV grad II sau III
Bronhospasm
Diabet dezechilibrat
Nevibololul și Bisoprololul prezintă eliminare parţială
Efecte secundare:
renală, în timp ce Carvedilolul şi Metoprololul sunt
Fatigabilitate
metabolizate hepatic, prin urmare, fiind mai sigure la
Bronhospasm
pacienţii cu afectare renală.
Deprimarea funcţiei VS
Impotenţă
Depresie
Mascarea hipoglicemiei la diabetici

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Blocantele de calciu
Scad frecvenţa, durata şi intensitatea acceselor anginoase
Cresc pragul ischemic
Realizează liza spasmului coronarian
Indicate de elecţie în angina Prinzmetal (angor vasospastic)
Sunt indicate în situaţiile în care beta-blocantele nu se pot utiliza
(Astmul Bronşic) sau se recomandă cu prudenţă: IC (dar nu Verapamil
sau Diltiazem), claudicaţia intermitentă, DZ
Sunt eficiente atunci când asocierea nitraţi + beta-blocante nu este
suficientă pentru controlul crizelor anginoase

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Blocantele de calciu
La nivelul inimii: efect inotrop negativ, influenţează fibrele cu răspuns lent din ţesutul nodal
La nivelul vaselor => vasodilataţie, mai ales în sistemul arterial (arterele, arteriolele, inclusiv
coronarele).

Mecanismul efectului antianginos


dilatarea coronarelor, combaterea spasmelor
↓ rezistenţei vasculare, ↑ fluxului coronarian
↓ postsarcina - ↓ travaliului cardiac - ↓ consumului de oxigen
- ↓ presiunii intraventriculare - zona subendocardică
mai bine vascularizată
În condiţiile existenţei unei tahicardii sau tahiaritmii, prin inhibarea conducerii
=> ↓ consumului de oxigen
Sunt combătute crizele de angor stabile şi cele vasospastice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Blocantele de calciu
Dihidropiridinice Doza uzuală Efecte adverse
10, 20, 30 mg/cp • tahicardie
NIFEDIPINA
20 ⇒ 60 mg/zi • hTA
20 mg/cp • edeme periferice
NICARDIPINA
60 ⇒ 120 mg/zi • cefalee
• eritem
AMLODIPINA 5-10 mg/cp • gingivită hemoragică
(NORVASC) 5 ⇒ 20 mg/zi
FELODIPINA 2,5-10 mg/cp
(PLENDIL) 5 ⇒ 20 mg/zi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Blocantele de calciu

Non-dihidropiridine Doza uzuală Efecte adverse


• hTA
VERAPAMIL 40, 80 mg/cp
(Fenilalchilamine) 240 ⇒320 mg/zi • bradicardie
• BAV
• IC
DILTIAZEM 60, 90, 120mg/cp
• constipaţie
(Benzodiazepine) 180 ⇒240 mg/ zi
• potenţează efectul Digoxinului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Blocantele de calciu
De evitat asocierea Verapamilului cu β-blocante sau Disopyramide

Nu sunt recomandate în următoarele situaţii:


sindromul WPW!
boala nodului sinusal deoarece există riscul de a agrava boala
(Verapamil şi Diltiazem)
Verapamilul poate induce constipaţie
Dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare
Nifedipina cu durată scurtă de acţiune poate agrava ischemia prin
fenomenul de „furt“ coronarian

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
IECA
MECANISM DE ACȚIUNE
VASOCONSTRICȚIE VASODILATAȚIE
ALDOSTERON PROSTAGLANDINĂ
VASOPRESINĂ Kininogen
SIMPATIC Kalikreină
Angiotensinogen
RENINĂ BRADIKININĂ
Angiotensină I

ECA - Inhibitor - Kininază II

ANGIOTENSINĂ II Fragmente Inactive

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
IECA clasificare

IECA cu grupare IECA tip carboxilat IECA fosforilaţi


sulfhidril în moleculă (cel mai mare grup)
• Captopril • Enalapril • Fosinopril (singurul
• Zofenopril • Ramipril component al
• Benazopril • Quinapril acestui grup)
• Lisinopril
• Benazepril
• Perindopril
• Spirapril
• Trandolapril
• Cilazapril

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

în boala cardiacă ischemică, SRAA este stimulat în exces

creşterea nivelului angiotensinei II va determina apariţia


disfuncţiei endoteliale şi implicit a aterosclerozei

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Efecte adverse
angioedemul - impune oprirea tratamentului cu IECA
tusea seacă apare la aproximativ 15 % din pacienţi ca urmare a acumulării de
bradikinină

Contraindicaţii
antecedente alergice la IECA
stenoza bilaterală de artere renale sau stenoza renală la un pacient cu rinichi unic
sarcina
alăptarea

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Inhibitorii nodului sinusal: Ivabradina
Canal Canal Canal
închis deschis blocat
Spaţiul
extracelular

Spaţiul
intracelular

Alternativă la pacienţii care nu tolerează beta-blocantele


Scade FC prin inhibiţia selectivă a curentului l f
Are efect cronotrop negativ, atât în repaus cât şi la efort
Inhibiţia lf în nodul sinoatrial a demonstrat eficienţa antianginoasă (protecţie
cardiovasculară dovedită)
Eficacitate anti-anginoasă – monoterapie sau în combinaţie cu β-blocante
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Inhibitorii nodului sinusal: Ivabradina

La fiecare 5 bătăi peste 70/min creşte cu 8% mortalitatea cardiovasculară


Siguranţă cardiovasculară – un profil excelent de tolerabilitate dovedit la:
pacienţii coronarieni cu FC ≥ 70 bpm
pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi FC ≥ 70 bpm
pacienţii cu angină pectorală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Molsidomina (Corvaton)
Acţionează prin eliberare de NO ca şi NTG, dar nu dă toleranţă
Acţiune predominant venodilatatoare
Constituie terapie de rezervă
Doza zilnică: 2–8 mg în 2-4 prize;
Poate apărea hTA, cefalee, vertij, prurit
Efecte:
venodilataţie cu diminuarea întoarcerii venoase
micşorarea tensiunii parietale a ventriculului stâng
reducerea consecutivă a consumului de oxigen al miocardului
produce dilatarea coronarelor epicardiace
relaxează coronarele spastice
favorizează aprovizionarea cu sânge oxigenat a zonelor ischemice
dozele terapeutice scad moderat rezistenţa vasculară sistemică
nu afectează practic contractilitatea miocardică şi conducerea atrioventriculară
↑ GMPc => inhibă şi funcţiile plachetare, efect favorabil în boala coronariană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţii metabolici
Trimetazidina (Preductal)
Indicaţii:
pentru profilaxia crizelor de angină pectorală
cefalee de origine vasculară
Efecte:
ameliorează metabolismul energetic al celulei expuse la hipoxie
efect aditiv în asociere cu β-blocante
vasodilatator sistemic, coronarian, cerebral
evită scăderea bruscă a nivelului intracelular de ATP
asigură funcţionarea pompei ionice şi a fluxului transmembranar de
Na-K, menţinând homeostazia celulară
ameliorează fenomenele de ischemie miocardică

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Agenţii metabolici
Ranolizina (Ranexa)
derivat de piperazină
efect antiischemic
inhibitor al curentului tardiv de Na
îmbunătăţeşte toleranţa la efort
poate produce alungirea intervalului QT

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Nicorandil (Angedil)
Activator al canaleleor de K cu efect nitrat-like
• Derivat de nicotin-amidă
• Mecanism dual
• Important efect spasmolitic
• Absorbţie bună
• Stimulează guanilat-ciclaza => ↑ GMPc
• La concentraţii crescute,
↓ rezistenţa vasculară
• Doza uzuală: 20-40mg/zi
Vasodilataţia coronarelor epicardice
Efecte adverse:
• cefalee, greţuri, vărsături, vertij
• la doze mari: hTA, tahicardie
• administrarea concomitentă cu corticosteroizi ↑ riscul de sângerări gastro-intestinale

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Medicația antiischemică
Frecvența cardiacă Frecvența cardiacă Disfuncția VS
Terapie standard crescută (>80bpm) crescută (<50bpm) sau IC TA

BB sau non- Doză mică de


BB sau BCC DHP-BCC BB BB sau doză
DHP-BCC
mică de non-
DHP_BCC
Adaugă LAN
BB+DHP- BB și non-
LAN sau
BCC DHP-BCC Adaugă o
ivabradină doză mică de
LAN
Adaugă un Adaugă un alt
Adaugă DHP-
drog de linia drog de linia
ivabradină BCC+LAN Adaugă
2 2
ivabradină,
ranolazină sau
Adaugă trimetazidină
BB-beta-blocante
nicorandil,
BCC- blocante ale canalelor de calciu
ranolazină sau
DHP dihidropiridine
trimetazidină Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
LAN- nitrați cu acțiune prelungită coronariene cronice
Sindroame
Tratamentul hipolipemiant
1. fibraţii
– controlează trigliceridemiile
2. statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
– controlează hipercolesterolemiile
ACŢIUNE
– scad colesterolul total
– scad LDL colesterolul
– cresc HDL
– stabilizează placa de aterom
– efect antiinflamator, antitrombotic, ameliorarea disfuncţiei endoteliale
MECANISM: INHIBĂ HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA
EFECTE ADVERSE: miopatii, disfuncţie hepatică (monitorizare TGP, TGO, CPK)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Mecanismul de acţiune al antiagregantelor plachetare
ADP Serotonina
Inhibitori de R
pt. ADP
PIP2
Aspirina
Colagen PLC

PIP2 Ca++ TXA2


PLC
AA
Trombina H
Endoperoxi
zi
ciclici
Inhibitori de
GP IIB/IIIA + Rec.GP IIB/IIIA
Fibrinogen Inhibarea agregării
plachetare Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Obiectivele terapiei antitrombotice
Antiagregante
Anticoagulante plachetare

Factor tisular
Aspirină

Fondaparină Cascada
coagulării
Tromboxan A2

Protrombină

Antitrombină
HGMM Activare GP IIb/IIIa
Heparină
Inhibitori
Trombină GP IIb/IIIa
Bivalirudină

Fibrină
Receptorul PAR-I
Mediatori solubili
(ADP, Tx A2, Ca2+, Serotonina)
Receptori GP IIb/IIIa Trombină

Colagen
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Tromb/factor Xa Sindroame coronariene cronice
Antiagregantele plachetare
ASPIRINA: 75-300 mg/zi
Mecanism de acţiune: inactivarea ireversibilă prin acetilare a
COX2 plachetare prevenind formarea de TX A2 şi inhibă parţial
agregarea produsă de ADP, colagen, trombină.
! Nu inhibă adeziunea plachetară.
Recţii adverse:
epigastralgii
reacţii alergice
hemoragii (în asociere cu anticoagulante
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Antiagregantele plachetare
TICLOPIDINA (TICLID)
Mecanism: antagonist al agregării ADP dependente (adenosine
diphosphate), PAF
Acţiune:
– inhibă agregarea plachetară
– scade vâscozitatea sângelui
– creşte capacitatea de deformare a eritrocitelor
Avantaje:
– poate fi folosită în caz de contraindicaţii la Aspirină
Dezavantaje:
– debut tardiv după 2-3 zile, nu ca tratament iniţial al Anginei instabile

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Antiagregantele plachetare
Doza: 75-150 mg/zi
Reacţii adverse: neutropenie, trombocitopenie sau pancitopenie de
obicei reversibile, mai ales în primele 3 luni de tratament

CLOPIDOGREL (PLAVIX)
Mecanism: acelaşi
Avantaje:
– eficienţă superioară Aspirinei
– absenţa fenomenelor hematologice
Doza: 75 mg/zi

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Antiagregantele plachetare
Prasugrel
Mecanism: acelaşi
Avantaje: – reduce semnificativ riscul de tromboză intrastent
Contraindicații: - pacienți cu istoric de AVC
Doza: 5/10 mg
Ticagrelor
Mecanism: inhibitor reversibil non-tienopiridinic al receptorului AD
Doza: 60 mg
Cangrelor
Mecanism: analog de ATP care se leagă de receptorul P2Y12 și îl inhibă reversibil
Doza: 50 mg pulbere

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Tratamentul anticoagulant
nu este indicat în boala coronariană stabilă
este indicat în cazul asocierii fibrilației atriale
Heparina nefracţionată
bolus iniţial de 60-70 U/kg, urmat de o perfuzie continuă cu debitul
de 12-15 U/kg/oră, sub controlul timpului parţial de tromboplastină
activat (aPTT)
Heparinele cu greutate moleculară mică
Enoxaparina - 1 mg/kg subcutanat, la 12 ore (sau 1 mg/zi într-o
singură priză dacă rata de filtrare glomerulară este < 30 ml/min/1.73
m2)
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Tratamentul anticoagulant
Antivitaminele K (AVK - Acenocumarol și Warfarină)
• monitorizare clinică prin valoarea INR (valoare terapeutică 2-3)

• valori ale INR sub 2 pun pacientul la risc ischemic

• valori peste 3 cresc riscul hemoragic

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Tratamentul anticoagulant
Anticoagulantele orale directe (DOAC)
superioare Warfarinei în ceea ce privește prevenția AVC, cu un profil
de siguranță cel puțin echivalent acesteia
Apixaban 5 mg x 2/zi 2.5 mg x 2/zi dacă există două dintre următoarele: vârstă ≥ 80
ani, greutate ≤ 60kg, creatinină ≥ 1.5 mg/dl
Rivaroxaban 20 mg/zi 15 mg/zi dacă: ClCr 30-49 ml/min. Contraindicat la ClCr < 30
ml/min
Edoxaban 60 mg/zi 30 mg/zi dacă există una dintre următoarele: ClCr 30-50
ml/min, greutate ≤ 60kg, tratament concomitent cu Verapamil,
Chinidină, Dronedaronă
Dabigatran 150 mg x 2/zi 110 mg x 2/zi dacă pacientul are risc hemoragic crescut.
Contraindicat la ClCr < 30 ml/min.

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Recomandări de tratament pentru îmbunătăţirea
prognosticului în angina pectorală stabilă

– Aspirină 75 mg/zi la toţi pacienţii fără contraindicaţii


– Statină
Clasa I – IECA la pacienţii cu HTA, ICC, disfuncţie de VS, post IM, DZ
– β-blocante post IM sau ICC
– IECA la toţi pacienţii cu angină
Clasa IIa – Clopidogrel în caz de intoleranţă la aspirină
– Doze mari de statină la pacienţii cu risc crescut
– Fibraţi pentru scăderea HDL şi trigliceridelor la pacienţii cu
DZ sau sindrom metabolic
Clasa IIb – Fibraţi sau acid nicotinic combinat cu statină la pacienţii cu
HDL scăzut, trigliceride crescute şi risc crescut

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Tratamentul invaziv
Revascularizare
1. prin cateterism
2. chirurgical prin by-pass Aorto-coronarian

Tehnicile de revascularizaţie miocardică sunt recomandate în:


• durere anginoasă persistentă şi care afectează calitatea vieţii, în
condiţiile respectării tratamentului igieno-dietetic şi medicamentos
• la pacienţii care au risc crescut de evoluţie spre IMA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Tratamentul invaziv
Revascularizare

Placă vulnerabilă

Torent sangvin Pacient


vulnerabil vulnerabil
• Obezitate
• Hipercoagulabilitate • Dislipidemie
• HTA

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Indicațiile de revascularizare
Indicaţie Severitatea ischemiei miocardice (anatomică/ funcţională)
Stenoză de trunchi comun > 50%
Stenoză proximală de arteră descendentă anterioară > 50%
Boală bi- sau tricoronariană cu stenoze > 50% şi disfuncţie de
Pentru prognostic
ventricul stâng (fracţie de ejecţie < 40%)
Ischemie severă la testele de provocare (> 10% din miocard)
Stenoză > 50% a singurei artere coronare rămasă permeabilă
Orice stenoză coronariană > 50% în prezenţa anginei sau echivalenţei
Pentru simptome
de angină limitantă, neresponsivă la tratament medical

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Indicațiile de revascularizare

Recomandările revascularizării miocardice imediate (primele 2 h):

instabilitate hemodinamică sau şoc cardiogen


angină recurentă sau refractară la tratamentul medical
aritmii ameninţătoare de viaţă sau stop cardiac
complicaţii mecanice ale infarctului miocardic
insuficienţă cardiacă acută cu angină refractară sau modificări ale
segmentului ST; modificări în dinamică ale segmentului ST sau ale undei T,
cu supradenivelare intermitentă de segment ST

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Tratamentul invaziv

CABG (Coronary Artery Bypass Graft) se recomandă mai ales:


la diabetici
la pacienţii cu afectarea coronarei stângi sau cu afectare coronariană multiplă
la pacienţi cu funcţia VS afectată
Se preferă graft din artera mamară internă faţă de cel de safenă datorită ratei
scăzute de ocluzionare a acesteia la distanţă de 10 ani (10% faţă de 40-60%)
PTCA se recomandă mai ales:
– vârsta peste 70 de ani
– sexul feminin
– operaţie efectuată în urgenţă
– IC

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
By-Pass-ul aorto-coronarian

Avantaje: Dezavantaje:
• revascularizaţie completă • creşterea morbidităţii imediate în IM
• diminuarea simptomatologiei • recuperare mai lungă
• mai puţină medicaţie antianginoasă • spitalizare iniţială mai lungă
• mai puţine spitalizări
• număr de reintervenţii mai mic
• supravieţuire mai lungă în boala
multivasculară

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Angioplastie

Avantaje: Dezavantaje:
Evitarea intervenţiei Agravarea anginei
chirurgicale majore Terapie complexă
Recuperare rapidă Spitalizări repetate
Spitalizare scurtă Revascularizări repetate
Scade patologia imediată şi IM Scăderea supravieţuirii
Cost mai mic pe termen lung

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
By-Pass-ul aorto-coronarian

Sutură
By-pass cu a.
Placa de aterom mamară internă

Obstrucţie

Ventricul
By-pass cu v. safenă drept

Ventricul
stâng

By-pass aorto-coronarian
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
By-Pass-ul aorto-coronarian
Obstrucţie în A. coronară dreaptă

Fluxul sangvin
către pacient

Regiune miocardică
în ischemie
Fluxul sangvin
către aparatul
cord-pulmon
artificial

Aparat cord-
pulmon artificial

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
By-Pass-ul aorto-coronarian

Obstrucţie în
A. coronară
By-pass
dreaptă
cu a.
mamară
By-pass internă
utilizând
vena safenă
By-pass
cu a.
radială

By-pass cu
v. safenă Obstrucţie

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
By-Pass-ul aorto-coronarian
Înainte După

Obstrucţia Graft venos ce


arterei coronare ocoleşte obstrucţia

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
P.T.C.A.

(roşu)

Obstrucţia arterei Cateter


coronare drepte (galben)

Cateter
introdus
prin
artera
femurală

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
P.T.C.A.
Având în spate eforturi financiare considerabile, știința și tehnica au împins
inovațiile spre bariere inimaginabile

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
P.T.C.A.
Injectarea substanţei de contrast în artera coronară

Obstrucţia arterei Radiografia


coronare

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
P.T.C.A.

Inserţia
stentului

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș
Sindroame coronariene cronice
Beneficiile utilizării stenturilor bioresorbabile

Îndepărtarea prin bioresorbție a încorsetării


vasculare rigide

Posibilitatea utilizării tehnicilor imagistice

Rezervor de eliberare locală a substanțelor active

Îmbunătățirea opțiunilor terapeutice viitoare

Temerile legate de implant

Reducerea complicațiilor hemoragice

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Angina Prinzmetal
• Descrisă în 1959 de Prinzmetal, asociază durerea anginoasă ce apare în repaus nelegată
de efort sau emoţii cu supradenivelarea segmentului ST cu înglobarea undei T
• AP secundară spasmului arterelor coronare epicardice
• Spasmul = aa. normale/aa. ats (cel mai frecvent)
• Diagnosticul = supradenivelare ST în durere cu înglobarea undei T
• Teste de provocare: doar în UTIC!: doze crescânde de ergonovină (0,05; 0,1; 0,25)
până la apariţia durerii anginoase; Risc: aritmii ventriculare
• Testul presor la rece
• Test de hiperventilaţie cu producere de alcaloză
• Între atacuri = EKG normal/EKG anormal staţionar
• Coronarografia – poate evidenţia spasmul coronarian

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Angina Prinzmetal
Durerea
Apare în repaus nefiind legată de un trigger
Apare frecvent în aceeaşi perioadă a zilei
Durata şi intensitatea sunt relativ mari
Cedează rapid la nitroglicerină

EKG în timpul
spasmului
coronarian

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Angina Prinzmetal

ECG în durere precordială:


RS, AV=75/min, Axa QRS=0⁰,
supradenivelare segment ST DII, DIII,
aVF cu T pozitiv simetric DII, DIII,
aVF, cu subdenivelare segment ST tip
orizontal 2 mm aVL, V2-V4

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Test ECG de provocare cu Ergonovină

Pentru diagnosticarea anginei vasospastice


Determină:
Spasm coronarian cu durere tipică
Modificări ECG: supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
Contraindicaţii: istoric de IM recent, AVC, HTA severă, IVS, aritmii
ventriculare, afectarea coronarei stângi sau multicoronariană

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
1. Reanalizarea anamnezei pacientului
2. Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc îndepărtaţi pentru evitarea
complicaţiilor ats
3. Stabilirea afecţiunilor ce pot agrava ischemia:
a. afecţiuni cu caracter sistemic: anemia, tireotoxicoza, insuficienţa renală,
infecţiile;
b. afecţiuni cardiace: HTA, insuficienţă cardiacă, boli valvulare şi aritmii;

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

4. Ce particularităţi ale pacientului trebuiesc luate în consideraţie când alegem


tratamentul?
– ulcerul şi hemoragiile GI sunt CI relative pentru administrarea de aspirină
– IVS sau DZ ID fac problematică utilizarea beta-blocantelor
– bradicardia sinusală marcată şi întârzierea conducerii AV face problematică
folosirea beta-blocantelor şi a anumitor blocante calcice cu efect cronotrop
5. Stabilirea patternului de angină care trebuie tratat (deficit de O2/stress cu
vasoconstricţie/angină nocturnă)

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice
Vă mulţumesc!

Conf. Univ. Dr. Ciprian Rezuș


Sindroame coronariene cronice