Pancreatita cronică

Prof. Irinel Popescu

1
 Ce este pancreatita cronică?

• Proces inflamator progresiv ce duce la “ciroză” pancreatică (stres oxidativ,
toxico‐metabolic, obstrucţie ductală, necroză‐fibroză)

• Etiologie: clasificarea TIGAR‐O
• Toxico–metabolică (ex: alcool şi fumat) 
• Idiopatică (cu debut precoce/tardiv sau tropicală)
• Genetică (mutaţii ale genelor PRSS1, CFTR sau SPINK1)
• Autoimună
• Pancreatită acută severă şi recurentă
• Obstructivă (ex: pancreas divisum, neoplasm pancreatic)

*Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic
developments. Gastroenterology 2001;120:682–707.
**Ammann RW. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med
Wkly 2006;
** Stevens T, Conwell DL & Zuccaro G. Pathogenesis of chronic pancreatitis: an evidence-based review
of past theories and recent developments. Am J Gastroenterol 2004; 99(11): 2256–2270.
2
3
Fiziopatologia PC

• Incomplet elucidata; 
• Sunt descrise 6 ipoteze majore: 
• Ipoteza necroza‐fibroza (Comfort et al, 1946);
• Ipoteza Protein‐plug (litiaza/obstructie ductala; Multigner et al, 
1985; Sarles 1986);
• Teoria stresului oxidativ (Braganza, 1983)
• Teoria toxico‐metabolica (Bordalo et al, 1977)
• Ipoteza ductului primar (Cavallini, 1993)
• SAPE – Sentinel Acute Pancreatitis Event Hypothesis (Whitecomb, 
1999)  ? UNIFICARE ?
Evolutia naturala PC

- initial: intermitenta si recurenta

DURERE - tardiv: persistenta

+
proces inflamator cronic

PIERDERE
PARENCHIM - insuficienta exocrina : maldigestie
PANCREATIC - insuficiena endocrina : DZ
(fibroza)
6
7
 Evolutia naturala PC

-85 prezinta durere

-25 pseudochist
Din 100 pacienti
cu
-15 stenoza de coledoc
pancreatita cronica -15 tromboza de vena splenica
-1 fistula pancreatica interna
-1 stenoza digestiva

50 necesita tratament chirurgical

AMERICAN PANCREATIC ASSOCIATION
Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis, November 2012 Annual Meeting
http://www.american-pancreatic-association.org/index.php?option=com_content&view=article&id=29&Itemid=29
9
 Diagnosticul

• Simptome – dureri abdominale, greaţă, vărsături, scădere ponderală, steatoree

• Diabet zaharat: evolutie boala! 

Ammann RW. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med Wkly
2006; 136:166-174..
A.Mihaljevic, J. Kleeff, Helmut Friess, Markus W. Büchler, Hans G. Beger Surgical approaches to chronic
pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2008, Pages 167-181 10
Management – abord multidisciplinar

- stabilirea etiologiei pancreatitei cronice

- controlul sindromului dureros

- tratarea insuficientei exocrine si endocrine

- SELECTAREA pacientilor in vederea

tratamentului endoscopic sau chirurgical

Stabilirea “pettern-ului” durerii

 Obstructia ductata ( – litiaza, stricturi)
- mecanism principal
- tinta endoterapiei si a tratamentului chirurgical

Complicatii:
-
-
Neoplasm pancreatic
Pseudochist
Durerea in PC Alte
mecanisme
- Stenoza digestiva inalta - Multifactoriala-
- Gastropareza
- Stenoza de cale biliara

Neuropatia pancreatica:
- interactiuni neuro-imune;
- mecanism comun cu durerea
din neoplasmul pancreatic;
- frecvent intalnita la pacientii cu masa
inflamatorie la nivel cefalopancreatic
 Neuropatia pancreatica
Modificari la nivelul morfologiei fribrelor nervoase
prin Cross-talk neuro-imun
intra si peripancreatice

- neuropatia pancreatica include cresterea densitatii si hipertrofie neuronala ce se asociaza

cu generarea durerii in PC;

- nervii intrapancreatici in pancreatita cronica difera de cei din pancreasul normal si din
punct de vedere al calitatii fibrelor si al statusului de activare gliala, suferind un proces de
‘remodelare’

Factori
identificati
Substanta P
CGRP
NGF
BDNF
TRPV1
PAR-2
Artemin, Pancreatic pain. Gu¨ralp O. Ceyhan MD Christoph W. Michalski MD Ihsan E. Demir Michael W. Mu¨ller MD Helmut Friess* MD. Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology
Fraktalkine Vol. 22, No. 1, pp. 31–44, 2008.
CX3CR1 Fate of nerves in chronic pancreatitis: Neural remodeling and pancreatic neuropathy GüralpO.Ceyhan,M.D., HeadofP ancreatic
Neuropathy Research Group 1, Ihsan EkinDemir,M.D.,ResidentinSurgery 1, MatthiasMaak,M.D.,Resident in Surgery, Research Fellow, 13
HelmutFriess,M.D., Professor, Headof Department of Surgery. Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24(2010)311e322
 Tratament conservator
DIAGNOSTIC PC
Istoric
Imagistic (CT, MRI, EUS) urmarire
Teste functionale
DA

NU EFICIENT
COMPLICATII

NU
DA

Neoplasm
Reevaluare
Pseudochist
Stenoza digestiva
Gastropareza
Stenoza coledoc Tratament corespunzator
Big duct or small duct?
► diferenta inca nu cunoaste o standardizare;

► “big duct disease”: Wirsung > 5 mm; 

► importante implicatii privind directionarea terapiei

interventionale; 

► in timp ce tratamentul conservator se impune la 

majoritatea pacienilor, endoterapia si tratamentul
chirurgical sunt aplicate pacientilor cu “big duct disease”  

15
Pain management in chronic pancreatitis: A treatment algorithm . Shailendra Chauhan ,ChrisE.Forsmark, Division of Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition, University of Florida, United States Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010)323e335
 Endoterapie vs 
tratament chirurgical?

►Managementul endoscopic are un rol important ca terapie de prima intentie la pacientii ce 
nu raspund la tratamentul conservator si sunt slabi candidati chirurgicali [1].

►Rezultatele pe termen lung sunt mai bune in cazul tratamentului chirurgical decat 
endoterapia, la pacientii cu dilatatie de duct pancreatc, litiaza si/sau stricturi [2] 

►Tratamentul chirurgical ofera un mai bun control al durerii. [3] 

1. Elta GH. Is there a role for the endoscopic treatment of pain from chronic pancreatitis? N Engl J Med 2007; 356: 727‐729 [PMID: 17301304] 

2. Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic  pancreatitis. Endoscopy 
2003; 35: 553‐558 [PMID: 12822088 DOI: 10.1055/s‐2003‐40237]
3    Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Laméris JS, Dijkgraaf MG, Huibregtse K, Bruno MJ.   Endoscopic versus 
surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356: 676‐684 [PMID: 17301298]

17
 18
2012
 Tratamentul PC
Tratament endoscopic VS proceduri de drenaj

Jacques Devière, Richard H. Bell Jr, Hans G. Beger,L. William Traverso Treatment of Chronic Pancreatitis
19
with Endotherapy or Surgery: Critical Review of Randomized Control Trials J Gastrointest Surg (2008)
Endoterapie vs 
tratament chirurgical?
Recomandari

Surgical therapy of chronic pancreatitis: Indications, techniques and results

Oliver Strobel, Markus W. Buchler , Jens Werner
Department of General Surgery, University of Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg, Germany
International Journal of Surgery, 2009
 Spanhnicectomia toracoscopica

• Rezultate imediate foarte bune in paleatia sindromului algic;

• Unii autori [1] o indica chiar si in cazul prezentei masei inflamatorii

cefalopancreatice;

• Solutie de salvare in cazul recurentei sindromului algic in cazul pacientilor cu

interventii (rezectii/derivatii ductale) pentru PC [2];

• Rata crescuta de recurenta a sindromului algic (50%) [1];

• Morbiditate redusă postoperator;

[1] *Buscher HC Long term results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients with chronic pancreatitis British J Surg
2002, vol 89
[2] Leksowski K Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of pain due to chronic pancreatitis Surg Endosc.2001,vol15
Pseudochistul pancreatic

22
 Când operăm PC?
• 1. Durere greu de controlat.

• 2. Suspiciune de malignizare (CA19‐9, PET‐SCAN sensibilitate 91%)

• 3. Stenoză de Wirsung.

• 4. Stenoză de cale biliară principală.

• 5. Stenoză digestivă înaltă.

• 6. Pseudo‐anevrisme sau eroziuni vasculare necontrolabile prin radiologie intervenţională.

• 7. Pseudochist pancreatic voluminos nerezolvabil endoscopic.

* “Will this patient benefit most from a decompression of the pancreatic                       ductal system or 
from resection of pancreas?”

** “Is this patient harboring a pancreatic malignancy?”
*A.Mihaljevic, J. Kleeff, Helmut Friess, Markus W. Büchler, Hans G. Beger Surgical approaches to chronic pancreatitis.
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2008, Pages 167-181
.
**Knoeful WT, Eisenberger CF, Strate T, Izbicki JR. Optimizing surgical therapy for chronic pancreatitis. Pancreatology
2002;2:379e85.
23
Tratamentul PC‐chirurgical

Două tipuri de intervenţii chirurgicale 

Drenaj:
A –> Puestow, Partington‐Rochelle

Rezecţie:
B ‐> Whipple, Traverso
C ‐> Beger
D ‐> Frey
E ‐> Berne procedure
F ‐> Izbicki operation
G ‐> Rezecţie distală cu sau fără 
splenectomie
H ‐> Pancreatectomie totală şi 
subtotală
24
A. Procedeul Puestow‐Gillesby

-Duct Wirsung >7 mm;

-Fara masa focala pancreatica;

-Splenectomie;

-Sectionarea longitudinala a ductului

pancreatic;

-Inserarea pancreasului intr-o ansa

intestinala exclusa in Y a la Roux;

-La 30 % dintre pacienti durerea persista !!!

25
 A. Procedeul Partington‐Rochelle (1)

- Sectionarea longitudinala a ductului

pancreatic cu pancreaticojejunostomie
latero-laterala; [1]

- Prezervarea splinei ;

- Indicatii: dilatare izolata a ductului

pancreatic (>7 mm) sau “chain of
lakes” fara masa inflamatorie la nivel
cefalopancreatic [2]

- Mortalitate 3%, morbiditate 20% [2]

[1] Partington PF, RochelleREL. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct .AnnSurg1960;
152:1037e43
26
[2] YekebasEF, BogoevskiD, HonarpishehH,etal.Long-term follow-up in small duct chronic pancreatitis: a plea for extended
drainage by “V-shaped excision” of the anterior aspect of the pancreas .AnnSurg2006;244:940e6.
Partington‐Rochelle (2)

Wirsung dilatat cu
calcificari in interior
Partington‐Rochelle (3)

Anastomoza wirsungo-jejunala, aspect final

Anastomoza wirsungo-jejunala, strat posterior

 B. Duodenopancreatectomia
-clasica: Whipple-Kaush
-cu prezervare de pilor: Traverso/Longmire

-Imbunatateste calitatea vietii atat pe

termen scurt cat si pe termen lung la
90% dintre pacienti

-dezavantaj major: sacrifica organe

neafectate cu modificarea fiziologiei
naturale a tranzitului;

-In centrele experimentate mortalitatea

este mica (0-5%) dar morbiditatea
ramane importanta (20-40%) [1]

[1] BachmannK, MannO, IzbickiJR, et al. Chronic pancreatitise a surgeons’ view. MedSciMoni t2008;14:RA198e205.
Calcificări pancreatice cu
Wirsung dilatat

• Piese de rezecţie după 
DPC tip Whipple

30
 C. Operatia Beger (1) 
- Rezectie cefalica pancreatica subtotala
cu transectiunea pancreasului la nivelul
venei porte si pancreaticojejunostomie
termino-terminala sau termino-laterala
pe ansa Y a la Roux;

- Conserva tranzitul intestinal si biliar

fiziologic

-In centrele experimentate mortalitate

mica (0-3%) [1] si morbiditate intre 15-
32% [2,3]

-Control bun al durerii pe termen lung la

75-95% dintre pacienti [1,2,3,4]

[1] IzbickiJR,BloechleC,KnoefelWT,etal.Complications of adjacent organs in chronic pancreatitis managed by duodenum- preserving resection of the head of
the pancreas. BrJSurg1994;81:1351e5.
[2] IzbickiJR,BloechleC,KnoefelWT,etal.Duodenum preserving resections of the head of the pancreas in chronic pancreatitis a
rospectiverandomizedtrial.AnnSurg1995;221:350e8.
[3] BuechlerMW,FriessH,BittnerR,etal.Duodenum-preserving pancreatic head resection:long-term results. JGastrointest Surg 1997;1:13e9.
[4] FreyCF,AmikuraK.Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreatico jejunostomy in the management of patients with 31
chronicpancreatitis.AnnSurg1994;220:492e507.
Operatia Beger (2) 

duoden ductul Wirsung Vena Portă

I.POPESCU, VASILESCU C, BOETI MP: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in the
surgical treatment of the chronic pancreatitis. Chirurgia 1999, 94(5):383-390 32
 D. Operatia Frey (1)

-Rezectie cefalopancreatica limitata,

sectionarea longitudinala a ductului
pancreatic principal si
pancreaticojejunostomie pe ansa Y a la
Roux;

-Mortalitate <1%, morbiditate 9-39%;

-Bun control al durerii; [1,2]

[1] IzbickiJR, BloechleC, KnoefelWT,etal.Duodenum preserving resections of the head of the pancreas in chronic pancreatitis
a prospective randomized trial.AnnSurg1995;221:350e8.
[2] IzbickiJR,BloechleC,BroeringDC,etal. Extended draing versus resection in surgery for chronic pancreatitis e prospective
randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the
33
pylorus preserving pancreatoduodenectomy.AnnSurg1998;228:771e9.
Operatia Frey (2)

34
Operatia Frey (3)

35
Operatia Frey (4)

36
E. Operatia Berne 

- Combina avantajele precedeelor Frey si Beger;

- Rezectie partiala cefalica pancreatica fara transectiunea pancreasului;

FREY

BEGER

37
F. Operatia Izbicki

-Excizie in “v” la nivelul fetei ventrale

pancreatice cu
pancreaticojejunostomie pe ansa in Y
a la Roux;

-Indicatie: “small duct disease”

(fara masa focala);

-Control bun la durerii la 89% dintre

pacienti; [1]

[1] YekebasEF, BogoevskiD, HonarpishehH, etal.Long-term follow-up in small duct chronic pancreatitis:a plea for extended
drainage by “V-shaped excision” of the anterior aspect of the pancreas. AnnSurg2006;244:940e6.
38
G. Rezecţii pancreatice distale

- Se asociaza frecvent cu insuficienta

endocrina;

- Controlul durerii se obtine pe

termen scurt;

- Indicatii in pseudoanevrisme

Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of procedure. Kai Bachmann,MD,Fellow 1,
AsadKutup,MD,Consultant 2, OliverMann,MD,Consultant 3, EmreYekebas,MD,ProfessorofSurgery 4, Jakob 39
R.Izbicki,MD,Professor,HeadofDepartment,FACS * Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology24(2010)299e310
 Pancreatectomii neobisnuite in PC
Centrala

‐ Rezectie conservatoare, “parenchymal‐sparing” 
,permite o mai buna prezervare a functiilor 
endocrine si exocrine;
‐ Risc mai mare de fistula pancreatica;

- Leziune chistica asociata cu pancreatita cronica -

40
 Pancreatectomii neobisnuite in PC
Corporeo‐caudala cu prezervarea splinei

Cu prezervarea vaselor splenice Cu ligatura vaselor splenice

- de la dreapta la stanga - (WARSHAW)

- Prezervarea gastricelor scurte;

- Risc de infarct splenic si abces secundar;

- de la stanga la dreapta -

Vasele splenice
41
H. Pancreatectomia totala si subtotala

-Pancreatectomie subtotala: solutie de exceptie, in pancreatitele cronice ce

evolueaza cu canal Wirsung nedilatat sau la care in urma procedeelor de drenaj al
acestuia nu se obtine ameliorarea simptomatologiei;

-Pancreatectomie subtotala cu prezervarea splinei se inscrie in conceptul modern de

“organ sparing” de tratament al PC (Beger + pancreatectomie distala)

Popescu I., Vasilescu C., Boeti M.P. Rezectia cefalopancreatica cu prezervarea duodenului in tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice.
Chirurgia 1999 ; vol. 94 nr. 5 p383
Stroescu C, Ivanov B, Dima S, Scarlat A, Popescu I Spleen preserving subtotal pancreatectomy for chronic pancreatitis: case report. 42 Chirurgia
(Bucur). 2009 Sep-Oct;104(5):601-6
 Tratamentul PC: Drenaj

Jacques Devière, Richard H. Bell Jr, Hans G. Beger,L. William Traverso Treatment of Chronic Pancreatitis with
Endotherapy or Surgery: Critical Review of Randomized Control Trials J Gastrointest Surg (2008) 43
 Tratamentul PC

Studii randomizate controlate au demonstrat un clar beneficiu al procedurilor cu prezervare de organe în ceea
ce priveşte controlul durerii, controlul diabetului, câstigul ponderal şi calitatea vieţii. 44
 Concluzii
►Stabilirea etiologiei PC este de maxima importanta in 
ghidarea conduitei terapeutice;

►Atunci cand tratamentul conservator nu ofera 
rezultate, pacientii trebuie indrumati in centre cu 
experienta in endoterapie pancreatica (ESWL, ERCP) si 
chirurgicala; 

►Necesitatea stabilirii de factori predictivi pentru 
alegerea tipului de terapie;

45
 Concluzii
• O singură procedură nu este eficientă la toţi pacienţii. 

• Indicaţia chirurgicală trebuie individualizată pentru fiecare 
pacient în parte (rezecţie VS drenaj).

• Intervenţiile cu prezervare de organe sunt sigure şi eficiente 
pentru controlul durerii pe termen lung şi pentru 
tratamentul complicaţiilor PC

46
 47
Vincent van Gogh. Drinkers.
 48

Henri Toulouse-Lautrec, The Hangover (Suzanne Valadon), 1887-1889

 49

Le Dejeuner des Canotiers, 1881, Pierre Auguste Renoir