Alta del Cliente y Solicitud de Apertura de

Cuenta y Servicios
“Por favor llene el presente formulario con bolígrafo azul”

I. SOLICITUD DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

Marque los productos y/o servicios con los que desee contar:

Caja de Ahorro en Moneda Nacional Número de Cuenta: Fotografía

Tarjeta de Débito VISA ELECTRON Número de Tarjeta: 3 x 3 cm.
Seguro de Protección para Tarjetas de Débito
UNINET

II. DATOS GENERALES DEL CLIENTE (ALTA DEL CLIENTE)

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres: Apellido Casada:

Tipo de Documento de Identidad: C.I. R.U.N Carné de Extranjero Doc. Esp. De Identificación. Estado Civil: N° de Dependientes:

N° de documento: Expedido en: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento: País de Residencia: Género: Masculino Femenino

Dirección Domicilio: Correo Electrónico:

Lugar de Trabajo: Fecha de ingreso: Celular: Teléf. Dom:

Dirección Trabajo: Teléf. Trab:

Cargo: Profesión/Ocupación: Jubilado

Situación Laboral: Dependiente Independiente

Vivienda: Propia Alquilada Anticrético Familiar Discapacidad: Si No

Ingresos Mensuales: De Bs 1 a Bs 5.000 De Bs. 5.001 a Bs 10.000 De Bs. 10.001 a Bs 15.000 De Bs. 15.001 a Bs 20.000 De Bs. 20.001 adelante

Nombre y Apellido del Cónyuge:

Actividad del Cónyuge:

Referencia Personal: Teléfono de Contacto:

Referencia Laboral o Comercial: Teléfono de Contacto:

Propósito de la Relación Comercial:

III. SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO

N° de Tarjeta: Acepto Seguro de Protección para TD Si No Número de Caja de Ahorro:

"Manifiesto mi plena conformidad y aceptación, por el cual acepto y delego al Banco Unión S.A. pueda contratar a mi cargo la cobertura de un Seguro de Protección de Tarjeta de Débito, mediante una póliza de seguro global.
Asimismo, declaro conocer las condiciones generales, cláusulas y demás condiciones particulares anexas a la póliza del seguro y cuyos alcances y limitaciones las acepto en su integridad. De igual manera, autorizo
expresamente el débito de fondos necesarios para el pago de la prima correspondiente, de la cuenta N° y en caso de no contar con saldo suficiente, autorizo al banco proceder con el débito de cualquiera de
mis cuentas tanto caja de ahorro o cuenta corriente que mantengo en el Banco".

IV. CONSTANCIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

Nota: “El SENASIR podrá efectuar los controles de vivencia a través de video llamadas, de manera bimensual en coordinación con los familiares del
Propósito de la Relación Comercial:
Rentista, mientras dure la cuarentena.
Contrato de Caja de Ahorro A objeto de que terceras personas no incurran en cobros indebidos, en caso de fallecimiento del Beneficiario del Sistema de Reparto, los familiares
deberán dar a conocer el deceso al SENASIR, en un plazo de 5 días. En caso de identificar cobros indebidos, se iniciarán las acciones legales que
Reglamento de Caja de Ahorro correspondan.
A la firma de la apertura de cuenta y remisión del presente Formulario, se autoriza al SENASIR registrar en el Servicio de Abono Automático
FIRMA AUTORIZADA Y SELLO DEL BANCO de la Renta del Sistema de Reparto, de acuerdo a fechas programadas en el proceso de planillas de la Institución.”

V. AUTORIZACIÓN PARA RECABAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

Autorizo expresamente al Banco Unión S.A. a solicitar cuando lo requiera, informes de
antecedentes financieros, comerciales, judiciales, crediticios, tributarios, laborales, de
seguros o cualquier otra información confidencial vinculada a las características históricas y
presentes de mi actividad o situación financiera”.

FIRMA BENEFICIARIO SENASIR

Si No
Favor firmar únicamente en el recuadro, la conformidad de los datos contenidos en este documento.
No serán aceptadas fotocopias del presente formulario
El presente formulario debe ser presentado junto a una fotocopia de C.I. del beneficiario firmada en el centro
Adicionalmente se debe presentar el C.I. original del beneficiario al momento de la entrega