Embriologia sistemului urogenital A paratele urinar şi genital au structuri şi funcţii separate (cu excepţia uretrei

masculine), deşi dezvoltarea lor are multe trăsături comune. Pe parcursul celei de a 4-a şi a 5-a săptăm ână a
stadiului em brionar începe form area tuturor structurilor externe şi interne principale. în această perioadă sistemele
de organe sunt aproape nefuncţionale. Totodată aceasta e perioada critică în apariţia anom aliilor congenitale.
Perioada fetală începe în a 9-a săptăm ână de gestaţie şi durează până la naştere. E perioada de diferenţiere şi
creştere a tuturor structurilor. în termenul de 9-10 săptăm âni fătul răm âne potenţial sensibil la m alform aţii din
partea genitalelor externe şi interne, deoarece diferenţierea com pletă a acestor structuri încă nu s-a term inat. Spre
sfârşitul primei săptăm âni de dezvoltare ovulul fecundat capătă denum irea de blastocist şi începe „să atace“ endom
etrul. Blastocistul constă dintr-o masă celulară internă de ţesut em brionar excentric localizat şi o cavitate centrală
înconjurată de un strat de ţesut extraem brionar, num it trofoblast. Ultimul are 2 stra tu ri: extern, num it
citotrofoblast, şi intern — sincitotrofoblast. Trofoblastul realizează câteva funcţii, ce asigură existenţa embrionului şi
dă naştere părţii fetale a placentei. în timpul săptămânii a 2-a ţesutul em brionar se diferenţiază în discul em brionar
cu 2 stratu ri: epiblastul şi hipoblastul. Epiblastul dă naştere celor 3 foiFig. 2.1. Embriogeneza. Embrionul în
săptămîna a 3-a de sarcină în faza de gastrulare: 1 - amniosul; 2 - endoblastul; 3 - ectoblastul; 4 - mezobloastul; 5 -
alantoida. EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 35 ţe embrionare
(ectoderm ul, m ezoderm ul şi endoderm ul). Acest proces se realizează spre săptăm âna a 3-a şi se num eşte
gastrulare (fig. 2.1). La început epiblastul este didermic, apoi, în urm a migrării unor celule în partea m ediană, se
form ează m ezoderm ul. Partea centrală a m ezoderm ului este numită m ezoderm paraxial, care se îm parte în
somite şi dă naştere scheletului cu toate structurile adiacente. Partea laterală a m ezoderm ului participă la formarea
intestinului primitiv, cavităţilor, pereţilor ventral şi lateral ai corpului. Mezodermul interm ediar este localizat între
cel paraxial şi lateral şi stă la baza tuturor com ponenţilor sistemelor excretor şi reproductiv. Porţiunea caudală a
intestinului, num ită cloacă, spre săptăm âna a 6-a dă naştere sinusului urogenital. Din sinusul urogenital se form
ează pereţii vezicii urinare, uretra, la bărbaţi — prostata şi glandele bulbouretrale, la femei — glandele vestibuläre,
vestibulul şi tunica internă vaginală. Aceste derivate ale sinusului sunt de origine mezodermală. Tuberculul
urogenital devine apreciabil către săptăm âna a 4-a, derivând din mezodermul interm ediar (fig. 2.2). în partea
centrală a m ezoderm ului interm ediar apar câteva perechi de canalicule, care se deschid în duetul pronefrotic prim
ar din partea respectivă. Aceste canalicule prim are form ează pronefrosul — prim ul organ excretor, care la specia
um ană este rudim entar şi începe să regreseze odată cu form area raezonefrosului. Ultimul reprezintă un sistem de
canalicule, ce se dezvoltă din m ezoderm ul intermediar puţin mai caudal de pronefros. Canaliculele m ezonefrosului
interacţionând cu duetul renal prim ar se alungesc şi capătă un traiect ondulant. în partea term inală a canaliculelor
se form ează capsula glom erulară în care e înfundat glomerulul cu capilare. 11 Fig. 2.2. Embrionul în diferite stadii de
dezvoltare. A - divizarea mezodermului intermediar în următoarele segmente: pronefros, mezonefros şi metanefros;
В - formarea duetului renal primar; С - apariţia mezonefrosului; D - apariţia metanefrosului. Stadiile finale de
diferenţiere a sistemelor urogenitale: I - cloaca; 2 - intestinul; 3 - pronefrosul; 4 - somitele; 5 - mezonefrosul; 6 -
metanefrosul; 7 - mezodermul intermediar; 8 - ducturile mezonefrosului; 9 - duetul rinichiului primar; 10- ducturile
pronefrosului; II - degenerarea ducturilor pronefrosului; 12 - duetul mezonefrotic; 13 - blastomul metanefrogen; 14-
gonada indiferentă; 15 - duetul metanefrotic; 16 - mezonefrosul funcţional; 17 - duetul Müller; 18 - ovar; 19 -
mezonefrosul degenerativ; 20 - vezicula seminală; 21 - degenerarea duetului Müller. 36 GH, PALADI ♦ GINECOLOGIE
M ezonefrosul e primul organ excretor, care funcţionează de la a 4-a până la a 8-a săptăm ână de dezvoltare, dar şi el
e substituit de m etanefros. Se formează din diverticulul m etanefric, ce derivă dintr-un prim ordiu al duetului
mezonefric în locul de trecere în cloacă. Acest diverticul se alungeşte şi se ramifică dihotomic. Partea distală a
diverticulului se m ăreşte şi din ea se form ează apoi calicele renal. Partea m etanefrică a diverticulului este
înconjurată de celulele mezenchimale ce încep form area canaliculelor renale, care intrând în corelaţie cu patul
arterial form ează glomerulul înconjurat de capsula Bowmann. Astfel, din diverticulii metanefrici se form ează
ureterele, bazinetele renale şi sistemul colector, iar din m ezoderm ul interm ediar — canaliculele renale. Intestinul
primar mai distal de locul formării alantoisului se dilată creând cloaca. Cloaca se subdivide în partea dorsală, ce form
ează rectul, şi ventrală, num ită sinus urogenital. Partea proximală a alantoisului se dilată, dând naştere vezicii
urinare. Colul vezicii urinare este form at din ţesuturi, ce aparţineau cloacei. Cu form area vezicii urinare se schimbă
locurile de deschidere a canaliculelor mezo- şi metanefrice. Orificiile de deschidere a canaliculelor mezonefrice devin
mai distale şi în locul lor de inserţie se va form a uretra. Form area gonadelor la am bele sexe trece prin stadiul
indiferent, iar apoi în lipsa influenţei crom ozom ului Y din genotip diferenţierea gonadelor e de tip fem inin (fig. 2.3).
Prim ordiile lor se form ează în tim pul prezenţei m ezonefrosului sub form ă de tuberculi gonadici pe suprafaţa
ventrom edială a fiecărui m ezonefros. Nucleul gonadei este de natură m ezenchim ală, tap etat cu mezoteliu num it
epiteliu germ inativ, care nu posedă anum ite trăsături specifice în dependenţă de gen. Sexul em brionului apreciat
de prezenţa crom ozom ului Y este determ inat de antigenul HY, care prin interm ediul unor procese incomFig. 2.3.
Diferenţierea organelor genitale după tipul masculin şi feminin. A - stadiul indiferent; В - diferenţierea organelor
genitale interne masculine; С - diferenţierea organelor genitale interne feminine. 1 - gonadele; 2 - duetul Müller; 3 -
duetul mezonefrotic; 4 - canalele mezonefrosului; 5 - sinusul urogenital; 6 - duetul ejaculator; 7 - prostata; 8 - uretra;
9 - duetul epididimal; 10 - testiculele; 11 - ducturile eferente; 12-u terul; 13-trom pa uterină; 14-ovar; 15 - colul
uterin. В c 15 EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 37 plet cunoscute în
prezent transform ă gonada prim itivă lipsită de gen în testicul prim ar. A par ducturile sem inifere prim are, care în
urm a activităţii horm onale a testiculelor se diferenţiază şi dau naştere genului somatic. La em brion sunt prezente 2
perechi de ducturi genitale. Prim ele — m ezonefrale — persistă de la form area m ezonefrosului, celelalte — param
ezonefrale (M üller) — se formează puţin mai târziu. O dată cu diferenţierea genului şi începerea m anifestării
activităţii testiculelor, sub influenţa testosteronului, ducturile m ezonefrale se transform ă în ducturi sem inifere şi
unesc testiculele cu u retra deja formată. Apoi se diferenţiază glandele accesorii d u ctu rilo r: prostata şi veziculele
seminale. D ucturile param ezonefrale (M üller) degenerează sub influenţa factorului de inhibiţie (anti-m üllerian)
secretat de gonadele transform ate în testicule. G onadele, ce parcurg stadiul de diferenţiere pe cale fem inină, nu au
capacitatea să sintetizeze nici factorul de inhibiţie anti-m üllerian, nici testosteronul. Astfel, ducturile param
ezonefrale se transform ă în trom pe uterine, uter şi o parte a vaginului (fig. 2.4). Stabilirea sexului em brionului
parcurge 3 e ta p e : din m om entul fecundă rii şi creării bazei genetice (sexul genetic) până la diferenţierea
gonadelor (sexul gonadic), care în consecinţă se m anifestă prin tipul genitalelor externe (sexul genital). Organele
genitale feminine se form ează din ducturile param ezonefrale, care converg în sistemul urogenital. Vaginul provine
din bulbii sinovaginali, ce apar din pereţii dorsali ai sinusului urogenital în locul confluenţei ducturilor mülleriene.
Regiunile proximale ale ducturilor param ezonefrale confluează şi formează uterul. U n sector din duetul param
ezonefral al fiecărei părţi nu fuzionează cu cel anonim, ci dă naştere trom pei uterine din partea sa. Fig. 2.4.
Formarea uterului şi vaginului la embrion. A - embrion de 8 săptămâni; В - sfârşitul săptămânii a 8-a; С - a 9-a
săptămână de dezvoltare a embrionului; D - sfârşitul lunii a 3-a; E - jumătatea embriogenezei. 1 - mezonefros; 2 -
duetul Müller; 3 - concreşterea ducturilor Müller; 4 - mezonefros; 5 - sinusul urogenital; 6 - placa vaginală; 7 -
trompele uterine; 8 - corpul uterin; 9 - ducturile mezonefrotice regenerate; 10 - colul uterin; 11 - vaginul; 12 -
himenul. 38 GH. PALADI ♦ GINECOLOGIE Gonada indiferentă masculin feminin scrotul genital uretra em brionului
sinusul urogenital г , anusul anusul c lito ris u l sinusul urogenital labia mică labia m are sutura pcnială orificiul uretral
sutura scrotală Ţ sfincterul extern al anusului y f f j f ; him enul *59? ■/ orificiul vaginal . I , lui sutura perineală *• Fig.
2.5. Diferenţierea sistemului urogenital Ia femei şi bărbaţi. Organele genitale externe parcurg în dezvoltare 2 stadii
(fig. 2.5): stadiul I — indiferent, când la embrionii de sex potenţial diferit nu sunt careva deosebiri, şi stadiul II — de
diferenţiere, când în lipsa sau în prezenţa androgenilor secretaţi de gonadele deja diferenţiate se apreciază direcţia
de form are a sexului genital. A nterior de sinusul urogenital, către a 4-a - a 5-a săptăm ână de dezvoltare, în afară de
tuberculul genital, se situează plica genitală. Mai lateral şi puţin mai caudal se află em inenţele genitale. La embrionii
de gen feminin din tuberculul genital ia naştere clitorisul (la bărbaţi — penisul), din plicile genitale se form ează
labiile mici, iar em inenţele genitale servesc ca prim ordiu pentru labiile mari (la bărbaţi — scrotul). Anomaliile
congenitale ale sistemului genital feminin Luând în considerare complexitatea şi perioada îndelungată a diferenţierii
şi dezvoltării sistemului urogenital, nu este surprinzătoare incidenţa (10%) m alform aţiilor congenitale. Uneori,
etiologic, malformaţiile congenitale se distribuie după categorii bazate pe factorul genetic, factorii mediului am biant
sau prin asocierea lor. M alform aţiile congenitale răm ân o problem ă im portantă, deoarece se depistează la
aproape 6% din num ărul copiilor şi în 20% cazuri de deces perinatal. Pentru dezvoltarea organismului feminin este
necesară prezenţa a doi cromozomi X, iar pentru cel masculin — a unui crom ozom X şi a unui cromozom Y.
EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 39 Fig. 2.6. Anomalii de dezvoltare a
uterului: a - uter bicorn; b - uter bicorn unic; с - uter bicervical; d - uter cu şa; e - uter septat; f - uter duplex şi vagin
duplex; g - uter duplex şi vagin normal; h - uter unicorn cu un corn rudimentar; i - uter unicorn; к - uter bicorn fără
col uterin şi cu aplazia vaginului. A partenenţa de sex a organelor genitale externe nu corespunde întotdeauna cu cea
a organelor genitale interne. Deosebim anomalii ale organelor genitale fără dereglarea diferenţierii sexuale
(dezvoltarea sexuală prem atură şi reţinerea dezvoltării sexuale) şi anomalii de dezvoltare ale organelor genitale cu
dereglări în diferenţierea sexuală (sindromul adrenogenital congenital; disgenezia gonadelor, anomalii de dezvoltare
ale uterului şi vaginului). Deoarece prim ele două form e au fost descrise în cap. 6, în capitolul dat vom prezenta
anomaliile de dezvoltare ale uterului, vaginului, ovarelor şi ale trompelor uterine. M alformaţiile uterului pot fi
clasificate după M usser în felul u rm ăto r: prima grupă — genezia u terin ă ; grupa a doua — hem iuterele — ca
rezultat al p ersistenţei mai mult sau mai puţin com plete a dualităţii canalelor M üller şi care include: uterul bicorn
bicervical, uterul bicorn unicervical, uterul u nicorn; grupa a treia — utere sep ta te ; grupa a patra — utere com
unicante; grupa a cincea — malformaţii m inore; grupa a şasea — form e excepţionale (fig. 2.6). Deci, epiteliul
uterului, colului uterin şi septul fibromuscular al vaginului provin din ducturile param ezonefrotice, term inaţiile
caudale ale cărora se contopesc medial pentru a form a germ enul uterovaginal. Germ enul, la rândul său, dă naştere
uterului. Acest proces succesiv poate fi denaturat la diferite nivele c u : insuficienţa parţială sau totală a unui duet
sau a am belor (agenez 40 GH. PALADI ♦ GINECOLOGIE Fig. 2.8. U tere: bicorn, bicervical, bivaginal. Fig. 2.9. Uter
bicorn unicervical. rea insuficientă sau incompletă a segm entelor caudale ale ducturilor pare (germen uterovaginal
patologic); insuficienţa dezvoltării după form area norm ală (aplazie şi hipoplazie). M ulte anomalii pot fi urm ări ale
unui şir de erori potenţiale ale complexităţii interacţiunilor necesare dezvoltării derivatelor param ezonefrotice şi
duratei procesului complet. Agenezia com pletă a uterului este extrem de rară, totdeauna fiind prezente anomaliile
vaginului (fig. 2.7). De asem enea trebuie m enţionat faptul că aplazia ducturilor param ezonefrotice este mai
frecventă decât agenezia şi poate surveni după form area şi interacţiunea germ enului cu sinusul urogenital.
Hipoplazia uterului are ca urm are dezvoltarea uterului rudim entar şi e însoţită de prezenţa trom pelor norm al
dezvoltate sau patologice. Agenezia sau aplazia unilaterală a ducturilor determ ină uterul unicorn, pe când hipoplazia
unilaterală poate avea ca rezultat form area unui corn rudim entar, adiacent sau nu lumenului cornului „norm al“.
Anomaliile de unificare caudală a ducturilor param ezonefrotice au ca urmare num eroase malformaţii uterine. Mai
mult ca atât, unificarea greşită a ducturilor este considerată ca prim ordială în dezvoltarea m ajorităţii anomaliilor
tractului genital feminin. Reţinerea parţială sau totală a fuziunii septurilor ducturilor pare poate duce la defecte de
sept nepronunţate în uter unicorn subseptat şi totale în uter bicorn septat. Dereglarea com pletă a unificării
ducturilor param ezonefrotice poate avea ca rezultat form area uterului dublu (uter dublat) cu vagin solitar sau dublu
(fig. 2.8; 2.9). Malformaţiile vaginului Se disting urm ătoarele malformaţii ale vaginului: absenţa congenitală a
vaginului; vagin septat: longitudinal şi transversal; hipoplazia vaginală. Vaginul este derivat al interacţiunii germ
enului uterovaginal şi al porţiunii pelviene a sinusului urogenital. D eoarece porţiunea vezicală a sinusului formează
vezica urinară şi uretra, restul porţiunii pelviene plus porţiunea referi- EMBRIOLOGIA. ANOMALII CONGENITALE ALE
ORGANELOR GENITALE FEMININE 41 Fig. 2.10. Anomalii de dezvoltare. Agenezia vaginului. Fig. 2.11. Anomalii de
dezvoltare. Sept vaginal. toare la organul genital al sinusului participă la form area vestibulului. Anomaliile vaginului
se asociază frecvent cu anomaliile sistemului urinar şi ale rectului. Cauzele anomaliilor vaginului sunt greu apreciabile
datorită faptului că integritatea germ enului urovaginal şi a sinusului urogenital la diferenţierea normală a vaginului
răm âne discutabilă. Mai m ult ca atât, analiza cauzelor unor anomalii ale vaginului cât şi a organelor genitale externe
trebuie să includă şi potenţialul endocrin, şi originea genetică. Agenezia vaginului poate surveni datorită fuziunii
incom plete a germ enului uterovaginal cu sinusul urogenital. U terul este de obicei absent, rudim entar sau
insuficient dezvoltat în caz de lipsă a vaginului (fig. 2.10). în conform itate cu datele diferenţierii clinice dintre atrezia
vaginului şi aplazia M ullerian (Simpson, 1976), atrezia vaginului este diagnosticată când porţiunea inferioară a
vaginului constă num ai din ţesut fibros, pe când structurile superioare adiacente (în particular uterul) sunt bine
diferenţiate. în aplazia M ullerian lipseşte aproximativ tot vaginul şi o m are parte din uter (sindromul Rokitansky-
KiisterHauser). Septul transvers al vaginului este probabil nu rezultatul atreziei vaginului, ci al canalizării incomplete a
lamelei vaginului sau contopirii izolat-discrete a derivatelor sinusului şi germ enului (duetului) (fig. 2.11). Poate fi
prezent septul solitar sau multiplu, cu diferită localizare în segmentul superior sau inferior al lumenului. Septul
longitudinal al vaginului poate fi perforat sau integru. Septul transvers creează condiţii pentru m anifestări variate ale
ocluziei, hem atom etrului şi hematocolposului. Anomaliile combinate pot afecta tractul urinar sau rectal. U retra
poate fi deschisă în peretele vaginului, ba chiar sunt descrise cazuri când cavitatea vezicovaginală este solitară. Din
alt punct de vedere, vaginul se poate deschide în si- 42 GH. PALADI ♦ GINECOLOGIE nusul urogenital persistent, ea şi
in unele forme de pseudoherm afroditism feminin. Patologia rectală asociată include fistula rectovaginală, anusul
vulvovaginal, fistula rectosigmoidă şi cloaca vaginosigmoidă în lipsa rectului. Anomaliile ovarelor Anomaliile ovarelor
cuprind un şir de devieri legate de dezvoltarea lo r: de la absenţa com pletă de ovare până la ovare suplim entare.
Totalitatea variantelor de patologii ale gonadelor este de obicei subdivizată în limitele clasificării patologiilor de sex.
Absenţa congenitală a ovarelor este foarte rară. E necesară studierea a două forme tipice: agenezia şi agonadismul.
Conform definiţiei, prin agenezie se subânţelege lipsa formării germ enului gonadelor în creasta urogenitală; pe când
agonadismul indică lipsa gonadelor ce au început iniţial să se dezvolte, dar ulterior au degenerat. A r fi dificil de
diferenţiat un tip de altul, apelând num ai la b aza practică. Cauza agonadismului este necunoscută, chiar dacă se
înaintează careva presupuneri, aşa cum ar f i: form area insuficientă a germ enului gonadelor, form area patologică a
prim ordiului ductal; diferenţierea parţială cu regresul şi absorbţia ulterioară a testiculelor. Dând explicaţii acestui
fapt, includem acţiunea teratogenă sau dereglările genetice, cauză mai frecventă a incidenţei asocierii anomaliilor
somatice nonsexuale cu patologia lor. Gonadele în form ă de „şiret“ sunt produsul form ării germ enului gonadic şi al
diferenţierii ulterioare insuficiente, ce survin la diferite etape. Gonadele adesea reprezintă o coardă asem ănătoare
unei fibre din elem ente fixe, situată paralel cu trom pa uterină (insuficienţa celulelor germinative). De asem enea
ţesutul ovarian ectopic poate persista ca ţesut ovarian accesoriu sau ca ovare suplim entare. In primul caz este
rezultatul disgeneziei ovarului em brionar, iar în al doilea caz poate fi rezultatul formării din creasta urogenitală — ca
germ en independent. Anomaliile trompelor uterine Trompele uterine sunt derivate ale refuzionării segm entelor
craniane ale ducturilor param ezonefrotice, care se diferenţiază în creasta urogenitală, între săptămânile a 6-a şi a 9-
a. Form area ducturilor începe prin invaginarea epiteliului celomic în golful celomic lateral. Răm ăşiţele depresiunii
iniţiale încep să prolifereze, diferenţiindu-se în ostium. Există diferite grade de ostium dublu. în aşa cazuri marginile
fisurii duetului iniţial indicat nu se contopesc com plet sau epiteliul din jurul aperturii proliferează anormal. Absenţa
trom pei uterine este rară, dacă suni prezente derivatele duetului şi organelor genitale în normă. Aşa anomalii sunt
însoţite de obicei de absenţa EMBRIOLOGIA, ANOMALII CONGENITALE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE 43
ipsolaterală (localizat în aceeaşi parte) a ovarului şi de uter unicorn ipsolateral (şi posibil de anom alia ligamentului
lat). Lipsa bilaterală a trom pelor uterine este asociată frecvent cu dezvoltarea incom pletă a uterului şi cu anomalii
ale organelor genitale externe. Trebuie m enţionat faptul că lipsa derivatelor porţiunii inferioare a duetului M
ullerian cu persistenţa trom pelor uterine se întâlneşte mult mai des decât patologia asociată invers. Aceasta se
poate întâm pla, deoarece ducturile M ullerian se form ează în direcţii craniocaudale. Absenţa parţială a trom pei
uterine (segmentului medial sau caudal) la fel poate fi iniţială. Cauza lipsei trom pei uterine este necunoscută, deşi
unele teorii privind acest fapt deja au fost înaintate. U na din ele afirmă, că în patologia unilaterală asociată cu lipsa
ipsolaterală a ovarului accidentul vascular putea avea loc ulterior diferenţierii duetului şi ovarelor.

( Ginecologie Georghe Paladii Embriologia. Anomalii congenitale ale organelor genitale feminine )