FACULTAD DE CULTURA FÍSICA

SUFICIENCIA EN CULTURA FÍSICA

DECLARACIÓN DE SALUD

Quito, _______ de ____________ del 2016

Yo,____________________________________________________________

portador de la C.C_____________________ estudiante de Cultura Física

Semestre _____ de la Facultad de ______________________________de la

Universidad Central del Ecuador.

DECLARO

1. Haber recibido y entendido las indicaciones dadas por el profesor con

relación a la actividad física recreativa a realizar.

2. Conociendo que es requisito para obtener el Certificado de aprobación

de la Suficiencia en Cultura Física, DECLARO BAJO JURAMENTO
contar con buen estado de salud físico y mental.
En caso de presentar alguna patología o impedimento, me comprometo a
informar al Profesor que padezco de
_______________________________________________________________
por lo que entregaré el Certificado Médico correspondiente en el término de 7
días.

Firma: ______________________

C.C _______________