5.6.

TULBURĂRI DE RITM ŞI DE CONDUCERE

Aritmiile cardiace (AC) sunt anomalii ale ritmului cardiac derivate din tulburări ale
emiterii sau conducerii stimulului electric iniţiator al activităţii cardiace.
AC pot fi tahiaritmii sau bradiaritmii; tulburările de conducere sunt incetiniri ale
conducerii pe căi normale sau căi aberante.
Cauzele AC sunt diverse (unice sau multiple), la fel şi mecanismele de producere AC
fiind de
obicei un epifenomen a altor boli cardiace sau extracardiace ("complicaţii").
Consecinţele AC sunt apariţia sau agravarea IC acută sau cronică ("pericol mecanic"),
a
ischemiei cronice sau acute ("pericol ischemic") coronariene, cerebrale, etc., a altor
aritmii mai
severe ("pericol electric") sau a aunor embolii sistemice ("pericol embolic").
Tabloul clinic general al AC
Simptome:
135
· asimptomatic sau palpitaţii, ritm cardiac neregulat
· manifestări de debit cardiac mic: ameţeli, slăbiciune, tulburări senzoriale
· manifestări de ischemie cerebrală, coronariană, periferică
Semne: pot lipsi intre episoadele de aritmie.
· semne proprii AC:
Þ bătăi premature urmate de pauze, pe fond regulat sau variabil (sinusal)
Þ ritm regulat tahicardic variabil (la respiraţie, mişcare) sau fix (tahicardie fixă)
Þ ritm total neregulat (aritmie completă)
Þ ritm regulat bradicardic: regulat variabil (cu respiraţia, efortul) sau regulat fix sau
regulat
cu pauze intercalate
Þ manevre vagale utilizate: masajul sinusului carotidian, presiunea globilor oculari,
fenomenul Valsalva pot opri sau injumătăţi trecător frecvenţa cardiacă
· semne sau simptome ale bolii cardiace de fond sau complicaţiilor AC: IVS acută sau
globală,
debit mic, şoc, ischemie coronariană, etc.
Mod de abordare şi diagnostic clinic al AC
Diagnosticul AC precizează: natura (tahi-/bradicardie, supra/ventriculare,
excitabilitate/conducere), severitatea, consecinţele, starea cordului, cauzele.
AC sunt complicaţii ale altor boli cardiace sau extracardiace.
Explorări paraclinice: ECG, Holter, de efort, esofagiană, de mare rezoluţie,
intracavitară, stimulare electrică endocavitară programată.

5.6.1.TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV)
Etiologie: idiopatică, fără semnificaţie de gravitate
Debutează in copilărie, crize repetate bine tolerate pană apare cardiopatia ischemică.
Patogeneză: mecanism de reintrare, automatism patologic sau postpotenţial.
Tablou clinic
· palpitaţii brusc instalate in criză, cu durată de minute-ore
· incetează brusc, spontan sau la manevre vagale + poliurie postcritică
· tahicardie 150-220/minut, fixă, cu ritm regulat
ECG:
· QRS de tip bazal, suple, la intervale riguros exacte, frecvenţă mare
· P lipsesc sau preced, succed QRS
Fibrilaţia atrială (FIA)
FIA presupune incetarea activităţii nodului sino-atrial (şi deci dispariţia ritmului sinusal)
şi inlocuirea cu foarte multe depolarizări atriale ce determină contracţii atriale ineficiente
(debitul
cardiac scade cu 30%).
Etiopatogenie
Substratul electrofiziologic al FIA sunt multiple circuite de reintrare; o parte din stimulii
atriali se
transmit la ventricul astfel că alura ventriculară poate fi inaltă, medie, joasă.
Cauzele:
· FIA paroxistice (cu debut sub 6 săptămani) sunt: insuficienţa respiratorie cronică,
cardiopatii
cu hipertrofie atrială, la sănătoşi in stres.
136
· FIA cronice: valvulopatii mitrale, cardiopatie ischemică, hipertiroidism, HTA,
cardiomiopatii, idiopatic.
Tablou clinic: aritmie completă + consecinţele ei: IC, şoc, ischemie, embolii.
ECG: confirmă diagnosticul prin:
· lipsa undelor P, inlocuirea cu unde f "mici", neregulate, foarte frecvente;
· QRS apar total neregulat.
Flutter atrial (FLA)
Etiopatogenie
Substratul electrofiziologic al FLA constă in inlocuirea ritmului sinusal cu aproximativ
300 unde de depolarizare atrială/minut (mecanism de reintrare); transmiterea la
ventricul este 2: 1
sau 4: 1 (alura ventriculară 150 sau 75).
Etiologia:
· cardiopatii organice, valvulopatii mitrale, cardiopatie ischemică, cardiomiopatii,
insuficienţă
respiratorie cronică, hipertiroidism, etc.
· Flutter-ul atrial este de obicei paroxistic şi mai rar cronic (peste o săpt. trece in FIA)
Tablou clinic:
· tahicardie regulată, fixă 150/minut (2: 1) sau 75/minut (4: 1) sau aritmie completă
(transmitere atrioventriculară neregulată)
· manevrele vagale pot temporar trece FLA de la 150 la 75
ECG:
· dă diagnosticul de FLA
· unde F (in locul undelor P), regulate, egale, fără linie izoelectrică, 300/minut, in "dinţi
de
ferăstrău", in DII, III, aVF, V1.
· QRS 150 sau 75/minut, regulat sau neregulat.

5.6.2. TAHIARITMII VENTRICULARE

Extrasistole ventriculare (EXV)
Etiopatogenie
EXV apar prin mecanism de reintrare (au cuplaj fix) sau prin mecanism automatic
(parasistole; prin "bloc de intrare"). Diagnosticul diferenţial faţă de "bătăi de scăpare":
apar in
bradiaritmii; sunt atrioventriculare, joncţionale sau ventriculare.
Etiologie: cardiopatii organice (80% in IMA) dar şi la sănătoşi.
Tablou clinic: palpitaţii (bătăi premature + pauze), ameţeli.
ECG: QRS largi>0, 14 sec., bizare, deviere secundară ST-T + pauză, P nu se văd
Clasificare: cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil ("bătăi de sumaţie"), interpolate,
bigeminism, trigeminism, episod de tahicardie paroxistică ventriculară, monomorfe sau
polimorfe, unifocale sau multifocale.
Clasificarea (clasa) LOWN: 0, 1, 2, 3, 4A, 4B, 5; se consideră "complicate" clasa 2-5
datorită riscului de apariţie de tahiaritmii ventriculare "maligne"; fondul miocardic
(alterat) este
un determinant major al semnificaţiei EXV.
Tahicardia paroxistică ventriculară (TPV)
TPV este succesiunea regulată şi rapidă a unor bătăi ventriculare ectopice peste
100/min.;
apare din fasculul Hiss (sub bifurcaţie) şi ramuri, ventricul sau ambele; prin mecanism
de
reintrare, automatism sau ambele
137
Etiologie: leziuni miocardice severe (cardiopatii irganice severe: infarct miocardic,
valvulopatii aortice, cardiomiopatii) mai frecvent in ischemia coronariană activă,
deteriorări
hemodinamice.
TPV poate fi:
· susţinută (peste 30 sec. sau tulburări hemodinamice severe)
· nesusţinute (sub 30 sec. sau fără tulburări hemodinamice severe)
Tablou clinic: depinde de durata TPV, frecvenţa, cardiopatia de fond (de exemplu, o
cardiopatie severă + TPV determină: sincopă, şoc, IV stangă); la examenul obiectiv:
tahicardie
regulată şi fixă + "zgomot de tun", zgomot III patologic (IVS)
ECG:
· diagnostic de certitudine
· QRS largi, cu aspect de EXV, mono/polimorfe, P nu se văd.
· diagnostic diferenţial cu: TPSV, FLA cu sindrom WPW, bloc complet de ramură
dreaptă sau
stangă (există multiple criterii ECG de diferenţiere)
5.6.3. BRADIARITMIILE
Boala nodului sinusal (Sick Sinus Syndrome)
SSS apare prin degenerescenţa nodului SA manifestandu-se prin:
ritmuri bradicardice: bradicardie, oprire sinusală, bloc sinoatrial
· + validarea unor ritmuri rapide supraventriculare (TPSV, FIA)
· + blocuri atrioventriculare prin alterarea nodului AV
· + alternanţă de bradicardie cu tahiartimii (sindrom bradicardie-tahicardie).
Tablou clinic
Simptome:
· sindrom de debit cardiac mic (oboseală, fatigabilitatea)
· insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă circulatorie cerebrală, etc.
· ameţeală şi sincopă (peste 3 sec. pauză)
Semne: bradicardie sinusală, pauze lungi sau intermitente (in blocuri)
ECG:
· bradicardie sinusală QRS de tip bazal sub 60/min.
· bloc sinoatrial: intervalele P-T se modifică: alungire progresivă + pauză alungire fixă 2:
1
· monitorizare Holter: pt. aritmiile intermitente, coincidenţa simptomelor
· Blocuri atrioventriculare (BAV)
Etiopatogenie:
· ischemia coronariană: IMA inferior (bloc joncţional), IMA anterior (bloc subjoncţional -
cu
evoluţie mai gravă)
· degenerescenţa şi fibroza idiopatică a sistemului excitoconductor (boala Lenegre)
· hipertonie vagală, supradozaj: Verapamil, Digoxin, beta-blocante
· inflamaţii miocardice (difteria, RAA, virală), inflitraţii miocardice; BAV congenital
Tablou clinic
· asimptomatic
· simptome şi semne: ICC, debit mic, sincopa Adams -Stokes: pierderea bruscă a
conştiinţei,
paloare, convulsii, bradiacardie sau oprire cardiacă.
138
· alte manifestări: in blocul gradul II apar pauze; in blocul gradul III există bradicardie
fixă 40-
60/min. (BAV joncţional), sub 40/min. BAV subjoncţional + "zgomot de tun", sistole in
ecou, + suflu sistolic, HTA sistolică izolată.
ECG:
· BAV gradul I: PR alungit peste 0, 20 sec.
· BAV gradul II:
Þ Mobitz I: apar perioade Wenckenbach: alungirea progresivă a PR + pauză (lipsa P)
Þ Mobitz II: PR normal + pauze (lipsa P)
Þ Grad inalt: 2: 1, 3: 1, 4: 1 adică blocarea regulată a undei P
· BAV gradul III: activitatea atrială (P) fără legătură cu cea ventriculară (QRS);
bradicardie
fixă 40-60/min. + QRS bazal; sub 40/min + QRS lărgit;
· ECG intracavitară a fasciculului Hiss precizează localizarea BAV: sub, intra, suprahisia