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12/9/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0


AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: BIENESTAR SOACHA
Paciente: MARTHA CECILIA RAMIREZ DE DIAZ ID: 41556655 EDAD: 68 Años
No : 6046375116
Contrato: BIENESTAR - SOACHA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 2
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR SOACHA
Solicitada por: ANGELA MARIA MANJARRES RIOS
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:


Direccion: Diagnóstico: E119
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
LIDOCAINA CLORHIDRATO 2 % PACTADA _______
23802 JALEA APLICAR EN ZONA INDICADA 2 DOS
(JALEA)
SALBUTAMOL SULFATO 100 mcg PACTADA _______
23909 SOLUCION PARA INHALACION 2 PUFF CADA 12 HORAS 1 UN
(SOLUCION PARA INHALACION)
BECLOMETASONA 50MCG/DOSIS
50MCG/DOSIS (SUSPENSION PARA PACTADA _______
23919 (SUSPENSION PARA INHALACION 2 PUFF CADA 12 HORAS 1 UN
INHALACION BUCAL)
BUCAL AEROSOL *200 DOSIS)
60092 ESOMEPRAZOL 20 MG (CAPSULA) CAPSULA TOMA 1 TAB EN AYUNAS VO 30 TREINTA PACTADA _______
CALCIO CARBONATO+VITAMINA D TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA PACTADA _______
600001 TABLETA 30 TREINTA
1500 MG/200 UI (TABLETA) DIA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 13,500

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Entregado Por: ANGELA MARIA MANJARRES RIOS Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6046375116*
Válido para reclamar servicios desde:2020-09-12 Hora:08:53:04
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-10-12
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - SOACHA

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