TRAUMATISMELE EXTREMITĂȚII CEFALICE

Patologia traumatică a extremității cefalice s-a dovedit în mod continuu de-a lungul
timpului ca fiind atât de complexă, încât, strict din motive didactice, trebuie studiată pe nivele
strict specializate.
Din acest motiv, această categorie de traumatisme a fost privită ca avâns în alcătuire
următoarele subdiviziuni, definite nu numai prin localizare, ci, mai ales, prin rezultanta
funcțională a interacțiunii cu agentul vulnerant:
1. Traumatismele cranio-cerebrale
2. Traumatismele cranio-faciale
3. Traumatismele ochiului (globul ocular , componentele și anexele)
4. Traumatismele nasului
5. Traumatismele urechii
Este larg acceptat faptul că, de regulă, traumatismele care au ca localizare extremitatea
cefalică sunt complexe, pe de o parte datorită leziunilor combinate localizate la nivelul celor
cinci subdiviziuni mai sus-menționate, iar pe de alta, prin includerea lor în leziunile generate în
cadrul politraumatismelor.
În cele ce urmează vor fi dezvoltate doar primele două entități patologice amintite,
urmând ca ultimele trei să fie studiate la specializările specifice.

1. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

1.1. Definiție
Traumatismele cranio-cerebrale sunt definite ca interacțiunea dintre diverși agenți
vulneranți și porțiunea neurocraniană a extremității cefalice având ca rezultantă directă apariția
de leziuni traumatice ale structurilor specifice zonei topografice, care, la rândul lor, determină
alterări ale funcțiilor acestora.
Pornind de la faptul axiomatic că asocierea craniului cu encefalul reprezintă o unitate
anatomo-funcțională, rezultă fără nicio rezervă că orice traumatism al cutiei craniene va interesa
într-o anumită măsură (și încă importantă) și conţinutul său encefalic. Mai exact spus, nu există
traumatisme pure de cutie craniană!

40
 Din acest motiv, trebuie perceput încă de la bun început, tot ca adevăr absolut, că
gravitatea şi evoluţia oricărui traumatism cranio-cerebral depinde în mod direct proporțional de
gradul de afectare al encefalului!

1.2. Clasificare
Ca de obicei în abordarea traumatismelor, și traumatismele cranio-cerebrale pot fi
clasificate în funcție de mai multe criterii, dintre care mai importante sunt următoarele:
a) în funcție de integritatea tegumentului (a scalpului, în acest caz), traumatismele cranio-
cerebrale pot fi:
- închise;
- deschise. Acestea din urmă, în funcție de integritatea foiței externe (dura mater),
pot fi, la rândul lor - nepenetrante în spațiul subdural;
- penetrante în spațiul subdural.
b) în funcție de timpul de evoluţie (trecut de la momentul producerii traumatismului),
traumatismele cranio-cerebrale sunt considerate a fi:
- acute (până la 3 zile)
- subacute (mai mult de 3 zile)
- cronice (mai mult de una până la trei luni)
Trebuie precizat că în toate situațiile în care au trecut mai mult de șase luni de la
momentul producerii traumatismului nu se mai poate discuta despre traumatisme, ci
despre sechele ale acestora.

1.3. Etiopatogenie
Fie că traumatismul este de tip accidental sau de tip intenționat, agenții vulneranți
implicați în producerea traumatismelor cranio-cerebrale pot fi oricare dintre cei amintiți în partea
inițială a capitolului, la fel ca și modalitățile prin care au acționat factorii agresionanți (contuzie,
strivire, cădere, tăiere, străpungere, împuşcare, etc).
Patogenia în cazul traumatismelor cranio-cerebrale are la bază două mecanisme de
producere a leziunilor:
a) mecanismul direct, în cadrul căruia capul este traumatizat direct de agentul vulnerant, în
acest caz existând două variante:

41
 - prin acceleraţie (capului aflat în repaus îi este transmisă energie cinetică prin lovire
de către un agent vulnerant aflat în mişcare – de exemplu, lovirea cu un ciocan);
- prin deceleraţie (capului în mişcare îi este transmisă energie cinetică prin lovirea de
un agent vulnerant aflat în repaus – de exemplu, oprirea bruscă prin lovirea capului de
un zid sau de asfalt).
Cele două variante se pot manifesta și în forme combinate:
*) prin succesiunea deceleraţie – acceleraţie (după decelerația aplicată capului aflat în
mișcare, dacă acesta are o libertate de mișcare oricât de mică, apare fenomenul de recul,
astfel încât după lovitura prin deceleraţie, masa cerebrală este proiectată în sens invers, în
zona diametral opusă a craniului, urmând ca această succesiune să se repete până la
epuizarea energiei cinetice transmise – de exemplu, lovirea capului prin proiectare într-un
corp solid reprezentat de trunchiul unui arbore);
*) prin succesiunea acceleraţie – deceleraţie (după acccelerația aplicată capului aflat în
mișcare, dacă acesta este proiectat în sensul aplicării loviturii inițiale și intră în contact cu
un corp dur fix, după lovitura prin acceleraţie, masa cerebrală este proiectată în sens
invers, în zona diametral opusă a craniului, urmând ca această succesiune să se repete
până la epuizarea energiei cinetice transmise – de exemplu, lovirea inițială a capului cu
un corp contondent și oprirea traiectoriei sale de un perete);
Observație: În ambele aceste ultime cazuri, leziunea de contralovitură este mult mai
intensă energetic, fiind mult mai gravă decât cea inițială, nu numai prin lezarea substanței
cerebrale emisferice propriu-zise, cât, mai ales a celei din zonele profunde.
b) mecanismul indirect, caracterizat de existența unui impact extracranian al agentului
vulnerant, a cărui energie cinetică transferată corpului uman este transmisă la craniu prin
coloana vertebrală fie pornind de la călcâie (prin intermediul membrelor inferioare și apoi
al bazinului) – cădere de la înălțime „în picioare”, fie prin intermediul direct al bazinului
– cădere „în șezut”

1.4. Fiziopatologie
Reacţia cerebrală posttraumatică este dinamică, evolutivă şi complexă, datorită îmbinării:
- tulburărilor generate de leziunile anatomice cu cele funcţionale;
- reacţiei focale cu reacţia cerebrală generală.

42
Elemente fiziopatologice:
a) Edemul cerebral: apare doar în traumatismul cranio-cerebral sever sever și este
caracterizat de o evoluţie progresivă, începând de la câteva ore posttraumatic,
manifestându-se cu intensitate maximă la 36-48 ore și cedând lent progresiv. Edemul
cerebral este prin definiție o leziune de însoţire a traumatismului („umbra traumatismului
cranio-cerebral”), determinată de apariția tulburărilor hidro-electrolitice după
extravazarea lichidiană post vasodilataţie reflexă, cu hiperhidratare în spaţiul interstiţial şi
intracelular.
b) Hipertensiunea intra-craniană (HTIC): apare prin creşterea patologică a volumului
conţinutului cutiei craniene (secundar apariției edemului cerebral sau a hematoamelor),
explicând apariția unor simptome (cefalee, vărsături, etc) și semne (modificări ale
fundului de ochi - edem, stază papilară) specifice patologiei.
c) Angajările (hernierile) cerebrale: sunt consecinţe directe ale HTIC grave, urmare a
tendinţei de expansiune a conținutului cutiei craniene prin zone de comunicare cu
exteriorul acesteia, caracterizate de lipsa rezistenței mecanice: fanta lui Bichat, gaura
occipitală, spaţiul de sub coasa creierului. Prin acest tip de expansiune este posibilă în
cele din urmă inclusiv înclavarea substanţei cerebrale în aceste spaţii, echivalent al unei
angajări ireductibile. Elementele structurale capabile de angajare cuprind uncusul
hipocampic, amigdalele cerebeloase, circumvoluţia corpului calos. Rezultanta finală a
angajărilor este decesul victimei traumatismului craniocerebral complicat în acest fel.
d) Tulburările de conştienţă: sunt o consecință directă a afectării funcțiilor sistemului
reticular activator ascendent secundar leziunii lui directe sau indirecte(compresiune prin
edem, ischemie, etc), fiind întâlnite de regulă în traumatismele cranio-cerebrale serioase,
de la forma simplă a somnolenţei posttraumatice la forma complexă a comei, în diversele
ei forme.
e) Dereglarea funcţiilor vegetative princeps: prin modificarea patologică a condițiilor de
homeostazie în care funcționează centrii și structurile asociate ale acestora. Pot apărea
modificări patologice ale funcțiilor vitale sub forma:
- insuficienței respiratorii: e determinată de interdependenţa hipoxică dintre encefal şi
plămân, hipoxia şi mai ales hipercapnia generând edem cerebral prin vasodilataţia
generată de lipsa oxigenului;

43
 - insuficienței circulatorii: e mai rar întâlnită, apariția ei fiind condiționată de existența
unor hemoragii mari prin lezare de vase importante sau sinusuri venoase.
- insuficienței cardio-respiratorii: e o asociere complexă ce apare de regulă în
politraumatisme, prin intricarea cauzelor determinante și a efectelor produse de
acestea.

1.5. Diagnostic
Deși în prezent, fără excepție, fiecare pacient cu traumatism cranio-cerebral este subiectul
scanării prin mijloace de investigare paraclinice moderne (computer-tomografie, RMN), la care
se asociază și cele clasice (radiografiile în diverse variante), diagnosticul clinic nu și-a pierdut
(sau măcar nu ar trebui să-și piardă) din importanță.
Odată ce au fost culese, extrem de rapid, informațiile privind circumstanțele producerii
traumatismului, ținând cont de faptul că pacientul își poate pierde rapid conștiența, principala
preocupare este evaluarea simptomelor caracteristice traumatismelor cranio-cerebrale.
A. Diagnosticul clinic
Simptome
Acestea se plasează în categoria simptomelor neurologice, fiind reprezentate de:
- cefalee;
- ameţeli;
- vărsături fără greață asociată;
- exteriorizare de lichide patologice (sânge, lichid cefalo-rahidian)
- somnolenţă;
- apraxie în diferite grade;
- tulburări de concentrare;
- pierderea conştienţei raportată de pacient (nu neapărat din proprie inițiativă, ci
stimulat de cadrele medicale prin întrebare țintită).
Esențial în evaluarea acestor simptome este urmărirea evoluției lor (a apariției, a
dispariției sau a agravării lor succesive) în dinamică!

44
 Semne
Semnele aparțin în majoritate categoriei celor neurologice, suprapunându-se până la
identificare cu simptomele. Specific este însă faptul că aceste semne neurologice trebuie căutate
activ!
Pe lângă acestea din urmă, alte semne, nu neapărat caracteristice doar traumatismelor
cranio-cerebrale trebuie puse în evidență.
La inspecţie se pot observa:
- semne posttraumatice directe, așa cum au fost descrise în cadrul marilor categorii ale
contuziilor și plăgilor (cu specificitate la zona scalpului: escoriația, echimoza,
hematomul, bosa sero-sanguinolentă, plăgile cu sau fără hemoragie, etc);
- semne indirecte caracterizând o patologie intracraniană certă (exteriorizări de lichide
patologice, apariția tardivă de echimoze periorbitare sau mastoidiene, etc)
Examenul obiectiv neurologic
* Vizează inițial examenul conştienţei, are ca principal scop punerea în evidență a unor semne
neurologice posttraumatice și va fi realizat tot în dinamică!
Constă în:
1. solicitarea de răspunsuri la întrebări, urmărind rapiditatea și precizia cu care survin.
2. testarea reactivităţii la durere, în tulburările de conștiență începând cu somnolența și
terminând cu comele profunde
a) somnolenţa: definită de tendinţa de a dormi îndelungat şi profund. Pacientul poate fi
trezit uşor, dă răspunsuri corecte imediat după trezire, dar adoarme imediat ce
stimului externi au dispărut. Pacientul execută orice ordine i se trasează, chiar
complexe.
b) torpoarea: caracterizată de o trezire secundară doar aplicării unor stimuli dureroşi mai
puternici, cu răspuns dificil la întrebări, prin cuvinte izolate sau chiar monosilabice.
Pacientul execută doar ordine simple.
c) coma posttraumatică:
Are mai multe forme de exprimare, în funcție de gravitate:
 coma uşoară: în această formă, stimulii dureroşi aplicați pacientului nu îl trezesc pe
acesta, care nu răspunde la stimuli. La dureri mari, răspunsul constă în îndepărtarea
stimulilor de la locul de aplicare;

45
  coma medie: reactivitatea motorie la durere și mai mult diminuată, pacientul
răspunzând doar la stimulii dureroşi puternici, prin mişcări de apărare puţin
coordonate, primordiale (flexie-extensie sau prindere);
 Coma gravă (profundă): reactivitate motorie la durere este practic abolită, pacientul
nu răspunde la stimuluii dureroși, indiferent de intensitatea lor sau de reflexogenitatea
zonei în care sunt aplicați.
* Include semnele referitoare la afectarea funcţiilor vegetative:
a) în tulburările respiratorii apar tahipnea cu hiperpnee
b) în tulburările cardiovasculare, pulsul poate avea alură normală, pacientul poate fi
tahicardic (în traumatisme cu hemoragii sau alte pierderi lichidiene) sau bradicardic (în
traumatisme cu dezvoltare de hipertensiune intracraniană - HTIC)
c) în tulburările termice, temperatura periferică sau centrală poate fi normală sau modificată
în sensul fie al apariției febrei (de origine centrală sau infecțioasă-secundară unei infecții
de tip meningită sau encefalită posttraumatică), fie a scăderii temperaturii (în ștarea de
șoc). Febra de origine centrală este un semn care denotă o gravitate mare a evoluției
pacientului traumatizat cranio-cerebral.
*Asociază evaluarea unor elemente suplimentare, cum ar fi:
a) semne meningeale;
b) semne privind afectarea nervilor cranieni;
c) semne privind suferințe funcționale ale emisferelor cerebrale.
Astfel, sensibilitatea cutanată și motricitatea somatică se explorează uşor dacă bolnavul
este conştient, putându-se pune în evidență entități clinice patologice precum pareza,
hemiplegia segmentară sau masivă, hemipareza, monoplegia membrului superior, etc.
Dacă pacientul este, în schimb, în comă profundă, o eventuală hemiplegie se poate
constata prin evaluarea tonusului muscular prin manevra Raimiste, constând în faptul că
din poziția ridicată prin ținerea de un deget a ambelor membre superioare, membrul
hemiplegic cade mai repede decât cel sănătos.
Activitatea reflexă poate fi evaluată (inclusiv de nespecialiști) prin intermediul reflexului
cutanat plantar, semnul Babinski pozitiv indicând o leziune piramidală localizată
omolateral.

46
 B. Diagnosticul paraclinic
Cuprinde o serie de examinări specifice explorării cranio-cerebrale
a) Examinarea fundului de ochi (F.O.) la un interval de 3-4 zile, pentru punerea în
evidență a edemului sau stazei papilare ca expresie a HTIC;
b) Examinarea lichidului cefalo-rahidian ulterior prelevării prin puncţie lombară în
scopul punerii în evidență a existenței unei hemoragii subarahnoidiene versus
modificări infecțioase în meningită sau chiar a HTIC;
c) Examinarea structurilor și argumentarea alterării funcțiilor encefalului prin
scintigrafie cerebrală;
d) Explorarea neuroradiologică a encefalului și structurilor subjacente prin radiografii,
arteriografii, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, etc).

6. Forme clinice ale TCC

A. Leziunile scalpului
Ținând cont de faptul că scalpul poate fi afectat în prezența sua în absența unei discontinuități
produse post-traumatic, leziunile de la acest nivel pot fi clasificate după cum urmează:
a) contuziile scalpului - sunt reprezentate de oricare dintre formele de leziuni care pot
apărea în traumatismele închise ale scalpului: fie cele suoerficiale, reăprezentate de
escoriații, echimoze, hematoame, seroame, bosa sanguinolentă, fie de cele profunde, cum
ar fi hematomul epicranian, apărut între craniu şi scalp și caracterizat și el de resorbţie
spontană;
b) plăgile scalpului – au ca și caracteristică faptul că sunt extrem de hemoragice datorită
absenței posibilității de vasoconstricție ca mijloc natural de hemostază spontană.
Hemostaza se poate obșine cel mai rapid prin sutură. În plus, infecţia, chiar dacă apare
mai greu (vascularizația mai bogată a scalpului fiind un factor de protecție), are o
evoluție mai gravă decât în alte zone, datorită afectării structurilor cerebrale.
B. Leziunile craniului
Sunt echivalente cu fracturile craniene, care pot fi:
a) fracturi liniare (simple-multiple) – au ca și caracteristică faptul că, indiferent de număr
sau întindere spațială nu necesită practic tratament chirurgical specific;

47
 b) fracturi cu înfundare (porțiunea fracturată are o circumferință bine delimitată de restul
neurocraniului și se găsește în profunzime față de planul superficial al acestuia). Are două
forme principale:
- fractura cu fragment osos unic, care reproduce forma suprafeței de contact a agentului
etiologic;
- fractura cu fragmente multiple (fractura eschiloasă).
c) fracturi complexe:
- fractura comunicantă cu sinusurile nazale, generatoare a unei fistule cranio-nazale a
spațiului subarahnoidian, cu exteriorizare de LCR, deci cu riscul apariției de
complicații de tip infecţios;
- fractura complicată cu leziuni ale orbitei sau ale canalelor optice, cu afectarea
nervului optic sau ale altor nervi proprii analizatorului vizual (apariția amaurozei sau
cecității, ori a tulburărilor de focalizare prin afectarea de nerv trohlear sau abducens)
- fractura iradiată la stânca temporală, care, prin afectarea structurilor care conțin
elemente structurale sau nervoase ale analizatorului vestibulo-cohlear, poate conduce
la apariția secundară de tulburări auditive sau de echilibru.
Diagnosticul clinic
Fracturile craniene nu au simptome proprii specifice, ci doar semne, care, la rândul lor
sunt doar semne indirecte: rino-oto-ragie, rino-oto-licvoree, echimoze tardive orbitare sau
mastoidiene. Diagnosticul de certitudine este susținut radiologic.
Tratamentul fracturilor craniene de regulă nu este neuro-chirurgical (cu excepția celor cu
înfundare a căror expresie clinică este patologică), acestea caracterizțndu-se prin vindecare
spontană.

C. Leziunile creierului
Se caracterizează prin afectarea funcțională a creierului, asociată sau nu unor alterări structurale.
Au mai multe forme clinice:
a) comoţia cerebrală post-traumatică
Comoția cerebrală este definită ca o abolire de scurtă durată a stării de conştienţă,
concomitent cu discrete modificări ale funcţiilor vegetative, dar cu revenire completă la

48
normal. Comoţia cerebrală posttraumatică este expresia unui fenomen funcţional, fără a fi
consecința unui substrat lezional organic, are caracter tranzitoriu şi total reversibil.
Comoția cerebrală apare în cazul dezorganizării pentru o perioadă relativ scurtă de
timp a funcțiilor trunchiului cerebral, reprezentate prin tulburarea mecanismului de somn-
veghe prin blocarea conductibilităţii în sistemul reticulat activator ascendent şi suprimarea
aportului senzorial continuu, necesar menţinerii stării de conştienţă
Clinic, comoția cerebrală post-traumatică se caracterizează simptomatic prin
pierderea de scurtă durată (minute) a conştienţei, survenită brusc şi imediat după episodul
traumatic. Poate fi urmată uneori de amnezie posttraumatică. Semnele clinice sunt absente,
examenul neurologic obiectiv fiind negativ.
b) contuzia cerebrală
Contuzia cerebrală este considerată ca o abolire mai prelungită a stării de conştienţă,
concomitent cu apariția de modificări ale funcţiilor vegetative. Contuzia cerebrală
posttraumatică are substrat lezional organic, prelungindu-și manifestările un timp mai
îndelungat.
Contuzia cerebrală post-traumatică apare în urma deceleraţiei din traumatisme, care
determină lovirea de craniul osos şi de dura mater a substanţei cerebrale localizate mai ales la
baza lobului frontal, a polului anterior al lobului temporal și la nivelul trunchiului cerebral. În
urma lovirii primare sau secundare (leziunea de contra-lovitură) se produc leziuni cu caracter
mixt, inițial vascular (primitive - reprezentate de vasodilataţia paralitică post-traumatică a
capilarelor, urmată de extravazare sanguină de tip hemoragie peteşială) şi ulterior
parenchimatos (secundare – reprezentate de necroză neuronală ireversibilă). Toate aceste
manifestări se dezvoltă și sunt potențate negativ de edemul cerebral perifocal sau generalizat
care apare de regulă post-traumatic.
Formele clinice ale contuziei cerebrale post-traumatice sunt:
- contuzia uşoară (minoră): durează maxim una-două ore, modificările respiratorii şi ale
pulsului sunt discrete, iar semnele neurologice sunt ușoare și extrem de inconstante;
- contuzia moderată: durează mai mult, de la câteva ore la câteva zile, au asociate frecvent
tulburări vegetative, iar semne neurologice de focar sunt constant și evident puse în
evidență;

49
- contuzia gravă: este caracterizată de comă profundă, căreia i se asociază semne
neurologice corticale de focar sau de trunchi cerebral.
Diagnosticul clinic se sprijină pe următoarele:
*simptome:
- pierderea conştienţei, care survine brusc şi imediat după accident;
- abolirea stării de conştienţă este mai prelungită (ore, zile, săptămâni), fiind urmată de
regulă de amnezie retrogradă post-traumatică.
*semne:
Examenul neurologic obiectiv e pozitiv (în contextul unei arteriografii negative!), fiind
caracterizat în funcție de localizarea leziunii, astfel:
- leziunile produse la nivelul cortexului cerebral sunt caracterizate de semne de
localizare: deficit motor, tulburări de limbaj, crize epileptice jacksoniene;
- leziunile produse la nivelul trunchiului cerebral sunt caracterizate de rigiditate prin
decerebrare, midriază bilaterală, mişcări pendulare ale globilor oculari;
- leziunile produse la nivelul bazei fronto-temporale sunt caracterizate de tulburări
vegetative şi psihice (sindrom confuziv-agitat).
c) hematoamele intracraniene
Apar ca urmare a leziunii unor elemente vasculare mai mult sau mai puțin importante sau
mai mult sau mai puțin sistematizate, urmare a lezării acestora prin mecanism de transfer
mecanic a energiei cinetice.
Hematoamele intracraniene pot fi consideerate a fi echivalentul specific al hematoamelor
profunde apărute de regulă în traumatismele închise. Volumul sanguin extravazat
intracranian poate fi localizat în trei spații, această localizare dând și denumirea fiecărui tip
de hematom în parte:
- hematomul extradural (epidural) este localizat între dura mater și cutia craniană
osoasă, fiind caracterizat de fenomenul de „interval liber” asociat existenței unui
traiect de fractură temporală, care poate provoca lezarea unei ramuri a arterei
meningee mijlocii și de semne de localizare (midriază, strabism, crize convulsive
localizate, monoplegie, hemiplegie contralaterală);
- hematomul subdural este localizat în spațiul dintre dura mater și arahnoidă, fiind
caracterizat inițial de cefalee și vărsături ca elemente clinice princeps, iar ulterior de

50
 un interval liber mai lung (de câteva zile), de tulburări de conştienţă și de semne de
localizare omolaterale sau contralaterale (midriază de partea hematomului,
hemiplegie directă sau încrucişată);
- hematomul intracerebral este localizat în interiorul parenchimului cerebral, având ca
specific existența unui interval liber de câteva zile, apărut în urma unui traumatism
craniio-cerebral de mai mică amploare, dar produs la un vâstnic și la care sunt
asociate discrete tulburări ale conștienţei, însă prezentând marcate semne de
localizare (tulburări senzitive sau senzoriale, hemiplegie, etc).
Toate cele trei tipuri au ca principală caracteristică faptul că evoluția lor este în doi timpi,
fapt argumentat de dinamica formării acestora și, mai ales, de expresia lor clinică, ce survine
după trecerea unui interval liber de timp de la momentul agresiunii traumatice.
Tratamentul acestor entități patologice este decis și realizat prin excelență de către
specialistul neurochirurg.

1.6. Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale

Traumatismelor cranio-cerebrale le sunt asociate, ca și altor tipuri de traumatisme, trei
niveluri de acordare a terapiei de specialitate.
A. primul ajutor de la locul accidentului
Cuprinde în mod obligatoriu:
I. Anamneza rapidă, dar riguroasă, care să asigure informații legate de:
 pierderea conștienţei imediat post-traumatic, dar tranzitoriu;
 manifestarea fenomenului de „interval liber” (pacient lucid imediat post-traumatic, cu
pierderea ulterioară a conștienței);
 apariția de convulsii de tip criză de epilepsie localizată sau generalizată;
 apariţia de vărsături, asociate sau nu grețurilor.
II. Examenul clinic local, în scopul evidențierii cât mai precoce posibil:
*la inspecție:
 a unui hematom sau a unei plăgi a scalpului;
 a unei exteriorizări de sânge sau de LCR prin urechi sau nas, care poate indica o
fractură de bază de craniu;
 a unei fracturi deschisă cu eschile oasoase sau dilacerare cerebrală;

51
 *la palpare:
 a unei denivelări osoase care poate fi rapid mascată de un hematom;
III. Examenul clinic general, având ca scop punerea în evidență a unor posibile leziuni
asociate. Astfel, cu bolnavul imobilizat într-o poziție de siguranță inclusiv pentru
leziunile mielice, se va aprecia existența:
 fracturilor sau luxaţiilor coloanei vertebrale (cu prioritate în regiunea cervicală
sau lombară);
 fracturilor de la nivelul membrelor.
Existența acestui tip de leziuni va impune instituirea de măsuri de imobilizare
specifică și asigurarea unor condiții speciale de transport.
IV. Măsuri terapeutice instituite ca primă intenție:
 reanimarea respiratorie: punerea pacientului în poziție de siguranță (decubit
lateral), asigurarea libertății căilor respiratorii superioare prin montare de pipă
Guedel și eliberare de secreţii a acestora (cu mijloace improvizate sau cu aspirator
dedicat), instituirea respiraţiei artificiale (în mod ideal prin intubație oro-traheală);
 lupta împotriva hipotensiunii arteriale: aport parenteral de soluții perfuzabile și
medicație specifică;
 asigurarea în caz de hemoragie prezentă a unei hemostaze relative prin pansament
compresiv sau alte mijloace de hemostază provizorie (vezi capitolul dedicat
hemoragiilor și hemostazei).
B. transportul spre o unitate spitalicească
Este obligatoriu să fie caracterizat de următoarele elemente definitorii, indiferent că este asigurat
prin mijloace terestre, aeriene sau acvatice:
- să fie rapid și confortabil;
- să asigure aplicarea pe întreg parcursul lui a mijloacelor de reanimare și terapie intensivă,
dintre care oxigenarea permanentă și menținerea în limite acceptabile a tensiunii arteriale
au rol determinant în evitarea apariției de leziuni cerebrale ireversibile și a stării de șoc;
- să fie realizat în condițiile asistării permanente a pacientului de personal specializat.
C. tratamentul în spital
Indiferent dacă cel mai rapid posibil de accesat spital are în componență o secţie de specialitate
(neuro-chirurgie) sau nu, existența unei Unități de Primire Urgențe funcționale este pentru

52
moment suficientă pentru a asigura stabilizarea pacientului în condițiile unui potențial minim
existent de resurse de specialitate (medici de gardă de chirurgie generală și anestezie-terapie
intensivă).
La sosirea în spital, se va efectua din nou, obligatoriu, un examen clinic complet, care se va
adăuga examenului efectuat anterior la locul acordării primului-ajutor. Examinarea paraclinică
trebuie efectuate imediat ce starea pacientului o permite, în scopul configurării precise a
diagnosticului, și cuprinde:
- examenul radiologic al craniului (de faţă, de ambe profile, cu incidenţă specială pentru
baza craniului, stânca temporalului, etc);
- arteriografia carotidiană poate fi utilă în localizarea unui hematom cerebral;
- ecografia cerebrală;
- tomografia computerizată;
- rezonanţa magnetică nucleară.
În funcție de tablourile clinice care vor rezulta în urma efortului de diagnosticare a pacientului cu
traumatism cranio-cerebral, va fi luată și decizia de a transfera pacientul în zona de competență
maximă necesară abordării terapeutice sau de a fi reținut în unitatea sanitară de primă primire,
decizie care va fi în sarcina unuia dintre medicii specialiști în traumatologie care asigură
activitatea de gardă în acel spital.
Principial, și la modul esențial, tratamentul pacientului cu traumatism cranio-cerebral va
consta:
- în traumatismele închise (contuzii): observaţie, comprese revulsive și antiseptice;
- în plăgile scalpului: sutura chirurgicală precedată de excizia marginilor plăgii și a
țesuturilor devitalizate;
- în fracturile craniene: tratament de regulă conservativ sau rareori neuro-chirurgical;
- în comoţia cerebrală: internare, repaus, observaţie pentru o perioadă de circa trei zile;
- în contuzia cerebrală: leziunile cerebrale propriu-zise nu se pot trata, se abordează
terapeutic manifestările secundare acestora:
a) în contuzia minoră şi moderată: repaus și administrare de sedative și corticoterapie;
b) în contuzia gravă: se inițiază și asigură terapia tulburărilor vegetative:
- pentru insuficiența respiratorie: IOT, aspirația traheobronșică, ventilaţia
controlată;

53
 - pentru hipertermie: împachetări, medicamente anticonvulsivante;
- pentru edem cerebral: corticoterapie, soluții hipertone macromoleculare (manitol
20-25%);
- pentru tulburări metabolice: susţinere cu glucoză 5-10%, alimentație artificială
parenterală sau enterală pe sondă;
- pentru crizele epileptice cu focar traumatic: anticonvulsivante.
c) hematoamele intracraniene: se tratează de regulă chirurgical, pe baza unor protocoale
devenite deja o rutină pentru specialiștii neuro-chirurgi.

2. TRAUMATISMELE CRANIO-FACIALE

Traumatismele cranio-faciale sunt definite ca interacțiunea dintre diverși agenți

vulneranți și porțiunea viscero-craniană a extremității cefalice având ca rezultantă directă apariția
de leziuni traumatice ale structurilor specifice zonei topografice, care, la rândul lor, determină
alterări ale funcțiilor acestora.
Denumite și traumatisme oro-faciale, acest tip de traumatisme au o specificitate distinctă,
deși la prima vedere nu ar putea fi vorba decât de o afectare globală post-traumatică la
extremitatea cefalică înțeleasă ca un întreg funcțional. O atare abordare este eronată în
profunzimea ei, deoarece viscero-craniul se deosebește atât structural, cât și funcțional de
neurocraniu, astfel încât traumatologia cranio-facială are caracteristici specifice, care nu au
elemente comune decât sporadic, la nivelul zonelor de graniță ale neuro-craniului cu viscero-
craniul.
Una din diferențele esențiale este rolul protector al cutiei craniene pentru cel mai prețios
organ al omului ca ființă conștientă, spre deosebire de viscero-craniu, care oferă doar structura sa
osoasă în vederea poziționării câtorva elemente importante cum ar fi globul ocular și anexele
sale, nasul și cavitatea bucală cu anexele și comunicările sale.
În concluzie, fără a prezenta elemente diferențiate în cadrul traumatismelor închise sau
deschise de suprafață, nu este nevoie ca traumatismele cranio-faciale să mai fie prezentate în
mod specific în cadrul capitolului de traumatisme cefalice, ele urmând să fie studiate mai ales în
spațiul post-universitar al disciplinei de chirurgie oro-maxilo-faciale.

54