DECLARATIE

Subsemnatul (a) ________________________________, CNP

_____________________________ avand functia de _______________________ la
_____________________, domiciliat in _____________________________________________,
act de identitate seria ____, nr. ___________.
Nota: se va anexa copie dupa buletinul / Cartea de identitate

Declar pe propria raspundere urmatoarele:

I. Am in intretinere urmatoarele persoane pentru care cer deducere personala suplimentara de

impozit:
a) Sotul / sotia
Nume si prenume __________________________________, cod numeric personal | _ | _ |
_ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | , care nu este salariat(a).

b) Copii alesi pentru deducerea personala suplimentara de impozit:

Starea
Venit realizat
actuala la
Nume si prenume Cod numeric personal de copii peste
copiii peste
18 ani
18 ani
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nota: Starea actuala poate fi: elev, student, somer, fara ocupatie. Se va anexa xerocopie dupa
certificat de nastere; declaratia de intretinere de la ambele parti; adeverinta pentru alte venituri
(somaj, ajutor social, altele); adeverinta student/elev si daca are bursa, valoarea bursei; certificat de
invaliditate sau decizie de gr. I / gr. II, daca este cazul.

c) Alte persoane in intretinerea personala (nepoti, stranepoti, parinti, frati, surori, bunici,
strabunici, veri primari, matuse, unchi si alte persoane aflate in intretinere pe baza de hotarari
legale):

Venit realizat persoana

Nume si prenume Cod numeric personal
intretinuta
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nota: Se vor anexa urmatoarele acte justificative: xerocopie dupa BI / CI; declaratia de
intretinere de la ambele parti; cupon pensie; adeverinta pentru alte venituri (somaj, ajutor social,
altele); adeverinta student/elev si daca are bursa.

MA OBLIG CA IN TERMEN DE MAXIM 15 ZILE SA ANUNT ORICE MODIFICARE

INTERVENITA IN PREZENTA DECLARATIE.

Data: _____________________ Semnatura_______________________