EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Edad:
Nº documento: Fecha nacimiento:
Escolaridad: Lugar nacimiento:
Lateralidad: Direcció n:
Acompañ ante: Parentesco:
Teléfono de contacto: Fecha valoració n:
NOTA DE REMISIÓN

Profesional que remite:

MOTIVO DE CONSULTA

EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

HISTORIAL PRENATAL
Nú mero embarazo: Abortos anteriores:
Partos anteriores: Embarazo de alto riesgo:
Asistencia a controles:
Enfermedades gestacionales:
Complicaciones y cuidados:
Tratamientos y medicamentos:
Consumo de sustancias:
Exposició n a sustancias tó xicas:
HISTORIAL PERINATAL
Pretérmino (-38) Cesá rea Peso:
A término (38) Natural Talla:
Postérmino (+42) Inducido Apgar: Color:
Complicaciones durante parto:
Incubadora (causas y tiempo):
Alimentació n:
Cuidados al salir:
HISTORIAL POSTNATAL
Sostén cefá lico (2/5): Caminó (12/15):
Sedestació n (5/6): Primeras palabras:
Gateo (8/9): Frases:
Bipedestació n (10/12): Control esfínteres:
Características del desarrollo motor:
Características del lenguaje:
Alimentació n y sueñ o:
Respuestas ante estímulos y comportamiento:
Complicaciones:
HISTORIAL ESCOLAR
Edad de inicio, adaptació n y características del aprendizaje:

Grado actual: Modalidad de estudio:

Características del aprendizaje actual:
Adaptació n escolar actual:
Añ os repetidos y causas:
Rendimiento académico:
Dificultades educativas reportadas:
Comportamiento:
Actividades extracurriculares:
ÁREA COMPORTAMENTAL, SOCIAL Y EMOCIONAL

HABILIDADES DE LA VIDA DIARIA

Alimentación
Autonomía: Edad:
Dificultades:
Higiene
Autonomía: Edad:
Dificultades:
Vestimenta
Autonomía: Edad:
Dificultades:
Cuidado personal y del entorno:
ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos:
Visió n: Audició n:
Psiquiá tricos:
Farmacoló gicos:
Quirú rgicos:
Tó xicos:
Traumá ticos:
Terapéuticos:
Exá menes Dx:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Médicos:
Psiquiá tricos:
Tó xicos:
ÁREA FAMILIAR

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

OBSERVACIONES