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L’évolution psychiatrique 81 (2016) 460–475

Article original
L’art du diagnostic : sémiologie et clinique à l’âge de la
psychiatrie classique夽
The art of diagnosis: Semiology and clinical practice in the age of
classical psychiatry
Clément Fromentin (Psychiatre, Praticien hospitalier)∗
CMP Philippe-Paumelle, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris, France
Reçu le 7 décembre 2014

Résumé
Objectifs. – Du fait de la particularité de son objet, l’examen clinique du médecin aliéniste ne peut ressembler
à celui du médecin des corps. Quelles sont les caractéristiques de l’examen sémiologique des maladies
mentales ? Comment rendre reproductible les constatations d’un examen ? Comment interroge-t-on un délire
ou une hallucination au xixe siècle ? De quelle façon l’attitude du médecin et le poids de ses préjugés influent-
ils sur ses constatations cliniques ? Ce travail propose une étude des différentes modalités qui composent
l’examen clinique de l’aliénation et une analyse des enjeux épistémologiques et anthropologiques qui les
traversent.
Méthode. – Cette recherche s’est limitée à une période historique d’environ 70 ans, soit la période dite
de la psychiatrie classique et qui correspond au second paradigme (1854–1926) mise en évidence par
Lantéri-Laura. Elle s’est appuyée sur un large dépouillement de la littérature psychiatrique de l’époque, en
s’intéressant notamment aux manuels rédigés par les enseignants. Cette recherche laisse de côté la question
de l’examen physique des aliénés pour ne retenir que les particularités de la sémiologie psychique.
Résultats. – La pratique de la clinique est d’abord un savoir-faire qui s’enseigne au lit du malade et dans la
proximité des maîtres. Elle s’organise et se normalise au cours du second xixe siècle, notamment à partir des
leçons des Professeurs J. Guislain et J.-P. Falret. Elle participe à la professionnalisation de la corporation des
aliénistes et de la clarification de leur méthodologie propre. Plusieurs problèmes se posent aux cliniciens :
la personne même du médecin peut être un obstacle à l’expression des symptômes ; les signes constatés

夽 Toute référence à cet article doit porter mention : Fromentin C. L’art du diagnostic : sémiologie et clinique à l’âge de

la psychiatrie classique. Evol Psychiatr XXXX ; vol (no ) : pages (pour la version papier) ou URL [date de consultation]
(pour la version électronique).
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : cl fromentin@yahoo.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.evopsy.2015.10.009
0014-3855/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
C. Fromentin / L’évolution psychiatrique 81 (2016) 460–475 461

n’ont pas de référents lésionnels ; la parole de l’aliéné sur son aliénation est souvent vue comme un prisme
déformant.
Discussion. – La méthodologie clinique employée par les cliniciens forme un ensemble de principes unifiés et
cohérents qui présente peu de variations. La mise en place de ces règles de la pratique clinique de diagnostic
participe à définir une profession et à définir le paradigme dit des maladies mentales (au sens de T. Kuhn). Il
repose notamment sur la prédominance d’une sémiologie mentale basée sur une objectivité fondée sur une
lisibilité spatiale établie à partir de l’interrogatoire des proches, l’inspection et la surveillance continue.
Conclusions. – Les signes de la psychiatrie classique continuent d’être en usage dans la psychiatrie contem-
poraine. La confiance dans le pouvoir descriptif ne doit pas faire oublier de quelle conception de la clinique
et de la relation ils sont issus.
© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Histoire de la psychiatrie ; Sémiologie ; Clinique ; France ; xixe siècle ; xxe siècle

Abstract
Objective. – Because of the particular nature of its object, the clinical examination performed by an alienist
is in no way similar to that of a medical physician. What are the characteristics of the semiological exami-
nation of the mentally ill? How reproducible are the findings of an examination? How were delusion and
hallucination viewed in the 19th century? How far do the attitude of the physician and the weight of prejudice
affect clinical observations? This research sets out to study the different modes of clinical examination in
the area of alienation, and to analyse the epistemological and anthropological challenges involved.
Method. – This research is restricted to a historical period of around 70 years, known as the period of “classical
psychiatry”, corresponding to the second paradigm (1854–1926) according to Lantéri-Laura. It is based on
a wide review of the psychiatric literature of the time, with particular attention to manuals produced by
teachers. This research does not address the question of the physical examination of the insane, and focuses
only on the psychic domain.
Results. – Clinical practice is first of all a skill taught at the patient’s bedside, accompanied by “teachers”. It
became organised and normalised in the second half of the 19th century, in particular under the influence of
the teachings of J. Guislain and J.-P. Falret. It contributed to the professionalisation of the alienist corporation,
and to a clarification of their particular methods. Clinicians had several problems to solve: the person of the
doctor himself can be an obstacle to the expression of symptoms, since the observable signs have no lesional
basis, and the word of the insane person on the subject of his alienation is often viewed as a distorting prism.
Discussion. – The clinical methodology implemented by practitioners forms a unified and coherent ensemble
with few variations. The establishment of these rules for clinical diagnosis has contributed to defining a
profession and to defining the mental illness paradigm (in the meaning of T. Kuhn). These rules are based in
particular on the predominance of a mental semiology and on a form of objectivity derived from questioning
of the patient’s entourage, and constant examination and surveillance.
Conclusion. – The signs used in classical psychiatry continue to be used today in contemporary psychia-
try. Confidence in their descriptive powers should not obscure the conception of clinical practice and of
relationships from which these signs are derived.
© 2015 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: History of psychiatry; Semiology; Clinical practice; France; 19th century; 21st century
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1. Sémiologie et psychiatrie classique

L’expression psychiatrie classique est aujourd’hui couramment employée pour évoquer la


psychiatrie de la fin du xixe siècle et du début du xxe siècle. Que recouvre exactement cette
expression ? Le terme « classique » connote habituellement un moment de perfection auquel sont
attachées des valeurs d’équilibre et d’harmonie (on l’emploie ainsi pour la danse, la musique,
en littérature). Si l’on parle de psychiatrie classique, c’est au sens d’une psychiatrie passée mais
exemplaire, dont les principes sont censés faire consensus et être reconnus dignes d’être enseignés,
parce que pouvant être toujours utiles à un exercice contemporain de la clinique. Déjà, Landré-
Beauvais, en 1809, estimait que « la connaissance des signes de la maladie s’acquiert mieux
dans les écrits des anciens médecins que dans ceux des modernes » [1]. Pour le fondateur de la
sémiologie en matière d’aliénation [2], ce sont Hippocrate et Galien qui sont classiques alors que
pour nos contemporains, ce sont davantage les noms de Chaslin, de Seglas ou de De Clérambault,
qui illustrent cette clinique classique dont la valeur est avant tout fondée moins sur des idées
humanistes ou thérapeutiques, sur les thèses qui fondent la compréhension de la maladie mentale
que sur l’adéquation, sur la précision et sur la richesse de sa sémiologie. Cette période qui s’étend de
1854 (Leçons cliniques de Falret) à 1926 (Congrès de Lausanne sur la schizophrénie) correspond
à ce que G. Lantéri-Laura a appelé le paradigme des maladies mentales [3]. Ce paradigme formera
le cadre temporel de la présente étude.
La sémiologie constitue un des aspects de la science classificatoire qui s’épanouit en Europe
tout au long du xviiie siècle. Pour organiser le désordre des corps et des esprits malades, les
médecins ont recours à une méthodologie qui opère déjà en botanique et en zoologie [4]. Il
ne s’agit plus simplement de décrire les tableaux morbides mais de nommer, d’isoler les traits
pertinents qui se répètent d’un malade à l’autre et de regrouper ces signes en syndrome ou en
diagnostic. Classer et diagnostiquer comporte au moins trois actions : c’est désigner un en-deçà,
une régularité (la maladie) qui n’est pas encore visible ; c’est aussi pouvoir prédire, anticiper
l’évolution et la distribution des signes ; c’est enfin séparer et répartir les malades à l’intérieur des
lieux hospitaliers et les orienter vers un remède. Mais ce terme de sémiologie, qu’on rencontre plus
souvent sous l’orthographe de séméiologie possède au xixe siècle un second sens : non seulement
il caractérise les différents traits différentiels que le médecin retient comme indices de la maladie,
mais il correspond également à la méthodologie et au savoir-faire utilisé par le médecin au cours
de son examen. Comme le précise P. Jolly dans le dictionnaire de médecine Panckoucke de 1830 :
« La séméiotique pourrait être définie (par) le langage des organes exprimant leurs besoins,
leur satiété, leurs plaisirs ou leurs douleurs ; & par rapport au médecin, l’art d’interroger
les organes dans l’état de santé ou de maladie, dans l’état de veille ou de repos, &c. » ([5],
p. 1).
Ce second sens est aujourd’hui oublié mais il est fondamental. Si l’on veut étudier la sémiologie,
savoir ce qu’elle est, à quoi elle répond, il ne convient pas simplement de l’envisager comme un
corpus théorique à la cohérence interne mais de comprendre à quelle pratique et à quel art elle est
corrélée. La sémiologie n’est pas qu’un savoir, elle est aussi une technique. L’« art d’examiner »
est un savoir-faire qui se développe à partir de l’expérience du corps et de l’autre. Cette pratique
de l’examen clinique est sans doute particulière à chaque clinicien mais elle s’est progressivement
fixée et standardisée tout au long de ce que la médecine compte comme histoire, soucieuse d’établir
de façon ferme et universelle ses principes déductifs. La spécificité de l’exercice du médecin des
maladies mentales n’y fait pas exception. Celle-ci tient tout autant à la singularité de son objet
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qu’à la méthodologie utilisée pour le circonscrire. Afin d’en préciser les enjeux pour l’aliéniste, ce
texte abordera brièvement le développement de l’examen clinique somatique à l’époque moderne,
puis les principes méthodologiques établis par les aliénistes pour définir les caractéristiques de
l’examen des maladies mentales, notamment à travers l’interrogatoire et l’inspection1 .

2. L’examen clinique du corps pour la clinique moderne

Commençons par donner quelques éclairages sur l’histoire et le développement de la tech-


nique du diagnostic physique en médecine somatique puisque celle-ci constitue un préalable à la
médecine aliéniste2 . Sur cette question de la procédure de l’examen sémiologique, la médecine
moderne, celle qui s’établit à partir de la seconde moitié du xviiie siècle s’établit à la fois dans la
rupture et la tradition du corpus Hippocratique, où quelques indications dispersées précisent que
l’examen clinique comporte déjà un certain nombre de gestes techniques, tels que la palpation
abdominale, l’attention aux bruits provenant du thorax ou la manœuvre de succussion hippocra-
tique. Ces gestes sont cependant marginaux même si au xviie siècle, prendre le pouls et mesurer la
température deviennent une habitude. C’est que jusqu’à la fin du xviiie siècle, l’examen médical
se fonde avant tout sur l’interrogatoire. Comme le soulignent les historiens M. Nicolson [8] et
R. Porter [9], jusqu’à Laennec l’observation est un enregistrement sans distance des plaintes des
patients ; le symptôme, c’est ce qui est nommé par le malade. Les plaies, les lésions cutanées, les
malformations sont décrites par celui qui en souffre et il ne viendrait jamais à l’idée au médecin de
soulever le drap ou de déshabiller son patient pour les examiner directement3 . Le médecin constate
et observe chez son patient le teint, la figure, les déjections, la respiration, etc., mais il s’agit d’un
enregistrement passif, qui n’intervient pas pour provoquer ou interroger les phénomènes consta-
tés. L’examen est d’abord une observation et un « besoin de voir »4 . La rupture qui correspond
à la promotion de l’examen physique actif accompagne la rupture opérée par le développement
de la médecine anatomo-localisatrice. Morgagni (De Sedibus, 1761) promeut le recours systé-
matique à l’examen physique : la lecture des symptômes déchiffrés par l’examen sur le corps du
malade anticipe l’analyse de la lésion découverte à l’autopsie. Cette procédure diagnostique opère
non plus simplement par la vue mais par l’examen actif à la recherche de signes provoqués tels
que la percussion abdominale ou la palpation précordiale. Cette intervention du médecin sur le
corps du malade est développée par De Haen et Auenbrugger de la première École de Vienne,
ou encore par Laennec à Paris à travers la percussion du thorax, puis son écoute indirecte à tra-
vers le stéthoscope. Le signe devient le lieu d’une rencontre entre les gestes de l’examinant qui
provoquent et qui interrogent, et la réponse de l’organe examiné. Le signe n’est pas simplement
ce qui est vu, mais ce qui répond à l’action de l’examinant, par la percussion, la palpation ou
l’auscultation.

1 Cet article laissera de côté la sémiologie physique des maladies mentales, dimension ô combien importante de la
pratique diagnostique de l’aliénation mais qui ne possède pas la spécificité de la mise à jour de la « chose » mentale dont
les spécificités de la mise à jour forment le projet du présent article.
2 Sur cette histoire de la clinique, voir M. Foucault, Naissance de la clinique [6] et O. Keel, L’avènement de la clinique

moderne en Europe [7].


3 C’est ce qu’a bien rappelé Joël Coste avec son ouvrage Les Ecrits de la souffrance [10], consacré à la pratique des

consultations par correspondance, pratique très courante pendant cinq siècles et qui s’accommode très bien de l’absence
du patient pour faire un diagnostic et délivrer un remède.
4 L’instrumentation utilisée renvoie d’abord à celle-ci comme le spéculum oris.
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3. L’examen clinique des aliénistes

Une conception de la méthodologie de l’examen clinique spécifique de l’aliénation est absente


du Traité de Pinel (1re édition en l’an IX), et ce n’est qu’à partir du milieu du xixe siècle que
les aliénistes, qui se prévalent d’un demi-siècle d’expériences et de rencontres, se trouvent à
même de rendre compte de la façon dont ils recueillent les signes de la folie. C’est dans les
Leçons de Guislain de Gand (1852) [11] et dans le Manuel de Falret (1854, réédité en 1864 et
qui correspond comme chez Guislain à l’édition de leçons d’enseignement orales [12]) que l’on
rencontre une première élaboration des principes qui doivent diriger l’observation de la folie
et qui ne recouvrent pas ceux du médecin des corps. Mais ce sont surtout dans les manuels
de la fin du xixe siècle et du début du xxe siècle que cette méthodologie trouve sa forme la
plus aboutie et la plus rigoureuse. Ces manuels réunissent d’une façon à la fois resserrée et
exhaustive l’essentiel du savoir d’une époque. Ils sont, à la fois, le résultat, et le moteur d’une
unification du savoir, — ou pour le dire avec Kuhn — ils se révèlent spécifiques de la science
normale et caractéristiques d’un paradigme [13]. La rencontre avec l’aliéné n’est plus soumise
à l’improvisation de chaque clinicien. Ce qui n’était transmis alors que par l’enseignement oral
lors de la visite s’établit dans les manuels selon une forme systématisée. Ils ne s’adressent pas
seulement aux praticiens de la science psychiatrique : mais aussi aux étudiants en médecine, aux
médecins libéraux que la loi de 1838 autorise à rédiger un certificat d’internement, enfin aux
médecins des autres spécialités dans la perspective des problèmes médicolégaux qui prennent une
importance décisive. Avec l’avènement progressif des spécialités médicales, la systématisation
et la transmission des connaissances deviennent impératives. Ces manuels se veulent aussi le
complément indispensable d’un enseignement spécialisé qui n’aura une place à la Faculté que
tardivement (1879 et l’ouverture de la chaire des Maladies Mentales à Sainte-Anne). Ce texte va
maintenant s’attarder aux principes qui y sont développés.

4. Les recommandations générales : l’attitude du médecin

« Pour examiner un psychopathe, armez-vous de patience, de perspicacité et de bonté. De


patience parce que les réponses seront parfois longues à obtenir ; de perspicacité parce
que la vérité vous sera souvent voilée par un nuage et qu’il faudra surprendre et capter
l’étincelle qui vous la révélera ; de bonté parce que vous vous pencherez sur ce qu’il y a
de plus misérable parmi les misères humaines : la déchéance de ce qui fait la grandeur, la
noblesse, la raison d’être de l’homme, déchéance combien plus lamentable que celle des
traits, des formes et des fonctions organiques. » (Lévy-Valensi, 1926 [14], p. 421).
On ne s’avance pas impunément à la rencontre de la maladie mentale. La manière
d’entreprendre un dialogue, de guider l’expression de la parole aliénée ne s’accorde avec aucune
autre. Elle est comptable de commandements instaurés par une longue expérience, qui sachent
être dociles à chacun et ouverts à la révélation d’un témoignage imprévu. Tout commence avec
la voix et l’intonation. Pour s’adresser à un aliéné, il faut savoir se débarrasser de cette attitude
populaire, de « ce ton familièrement ironique et approbatif que le profane prend automatiquement
pour converser avec un “ fou ” » ([15], p. 690). Cette remarque revient très régulièrement sous la
plume des auteurs. Il faut absolument éviter l’ironie : « La conception que le vulgaire se fait des
aliénés persiste jusqu’à un certain point chez nombre de médecins qui n’ont pas l’habitude de
ces malades » ([16], p. 1). Le premier impératif pour l’aliéniste est donc une transformation de
lui-même, une mise entre parenthèse de son sens commun et sa subjectivité. L’aliéné est séparé
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de la réalité, indifférent au monde extérieur et à son interlocuteur, mais il ne l’est pas cependant
jusqu’au point où l’on puisse le déprécier ou s’en moquer. S’outrer ou vouloir corriger les idées
délirantes sont donc deux attitudes à proscrire. Comme le recommande Sollier en 1893,
« il ne faut jamais brusquer les aliénés. On doit les aborder d’une façon très douce, conci-
liante, consolatrice, suivant les cas, s’associer à leur délire, leur montrer par des signes
d’assentiment et d’encouragement qu’on les comprend, qu’on prend part à ce qu’ils res-
sentent. Quand on veut obtenir des éclaircissements sur un mot, une idée qu’ils viennent
d’exprimer, il faut ne pas laisser percer de curiosité ou de doute sur leur valeur, et les
demander d’un air presque indifférent. » ([17], p. 46).
Pour connaître un délire, il faut en permettre le déploiement, Sollier conseille donc de s’y
« associer » momentanément, et de ne trop dévoiller sa curiosité de clinicien. L’entretien doit
garantir ce climat de bonne foi partagée, seule garantie de pouvoir obtenir une « confession »
authentique. Ainsi, il ne doit rien y paraître et l’entrevue doit s’efforcer de ne pas ressembler à un
examen. Le clinicien doit tendre vers une sorte d’insensibilité de sa moralité et de son bon sens,
en s’interdisant de donner des gages de son jugement sur l’extravagance et le caractère choquant
des idées qui sont formulées devant lui.

5. Les circonstances de l’examen

Les circonstances dans lesquelles ont lieu l’examen sont très variables : consultations à
l’extérieur de l’asile, examen compendieux au cours de la visite, présentation de malade pour
l’enseignement, etc. Ces manuels rappellent que l’examen est relatif au milieu dans lequel il a
lieu. Les auteurs recommandent de pouvoir étudier le malade dans son milieu naturel, c’est-à-dire
chez lui, au milieu de ses affaires, dans son milieu de vie car « sa disposition générale, comme
dans l’arrangement de certaines parties, de certains meubles ou de certains accessoires, présente,
parfois, des indices caractéristiques d’un dérangement d’esprit et de sa nature » ([18], p. 973).
Les visites à domicile sont encouragées. À l’hôpital, il faut éviter de laver l’aliéné, tout comme
de le débarrasser de son accoutrement habituel : « Il ne faut pas que le sujet soit « apprêté », mais
au contraire il faut respecter son costume, ses habitudes et sa manière de se comporter » ([19],
p. 8–9). Dans cette optique, faire coucher le malade dans son lit pour l’inspecter est un mauvais
principe, puisqu’il sépare le patient de sa manière d’être coutumière. Clérambault pousse cette
règle encore plus loin, quand il se fait une exigence d’interroger le malade en premier, encore
« frais », avant tout contact préalable avec un aliéniste. Son interne, Paul Sivadon se souvient : « Il
tenait beaucoup à être le premier à jeter un regard psychiatrique sur eux, avant que leur délire
éventuel n’ait subi les distorsions d’interrogatoires maladroits. Aussi l’interne [. . .] était prié de
s’abstenir de tout examen avant son arrivée » [20]. Dans ces précautions, on retrouve la vieille
défiance des nosologistes du xviiie siècle envers l’hôpital qu’ils accusent de troubler la « pure
essence de la maladie » ([7], p. 123).

6. Le statut de la parole

En médecine somatique, l’examen physique permet de relever les indices de la maladie, de


constater une lésion, d’objectiver un dysfonctionnement physiologique. Au contraire, et malgré
les promesses contenues par la description de la paralysie générale, la pathologie mentale semble
rétive à se laisser circonscrire par les signes physiques. Si le médecin du corps peut garantir
une certaine objectivité à la maladie en assignant le symptôme à une marche, à une durée et
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à une localisation, l’aliéniste ne peut concevoir de tels espoirs. L’hallucination, le délire ou le


désespoir ne peuvent se laisser interroger et situer comme des choses du monde. Prisonniers d’un
récit, immanents à la totalité d’une individualité qui se laisse mal découper, les symptômes de
l’aliénation semblent s’opposer à se laisser saisir autrement que par l’abstraction [21]. En médecine
mentale, le signe est sommé de rendre compte de quelque chose qui ne peut être constaté par
l’œil et dont la mise au jour est dépendante du bon vouloir du malade. On soumet à l’aliéniste des
désordres grossiers, des comportements excessifs, des confusions patentes. Mais, une fois extraits
du contexte, l’aliéniste n’a plus affaire qu’à des idées, des passions et des volontés, espèces aussi
allégoriques qu’insaisissables. Seconde difficulté : « quand on cherche à se renseigner exactement,
on obtient jamais des malades que des bouts de phrases ; l’imagination fait le reste » [22]. Comme
le déplore Chaslin, l’aliéniste n’a pas affaire au trouble lui-même, mais à travers ce que lui
en dit son malade, à un brouillage, qui est déjà une réification et une prise de distance. Cette
« imagination qui fait le reste », devient un objet secondaire, superflu, qui empêche la saisie
véritable de l’aliénation. Falret est le premier à le théoriser au mitan du xixe siècle quand il note que
« si vous prenez en quelque sorte vos observations sous la dictée des aliénés, tout l’état intérieur de
ces malades se trouve défiguré en passant à travers le prisme de leurs illusions et de leur délire »
([12], p. 123). Le discours du patient n’est pas un reflet fidèle du fond pathologique, puisque
l’observateur n’est qu’un « prisme » déformant. Toute introspection n’est qu’une justification,
refuge du sens pathologique. L’aliéné est lui-même aux prises avec une réflexivité trompeuse au
travers de laquelle il est difficile de séparer ce que les malades ont réellement éprouvé, de ce
qu’ils interprètent et de ce qu’ils surajoutent. C’est que, comme le note lumineusement F. Leguil,
la « conscience morbide ne se confond pas avec la conscience de sa morbidité » [21] ; le malade
égare l’observateur de son mal faute de n’être jamais totalement séparé de sa maladie.
À partir de cette double distance, de cette double résistance, le clinicien est donc contraint
de fonder une partie de ses déductions sur une sémiologie établie en dehors des dires du patient
sur lui-même, c’est-à-dire sur les signes extérieurs d’un processus morbide qui échappe à une
prise directe. Dans cette tentative de matérialiser la chose délirante, l’aliéniste en est appelé à une
observation patiente des indices saisis à la surface du comportement.

7. L’interrogatoire de la famille : les commémoratifs

La première solution, pour tenter de réduire l’impasse produite par le manque de clairvoyance
du malade sur sa propre aliénation est de faire appel à des témoins supposés plus fiables que
lui. En premier lieu, c’est à la famille et à l’entourage que l’on présuppose ce savoir. Temps
essentiel de l’examen, il s’agit de recueillir auprès des collatéraux les antécédents héréditaires
et personnels du patient, de s’informer sur le mode d’éclosion des premiers signes et recueillir
les causes « déterminantes et occasionnelles » de l’affection mentale. En cette seconde moitié du
xixe siècle, la doctrine de la dégénérescence de Morel règne sans partage : les prédispositions
héréditaires sont des arguments très puissants en faveur du diagnostic. Les dossiers médicaux
de l’époque comportent un riche aperçu de la correspondance qui s’établit entre la famille et le
médecin et par laquelle on cherche à cerner la vie et l’univers de l’aliéné. Les renseignements
fournis par la famille n’ont cependant pas une valeur objective ; ils ne sont que des éclaircissements.
La même incertitude et le même doute entourent les informations fournies par la famille :
« Il ne faut pas oublier que les données que l’on obtient ainsi sont loin d’être l’expression
exacte de la vérité. Soit par une ignorance de bonne foi, soit le plus souvent encore par
un sentiment de répugnance et de fausse honte très communs dans le monde, les familles
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trompent fréquemment le médecin sur la question des antécédents héréditaires. Aussi peut-
on d’une façon générale, considérer comme au-dessous de la vérité les demi-aveux que l’on
recueille à cet égard » ([18], p. 969).
Il ne faut recueillir les propos qu’avec scepticisme, voire, avec une « méfiance systématique » et
« tenir pour négligeable toute explication, séduisante ou romanesque, par quoi la famille voudrait
justifier le malade ou apporter sa contribution au diagnostic » ([23], p. 15). Les dires de la famille
sont peu fiables, soit parce qu’ils sont le fruit d’une volonté dolosive, soit parce qu’ils sont troublés
par l’hérédité dégénérée dont le malade n’est qu’un épiphénomène, soit encore parce que les
proches se font « de grandes illusions » sur leur parent. Kraepelin reproche enfin aux familles
d’introduire dans les commémoratifs une causalité trompeuse : l’entourage du malade considère
généralement comme cause de la maladie ce qui à l’examen des commémoratifs n’apparaît que
comme les symptômes d’une maladie déjà installée (précoce et évidente) : la débauche dans la
paralysie générale, un chagrin d’amour dans l’érotomanie, les auto-accusations dans la mélancolie,
la léthargie et l’onanisme dans l’hébéphrénie ([24], p. 187). Leurs indications ne devront jamais,
malgré la tentation, se hisser à la valeur de signes objectifs, et celles-ci devront toujours être
confirmées par d’autres voies : soit par l’observation à l’intérieur de l’asile ou par l’enquête
sociale qui commence à se généraliser.

8. L’inspection : « regarder, écouter, sentir »5 ou le diagnostic « pittoresque »6

Le médecin est sommé de tout voir : la méthode descriptive est fondée sur un principe
d’exhaustivité qui exige de recenser sans aucune perte l’ensemble des comportements du malade.
Tous les auteurs insistent sur cette dimension trop communément délaissée de l’observation.
« L’inspection est trop souvent négligée par mes débutants et cependant elle est très importante :
l’examen psychique se fait par les yeux aussi bien que par les oreilles » ([26], p. 126). Tout
comme dans la méthode anatomoclinique, c’est l’œil qui est porté au plus haut pouvoir diagnos-
tique. Parce que les grilles perceptives de l’aliéniste ne sont pas celles du sens commun, celui-ci
sustente son diagnostic sur les indices les plus ténus. L’aliénation s’exprime dans les détails de
la vie quotidienne. Si le malade est alité, il faut savoir noter l’état du lit, la tenue du sujet, être
attentif aux objets qui l’environnent, l’état de propreté et de nudité. S’il n’est pas dans sa chambre,
un examen sommaire permet de recueillir de précieux renseignements sur son attitude dans le
service. Se présente-t-il abattu ou agité ? Comment dispose-t-il sa tenue, sa chevelure ? Quelle
est sa démarche ? Autant d’indices précieux pour ceux qui savent les lire. Courbon se rappelle :
« l’œil exercé, écrit avec raison Boïste, reconnaît le caractère à la mise : le sage et le fou ne
mettent pas leur chapeau de la même manière » [27]. Une démarche, un ton, un soupir sont déjà
un dévoilement. Bref, pour l’aliéniste, tout fait signe.
Cette inspection possède également une valeur fondamentale pour le diagnostic
d’hallucination. Moins que le questionnement intrusif qui se fonde sur un matériel subjectif
et imprécis, l’aliéniste aura recours aux signes extériorisés et objectivables. Les modifications du
pouls, de la circulation vasomotrice sont de tels signes, peu concluants reconnaît Séglas [28], car
ils sont à la fois trop communs et pas assez précis pour le diagnostic. Les « attitudes d’écoute », qui
signalent indirectement l’existence d’hallucinations auditives sont plus pertinentes et se déclinent
à travers de nombreux comportements. Les actes brusques ou qui paraissent non motivés, les

5 ([25], p. 863).
6 L’expression est de Laignel-Lavastine : elle est citée par Lévy-Valensi, p. 431 de son Précis [14].
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rires, les paroles bizarres, une respiration suspendue, orienteront les premiers soupçons. D’autres
indices auront une valeur très suspecte : les malades qui se couvrent les yeux, qui restent les yeux
attachés longtemps sur un même point, qui s’abritent sous de vastes chapeaux, qui se promènent
toujours avec un parapluie ouvert au-dessus de leur tête, etc. Le doute ne sera plus permis chez
ceux qui se bouchent les oreilles avec du coton, des draps ou s’ils forment une conque avec la
main. L’existence d’hallucinations psychomotrices sera diagnostiquée chez les aliénés qu’on voit
remuer les lèvres, qui compriment de leurs deux mains leur ventre ou leur poitrine pour faire cesser
« les voix muettes » issues de toutes les régions du corps ou qui s’introduisent des cailloux dans
la bouche, des morceaux de citrons, pour empêcher les mouvements involontaires d’articulation.
Le visage et la mimique font tableaux où se lisent les signes les plus révélateurs. Depuis
Esquirol, leurs expressivités possèdent une signification propre7 . Mais ces signes ne deviennent
véritablement pertinents pour la sémiologie mentale qu’à partir de la seconde moitié du
xixe siècle. Les travaux de Lavater et ceux de Duchenne de Boulogne en physiologie confèrent à la
mimique une fonction d’expression qui lui donne une nouvelle importance [29]. La physionomie,
nommée par Guislain, le « masque de l’aliénation » ([11], t. I, p. 17), est la surface où la sémiologie
va gagner une nouvelle profondeur, d’autant plus révélatrice qu’elle est supposée plus spontanée
et moins maîtrisée par des aliénés qui sont toujours peu ou prou soupçonnés de vouloir dissimuler
leurs égarements. C’est enfin le regard qui devient un réceptacle sémiologique : « L’expression du
regard est d’une importance considérable : il révèle souvent le fond de la pensée de l’individu »
([30], p. 750) et qui donne ex abrupto un « diagnostic d’impression » [32]. Il se décline là encore
en regard apeuré, angoissé, torturé, stupide, malintentionné, ou méfiant8 .
C’est donc avant tout, une clinique du regard [6], qui ne cesse de désigner les lieux multiples
et inépuisables dans lesquels le trouble mental signifie son écart pathologique. Mais ces signes
sont, dans un constant renversement du signifiant sur le signifié, la matière même de l’aliénation.
Le regard « ombrageux » du persécuté est à la fois signe de cette persécution et la persécution
elle-même, de même que l’expression apeurée du mélancolique ne signifie pas autre chose que la
manifestation de la tristesse et de l’effondrement. À la différence des signes du corps qui renvoient
à une lésion constatée à l’autopsie, les signes des maladies mentales ne renvoient à rien d’autre
qu’à eux-mêmes. En médecine mentale, le processus morbide est immanent aux phénomènes qui
s’expriment et n’est pas tributaire d’une essence ou d’une lésion que le clinicien viendrait dévoiler
pour lui rendre sa nécessité et son unicité.

9. L’interrogatoire de l’aliéné

Lorsque J. Séglas, dans le traité de G. Ballet de 1903, indique que l’interrogatoire constitue
« la base fondamentale de tout examen psychologique » ([33], p. 66), il ne s’agit pas d’un truisme,
mais plutôt d’une réhabilitation d’une parole que la suprématie de la visibilité des formes de la
folie par l’inspection a durablement disqualifiée. Kraepelin, par exemple, ne manque pas de décla-
rer de façon péremptoire « qu’il n’y a aucun intérêt à écouter un malade9 . » De la même façon,

7 Esquirol indique dès le début de son traité : « L’étude de la physionomie, n’est pas un objet de futile curiosité, elle
sert à démêler le caractère des idées et des impulsions qui prédominent, elle met sur la voie du diagnostic de la maladie
elle-même ». ([29], p. 3).
8 « Si le malade prend à l’approche du médecin une attitude défiante, ombrageuse, qu’il se recule de lui, ou au contraire

le regarde arrogamment avec des yeux fixement ouverts, on peut être presque certain qu’on a affaire à un halluciné atteint
de folie systématisée et surtout de délire de persécution ». Régis, E. 1923, ([18] p. 977).
9 Kraepelin, E. 5e chapitre du Traité de 1899 sur la « démence précoce ».
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trois principes sont au fondement de l’interrogatoire pour A. Barbé, à savoir : écouter, observer,
patienter [19]. Tous les auteurs y insistent : avant d’être le lieu d’une écoute, l’interrogatoire est
un prolongement de l’observation par d’autres moyens. Le médecin pose une question, et pendant
qu’il écoute la réponse, il note le degré d’intelligence, le niveau d’éducation, l’aspect de la tenue
et est attentif à une éventuelle attitude d’écoute. « Quand les aliénés parlent (. . .) on continue à les
examiner au point de vue physique et on constate les troubles que peut présenter la parole. » ([16],
p. 51) Cette importance accordée au regard découle directement de la précarité de la symptomato-
logie mentale en matière d’expression. Si in fine la véritable preuve de l’aliénation est cependant
fournie par la parole, c’est par cette « épreuve de réalité » où est recherchée l’« objectivation de
l’aveu » [34].
Il n’est plus le temps où l’on pouvait se résumer à dire comme Leuret « Je le laisse parler et
[. . .] fournir lui-même les preuves de son délire » ([35], p. 49). Depuis Falret, le médecin se doit
de diriger l’interrogatoire mais tout en gardant un équilibre entre interventions directives et parole
libre. Comme le précise Régis en 1923 : « Le médecin, sans perdre un instant de vue son objectif,
doit laisser parler le sujet et l’écouter sans interrompre lorsqu’il dit des choses utiles, ramener
au contraire à la question lorsqu’il s’en écarte, l’interroger au besoin par des demandes nettes,
précises, et tendant droit au but. » ([18], p. 974). Ball préconise au contraire de laisser parler le
malade, en évitant de l’interrompre : « si par des questions répétées, vous troublez l’ordre et la
filiation naturelle de ses idées, vous ferez disparaître le délire, et vous serez en présence d’un
interlocuteur parfaitement raisonnable en apparence. » ([36], p. 407).
La mise à jour des hallucinations par l’interrogatoire réclame également un savoir-faire et
des précautions particulières. On ne peut s’adresser directement à l’aliéné : « C’est une méthode
déplorable que de leur demander, « s’ils entendent des voix ». Cette question peut les surprendre,
les étonner et lorsqu’ils répondent affirmativement on n’est guère avancé » ([37], p. 194).
Kraepelin, fait remarquer qu’« une simple question sur ce point suffira rarement, soit que le
malade ne puisse pas distinguer ce qui est hallucination de ce qui est perception réelle, soit,
que pour un motif quelconque, il conçoive de la défiance et qu’il montre une réserve parti-
culière pour révéler les sensations qu’il éprouve10 ». Il faut là aussi éviter une question trop
directe, d’une part, parce qu’elle peut heurter le patient qui se voit réduit à son essence de
fou, mais surtout parce que le malade n’est pas capable d’individualiser ses hallucinations dans
l’ensemble de ses perceptions. Ainsi, moins que par l’aveu explicite rarement obtenu, l’aliéniste
se base sur certaines expressions langagières typiques qui trahissent l’halluciné auditif : « Vous
le savez mieux que moi » (qui indique l’existence d’un écho de la pensée) ou « On me vole
ma pensée »11 (révélateur d’une interprétation exogène). Tandis que « Vous le savez bien. . .mon
affaire est connue » est au contraire une phrase caractéristique des délires d’interprétation ([38],
p. 245). Une fois identifiées, ces phrases peuvent être reprises par le clinicien, comme Luys, qui
recommande de commencer l’entretien en homme initié à ce type de « préoccupations intimes »,
en répétant « fréquemment des phrases impersonnelles : on croit, on m’a dit que, etc., phrases
impersonnelles éminemment utiles, qui, en raison du vague qu’elles sous-entendent, s’adaptent
aisément à toutes les confidences qu’on essaye de provoquer » ([39] p. 318). Il s’agit de copier
et d’emprunter le langage des malades pour mieux savoir les suivre sur le chemin de leur
aliénation.

10 Cité par H. Dagonet ([31], p.751).


11 Lévy-Valensi, ([14], p. 77).
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10. Les questionnaires

La clinique est aussi bien une science, qu’un « art », qu’une « œuvre » [40]. Elle repose sur
la connaissance aussi « vaste que profonde » de la pathologie, mais aussi sur un ensemble de
qualités innées « qui peuvent bien se fortifier et se développer, mais qui ne sauraient que diffi-
cilement s’acquérir quant on ne les possède pas dans une certaine mesure » ([41] p. 128). Cet
art du diagnostic sert aussi à permettre le développement d’une aristocratie psychiatrique, dont
le talent se mesure moins aux réussites thérapeutiques qu’aux aptitudes, à savoir « manœuvrer »
le malade et à faire accoucher les délires les plus enfouis. Magnan et Clérambault, sont de ceux-
là, eux qui, indéniablement, sont devenus des figures légendaires de cette psychiatrie classique,
fidèle à l’esprit de J.-P. Falret qui voyait dans la voie clinique « la seule (qui) peut contribuer
au perfectionnement de la science. » ([12], p. 21) Ainsi, si l’entretien est le lieu pour que se
déploie le style clinique de chacun, la plupart des aliénistes refusent de procéder selon l’ordre
préétabli d’un questionnaire qui cantonne le médecin à un rôle de technicien. On s’accorde pour
reconnaître que l’examen psychiatrique ne répond pas à la logique de l’examen somatique, qui
se déploie de manière stéréotypée, organe par organe, fonction par fonction, et qui n’autorise
aucune variation. Pourtant, à partir du dernier quart du xixe siècle et sous l’influence des débuts
de la psychologie expérimentale (Galton, Wundt, Taine et Ribot), se mettent en place des plans
d’interrogatoire rigoureux, qui tentent de cerner l’ensemble de la pathologie mentale à partir
d’un nombre réduit de questions : 22 pour Sommer, 48 pour Ferrari, une centaine pour Toulouse.
Cependant, la grande majorité des médecins se montre plutôt critique à l’égard d’une méthode qui
croit pouvoir user d’un schéma stimulus-réponse univoque, calqué sur l’examen neurologique.
De tels « guide-ânes », écrit Adam, sont « le meilleur moyen d’enlever [aux observations] tout
intérêt, tout cachet révélant la personnalité et le sens clinique de l’observation » ([42], p 157).
Séglas se fait le critique d’une méthode qui promeut l’atomisme psychologique, au détriment
d’une unité de l’individu qui ne peut être retrouvée que par l’examen « subjectif ». Il apparaît
cependant que des questionnaires standardisés, plutôt sommaires, sont tout de même confiés aux
malades dans les asiles. À l’Asile Clinique de Sainte-Anne dans l’entre-deux guerres par exemple,
l’interrogatoire systématisé est surtout utilisé pour le fond mental [43]. D’autres tentatives sont
encouragées, par exemple chez Clérambault qui souhaite mettre au point un questionnaire pour
les délires passionnels s’établissant, non pas sur le modèle du « questionnaire d’un candidat à
un diplôme », qui ne pourrait faire surgir que des réponses rationnelles, mais sur les « formules
typiques » du délire, de façon à éviter « l’intuition de l’artiste », et qui peut seul fonder la « table
thématique » qui doit être à l’esprit du clinicien12 [44]. Mais ce questionnaire systématisé ne fut
jamais publié.

11. Les mémoires autobiographiques

Impossible d’aborder les particularités de l’examen des maladies mentales sans faire une
place à la pratique des mémoires autographes, pratique par laquelle l’aliéniste ne se fait pas
simplement auditeur et observateur de la folie, mais aussi son lecteur13 . Elle repose d’abord sur
une constatation contingente : si certains patients peuvent donner le change malgré l’interrogatoire
incisif du médecin, ils ne manquent pas de se dévoiler dans leurs écrits intimes qui sont de véritables

12 Repris dans les Œuvres Psychiatriques, opus cité, p. 368.


13 Pour une étude approfondie de cet aspect, voir J. Rigoli [45].
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confidences. Les aliénistes vont donc encourager leur patient à écrire un mémoire sur leur vie et
leurs tourments, dans l’espoir que s’y exprime une morbidité plus spontanée. « Presque toujours
maître de lui-même, constamment en garde dans ses entretiens avec nous, ce malade se livre
tout entier lorsqu’il prend la plume ; et, cédant alors à un besoin d’expansion irrésistible, il fait,
dans ses lettres, les confidences les plus étranges, les plus extravagantes » [46]. Cette remarque
de Laffite précise bien combien l’écriture est considérée par les aliénistes comme un des espaces
naturels de la folie. De la même façon que l’aspect de la chambre ou la mise de l’aliéné sont
les indices révélateurs d’un habitus morbide, l’écrit est une forme à travers laquelle l’aliénation
se révèle sans apprêts, indifférente aux travestissements que pourrait lui imprimer la présence
du médecin. Le déchiffrement sémiologie s’exerce autant au niveau du contenu des idées qu’au
niveau de la graphie. La formalisation de ces analyses permet l’élaboration d’un répertoire codifié
qui se développe surtout au début du xxe siècle. Il faudra attendre la révolution psychanalytique
pour qu’on confère à ces écrits une valeur psychopathologique, en les dotant d’un sens pour
le patient lui-même. Pour les aliénistes, la question de l’utilité pour le rédacteur lui-même est
rarement soulevée, le gain thérapeutique jamais escompté.

12. L’observation continue

Depuis Esquirol qui en a produit la justification théorique, le principe thérapeutique de


l’internement repose sur l’idée d’isolement à l’asile qui est supposé modifier les conditions
physiques et morales dans lesquelles vit l’aliéné. Cette rupture avec ses habitudes, sa manière
d’être, ses rapports ordinaires au monde de ses sensations a pour but d’écarter toutes les causes
d’excitation qui ont produit son égarement et qui tendent à l’entretenir. Mais ce placement ne
repose pas que sur un principe thérapeutique. Il renvoie aussi à une ambition diagnostique et
constitue une poursuite du recueil sémiologique par d’autres voies. P. Laroussinie, un élève de
Marandon de Montyel à l’asile de Ville Evrard nous en offre un exemple. La scène date du début
des années 1890 :
« Nous avons fait surveiller, et avons surveillé nous-mêmes F. . . pour tâcher de surprendre
un geste, une attitude qui nous prouvât qu’elle était vraiment hallucinée. C’est au bout de
deux mois seulement que nous avons pu être fixés à ce sujet. La surveillante du quartier
dans lequel se trouve placée F. . ., priée par nous d’observer cette dernière, la surprit dans
le coin où elle se tenait toujours seule, mettant tout d’un coup son tablier sur la tête, et
restant très longtemps, et même des journées entières, dans cette position. Prévenus, nous
guettâmes la malade et nous pûmes acquérir non seulement la certitude que ce qu’on nous
avait rapporté était vrai, mais encore que F. . . avait bien, en dehors des hallucinations de
la vue, évidentes pour nous désormais, des hallucinations de l’ouïe. En effet, elle portait la
main à ses oreilles et l’agitait en faisant le geste de quelqu’un qui veut éloigner un bruit ou
une voix importune. » ([47], p. 42).
Il ne s’agit plus d’un examen médical formalisé, mais d’une surveillance sans répit orientée par
un souci d’opportunité. Dans le contexte d’une population asilaire en inflation, la promotion du
rôle des surveillants puis des infirmiers permet de palier la rareté de la rencontre entre le médecin
et son malade. Ainsi, pour Chaslin, l’observation du surveillant et des infirmiers constitue une
véritable « étude objective », souvent « plus utile que les examens directs » ([25], p. 883). Dans
cet exemple, la mise en évidence de ces hallucinations ne provient pas d’un aveu direct de la
patiente, mais d’une observation menée à son insu. Le dispositif habituel de l’entretien et de
l’interrogatoire se révèlent inadéquats, ils sont même un obstacle à l’expression des symptômes.
472 C. Fromentin / L’évolution psychiatrique 81 (2016) 460–475

Ceux-ci ne se donnent pas directement, il faut les surprendre, les obtenir à rebours du patient.
Exactement contemporain des premières publications de Sir Conan Doyle, l’examen est moins un
entretien qu’une enquête qui se fonde sur une conception de la rencontre qui fonctionne comme
un obstacle à la tâche du médecin.
Mais le dispositif de l’asile permet aussi de provoquer la survenue de certains signes plus
difficiles à observer ou spécifiques à l’internement. C’est le cas à l’hôpital général de Tours :
Paul Abély, qui a décrit le signe du miroir en 1927 fait spécialement installer un grand panneau
réfléchissant dans la salle de bain commune et recommande à son personnel une observation soute-
nue. Ce dispositif expérimental lui permet ainsi de recueillir une trentaine d’observations en deux
ans14 . On peut encore citer que cette attention aux interactions du patient ayant lieu à l’intérieur
de l’asile préside à la description de l’autisme morose de l’héboïdophrène de Paul Guiraud, qui
désigne un rapport particulier avec les autres patients : « Alors que les débiles vicieux, les déséqui-
librés cyclothymiques et autres anti-sociaux ont tendance à se grouper, à entretenir des relations
de camaraderie, à organiser des distractions, et quelquefois des réclamations ou des violences
collectives, les héboïdophrènes restent des isolés. » [49] Ainsi, en 1927, l’autisme (de Bleuler
et non de Kanner) ne peut se déceler à partir d’un simple examen clinique ; sa reconnaissance
nécessite au contraire une observation prolongée. Cette « rupture d’avec le réel » (Minkowski) ne
peut se dégager d’une seule consultation et si elle devient plus évidente sur les commémoratifs,
c’est que la valeur de ce signe aura été établie à partir d’une pratique institutionnelle. Mais ce
type de surveillance a aussi ses limites. Clérambault les signale notamment concernant l’allure
des persécutés, qui se trouvent généralement plus à l’aise dans un milieu nouveau et pour lesquels
l’internement produit un sentiment de sécurité qui réfrène leurs interprétations délirantes.

13. Remarques conclusives

Le vocabulaire qui permet aujourd’hui d’hospitaliser un patient ou d’attribuer une allocation


sociale est pour une large part issu d’une langue qui s’est construite tout au long du xixe siècle.
Cette situation est d’autant plus vraie en France où persiste l’emploi de certains vocables qui n’ont
pas d’équivalent dans la clinique anglo-saxonne (la bouffée délirante de Magnan, l’automatisme
mental de Clérambault, la psychose hallucinatoire chronique de Ballet). Ce vocabulaire clas-
sique est souvent loué pour sa richesse descriptive qui s’oppose à une clinique contemporaine
parfois simplificatrice car d’abord orientée par des enjeux thérapeutiques. Mais l’usage de ce
vocabulaire classique pose cependant question. La psychiatrie doit ainsi compter avec la mémoire
de la sémiologie et cette expression doit s’entendre à partir des deux sens du génitif : le cli-
nicien se souvient de la sémiologie et la sémiologie se souvient des conditions historiques et
cliniques dont elle est issue. Les signes que nous utilisons aujourd’hui ne doivent pas être seule-
ment considérés dans leur valeur objective, mais également a parte subjecti, c’est-à-dire pour
ce qu’ils disent du clinicien et de sa position face au malade. Les signes de la psychiatrie clas-
sique sont inséparables des conditions perceptives et transférentielles qui ont concouru à leur
mise en évidence et leur définition. Cette dimension de la clinique n’est évidemment pas exclu-
sive de la période de la médecine mentale et s’applique également à la clinique contemporaine
qui mériterait une étude spécifique. Résumons donc les principaux traits auxquels nous sommes
parvenus.

14 Le signe du miroir correspond à une stéréotypie caractéristique des psychoses discordantes qui porte les malades à

s’examiner et s’étudier longuement et minutieusement dans les miroirs ou les glaces [48].
C. Fromentin / L’évolution psychiatrique 81 (2016) 460–475 473

L’examen clinique en médecine mentale est au service d’une finalité principale : faire surgir in
prasentia, les phénomènes morbides qui ont conduit à l’hospitalisation. « L’épreuve psychiatrique
est une perpétuelle épreuve d’entrée dans l’hôpital », rappelle M. Foucault ([34], pp. 270–271).
Il s’agit de reproduire à l’intérieur de la scène de la consultation la réalité des phénomènes
pathologiques qui existaient au dehors. Chacune des rencontres entre le malade et le médecin
répète cet acte fondateur, cet acte de franchissement, qui institue par la même occasion les rôles
de chacun.
L’identification de la maladie par le médecin n’est repérable qu’à travers une reproductibilité
des procédures de mise à jour de l’aliénation. Cet apprentissage du savoir-faire diagnostique va
de pair avec une normalisation de la pratique. Celle-ci n’est pas libre, elle ne peut équivaloir à
l’ « attitude populaire » ou être soumise au bon vouloir de chaque clinicien. Le médecin se trouve
investi du pouvoir de dévoiler des intimités, de toucher et de guérir les corps, mais ce pouvoir ne
lui est accordé que s’il s’exprime à travers des procédés fixés, ritualisés et consacrés par l’usage
[9]. Cette méthodologie de l’entretien permet de concevoir que l’enrichissement de la description
des maladies, leur définition en temps qu’espèce naturelle n’est pas séparable d’une définition de
plus en plus précise de la posture du médecin qui se doit de répondre à une série de comportements
prévisibles et invariants. De même, le projet d’objectivation du malade à travers la maladie va de
pair avec une tentative de réduction de la subjectivité du clinicien.
La maladie mentale est un objet incomparable qui nécessite un apprentissage spécifique du
médecin. Elle possède une nature mouvante et fragile qui peut être facilement falsifiée par le
milieu de l’asile ou l’attitude inadéquate du clinicien. Celui-ci doit donc éviter la posture qu’il
adoptera plus tard au cours du traitement et qui nécessite de faire retrouver la santé à l’aliéné à
partir d’une posture d’autorité ou faisant appel au « reste de raison » du malade. L’établissement
du diagnostic nécessite au contraire du clinicien une mise entre parenthèses de son jugement et
une association temporaire aux considérations délirantes de son patient.
Le panorama qui vient d’être proposé des différents aspects de cet art diagnostique indique
combien l’aliéniste fait appel à une pluralité d’interventions pour constituer son savoir sur le
patient. Souvent prudent, voire dubitatif à l’égard des signes qu’il récolte, l’aliéniste du second
paradigme ne s’est pas encore passé de l’idéal du référent anatomoclinique qui imprègne encore
toute sa pratique. La science aliéniste ne se distingue pas en cela de cette science moderne née
au xviie siècle qui tire ses fondements dans la lecture de Descartes. Avec les Méditations. . ., le
monde de la science est d’abord celui de l’espace géométrique, de la disposition fixe et constante
des choses qui les rend observables selon une régularité prévisible. L’élaboration d’une sémiologie
des maladies mentales n’échappe pas à ces présupposés. À la différence du clinicien orienté par
la psychopathologie15 , le déchiffrage des signes repose sur une prédominance du regard qui est
la condition de leur intelligibilité. Leur objectivation exige une prédominance des dispositifs de
l’inspection et l’observation continue qui replacent la maladie psychique dans la dimension de
l’étendue, quitte à tenir pour inadéquate la parole du patient sur lui-même et à aboutir à une
sémiologie établie en dépit de lui.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

15 Il s’agit du troisième paradigme décrit par Lantéri-Laura [3].


474 C. Fromentin / L’évolution psychiatrique 81 (2016) 460–475

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