FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA

CASO Nº 04
DOCENTE:
 Dr. Mauricio Rene Gutiérrez Caballero
INTEGRANTES:
 Bernabé Ruiz Sheyla Pamela.
 Córdova Coveñas Piero Francisco.
 Glusac Cabredo Grhosdha Lyssetty. 
 Panta Ruiz Jesús Eber.
 Varona Gallo Juan Daniel.
 Vilca Crisanto Maria Elizabeth
CICLO:
VII

Piura- Perú

2020-2

CASO CLINICO NEFROLOGIA.

NOMBRE: XRV
EDAD: mujer de 64 años.

ANTECEDENTES:

DM LARGA DATA tto. Metformina 850 mg dia. Glibenclamida 5 mg tid.

ANAMNESIS:

TE: 15 días.

RELATO CRONOLOGICO:

Refiere familiar de paciente que inicia enfermedad hace aprox. 15 días con dolor lumbar
derecho asociado a disuria y fiebre. Motivo por el que acude a medico particular donde le
refieren que tuvo “infección urinaria” por lo que recibió ampollas (no refiere cuales) y
naproxeno para el dolor. Por persistencia de sintomatología se automedica con antibióticos y
naproxeno sin mejoría. 5 días antes de ingreso por emergencia nota disminución del flujo
urinario, orinas espumosas y aumento de volumen en miembros inferiores sin prestarle
importancia (lo asocia a menor ingesta de líquidos por lo que aumento aporte de los mismos).
El día de ingreso por emergencia lo notan “muy hinchado” y además presenta un episodio de
vomito bilioso y somnolencia, motivo por el que recién acuden por emergencia.

EXAMEN FISICO: PA: 190/120 FC. 110 x min FR: 30 x min T. 38 grados Sato2: 78 % peso:
75 kg.

GENERAL: AMEG, MEN MEH, taquipneico

En anasarca, con tendencia al sueño. Al colocarle SNG se evidencia retorno bilioso en sonda
nasogástrica.

Ap. Respiratorio: disminución del MV base AHT. Tirajes (+)

C. v. RCRR taquicárdicos., no soplos, se ausculta frote pericárdico, IY ++, p. periféricos

presentes débiles.

Diuresis: cero al ingreso. (en cistoflo al colocar sonda vesical).

Resto examen físico no contributorio.

Exámenes iniciales de ayuda Diagnostica. Hemograma con leucocitosis marcada únicamente.

Glucosa:200 creatinina: 2.5 urea: 150. Rx. Tórax: derrame pleural bilateral.

Ex orina particular antes del ingreso: leucocituria (más de 50 x campo), hematuria (20 x campo)
presencia de cilindros hialinos y granulosos. Proteinuria (++)

DATOS IMPORTANTES:

 Mujer de 64 años
  DM LARGA DATA tto. Metformina 850 mg dia. Glibenclamida 5 mg tid.

DATOS RELEVANTES
 Lumbalgia derecha.
 Fiebre
 Disuria
 Disminución del flujo urinario (diuresis disminuida)
 Orina espumosa
 Aumento de volumen en miembros inferiores
 Episodio de vomito bilioso
 Somnolencia
 PA: 190/120
 FC. 110 x min
 FR: 30 x min
 T. 38
 Sato2: 78 %
 FG: 19.6
 AMEG
 MEN
 MEH
 Anasarca
 Tendencia al sueño
 Disminución del MV base AHT. Tirajes (+)
 Auscultación: frote pericárdico.
 IY ++ (ingurgitación yugular)
 P. periféricos presentes débiles.
 Glucosa:200
 Creatinina: 2.5
 Urea: 150
 Derrame pleural bilateral.
 Leucocituria (más de 50 x campo).
 Hematuria (20 x campo) presencia de cilindros
hialinos y granulosos.
 Proteinuria (++).

PROBLEMA DE SALUD SUSTENTO DATOS RELEVANTES

Trastorno de sensorio Agudo Soñolencia, AMEG (mal estado general),
tendencia al sueño
 Insuficiencia cardiaca
Síndrome de foco urinario
Hipertensión arterial
Síndrome nefrítico
ERC estadio 4
Dm descompensado
Síndrome de insuficiencia
respiratoria tipo 1
Anasarca
Vomito bilioso
Deshidratación
Crónico-activo IY ++ (ingurgitación yugular), FC. 110 x min,
derrame pleural bilateral, p. periféricos
presentes débiles, edema en miembros
inferiores, frote pericárdico.
Crónico Fiebre, disuria, leucocituria (más de 50 x
campo), hematuria (20 x campo) presencia
de cilindros hialinos y granulosos, diuresis
disminuida, orinas espumosas
Crónico PA: 190/120
Crónico Orina espumosa, urea: 150, hematuria,
edema, PA 190/120
Crónico-activo FG: 19.6, creatinina: 2.5, urea: 150,
Proteinuria (++)
Crónico-activo Glucosa:200.
Agudo FR: 30 x min , Sato2: 78 %, FC110 x min,
Tirajes
Agudo Anasarca, MEH, aumento de volumen en
miembros inferiores
un episodio de vomito bilioso, MEN
Moderada Somnolencia, MEH

Hipótesis Principal

Problemas de Salud: Síndrome infeccioso urinario, vomito bilioso

ITU ALTA COMPLICADO

Según la guía de “Protocolos de enfermedad infecciosas” La Pielonefritis es una infección del

tracto urinario superior, específicamente el parénquima renal y pelvis renal que se clasifica en
forma complicada porque nuestra paciente mujer, que suele manifestarse con signos y
síntomas de inflamación sistémica (fiebre, malestar general y vómitos). La localización se suele
inferir clínicamente por la presencia de dolor o sensibilidad en el lumbago derecho en cual se
evidencia en nuestro paciente. El origen infeccioso de la Pielonefritis generalmente Escherichia
coli u otros bacilos gramnegativos, por lo cual suele ser la causa frecuentemente de
bacteriemia. Dentro de los datos de los exámenes auxiliares se obtuvo hallazgos (Pielonefritis)
leucocituria (más de 50 x campo) y en su examen de orina hematuria (20 x campo) presencia
de cilindros hialinos y granulosos en cual es una evidencia más en nuestro paciente. Su
incidencia aumenta con la edad en el cual el paciente tiene 64 años y su comorbilidad que es la
DM2 tienen una mayor susceptibilidad a presentar infecciones.

Hipótesis Principal

Problemas de salud: ERC, DM descompensado

Nefropatía diabética

Según la revista nefropatía diabética una de las principales alteraciones para que se dé una
nefropatía diabética está ligada fuertemente a la hiperglucemia lo cual esto provocará cambios
funcionales y estructurales, estos cambios incluyen hiperfiltración, hipertrofia glomerular y
renal, hipertrofia de las células mesangiales, acumulación de matriz, engrosamiento de la
membrana basal y alteraciones de la barrera de filtración glomerular, entonces al producir
estos cambios funciones producirá microalbuminuria y macroalbuminuria o proteinuria. Por
ultimo cabe resaltar que la albuminuria en ocasiones es secundaria a factores no relacionados
con la enfermedad, como insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial estos
problemas de salud presenta nuestro paciente) su pronóstico es peor, e infecciones.

Según la GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DEL "MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN

ESSALUD nos afirma que la clínica que presento el paciente una tasa de filtrado glomerular
(19.6ml/min/1.73m2) nos da una idea que, dentro de la clasificación de ND, el paciente se
encuentre en un grado IV (gravemente disminuido) caracterizado por la disminución de la
función renal.

Hipótesis Principal

Problemas de salud: Presión arterial elevada, ERC

HTA SECUNDARIA a ERC estadio avanzado

Según el artículo “Presión arterial y progresión de la enfermedad renal crónica”, La ERC

se considera como problema de salud a nivel mundial, por lo que tiene un impacto
relevante sobre la calidad de vida de los pacientes. La prevalencia de la ERC está
aumentando debido fundamentalmente al incremento de la incidencia de diabetes
mellitus, la hipertensión arterial (HTA), y al envejecimiento de la población. Según
evidencias epidemiológicas muestra que la Hipertensión tiene relación con el inicio del
daño renal lo que puede generar ERC.
La elevación de la PA se relaciona con la progresión de la ERC a través de dos factores:
1) transmisión del incremento de la PA sistémica a la microvascularización renal, y 2)
presencia de proteinuria.
En el cuadro clínico se presenta lo siguiente: presencia de marcadores de daño renal
por tres o más meses evidenciado por un daño funcional y/o estructural del riñón, que
se manifiesta por alteraciones patológicas u otros marcadores de daño renal como
alteraciones del examen de orina o en el estudio de imágenes; y/o disminución de la
velocidad de filtración glomerular (VFG) a niveles menores de 60ml/min./1.73m 2 por
tres o más meses con o sin otros signos de daño renal por lo tanto está asociado con el
paciente

Hipótesis Principal
Problemas de salud: Hipoxemia

Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda secundaria a derrame pleural bilateral

Según el documento “Derrame pleural”, La presencia de derrame pleural indica la existencia

de enfermedad, la cual puede ser pulmonar o extrapulmonar, aunque muchas diferentes
patologías pueden causarlo, en el adulto se encuentra más frecuentemente en la falla
cardiaca, la malignidad, la neumonía, Tuberculosis y Tromboembolismo pulmonar.

El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural

debido a una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración, por lo cual
es causado por varios mecanismos como: Aumento de la presión hidrostática, Descenso de la
presión oncótica, Aumento de la presión negativa del espacio pleural, Aumento de la
permeabilidad capilar, Alteración del drenaje linfático, Paso de líquido desde la cavidad
peritoneal, lo genera el desarrollo del derrame pleural.

Hipótesis Diferencial

Problema de salud: Falla cardiaca, DM descompensado

Falla cardiaca secundaria a diabetes

Según la revista ELSEVIER en el artículo Endocrinología nos informa, los pacientes con diabetes
mellitus es una de las mayores amenazas a la salud pública, tanto en su prevalencia y
crecimiento de incidencia. Además, la mayoría de pacientes que sufren de diabetes tienen un
factor de riesgo para insuficiencia cardiaca (IC) por este motivo Se ha visto que las mujeres
diabéticas tienen un riesgo 5 veces mayor riesgo de IC que las no diabéticas, siendo este riesgo
2,4 veces mayor en el hombre.

Se considera que la hiperglicemia y la hiperinsulinemia activan el sistema renina angotensina

aldosterona con sobreproducción de la angIotensina-II y sus conocidos efectos sobre la
remodelación y la fibrosis del cardiomiocito. También aceleran la ateroesclerosis por
proliferación del musculo liso vascular e inflamación. Adicionalmente los productos finales de
glicosilación avanzada causan un incremento en la fibrosis por unión a moléculas de colágeno,
que a su vez incrementan el estrés y el daño en el lusitropismo cardíaco.

La diabetes mellitus se asocia con dislipidemia aterogénica (partículas LDL con mayor potencial
aterogénico), disfunción endotelial, respuesta inflamatoria leucocitaria, aumento de adhesión
plaquetaria, trombosis e inflamación.

Hipótesis Diferencial

Problemas de salud: Hipoxemia, falla cardiaca

Insuficiencia respiratoria hipoxemia secundaria falla cardiaca

Hipoxia circulatoria es causada en mayor frecuencia por insuficiencia cardiaca y estados de
choque en su fisiopatología genera un estado de desbalance de oxigeno arterial-venosa. Se
debe a menor riego de los tejidos y mayor extracción de O2; Afecta directamente la
oxigenación a nivel histico y venoso, y no disminuye la PaO2 por lo que no produce hipoxemia.

La reducción de aporte de O2 a los tejidos se compensa con un aumento de su extracción

sanguínea. En consecuencia, disminuye la pO2 de la sangre venosa mixta y el pulmón tendrá
que oxigenar una sangre venosa más desaturada.

La hipoxia aguda y crónica afecta al funcionamiento de los diversos órganos, siendo los más
sensibles el cerebro, el miocardio y el riñón.

En esta forma está disminuido el flujo de sangre por los tejidos, la tensión de oxígeno en la
sangre y la cantidad de hemoglobina no están alteradas. Esa insuficiencia circulatoria se
produce típicamente en el shock, en el paro cardíaco, en ciertas arritmias y en la estenosis
mitral acentuada. Esta condición corresponde a la insuficiencia circulatoria periférica.

Plan de diagnostico

 Electrocardiograma

Si el ritmo cardíaco es anormal (se detectan arritmias, como fibrilación auricular o FibA)

 Radiografía de Tórax

Permite evaluar la presencia de congestión pulmonar y puede revelar causas pulmonares o

torácicas que expliquen la disnea. La radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia,
congestión pulmonar y acumulación de líquido pleural y puede evidenciar la presencia de
enfermedad o infección pulmonar que podría causar o contribuir a la disnea. Aparte de la
congestión, los hallazgos de la radiografía de tórax sólo tienen un valor predictivo de IC cuando
haya signos y síntomas típicos de esta enfermedad.

 HEMOGRAMA COMPLETO

Para evaluar la cantidad de eritrocitos y leucocitos; así como la hemoglobina.

 COCIENTE UREA Y CREATININA

Para poder estar al tanto de la función renal, la creatinina sérica sirve para conocer si el FG
cambia o se mantiene estable.

 UROCULTIVO:

Para poder observar que patógeno es causante de la pielonefritis, el urólogo especialista debe
tener en cuenta el estado general de salud del paciente para ello se realiza un examen
completo (presión arterial, frecuencia cardiaca, respiración y temperatura.

 HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Para poder observar el control de la glicemia por la diabetes que presenta el paciente.

 EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Se encontrarán cristales oxalato, ac. Úrico

Cilindros hialinos pigmentados, pigmentos, hematíes disformicos, microorganismos,
leucocitos.

 HbA1C

Esencial para un control de hiperglucemia en el paciente.

 ECOGRAFIA RENAL

Para valorar enfermedad renal crónica, el tamaño de los riñones que se encuentran pequeños
en falla renal en hipertensivos, cortico medular que esta disminuido en diabéticos.

Tratamiento

 Control de signos vitales.

 Monitorización cardiaca y respiratoria.
 Control de glicemia cada 1 a 2 horas.
 Paracetamol: para tratar la fiebre.
 Rehidratación con solución salina al 0.9%, 10 mL/kg en una hora.
 Restricción en el consumo de sal a 2g/dia (5g de NaCl).
 Administrar insulina intravenosa en bolo 0.1 U/kg seguido de
una dosis fija basada en el peso 0,14 U/kg/hora.
 Ciprofloxacino 500mg/12hrs.

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