ANEMII MEGALOBLASTICE

- Boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic
caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a
sistemului nervos.

Vitamina B12
2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 μg/zi
- se absoarbe la nivelul ileonului
- se leaga în plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve
mari)

Acidul folic
• surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala
(ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate)
• se distrug prin conservare si fierbere excesiva
• necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare în sarcina)
• se absorbe la nivelul duodenului si jejunului
• se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal,
bila, urina, transpiratie sau saliva
• anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de
vitamina B12.
ETIOLOGIE
Deficitul de vitamina B12
1. aport insuficient (regim vegetarian)
2.tulburare de absorbţie de cauză :
-gastrică (anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric, deficit congenital de factor
intrinsec),
- de cauză intestinală (rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie
selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund)
- sau prin insuficienţă pancreatică
3. consum exagerat: disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze, fistule)
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina,
Fenformin etc)
5. deficienta ereditara de transcobalamina II
Deficitul de acid folic
1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic
(deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie)
3. malabsorbtie:
boala celiaca, rezectii jejunale,
malabsorbtie selectiva a acidului folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic(sulfamide,
anticonvulsivante, colestiramina, HIN, salazopirina)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate:
anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)
7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza,
metionin-sintetaza) în cursul unor boli hepatice
Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic
- sindroame de malabsorbtie
Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic
1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo
2. anemii congenitale diseritropoietice
3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor)
4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici (Azatioprina,
Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C).

ANEMIA BIERMER
• Este mai frecventa în Europa de Nord.
• Frecventa este mai mare la femei si creste cu vârsta.

• Se produce printr-un mecanism autoimun.

• Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala Basedow,
DZ, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau
trombocitopenie autoimuna.
TABLOU CLINIC

1. Anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare, subicter
-  splenomegalie
-  edeme

2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
-  hepatosplenomegalie
3.Sindrom neurologic
- neuropatia prin deficit de vitamina B12:
a. neuropatie periferica
b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale
c. demielinizare focala a substantei albe

Clinic bolnavii prezinta:
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare
- obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri
- ataxie
- diminuarea reflexelor osteotendinoase
- alterarea sensibilitatii profunde
- sindrom de cordon lateral (parapareza spastica,accentuarea ROT, semn Babinski
prezent)

PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3 (fl)
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- aregenerativa (numar de reticulocite scazut)
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu
hiperpigmentat,leucopenie si trombocitopenie
- MO (aspect de “maduva albastra”):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate

• vitamina B12 în ser < 100 pg/ml

• acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
• acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
• homocisteina seria crescuta (test precoce)
• test Schilling
• determinarea factorului intrinsec (laborioasa)
• anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
• anaciditate gastrica histaminorefractara
• gastrita atrofica
• teste care evidentiaza hemoliza intramedulara
- bilirubina indirecta crescuta
- Fe seric normal sau crescut
- LDH crescut
- lizozim crescut

Test Schilling
– confirmă malabsorbţia vitaminei B12 şi permite stabilirea mecanismului
etiopatogenic.
Se administrează 2g vitamină B12 marcată radioactiv cu 57C sau 58Cr per os.
După 1-2 ore se administrează vitamină B12 1000 i.m. care realizează saturarea celei
mai mari părţi din transcobalamină. Vitamina B12 marcată se elimină urinar şi se
poate doza (normal cantitatea este peste 10%).
Dacă există tulburare de absorbţie vitamina B12 se elimină prin materii fecale,
cantitatea din urină fiind sub 10%.

După administrarea de factor intrinsec există două posibilităţi:

Dacă testul se corectează, tulburarea de absorbţie este gastrică;
dacă testul nu este influenţat, tulburarea este ileală.
Test terapeutic
(se face când nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic).
Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6 zile.
Între ziua a 4-a 8- a se determina numarul de reticulocite si Fe seric.
Test pozitiv : numarul de R > 200.000/mm3 si scade nivelul Fe
Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente (pauza de 2 saptamâni între ele).
TRATAMENT
Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Vit. B12 pe cale parenterala :
Ex:- 100  / zi ,2 saptamâni apoi,100  de 2 - 3 ori / saptamâna pâna la 2 luni apoi100  /
luna toata viata.
- 1000/zi timp de 10-14 zile, apoi 1000/săptămănă până la normalizarea Hb şi apoi
1000/lună toata viaţa

• Se asociaza tratament cu Fe din saptamâna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin
consum crescut în faza de eritropoieza accelerata).
• În formele severe se face tratament cu potasiu (vit. B12 determina patrunderea
potasiului intracelular )
• Transfuzii mici de masa eritrocitara (tablou clinic sever)
• Se asociaza tratament cu acid folic.

Răspunsul la tratament :
- dispariţia megaloblastozei medulare în 12-24 ore,
- criza reticulocitară între ziua a 5-a şi a10-a,
- normalizarea numărului de leucocite şi a numărului de trombocite în câteva zile,
- normalizarea hemoglobinei şi a hematocritului în 1-2 luni

- hipersegmentarea granulocitelor persistă 10-14 zile de la începerea tratamentului

- starea generală se ameliorează imediat, leziunile mucoase dispar mai târziu, leziunile
neurologice sunt însă mai greu reversibile
b) Carenta de acid folic
• Acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (în functie de cauza).
• În cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic-
Leucovorin 24 mg/zi.
• Tratamentul profilactic cu acid folic se indică în circumstanţe care favorizează apariţia
carenţei: sarcină, anemie hemolitică, ciroză hepatică.

Tratament etiologic
1. Antiparazitar în botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical în malabsorbtie
3. Întreruperea medicamentelor toxice

EVOLUTIE. COMPLICATII
• Anemia Biermer netratata  exitus.
• Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza)
• Normalizarea hemoglobinei se realizeaza în aproximativ 6 saptamâni.
• Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
• Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric
(supraveghere endoscopica anuala)