Infirmitatea motorie cerebrală

Infirmitatea motorie cerebrală este o anomalie rezultată în urma

afectării sistemului nervos central; reprezintă tulburări de
mișcare și postură datorate unor leziuni sau unui defect neprogresiv
al creierului imatur aflat în plin proces de dezvoltare, agentul
agresional acționând în perioada antenatală, perinatală sau
postnatală până la 3-5 ani.
Alte denumiri utilizate pentru a identifica această boală sunt :
paralizie cerebrală, encefalopatie cronică infantilă, cerebropatie fixă.
În etiologia paraliziilor cerebrale sunt incriminați în marea
majoritate a cazurilor factori antenatali (malformații structurale
cerebrale – de exemplu displazia corticală care se obiectivează
histologic prin interpunerea unui strat de substanță albă între două
straturi de substanță cenușie, infecții intrauterine, anomalii
cromosomiale, insuficiența placentară, prematuritatea), factori
perinatali (asistența la naștere) și factori
postnatali (encefalite, meningite, traumatisme, sindrom acut de
deshidratare, icter prelungit)
Un procent de 20% din cazuri sunt de etiologie necunoscută.
Tabloul clinic se modifică sub acțiunea creșterii și dezvoltării
copilului (cu cât afecțiunea e mai gravă, cu atât simptomele apar mai
repede), este polimorf și independent de factorii agresionali, însă
depinde de momentul instalării. Per ansamblu este dominat de
manifestarile neuro-motorii.
Indiferent de forma de paralizie
cerbrală tratamentul este simptomatic și poate fi de natură
farmacologică și neuro-recuperatorie. Pentru deficiențele motorii și
de postură se vor utiliza fizioterapia, precum și gimnastica medicală.
Ameliorarea comunicării verbale a copiilor bolnavi se va face prin
apelarea la serviciile logopezilor. Multe malformații vor fi
rezolvate ortopedic, chirurgical sau chiar neurochirurgical, după
necesitatea cazului.
Infirmitățile motorii cerebrale vor avea un prognostic evolutiv cu
atât mai bun cu cât familia va fi implicată emoțional și financiar pe
parcursul întregii terapii.
Clasificare în funcție de semnele clinice:
1. Paralizia cerebrală spastică sau piramidală;
2. Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică;
3. Paralizia cerebrală ataxică.
4. Paralizia cerebrală hipotonă.
5. Paralizia cerebrală mixtă.
Hemiplegia congenitală (HP)
Hemiplegia congenitală reprezintă deficitul motor pe un
hemicorp cu efect pe membrele de această parte; se definește ca
fiind congenitală dacă apare în primele 28 de zile de la naștere. Este
o afecțiune foarte frecventă.
Etiologia afecțiunii deseori e datorată unei tulburări circulatorii
la nivel uterin, având drept consecință porencefalia în teritoriul silvian
sau atrofie cortico-subcorticală de partea opusă deficitului motor.
În primele luni de viață copilul folosește ambele mâini în mod egal ;
este un semnal de alarmă dacă sugarul utilizează preferențial una din
mâini.
Semne și simptome:
Din punct de vedere clinic: sugarul la 4 luni își deplasează toată
greutatea spre partea sănătoasă, sugarul la 5-6 luni nu se poate
rostogoli din cauza deficitului motor tot mai marcat, iar sugarul la 7-8
luni stă foarte greu în poziție șezândă (cade de partea plegică). În
ortostatism membrul inferior sănătos este flectat (deoarece își lasă
toată greutatea pe acesta), iar cel plegic este în semiabducție,
semiflexie și se sprijină pe vârful piciorului. Copilul bolnav prezintă ca
semn caracteristic mersul “cosit”.
Simptomatologia clinică indică un sindrom piramidal.
De asemenea sunt prezente semne asociate, precum: crize
epileptice, retard psihic, deficit vizual (strabism congenital, atrofie
optică, cataractă congenitală, vicii de refracție), tulburări de
limbaj și comportament.
Diagnosticul diferențial se face cu hemiplegia
câștigată (aceasta se însoțește de paralizia de tip central al nervului
facial) și cu paralizia de plex brahial obstetricală (are reflexele
abolite).
Diplegia spastică (DS)
Diplegia spastică afectează toate membrele, dar
predomină deficitul motor la membrul inferior; acesta este mereu în
flexie, semiflexie sau extensie, adducție și rotație internă.
Foarte frecvent se asociază cu prematuritatea (80% din cazuri).
Din punct de vedere anatomo-patologic există focare de
leucomalacie periventriculară, acestea fiind focare de necroză în
substanța albă, la limita dintre circulația superficială și profundă și
care afectează tracturile ascendente ce coordonează activitatea
motorie, mai ales a membrului inferior.
Leucomalacia este prezentă în special în matricea germinativă.
Se asociază frecvent cu hemoragii intraventriculare. Acestea se văd
la efectuarea ecografiei transfontanelare, evidențiindu-se ventriculii
dilatați cu zone reflectogene la prematur.
Copilul utilizează membrul superior pentru sprijin, ajungându-se
la hipertrofierea acestuia.
Tabloul clinic asociază: strabism congenital, intelect
normal sau un grad de retard, crize epileptice.
Evoluția bolii este graduală. În perioada de hipotonie copilul
prezintă dificultăți în alimentare. În cadrul fazei distonice (după 6-12
săptămâni) apare dispraxie buco-linguală și tonus muscular fluctuant.
La 8-9 luni apare sindromul piramidal (spasticitate)
La efectuarea examenului neurologic se observă un mers
forfecat și sprijinit sugestiv pentru un sindrom piramidal la membrele
inferioare și tulburări de motilitate fină, specifice unui sindrom
piramidal la membrele superioare.
Clasificarea diplegiei spastice:
1. Diplegie spastică ușoară în cadrul careia pacienții pot merge
după vârsta de 3-4 ani.
2. Diplegie spastică medie; deplasarea se face cu sprijin, cu
ajutor, mersul fiind patologic.
3. Diplegie spastică severă; copilul nu se deplasează niciodată.
Simptomatologia asociată bolii cuprinde: afectare oftalmologică,
crize epileptice, luxația de șold (câștigată) datorită poziției
vicioase, lordoza lombară, poziții vicioase ale membrului
inferior (contractura cu retracții tendinoase, mai ales la nivelul
tendonului lui Achile).
Tratamentul constă în reeducarea neuro-motorie susținută.
Tetrapareza spastică
Tetrapareza spastică reprezintă forma cea mai grava de
diplegie spastică. Are o frecvență crescută la nou-nascuții cu
encefalopatie hipoxic-ischemică, infecții intrauterine
(Citomegalovirus, rubeola, rujeola etc.), malformații structurale
cerebrale grave.
Clinic boala afectează toate membrele, însă mai accentuat pe
cele superioare.
În poziția de decubit dorsal schema motorie este în extensie:
bolnavul tine capul hiperextensie cu retractia umerilor și uneori
toracele este retractat, membrele inferioare sunt în extensie,
încrucișate, în adducție, intrarotate, chiar forfecate, se observă flexia
plantară a piciorului, contracția adductorilor (ceea ce determină, în
timp, luxația de șold).
În poziția de decubit ventral schema motorie este în
flexie. Copilul bolnav nu ridică și nu rotește capul (nici macar pentru a
respira), are bratele blocate sub torace, membrele inferioare fiind
adesea in flexie.
În poziție șezând copilul cade pe spate sau
anterior deoarece are reflexele tonice cervicale asimetrice, acestea
persistând și după vârsta de 6 luni și nu achiziționează aceasta
poziție. Mâna este închisă în pumn, ceea ce împiedică copilul de a
duce mana sau alte obiecte la gura, policele este strâns în pumn și
degetele flectate.
Mersul pe coate și pe genunchi nu este posibil.
În cadrul examinării neurologice se observă existența
unui sindrom piramidal atât la membrele superioare, cât și la cele
inferioare.
Apar de asemenea, tulburări de masticație și nutriție, ceea ce
va determina efectuarea alimenației cu ajutorul sondei.
Simptomatologia asociată constă în strabism, atrofie optică,
crize epileptice, retard grav, complicații ortopedice (cifoscolioza,
luxație de șold).
În forma ușoară de tetrapareză spastică retardul este mediu, iar
deplasarea se poate face doar patologic.
Paralizia cerebrală ataxică
Paralizia cerebrală ataxică este un sindrom cerebelos global.
Poate fi însoțit de: tulburări oftalmologice, vicii de refracție, crize
epileptice, intelectul fiind foarte bun.
Forma pură este foarte rară, iar cea hipotonă este cea mai
gravă.
Cei cu o forma mai putin gravă trec de la hipertonie la un stadiu
distonic-diskinetic.
Diagnosticul diferențial se face cu paralizia centrală,
caracterizată printr-un sindrom piramidal și retard (este totdeauna
antenatala) și paralizia periferică, caracterizată prin reflexe
absente și intelect bun.
Paralizia cerebrală extrapiramidală sau distonic-diskinetică
Această categorie de paralizie cerbrală prezintă grade diverse
de hipotonie. Pacientul este apatic, cu dificultăți în alimentație, infectii
respiratorii repetate.
Semne si simptome:
Tabloul clinic se caracterizează prin atacuri de distonie ce
perturbă postura și mobilitatea, ridicarea capului fiind absentă mai
mulți ani. Reflexele tonice cervicale asimetrice persistă timp
îndelungat și împiedică menținerea capului pe linia mediană.
Poziția de așezat nu este posibilă, copilul căzând tot timpul în
față. În timp apare scolioza și chiar subluxatia de
șold. Intelectul este normal de cele mai multe ori. Copilul nu își
controlează membrele superioare din cauza mișcărilor involuntare și,
în consecință, nu se poate sprijini pe ele.
De obicei formele sunt mixte, rar pure.
Tratamentul constă în reeducare neuromotorie,
kinetoterapie și injectări cu toxina botulinică (mai ales în distonie).
Terapia ocupațională și ergoterapia la copiii cu
infirmitate motorie cerebrală
Conform definiţiei date de OMS copilul cu handicap motor “este
copilul care nu poate participa în decursul unei perioade apreciabile
de timp la activităţile sociale, recreative, educative sau profesionale
ale vârstei sale”.
Terapia ocupaţională şi ergoterapia la copil fac parte dintr-un
complex de tratament de reeducare a aptitudinilor fizice şi psihice.
Munca cu copilul deficient este complexă, în acest domeniu
terapia îmbinându-se cu educaţia. Obiectivele urmărite sunt:
 contribuţia la procesul recuperator;
 pregătirea copilului pentru integrarea socială şi şcolară;
 contribuţia la şcolarizarea cât mai eficientă;
 orientarea şi integrarea profesională.
Activitatea de recuperare a copiilor cu diverse afecţiuni se
desfăşoară în unităţi specializate: secţii, spitale, sanatorii
balnoclimaterice, cămine-spital, unde copiii sunt internaţi, dar şi
ambulator acolo unde există posibilitatea, în cabinete sau centre
specializate.
Gama largă a tulburărilor de sănătate prezentă la copii necesită
intervenţia unei echipe complexe interdisciplinare în scopul
recuperării: medic, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog, logoped şi
nu în ultimul rând a părinţilor.
Concepţia actuală în ce priveşte tratamentul prin terapie
ocupaţională şi ergoterapie are caracteristici ce depăşesc simpla
joacă de copil. În terapia ocupaţională şi ergoterapia la această
vârstă, copilul este solicitat pentru pregătirea sa de mai târziu, pentru
rolul de adult prin intermediul unor activităţi adecvate dezvoltării sale
funcţionale, vizând corectarea oricărui tip de handicap.
Principalul mijloc prin care se poate interveni la vârsta copilului
mic este jocul, care permite dezvoltarea psiho-socială a acestuia.
Jocul oferă copilului posibilitatea de a-şi extinde cunoştinţele, îl ajută
să-şi dezvolte îndemânarea, inteligenţa, afectivitatea, sensibilitatea,
psihomotricitatea, să se afirme. De asemenea îl poate ajuta să-şi
cunoască corpul şi să ia cunoştinţă de mediul înconjurător.
Jocurile vor fi selectate în funcţie de vârsta copilului şi de
nivelul său intelectual şi fizic. Dacă aceste caracteristici nu sunt
respectate, ele nu-şi vor îndeplini scopul, activităţile care depăşesc
posibilităţile de moment ale copilului vor deveni frustrante, iar cele
prea simple sau uşoare nu vor stimula interesul acestuia, nefiind nici
terapeutice nici recreative.
Sub denumirea de terapie ocupaţională, când este vorba de
copil, se înţelege orice joc sau activitate atrăgătoare care poate
contribui la ameliorarea sa fizică şi revenirea sub aspect psihologic.
În acest context jocul poate constitui o muncă, munca nefiind
neapărat o activitate plictisitoare şi neplăcută ci dimpotrivă, poate fi
interesantă.
La copilul mic, noţiunea de ergoterapie, a cărei semnificaţie
este recuperarea (reeducarea) prin muncă, pare un nonsens,
adevăratul înţeles atribuindu-se persoanelor adulte, dar, diferite
activităţi adaptate vârstei şi posibilităţilor copilului, au scopul de a-l
pregăti pentru practicarea de mai târziu a unor activităţi, pe măsura
vârstei şi a acumulărilor treptate, a recuperării sale parţiale sau totale.
La copiii victime ale traumatismelor craniene (uneori urmate de
comă prelungită), metodele utilizate trebuiesc strict individualizate,
progresiunea adoptată specifică fiecărui caz în parte, în scopul unei
reorganizări psihomotrice proprii (memorie, logică, schemă corporală,
orientare în spaţiu), a formării relaţiilor cu ceilalţi şi a reinserţiei
sociale. Aceştia au un progres şcolar lent, tulburările de memorie,
atenţie şi concentrare sunt uneori mai invalidante decât cele motorii.
Aceste tulburări grave trebuie acceptate mai ales de proprii părinţ
care trebuie ajutaţi, consiliaţi, determinaţi să-şi accepte copilul aşa
cum este. Într-o lume civilizată persoana cu handicap are dreptul de a
fi respectată.
Medicul recuperator, psihiatrul, pedagogul, kinetoterapeutul,
terapeutul ocupaţional, ergoterapeutul, toate persoanele implicate în
domeniul asistenţei sociale, cadrele didactice, părinţii, toţi membrii
societăţii se găsesc frecvent puşi în faţa unor persoane cu handicap.
Fiecare atunci când este într-o astfel de situaţie, din punctul lui de
vedere, trebuie să rezolve problemele dificile legate de acestea.
Societatea trebuie să intervină activ, atât din umanitarism, dar şi din
considerente economice.
Copiii cu mari handicapuri motorii necesită o terapie ce
urmăreşte educarea gestuală, câştigarea unei independenţe pentru
activităţile zilnice, iar în situaţiile cu prognostic funcţional şi vital
sumbru, eforturile terapeutice se concentrează asupra păstrării vieţii
şi scopului de a o face suportabilă.
În cazul adolescentului aflat în aceeaşi situaţie, de la caz la caz
terapia ocupaţională şi ergoterapia vor căuta să-i ofere o activitate
socio-culturală, intelectuală, raţională. În situaţia în care se
redobândeşte o suficientă independenţă, se procedează la instruirea
cu scop socio-profesional, cu activitate remunerată, fie la domiciliu, în
atelier protejat sau într-un loc de muncă amenajat special care să-i
permită desfăşurarea unei activităţi pe măsura posibilităţilor proprii.
Munca de recuperare cu copiii şi adolescenţii infirmi este foarte
anevoioasă, de aceea impune din partea tuturor celor din jur, familie
şi echipa terapeutică, atitudini speciale şi o instruire de asemeni
specială. Aceştia, fără deosebire de calitatea pe care o au (părinte
sau terapeut), în egală măsură au rol de educatori. Permanent în
munca lor trebuie să cultive relaţii benefice pentru copiii respectivi, să
acţioneze în conformitate cu nevoile lor, pentru a-i ajuta în orice
situaţie. Prin toate activităţile, de joc, terapie ocupaţională şi
ergoterapie, copilul trebuie să înveţe să se comporte, să fie util lui şi
celorlalţi, pentru a nu fi respins de cei din jur, de societate
Aplicarea terapiei de grup (5-6 copii într-o grupă) de preferinţă
cât mai timpuriu pe categorii de vârstă în kinetoterapie, terapie
ocupaţională, logopedie, este modalitatea prin care se obţin rezultate
bune atât în recuperarea funcţională şi specifică dar şi în socializarea
copiilor cu diferite afecţiuni sau infirmităţi. În cadrul acestora
activităţile trebuie sa fie cât mai variate, execuţia să fie
supravegheată pentru a impune exigenţă şi disciplină, aspecte care
dezvoltă cunoştinţe practice, îndemânare, creativitate.
Şedinţele de terapie ocupaţională pentru copiii mici au o durată
de 15-30 de minute iar cele de ergoterapie pentru copiii mai mari pot
ajunge la câteva ore sau chiar la o jumătate de zi pentru a le creşte
treptat rezistenţa.
Practicarea unor sporturi accesibile şi dezvoltarea gustului
pentru un “hobby” (filatelie, radiofonie, desen, muzică, etc.) pot
deveni surse de plăcere şi de ocupare a timpului liber în mod util şi
plăcut.
Autonomia copilului pe măsură ce creşte, reclamă adaptarea
sau găsirea unor soluţii mereu schimbătoare, în conformitate cu
modificările survenite în creşterea şi dezvoltarea sa (dispozitive,
aparate, mijloace de transport). Toate procesele de adaptare
trebuiesc bine alese, motivate şi exersate în practică
Rolul terapeutului ocupaţional şi al ergoterapeutului în cazul
copilului bolnav este foarte important. Acesta trebuie să fie “ca o
mamă”, să-i ofere căldură sufletească, înţelegere, prietenie, pe lângă
utilizarea mijloacelor specifice recuperării.
Alături de acesta, rolul familiei, al şcolii, al grupului social din
care face parte este foarte important pentru echilibrul legăturilor
afective de care copilul are nevoie.
Pedopsihiatria modernă situează copilul într-un dublu rol, de
individ, dar şi de parte componentă a unui context social cu care are
raporturi sano sau patogenetice permanente.
Uneori, munca de terapeut ocupaţional şi ergoterapeut poate fi
preluată de kinetoterapeut, care, în acest fel îl poate face pe copil să
accepte şi să înţeleagă recuperarea.
Dificultatea cea mai mare se întâlneşte la copilul mic, unde,
kinetoterapia şi terapia ocupaţională trebuie să utilizeze materialul
educativ (didactic) specific grădiniţelor de copii.
În spitalele mari, unde se întâlnesc mai mulţi copii de aceeaşi
vârstă, cu aceleaşi probleme, se poate înfiinţa o clasă gen grădiniţă,
la care să conlucreze şi o educatoare cu atribuţii specifice, aceast
rincipiile care trebuiesc respectate în munca de terapie
ocupaţională şi ergoterapie cu copiii deficienţi sunt:
 intervenţia cât mai precoce posibilă (datorită repercursiunilor pe
care le au privaţiunile specifice copilului cu handicap sub
aspectul performanţelor fizice şi psihice, a stării senzoriale şi
perceptive);
 solicitarea să fie pe măsura posibilităţilor copilului (să-i respecte
ritmul, stereotipul dinamic propriu, să obţină adeziunea copilului
la activitatea propusă, să nu-l obosească)
în timpul activităţilor terapeutul trebuie să vorbească cu copilul,
să-l îndemne, să-l stimuleze, iar subiectul discuţiilor să fie
adaptat vârstei şi posibilităţilor lui de înţelegere; să
posibilităţile manuale şi intelectuale ale copilului;
 activităţile manuale nu trebuie să aibă loc după alte activităţi
intelectuale sau fizice;
 terapeutul ocupaţional sau ergoterapeutul trebuie să-l
urmărească permanent şi să facă adaptările necesare atunci
când acestea se impun;
 sala de joacă (spaţiul) trebuie să fie izolat de alte activităţi
pentru ca atenţia copilului să nu fie distrasă, mobilierul să fie
adaptat la nevoile specifice copilului;
 la copiii mici (sub 3 ani) munca terapeutului va avea un caracter
individual, aceştia neavând noţiunea de grup, acordându-se o
atenţie deosebită pentru evitarea accidentelor;
 obiectele pot fi jucării diverse, dar şi obiecte casnice ca perii,
linguri, cutii, sticle, pâlnii, vase (din material plastic), pentru
diferite exerciţii practice;
 la copiii cu probleme posturale, poziţia optimă se obţine
progresiv, integrând în practica de ergoterapie, poziţiile
recomandate şi obţinute prin kinetoterapie;
 relaţia familie-cadru didactic sau terapeut (în cazul în care
copilul este instituţionalizat) trebuie să fie organizată, să aibă
un caracter de colaborare, ergoterapeutul trebuie să solicite
familia în problemele muncii cu copilul deficient.