Sunteți pe pagina 1din 452

Coordonatori:

Cosm in Popa,
Florin Alin Sava,
Daniel David

Psihoterapiile cognitive
şi comportamentale în
tulburările de personalitate

Aplicaţii practice şi noi direcţii

A.
TRei
Editori:
SILVIU DRAGOMIR
VASILE DEM. ZAMFIRESCU

Director editorial:
MAGDALENA MĂRCULESCU

Redactor:
MANUELA SOFIA NICOLAE

Coperta:
FABER STUDIO

Director producţie:
CRISTIAN CLAUDIU COBAN

Dtp:
MIHAELA GAVRILOIU

Corectură:
MARIA MUŞUROIU
LORINA CHijAN
MĂDĂLINA GEAMBAŞU

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României


Psihoterapiile cognitive şi comportamentale în tulburările de
personalitate: aplicaţii practice şi noi direcţii / coord.: Cosmin Popa,
Florin Alin Sava, Daniel David. - Bucureşti: Editura Trei, 2018
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-40-0176-4
I. Popa, Cosmin (coord.)
II. Sava, Florin Alin (coord.)
III. David, Daniel (coord.)
159.9

Copyright © Editura Trei, 2018


pentru prezenta ediţie

O.P. 16, Ghişeul 1, C.P. 0490, Bucureşti


Tel.: +4 021300 60 90; Fax: +4 0372 25 20 20
e-mail: comenzi@edituratrei.ro
www.editu ratrei.ro

ISBN: 9 7 8 - 6 0 6 - 4 0 - 0 1 7 6 - 4
Cuprins

7 Prefaţă — Daniel David

11 Partea I. Aspecte teoretico-metodologice

13 Capitolul 1. Tulburările de personalitate — repere


nosologice — Aurel Nireştean, Gabriela Buicu, Emese Lukacs

40 Capitolul 2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de


personalitate — Florin Alin Sava

87 Partea a Il-a. Abordările cognitiv-comportamentale clinice


şi orientările clasice ale TCC

89 Capitolul 3. Cadrul general al abordării


cognitiv-comportamentale în tulburările de personalitate —
Cosmin Popa

135 Capitolul 4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală


(REBT) pentru tulburarea de personalitate dependentă —
Simona Ioana Ştefan

173 Capitolul 5. Terapia cognitivă a tulburărilor de


personalitate — o introducere practică —
Mugur Ciumăgeanu, Roxana Mărginean, Ovidiu Mărginean
6 207 Capitolul 6. Terapia comportamentală (BT) în abordarea
tulburărilor de personalitate — Cristina Bredicean, Claudia
Ile, Lucian Ile

227 Capitolul 7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în


tulburarea de personalitate narcisică şi comorbidităţile
asociate — Irina Holdevici, Barbara Crăciun

247 Partea a IlI-a. Terapia cognitiv-comportamentală din


„al treilea val" în abordarea tulburărilor de personalitate

249 Capitolul 8. Terapia comportamentală dialectică (DBT) în


abordarea tulburărilor de personalitate — Amfiana Gherman

310 Capitolul 9. Terapia metacognitivă interpersonală în


abordarea tulburărilor de personalitate — Ioana Podină,
Liviu Fodor

348 Capitolul 10. Terapia prin acceptare şi angajament:


conceptualizare, intervenţie şi suport empiric pentru
tulburările de personalitate — Bogdan Tudor Tulbure

385 Capitolul 11. Terapia centrată pe scheme cognitive în


abordarea tulburărilor de personalitate — Roxana Nicolau

415 Capitolul 12. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în


tulburările de personalitate — Odette Dimitriu

441 Concluzii şi noi perspective — Cosmin Popa, Mihai Ardelean,


Florin Alin Sava

COSMIN POPA, FLORIN ALIN SAVA, DANIEL DAVID


Prefaţă /

Tulburările de personalitate reprezintă condiţii clinice com­


plexe, atât prin ele însele, cât şi prin comorbidităţile în care sunt
implicate şi/sau pe care le generează. Tulburările de personali­
tate afectează atât individul, cât şi aparţinătorii acestuia şi, mai
larg, societatea.
Deşi lucrarea vorbeşte despre psihoterapiile cognitive şi
comportamentale (terapia cognitiv-comportamentală), aceasta
se referă, mai precis, la abordările psihologice validate ştiinţific
(evidence-based) asupra tulburărilor de personalitate.
A fost o vreme în istoria domeniului sănătăţii mentale când
se considera că tulburările de personalitate nu se pot trata. Fiind
implicate trăsături de personalitate stabile, deriva plauzibil ideea
că acestea nu se pot modifica. în acest cadru, intervenţiile psiho­
logice vizau mai ales dobândirea unor modalităţi de adaptare/
coping, prin care subiecţii cu tulburări de personalitate să poată
să facă faţă mai bine mediului în care trăiesc. Ştim însă astăzi că,
dacă tot ce este nemodificabil este şi stabil, nu tot ce este stabil este
şi nemodificabil. Trebuie doar găsite modalităţile terapeutice prin
care să modificăm eficient ceea ce este stabil dacă este lăsat în pace.
Aşadar, treptat s-a acceptat faptul că modificarea trăsături­
lor de personalitate problematice este posibilă, dar numai prin

Prefaţă
8 intervenţii pe termen lung, care implicau mai mult sau mai
puţin explicit elemente de re-parenting, astfel încât subiecţii să se
reinventeze sub aspectul personalităţii în cadrul psihoterapiei;
nu este de mirare că astfel de intervenţii erau proiectate pe ani
întregi, uneori toată viaţa, cu rezultate clinice şi de cost-eficienţă/
utilitate neconcludente.
Apariţia psihoterapiilor cognitive şi comportamentale a
schimbat complet paradigma de abordare a tulburărilor de per­
sonalitate. In paradigma cognitiv-comportamentală, semnele şi
simptomele acestor tulburări sunt văzute ca derivând din pre­
lucrări dezadaptative de informaţie (de exemplu, scheme cog­
nitive), rezultate din experienţa ontogenetică, pe un potenţial
fond de vulnerabilitate bio-genetică, prelucrări care generează
apoi răspunsuri specifice emoţionale, cognitive şi comportamen­
tale menţinute prin întăriri (de exemplu, recompense şi pedep­
se). Aşadar, dacă modificăm prelucrările informaţionale — prin
tehnici de restructurare cognitivă — şi întăririle prezente —
prin tehnici comportamentale —, putem ataca etiopatogenetic,
nu doar simptomatic (de exemplu, prin mecanisme de coping)
aceste tulburări clinice. Iar studiile clinice controlate, menţionate
pe parcursul acestei lucrări, au arătat că protocoalele clinice de
tip cognitiv-comportamental sunt eficiente, transformând astfel
psihoterapiile cognitive şi comportamentale în prototipul psiho­
terapiilor validate ştiinţific pentru tulburările de personalitate.
Aşadar, în această lucrare se analizează comprehensiv tulbu­
rările de personalitate: (1) diagnosticul psihiatric şi psihologic şi
(2) modalităţile de intervenţie, cu accent atât pe protocolul cli­
nic, cât şi pe mecanismele subiacente acestuia.
Partea de diagnostic (vezi Capitolul 2) este importantă pentru a
înţelege relaţia trăsăturile normale de personalitate-personalitatea

DANIEL DAVID
accentuată-tulburările de personalitate. Simplu spus, trăsătu- 9
rile stabile de personalitate, chiar accentuate, devin tulburări
de personalitate numai dacă sunt rigide şi generează distres
şi/sau dizabilitate funcţională în societate pentru subiectul
care le are. Acesta este un lucru care trebuie înţeles clar, de
la început.
Modalităţile de intervenţie sunt grupate în funcţie de abor­
dările specifice care fac parte din paradigma cognitiv-compor-
tamentală. într-adevăr, deşi şcoala cognitiv-comportamentală se
bazează pe principii/asumpţii/mecanisme/tehnici comune (vezi
Capitolul 3), acestea pot fi combinate cu ponderi diferite, rezul­
tând astfel abordările specifice descrise în Partea a Il-a. Analiza
acestor abordări se face critic, pornind de la ce ştim, continuând
apoi cu ce şi cum trebuie făcut în practică şi dezvoltat prin cer­
cetări de specialitate.
Capitolul final, dedicat concluziilor şi discuţiilor, sintetizea­
ză lucrurile pe care le ştim, care trebuie implementate în prac­
tica clinică şi care trebuie cercetate prin investigaţie ştiinţifică.
Intr-adevăr, deşi psihoterapiile cognitiv-com portam entale
reprezintă prototipul psihoterapiilor validate ştiinţific pentru
tulburările de personalitate, există loc de îmbunătăţire, atât
pentru a dezvolta tehnici noi care să modifice mecanismele
etiopatogenetice pe care deja le ştim, dar pe care nu le putem
modifica cu tehnicile existente, cât şi pentru a descoperi noi
mecanisme etiopatogenetice care să ducă la o înţelegere mai
comprehensivă a tulburărilor de personalitate şi apoi la un tra­
tament mai eficient (de ce nu, care să permită chiar eradicarea
acestor condiţii clinice).
închei prin a spune că lucrarea de faţă este probabil cea mai
actualizată lucrare în limba româiră cu referire la abordările

Prefaţă
io psihologice validate ştiinţific pentru tulburările de personalita­
te. Aşadar, aceasta este de interes atât pentru studenţii în psi­
hologie şi medicină, cât şi pentru practicieni — psihologi şi
medici — şi cercetători în domeniu.

Prof Univ. Dr. Daniel David

DANIEL DAVID
Partea I

Aspecte teoretico-m etodologice


CAPITOLUL 1

"ulburările de personalitate —
repere nosologice
Prof. Univ. Dr. Aurel Nireştean,
Lector Univ. Dr. Gabriela Buicu,
Asist. Univ. Dr. Emese Lukacs,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tărgu-Mureş

Personalitatea umană este o structură de largă deschidere


antropologică, a cărei complexitate o condiţionează şi pe aceea
a perspectivelor din care poate fi abordată. In acest sens, cea mai
pertinentă modalitate o reprezintă observarea şi descrierea com­
portamentului individual — cea mai autentică formă de expri­
mare a structurii personologice.
Dintr-o dublă perspectivă — psihologică, respectiv sociolo­
gică — indivizii diferă unii de alţii prin felul în care se poartă
în anumite situaţii de viaţă, care la rândul lor influenţează com­
portamentul individual. Acesta variază într-adevăr în funcţie
de contextul existenţial, dar o face într-un anumit mod, mereu
acelaşi, deci are o anumită stabilitate şi o anumită predictibilitate
proprii fiecărui individ. (Mischel, Shoda, 1995; Mischel, Ayduk,
2004). Există diferenţe interindividuale care au ca fundament

X. Tulburările de personalitate — repere nosologice


14 strategiile cognitive personale — cu motivaţii conştiente şi
inconştiente —, precum şi dimensiunile personalităţii (Mischel,
Shoda, Ayduk, 2008). Astfel, o persoană dependentă de nicoti­
nă poate renunţa la fumat, iar alta nu poate face asta, pentru că
privesc diferit şi acordă alte semnificaţii relaxării şi socializării şi
au niveluri diferite ale persistenţei şi deschiderii intelectuale. De
aceea, armonia structurală a personalităţii individuale nu cores­
punde comportamentelor specifice şi predictibile în diversele
roluri ale vieţii, ci motivaţiilor personale şi strategiilor adopta­
te pentru împlinirea lor (Pervin, Cervone, John, 2005). Aceasta,
deoarece aceeaşi motivaţie poate determina comportamente
diferite sau acelaşi tip de comportament poate fi diferit motivat.
Aşa se întâmplă în cazul personalităţilor cu o stimă de sine scă­
zută, care au atitudini contradictorii în raporturile cu superiorii,
respectiv cu alţi indivizi consideraţi inferiori, sau în cazul tenta­
tivelor de autosuprimare, care pot fi făcute pentru a impresiona
anturajul sau cu dorinţa expresă de a trece în nefiinţă.
Cadrul descris conturează diversitatea faţetelor adaptabilităţii
personalităţii individuale la situaţiile şi rolurile vieţii. Structura
acesteia poate fi armonioasă şi implicit echilibrată în raport cu
lumea din jur, sau patologică, deci dominată de deficitul adap-
tativ. Acesta reprezintă atributul major al personalităţilor pato­
logice, alături de caracterul ego-sinton al conduitelor aferente
(Lăzărescu, Nireştean, 2007).
Deficitul comportamental-adaptativ este precoce şi prin
persistenţa sa în timp viciază etapele personogenezei favori­
zând — la vârsta adultă — apariţia unor trăsături maladap-
tative neconştientizate de către subiect. Se conturează un stil
egocentric şi non-empatic în raporturile interpersonale, care
devine dominant şi persistent şi datorită hipotrofiei Supraeului

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


individual. Astfel, personalităţile patologice nu-şi ignoră doar 15
semenii, ci şi normele, legile şi valorile comunitare.
Tulburările de personalitate (TP) au fost descrise şi comentate
din diverse perspective încă din Antichitate (Teofrast, 1966). Ele
reprezintă un domeniu distinct al psihiatriei, pentru că definesc
o variantă de anormalitate structurală diferită de toate celelal­
te cunoscute. Considerate de unii autori drept neclasificabile,
personalităţile patologice reprezintă de fapt teritoriul unic care
integrează asemănările şi deosebirile dintre indivizi (Schneider,
1923). Tulburările de comportament care le însoţesc au fost şi
sunt descrise în toate culturile (Tyrer, 2000; Rao, 1975; Robins,
1986) şi au fost invocate chiar ca manifestări psihotice în cazul
unor delincvenţi (Walker, 1968; Tyrer, 2000).
La începutul secolului al XlX-lea, tulburările personalităţii
sunt net diferenţiate de restul tulburărilor psihice atunci când
Prichard (Prichard, 1837) le denumea „suferinţe morale", iar
Morel (Morel, 1852) le considera modificări congenitale de tem­
perament exprimate prin comportamentul maladaptativ dominat
de excentricităţi, instabilitate şi imoralitate. Maudsley (Maudsley,
1868) subliniază faptul că subiecţii cu personalităţi şi conduite
anormale trebuie abordaţi simultan de medicină şi de lege.
La începutul secolului XX, pornindu-se de la redefinirea con­
ceptului de „inferioritate psihopatică", cu un eronat presupus
substrat degenerativ (Koch, 1891), Kraepelin (Kraepelin, 1905)
delimitează caracterul precoce şi stabil pe toată durata vieţii a
manifestărilor comportamentale din psihopatii. în 1923, Schneider
defineşte tulburările de personalitate ca fiind acele tipuri de
personalităţi anormale care din cauza acestei caracteristici sunt
o sursă de suferinţă atât pentru sine, cât şi pentru cei din jur.
Această variantă descriptivă a rămas valabilă şi în zilele noastre.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


16 Din perspectiva psihanalitică, Alexander (Alexander, 1930)
descrie caracterul nevrotic căruia îi aparţin majoritatea tulbu­
rărilor de comportament arondabile personalităţilor patologi­
ce, dar care sunt ego-distonice, nu ego-sintonice. Contribuţiile
psihodinamice s-au dovedit utile în interpretarea conduite­
lor iraţionale şi imprevizibile şi în delimitarea nosologică din
punct de vedere categorial a TP narcisică, TP borderline şi TP
pasiv-agresivă (Tyrer, 2000).
Complexitatea manifestărilor psihocomportamentale ale
personalităţilor patologice, care pot include şi reacţii psihopato­
logice, dar şi tulburări nevrotiforme şi psihotice, dezavantajea­
ză acurateţea, dar şi precocitatea diagnosticului. Acesta poate
fi unul categoxăal, conform căruia tulburările de personalitate
reprezintă un sector nosologic bine definit şi delimitat de restul
suferinţelor psihice, respectiv unul dimensional. Dar criteriile
dimensionale pledează pentru corelaţiile şi raporturile de con­
tinuitate cu normalitatea psihică şi personologică, precum şi cu
diverse alte suferinţe psihice.
Perspectiva dimensională permite, de asemenea, şi delimi­
tarea personalităţilor accentuate. (Leonhard, 1968; Tyrer, 2000).
Acestea se caracterizează prin conştientizarea parţială a trăsătu­
rilor dezavantajante şi prin faptul că — deşi nu se decompensea­
ză în toate condiţiile stresante sau fără un motiv aparent — sunt
mai vulnerabile psihopatologic decât personalitatea normală.
In contextul descris, delimitarea nosologică a tulburărilor de
personalitate devine un demers dificil şi, bineînţeles, elaborat.
Ea trebuie să pornească de la premisa că personalităţile anorma­
le sunt variante cantitative ale personalităţii normale, care însă
au dificultăţi adaptative în toate rolurile vieţii. Aceste deficienţe
sunt cauzate de unele trăsături maladaptative dominante în

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


structura temperamental-caracterială, care sunt stabile de-a Iun- 17
gul vieţii şi conferă persistenţă comportamentului omonim. In
majoritatea cazurilor ele sunt dezvoltate în tinereţe, astfel încât
diagnosticul tulburării de personalitate trebuie să fie unul indivi­
dualizat şi evolutiv — corespunzător rolurilor şi ciclurilor vieţii.
Diagnosticul clinic şi cel psihometric — incluzând o diversi­
tate progresiv crescândă de scale şi chestionare — se combină
şi se ajustează reciproc. Scopul major îl reprezintă obiectivarea
comportamentului maladaptativ corespunzător funcţionării şi
eficienţei în roluri şi relaţiilor interpersonale.
Delimitarea diagnostică a tulburărilor de personalitate trebuie
să ţină cont, de asemenea, de comorbiditatea ridicată, cu diver­
sitatea de episoade şi boli psihice pe care acestea le pot favoriza,
agrava sau uneori atenua, dar în care manifestările psihocompor-
tamentale sunt tranzitorii în majoritatea covârşitoare a cazurilor.
Un reper nosologico-nosografic de prim ordin este deci deli­
mitarea personalităţilor patologice — din perspectiva cate­
gorială — de bolile Axei I şi plasarea lor pe Axa II a sisteme­
lor diagnostice multiaxiale. Perspectiva dimensională aduce,
la rândul ei, argumente decisive complexităţii domeniului de
referinţă, prin confirmarea şi aprofundarea continuumului care
cuprinde personalitatea normală — tulburările de personalita­
te —, episoadele şi bolile psihice.

Particularităţi ale personogenezei patologice în


sociocultura contemporană

Abordarea ontogenezei personalităţii porneşte de la premi­


sa conform căreia aceasta este o structură condiţionată biologic,

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


18 psihologic, social şi spiritual. Aceiaşi factori, dar într-o variantă
deviantă, viciată, intervin şi în formarea personalităţilor pato­
logice.
Societatea contem porană este dom inată de atrib u te­
le hiperconsumului şi postmodernismului. Astfel, progresul
tehnico-ştiinţific a determinat dezvoltarea civilizaţiei materia­
le, cu supraproducţia sa de bunuri de consum, un nivel crescut
de urbanizare şi mobilitate populaţională, dar şi o distribuţie
inegală a valorilor materiale şi o acerbă competiţie pentru pro­
fit şi poziţionare superioară în ierarhiile sociale şi profesionale.
Ultimele două reprezintă expresia supremă a succesului în viaţă.
In acelaşi context s-a produs o dezvoltare neîngrădită a mijloa­
celor de comunicaţie, dar şi a ofertei de servicii şi modalităţi
de relaxare şi petrecere a timpului liber. Acestea completează
filosofia lui „mai mult", care nu înseamnă întotdeauna şi „mai
bun", dar cultivă un fals hedonism, iar aici ne gândim inclusiv
la ofertele de băuturi alcoolice şi substanţe psihoactive.
In cadrul descris, mijloacele mass-media promovează idoli şi
valori existenţiale false şi efemere într-un ritm copleşitor. Sunt
ignorate obiceiurile, tradiţiile şi obligaţiile simbolice de clasă sau
sunt vulgarizate prin emisiuni care promovează relativismul,
arbitrarul şi experimentul necondiţionat (Nireştean, 2012). Ca
expresie a dezordinii ideologice au apărut numeroase asociaţii,
cluburi şi fundaţii care încearcă să revitalizeze sentimentul de
apartenenţă şi securitate personală şi, prin intermediul lor, stima
de sine a omului contemporan (Lipovetski, 2007).
Promovarea prin toate mijloacele a faţetelor individualismu­
lui denaturează şi superficializează raporturile interpersonale
în diversitatea rolurilor vieţii. Este epoca familiilor subdiviza-
te, monoparentale, în care o mamă tehnologică — nintendo,

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


Walkman — o substituie pe cea naturală şi, de asemenea, pe 19
bunicii care spuneau poveşti cu mesaje calde şi profunde sau care
descriau scenarii mitologice. La rândul ei, oferta educaţională
suprasolicită şi adeseori demotivează copiii şi tinerii, deşi, pe de
altă parte, poate oferi satisfacţii eului parental.
în plan spiritual, paranormalul este caricaturizat, iar sincre­
tismul oriental şi pseudocredinţele în viaţa extraterestră concu­
rează religiile tradiţionale.
Omul contemporan poate fi raportat la Supraomul lui
Nietzsche, care simultan laudă şi îmbogăţeşte viaţa, dar îi şi
înfruntă orgolios avatarurile. El se afirmă pe sine prin mijloace
incisive sau excentric-demonstrative şi devine tot mai egoist şi
mai egocentric. Astfel, Eul hipertrofiat se autoproclamă stăpân al
clipei şi al lumii din jur şi se apropie progresiv de Supraeu. Cu
toate acestea, el rămâne fragil şi dependent de varianta ideală
oferită de mass-media. însă, în acelaşi timp, Supraeul individual
se îndepărtează de cel comunitar care — în mod compensator —
este dominat de norme şi legi stricte. Astfel, scade responsabi­
litatea individuală, iar sentimentele de jenă şi culpabilitate se
raportează doar la o Autoritate anonimă care asociază Tehnica,
Ştiinţa, Religia şi Bunul-Simţ comunitar (Nireştean, 2011).
Condiţionarea strict subiectivă a stimei de sine a omului
modern face ca împlinirea de sine, deci fericirea, să devină un
ideal dependent de accesul la valorile materiale, la ierarhiile
superioare ale societăţii şi la ofertele hedonice ale cotidianului.
Personalităţile patologice au o serie de trăsături maladaptative
care le diferenţiază în sens categorial sau calitativ de personalitatea
normală. Dintr-o perspectivă cantitativă însă, deficitul adaptativ
este întreţinut de hiper sau hipotrofia dimensiunilor personalităţii,
dimensiuni comune cu cele ale personalităţii normale.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


20 Structurarea patologică a personalităţii este condiţionată de
influenţa negativă asociată a factorilor eredo-constituţionali şi a
celor socioculturali în primele trei decade ale vieţii şi corespun­
zător ciclurilor vieţii.
Din perspectiva modelului dimensional al celor Cinci Mari
Factori (Big Five), studiile pe gemeni au confirmat un indice
de transmitere ereditară a extroversiunii de 60% şi a stabilităţii
emoţionale de 40%. Disfuncţionalitatea vieţii familiale parentale
în lumea contemporană poate, ca urmare, favoriza, încă din per-
sonogeneza precoce, apariţia unor profiluri personologice de tip
ciclotim, borderline, histrionic, evitant, dependent sau schizo­
id. Aceasta, bineînţeles, prin coroborarea intervenţiei anxietăţii
de separare, corespunzător relaţiei de ataşament deficitare cu o
mamă imatură sau stresată (Lăzărescu, 2002).
Perturbarea modelului intern de reprezentare activă a figu­
rii materne în primii trei ani de viaţă influenţează întotdeauna
negativ apariţia fundamentelor intersubiectivităţii, privită ca pe
o componentă afectiv-cognitivă majoră a procesului de maturi­
zare a personalităţii.
De asemenea, graţie studiilor care au dus la structura­
rea modelului psihobiologic al celor şapte factori (Cloninger,
Svrakic, Pryzbeck, 1993), a fost confirmat rolul dopaminei —
deci al celor cinci gene ale receptorilor dopaminergici — în etio-
patogeneza personalităţilor patologice. A fost stabilită în acest
cadru legătura dintre receptorul dopaminergic D II şi căutarea
noului, o dimensiune temperamentală care presupune hiper-
excitabilitate, hiperactivism, impulsivitate, dar şi curiozitate,
fantezie, nonconformism. Valorile crescute ale acestei dimen­
siuni pot favoriza dezvoltarea unor trăsături de tip antisocial
sau borderline — posibil precedate în copilărie de manifestările

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


psihocomportamentale ale ADHD. Valorile scăzute corespund 21
unor trăsături de tip schizoid sau obsesiv-compulsiv.
Copilăria, pubertatea şi adolescenţa sunt marcate de iden­
tificarea sau/şi introjectarea figurilor parentale, care ulterior
pot fi imitate în etapa maturizării psihologice de la începutul
tinereţii — 18 ani.
Absenţa sau rarefierea obiceiurilor şi valorilor familiale
tradiţionale în lumea contemporană poate cultiva instabilita­
tea afectivă şi impulsivitatea, introversiunea şi detaşarea afecti­
vă, dar şi nonconformismul şi ignorarea normelor bunului-simţ
comunitar. Se pot dezvolta, ca atare, trăsături maladaptative de
tip antisocial, borderline, schizoid sau evitant.
Astăzi s-au schimbat şi conţinutul, şi simbolistica jocurilor şi
activităţilor din primul deceniu şi jumătate al personogenezei, ca
urmare a ultratehnologizării şi individualizării subiective, care
facilitează sentimentele de frustrare şi invidie, pe fondul unei
competitivităţi incisive şi intolerante. Sunt defavorizate mani­
festările pro-sociale, armonizatoare, sau sunt denaturate cores­
punzător conturării unor trăsături de tip narcisic, histrionic sau
obsesiv. în acelaşi context, rarefierea şi căderea în desuetudine a
poveştilor, basmelor şi a povestitorilor tradiţionali — bunicii şi
părinţii răbdători şi imaginativi — perturbă procesele de iden­
tificare a Eului în formare cu entităţi valorizante care îi conferă
coerenţă şi îi cultivă imaginaţia şi creativitatea.
în ansamblu, se confirmă faptul că influenţa factorilor paren­
tali şi familiali este cu atât mai importantă cu cât vârsta la care
are loc intervenţia lor este mai mică.
Corespunzător ciclurilor existenţiale educative şi profesionale,
astăzi există o ofertă aproape nelimitată de forme şi programe de
învăţământ şi pregătire profesională. Diversitatea lor reprezintă

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


22 aprioric o sursă de anxietate existenţială. Disfuncţionalităţile
vieţii familiale pot vulnerabiliza copiii, care după 6-7 ani se
confruntă cu normele educaţiei instituţionalizate. Tulburările
de ataşament precedente se pot manifesta şi sub forma „fobi­
ei de şcoală" sau de „profesor". Achiziţiile elaborate sunt dez­
avantajate, la fel ca şi conturarea şi dezvoltarea progresivă a
simţului responsabilităţii şi sentimentului autenticităţii persona­
le. Eşecurile şcolare, complexitatea variantelor relaţionale inter-
personale şi relativismul aprecierilor valorice din anii de şcoală
afectează strategiile cognitive individuale şi capacitatea de auto­
control, privite drept componente ale Eu lui în formare.
In acelaşi context, în perioada pubertăţii se conturează adese­
ori conflictul dintre imaginea reală şi cea dorită de sine, ce inclu­
de şi înfăţişarea fizică, şi opinia celor din jur asupra aparenţelor
personale. Deficienţele relaţionale cu congenerii — complex
motivat în adolescenţă şi tinereţe — alături de introjectarea unor
modele viciate de comportament sau identificările cu idoli falşi
şi efemeri agravează dificultăţile corespunzătoare ciclului edu-
cativ-profesional. Pot fi astfel ignorate sau denaturate abilităţi
manuale sau intelectuale, dar şi talente artistice reale, care per­
turbă afirmarea de sine sau pot accentua faţete dimensionale
maladaptative ale personalităţii în formare. Bineînţeles că ast­
fel este afectată şi opţiunea profesională, care de multe ori este
superficială, conjuncturală sau impusă, ca urmare a imaturităţii
sau pervertirii capacităţilor decizionale individuale.
Pe de altă parte, profesia sau meseria este privită acum doar ca
o sursă de venit, loialitatea şi stabilitatea în raport cu rolul profe­
sional fiind strâns corelate cu valoarea câştigului. A devenit astfel
aproape o regulă schimbarea profilului profesional de mai multe
ori în cursul vieţii active, iar eficienţa în muncă şi creativitatea — cu

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


rare excepţii — nu mai sunt privite ca valorizante, ci sunt direct 23
racordate veniturilor materiale (Nireştean, Ardelean, 2001). In
acelaşi cadru, dispariţia aproape completă a profesiilor transmise
familial a devenit un alt factor perturbator major al autodetermi­
nării de sine corespunzătoare rolului profesional.
Este de subliniat şi faptul că maturizarea în şi prin rolul
profesional, de care depinde şi echilibrul dintre nivelul
performanţelor şi cel al satisfacţiilor personale — în calitate de
componente ale imaginii şi stimei de sine —, este în mare măsu­
ră dependentă de calitatea raporturilor cu colegii de muncă şi
cu superiorii.
Particularităţile habitatului şi cele ale mediului casnic şi gos­
podăresc pot avea, de asemenea, uneori, o influenţă negativă
asupra etapelor personogenezei.
Astăzi, copiii — independent de faptul că locuiesc în mediul
urban sau rural — se joacă tot mai puţin împreună sau într-un
cadru natural şi din ipostaza de „nativi digital" (Demijan,
Domokos, Mihalcuţ, Nireştean, 2016) comunică şi se împriete­
nesc prin intermediul unor mijloace şi reţele ultratehnologiza-
te şi simultan depersonalizante. Sunt, astfel, favorizate egocen­
trismul, o sociabilitate superficială, atracţia faţă de clişee şi un
altruism de faţadă.
Numărul familiilor cu mulţi copii a scăzut drastic, iar mem­
brii acestora, aparţinând unor generaţii diferite, nu mai locuiesc
împreună decât perioade scurte de timp. Ca urmare, armonia şi
încărcătura afectivă a obiceiurilor vieţii tradiţionale de familie
au devenit idealuri sociale tot mai dificil de atins. Copiii şi tine­
rii mănâncă la fast-fooduri, îşi petrec aniversările şi Crăciunul
în cluburi şi — în mod egoist — se simt ei înşişi doar în locurile
unde orgoliul şi expectaţiile hedonice le sunt satisfăcute.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


24 Viaţa socială — în diversitatea şi dinamica aspectelor
ei — poate reprezenta un factor personopatic de prim ordin.
Sociocultura contemporană occidentală cultivă cu precădere
afirmarea de sine a individului şi spiritul competitiv în orice
domeniu. Exemplele care marchează încă din copilărie etape­
le personogenezei sunt cele de succes în viaţă cu orice preţ,
corespunzător ierarhiilor sociale şi profesionale şi valorilor
materiale. Acelaşi rol îl au şi eroii pasageri ai lumii cultu-
ral-artistice.
Se promovează pe aceste căi un stil personal egoist şi ego­
centric, raporturi interpersonale condiţionate şi interesate, ală­
turi de mecanisme de apărare puţin elaborate precum regre-
sia, negarea, întoarcerea spre propria persoană sau identificarea
proiectivă.
Diversitatea şi lipsa de stabilitate şi de substanţă ale majorităţii
rolurilor şi statutelor sociale în lumea de azi întreţin o anar­
hie axiologică şi motivaţională din cauza căreia maturizarea
personalităţii se realizează haotic, cu predominanţa trăsătu­
rilor borderline, narcisice şi chiar antisociale, corespunzător
instabilităţii imaginii de sine şi nevoii patologice de ataşament,
falselor sentimente de omnipotenţă sau condiţiei asumate de
„rebel fără cauză" şi promovării unui stil manipulativ-agresiv
care ignoră nevoile şi expectaţiile celor din jur.
Nesiguranţa în rolurile vieţii sau cea generată de nevoile
materiale, alături de superficialitatea şi instabilitatea emoţiilor
şi sentimentelor, perturbă determinarea de sine şi raporturile
interpersonale (Milion, 2000; Paris, 1996; Lăzărescu, Nireştean,
2007). Acestea din urmă au motivaţii narcisice, prin alegerea par­
tenerului sau prietenilor în scopul satisfacerii propriilor nevoi şi
interese. Relaţiile cu cei din jur condiţionează însă şi imaginea

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


şi stima de sine, care devin vulnerabile şi inautentice. Este în 25
acest fel favorizată dezvoltarea unor trăsături de tip borderline
şi histrionic în societăţile occidentale, respectiv de tip anxios, în
societăţile orientale.
Mobilitatea populaţională şi imigraţia erodează normele şi
valorile tradiţionale şi pot determina la rândul lor dezvoltarea
unor trăsături dizarmonice de tip bizar, disocial, excentric sau
anxios.
în lumea contemporană, trăirea intensă a clipei şi atitudinea
pragmatică faţă de viitorul care înseamnă strategii îndrăzneţe
sau elaborate de câştig şi acces la performanţă, precum şi utili­
zarea hedonică a timpului liber facilitează dezvoltarea faţetelor
individualismului şi caracterul formal şi instabil al raporturi­
lor cu cei din jur. Sunt favorizate conduite dominant afective şi
instinctuale care pledează pentru imaturitatea Eului şi derapajul
Supraeului individual.
Intrarea în desuetudine a religiilor şi ritualurile religioase
sincretice — adeseori cu alură de spectacol —, precum şi meta­
morfoza producţiilor artistice şi culturale cărora li s-au alterat
autenticitatea şi profunzimea mesajului afectează dimensiunea
spirituală a personalităţii individuale. Sunt dezavantajate atât
însuşirea normelor bunului-simţ comunitar, cât şi abilităţile
de autotranscendenţă, care ar trebui să marcheze maturitatea
caracterială.
îndepărtată de valorile clasice, cultura contemporană nu mai
produce ideologii adaptabile dinamicii vieţii social-economice
şi hiperindividualismului. Tinerii îşi cultivă de cele mai multe
ori anarhic potenţialele talente şi aptitudini şi aderă la asociaţii,
cluburi şi fundaţii care să le întreţină stima de sine şi sentimen­
tul de siguranţă în faţa provocărilor cotidianului.

X. Tulburările de personalitate — repere nosologice


26 Dinamica vieţii social-economice şi culturale contemporane
nu este creatoare de personalităţi patologice, dar conturează un
cadru favorabil unor conduite şi relaţii interpersonale deviante,
care ignoră sau mistifică normele şi valorile comunitare.
Procesul personogenezei este afectat de perturbarea raportu­
rilor dintre conştiinţa sinelui şi imaginea lumii exterioare, care
nu poate fi decât deformată de hipertrofia progresivă a Eului.
Aceasta dezavantajează maturizarea armonioasă a personalităţii,
care ar trebui să coalizeze aspiraţiile şi valorile personale cu cele
comunitare şi să estompeze diferenţele dintre binele individual
şi binele colectiv.

Diagnosticul tulburărilor de personalitate din


perspectiva DSM-IV-TR şi DSM-5

Tulburările de personalitate pot fi considerate un pattern


disfuncţional structural negativ în determinismul cărora inter­
vin aceleaşi tipuri de factori perturbatori — de la cei biologici
până la cei spirituali — care condiţionează şi personogeneza
normală. Intervenţia lor este însă de o mai mare intensitate şi
are alte semnificaţii, corespunzător etapelor succesive ale pro­
cesului de maturizare individuală.
Diagnosticul personalităţilor patologice este un demers de
o complexitate deosebită, complexitate comparabilă cu aceea a
factorilor implicaţi în structurarea lor şi cu varietatea manifestă­
rilor psihocomportamentale proprii acestui domeniu nosologic.
Acest demers este un construct teoretic şi, în acelaşi timp, repre­
zintă rezultatul unui consens care vizează evidenţierea şi descri­
erea comportamentului maladaptativ specific al unui individ.

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


Acesta poate fi cunoscut şi prin dezvoltarea intenţionalităţii 27
care însoţeşte atitudinile şi acţiunile individuale, precum şi din
datele heteroanamnestice şi din relatările autobiografice. Ele
sunt însă relativizate de stilul egocentric şi de „hipomneziile" şi
„amneziile selective" ale subiecţilor.
Caracterul ştiinţific, şi deci raţional, al demersului diagnostic
corespunde celor două perspective — categorială şi dimensiona­
lă — din care tulburările personalităţii pot fi privite şi delimitate
de bolile Axei I şi de bolile somatice (Nireştean şi colab., 2015).
Abordarea categorială poate fi apreciată ca fiind calitativă
definind tulburările personalităţii ca pe o nişă clinică şi psiho­
patologică distinctă, cu trăsături comune, respectiv specifice
fiecărui tip personopatic. Aceste trăsături se exteriorizează prin
comportamentul maladaptativ în rolurile vieţii şi în raporturile
interpersonale. Ele au fost pentru prima dată introduse în noso-
grafia psihiatrică în DSM-I, publicat în 1952. Rolul major pe care
îl au trăsăturile dizarmonice ale personalităţii în calitate de com­
ponente ale terenului vulnerabilizant pentru episoadele psiho­
patologice este confirmat de postarea lor pe Axa II diagnostică
începând cu anul 1980, în cadrul DSM-III.
Sistemul diagnostic DSM-IV-TR — cel mai utilizat în ultimul
deceniu — apelează tot la perspectiva categorială asupra tul­
burărilor de personalitate. Ele sunt definite ca un model per­
sistent de atribute psihice şi comportamentale, care deviază în
mod semnificativ de la expectaţiile grupului social. Manifestările
maladaptative aferente acestui model sunt evidente în cel puţin
două din următoarele sectoare — cognitiv, afectiv, al relaţiilor
interpersonale şi în controlul impulsurilor. Aceste manifestări
sunt stabile şi persistente în diversitatea rolurilor şi ciclurilor
vieţii, pe care le afectează negativ începând din adolescenţă sau

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


28 tinereţe. De asemenea, ele nu sunt consecinţa altor tulburări psi­
hopatologice şi nu sunt raportabile la efectele consumului abu­
ziv de substanţe psihotrope sau la diverse condiţii maladive
somatice.
In plan cognitiv, suspiciozitatea, ideile de referinţă şi cele
detaşate de realitatea exterioară, precum şi abstractizările domi­
nă raţionamentele TP paranoidă, TP schizotipală şi TP schizoi­
dă. Asociaţiile ideative superficiale sau circumstanţiale predomi­
nă în gândirea TP borderline, în timp ce TP narcisică îşi cultivă
egofilia prin raţionamente şi fantezii megalomanice. Judecăţile
autodevalorizante sunt proprii TP evitantă şi TP dependen­
tă, iar TP obsesiv-compulsivă are strategii cognitive rigide şi
perfecţioniste, care se diluează însă în detalii.
în ceea ce priveşte viaţa afectivă, TP schizoidă şi TP schi­
zotipală au drept caracteristici de fond detaşarea şi rigiditatea
emoţionale, alături de incapacitatea de rezonanţă afectivă. Ele
explică lipsa empatiei, reacţiile emoţionale paradoxale şi anxi­
etatea corespunzătoare interpretărilor paranoide. în TPOC,
individul este incapabil să-şi exprime stările afective sau o face
într-un mod hipercontrolat şi nefiresc.
Perturbarea relaţiilor interpersonale — caracteristică tutu­
ror personalităţilor patologice — poate fi abordată prin prisma
raporturilor aparţinând circumplexului interpersonal (Wiggins,
2003) dintre dominanţă şi supunere sau submisivitate, respec­
tiv dintre afiliaţie şi detaşare. TP antisocială, TP narcisică şi TP
obsesiv-compulsivă tind să domine raporturile cu cei din jur
ca urmare a orgoliului patologic, sentimentului grandorii şi
hipertrofiei Supraeului. Un comportament parţial asemănător,
captativ-manipulativ, este propriu TP histrionică, în care indivi­
dul încearcă să-şi compenseze discrepanţa dintre egofilie şi stima

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


de sine deficitară. La TP borderline, Eul slab structurat şi difuz se 29
manifestă mereu prin treceri rapide de la conduite dominant agre-
sive la cele opuse acestora, de tip autodevalorizant şi autoagre-
iv, culminând cu cele autolitice. TP evitantă şi TP dependentă se
caracterizează printr-un comportament submisiv şi adeseori nefi­
resc, respectiv umil în raport cu persoanele din jur, corespunzător
I ului fragil şi stimei de sine scăzute care întreţin fobiile sociale.
Cele mai evidente conduite de afiliaţie pro-sociale se întâl­
nesc la TP narcisică, TP histrionică şi TP dependentă, care din
cauza sentimentelor de grandoare, respectiv de insuficienţă
personală au o nevoie imperioasă de a fi împreună cu cei din
jur. Atitudinile detaşate faţă de persoanele din jur sunt proprii
I P schizoidă, TP schizotipală, TP evitantă şi TP obsesiv-com-
pulsivă, corespunzător decolorării şi lipsei de rezonanţă afec-
livă, Eului micromanic, respectiv schemelor cognitive rigide şi
superiorităţii morale autoatribuite.
TP borderline oscilează între momente de intensă apropiere
i intimitate, respectiv respingere, în raporturile interpersonale,
care pot mima chiar binomul iubire/ură, conform instabilităţii
psihoafective extreme.
Corespunzător capacităţii de control a impulsurilor, TP anti­
socială şi TP borderline sunt exemplele de deficit tipice. Aceasta
tlin cauza egoismului, impulsivităţii şi imoralităţii, respectiv
imaturităţii şi fragilităţii extreme ale Eului. Cel mai ridicat nivel
ele control al impulsurilor se descrie la TP evitantă şi TP depen­
dentă corespunzător stimei de sine scăzute, cogniţiilor autode-
valorizante şi fobiilor sociale. Individul cu TP obsesiv-compulsi-
vă îşi controlează, de asemenea, în cel mai înalt grad, conduita,
care trebuie să-l valorizeze, să-i confirme superioritatea şi să
domine anturajul.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


30 Criteriile DSM-IV-TR reliefează faptul că trăsăturile maladap-
tative ale personalităţilor patologice se manifestă în comporta­
mentul omonim în toate rolurile vieţii, chiar şi în circumstanţele
favorabile unor conduite normale (APA, 2000). De asemenea,
se subliniază faptul că pacienţii cu tulburări de personalitate
tind să-şi atenueze manifestările psihocomportamentale odată
cu înaintarea în vârstă (Grilo şi colab., 2004; Johnson şi colab.,
2000; Shea şi colab., 2001).
In ansamblu, personalităţile patologice au un nivel educa­
ţional de cele mai multe ori mediu sau peste mediu, dar au
mereu dificultăţi în structurarea unei familii proprii, în cultiva­
rea unor relaţii de prietenie, precum şi în angajarea în muncă şi
în funcţionarea eficientă într-un rol profesional. In toate aces­
te condiţii, nivelul satisfacţiilor de viaţă este deficitar. (Casey,
Tyrer, 1990; Shea şi colab., 1990)
în DSM-5 (APA, 2013), tulburările de personalitate apar în
cadrul secţiunii a Il-a, dar şi în cea de-a IlI-a ale volumului,
în secţiunea a Il-a — dintr-o perspectivă categorială — tulbu­
rările personalităţii sunt definite ca patternuri comportamen­
tale individuale deviante, care se manifestă în planul cogni­
tiv, emoţional, interpersonal şi la nivelul autocontrolului, fiind
persistente în toate rolurile vieţii, determinând astfel un deficit
adaptativ care debutează în adolescenţă/tinereţe, acestea fiind
necorelate cu alte nosologii psihiatrice sau cu consumul abuziv
de substanţe. Utilizarea acestui sistem se face stadializat, pen­
tru că nivelul său de precizie este corelat/influenţat de vârsta
pacienţilor. Odată cu înaintarea în vârstă, la personalităţile
patologice de cluster B acesta scade progresiv, dar în schimb
creşte la cele de cluster C. Condiţia de vârstă nu suportă modi­
ficări semnificative din punctul de vedere al calităţii demersului

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


diagnostic în cazul personalităţilor patologice din cadrul clus- 31
Ierului A. In acelaşi „registru", sunt subliniate rolul genului/
( alegoriei şi cel al mediului social şi cultural. Din acest punct
de vedere, tulburările de personalitate de tip schizoid, schizoti-
pal, paranoid şi antisocial sunt prezente în mare parte la sexul
masculin, iar tulburările de personalitate de tip borderline, his-
11ionic şi dependent sunt întâlnite cu precădere la sexul femi­
nin. Exactitatea diagnosticului în cazul personalităţilor patolo­
gice este defavorizată de ritmurile şi diversitatea vieţii urbane,
care sunt mai permisive faţă de comportamentul deviant, dar
este mai crescută în mediul rural.
Sistemul diagnostic descris, de factură categorială, permite
o eşalonare multiaxială, dar este dezavantajat de faptul că, în
multe situaţii, pacienţii nu se înscriu în cadrul aplicabilităţii
criteriilor diagnostice şi de diferenţiere tipologică; ea ast­
fel rămâne deficitară. Conform criteriilor standard, criteri­
ile diagnostice privind tulburările de personalitate cuprind
lipurile aparţinând clusterelor A, B şi C, precum şi tulburări­
le de personalitate în legătură cu/cauzate de o condiţie medi­
cală — epilepsia temporală — dominate clinic de labilitate
afectivă, impulsivitate, agresivitate, paranoidism şi apatie, la
( are se adaugă personalităţile patologice mixte şi cele nespe­
cifice — în cazul cărora criteriile de diagnostic sunt prezente
doar parţial. în ansamblu, diagnosticul de tulburare de perso­
nalitate este validabil doar după vârsta maturităţii psihologi­
ce — 18 ani —, existând, cu toate acestea, o singură excepţie.
Este cazul personalităţii antisociale, în cazul căreia manifes­
tările diagnostice sunt evaluate începând cu vârsta de 17 ani,
fiind important să fie prezente pe tot parcursul acelui an (până
la împlinirea vârstei de 18 ani).

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


32 în cadrul secţiunii a IlI-a a DSM-5 (APA, 2013), în aborda­
rea tulburărilor de personalitate se specifică faptul că, la un
pacient cu un diagnostic de personopatie, se întâlnesc criteriile
diagnostice care sunt specifice şi altor personalităţi patologi­
ce. De asemenea, niciodată pacienţii nu întrunesc toate crite­
riile diagnostice pentru o tulburare de personalitate unică sau
mixtă. Aceste condiţii, definite precum o disfuncţionalitate
structurală negativă, prezintă una sau mai multe trăsă­
turi patologice specifice, care le afectează moderat sau sever
funcţionarea în rolurile vieţii. Această variantă de descriere şi
diagnostic a tulburărilor de personalitate este simultan catego­
rială şi dimensională şi include şi acele tipuri care nu întrunesc
criteriile diagnostice specifice, fiind descrise/definite doar prin
intermediul trăsăturilor.
în conformitate cu această clasificare diagnostică, avem iden­
tificate şase tipuri de tulburări de personalitate, care integrează
mai multe asocieri şi interdependenţe ale unor trăsături mala-
daptative:
• tulburarea de personalitate schizotipală
• tulburarea de personalitate borderline
• tulburarea de personalitate antisocială
• tulburarea de personalitate narcisică
• tulburarea de personalitate evitantă
• tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă.
De asemenea, distingem şi patru entităţi personopatice defi­
nite prin intermediul trăsăturilor:
• tulburarea de personalitate schizoidă
• tulburarea de personalitate paranoidă
® tulburarea de personalitate histrionică
• tulburarea de personalitate dependentă.

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


Prin prisma dominantelor psihocomportamentale, aceste ulti- 33
mc patru tipuri sunt integrabile în mare măsură primelor şase.
I )intre criteriile comune de diagnostic pentru toate tipurile de
personalităţi patologice descrise, ele sunt reprezentate de pri­
mele două, de fapt cele mai importante, adică o afectare clară a
Iu neţi onalităţii în cadrul rolurilor, respectiv prezenţa unor tră-
.iluri din spectrul patologic.
Abordarea funcţionalităţii în roluri a personalităţii individuale
e referă la două dimensiuni — Eul şi dimensiunea interperso-
nală. In acest sens a fost structurată şi o scară adiacentă de eva­
luare a funcţionalităţii, denumită Scala de Evaluare a Nivelului de
I imcţionalitate a Personalităţii (Level of Personality Functioning Scale).
Eul este sinonimul identităţii individuale care integrea­
ză conştiinţa, autoaprecierea, aptitudinile de autocunoaştere
şi autoapreciere, de control al sferei afective, precum şi auto­
determinarea, care coalizează sensuri existenţiale congruente
abilităţilor personale şi utilizarea eficientă şi creativă a acestora
în cadrul unei adaptări realiste la lumea din jur.
Sectorul interpersonal integrează empatia şi intimitatea.
Prima presupune înţelegerea consecinţelor propriilor atitudini
şi acţiuni, precum şi ale persoanelor din jur, dar şi abilitatea de
.1 empatiza şi de a-i aprecia pe ceilalţi chiar şi în cazul unui dez­
acord evident sau al unor opinii diferite.
Intimitatea presupune nevoia de apropiere de oameni şi
receptivitatea la expectaţiile şi trebuinţele acestora, alături de
relaţii interpersonale armonioase şi stabile.
Scala de evaluare a funcţionalităţii utilizează toate reperele
menţionate mai sus ale Eului şi sectorului vieţii interpersonale,
aprecierea diferitelor grade de afectare a implicării personalităţii
făcându-se pe o gradaţie de la 1 la 4.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


34 în DSM-5 (APA, 2013) se apelează la un model dimensional
de evaluare a trăsăturilor patologice sau dizarmonice de per­
sonalitate. Acestea sunt catalogate ca fiind modalităţi carac­
teristice ale unei persoane de a răspunde din punct de vede­
re cognitiv, emoţional şi comportamental în anumite situaţii
de viaţă şi pe parcursul întregii vieţi. Acest model include
cinci factori care au ca punct de pornire cele cinci dim en­
siuni din modelul Big Five. Cele cinci binoame din DSM-5
sunt: afectivitate negativă/stabilitate afectivă, detaşare/extra-
versiune, antagonism/agreabilitate sau farmec, dezinhibiţie/
conştiinciozitate şi psihoticism/luciditate. Noţiunile descrise
în abordarea dimensională de referinţă includ şi trăsături nor­
male, cu rol adaptativ, sau care aparţin capacităţilor indivi­
duale de rezilienţă, care favorizează adaptarea şi eficienţa în
rolurile existenţiale, precum şi evoluţia şi răspunsul la trata­
ment ale unei diversităţi de afecţiuni asociate, care nu aparţin
spectrului psihiatric.
O importanţă deosebită o are diferenţierea dintre caracteris­
ticile tulburărilor de personalitate, ce sunt stabile şi rezistente la
tratament, şi simptomele din cadrul unui tablou psihopatologic,
deseori variabile şi accesibile intervenţiei terapeutice. Nivelul
ridicat de acurateţe a modelului dimensional descris este dato­
rat şi subdivizării în faţete — componente dominante clinic — a
dimensiunilor, fiecare binom având câte cinci faţete.
Diagnosticul multidimensional din DSM-5 devine un model
de evaluare a trăsăturilor personalităţii şi prin complexitatea şi
precizia determinată de inventarul de personalitate PID-5, util
atât în diagnosticul etapizat al caracteristicilor personalităţii, cât
şi în determinarea programului terapeutic şi evaluarea eficienţei
acestuia.

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


C’onform criteriilor diagnostice astfel conturate, personalităţile 35
patologice prezintă una sau mai multe faţete patologice, Eul
••emnificativ disfuncţional şi deficienţe în funcţionarea interper-
■.onală, reacţii comportamentale previzibile în situaţii specifice
i lulburări adaptative persistente de-a lungul timpului, care nu
,imt determinate de educaţie sau cultură şi nu pot fi racorda-
lr altor condiţii medicale sau consumului abuziv de substanţe
Ivsihoactive.
Cel mai recent manual de diagnostic psihiatric propune abor­
darea multidimensională a personalităţii prin prisma evaluării
clinice şi psihometrice, dar şi prin determinarea pertinentă a tul­
burărilor adaptative în rolurile vieţii. Pot fi dezvoltate şi riscul
autolitic sau cel arondabil heteroagresivităţii şi, de asemenea, un
risc crescut de internare.
în acelaşi context, evaluarea trăsăturilor patologice ale
personalităţii şi ale funcţionalităţii personale se dovedeşte a
li importantă atât pentru pacienţii cu tulburare de personali-
tate, cât şi pentru cei care nu prezintă un astfel de diagnostic.
Teritoriul dintre normalitatea şi anormalitatea personologică —
inclusiv tulburările de personalitate — este marcat de intensita­
tea de manifestare a trăsăturilor caracteristice ale personalităţii
în abordarea dimensională (Nireştean, Cîrnpan, Ţăran, Buicu,
Popa, 2014).
Diagnosticul tulburărilor de personalitate în ansamblu este
influenţat mereu de caracterul ego-sinton al manifestărilor mala-
daptative şi de intercondiţionările reciproce dintre dimensiunile
patologice şi evenimentele biografice, de comorbiditatea cu epi­
soade şi boli ale Axei I diagnostice, de factorii demografici, dar şi
de instabilitatea normelor şi valorilor sociale şi de prejudecăţile
şi ignoranţa anturajului.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


36 Caracterul complex şi etapizat al diagnosticului tulburărilor
de personalitate — corespunzător dinamicii vârstelor şi ciclurilor
vieţii, cu accent pe calitatea funcţionării în roluri — facilitează o
apropiere şi o înţelegere empatic-intelectuală a personalităţilor
patologice şi conferă eficienţă programelor terapeutice şi de rea­
bilitare socio-profesională.

Bibliografie

Alexander, F. (1930). „The neurotic character". International


Journal o f Psychoanalysis, 11, pp. 291-311.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistica!
Manual o f Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision,
Washington DC, American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual o f Mental Disorders, 5th Edition, Washington DC,
American Psychiatric Association.
Casey, P.R., Tyrer, P. (1990). „Personality disorder and psychiatric
illness in general practice". Br. J. Psychiatry, 156: pp. 261-265.
Cloninger, C.R., Svrakic, D.M. şi Pryzbeck, T.R. (1993). „A
psychobiological model of temperament and character".
Archives o f General Psychiatry, 50, pp. 975-990.
de La Bruyere, J. (1968). Caracterele sau moravurile acestui veac,
Bucureşti: Editura pentru Literatură.
Demijan, L., Domokos, L., Mihalcuţ, B., Nireştean, A. (2016).
„N ativii digitali — perspectivă dim ensională asupra
personalităţii tinerilor într-o lume intens tehnologizată".
Nireştean A. (red.), Personalitate şi valori existenţiale, voi. 2,
în curs de apariţie.

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


1 .i iIo, C.M., Shea, M.T., Sanislow, C.A. et al. (2004). „Two year 37
stability and change in schizotypal, borderline, avoi-
dant and obsessive-compulsive personality disorders".
/. Consult. Clin. Psychol., 72: pp. 767-775.
Johnson, J.G., Cohen, P., Kasen, S. et al. (2000). „Age related
change in personality disorder trăit levels between early
adolescence and adulthood: a community-based longitu­
dinal investigation". Acta Psyhiatr. Scand., 102: pp. 265-275.
I och, j.L.A. (1891). Die Psychopatischen Minderwertigkeiten, Dorn,
Ravensburg.
I i aepelin, E. (1905). Lectures on Clinica! Psychiatry, 2nd ed., tra­
dusă de T. Johnstone, London: Bailliere Tindal.
L.izărescu, M. (2002), Psihiatrie, Sociologie, A ntropologie,
Timişoara: Editura Brumar.
I .izărescu, M., Nireştean, A. (2007). Tulburările de personalitate,
Iaşi: Editura Polirom.
I eonhard, K. (1968). Akzentuierte Personlichkeiten, Berlin: Verlag
Volk und Gesundheit.
I ipovetski, G. (2007). Fericirea paradoxală, Iaşi: Editura Polirom.
Mattdsley, H. (1868). A Physiology and Pathology ofMind, 2nd ed.,
London, Mac Millan.
Milion, T. (2000). „Sociocultural conceptions of the borderline per­
sonality". Psychiatric Clinic ofNorth America, 23: pp. 123-136.
Mischel, W. şi Shoda, Y. (1995). „A cognitive-affective system
theory of personality: Reconceptualizing situations, dispo-
zitions, dynamics and invariance in personality structure".
Psychological Review, 102: pp. 246-268.
Mischel, W. şi Ayduk, O. (2004). „Willpower in a cognitive-affec-
tive processing system: The dynamics of delay of gratifica-
tion". Baumeister R.F şi Vohs, K.D. (editori) — Handbook o f

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


38 self-regulation: Research, theory and applications, pp. 99-129,
New York: Guilford Press.
Mischel, W., Shoda, Y. şi Ayduk, O. (2008). Introduction to per­
sonality: Toioard an integrative Science o f the person (8th ed),
New York: Wiley.
Morel, B.A. (1852). Trăite theorique et practique des maladies men-
tales, Paris: Bailliere.
Nireştean, A. (2012). „Persoana umană între credinţe şi reli­
gii". Nireştean, A. (red.) Personalitate, credinţe şi religii,
Târgu-Mureş: University Press.
Nireştean, A., Ardelean, M. (2001). Personalitate şi profesie,
Târgu-Mureş: Editura University Press.
Nireştean, A., Cîmpan, D., Ţăran, L., Buicu, G., Popa, O.C.
(2014). „Tulburările de personalitate şi DSM-5". Psihiatru
plus ro; 36 (1): pp. 41-43.
Nireştean, A., Lukacs E., Nireştean, T., Szasz, I.Z., Horvath, A.,
Maris, A. (2015). „Personality Disorders — Diagnostic
Actualities". Romanian Journal o f Psychiatry, 3, pp. 41-43.
Paris, J. (1996). Social Factors in Personality Disorders, Cambridge
University Press, Cambridge.
Pervin, L.A., Cervone, D. şi John, O.P. (2005). Personality: Theory
and research (9th ed.), Hoboken, NJ: Wiley.
Prichard, J.C. (1837). A treatise on insanity and other diseases affec-
ting the mind, Philadelphia: Harwell, Barrington and Harwell.
Rao, V. (1975). „India". Howells, J.G. (ed.) World History o f
Psychiatry, London: Bailliere Tindall.
Robins, J. (1986). Fools and Mad: a history o f the insane in Ireland,
Dublin: Institute of Public Administration.
Schneider, K. (1923). Psychopathic Personalities, London: Cassell,
1950.

AUREL NIREŞTEAN, GABRIELA BUICU, EMESE LUKACS


M.T., Stout, R.L., Gunderson, J. et al. (2001). „Short-term
' Ih m , 39
diagnostic stability of schizotypal, borderline, avoidant
and obsessive-compulsive personality disorders". Am. ].
Psi/chiatry, 159: pp. 2036-2041.
Ihm, M.T., Pilkonis, P.A., Beckham, E. et al. (1990). „Personality
disorder and treatment outcome in the NIMH Treatment
of Depression Collaborative Research Program". Am. J.
Psychiatry, 147: pp. 711-718.
Icol rast (1943). Caracterele, Ed. Casa Şcoalelor.
I vrcr, 1’. (2000). Personality Disorders: Diagnosys, Management and
Course, London: Planta Tree.
Walker, N. (1968). Crime and Jnsanity in England, voi. 1: The his-
torical perspective, Edinburgh: University Press.
Wiggins, J.S. (2003). Paradigms o f Personality Assessment, New
York: Guilford Press.

1. Tulburările de personalitate — repere nosologice


CAPITOLUL 2

Evaluarea psihologică clinică


a tulburărilor de personalitate
Prof. Univ. Dr. Florin Alin Sava,
Universitatea de Vest din Timişoara

Tulburările de personalitate (TP) reprezintă o condiţie psiho­


patologică răspândită, prevalenţa lor fiind estimată între 7,3 şi
15,7% în populaţia generală. Acest procent creşte semnificativ
la persoanele care solicită intervenţii în sfera sănătăţii mentale,
variind între 31% în cazul persoanelor tratate ambulatoriu (în
engleză outpatients) şi 51% în cazul pacienţilor internaţi în spi­
tale de psihiatrie (în engleză inpatients) (apud Sochtig, Kliem şi
Kroger, 2012).
Dintr-o perspectivă aplicativă, evaluarea TP ar trebui să aibă
în vedere cel puţin trei categorii majore de informaţii: (a) tipul
clientului supus evaluării (populaţie normală vs populaţie cli­
nică tratată ambulatoriu vs populaţie clinică ce necesită spitali­
zare); (b) conceptualizarea TP (categorială/clasică vs dimensio-
nală/alternativă) şi (c) scopul evaluării (axată pe tabloul clinic
sau pe evidenţierea factorilor patogenetici, în scop de screening,
diagnostic, monitorizare a evoluţiei severităţii simptomelor etc.).

FLORIN ALIN SAVA


l icoare dintre aceste trei categorii mari de informaţii ar putea 41
li abordată detaliat, în capitole distincte, însă constrângerile edi-
I■>i iale ne-au determinat să le prezentăm într-o manieră succin-
la m introducerea acestui capitol, pentru a permite înţelegerea
i Mier lă a informaţiilor prezentate în celelalte secţiuni ale capi-
lolului. In acest fel, instrumentele şi strategiile de evaluare a
11’ vor fi analizate ţinând cont de cele trei categorii majore de
informaţii — spre exemplu, o evaluare dimensională (i) a tulbură-
i ilor de personalitate realizată pentru un client aflat în psihote-
i apie cognitiv-comportamentală, prin urmare, aflat în tratament
ambulatoriu (ii), în scopul evidenţierii factorilor patogenetici (iii).

1. Relevanţa tipului de client în evaluarea


tulburărilor de personalitate

Adeseori, psihologii clinicieni aflaţi în context de evaluare


psihologică a unei populaţii clinice (de exemplu, a unui client
ou un istoric de consum nociv de substanţe, care este internat
după o tentativă de sinucidere) îşi pun întrebări precum: Ar tre­
bui să realizez evaluarea structurii de personalitate acum sau după ce
pacientul a fost stabilizat? Ar trebui să mă bazez pe răspunsurile sale
•■au pe cele oferite de către aparţinători? Această problemă conţine o
mulţime de nuanţe, astfel încât nu pot fi oferite răspunsuri sim­
ple de tipul Da sau Nu. Bunăoară, practica clinică încurajează
obţinerea de informaţii din multiple surse, încrederea în calita-
lea informaţiilor oferite de client fiind dependentă de o serie de
factori.
Unul dintre aceştia este sta tuşul mental al clientului la
momentul evaluării. Răspunsurile persoanei sunt influenţate

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


42 semnificativ de starea sa emoţională existentă la momentul eva­
luării, deşi ele ar trebui să reflecte comportamentele stabile,
patternurile sale de acţiune pe termen lung, acestea fiind obiec­
tul specific de analiză în cazul evaluării personalităţii. De aceea,
o evaluare de acest gen într-un context acut conduce la un risc
ridicat de răspunsuri de tip fals pozitiv, astfel încât persoane
fără tulburări de personalitate ajung să fie evaluate ca având
multiple probleme de acest gen, persoana evaluată obţinând
un profil de tip „strigăt de ajutor", cu valori elevate pe multi­
ple scale, contând prea puţin conţinutul acestora. De aceea, des­
tul de mulţi practicieni sunt în favoarea amânării evaluării TP
până la momentul reducerii intensităţii problemei acute sesi­
zate. Această strategie nu este lipsită în totalitate de probleme,
deoarece, în unele cazuri, cum ar fi acelea în care pacientul nu
obţine ameliorări sau manifestă recăderi frecvente, ar fi putut
avea beneficii în conceptualizarea cazului în urma unei eva­
luări iniţiale a TP. De exemplu, se cunoaşte faptul că existenţa
uneia sau a mai multor tulburări de personalitate cu statut de
comorbiditate îngreunează semnificativ procesul de recupe­
rare. Un astfel de caz este cel al unui pacient care nu îşi amelio­
rează simptomatologia depresivă, deşi se află sub tratament
simptomatologie, deoarece depresia sa are la bază o tulburare
de personalitate de tip borderline nediagnosticată. Prin urmare,
amânarea evaluării TP în astfel de cazuri poate afecta eficienţa
intervenţiei, cu consecinţe negative pentru client.
De aceea, soluţia ideală într-o astfel de situaţie (populaţii cli­
nice aflate în fază acută) ar presupune într-o primă etapă com­
pletarea tabloului clinic cu colectarea de informaţii despre perso­
nalitatea celui evaluat prin intermediul aparţinătorilor. Ulterior,
desigur, s-ar impune o evaluare directă a persoanei vizate, de

FLORIN ALIN SAVA


îndată ce faza acută s-a stabilizat şi/sau ameliorat. Un avan- 43

l.ij complementar al acestei variante de lucru derivă din bene-


liciile apelului la surse multiple. De exemplu, pacienţii pot fi
mai puţin predispuşi să admită că îşi găsesc mereu scuze pen-
Iru a nu-şi asuma vinovăţii, că au o predispoziţie spre a căuta
M'înnificaţii ascunse etc., motiv pentru care apelul la surse mul-
liple de informare conduce şi la o creştere a prevalenţei tulbu­
rărilor de personalitate în studiile în care se utilizează această
•Irategie (Zimmerman, 1994). O altă variantă de lucru ar fi ape­
lul la interviuri semistructurate (cotate de specialist), prin inter­
mediul cărora să se aprecieze măsura în care problemele semna­
late au un caracter persistent, cu consecinţe pe multiple planuri,
cum ar ti cel familial, social sau profesional; se diferenţiază, ast-
lel, între percepţiile autoraportate de client, afectate de starea de
moment a acestuia, şi aspectele stabile şi specifice structurii sale
de personalitate. Acestea nu sunt singurele soluţii posibile. De
exemplu, probe precum Inventarul Multiaxial Milion (MMCI-III)
propun un algoritm de calibrare a scorurilor obţinute, care să
ţină cont de situaţii precum aceea în care individul se află într-o
:ilare emoţională intensă sau aceea în care pacientul este spitali­
zat (Milion, Milion, Davis şi Grossman, 2010).
In concluzie, tipul de client evaluat reprezintă un prim factor
care influenţează strategia de evaluare a tulburărilor de persona-
lilate (TP). Chestionarele bazate pe autoraportare pot fi potrivite
pentru a investiga TP pe populaţia generală sau pe o populaţie
clinică stabilizată (după consumarea puseului acut). în schimb,
evaluarea TP pe populaţii clinice aflate în faze acute necesită ape­
lul la strategii specifice. Acestea au în vedere avantajele evaluării
I>a/.ate pe surse multiple (implicând şi aparţinătorii) şi/sau necesi-
latea diferenţierii între aspectele stabile şi cele inflamate de starea

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


44 emoţională tranzitorie (diferenţiere posibilă doar prin interme­
diul unor interviuri aprofundate realizate de specialişti sau prin
aplicarea unor probe bazate pe autoraportare în cel puţin două
momente diferite ale evoluţiei tulburării mentale de care suferă
pacientul). în condiţiile absenţei acestor resurse posibile, o stra­
tegie de rezervă sau complementară acestora o constituie calibra-
rea rezultatelor obţinute la probele psihologice standardizate pe
baza algoritmilor descrişi în manualul probelor respective.

2. Specificul evaluării tulburărilor de personalitate


în abordarea categorială vs abordarea
dimensională

In mod tradiţional, evaluarea TP se realizează într-o manieră


categorială, persoana evaluată fiind încadrată la final fie în cate­
goria celor fără TP, fie în aceea a persoanelor cu TP. Acest mod
de conceptualizare este specific medicinei, astfel încât se poate
spune despre o persoană fie că prezintă o anumită condiţie
medicală (de exemplu, că are bronşită sau că este gravidă), fie
că nu o prezintă (nu are bronşită; nu este gravidă). Variantele
intermediare nu au sens, fiind absurd să afirmăm despre o per­
soană că este parţial gravidă.
Acest mod de gândire este încă predominant şi în aria
sănătăţii mentale, fiind stabilite o serie de condiţii necesare de
îndeplinit pentru a se considera că o persoană suferă de o anu­
mită tulburare, cum ar fi tulburarea depresivă majoră. In sfera
TP s-a dezvoltat un curent important de contracarare a acestei
paradigme de abordare, ce a culminat cu includerea în DSM-5
a unui model alternativ de evaluare a TP, bazat pe înţelegerea

FLORIN ALIN SAVA


dimensională a personalităţii (APA, 2013). Widiger şi Trull 45
(2007) sintetizează excelent principalele argumente în favoarea
irecerii de la modelul tradiţional de tip categorial spre un model
dimensional, accentuând în primul rând limitele modelului cate­
gorial. Fiecare dintre aceste limite este prezentată succint, în cele
ce urmează.
O limită a modelului categorial este dată de nivelul foar-
ic ridicat de comorbiditate existent între diferite TP, precum
i între TP şi alte condiţii psihiatrice, ceea ce ne determină să
ne întrebăm în ce măsură avem de-a face cu condiţii medica­
le distincte. Astfel, rezumându-ne la un singur exemplu, exis­
ei un nivel ridicat de comorbiditate între TP dependentă şi TP
evitantă, iar fiecare dintre acestea prezintă un nivel ridicat de
' omorbiditate cu condiţii specificate în fosta Axă I din DSM-IV
(l enzenweger, Lane, Loranger şi Kessler, 2007). O altă limi­
tă se referă la prevalenţa ridicată a unei TP nespecificate, con­
tul m DSM-IV-TR (redenumită ca TP cu trăsătură specificată în
I >SM-5), o condiţie care se referă la îndeplinirea criteriilor gene­
rale pentru a identifica o tulburare de personalitate, dar fără a
putea fi făcută încadrarea într-o anumită TP. A treia limitare
semnificativă a modelului categorial se referă la caracterul arbi­
trar al pragului stabilit cu referire la numărul de criterii ce tre­
buie atinse pentru a diagnostica o TP. De exemplu, în cazul TP
histrionică este necesară îndeplinirea a cel puţin cinci din cele
"pt criterii specificate. In schimb, diagnosticul de TP evitantă
i ste acceptat dacă cel puţin două criterii sunt îndeplinite. Aceste
v.ilori stabilite nu au nicio altă justificare raţională decât aceea a
II nei decizii luate în urma consultării comunităţii specialiştilor
psihiatri implicaţi în realizarea DSM-ului. O a patra limită a
modelului categorial constă în nivelul ridicat de eterogenitate

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


46 existent în cadrul aceluiaşi diagnostic. De exemplu, pentru ca
o persoană să fie diagnosticată cu TP obsesiv-compulsivă, este
necesară îndeplinirea a patru criterii dintr-o listă de opt criterii.
Pornind de la această constatare, este posibil ca două persoa­
ne, ambele diagnosticate cu TP obsesiv-compulsivă, să aibă un
tablou clinic total diferit, fără a avea niciun criteriu de diagnostic
comun. In sfârşit, o ultimă limită, precizată de Trull şi Widiger
(2008), se referă la absenţa unor dovezi ştiinţifice cu privire la
etiologia sau tratamentul acestor TP, care să susţină o bază bio­
logică distinctă pentru ele. Toată această situaţie problematică
este recunoscută şi în alte propuneri de sisteme de clasificare. De
exemplu, în propunerea pentru ICD-11 (Tyrer, 2014) se vorbeşte
despre o singură TP. încadrarea unei persoane ca suferind sau
nu de TP se face în funcţie de severitatea problemei constata­
te. în această direcţie sunt stabilite patru niveluri de intensita­
te, personalitatea în dificultate (în engleză personality difficulty)
fiind primul nivel de severitate ce nu se constituie în fapt ca o
TP. Celelalte trei trepte de intensitate sunt clasificate ca TP cu
trei variante: uşoară, moderată, respectiv severă.
Modelul dimensional de conceptualizare a TP încearcă să
depăşească toate aceste limite propunând o abordare conform
căreia, pentru a putea vorbi despre o TP, specialistul trebuie
să ţină seama concomitent de doi parametri: (a) existenţa unei
probleme care să afecteze semnificativ funcţionarea individului
în societate, familie şi/sau viaţa profesională (condiţie prelimi­
nară); (b) descrierea trăsăturilor specifice care contribuie la pro­
blema constatată (de exemplu, o persoană poate avea proble­
me de funcţionare din cauza unei constelaţii de factori precum
o impulsivitate ridicată şi o tendinţă exagerată de a-şi asuma
riscuri, o alta poate avea probleme din cauza retragerii sociale şi

FLORIN ALIN SAVA


unei aplatizări afective etc.). Fiecare dintre aceste nuanţe consti- 47
Inie trăsături de personalitate disfuncţionale, ce pot acţiona
Independent sau într-o constelaţie specifică similară sindroame­
lor, pentru a defini o TP clasică. De exemplu, în modelul alter­
nai iv din DSM-5 (APA, 2013), personalitatea evitantă se carac-
lei izează prin patru trăsături disfuncţionale specifice: anxietate,
evitarea apropierii emoţionale, retragere socială şi anhedonie.
Implicaţiile abordării categoriale vs ale celei dimensionale în
evaluarea TP rezultă direct din premisele teoretice ale celor două
modele. Deşi ambele modele urmăresc identificarea unor proble­
me existente pe parcursul unei perioade lungi de timp (ani de
ile) şi în contexte variate, există o focalizare diferită în procesul
de evaluare. In primul caz, cel categorial, fiind vorba despre un
sistem de clasificare dihotomic şi de zece tulburări oficiale recu­
noscute conform DSM-5 (de exemplu, TP antisocială, TP evitan-
lă etc.), accentul cade pe analiza severităţii problemelor sesiza-
le în legătură cu anumite criterii specifice fiecărei TP, respectiv
pe îndeplinirea numărului minim de criterii necesare acelei TP
specifice. Asemenea informaţii se obţin cel mai eficient pe baza
unui interviu semistructurat, ce permite o mai bună apreciere a
măsurii în care criteriile minimale de diagnostic au fost îndepli­
ni le. fn cel de-al doilea caz, accentul cade îndeosebi pe identifi­
carea nivelului de funcţionalitate a individului (la nivel intra-
personal şi interpersonal), fiind de asemenea necesar ca această
disfuncţie să fie prezentă în contexte variate. Insă, din punct
de vedere teoretic, acest nivel de analiză este suficient pentru a
diagnostica o TP, ţinând cont că un asemenea diagnostic poate
li pus în condiţiile existenţei unei singure trăsături de personalita­
te disfuncţionale. Desigur, analiza trăsăturilor disfuncţionale de
personalitate oferă informaţii suplimentare relevante pentru a

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


48 stabili specificul TP, cum ar fi o TP antisocială sau o TP border-
line. In modelul dimensional, accentul este pus pe descrierea
profilului multidimensional de trăsături dezadaptative ce con­
tribuie la severitatea problemelor acuzate de persoana evaluată.
Aceste diferenţieri conduc la nuanţe relevante pentru eva­
luarea TP. Ambele modele se bazează foarte mult pe intervi­
uri semistructurate, care să permită specialistului în sănătate
mentală să deceleze măsura în care problemele constatate sunt
unele stabile şi în care ele afectează semnificativ viaţa persoanei
din perspectiva distresului resimţit şi/sau a efectelor negative
în viaţa socială sau profesională a persoanei. Cu toate acestea,
modelul dimensional, prin definiţie, este mult mai adecvat decât
cel categorial pentru a fi utilizat pe post de reper în evaluarea
prin instrumente psihometrice clasice cum sunt chestionarele
de personalitate, astfel încât în ultimul timp asistăm la o inten­
sificare a eforturilor de construire şi validare a unor scale sau
inventare de personalitate menite să surprindă TP din perspec­
tiva modelului alternativ dimensional stipulat în DSM-5.

3. Scopul evaluării în cazul tulburărilor de


personalitate

Cea mai cunoscută clasificare a instrumentelor de evaluare


psihologică are în vedere metoda prin care au fost colectate date­
le: observaţie, interviu, chestionare etc. O clasificare mai puţin
cunoscută, dar relevantă pentru problematica TP, dat fiind fap­
tul că vorbim despre evaluarea unei condiţii cu relevanţă medi­
cală, este cea oferită de Hunsley şi Mash (2008). Conform acestei
clasificări, evaluarea, implicit instrumentele utilizate în evaluare,

FLORIN ALIN SAVA


I'imir servi unuia sau mai multora dintre următoarele scopuri: 49
(a) ili,ignostic (procedură cu scopul confirmării sau determinării
prezenţei unei tulburări, a unei cauze specifice, de obicei por­
ii ii ul de la anumite simptome/sindroame constatate sau de la
.11ii imite rezultate obţinute, cum ar fi cele de la probele de scre-
•ning); (b) screening (procedură rapidă menită să detecteze per­
ii Miiele cu risc de a dezvolta o anumită tulburare sau persoanele
i are prezintă o probabilitate ridicată de a avea deja o anumită
lulburare); (c) prognostic/predicţie (procedură prin care se esti­
mează care va fi evoluţia tulburării, riscurile asociate, pe baza
acestor aspecte urmând a se face recomandări cu privire la tipul
potrivit de intervenţie); (d) descriere/conceptualizare a cazului
(procedură prin care se urmăreşte o înţelegere comprehensi­
v a a problemelor şi nevoilor clientului, se pot emite ipoteze de

lucru cu privire la impactul unor factori în dinamica tulburării —


de exemplu, în TCC impactul unor scheme cognitive, al unor
i ogniţii disfuncţionale în viaţa persoanei evaluate); (e) designul
şi planificarea intervenţiei (procedură prin care se alege şi planifi-
' i cea mai potrivită formă de intervenţie pornind de la problema
identificată şi de la caracteristicile pacientului); (f) monitorizarea
intervenţiei (procedură prin care se urmăreşte evoluţia simpto­
matologiei pe parcursul tratamentului, a stării de sănătate gene­
rale a pacientului, precum şi măsura în care sunt atinse eventua­
lele obiective intermediare/de parcurs); (g) evaluarea intervenţiei
(procedură ce poate cuprinde evaluarea per ansamblu a eficienţei
intervenţiei, a raportului cost-eficienţă, a nivelului de satisfacţie
a pacienţilor, a nivelului lor de funcţionalitate post-tratament).
Pornind de la această clasificare amplă, procedurile şi instru­
mentele de evaluare pot fi reorganizate în trei mari clase, având
în vedere punctul central de interes al evaluatorului. In acest

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


50 sens, evaluarea poate urmări: (a) să identifice şi să descrie problema,
prin evidenţierea cazurilor vulnerabile, a tabloului clinic al tul­
burării cu simptomatologia existentă, a frecvenţei şi intensităţii
problemei, precum şi a consecinţelor asupra vieţii persoanei
evaluate (screening şi diagnostic); (b) să propună soluţia, prin
evidenţierea factorilor etiopatogenetici (cauzali), precum şi a
factorilor de protecţie, respectiv de risc, a celor precipitanţi, toţi
aceşti factori fiind relevanţi pentru conturarea soluţiei (descrie-
rea/conceptualizarea cazului; prognostic/predicţie, designul şi
planificarea intervenţiei); (c) să evalueze eficienţa soluţiei, într-o
manieră indirectă, bazată pe evaluarea progresului înregistrat
la finalul implementării soluţiei în comparaţie cu stadiul iniţial
al problemei; acest aspect presupune monitorizarea periodică
a evoluţiei tulburării şi, desigur, evaluarea situaţiei pacientului
la finalul intervenţiei (monitorizarea şi evaluarea intervenţiei).
în sfârşit, pentru că evaluarea eficienţei soluţiei necesită o
refocalizare asupra problemei, am putea clasifica într-un mod
grosier instrumentele din sfera evaluării TP în două mari cate­
gorii: (a) axate pe efecte, pe descrierea tabloului clinic, a simpto­
matologiei existente; (b) respectiv axate pe descrierea factorilor
care contribuie la apariţia condiţiei medicale. Dacă instrumente­
le cuprinse în prima categorie sunt ateoretice şi focalizate pe
evidenţierea aspectelor psihopatologice, cele cuprinse în cea
de-a doua categorie sunt puternic dependente teoretic, existând
conceptualizări diferite în funcţie de perspectiva adoptată: cog-
nitiv-comportamentală, psihodinamică, familial-sistemică etc.
Desigur, în cadrul acestei categorii, ne vom focaliza pe aborda­
rea cognitiv-comportamentală, ţinând cont de specificul cărţii.
în cadrul figurii 1 am subliniat cu linie continuă demersul
actual standard, iar cu linie întreruptă demersurile teoretic

FLORIN ALIN SAVA


posibile, dar inexistente la ora actuală, cu referire la cazul TP. 51
bunăoară, atât instrumentele existente utilizate în scop de
diagnostic, cât şi cele existente utilizate în scop de screening
sunt focalizate exclusiv pe măsurarea efectelor, a tabloului cli­
nic al pacientului. Cu toate acestea, dintr-o perspectivă ipotetică,
este posibil să apară în viitor instrumente de screening care să
.iibă în vedere evaluarea intensităţii unor factori de risc, cum ar
li anumite gânduri iraţionale ca indicii ale prezenţei unei TP, cu
relevanţă şi pentru propunerea unei soluţii. In aceeaşi idee, deşi
Instrumentele utilizate cu scop de monitorizare a progresului
înregistrat de o persoană cu TP pe parcursul intervenţiei pun
accent pe măsurarea evoluţiei simptomatologiei, este posibil să
se apeleze în scop de monitorizare şi la instrumente ce evaluea­
ză modificări în factorii contribuim, cum se întâmplă în studiul
mecanismelor schimbării.

Figura 1. Impactul scopului evaluării asupra conţinuturilor evaluate în


mod uzual în cazul TP

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


52 în finalul acestei secţiuni se cuvine să precizăm faptul că
niciun instrument nu poate acoperi întreaga paletă de scopuri,
însă unele instrumente pot răspunde mai multor necesităţi. De
exemplu, interviul semistructurat SCID 5 PD (First, Williams,
Benjamin şi Spitzer, 2016) este util în primul rând pentru a con­
tura un diagnostic de TP, însă secundar poate fi utilizat pentru
a evalua la final eficienţa unei intervenţii, în măsura în care per­
soana evaluată mai îndeplineşte sau nu criteriile de diagnostic
pentru o anumită TP după finalizarea intervenţiei.

4. Instrumente de evaluare a TP clasificate după


scopul evaluării

4.1. Screening-ul tulburărilor de personalitate

Prin definiţie, instrumentele de screening se caracterizează


printr-un timp scurt de aplicare, implicit printr-un număr redus
de itemi. Cu toate acestea, în cazul particular al TP, cele mai
multe instrumente utilizate în scop de screening nu respectă
această regulă, fiind scale bazate pe autoraportare, cu un număr
consistent de itemi, de obicei peste 100. Această situaţie se expli­
că prin gradul ridicat de eterogenitate al TP, existând oficial nu
mai puţin de zece TP distincte (de exemplu, TP schizoidă, TP
schizotipală etc.), fără a mai pune la socoteală cazul TP nespe­
cificată.
De aceea, printre instrumentele de screening pentru TP se
disting trei tipuri de instrumente: (a) instrumente ultrascurte,
precum SAPAS-ul (în engleză Standardized A ssessm ent o f
Personality — Abbreviated Scale) (Moran et al., 2003), care permit

FLORIN ALIN SAVA


l<Irntificarea cazurilor cu risc de a avea TP, fără a se focaliza pe 53
ti lentificarea unei anumite TP; (b) instrumente ultrascurte cen-
Irate doar pe un anumit tip de TP, precum MSI-BPD (în engleză
McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder)
(/.marini şi colab., 2003), utilizabile de obicei în scop de cerce-
I.n e; (c) chestionare de lungime medie, ce conţin câteva zeci sau
chiar peste 100 de itemi, adiacente unor interviuri semistruc-
Iura te de evaluare a TP, ce se aplică înaintea derulării intervi­
ului cu scopul de a semnala acele aspecte care trebuie apro-
Iundate. Această ultimă categorie de instrumente are avantajul
de a se semnala riscul existenţei fiecărui tip de TP recunoscut
oficial. Intre instrumentele din această subcategorie, cele mai
cunoscute chestionare sunt: IPDEQ (în engleză The International
Personality Disorder Examination Questionnaire), dezvoltat de către
( trganizaţia Mondială a Sănătăţii (Loranger, Janca şi Sartorius,
1097), respectiv SCID-5-SPQ (în engleză Structured Clinical
Intcrview for DSM 5 — Screening Personality Questionnaire), dez­
voltat de First, Williams, Benjamin şi Spitzer (2016).

Tabelul 1. Aspecte descriptive ale instrumentelor


de screening selectate

Titlu Descriere Observaţii


abreviat
'.APAŞ Chestionarul conţine doar opt item i în Are în vedere
form at dihotom ic (Adevărat/Fals) şi modelul
identifică mai degrabă dacă există o T P la dim ensional.
nivel general, fără a preciza care anume.
Scoruri mai mari de 3 indică o mare Autoraportare
probabilitate de a avea o TP. Studii ulterioare
(Hesse şi Moran, 2010) susţin utilitatea Neutilizabil în faza
probei ca screening al TP, scala fiin d însă acută a unei tulburări
mai puţin adecvată pentru a surprinde TP mentale.
din clusterul B.

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


IPDEQ Acest chestionar de screening nu este Are în vedere
m om entan tradus şi adap ta tîn România, modelul categorial
deşi este principalul instrum ent utilizat al TP
la nivel internaţional, fiind promovat
de Organizaţia M ondială a Sănătăţii Autora portare
ca un preambul la interviul structurat.
Chestionarul, în forma sa actuală, conţine U tilizabil inclusiv
59 de item i dihotom ici (cu variante de în faza acută a unei
răspuns Adevărat/Fals). Item ii surprind tulburări, dacă este
criteriile specifice pentru fiecare TP cuprinsă urmat de un interviu
în IC D 10. în plus, interviul adiacent adiacent.
conceptualizează TP atât după modelul
din ICDUO, cât şi după cel din DSM-IV.
Chestionarul poate fi aplicat pe populaţia
generală, fiind adecvat pentru toate
persoanele cu m in im u m opt clase absolvite.
SCID-5-SPQ Această versiune a chestionarului de Are în vedere
screening este continuatoarea celui tradus m odelul categorial
şi adaptat la noi de o echipă coordonată al TP
de Daniel David. Este vorba despre SCID
II Questionnaire ca parte a pachetului Autora porta re
SCID-IV. Chestionarul, în forma sa adaptată
pentru DSM-5, conţine 106 item i dihotom ici U tilizabil inclusiv
(cu variante de răspuns Adevărat/Fals), în faza acută a unei
ce surprind criteriile specifice pentru tulburări, dacă este
fiecare din cele zece TP cuprinse în DSM-5. urmat de un interviu
Chestionarul poate fi aplicat pe populaţia adiacent.
generală, fiind adecvat pentru toate
persoanele cu m in im u m opt clase absolvite.

4.2. Diagnosticarea tulburărilor de personalitate

Interviurile nestructurate sunt utilizate frecvent pentru a


diagnostica prezenţa unei tulburări de personalitate. Acest lucru
se întâmplă în pofida numeroaselor limite ale metodei (fidelitate
scăzută interevaluatori, accentul inegal pus în evaluarea diferi­
telor TP, variabilitatea în întrebările adresate etc.), limite ce au
condus la recomandarea ca diagnosticul de TP să nu fie pus pe

FLORIN ALIN SAVA


baza unei asemenea metode (Widiger, 2008). De aceea, din per­ 55
spectiva unei evaluări validate ştiinţific, diagnosticul de TP ar
Irebui pus în urma derulării unui interviu clinic standardizat
(semistructurat).
Această soluţie stârneşte însă nem ulţum iri im portan­
te printre utilizatori, din cauza timpului îndelungat necesar
pentru derularea unui asemenea interviu în integralitatea
sa. Durata variază de la un model de interviu la altul, însă
niciunul dintre interviurile semistructurate existente pentru
a diagnostica o TP nu are o durată mai mică de o oră, majo­
ritatea dintre ele necesitând chiar două-trei ore ca durată de
aplicare. De aceea, compromisul la care s-a ajuns, considerat
drept un exemplu de bună practică, presupune o soluţie în
doi paşi: (a) se aplică mai întâi un chestionar de screening
precum SCID-5-SPQ sau IPDEQ; (b) pentru acele TP la care se
obţine un rezultat pozitiv (un scor peste un anumit prag critic
la proba de screening) se continuă cu interviul semistructu-
ral. De exemplu, dacă o persoană obţine un rezultat pozitiv la
proba de screening pentru TP schizoidă şi pentru TP schizoti-
pală, interviul semistructurat are în vedere doar aprofundarea
problemelor specifice acestor două TP. Prin acest demers în
doi paşi, se poate ajunge la un diagnostic de TP în 30-45 de
minute, incluzând timpul alocat pentru completarea chestio­
narului de screening.
La ora actuală există mai multe interviuri semistructurate
recomandate, precum IPDE (International Personality Disorder
I xamination) (Loranger, 1999); S1DP-IV (Structured lnterview
/ar DSM-IV Personality Disorders) (Pfohl, Blum şi Zimmerman,
1997) sau SCID-5-PD (Structured Clinical lnterview fo r DSM-5
Personality Disorders) (First et al., 2016), cu următoarea menţiune:

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


56 doar interviul SCID-5-PD a fost actualizat pentru a surprinde
specificul DSM-5. De altfel, SCID-5-PD reprezintă o formă actua­
lizată a interviului SCID-II, bazat pe DSM-IV-TR, acesta din
urmă fiind singurul interviu tradus şi adaptat în limba română,
ca parte a pachetului SCID.

Tabelul 2. Aspecte descriptive ale instrumentelor de diagnostic


selectate

Titlu Descriere Observaţii


abreviat

IPDE Acest interviu standardizat se aplică fie în Are în vedere


integralitatea sa, fie doar pentru acele TP modelul categorial al
pentru care s-au obţinut rezultate pozitive TP specific ICD-10 şi
la chestionarul IPDEQ ca instrum ent de DSM-IV.
screening adiacent (sau, după caz, la un alt
instrum ent u tiliza tîn scop de screening). Interviul se aplică de
Este probabil interviul cu cea mai lungă către un specialist
durată de aplicare, durata întregului interviu antrenat. Cotarea
fiind detrei-patru ore. De aceea, în cazul beneficiază de un
aplicării sale integrale, se recomandă ca manual bine pus la
aplicarea să aibă loc în două etape diferite punct.
pentru a evita oboseala (Widiger, 2008).
Pe de altă parte, este instrum entul cu U tilizabil inclusiv
largă răspândire la nivel internaţional, în faza acută a unei
fiind promovat de Organizaţia M ondială a tulburări.
Sănătăţii, cu o bună com patibilitate atât
cu sistemul de clasificare ICD-10, cât şi cu
clasificarea DSM-IV.
Este instrum entul cu cea mai ridicată
fidelitate interevaluatori, capabil să
surprindă atât TP specifice, cât şi TP
nespecificate. în sfârşit, din perspectiva
rezultatului obţinut, se poate afirma că
perspectiva dim ensională nu este total
absentă în condiţiile în care rezultatele pot
lua trei valori: negativ (absenţa TP); probabil
(TP posibilă) sau sigur (TP prezentă).

FLORIN ALIN SAVA


Acest interviu standardizat nu beneficiază Are în vedere
de un instrum ent de screening adiacent. în m odelul categorial al
schimb, procedura este una sem nificativ TP specific DSM-IV.
mai scurtă com parativ cu IPDE, durata
derulării întregului interviu fiind între 6 0 şi Interviul se aplică de
90 de minute. întrebările din interviu sunt către un specialist
ordonate pe zece arii tem atice (interese şi in stru it în acest sens.
activităţi, relaţiile interpersonale intim e, Cotarea beneficiază
stilul de muncă, m anagem entul stresului de un m anual bine
şi al furiei, percepţia celorlalţi colegi etc.), pus la punct.
ceea ce creează avantajul unor discuţii care
par a decurge natural, reducând im presia Poate valorifica,
de interogatoriu. Pe lângă versiunea fără a constitui un
tematică există şi o versiune modulară, aspect obligatoriu,
în care întrebările sunt ordonate după atât perspectiva celui
relevanţa lor pentru o anum ită TP, această evaluat, cât şi a unui
versiune fiind utilă atunci când se doreşte aparţinător.
numai evaluarea anum itorTP, fără a se
aplica întregul interviu. De asemenea, spre Utilizabil inclusiv
deosebire de alte interviuri, SIDP-IV permite în faza acută a unei
suplim entarea răspunsurilor la nevoie, astfel tulburări. în acest
încât să poată fi intervievat şi un aparţinător, caz recomandăm
pe lângă pacient. Acest aspect adaugă în special
alte 2 0 de m inute la durata interviului, suplim entarea
în schimb, fidelitatea interevaluatori este cu răspunsurile
ceva mai scăzută în com paraţie cu IPDE-ul. provenite de la un
Cotarea pentru fiecare item poate lua patru aparţinător.
valori: 0 — absent; 1 — prag subclinic;
2 — sim ptom prezent, sem nificativ clinic;
3 — sim ptom proeminent.
Acest interviu standardizat, la rândul său, Are în vedere atât
poate fi aplicat integral sau num ai pentru m odelul categorial al
acele TP pentru care rezultatele la testul de TP specific DSM-IV,
screening adiacent — SCID-5-SPQ au ieşit cât şi posibilitatea de
pozitive (peste pragul critic). a cota dim ensional
Este cel mai răspândit model de interviu TP.
pentru diagnosticul TP, probabil şi pentru
că presupune un tim p de aplicare mai Interviul se aplică de
scurt decât al probelor concurente, fiind către un specialist
necesare aproxim ativ 4 0 de m inute pentru instruit în acest sens.
completarea integrală a interviului.

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


58 Versiunea sa anterioară, bazată pe DSM-IV, Cotarea beneficiază
a fost tradusă şi adaptată şi la noi, ca parte de un manual bine
din pachetul SCID. Cotarea pentru fiecare pus la punct.
item poate lua patru valori, în tr-o manieră
sim ilară aceleia prezentate pentru SIDP-IV. Utilizabil inclusiv
în faza acută a unei
tulburări.

Pe lângă interviurile nestructurate (soluţie nerecomandată) şi


cele standardizate (soluţie recomandată) există în practica clini­
că şi alte modalităţi utilizate pentru diagnosticul unei TP.
O categorie aparte vizează evaluarea TP pe baza observaţiei cli­
nice şi a perspectivei unui clinician care cunoaşte suficient de bine
persoana evaluată, încât să o poată descrie. Proba SWAP-200 II
(Shedler şi Westen, 2007) — în engleză Shedler-Westen Assessment
Procedure, existentă în mai multe versiuni, reprezintă un astfel de
instrument standardizat. Clinicianul are sarcina de a sorta 200
de itemi descriptivi despre personalitatea clientului în opt cate­
gorii, în funcţie de nivelul lor de potrivire pentru client. Această
procedură oferă ca rezultat nu doar diagnosticarea unei anu­
mite TP, ci şi o serie de scoruri pentru 12 trăsături de persona­
litate, unele de sorginte psihodinamică (de exemplu, conflictul
oedipian etc.), conceptualizate dimensional, respectiv pentru
12 sindroame de personalitate derivate (de exemplu, depen­
dent — victimizare; ostil — externalizare etc.). La acestea se
adaugă un index global de sănătate psihologică ce evaluează
nivelul de funcţionalitate/disfuncţionalitate al unei persoane
pornind de la profilul de personalitate. Durata de aplicare este
de 30-40 de minute pentru o persoană evaluată, desigur fiind
necesar în acest caz ca evaluatorul să cunoască cât mai bine
pacientul evaluat. Logica din spatele acestui demers original
se bazează pe nivelul de similaritate dintre profilul persoanei

FLORIN ALIN SAVA


şi profilul teoretic ideal pentru fiecare aspect evaluat (de exem- 59
piu, profilul ideal al unei persoane cu TP narcisică). Deşi proba
este destul de frecvent utilizată în ţările în care a fost tradusă şi
adaptată, mai ales în contexte cu miză, deoarece nu se bazează
pe autoraportare, ci pe observaţiile şi evaluările unui specialist,
Widiger (2008) evidenţiază mai multe dezavantaje ale probei,
motiv pentru care nu include această procedură printre meto­
dele recomandate. Unul dintre dezavantaje se referă la faptul
că itemii probei nu urmează îndeaproape criteriile specifica-
te în DSM-iV/DSM-5, fiind mai degrabă o probă bazată pe un
model teoretic psihodinamic, ceea ce o poate face totuşi utilă în
conceptualizarea cazului şi în planificarea tratamentului pentru
cei ancoraţi în teoria psihodinamică. O altă problemă derivă
ilin caracterul ei dimensional. Rezultatele ţin cont de raporta­
rea la mediile/profilurile unor persoane aparţinând populaţiei
clinice, fără a putea vorbi despre un eşantion reprezentativ
clinic. Nu există studii care să arate impactul unor caracteris­
tici de gen, vârstă, educaţie, mediu de rezidenţă asupra răs­
punsurilor selectate, ceea ce face dificilă decelarea măsurii în
care un anumit descriptor reprezintă un fel/stil al individului
sau doar reflectă o normă socială a grupului său de referinţă.
In sfârşit, alte dezavantaje decurg din proprietăţile psihome-
trice ale instrumentului. Corelaţiile interevaluatori, cât şi cele
test-retest sunt în cel mai bun caz acceptabile (de exemplu, în
jurul a 0,50-0,60). De asemenea, prin solicitarea de a sorta cei
200 de itemi în opt grupe diferite devin evidente dezavantajele
lorţării includerii unor răspunsuri în anumite categorii, nu pen-
Iru că nu ar fi mai puţin descriptive, ci pentru că alte aspecte
descriptive au ocupat deja toate poziţiile existente într-o anu­
mită categorie superioară.

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


60 Pe lângă interviuri, în afara procedurii de sortare a unor
comportamente pe baza observaţiilor şi informaţiilor colecta­
te de un specialist, în diagnosticul TP se apelează frecvent la
inventare de personalitate. Chestionare celebre de personalitate
precum MCMI-III (în engleză Milion Comprehensive Multiaxial
Inventory), dezvoltat de M ilion şi colaboratorii (2010), sca­
lele asociate tulburărilor de personalitate din MMPI-2 (în
engleză Minnesota Multiphasic Personality Inventory), revizui­
te de Somwaru şi Ben-Porath (1994), OMNI-IV (în engleză
OMNI Personality Disorder Inventory), dezvoltat de Loranger
(2001), SNAP (în engleză Schedule fo r Nonadaptive and Adaptive
Personality Functioning), dezvoltat de Clark, Simms, Wu şi
Casillas (2009), sunt numai câteva dintre inventarele de per­
sonalitate ce conţin scale specifice alocate pentru a evalua
TP, cu menţiunea că primele trei au fost traduse şi adapta­
te şi în România. Fiecare dintre aceste instrumente face reco­
mandări specifice de scoruri-prag peste care se poate con­
sidera că se atinge un nivel de intensitate clinică pentru o
anumită TP, iar această informaţie poate fi folosită indirect în
diagnosticul TP.
Totuşi, pornind de la argumentele formulate de Widiger
(2008), precum şi de la propria analiză critică, concluzia noastră
este că asemenea instrumente sunt mai puţin potrivite pentru
a formula un diagnostic de TP, fiind însă utile în descrierea şi
conceptualizarea cazului, precum şi în monitorizarea progresu­
lui obţinut după implementarea intervenţiei, motiv pentru care
vor fi incluse în subcapitolul 4.4. Aici ne vom focaliza asupra a
trei limite importante ale utilizării inventarelor de personalitate
în diagnosticul TP, limite ce reprezintă fundamentul concluziei
de mai sus.

FLORIN ALIN SAVA


O primă limită vizează validitatea de construct şi sistemele 61
de clasificare a TP. Spre deosebire de procesul de dezvoltare a
unui interviu standardizat, în care se merge, de obicei, în para­
lei cu criteriile de diagnostic dintr-o anumită clasificare cum ar
11 DSM-5, construirea unei probe de personalitate reprezintă un
proces îndelungat, cu multiple etape, precum generarea şi ana­
liza itemilor, verificarea proprietăţilor psihometrice, revizuirea
iIernilor, generarea de etaloane etc. întregul demers de constru­
ire a unei asemenea probe presupune ani de muncă. Toate aces-
le instrumente au avut la bază modelele nosologice valide la
momentul respectiv (de exemplu, DSM-IV pentru OMNI-1V),
propriul model despre personalitate apropiat de DSM-IV (pen-
Iru MMCI-III) sau un model hibrid între DSM-IV şi DSM-5 în
razul SNAP. In condiţiile modificării unor criterii de diagnos-
Iic de la o ediţie la alta a sistemului de clasificare a tulburări­
lor mentale este extrem de dificil ca aceste instrumente să fie
actualizate, deoarece orice revizuire semnificativă presupune o
multitudine de etape, precum cele menţionate anterior. Aşadar,
0 primă problemă în diagnosticul TP este faptul că asemenea
Inventare de personalitate nu se raportează la cel mai recent sis-
tom nosologic de clasificare, ci la sistemele existente la data dez­
voltării acestor instrumente cum ar fi DSM-III sau DSM-IV ori
chiar la modele originale rezultate din propriile teorii cum este
cazul probei MCMI-III. Din acest punct de vedere este discuta-
hil să atribui un diagnostic de TP pe baza unui sistem nosologic
interior, mai ales dacă există modificări substanţiale în criteriile
■Ic diagnostic pentru o anumită TP.
A doua limită importantă vizează măsura în care parti-
1ipanţii reuşesc (sau mai degrabă nu reuşesc) să respecte con­
semnul acestor probe. TP constituie condiţii clinice de durată,

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


62 motiv pentru care participanţii care completează asemenea
probe ar trebui să se refere la felul lor de a fi în general (de
exemplu, felul lor de a fi din ultimii cinci ani). Această cerinţă
este dificil de respectat de către cei care ajung să fie evaluaţi
într-o fază acută a unei alte tulburări mentale, cum ar fi o
perioadă de depresie sau anxietate accentuată. Respondenţii
au tendinţa de a raporta distorsionat problemele lor în ast­
fel de perioade, în direcţia unei accentuări a problemelor, iar
în absenţa unui interviu care să decanteze aspectele acute de
cele cronice, există un risc ridicat de rezultate fals pozitive,
din cauza stilului celor evaluaţi de a răspunde că au multi­
ple probleme — profil ce constituie mai degrabă un „strigăt
de ajutor". Unele probe, precum MMCI-III, conţin măsuri de
calibrare a rezultatelor pentru a ajusta în cazul unor asemenea
situaţii, încercând să corecteze distorsiunile din răspunsurile
celor evaluaţi. Asemenea calibrări se bazează însă pe estimări,
pornind de la anumite medii/tendinţe centrale obţinute de la
lotul de pacienţi aflaţi în fază acută care au completat proba,
aşadar, reprezintă nişte aproximări pe baza cărora rezultatul
este ajustat. Alte probe, precum OMNI-IV, includ o scală de
distres acut, prin intermediul căreia ne putem forma o opinie
asupra riscului de a ne confrunta cu rezultate distorsionate (în
cazul existenţei unui nivel ridicat al distresului resimţit), dar
fără a oferi vreo soluţie reparatorie pentru asemenea situaţii.
De aceea, aşa cum am subliniat în subcapitolul 4.1, aseme­
nea inventare sunt mai puţin potrivite să fie utilizate în fazele
acute ale unor tulburări mentale, ele fiind mai potrivite pentru
a fi aplicate pe o populaţie generală sau pe o populaţie clini­
că după stabilizarea/remiterea unei anumite tulburări mentale
acute.

FLORIN ALIN SAVA


în sfârşit, cea de-a treia limită importantă este reprezentată 63
de diferenţele metodologice dintre modelul categorial şi mode­
lul dimensional de conceptualizare a TP (vezi întregul subcapi­
tol 2). Sistemele de clasificare se bazează, de regulă, pe mode­
lul categorial, ce presupune îndeplinirea unui anumit număr de
criterii pentru a putea pune un anumit diagnostic, în timp ce
inventarele de personalitate adoptă logica modelului dimensi­
onal. Scalele referitoare la o anumită TP nu reflectă în totalitate
criteriile de diagnostic, chiar dacă există similarităţi cu acestea.
Mai mult, în cazul inventarelor de personalitate, diagnosticul
de TP este pus când se obţin valori ridicate, peste un anumit
prag relevant clinic, prag stabilit pe baza unor etaloane constru­
ite pentru a se putea compara performanţa unei persoane faţă
de cea a grupului de referinţă din care aceasta face parte. Din
acest motiv, uneori scoruri ridicate nu corespund obligatoriu
unui caz de îndeplinire a criteriilor de diagnosticare (situaţii de
lals pozitiv), iar alteori se întâlneşte o situaţie inversă (valori mai
mici decât cele de prag sunt obţinute la persoane care îndepli­
nesc criteriile de diagnosticare, cazuri cunoscute ca fals negativ).
Prin urmare, asemenea instrumente pot fi văzute mai degrabă ca
0 alternativă importantă la testele de screening, prin avantajele
uplimentare pe care le au, acelea de a avea proprietăţi psihome-
1rice superioare, respectiv de a fi utile în conceptualizarea cazu-
i ilor. în concluzie, atât în cazul apelului la teste de screening, cât
i al apelului la inventare de personalitate, cazurile problematice
ar trebui să fie tranşate prin apelul la interviuri nestructurate.
Sintetizând, din multitudinea de metode de evaluare, în dia­
gnosticul TP, cele mai potrivite, cel puţin din perspectiva mode­
lului categorial de conceptualizare a tulburărilor mentale, sunt
interviurile standardizate. Interviurile nestandardizate nu sunt

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


64 recomandate deloc. Apelul la probe de screening, respectiv la
inventare de personalitate este recomandat ca un preambul pen­
tru interviul standardizat, ambele având rolul de a focaliza inter­
viul asupra aspectelor care au reieşit a fi problematice, reducând
semnificativ durata interviului. In plus, inventarele de persona­
litate oferă date suplimentare utile în conceptualizarea cazului.
Deşi reprezintă metode populare de evaluare, aceste inventare au
o utilitate limitată în scop de diagnostic, putând substitui inter­
viurile standardizate doar în cazul în care pacientul se află într-o
stare mentală stabilă. In abordarea dimensională a TP, aseme­
nea chestionare preiau chiar un rol principal în diagnostic, având
avantajul de a nuanţa rezultatele obţinute pe un continuum de
scoruri, o caracteristică deosebit de utilă când evaluarea urmăreşte
alte scopuri, precum conceptualizarea cazului, monitorizarea pro­
gresului constatat, evaluarea eficienţei unei intervenţii. Spre deo­
sebire de acestea, interviurile standardizate permit puţine nuanţe,
rezumându-se de multe ori la oferirea unui răspuns final dihoto­
mic — TP prezentă sau absentă. Un asemenea răspuns este util
când evaluarea are doar un scop de diagnostic, însă este mai puţin
util în alte contexte, precum conceptualizarea cazului, monitoriza­
rea problemei sau evaluarea eficienţei intervenţiei.

4.3. Conceptualizarea cazului si planificarea intervenţiei


în TP

Conceptualizarea cazului, precum şi planificarea intervenţiei


sunt puternic dependente de perspectiva teoretică asupra sur­
sei TP. Există o multitudine de asemenea perspective, precum
cea psihodinamică, cea interpersonală, cea familial-sistemică,
cea cognitiv-comportamentală (TCC) etc. La rândul ei, fiecare

FLORIN ALIN SAVA


IxTspectivă are nuanţe specifice. De exemplu, sub umbrela TCC, 65
aşa cum se observă din capitolele subsecvente din acest volum,
unt accentuate aspecte diferite, în funcţie de abordarea din TCC
avută în vedere.
In acest subcapitol ne vom rezuma la a prezenta câteva
repere generale legate de evaluarea TP din perspectiva TCC, cu
accent pe descrierea unor instrumente de lucru. Logica gene­
rală a TCC este aceea că, în spatele unor comportamente speci-
Iice, fie ele unele disfuncţionale, se regăsesc anumite credinţe/
cogniţii disfuncţionale ale persoanei. Prin urmare, intervenţiile
de lipul TCC în cazurile diagnosticate cu TP au drept obiectiv
principal modificarea acestor credinţe disfuncţionale (Beck et
al., 2001). Pentru a afla cogniţiile disfuncţionale specifice unei
anumite TP s-au identificat mai întâi indicatorii comportamen-
tali specifici acestora. Butler, Beck şi Cohen (2007) ilustrează
ar est proces în cazul TP dependentă, respectiv al TP narcisi­
ca. în cazul TP dependentă, printre comportamentele defini­
torii se regăsesc un stil submisiv de relaţionare cu ceilalţi şi
înclinaţia excesivă de a solicita acordul sau sprijinul celorlalţi.
In spatele acestui tip de comportamente se regăsesc credinţe
precum: „Sunt neajutorat şi nu mă descurc la fe l de bine precum
ulii oameni". în schimb, persoanele cu TP narcisică manifestă
Un comportament arogant, ca şi cum li se cuvine să benefici­
eze de un tratament special din partea celorlalţi. Asemenea
manifestări reflectă credinţe precum: „Pentru că sunt o persoană
■pecială, ceilalţi ar trebui să ţină cont în primul rând de dorinţele
mele".
La ora actuală, există două instrumente similare orientate
spre surprinderea acestor cogniţii disfuncţionale specifice anu­
mitor TP, cu precizarea că, în ambele cazuri, aceste cogniţii

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


66 au fost derivate în urma unui demers raţional, pornind de la
semnificaţia anumitor comportamente specifice pentru dife­
rite TP. Primul instrument amintit este The Personality Beliefs
Questionnaire — PBQ, existent atât în forma lungă, cu 128 de
itemi (Beck şi Beck, 1991), cât şi în forma scurtă — PBQ SF,
ce conţine 63 de itemi (Butler, Beck şi Cohen, 2007), varianta
lungă măsurând cogniţii disfuncţionale asociate pentru nouă
TP (opt din cele zece TP recunoscute prin DSM, mai puţin TP
schizotipală şi TP borderline, la care se adaugă TP pasiv-agre-
sivă), în timp ce varianta scurtă include suplim entar doi
itemi unici pentru TP borderline, o scală adăugată în forma
scurtă a PBF, obţinută prin combinarea acestor itemi unici
cu alte cinci cogniţii ce intră şi în compoziţia altor scale. Cel
de-al doilea instrument similar este Personality Disorder Beliefs
Questionnaire — PDBQ (Arntz, Dietzel şi Dreessen, 1999), care
se focalizează pe surprinderea cogniţiilor relevante pentru şase
dintre TP — tipurile evitant, dependent, obsesiv-compulsiv,
paranoid, histrionic şi borderline.
De remarcat este faptul că studiile ulterioare oferă doar un
sprijin parţial pentru acest demers raţional, de derivare a unor
cogniţii ce s-ar afla în spatele comportamentelor disfuncţionale
caracteristice pentru o anumită TP. De exemplu, în cazul pro­
bei PBQ s-au extras doar şapte factori latenţi în locul celor nouă
previzionaţi teoretic (Fournier, DeRubeis şi Beck, 2012), cu res­
pectarea însă a unor patternuri aşteptate la nivelul validităţii de
criteriu, cum ar fi cazul pacienţilor cu TP narcisică. Ei au obţinut
scoruri semnificativ mai mari la cogniţiile specifice narcisismu­
lui decât la cogniţiile specifice altor TP (comparaţie intragrup),
cât şi faţă de pacienţii diagnosticaţi cu alte TP la cogniţiile spe­
cifice TP narcisică (comparaţie intergrup).

FLORIN ALIN SAVA


Tabelul 3. Ilustrarea cogniţiilor disfuncţionale specifice diferitelor TP 67
(adaptare după Beck, 1998; Fournier şi colab., 2012)

Tipul TP Credinţe centrale Asumpţii fundamentale/Ilustrare itemi


despre sine şi ceilalţi.
Strategii
comportamentale.
1 vitant Nu sunt o persoană Dacă ceilalţi m -ar cunoaşte cu adevărat, m-ar
plăcută. respinge.
Ceilalţi mă vor Ar trebui să evit situaţiile în care atrag atenţia
respinge. asupra mea şi să trec cât mai neobservat cu
putinţă.
Distanţare faţă de Ar trebui să evit situaţiile neplăcute cu orice
ceilalţi. cost.
Dependent Bizuirea pe ceilalţi. Voi eşua dacă mă bazez doar pe mine.
Ceilalţi ar trebui să Am nevoie de cineva în jurul meu să mă
aibă grijă de mine. ajute să mă descurc mai ales atunci când se
întâm plă ceva rău.
Sunt neajutorat. Sunt neajutorat şi nu mă descurc la fel de
bine precum ceilalţi.
OCD Lucrurile scapă de Orice eroare sau defect poate duce la o
sub controlul m eu/ catastrofă.
Lucrurile depind de Este im portant să ader tot tim pul la cele mai
mine. înalte standarde, altfel totul se va duce de râpă.
Ceilalţi oameni sunt Dacă eu nu sunt com plet responsabil, totul se
iresponsabili. va dărâma.
Controlul rigid al Erorile sau greşelile sunt intolerabile.
lucrurilor/al celorlalţi.
Paranoid Sunt vulnerabil. Dacă mă încred în ceilalţi oameni, aceştia mă
vor răni.
Ceilalţi oameni sunt Oam enii vor încerca să profite de mine sau să
răi. mă m anipuleze dacă nu sunt atent.
Suspicionarea Oam enii urmăresc anum ite motive ascunse
celorlalţi. (chiar dacă se comportă prietenos).
Schizotipal Sunt defect. Dacă sim t că ceilalţi au sentim ente negative
faţă de mine, înseam nă că este adevărat.
Ceilalţi oameni sunt Există un motiv pentru orice, lucrurile nu apar
am eninţători. întâm plător.
Există indicii/motive Lumea este un loc periculos, aşa că trebuie
ascunse. mereu să rămâi circum spect/în gardă pentru
a nu păţi nimic.

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


Schizoid Sunt inadaptat îm i va fi mai bine dacă păstrez distanţa faţă
social. de oameni.
Ceilalţi oameni nu au Mă sim t m ult mai bine atunci când sunt/stau
ce să-m i ofere. de unul singur.
Intim itatea mea este mai im portantă decât
apropierea de alţi oameni.
Distanţare faţă de Relaţiile sunt com plicate şi interferează cu
ceilalţi. libertatea mea.
Antisocial Sunt vulnerabil. Dacă nu răspund/acţionez primul, pot fi rănit.
Ceilalţi oameni pot Dacă nu sunt eu cel care dă ordine, alţii se vor
profita de mine. im pune asupra mea.
Exploatarea/ Prin forţă sau şiretenie se pot obţine cele mai
manipularea bune rezultate.
celorlalţi. Dacă îm i doresc ceva, ar trebui să fac orice
este necesar pentru a-l obţine.
Histrionic Sunt un nimeni. Dacă nu reuşesc să-i distrez pe ceilalţi, aceştia
nu mă vor plăcea.
Ceilalţi nu mă Mă sim t groaznic dacă ceilalţi mă ignoră.
apreciază.
Distra rea /aca pa rarea Pentru a fi fericit am nevoie ca toţi ceilalţi să
atenţiei celorlalţi. îm i acorde multă atenţie.
Narcisic Sunt inferior (sunt Dacă ceilalţi nu mă tratează în vreun mod
superior). special înseam nă că mă desconsideră/m ă
consideră inferior.
Ceilalţi sunt superiori Pentru că sunt o persoană specială, ceilalţi ar
(inferiori). trebui să ţină cont în prim ul rând de dorinţele
mele.
Nevoia de un Doar cei la fel de d eosebiţi/brilianţi ca mine
tratament special din mă pot înţelege cu adevărat.
partea celorlalţi.
Borderline Sunt rău/defect/ Trăirile neplăcute se vor intensifica şi nu le voi
neajutorat/ mai putea controla.
vulnerabil. Dacă mă bazez doar pe mine, nu voi reuşi.
Ceilalţi mă vor Dacă mă voi încrede în ceilalţi, voi fi
abandona. Nu poţi abandonat.
avea încredere în Nu mă descurc la fel de bine ca alţii.
oameni.
Fluctuaţii mari în Deseori oam enii spun un lucru, când de fapt
starea afectivă. vor să spună altceva.

FLORIN ALIN SAVA


Modalitatea uzuală d e utilizare a acestui tip de probe pentru 69
conceptualizarea cazului şi pentru planificarea intervenţiei vizea­
ză mai puţin apelul la un scor general, cât identificarea acelor pat-
lemuri cognitive disfuncţionale centrale pentru persoana evalu­
ai ă şi a strategiilor comportamentale compensatorii utilizate. Se
.1re în vedere nu doar identificarea celor mai des utilizate, ci şi
măsura în care acestea sunt folosite în situaţii inadecvate şi/sau
dăunătoare pentru persoană. De exemplu, un fel amuzant de a
li, specific persoanelor cu comportament histrionic, poate con-
kti tui un atu în contexte sociale, dar poate fi mai puţin potri­
vit în contextul unui interviu de selecţie. La fel, ar putea părea
firesc ca unicul fiu să beneficieze de un tratament preferenţial în
relaţia sa cu mama hiperprotectoare, dar acest lucru va condu­
ce la dificultăţi majore în relaţiile sale romantice ca adult, dacă
persoana se aşteaptă să beneficieze de acelaşi tratament special,
în care dorinţele sale să primeze.
Pe lângă PDBQ sau PBQ, ce m ăsoară ţin tit cogniţii
disfuncţionale specifice pentru TP incluse în DSM-IV, există şi
alte probe utile pentru demersul de conceptualizare a cazuri­
lor în TCC. Un astfel de instrument este YSQ (Young Schema
Questionnaire) (Young şi Brown, 1994), în multiplele sale vari­
ante din perspectiva numărului de itemi incluşi (versiunea origi­
nală cu 205 itemi, versiunea scurtă cu 75 de itemi sau YSQ-S3 cu
114 itemi). Deşi YSQ nu are în vedere o corespondenţă directă
cu TP, proba oferă informaţii utile în conceptualizarea cazurilor
de TP, beneficiind suplimentar de traducerea şi adaptarea ei pe
populaţia românească.
De exemplu, YSQ-S3 identifică 18 scheme disfuncţionale gru­
pate în cinci domenii: (a) separare şi respingere — ca urmare
a perceperii mediului înconjurător ca fiind unul ostil; (b) slaba

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


70 autonomie (ca urmare a încrederii scăzute în forţele proprii);
(c) deficienţa limitelor (ce decurge din problemele de auto­
control şi din revendicarea unor drepturi ce nu se cuvin);
(d) dependenţa de ceilalţi; şi (e) o categorie mixtă, bazată pe
inhibiţie şi focalizare pe negativ.

Tabelul 4. Relaţia dintre schemele cuprinse în YSQ-S3 şi TP


(adaptare după Bach, Simonsen, Christoffersen şi Kriston, 2015)

Schema Descrierea schemei TP asociate relevante


Separare şi respingere
Privaţiune Ceilalţi nu oferă afecţiunea, BDL, EVT
emoţională protecţia, înţelegerea de care am
nevoie.
Abandon Ceilalţi nu sunt prezenţi sau mă vor BDL, DPD, PAR
părăsi când voi avea nevoie de ei.
Neîncredere Ceilalţi mă vor răni intenţionat, vor PAR, BDL, SZT
abuza, mă vor face să sufăr.
înstrăinare Sunt diferit de ceilalţi, nu pot face SZT, SZD, EVT, BDL
parte din grupul lor.
Defect Sentim entul lipsei de valoare, că EVT, BDL, DPD
sunt rău, incapabil, nedorit, inferior,
iar dacă ceilalţi văd acest lucru nu
mă vor mai iubi.
Lipsa de autonomie şi performanţă
Eşec Convingerea că voi eşua în dom eniile EVT, DPD
importante, că nu voi avea realizări
semnificative.
Dependenţă Senzaţia de neputinţă, că nu mă voi DPD
putea descurca fără a ju to r.
Vulnerabilitate Teama că lucruri foarte rele se vor BDL
întâm pla şi nu se poate face nim ic
pentru a le preveni.
Protecţionism Relaţie de apropiere exagerată faţă de DPD, BDL
anum ite persoane şi convingerea că
nu mă pot descurca fără acest sprijin.

FLORIN ALIN SAVA


I irlicienţa limitelor
Revendicare Convingerea că sunt superior NAR
celorlalţi, prin urmare, îndreptăţit să
revendic drepturi şi privilegii speciale.
Aulocontrol Control insuficient al im pu lsu rilor ANT, BDL
şi al emoţiilor, toleranţă scăzută la
frustrare; probleme cu amânarea
recompenselor.
Dependenţa de alţii
Subjugarea Com plianţa excesivă la solicitările DPD, EVT
celorlalţi, cu ignorarea propriilor
nevoi şi emoţii.
Aulosacrificiul Orientarea către a avea grijă de OC, BDL
ceilalţi în loc de a avea grijă de
propria persoană.
| îu lu re a aprobării Stim a de sine este dependentă de HIS
reacţia celorlalţi, prin urmare, se
pune un accent ridicat pe obţinerea
aprecierii celorlalţi.
1llpervigilentă si inhibiţie
Negativism Aspectele negative sunt subliniate, BDL, EVT, PAR
exagerate, iar cele pozitive sunt
m inim alizate. Abordarea pesimistă
asupra lucrurilor.
Inhibiţie emoţională Inhibarea acţiunilor, emoţiilor, EVT, SZD
a spontaneităţii, pentru a evita
dezaprobarea celorlalţi şi pentru a
nu-şi arăta vulnerabilităţile.
1llpercriticism Adoptarea unor standarde OC
nerealiste, foarte ridicate, sub forma
perfecţionism ului şi a unor reguli
rigide de tipul trebuie să.
Penalizare Intoleranţă şi nerăbdare faţă de cei BDL, OC
care com it greşeli, inclusiv faţă de
propria persoană.
* tu litere aldine sunt specificate TP vizate ţin tit de schema avută în vedere (EVT —
I vitare; DPD — Dependentă; OC — Obsesiv-Compulsivă; PAR — Paranoidă; SZT —
'.<hizotipală; SZD — Schizoidă; BD L— Borderline; NAR — Narcisică; HIS — Histrionică;
ANŢ — Antisocială), iar cu litere normale sunt specificate alte TP în care schema este
deseori prezentă.

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


72 Pentru orice practician din aria terapiei cognitiv-comporta-
mentale, aspectele menţionate anterior, fie cele legate de identi­
ficarea credinţelor centrale despre sine şi ceilalţi, fie cele legate
de identificarea unor scheme cognitive dezadaptative, joacă un
rol central în demersul de conceptualizare a cazului şi de pla­
nificare a intervenţiei. Cu toate acestea, demersul de evaluare
în scopul conceptualizării cazului şi al planificării intervenţiei
poate fi suplimentat cu o probă care să surprindă, la un nivel
ateoretic, profilul de personalitate al individului, cum ar fi iden­
tificarea principalelor trăsături disfuncţionale după modelul
alternativ de conceptualizare a TP din DSM-5 (APA, 2013) sau a
profilului său de personalitate conform conceptualizării Big-Five
(DeYoung, Carey, Krueger şi Ross, 2016; Harkness, McNulty şi
Ben-Porath, 1995; Miller, 2012). Astfel, evidenţierea unor proble­
me specifice de intimitate (din cauza punerii în plan secundar a
aspectelor legate de viaţa de familie în dauna carierei, precum
şi a unui stil de interacţiune disfuncţional prin evitarea apropi­
erii emoţionale de ceilalţi) în cazul unei persoane diagnosticate
cu TP obsesiv-compulsivă poate conduce la obiective şi măsuri
specifice de intervenţie particularizate la problema identifica­
tă. Aceste obiective sunt diferite, bunăoară, faţă de cazul unei
alte persoane cu TP obsesiv-compulsivă, dar care nu prezintă
probleme de acest tip. Aceste informaţii suplimentare, obţinute
nu doar prin intermediul aplicării de chestionare, ci şi în urma
discuţiei cu persoana vizată de evaluare sau cu aparţinătorii
acesteia, ne vor ajuta să conturăm mai clar ansamblul de factori
contributivi (cauzali, de risc — ameninţări, protectivi — resur­
se) pentru problema constatată, cu consecinţe directe asupra
ratei de succes a intervenţiei şi asupra prognosticului privind
evoluţia problemei.

FLORIN ALIN SAVA


I A I valuareaîn contextul monitorizării evoluţiei şi 73

sondării eficienţei intervenţiei în TP

l’ontru o cât mai eficientă monitorizare a evoluţiei şi a


Inlervenţiei, cele mai potrivite instrumente sunt cele care răs-
I>i11ici unei nevoi duble, precum: (a) să fie sensibile la schimba-
u\ adică să detecteze chiar şi mici modificări în simptomato-
I' >)’ia şi/sau evoluţia factorilor contributori ai TP; (b) să poată
evalua atingerea sau neîndeplinirea unor obiective intermedi­
are (de parcurs) ale intervenţiei, nu doar a rezultatului final —
i emisiunea TP. Având în vedere aceste aspecte, rezultă clar că
' ele mai potrivite instrumente sunt chestionarele de personali-
laic, prin natura lor multidimensională şi cantitativă. De exem­
plu, aplicarea aceluiaşi instrument, cum ar fi PID-5 (Krueger,
I >rrringer, Markon, Watson şi Skodol, 2012), permite monitori-
erea evoluţiei unor cazuri diverse (şi inclusiv evaluarea nive­
lului de îndeplinire a unor obiective intermediare în psihotera­
pie), cum ar fi: (a) o scădere a nivelului de evitare a apropierii
emoţionale în cazul pacientului cu TP obsesiv-compulsivă şi o
cuantificare a acestei evoluţii — o reducere cu 50% a problemei;
(b) o reducere cu 25% a nivelului de anhedonie şi de retragere
socială pentru un pacient cu TP evitantă; (c) sau chiar „vinde­
carea" de o TP obsesiv-compulsivă prin scăderea semnificativă
a nivelului de perfecţionism rigid, în condiţiile în care în lipsa
unui perfecţionism rigid — criteriu obligatoriu în diagnosticul
TP OCîn modelul alternativ din DSM-5 — nu se mai poate pune
un diagnostic de TP OC.
Pentru că nici restricţiile editoriale, nici obiectivele acestui
capitol nu permit o prezentare cuprinzătoare a tuturor instru­
mentelor de personalitate, ne vom rezuma aici să descriem

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


74 comparativ câteva instrumente dintre cele existente pe piaţă şi
în România, nu înainte de a reaminti că asemenea teste pot servi
şi altor obiective, aşa cum am precizat deja, cum ar fi cel de scre-
ening sau cel de conceptualizare a cazului şi planificare a trata­
mentului.
în tabelul următor vom descrie succint probele din perspecti­
va unor caracteristici cu relevanţă practică (constructe măsurate,
timp de aplicare, formatul itemilor) şi vom prezenta principalele
avantaje şi dezavantaje ale acestor instrumente.

Tabelul 5. Aspecte descriptive şi analitice ale probelor selectate,


disponibile în România

Testul descris — aspecte descriptive de bază Avantaje şi dezavantaje


principale

MCMI III (Inventarul multiaxial clinic Milion) (M ilion, M ilion, Davis şi Grossman,
2010)
Ce măsoară? Avantaje
Instrum entul măsoară nu doarTP, ci şi scale Include scale de validare, fiind
specifice axei I din DSM-IV. în privinţa TP, util în evaluări cu miză.
scalele măsurate respectă parţial nosologia Include corecţii pentru persoane
DSM-IV, fiind însă puternic ancorate în care îl completează în faza acută
m odelul teoretic evoluţionist al lui M ilion a unei tulburări mentale (vezi
despre TP. M CM III surprinde 14 scale asociate subcapitolul 1.1).
patologiei personalităţii, 11 patternuri mai T im p relativ redus pentru
puţin severe (schizoid, evitant, depresiv, completare.
dependent, histrionic, narcisist, antisocial, Oferă inform aţii com plem entare
sadic/agresiv, compulsiv, negativist/ despre câteva sindroam e clinice.
pasiv-agresiv, m asochist/ego-distonic) şi Form atul dihotom ic al
3 scale de patologie severă de personalitate răspunsurilor este uşor de
(borderline, schizotipal, paranoid). Pentru înţeles, inclusiv de persoane cu
fiecare scală de personalitate se pot calcula trei studii gim naziale sau medii.
faţete Grossman, ce pot ajuta la personalizarea Perm ite nuanţări în interpretare,
procesului psihoterapeutic (de exemplu, sub rezerva unei bune cunoaşteri
pentru BDL, cele trei faţete sunt dispoziţia a teoriei lui M ilion.
labilă, relaţiile interpersonale paradoxale şi
im aginea de sine nesigură).

FLORIN ALIN SAVA


Alte aspecte practice Dezavantaje 75
Proba conţine în total 175 de item i ce solicită Scalele de personalitate evaluate
un răspunsîn form at dihotom ic (Adevărat vs prin M C M H II nu reflectă cu
l als), tim pul aproximativ de aplicare fiind de acurateţe specificul TP din
2 0 -2 5 de minute. DSM-5.'
Proba conţine mai m ulte scale de validare: Trei dintre scalele de
S indici care evidenţiază tendinţa celor personalitate — histrionică,
evaluaţi de a-şi m odifica răspunsurile: scala narcisistă şi compulsivă —
X (nivelul de autodezvăluire), scala Y (nivelul nu indică neapărat aspecte
de dezirabilitate socială), scala Z (nivelul de disfuncţionale ale personalităţii,
eutodepreciere) şi o scală V (validitate) prin majoritatea respondenţilor
care se urmăreşte detectarea răspunsurilor sănătoşi obţinând scoruri
aleatorii. ridicate la una sau mai multe
De remarcat că în anul 2015 a apărut varianta dintre aceste scale.
M CM I-IV pe piaţa am ericană (versiune Proba a fost concepută şi
indisponibilă m om entan în România), care etalonată pentru a fi utilizată pe
conţine câteva schim bări sem nificative. o populaţie clinică, prin urmare,
Această ultim ă versiune conţine 195 de există sem ne de întrebare legate
item i şi măsoară 15 scale de personalitate de măsura în care rezultatele
(se adaugă personalitatea turbulentă) şi 10 persoanelor „norm ale" sunt
'.indroame clinice. Sunt revizuite faţetele subestimate, pentru că scorul lor
Grossman şi apare o a cincea scală de se compară cu valori de referinţă
validare — ce surprinde inconsecvenţa în medii obţinute pe populaţii
răspunsuri la item i cu conţinu t apropiat. clinice.
Din perspectivă nosologică, item ii au fost
actualizaţi pentru a reflecta sch im bările din
DSM -5 şi ICD-10.
M M PI 2 (Inventarul m ultifazic de personalitate Minesota) (Butcher et al.,
1989/2012)
Ce măsoară? Avantaje
Instrumentul măsoară aspecte ale Include o m ultitudine de
personalităţii şi psihopatologiei adulţilor, fiind scale de validare, fiind util în
cea mai utilizată probă de profil în SUA. Este evaluări cu miză, mai ales că nici
Un instrum ent generos, ce poate surprinde conţinutul item ilor nu este unul
peste 100 de scale (inclusiv subscale), prea transparent, fiind din acest
generate em piric pe baza relevanţei lor ca punct de vedere cel mai dificil
validitate de criteriu. Din perspectiva patologiei de disim u lat dintre probele care
personalităţii, M M PI-2 surprinde cele cinci evaluează TP.
dim ensiuni ale m odelului PSY-5 (agresivitate, Include posibilitatea unor
psihoticism, lipsă de constrângere, nevrotism / corecţii, în funcţie de stilul de
emotivitate negativă; introversiune/em otivitate răspuns al persoanei: defensiv —

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


76 pozitivă scăzută) ce pot fi utilizate direct în negându-şi problem ele sau în
diagnosticul TP pe baza m odelului alternativ direcţie opusă — exagerându-şi
din DSM-5. La aceste scale se adaugă alte problemele.
câteva zeci de scale cu relevanţă în sfera Oferă o m ultitudine de
personalităţii, precum scalele clinice 4 inform aţii com plem entare cu
(devianţa psihopată), scala 5 (m asculinitate- ajutorul scalelor suplimentare.
feminitate), scala 6 (paranoia), scalele Formatul dihotom ic al item ilor
de conţinut TPA (tip A de personalitate), face ca sarcina să fie uşor de
CYN (cinism) sau scalele suplim entare Do realizat, inclusiv de persoane cu
(dominanţă), ES (forţa eului) etc. studii gimnaziale.
Printre cele peste 100 de scale se află şi zece
scale derivate em piric pentru a surprinde cele
Dezavantaje
zece TP clasice incluse în DSM-IV.
Pentru scalele derivate empiric,
astfel încât să surprindă cele
Alte aspecte practice 10 TP din DSM-IV, nu există
Proba conţine în total 576 de item i ce solicită foarte m ulte studii de validare.
un răspunsîn form at dihotom ic (Adevărat vs De asemenea, aceste scale nu
Fals), tim pu l de aplicare fiind de aproximativ sunt in clu se în raportul standard
75 de minute. disponibil pentru România,
Proba conţine un num ăr im presionant de utilizatorii fiind nevoiţi să
10 scale de validare, pentru a evidenţia tendinţa apeleze la studiul lui Somwaru
celor evaluaţi de a-şi m odifica răspunsurile şi Ben-Porath (1994) pentru
(dezirabilitate socială, stil defensiv de a a putea obţine valorile brute
răspunde, accentuarea sim ptom atologiei, pentru cele zece TP clasice.
răspunsuri întâm plătoare etc.). Scalele de personalitate
De remarcat că în anul 2 0 0 3 au fost incluse consacrate prin M M P I-2
scalele clinice restructurate în cadrul (modelul PSY 5) oferă indicii
M M P I-2 (variantă inclusă şi în versiunea indirecte despre cele zece
M M P I-2 adaptată pentru România) (Butcher TP clasice, prin asocierea
şi colaboratorii, 2012), prin care s-a agresivităţii şi a lipsei
urm ărit reducerea corelaţiei interscale prin constrângerii cu TP din
diferenţierea dintre scala Dem oralizare — ca clusterul B, a psihoticism ului
un factor clin ic g lobal/nespecific şi celelalte cu TP din clusterul A, respectiv
scale clinice măsurate. în 2 0 0 8 a apărut a em otivităţii negative şi
versiunea M M P I-2 RF (Restructured Form) cu a introversiunii cu TP din
num ai 338 de item i, în co n d iţiile în care datele clusterulC.
statistice indică o eficienţă sim ilară a acestei Tim pul îndelungat necesar
variante cu cea a variantei M M P I-2 cu 567 pentru completarea probei
de item i. Din păcate, până la acest moment, (peste 75 de minute).
versiunea M M P I-2 RF nu este d isponibilă în
România.

FLORIN ALIN SAVA


i iMNI-IV (The O M N I Personality Disorder Inventory) (Loranger, 2001) 77
' n măsoară? Avantaje
In'.lrumentul măsoară cele zece TP recunoscute Prin includerea scalei de
i'Hi lai prin DSM-IV: evitantă, dependentă, distres din ultim ele şapte zile
"h'.esiv-compulsivă, paranoidă, schizotipală, dinaintea evaluării, proba oferă
m hi/oidă, histrionică, narcisică, borderline un indiciu obiectiv cu referire
i antisocială. Evaluarea este una metodică, la probabilitatea de a obţine
(In are criteriu de diagnostic al unei TP fiind rezultate distorsionate (de tip
■IH'raţionalizat prin cel puţin doi item i din strigăt de ajutor).
' adrul testului. Din perspectiva validităţii de
conţinut, item ii reflectă cel mai
Alin aspecte practice bine criteriile de diagnostic din
l'mba co n ţin e în total 210 item i ce solicită DSM-IV. In măsura în care există
un lă sp u n sîn form at Likert cu şapte variante destul de puţine schim bări în
d r lăspuns, tim pul de aplicare fiind de diagnosticul TP între DSM -IV şi
aproximativ 45 de minute. DSM-5, proba reflectă eficient
I’ioba conţine două scale de validare: una problematica TP.
mleritoare la răspunsuri inconsecvente la
perechi de item i (pentru a identifica persoanele Dezavantaje
i a ir oferă răspunsuri întâm plătoare) şi Formatul Likert cu şapte trepte
una care măsoară distresul re sim ţitîn al răspunsurilor la item i face ca
Ultimele şapte zile, pentru a aprecia nivelul sarcina să fie dificil de realizat,
de distorsionare a răspunsurilor (vezi inclusiv de persoane cu studii
ubcapitolul 4.2) medii, proba fiind mai degrabă
Hernii OM NI-IV fac parte d intr-o versiune adecvată pentru persoane cu
' aprinzătoare de evaluare a personalităţii — studii superioare.
i >MNI, ce conţine 375 de itemi, probă ce Lipsa unor scale de validare din
m ir prinde atât aspecte normale, cât şi aspecte registrul prin distorsiune pozitivă
de patologie, cu referire exclusivă la trăsăturile (fake good) sau distorsiune
de personalitate. negativă (fake bad) contribuie
la scăderea u tilităţii probei în
situaţii cu miză ridicată.
MD-5 (The Personality Inventory for DSM-5) (Krueger şi colab., 2012)
l c măsoară? Avantaje
Instrumentul măsoară cele cinci dim ensiuni Este principalul instrum ent
patologice ale personalităţii (emoţionalitatea de lucru pentru cei interesaţi
negativă, detaşarea socială şi emoţională, să evalueze TP din perspectiva
antagonismul, dezinhibiţia şi psihoticism ul), m odelului dim ensional
piecum şi cele 25 de trăsături (faţete) de alternativ din DSM-5.
personalitate disfuncţionale, toate aceste Prin apelul la 25 de trăsături
i onstructe fiind parte a m odelului dim ensional disfuncţionale, proba poate fi

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


78 alternativ de conceptualizare a TP din DSM-5 utilă în identificarea şi urmărirea
(Kruegerşi Markon, 2014). Din acest motiv, unor obiective interm ediare/
proba face parte din setul de scale gratuite de traseu, precum şi în
puse la dispoziţie de către Asociaţia Psihiatrilor conceptualizarea cazului.
Americani. Utilizarea gratuită a probei.
Constructele evaluate pot fi utilizate în
diagnosticul a şase din cele zece TP clasice: Dezavantaje
evitantă, obsesiv-compulsivă, schizotipală, Formatul Likert cu patru trepte
narcisică, borderline şi antisocială, dar proba face ca sarcina com pletării să fie
este utilă şi pentru o mai bună conceptualizare una potrivită mai degrabă pentru
a cazului şi planificare a intervenţiei. persoane cu studii superioare.
Lipsa unor scale de validare face
Alte aspecte practice aproape inutilă aplicarea probei
Există două versiuni ale probei, una cu 220 în contexte cu miză, în care
de item i în form at Likert cu patru variante de rezultatul evaluării depind
de răspuns (complet fals, parţial fals, parţial acordarea sau neacordarea unor
adevărat şi com plet adevărat) şi una mai beneficii pentru candidat.
scurtă, cu 100 de itemi. în varianta scurtă au Prin lipsa unor scale de corecţie,
fost reţinuţi cei mai buni patru item i pentru respectiv a unor scale de evaluare
fiecare din cele 25 de trăsături disfuncţionale a distresului din perioada
măsurate. T im pul de aplicare pentru varianta evaluării, nu sunt oferite indicii
lungă este de aproximativ 4 0 de minute, iar legate de nivelul de distorsiune/
pentru varianta scurtă de aproxim ativ 20 de încredere în rezultate, în cazul
minute. evaluărilor realizate în faza acută
Proba nu conţine scale de validare. a unei tulburări.
Proba oferă indicii cu privire la
îndeplinirea sau neîndeplinirea
criteriului B de diagnostic al unei
TP conform m odelului alternativ
din DSM-5, fără a oferi indicii
cu privire la statutul criteriului
A — nivelul de severitate în
afectarea funcţionării unui
individ din cauza trăsăturilor sale
disfuncţionale.

Desigur, numărul inventarelor de personalitate utile în eva­


luarea TP este mult mai mare decât cel prezentat în tabelul 5,
însă au dezavantajul de a nu fi fost încă traduse şi adaptate pe
populaţia românească.

FLORIN ALIN SAVA


Spre finalul acestui subcapitol se cuvine să facem două preci- 79
/.ari. Mai întâi, pentru monitorizarea evoluţiei persoanelor supu­
se intervenţiei psihoterapeutice se poate apela atât la instrumen­
te ateoretice, precum cele enumerate mai sus, ce au în vedere
îndeosebi o operaţionalizare a evoluţiei simptomatologiei spe­
cifice TP, cât şi la instrumente enumerate în subcapitolul anteri­
or (4.3.), pentru a surprinde modificări la nivelul factorilor eon­
ii ibutivi, cum ar fi schemele sau credinţele disfuncţionale. Mai
apoi, în evaluarea eficienţei globale a intervenţiei pot fi utilizate
atât instrumentele utilizate în scopul monitorizării progresului,
cât şi instrumente utilizate în etapa de diagnostic, cum ar fi ape­
lul la interviurile semistructurate pentru a vedea dacă mai sunt
sau nu îndeplinite criteriile de diagnostic pentru o anumită TP.
I )e asemenea, evaluarea finală poate face apel la instrumente cu
un scop specific, cum ar fi cel de stabilire a gradului de satisfacţie
a clientului faţă de procesul de evaluare şi/sau intervenţie.

5. Recomandări finale pentru practicieni

In practica clinică există o multitudine de constrângeri, cum


ar fi cele legate de resursele existente (costuri implicate, timpul
disponibil pentru evaluare, perioada avută la dispoziţie pentru
observarea clientului etc.), cele legate de particularităţile clien­
tului (nivel de înţelegere, nivelul distresului resimţit etc.) sau
cele legate de miza evaluării (implicit, de acurateţea autodez-
văluirilor). Fiecare dintre aceste constrângeri necesită anumi­
te recomandări. Bunăoară, în orice context cu miză ridicată, în
care evaluarea se face la cererea unui terţ (autoritate de protecţie
a copilului, poliţie etc.), se recomandă utilizarea doar a acelor
chestionare care beneficiază de aportul unor scale de validare

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


tt" •m 11111<l>- tnm suni MMPI-2, MCM1-I1I sau PCF. în contextul în
. .ne pacientul se prezintă, din proprie iniţiativă, într-un puseu
marcat de distres emoţional, interviurile standardizate sunt obli­
gatorii, apelul la chestionare fiind o măsură complementară ce
include doar acele chestionare care conţin proceduri specifice
pentru evaluarea în context de criză, cum ar fi cazul OMNI sau
MCMI-III. Dacă evaluarea are în vedere, în primul rând, concep­
tualizarea cazului, atunci, din perspectiva TCC, ar fi obligatorie
includerea unei probe precum YSQ sau PBQ.
în condiţii ideale, pentru orice psiholog clinician cu o orienta­
re cognitiv-comportamentală, evaluarea TP ar trebui să cuprin­
dă cel puţin două chestionare, unul axat pe simptomatologia
aferentă TP (cum ar fi MCMI-III, OMNI, PID-5 etc.) şi unul axat
pe evaluarea cogniţiilor disfuncţionale aferente TP ca factori
contributivi (YSQ-S3 sau PBQ-SF). La acestea se adaugă intervi­
ul standardizat, ca o condiţie obligatorie atunci când se impune
stabilirea unui diagnostic. Asemenea instrumente sunt utile îna­
inte de începerea intervenţiei, ca screening (direcţionând inter­
viul standardizat obligatoriu), şi în conceptualizarea cazului şi
planificarea intervenţiei. însă ele sunt la fel de utile şi în faza
ulterioară, la câteva luni distanţă de la demararea procesului
terapeutic, pentru că permit monitorizarea progresului realizat
şi/sau evaluarea eficienţei intervenţiei.

Bibliografie

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statisticul


Manual o f Mental Disorders Fifth Edition: DSM 5. Arlington,
VA: American Psychiatric Association.

FLORIN ALIN SAVA


Arntz, A., Dietzel, R. şi Dreessen, L. (1999). „Assumptions 81
in borderline personality disorder: Specificity, stabi-
lity and relationship with etiological factors." Behaviour
Research and Therapy, 37(6), pp. 545-557. doi:10.1016/
S0005-7967(98)00152-l
lîach, B., Simonsen, E., Christoffersen, P şi Kriston, L. (2015).
„The Young Schema Questionnaire 3 Short Form (YSQ-S3)."
European Journal o f Psychological Assessment. doi:10.1027/
1015-5759/a000272
Beck, A.T şi Beck, J.S. (1991). The Personality Belief Questionnaire.
Instrument de evaluare nepublicat. Bala Cynwyd, PA: The
Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
Beck, A.T., Butler, A.C., Brown, G.K., Dahlsgaard, K.K.,
Newman, C.F. şi Beck, J.S. (2001). „Dysfunctional beliefs
discriminate personality disorders." Behaviour Research and
Therapy, 39(10), pp. 1213-1225.
Beck, J.S. (1998). „Complex cognitive therapy treatment for per­
sonality disorder patients." Bulletin o f the Menninger Clinic,
62(2), pp. 170-194.
Butcher, J.N., Dahlstrom, W.G., Graham, J.R., Tellegen, A. şi
Kaemmer, B. (1989). Manual for the administration and scoring
o f the MMPl-2. Minnesota: University of Minnesota Press
Minneapolis.
Butcher, J.N., Graham, J.R., Ben-Porath, Y.S., Tellegen, A.,
Dahlstrom, W.G. şi Kaemmer, B. (2012). Inventarul Multifazic
de Personalitate Minnesota (ediţia a Il-a) (tradus şi adaptat
de C.E. Munteanu, R. Livinţi, D. Iliescu). Bucureşti: O.S.
România.
Butler, A.C., Beck, A.T., şi Cohen, L.H. (2007). „The persona­
lity belief questionnaire-short form: Development and

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


I •i <11111in.iry lindings." Cognitive Therapy and Research, 31(3),
pp. 357-370. doi:10.1007/sl0608-006-9041-x
Clark, L.A., Simms, L.J., Wu, K.D. şi Casillas/ A. (2009).
The Schedule fo r N onadaptive and A daptive Personality.
Minneapolis, MN: University of Minnesota Press.
DeYoung, C.G., Carey, B.E., Krueger, R.F. şi Ross, S.R. (2016).
„Ten aspects of the Big Five in the Personality Inventory
for D SM -5." Personality Disorders: Theory, Research, and
Treatment, 7(2), pp. 113-123. doi:10.1037/per0000170
First, M.B., Williams, J.B., Benjamin, L.S. Spitzer, R.L. (2016).
Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders:
SCID-5-PD. Arlington, VA: American Psychiatric Association
Publishing.
Fournier, J.C., DeRubeis, R.J. Beck, A.T. (2012). „Dysfunctional
cognitions in personality pathology: the structure and vali-
dity of the Personality Belief Questionnaire." Psychological
Medicine, 42(04), pp. 795-805. doi:10.1017/S0033291711001711
Flarkness, A.R., McNulty, J.L. şi Ben-Porath, Y.S. (1995). „The
Personality Psychopathology Five (PSY-5): Constructs and
MMPI-2 scales." Psychological Assessment, 7(1), pp. 104-114.
doi:10.1037/1040-3590.7.1.104
Hesse, M şi Moran, P. (2010). „Screening for personality disor-
der with the Standardised Assessment of Personality:
Abbreviated Scale (SAPAS): further evidence of con-
current validity." BMC Psychiatry, 10(10). doi:10.1186/
1471-244X-10-10
Hunsley, J. şi Mash, E.J. (2008). A guide to assessments that work.
New York; USA: Oxford University Press.
Krueger, R.F., D erringer,M arkon, K.E., Watson, D. şi Skodol, A.E.
(2012). „Iniţial construction of a maladaptivc personality trăit

FLORIN ALIN SAVA


model and inventory for DSM-5." Psychological Medicine, 83
42(09), pp. 1879-1890. doi:10.1017/ S0033291711002674
Krueger, R.F. şi Markon, K.E. (2014). „The role of the DSM-5 per-
sonality trăit model in moving toward a quantitative and
empirically based approach to classifying personality and
psychopathology." Annual Review ofClinical Psychology, 10,
pp. 477-501. doi:10.1146/annurev-clinpsy-032813-153732
Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Loranger, A.W. şi Kessler, R.C.
(2007). „DSM-IV personality disorders in the National
Com orbidity Survey R ep lication." Biologicul psychia-
try, 62(6), pp. 553-564. doi:10.1016/j.biopsych.2006.09.019
Loranger, A.W., Janca, A. şi Sartorius, N. (1997). Assessment
and diagnosis o f personality disorders: The ICD-10 internaţio­
nal personality disorder examination (IPDE). Cambridge; UK:
Cambridge University Press.
Loranger, A.W. (1999). IPDE: International personality disor­
der examination: DSM-IV and ICD-10 interviews. PARS
Psychological Assessment Resources.
Loranger, A.W. (2001). OMNI Personality Inventories: professional
manual. Odessa; FL: Psychological Assessment Resources.
Miller, J.D. (2012). „Five-Factor Model personality disorder pro-
totypes: A review of their development, validity, and com-
parison with alternative approaches." Journal o f Personality,
80(6), pp. 1565-1591. doi:10.1111/j.l467-6494.2012.00773.x
Milion, T., Milion, C., Davis, R. şi Grossman, S. (2010). Manual
tehnic pentru Inventarul Clinic Multiaxial Milion — III (tradus
şi adaptat sub coordonarea lui Daniel David). Bucureşti:
O.S. România.
Moran, P., Leese, M., Lee, T., Walters, P., Thornicroft, G. şi Mann, A.
(2003). „Standardised Assessment of Personality-Abbreviated

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


84 Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for
personality disorder." The British Journal o f Psychiatry, 183(3),
pp. 228-232. doi:10.1192/bjp.l83.3.228
Pfohl, B., Blum, N. şi Zimmerman, M. (1997). Structured interview
for DSM-IV personality: S1DP-1V. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Sava, F.A. (în pregătire). Formularul Clinic de Personalitate.
Manuscris nepublicat.
Somwaru, D.P. şi Ben-Porath, Y.S. (1994). MMPI-2 personality
disorders scales. Manuscris nepublicat, Kent State University,
Kent, OH.
Sochtig, A., Kliem, S. şi Kroger, C. (2012). „Diagnostic efficien-
cy of the German version of the self-rated Standardized
Assessment of Personality-Abbreviated Scale." Psycho-
pathology, 45(6), pp. 381-389. doi: 10.1159/000337970
Trull, T.J. şi Widiger, T.A. (2008). „Geology 102: More thoughts
on a shift to a dimensional model of personality disorders."
Social and Personality Psychology Compass, 2(2), pp. 949-967.
doi: 10.1111/j.l751-9004.2007.00074.x
Tyrer, P. (2014). „A comparison of DSM and ICD classifications
of mental disorder." Advances in Psychiatric Treatment, 20(4),
pp. 280-285. doi: 10.119 2 /apt.bp.l 13.011296
Shedler, J. şi Westen, D. (2007). „The Shedler-Westen assessment
procedure (SWAP): making personality diagnosis clini-
cally meaningful." Journal o f Personality Assessment, 89(1),
pp. 41-55.
Widiger, T.A. şi Trull, T.J. (2007). „Plate tectonics in the clas-
sification of personality disorder: Shifting to a dimensi­
onal model." American Psychologist, 62(2), pp. 71-83. doi:
10.1037/0003-066X.62.2.71

FLORIN ALIN SAVA


Widiger, T.A. (2008). „Classification and diagnosis: Historical 85
development and contemporary issues." J.E. Maddux şi
B.A. Winstead (coord.), Psychopathology: Foundations fo r a
contemporary understanding, 2nd ed.; pp. 83-101. New York,
US: Routledge/Taylor & Francis Group.
Young, J.E. şi Brown, G. (1994). „Young Schema Questionnaire."
J.E. Young (coord.), Cognitive therapy for personality disorders:
A schema-focused approach, rev. ed., pp. 63-76). Sarasota, FL:
Professional Resource Exchange.
Zanarini, M.C., Vujanovic, A.A., Parachini, E.A., Boulanger, J.L.,
Frankenburg, F.R şi Hennen, J. (2003). „A screening measu-
re for BPD: The McLean screening instrument for border-
line personality disorder (MSI-BPD)." Journal o f Personality
Disorders, 17(6), pp. 568-573. doi:10.1521/pedi,17.6.568.25355
Zimmerman, M. (1994). „Diagnosing personality disorders: A
review of issues and research methods." Archives o f General
Psychiatry, 52(3), pp. 225-245. doi:10.1001/archpsyc.l994.
03950030061006

2. Evaluarea psihologică clinică a tulburărilor de personalitate


Partea a Il-a

Abordările
cognitiv-com porta menta le clinice
si
} orientările clasice ale TCC
CAPITOLUL 3

Cadrul general al abordării


cognitiv-com porta menta le
în tulburările de personalitate
Lector Univ. Dr. Cosmin Popa,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş

1. Conceptele şi suportul ştiinţific ale psihoterapiei


cognitiv-comportamentale

1.1. Istoricul dezvoltării psihoterapiei


cognitiv-comportamentale

Psihoterapia cognitiv-comportamentală (TCC) reprezintă un


sistem terapeutic complex, care înglobează o multitudine de ori­
entări terapeutice. Doar în privinţa tratamentului standard au
fost identificate circa 70 de tehnici distincte care provin din dife­
rite orientări ale TCC, la acestea adăugându-se, în ultimii ani,
tehnicile de acceptare sau mindfulness (O'Donohue şi Fisher,
2003). Le vom prezenta pe cele mai reprezentative: terapia
prin acceptare şi angajament (ACT, iniţiată de Steven Hayes),

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


'«) terapia cognitivă (CT, iniţiată de Aaron Beck), terapia dialec-
tic-eomportamentală (DBT, dezvoltată de Marsha Linehan),
terapia raţional-emotivă şi comportamentală (REBT, iniţiată de
Albert Ellis), terapia metacognitivă interpersonală (TMI, iniţiată
de Giancarlo Dimaggio), terapia centrată pe scheme cognitive
(iniţiată de Jeffrey Young), terapia prin rezolvare de proble­
me (dezvoltată de Arthur Nezu). Indiferent care ar fi originea
şcolii, psihoterapiile cognitiv-comportamentale prezintă o carac­
teristică comună din punctul de vedere al fundamentelor teo-
retico-experimentale, lucru care generează o recognoscibilitate
specifică, element definitoriu în diferenţierea faţă de alte psiho-
terapii (Dryden şi DiGgiuseppe, 2003).
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale pot fi diferenţiate
în funcţie de denumirea pe care o poartă, dar şi de perioada de
timp în care au fost dezvoltate. Există trei perioade specifice de
dezvoltare a psihoterapiei cognitiv-comportamentale, începând
cu terapia comportamentală, continuând cu terapiile cogniti­
ve, iar ultima perioadă fiind caracterizată de terapiile specifice
„celui de-al treilea val".
Prima perioadă a dezvoltării terapiei cognitiv-comportamen­
tale poate fi considerată perioada cuprinsă aproximativ între
anii 1920 şi 1960, această perioadă fiind caracterizată de o trans­
formare a curentului psihologic behaviorist în terapie compor­
tamentală. Succint, modalitatea de intervenţie terapeutică spe­
cifică acestei perioade poate fi descrisă prin aplicarea tehnicilor
de desensibilizare sistematică şi de expunere comportamenta­
lă la stimuli anxiogeni. Anii '50-'60 reprezintă apogeul terapiei
comportamentale, şi totodată apariţia unor noi şcoli de orientare
cognitivă. Aşadar, paradigma clasică a TCC este caracterizată, pe
lângă terapia comportamentală, de apariţia terapiilor cognitive.

COSMIN POPA
în special a terapiei raţional-emotive, precum şi a terapiei cog- 91
nitive (David D., 2012; Cristea, Montgomery, Szamoskozi, şi
David, 2013). Aceste noi orientări apar generate de o nevoie
practică, legată de unele arii clinice în care terapia comporta­
mentală prezenta unele neajunsuri (spre exemplu, desele recă­
deri în cadrul fobiilor).
„Al treilea val" al TCC apare ca urmare a unor nevoi rezul­
tate în planul practicii clinice, astfel că se dezvoltă noi modele
terapeutice care să completeze terapia cognitivă standard (spre
exemplu, în tulburările de personalitate). Astfel, „al treilea val"
al TCC se distinge de primele două etape, datorită introdu­
cerii în cadrul schemei terapeutice a conceptului de învăţare
experienţială şi mindfulness (Hayes, 2004).
Deşi am putea crede că din cauza ierarhizării cronologice
aceste etape se anulează una pe cealaltă, analogia cu farmaco-
terapia ne-ar ajuta să înţelegem şi mai bine suportul ştiinţific al
TCC. Astfel, există antibiotice de generaţia/clasa I, a Il-a, a III-a,
iar aceste antibiotice sunt eficiente în funcţie de streptococul/sta-
filococul/bacteria pe care trebuie să o combată. Cu alte cuvinte,
atunci când un agent patogen este sensibil la unul dintre antibi­
oticele din clasele I, a Il-a, a III-a, medicul îl prescrie, iar trata­
mentul este eficient pentru pacient. Putem deduce astfel faptul
că un antibiotic din clasa a III-a de antibiotice nu exclude/anu-
lează un antibiotic din clasa I de antibiotice sau invers. Similar,
etapele TCC nu se exclud/anulează unele pe celelalte, ci, dato­
rită faptului că fiecare etapă are un puternic suport ştiinţific,
ele se completează şi se folosesc personalizate în funcţie de psi­
hopatologia pacientului. Având în vedere complexitatea clinică
a tulburărilor de personalitate, poate mai mult decât în orica­
re altă tulburare psihopatologică, în opinia mea, este nevoie de

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


92 aplicarea unui model care să combine tehnicile specifice celor
„trei valuri", în scopul obţinerii unui răspuns terapeutic eficient.

1.2. Eficienţa psihoterapiei cognitiv-comportamentaleîn


tratarea tulburărilor de personalitate

Studiile clinice, pornind de la importanţa alianţei terapeutice


colaborative şi mergând până la unele tehnici specifice, indică
faptul că psihoterapia cognitiv-comportamentală este eficientă
în tratarea tulburărilor de personalitate. Astfel, relaţia terape­
utică dintre terapeut şi pacient poate reprezenta un vector de
schimbare, în acelaşi timp contribuind la motivarea pacientului
în continuarea şi finalizarea psihoterapiei. Şi asta, în condiţiile în
care este cunoscut faptul că aceşti pacienţi prezintă un procent
ridicat de abandon în cadrul psihoterapiei sau în cadrul studii­
lor clinice (Strauss, Hayes, Johnson et al., 2006).
Pacienţii cu tulburare de personalitate care reuşesc să fina­
lizeze psihoterapia pentru o problemă legată de spectrul anxi­
os sau depresiv răspund la terapia cognitiv-comportamentală
la fel ca pacienţii care nu prezintă acest tip de comorbiditate, ci
doar o tulburare unică. Aşadar, în general, răspunsul la trata­
mentul psihologic pentru tulburările de Axa I nu este influenţat
de către prezenţa tulburării de personalitate (Bedard, Russell, şi
Myhr, 2015). Mai mult decât atât, se pare că o intervenţie pen­
tru o tulburare de Axă I produce modificări şi în unele faţete ale
dimensiunilor personalităţii, contribuind la diminuarea simp-
tomatologiei/strategiilor disfuncţionale în cadrul unor tulburări
de personalitate, cu precădere al celor din clusterul C (Glinski
şi Page, 2010; Monsen, Odland, Faugli, Daae şi Eilertsen, 1995;
Mavissakalian şi Hamman, 1987).

COSMIN POPA
Matusiewicz şi colaboratorii (2010) au realizat o metaanali- 93
ză în care au încercat să determine eficacitatea TCC în tulbură­
rile de personalitate, astfel că au analizat cercetările şi studiile
efectuate în acest domeniu între anii 1980 şi 2009. Rezultatele
obţinute indică faptul că psihoterapia cognitiv-comportamentală
este eficientă în tratarea acestor tulburări, mai cu seamă datorită
felului structurat şi direcţionat în care se lucrează cu pacientul.
Sublinierea şi înţelegerea relaţiei dintre schemele cognitive deza-
daptative şi emoţiile negative disfuncţionale, respectiv strategiile
comportamentale disfuncţionale, iar mai apoi modificarea acesto­
ra prin intermediul tehnicilor specifice TCC contribuie la eficienţa
şi eficacitatea psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Faptul că
există anumite obiective cuantificabile şi măsurabile constituie
de asemenea un avantaj, care, conform rezultatelor obţinute de
autorii acestui studiu, contribuie la eficacitatea intervenţiilor.
Majoritatea tulburărilor de personalitate sunt incluse şi anali­
zate din perspectiva intervenţiilor standard ale TCC, precum şi
din perspectiva intervenţiilor specifice celui „de-al treilea val"
(Matusiewicz, Hopwood, Banducci şi Lejuez, 2010).
Deşi încă nu deţin suportul empiric al terapiei cognitiv-com­
portamentale standard, orientările terapeutice specifice „celui
de-al treilea val" şi-au dovedit deja eficienţa, mai cu seamă în
cadrul tulburării de personalitate borderline, dar nu numai
(Kahl, Winter şi Schweiger, 2012).
Identificând şi analizând un număr de 269 de metaanalize,
dintre care 106 au fost revizuite, în privinţa măsurării gradu­
lui de eficacitate a TCC în mai multe arii ale psihopatologiei,
printre care şi tulburările de personalitate, Hofmann şi cola­
boratorii (2012) au ajuns la următoarele concluzii: (1) compa­
rarea eficacităţii psihoterapiei cognitiv-comportamentale cu

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


94 alte intervenţii psihosociale relevă faptul că TCC are rezultate
semnificativ mai bune în tratarea tulburărilor de personalitate;
(2) există limite ale unora dintre cercetările analizate, aceste limi­
te fiind corelate cu comorbidităţile psihiatrice existente, precum
şi cu unele criterii demografice care pot fi diferite de la o ţară la
alta (Hofmann, Asnaani, Imke, Vonk et al., 2012).
Davidson şi colaboratorii, 2010, arată faptul că pacienţii cu tul­
burare de personalitate borderline, care au fost trataţi prin inter­
mediul unor psihoterapii TCC de scurtă durată, nu au obţinut
acelaşi răspuns terapeutic favorabil, comparativ cu pacienţii care
au efectuat şedinţe de psihoterapie TCC de un an sau mai mult.
De asemenea, această cercetare a confirmat şi recomandările ghi­
dului NICE (National Institute for Health and Care Excellence),
care, pentru acest tip de tulburare, indică psihoterapie de lungă
durată. Astfel, pacienţii cu tulburare de personalitate borderline
au prezentat, după un an de la începerea intervenţiei terapeutice
TCC, modificări semnificative în reducerea schemelor cognitive
disfuncţionale, acest lucru regăsindu-se la nivelul creşterii calităţii
vieţii pentru aceşti pacienţi (prin scăderea anxietăţii, depresiei,
îmbunătăţirea relaţiilor interpersonale şi scăderea costurilor de
tratament) (Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer şi Tyrer, 2010).
Cristea, Gentili, Cotet şi colaboratorii (2017), într-o metaana-
liză de dată recentă care cuprinde 33 de studii (incluzând un
număr de 2 256 de pacienţi), ajung la concluzia că, în comparaţie
cu lotul de control, doar două orientări psihoterapeutice produc
efecte benefice constând în reducerea simptomatologiei specifice
şi a comorbidităţii asociate tulburării de personalitate border­
line. Cele două psihoterapii care au fost descrise ca fiind efici­
ente de către această metaanaliză sunt: (1) TCC — prin terapia
dialectică şi comportamentală; (2) orientările psihoterapeutice

COSMIN POPA
de orientare psihodinamică. Totuşi, ca limite ale acestui studiu 95
sunt indicate riscul ridicat de erori, de asemenea autorii arătând
faptul că efectele sunt reduse şi rezultatele, instabile la urmări­
rea în timp (Cristea, Gentili, Cotet et al., 2017).
In concluzie, psihoterapia cognitiv-comportamentală repre­
zintă o metodă eficientă de tratament în cadrul tulburărilor de
personalitate, chiar atunci când acestea apar în comorbiditate cu
alte tulburări din spectrul psihiatric.

2. Cadrul de referinţă al TCCîn abordarea


M

tulburărilor de personalitate

Modelul biopsihosocial este unul dintre cele mai folosite


modele explicative ale etiopatogeniei tulburărilor din spectrul
psihiatric. Inclusiv în cadrul tulburărilor de personalitate este
regăsită această interacţiune dintre factorii biologici, factorii psi­
hologici şi cei sociali.
Engel (1980) dezvoltă un model biopsihosocial al psihopa­
tologiei, insistând asupra faptului că acesta este atât un model
ştiinţific cu aplicabilitate clinică, cât şi unul biomedical. Modelul
biopsihosocial pleacă de la premisa că tulburările din spec­
trul psihopatologic sunt rezultatul unui proces de interacţiune
dintre: (1) factorii biologici, aici incluzând molecula, celula,
sistemul nervos, ereditatea; (2) factorii psihologici constând
în experienţele şi evenimentele de viaţă; (3) factorii sociali,
reprezentaţi de către cultură, familie şi comunitate.
Este cunoscut faptul că, în privinţa transmiterii genetice a tră­
săturilor de personalitate normale, factorii ereditari contribuie şi
influenţează această transmitere între 30 şi până la 60% (Ando,

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


96 Suzuki, Yamagata et al., 2004). Se pare că lucrurile stau similar
şi în ceea ce priveşte tulburările de personalitate.
In cadrul clusterului A s-a constatat faptul că influenţa
eredităţii în transmiterea genetică se situează la 66% pentru TP
paranoidă, între 55 şi 59% pentru TP schizoidă şi în proporţie de
72% pentru TP schizotipală (Kendler, Tambs et al., 2006).
In privinţa Clusterului B, ereditatea a fost estimată la 38%
pentru TP antisocială, 31% pentru TP histrionică, 24% pentru
TP narcisică şi 35% pentru TP borderline (Reichborn-Kjennerud,
Czajkowski, Neale et al., 2008).
Clusterul C prezintă o transmitere ereditară a TP evitantă
în proporţie de 35%, a TP dependentă de 31%, iar pentru TP
obsesiv-compulsivă de 27%. Putem observa astfel faptul că, prin
prisma modelului biopsihosocial, în cadrul tulburărilor de per­
sonalitate există o importantă componentă genetică/ereditară.
O altă constitutivă determinantă aparţinând factorilor biologici
este regăsită şi la nivelul unor modificări neurofiziologice, în zona
nucleului amigdalian şi a insulei, acestea fiind responsabile de sensi­
bilitatea şi reactivitatea emoţională disproporţionată a pacienţilor
cu tulburări de personalitate la unii stimuli din mediu. De aseme­
nea, sunt incriminate şi modificări ale neurotransmiţătorilor, cu
precădere fiind amintit sistemul dopaminergic, excesul de dopami-
nă fiind responsabil mai cu seamă în cadrul clusterului B, de unele
reacţii impulsive, cum ar fi: agresivitatea, heteroagresivitatea, pro­
miscuitatea, consumul de substanţe psihoactive sau/şi alcool.
Mai cu seamă în cadrul unor tulburări de personalitate în care
există un istoric de traumă, se evidenţiază două tipuri de codifi­
care a informaţiilor legate de traumă. Primul tip codifică reacţiile
şi trăirile emoţionale ale traumei la nivelul nucleului amigdalian.
Al doilea tip de codificare se realizează la nivelul hipocampului

COSMIN POPA
şi al neocortexului, aici fiind stocate informaţiile cognitive lega­ 97

te de traumă. Medierea celor două tipuri de informaţii are loc la


nivelul cortexului prefrontal (Yehuda şi LeDoux, 2007). Aşadar, în
condiţiile unui eveniment traumatic care are loc mai ales în copi­
lăria timpurie, la nivel neurobiologic întregul sistem limbic, dar
mai cu seamă hipocampul, amigdala şi cortexul dorsolateral pre-
fronatal, este inhibat de către eliberarea de cortizol (Siegel, 2010;
Bremner, 2006). De asemenea, în cazul pacienţilor cu tulburare de
personalitate şi istoric de traumă (spre exemplu TP borderline) se
constată totodată faptul că nucleul amigdalian este mai redus ca
dimensiune comparativ cu persoanele care nu au suferit psiho-
traume (Schmahl, Vermetten, Elzinga et al., 2003), acest lucru relie­
fând un grad ridicat de sensibilitate, precum şi un deficit în gestio­
narea emoţiilor. Din cauza acestui fapt, o parte dintre informaţiile
cognitive şi emoţionale legate de traumă sunt uitate prin interme­
diul unor interacţiuni dintre mecanisme biologice şi/sau psiholo­
gice defensive. Acestor pacienţi le este imposibil să-şi amintească
şi să relateze anumite evenimente traumatice care au avut loc în
copilărie, pentru aceasta fiind nevoie de o perioadă îndelungată
de identificare şi explorare a traumei, prin intermediul unor teh­
nici specifice TCC (Young, Klosko şi Weishaar, 2003).
Având în vedere caracteristicile biologice şi neurofiziologi-
ce descrise mai sus, există studii care au demonstrat faptul că
psihoterapia cognitiv-comportamentală are un rol epigenetic cu
efect direct asupra creierului, similar cu cel al medicaţiei psi­
hotrope, acest lucru fiind aplicabil în cazul mai multor tulbu­
rări din spectrul psihopatologic (Stahl, 2012; Clark şi Beck, 2010;
Hofmann, Asmundson şi Beck, 2013).
Modelul biopsihosocial al dezvoltării umane din perspecti­
va cognitiv-comportamentală arată faptul că ereditatea poate fi

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentafeîn...


98 modificată uneori, chiar în prezenţa unor factori genetici defavo­
rabili, prin intermediul educaţiei, al profesiei sau al hobby-urilor
(Ellis, 2002). Deci, cu alte cuvinte, anumite predispoziţii geneti­
ce defavorabile pot fi corectate prin intermediul unor stimuli cu
semnificaţie proveniţi din mediul fizic. Spre exemplu, o persoa­
nă care nu este talentată într-un anumit domeniu de activitate,
prin disciplină şi muncă susţinută, reuşeşte în cele din urmă să
se afirme în cadrul acelui domeniu. întrebarea care derivă din
acest exemplu este următoarea: în cazul tulburărilor de perso­
nalitate, aceşti stimuli externi, adică doar educaţia, hobby-urile
etc., reuşesc să modifice predispoziţiile genetice, schemele cog­
nitive şi strategiile comportamentale dezadaptative? Pentru a
încerca să răspundem la această întrebare vom începe printr-o
comparaţie între teoria transdiagnosticării din cadrul episodului
depresiv major şi tulburările de personalitate. în primul rând,
am observa faptul că există multe similarităţi.
Transdiagnosticarea se referă la integrarea într-o teorie unică
a unor mecanisme psihopatologice, conceptualizarea acestora
făcându-se prin intermediul unui model ABC, care cuprinde
o interacţiune dintre cogniţii, creier şi factori genetici (David,
Matu şi David, 2013; David, Matu, Mogoaşe şi Voinescu, 2016).
în acest fel, printr-o analiză de jos în sus, pot fi descoperite
elemente comune între tulburările de personalitate şi tablo­
urile clinice din anxietate şi depresie, datorită existenţei unei
baze comune ereditare şi constitutive la nivel biopsihosocial.
Diferenţa dintre tulburările din spectrul anxietăţii/depresiei şi
tulburările de personalitate este reprezentată de existenţa unor
evenimente traumatice în copilăria pacienţilor cu tulburări de
personalitate, respectiv de prezenţa trăsăturilor de personalitate
patologice/dezadaptative (fig. 2):

COSMIN POPA
99
Simptome/trăsături
Eveniment
activator
— Cogniţii asociate TCC —
de personalitate
dezadaptative

I I
Creier - generarea prin psihoterapie
a unor fenomene de neuroplasticitate

I
Evenimente traumatizante în copilărie
(abuz fizic şi/sau emoţional, neglijare etc.) generate
de persoane reprezentative

I \

s______________

Figura 2. Adaptarea schemei interacţiunii transdiagnostice a TCC


la tulburările de personalitate. Adaptare după: David, D., Matu, S.,
Mogoaşe, C., Voinescu, B. (2016)

In concluzie, ca şi în cazul altor tulburări din cadrul DSM-5


(vezi depresia/anxietatea), tulburările de personalitate au o
importantă componentă biologică, manifestată pe de o parte
la nivelul eredităţii şi transmiterii genetice a unor trăsături, iar
pe de altă parte la nivel neurofiziologic, aici existând anumi­
te disfuncţii constând în modificări ale unor neurotransmiţători
şi/sau diferenţe anatomice ale unor zone din creier care au

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


îoo implicaţii în reglarea emoţională. Din perspectiva duratei în
timp a intervenţiilor psihoterapeutice specifice tulburărilor de
personalitate constatăm faptul că tratamentul acestora necesită
o mai mare perioadă de timp, comparativ cu terapia simpto­
matică a depresiei/anxietăţii. Şi asta, deoarece este nevoie de o
intervenţie susţinută de lungă durată în scopul modificării anu­
mitor scheme cognitive/stiluri de gândire disfuncţionale. în defi­
nitiv, din perspectiva biopsihosocială, scopul TCC în tulburările
de personalitate este acela ca prin intermediul şi accesarea unor
mecanisme epigenetice să se genereze fenomene de neuroplas-
ticitate, atât de necesare în vindecarea traumelor emoţionale ale
acestor pacienţi.

3. Modele terapeutice generale ale intervenţiei TCC


în TP

3.1. Descrierea modelului teoretic şi practic


cognitiv-comportamental în tulburările de personalitate

Psihoterapia cognitiv-comportamentală urmăreşte, în cadrul


tulburărilor de personalitate, modificarea unor comportamen­
te disfuncţionale, prin înlocuirea acestora cu comportamente
funcţionale/adaptative. Acest lucru se face în primul rând prin
modificarea schemelor cognitive disfuncţionale, prezente în
cadrul acestui tip de tulburare.
Abordarea tulburărilor de personalitate prin intermediul
psihoterapiei cognitiv-comportamentale necesită exprimarea
paradigmei teoretice în cadrul practic, psihoterapia recurgând,
în funcţie de diferitele stadii clinice, la utilizarea unor tehnici

C0SMIN POPA
combinate sau a unor protocoale terapeutice de intervenţie. 101
Există o specificitate legată de intervenţiile TCC în cadrul tul­
burărilor de personalitate, determinată de intensitatea şi gravi­
tatea acestor tulburări. Acest aspect a contribuit la împărţirea
intervenţiei în: 1) tratament psihologic specific prin TCC şi
2) tratament psihologic multicomponenţial/integrativ prin TCC.
Tratamentul psihologic specific prin TCC se bazează pe modele
specifice aplicabile într-o gamă largă de tulburări psihopatologi­
ce, un mare accent în cadrul acestui protocol căzând pe abordă­
rile individuale specifice unor orientări ale TCC. Spre exemplu,
conceptualizările de caz şi planul de tratament se elaborează în
baza modelului terapiei cognitive sau al terapiei prin accepta­
re şi angajament, al terapiei centrate pe scheme cognitive etc.,
intervenţia bazându-se în mare parte pe structura unei singure
orientări.
In cadrul tratamentului psihologic multicomponenţial/integrativ
al TCC, se urmăreşte integrarea unor modele conceptuale ale
mai multor orientări ale TCC în cadrul unei singure intervenţii.
Spre exemplu, conceptualizarea poate fi efectuată în baza tera­
piei centrate pe scheme cognitive, iar intervenţia să se facă folo­
sind tehnici din terapia cognitivă/terapia raţional-emotivă şi
comportamentală etc. (David şi Freeman, 2015).
S-ar putea naşte astfel întrebarea, firească de altfel, de ce nu
se aplică în cazul tulburărilor de personalitate un singur proto­
col, din TCC standard? Răspunsul la această întrebare este ofe­
rit de nenumărate studii, unul dintre acestea indicând faptul
că, spre exemplu, în cadrul depresiei, se poate obţine o remisie
de 60% în faza de post-intervenţie TCC. Cu toate acestea, după
doar un an, rata recăderilor este de 30% în cazul acestor pacienţi
(Young, Weinberger şi Beck, 2001). Probabilitatea ca unii dintre

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


102 aceşti pacienţi să sufere de tulburări psihologice cronice/de per­
sonalitate este extrem de ridicată; ca urmare, protocoalele de
intervenţie standard s-ar putea să nu fie eficiente în astfel de
cazuri (Young, Klosko şi Weishaar, 2003; Napel-Schutz, Abma,
Bamelis şi Arntz, 2011).
Psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulburărilor de per­
sonalitate pleacă de la clasificarea legată de răspunsul la trata­
ment al diferitelor tulburări specifice. Sperry (2006) apud Stone
arată faptul că în acest sens putem discuta despre: (1) un grad
ridicat de răspuns terapeutic — în această clasificare sunt inclu­
se tulburările de personalitate din clusterul C, cluster care inclu­
de tulburările de personalitate cu o specificitate de tip anxios;
(2) un grad moderat de răspuns terapeutic — sunt incluse per­
sonalitatea narcisică, borderline şi schizotipală; (3) un grad scă­
zut de răspuns terapeutic — cuprinde personalitatea paranoidă,
schizoidă şi antisocială (Sperry, 2006).
Indiferent de protocolul de intervenţie aplicat şi pornind
de la aceste clasificări, psihoterapia cognitiv-comportamentală
cuprinde mai multe etape în ceea ce priveşte tratamentul psiho­
logic propriu-zis al tulburărilor de personalitate.
In primul rând, intervenţia nu se bazează pe unele „adevă­
ruri" cunoscute doar de psihoterapeut şi necunoscute pentru
pacient. Atât pacientul, cât şi psihoterapeutul pleacă de la pre­
misa unei relaţii colaborative şi a testării unor ipoteze. Şi anume:
(1) ipoteza de acces se referă la procesul de „raţionalizare" rea­
lizat de conştiinţă, cu alte cuvinte gândurile nu sunt produsul
unui proces „inconştient" sau „subconştient", ci ele derivă din
evaluările pe care o persoană le face asupra realităţii. Aşadar, cu
o focalizare a atenţiei asupra procesului cognitiv, gândurile pot
fi identificate/evaluate critic. (2) ipoteza de mediere pleacă de la

COSMIN POPA
premisa că întotdeauna gândul precedă emoţia, cu alte cuvinte 103
emoţiile noastre nu sunt altceva decât produsul gândirii noastre;
(3) ipoteza de schimbare este un produs al combinării primelor
două ipoteze, în acest caz schimbarea adaptativă fiind generată
de modificarea schemelor de gândire disfuncţionale ale pacien­
tului (Dobson şi Dobson, 2009; Beck, 2010).
Dintre toate cele trei ipoteze, ipoteza de schimbare este
cea mai importantă în cadrul tulburărilor de personalitate.
Generarea schimbării şi a modificărilor schemelor cognitive/
strategiilor disfuncţionale ale pacienţilor se realizează prin tes­
tarea acestora în psihoterapie. După cum este cunoscut, foarte
mulţi dintre aceşti pacienţi prezintă sentimente de tristeţe pro­
fundă, anxietate sau furie, iar uneori chiar un mixt de emoţii,
una dintre cauzele importante fiind abuzurile sau relele tra­
tamente îndelungate şi/sau intense suferite în copilărie. Este,
aşadar, necesară aplicarea unor tehnici secvenţiale prin care să
fie abordate inclusiv acele abuzuri/rele tratamente din trecutul
pacientului (de exemplu, tehnicile experienţiale), scopul fiind
modificarea în prezent, „aici şi acum", a anumitor scheme cog­
nitive disfuncţionale (Johnson, Cohen, Chen, Kasen şi Brooks,
2006; Arntz, 2011).
Aşadar, psihoterapia cognitiv-comportamentală a tulbură­
rilor de personalitate cuprinde patru faze distincte: (1) evalua­
rea psihologică clinică; (2) conceptualizarea cognitivă a cazului;
(3) intervenţia tehnică propriu-zisă; (4) construirea unei relaţii
terapeutice bazate pe empatie şi congruenţă, mult mai importan­
tă faţă de tratamentul problemelor simptomatice (depresie, anxie­
tate etc.) (David şi Freeman, 2015). In cele ce urmează vom pre­
zenta pe larg fiecare etapă din cele descrise mai sus, cu excepţia
evaluării psihologice clinice (aici, a se vedea Partea I, Evaluarea

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


104 psihologică clinică a tulburărilor de personalitate, de Sava, A.F.). în
privinţa evaluării clinice, vom prezenta o abordare diferită, baza­
tă pe perspectiva contextului clinic cultural.

3.2. Evaluarea clinică din perspectiva contextului cultural


în tulburările de personalitate

Diagnosticarea tulburărilor de personalitate trebuie să


se facă luând în primul rând în considerare funcţionalitatea
personalităţii, dar, la fel de importante sunt şi criteriile etnice,
culturale, precum şi mediul de provenienţă socială a pacientu­
lui. Religia, obiceiurile culturale, valorile politice pot interfera cu
obţinerea unui diagnostic acurat. Din acest motiv, clinicianului
îi este recomandat, atunci când evaluează un pacient dintr-un
mediu cultural diferit, să ceară informaţii suplimentare de la per­
soanele care cunosc mediul cultural de provenienţă al respecti­
vului pacient (American Psychiatric Association, 2013).
David (2015a) apud Bucher şi colaboratorii şi Munteanu
şi colaboratorii (2012), într-o comparaţie între americani şi
români, arată faptul că între scorurile obţinute de români şi
cele obţinute de americani la Minessota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI-2) nu există diferenţe semnificativ statistice la
tendinţele psihopatice şi simptomele schizotipale (acestea fiind
specifice unor tulburări de personalitate). Cu toate acestea, exis­
tă o serie de scoruri semnificative statistic, ce denotă că românii
sunt definiţi mai puternic de aceste scale decât americanii: biza­
rerii, comportamente antisociale, ostilitate controlată, cinism (au
fost selectate doar comportamentele care au legătură cu tulbură­
rile de personalitate) (David D., 2015a). Pornind de la exemplul
de mai sus, conştientizăm faptul că orice demers clinic trebuie

COSMIN POPA
abordat din perspectiva psihologică conform căreia fiecare cui- 105
tură poate fi descrisă prin intermediul mai multor dimensiuni
(David, 2015a; Hofstede, 2011), şi anume:
• Colectiviste: grupurile se stabilesc în funcţie de relaţii, rude­
nie, prietenii etc. O referinţă specifică societăţilor colecti­
viste este reliefată, spre exemplu, de sintagmele: noi suntem
conştiincioşi; noi suntem uniţi; noi lucrăm împreună. Majoritatea
deciziilor se iau în cadrul grupului, iar relaţiile au întâietate
în faţa sarcinilor. In acest tip de organizare socială, folosirea
în psihoterapie a antrenamentului asertiv nu funcţionează
şi nu este recomandată, deoarece emanciparea unor pacienţi
din cadrul acestor societăţi poate să ducă la excludere. O
concluzie importantă care derivă din această analiză este
legată de faptul că psihoterapeuţii au rolul de a trata oame­
nii şi în niciun caz de a-i emancipa. In Europa de Est, deci
inclusiv în România, colectivismul este mult mai prezent
comparativ cu culturile vestice.
• Individualiste: acelaşi grup de indivizi autonomi, care se
unesc în baza unor concepte şi a unor interese comune.
Această dimensiune este reliefată, spre exemplu, de sintag­
mele: eu sunt conştiincios; eu muncesc serios pentru a reuşi; eu
am performanţe ridicate. In această tipologie dimensională,
sarcinile prevalează înaintea relaţiilor. Se recomandă în
psihoterapie investigarea cu atenţie a acestei dimensiuni,
datorită multiculturalismului şi globalizării existente în
momentul de faţă în întreaga lume. Influenţele culturale
specifice individualismului sunt prezente şi în România,
aceste trăsături (performanţa, spiritul de competiţie, acribia
etc.) fiind asimilate din alte culturi (în special vestice). Ast­
fel, în cazul unei evaluări clinice care nu ia în considerare

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


106 această dimensiune, există posibilitatea atribuirii eronate şi
a confundării unor aspecte culturale cu strategii dezadap-
tative specifice personalităţilor obsesionale sau chiar nar­
cisice. Aşa cum am arătat mai sus, individualismul este o
dimensiune specifică culturilor vestice şi Americii de Nord,
în România fiind prezent doar prin intermediul asimilării
de către generaţia tânără, în special.
• Concentrarea puterii: Această dimensiune descrie distri­
buirea puterii şi felul în care este percepută inechitatea
în cadrul unei culturi/societăţi. în România, distribuţia
puterii se referă la un grup redus de oameni care conduc
grupuri mari. Specific pentru acest tip de dimensiune este
educarea copiilor de către părinţi în spiritul obedienţei (în
special faţă de autoritate), din punct de vedere educaţional
accentul cade pe profesor şi nu pe elev/student, iar oame­
nii în vârstă sunt respectaţi şi temuţi. Aşadar, în această
situaţie putem discuta despre un factor cultural în care
psihoterapeutul este văzut şi perceput de către pacient (mai
ales dacă prezintă şi note dependente) printr-o perspectivă
paternalistă. Acest lucru se poate datora şi stilului paternalist
prezent într-o mare parte a medicinei înainte de 1989, în
Europa de Est. Relaţia colaborativă cu pacientul şi o bună
alianţă terapeutică pot modifica coordonatele discrepanţei
produse la nivel atitudinal de această dimensiune a con­
centrării puterii. Pentru o mai bună înţelegere a acestei
dimensiuni, în SUA comparativ cu România, apare o des­
centralizare a puterii. Aici, educarea copiilor de părinţi se
face în spiritul egalităţii, din punct de vedere educaţional
accentul cade pe elev/student, şi nu pe profesor, iar oame­
nii în vârstă sunt respectaţi, dar nu sunt temuţi. în acest

COSMIN POPA
tip de societate, alianţa terapeutică cu pacientul se bazează 107
pe munca în echipă, terapeutul şi pacientul având acelaşi
obiectiv.
Modul confruntării viitorului: în România noul şi
schimbarea sunt văzute ca pericole. In SUA, schimbarea
este văzută ca oportunitate. în societăţile în care noul şi
schimbarea sunt percepute ca pericole există o reticenţă
în privinţa accesării serviciilor de sănătate mentală (mai
ales în privinţa psihiatriei), dar şi în privinţa psihotera-
piei. Această dimensiune contribuie uneori la apariţia
unor prejudecăţi sociale în privinţa psihoterapiei. Aşadar,
datorită specificităţii nosologice a tulburărilor de per­
sonalitate combinate cu această dimensiune culturală,
există nenumărate cazuri în practica clinică, în care paci­
entul invocă faptul că nu doreşte să urmeze o psihotera­
pie, deoarece lumea îl va considera nebun „dacă se va afla
că vine la psihoterapeut". în aceste cazuri terapeutului îi
revine un rol suportiv, prin folosirea explicaţiilor legate
de mandatul său (confidenţialitate, limite etc.). De ase­
menea, poate folosi şi tehnici de restructurare cognitivă,
prin care pacientul să conştientizeze faptul că psihote­
rapia este şi o metodă de dezvoltare personală, pe care şi
alţi oameni o folosesc în acest scop, iar în ţările civilizate
a merge la psihoterapeut/psihiatru este ceva absolut nor­
mal. Această tehnică a „normalizării" îl poate ajuta pe
pacient să depăşească această fază, a intrării în procesul
psihoterapeutic.
Indulgenţa: în România, comportamentul oamenilor este
controlat prin pedepse. în SUA este încurajată toleranţa.
Stigmatizarea şi etichetarea în cazul unor persoane care

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


ni" şuieră de probleme mentale sunt mai prezente în cultu­
rile unde există un nivel mai ridicat de intoleranţă. Este şi
cazul unor pacienţi mai cu seamă din clusterul A, aceştia
prezentând periodic decompensări de tip psihotic. Din
cauza deselor internări, şi mai cu seamă a nosologiei şi
istoricului de boală (asociat cu egosintonia), aceşti pacienţi
vin în terapie cu o adevărată cultură a pedepsei. Şi asta
deoarece mulţi dintre ei consideră (având în vedere carac­
terul egosinton) că internarea nu se impunea şi percep
internarea ca pe un lucru coercitiv. Dacă acest lucru este
dublat şi de o dimensiune a intoleranţei regăsite la nive­
lul societăţii, lucrurile devin şi mai complicate. In aceste
cazuri, alianţa terapeutică cu pacientul este esenţială.
De foarte multe ori, alianţa terapeutică cu aceşti pacienţi
devine mai solidă în momentul în care sunt încurajaţi să
verbalizeze experienţele lor trăite în timpul unor inter­
nări. Această deschidere a terapeutului şi faptul că se simt
înţeleşi şi ascultaţi înlătură acest sentiment al intoleranţei
şi al pedepsei generat de către societate sau perceput dis­
torsionat de către pacient.
• Masculinitate vs feminitate: Aceste dimensiuni se referă
la distribuţia valorilor dintre sexe. In SUA aceste dimensi­
uni sunt preponderent masculine. Acest tip de dimensiune
culturală se bazează pe ambiţie, asertivitate, o admiraţie a
puterii, performanţă. In România există o cultură bazată
pe dimensiuni ale feminităţii (chiar dacă nu accentuată),
acestea regăsindu-se la nivelul societăţii prin consens,
armonie, grijă pentru cei aflaţi în suferinţă, colaborare etc.
Din perspectiva acestei dimensiuni, în terapia cu pacienţii
cu tulburări de personalitate se vor folosi cu precădere

COSMIN POPA
tehnici experienţiale, metafore, şi mai puţin tehnici struc- 109
tural-logice, accentul căzând în mare parte pe calitatea
relaţiei terapeutice (Hofstede, 2011).
Având în vedere diversitatea şi complexitatea factorilor
culturali, este necesar să investigăm cultura din care provine
pacientul în condiţiile unei eterogenităţi demografice din ce
în ce mai accentuate. Pornind de la aceste asemănări, dar şi
diferenţe, poate mai mult decât în cazul oricărei alte tulburări
din spectrul psihopatologiei, în cadrul tulburărilor de perso­
nalitate este important să se ţină seama de contextul cultural
al pacientului, dar şi de locul (ţara, regiunea etc.) unde are loc
psihoterapia. In cazul anumitor pacienţi care prezintă tulbu­
rare de personalitate schizotipală, paranoidă, histrionică, nar­
cisică, este importantă corelarea evaluării psihologice clinice
prin consultarea DSM-5 legată de contextul cultural al acestor
tulburări.
In acest fel, o serie de întrebări convergente cu contextul cul­
tural pot ajuta la separarea psihopatologiei de factorii culturali:
0 De ce credeţi că aveţi această problemă?
• Un posibil răspuns al pacientului bazat pe factori cultu­
rali: Poate sunt blestemat. Mi s-au făcut vrăji etc.
Este cunoscut faptul că în unele regiuni ale României (şi
nu numai) există anumite credinţe şi mituri la care o întreagă
comunitate aderă. Astfel, dacă nu vom lua în considerare aceşti
factori, am putea fi tentaţi să considerăm că o persoană care
răspunde afirmativ la mai multe întrebări legate de forţe supra­
naturale sau legate de anumite entităţi negative, aşa cum apar
ele în cadrul Interviului Clinic Structurat SCID-II (de exemplu,
la schizotipalitate), să prezinte manifestări psihopatologice, în
fapt fiind vorba doar despre cutume culturale.

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


no 0 Care crezi tu că sunt cauzele problemelor tale?
• Un posibil răspuns al pacientului bazat pe factori cultu­
rali: La mine în comună majoritatea bărbaţilor consumă alcool,
şi din acest motiv beau şi eu.
Norma de grup funcţionează foarte bine în cadrul comu­
nităţilor restrânse (şi nu numai), iar faptul că o anumită persoa­
nă, spre exemplu în cazul personalităţilor impulsive, consumă
alcool, factorul de risc/declanşator poate fi reprezentat de către
contexte culturale, de genul celui descris mai sus.
0 Ce cred ceilalţi membri ai comunităţii despre tine şi des­
pre felul în care eşti/te comporţi ca persoană?
• Un posibil răspuns al pacientului bazat pe factori cultu­
rali: Că sunt îngâmfat şi că mă cred superior, şi asta pentru că
îmi doresc să fiu performant în profesia mea, deoarece corporaţia
multinaţională în care lucrez are standarde de calitate ridicate.
Dacă scoatem din context factorul cultural, am putea crede că
din cauza percepţiei celorlalţi privind atitudinea de superioritate
(eventual corelată cu alte elemente de diagnostic), am putea dis­
cuta despre eventuale trăsături de personalitate/tulburare de per­
sonalitate de tip narcisic. Este ştiut faptul că societăţile/mediile
bazate pe o cultură individualistă (cum sunt multe dintre com­
paniile multinaţionale) încurajează competiţia şi performanţa,
în care caz acest tip de comportament este considerat adaptativ.
0 Cum te vezi/pretinzi că eşti din punct de vedere etnic?
• Un posibil răspuns al pacientului bazat pe factori cultu­
rali: Sunt la fel ca toţi ceilalţi oameni din etnia mea, îmi este greu
să-mi exprim sentimentele.
Există culturi şi etnii în care manifestarea emoţională este
condiţionată şi restricţionată, din cauza factorilor culturali
specifici, astfel că noţiunea de emoţie are un sens diferit. Este

C0SMIN POPA
important ca o astfel de persoană să fie evaluată corect, deoare- lli
ce este cunoscut faptul că aplatizarea emoţională este specifică
tulburării de personalitate schizoidă, astfel că o evaluare super­
ficială fără a lua în considerare aceşti factori ar putea duce la
stabilirea unui diagnostic eronat.
Exemplele de mai sus, deşi au la bază modele validate ştiinţific
(vezi David, 2015a; Hofstede, 2011), provin din practica noastră
clinică, fiind adaptate pentru o mai bună exemplificare şi o mai
bună înţelegere a contextului clinic cultural. Considerăm impor­
tant acest lucru deoarece diagnosticele greşite în cadrul tulbură­
rilor de personalitate (şi nu numai), datorită neluării în calcul a
factorilor culturali nu sunt simple speculaţii, ci evidenţe rezultate
din practica clinică (Rebeta, 2015; Adeponle, Thombs, Groleau,
Jarvis şi Kirmayer, 2012). Aşadar, pentru evitarea unor distorsi­
uni în evaluarea clinică psihologică, este necesară corelarea teste­
lor psihologice cu observaţiile clinice şi, nu în ultimul rând, acolo
unde vorbim despre valenţe culturale, cu cutumele, obiceiurile,
tradiţiile, adică cu factorii psihologici culturali ai pacientului.

3.3. Construirea alianţei terapeutice

D iferenţele m ajore dintre intervenţiile TCC în cadrul


anxietăţii şi depresiei, comparativ cu tulburările de personali­
tate, pot fi cel mai bine sesizate la nivelul alianţei terapeutice.
In primul caz, pacientul este motivat să-şi rezolve problemele
pentru care a început psihoterapia, astfel că rolul său partici­
pativ se regăseşte la nivelul implicării în sarcini atât în timpul
şedinţelor, cât şi în îndeplinirea anumitor sarcini negociate cu
terapeutul, pe care să le pună în practică între şedinţele săptă­
mânale. Psihoterapeutul este perceput ca o persoană care are

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


112 rolul de a-1 ajuta, astfel că pacientul încearcă să beneficieze de
întreaga competenţă a acestuia. Aceste elemente contribuie la
construirea unei bune relaţii terapeutice, vectorul principal fiind
reprezentat de motivaţia pacientului (Davis şi Beck, 2015).
In cazul tulburărilor de personalitate, de cele mai multe ori
motivaţia de a urma o psihoterapie lipseşte, pacienţii apelând
la serviciile unui psihoterapeut doar atunci când se confrun­
tă cu o problemă de pe Axa I, cum ar fi depresia sau anxieta­
tea. De fapt acest lucru este un element definitoriu pentru tul­
burările de personalitate, deoarece foarte mulţi dintre pacienţi
sunt diagnosticaţi doar atunci când acuză probleme secundare/
co-ocurente cu personalitatea patologică, unii chiar în serviciile
de gardă ale spitalelor (Lăzărescu şi Nireştean, 2007).
Pacientul cu tulburare de personalitate intră în terapie cu o
serie de asumpţii constând în neîncredere, suspiciune, anxieta­
te, teama că ar putea fi controlat de către terapeut, toate aces­
tea reprezentând în cadrul actului psihoterapeutic o adevăra­
tă provocare pentru orice terapeut. Mai trebuie adăugat faptul
că, în fazele avansate ale terapiei, apare teama de schimbare a
comportamentului, strategiile adaptative deprinse de pacient,
ca urmare a procesului terapeutic, provocându-i acestuia anxie­
tate şi nelinişte (Cottraux şi Blackburn, 2001). Evaluarea relaţiei
terapeutice pe durata întregului proces psihoterapeutic este
esenţială în aceste condiţii, o bună alianţă terapeutică facilitând
implementarea unor tehnici specifice TCC, acestea având rolul
de a modifica unele scheme cognitive disfuncţionale şi anumite
strategii dezadaptative (Clarkin, 2012).
Plecând de la empatie, congruenţă, anularea judecăţilor de
valoare, acceptarea necondiţionată a pacientului, adică de la
conceptele clasice din psihoterapie legate de relaţia terapeutică,

COSMIN POPA
şi ajungând până la conceptele moderne specifice unor orientări 113
aparţinând celui „de-al treilea val" (cum ar fi hiperparentajul),
concluzionăm faptul că, în cazul tulburărilor de personalitate,
o solidă alianţă terapeutică include şi se bazează pe aceste con­
cepte. In cazul personalităţilor patologice, o solidă relaţie tera­
peutică nu reprezintă altceva decât un vector pentru schimbare.

3.4. Conceptualizarea cognitivă a cazului

Conceptualizarea cazului este extrem de importantă în tulbu­


rările de personalitate, fiind nevoie de o elaborare mult mai com­
plexă comparativ cu intervenţiile vizând problemele simptoma­
tice, astfel: (1) conceptualizarea de caz cognitivă a problemelor
curente; (2) conceptualizarea de caz cognitivă a problemelor din
trecutul/istoricul de viaţă al pacientului; (3) conceptualizarea de
caz cognitivă a problemelor apărute în cadrul relaţiei terapeuti­
ce (David D., 2015). Diferenţa faţă de alte tulburări din spectrul
psihopatologiei, în privinţa elaborării conceptualizării de caz,
constă în includerea situaţiilor în care pacientul cu tulburare de
personalitate nu răspunde la intervenţiile psihoterapeutice spe­
cifice TCC, adică aşa-numitul non-response. Cu alte cuvinte, paci­
entului trebuie să i se explice prin intermediul conceptualizării
motivul pentru care uneori nu există un răspuns/progres terape­
utic preconizat/aşteptat (Kuyken, Padesky şi Dudley, 2009). De
exemplu, într-o asemenea situaţie, terapeutul poate reface con­
ceptualizarea, formulând astfel: „Aşa după cum am discutat de mai
multe ori în terapie, în cazul dumneavoastră există o problemă struc­
turală legată de felul în care sunteţi/vă comportaţi/vă simţiţi (trimite­
re la conceptualizarea cognitivă a problemelor curente). Această
problemă legată de personalitatea dumneavoastră s-a dezvoltat încă din

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


114 copilărie, a evoluat pe parcursul adolescenţei şi a devenit disfuncţională
acum la vârsta adultă (trimitere la conceptualizarea cognitivă a
problemelor din trecut). Deci, pentru a schimba ceva care durează
de o perioadă îndelungată de vreme, avem nevoie de timp, însă testăm
anumite ipoteze. Unele s-ar putea să se confirme, altele nu. Aşadar,
faptul că uneori lucrurile nu avansează aşa după cum vă doriţi, este
urmarea tulburării de personalitate obsesiv-compulsive (spre exem­
plu). în cadrul acestei tulburări cunoaştem faptul că perfecţionismul
împiedică uneori pacientul să se simtă relaxat, iar unele comportamen­
te rigide persistă. îmi dau seama că nu vă este uşor să vă confruntaţi
cu aceste situaţii, dar vom încerca acum o altă abordare, care să urmă­
rească flexibilizarea unor scheme care ţin de perfecţionism (trimitere
la ipoteza de schimbare şi accentul pus pe relaţie)".
Urmează apoi elaborarea unei noi conceptualizări şi refa­
cerea planului de tratament. în aceste situaţii, este important
ca pacientul să înţeleagă modul în care diferitele componen­
te ale conceptualizării se află într-o stare de interdependenţă.
Astfel, problemele din prezent apar în urma perceperii/inter-
pretării deformate a realităţii din cauza problemelor din trecut
(abuz, neglijare etc.), fapt care generează trăiri emoţionale nega­
tive intense (depresie, anxietate, furie etc.), acestea aducând cu
sine modificări comportamentale disfuncţionale (Beck, Freeman,
Davis şi colab., 2011).
Poate mai mult decât în oricare altă tulburare din spectrul
psihopatologic, în cadrul tulburărilor de personalitate concep­
tualizarea de caz trebuie refăcută progresiv de fiecare dată când
apar blocaje în terapie/relaţia terapeutică, sau progresul terapeu­
tic stagnează/regresează, apelându-se în aceste situaţii la recon-
ceptualizare şi psihoeducaţie (Livesley, 2012; Beck, Freeman,
Davis şi colab., 2011).

COSMIN POPA
115
INFORMAŢII RELEVANTE DIN COPILĂRIE
Izolare socială.
în mediu familial relaţii bazate pe neîncredere ţii suspiciozitate.
Lipsa prietenilor sau a preocupărilor.

Figura 3. Conceptualizarea cognitivă de caz a personalităţii paranoide


(adaptare după Renton şi Mankiewicz, 2015; Beck, Freeman şi Davis, 2011)

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


116 Din punctul de vedere al planului de tratament, în cadrul
tulburărilor de personalitate, acesta trebuie elaborat în raport
cu formularea cognitivă de caz, din perspectiva dezvoltării.
Prezentăm, pentru exemplificare, conceptualizarea clinică cog­
nitivă din perspectiva dezvoltării în cazul unui pacient care pre­
zintă o tulburare de personalitate paranoidă.
După cum se poate observa, conceptualizarea de caz în tul­
burările de personalitate include şi experienţele timpurii, pre­
cum şi istoricul mediului familial, toate acestea abordate din
perspectivă cognitivă. In cadrul tulburărilor de personalita­
te, de fapt ca şi în cazul unor alte tulburări, prioritare sunt
gândurile negative automate, după care urmează modificarea
convingerilor instrumentale, şi în cele din urmă a credinţelor
fundamentale (Beck, 2010; Beck, Freeman, Davis şi colab.,
2011 ).
Mai ales în privinţa clusterului B, există cazuri în care
pacienţii nu reuşesc să-şi identifice gândurile automate negati­
ve, astfel că este nevoie de o abordare în sens invers, terapeutul
explorând mai întâi, prin interogare socratică, latura emoţională:
Ce-ai simţit în acel moment în care colegii au râs de tine? sau/şi: Care
a fost emoţia cea mai puternică pe care ai simţit-o? iar după răspun­
sul pacientului (în cazul în care şi-a identificat emoţia) urmează
din nou o altă întrebare a terapeutului, aceasta vizând latura
cognitivă: Şi ai simţit această emoţie pentru că în acel moment te-ai
gândit/ai considerat că...? Aceste întrebări şi abordările de acest
tip sunt importante, pentru că foarte mulţi pacienţi cu tulburări
de personalitate nu reuşesc să înţeleagă legătura dintre gând —
emoţie — comportament, din cauza unor lacune emoţionale dez­
voltate ca urmare a evenimentelor traumatice/abuzurilor prin
care au trecut.

COSMIN POPA
Modelul de conceptualizare prezentat mai sus şi reevaluat 117
pe parcursul întregului proces terapeutic îl ajută pe pacient să
conştientizeze sursa problemelor sale şi implicit acest lucru con­
tribuie mai apoi, în cadrul psihoterapiei, la modificarea unor
scheme cognitive dezadaptative/strategii comportamentale dez-
adaptative (Renton şi Mankiewicz, 2015).

3.5. Psihoeducaţia

Psihoeducaţia are un rol important în cadrul demersului psiho-


terapeutic, conţinând două faze distincte: (1) psihoeducaţie pentru
sănătate şi boală; (2) psihoeducaţia care ţine de psihoterapie.
în cadrul tulburărilor de personalitate, psihoeducaţia pentru
sănătate şi boală trebuie în primul rând să-i ofere pacientului
explicaţii legate de faptul că, în privinţa cauzei tulburării de per­
sonalitate de care suferă, motivele pot fi mixte, iar abordarea
psihologică nu este incompatibilă cu abordarea medicamentoasă
(David, 2012).
în privinţa psihoeducaţiei care are legătură cu psihoterapia,
pacientul va fi ajutat să înţeleagă modul în care funcţionează şi
interacţionează simptomele, astfel că, după o înţelegere a cauze­
lor şi a modului de manifestare a problemei cu care se confruntă,
putem afirma că psihoeducaţia are rol de demitizare a simptomului,
bineînţeles în concordanţă şi cu conceptualizarea (Livesley, 2012).
Tot în această fază, pacientului îi este explicat faptul că pe tot par­
cursul terapiei există limite pe care trebuie să le respecte ambii
actori ai procesului terapeutic. Astfel, pacientul nu poate să pună
condiţii legate de abordarea profesională a cazului său, de exemplu,
de modul în care terapeutul aplică anumite tehnici, sau să impu­
nă tratarea exclusiv psihoterapeutică, fără medicaţie (David, 2006).

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


118 La întrebări adresate de pacient în faza de evaluare clinică,
de genul: Cât va dura psihoterapia? Care este principala mea proble­
mă?, terapeutul poate răspunde: Pentru moment nu vă pot oferi
un răspuns, este nevoie să finalizăm această evaluare psihologică,
după care vom discuta împreună rezultatele şi vom identifica proble­
ma principală.
Din cauza nivelului ridicat de sensibilitate şi reactivitate al
acestor pacienţi, este nevoie de o atitudine calmă şi empatică
a terapeutului, mai ales în fazele iniţiale ale psihoterapiei (eva­
luare, conceptualizare, psihoeducaţie).

3.6.Tehnici de bază aleTCC folosite în tratarea


tulburărilor de personalitate

Din punct de vedere cognitiv, psihopatologia personalităţii se


manifestă prin intermediul schemelor cognitive dezadaptative.
Acestea sunt definite ca algoritmi stabili, care trec dintr-o formă
latentă într-una manifestă, în funcţie de stimulii/evenimentele
de viaţă. Aceste scheme au un determinant biologic, dar dezvol­
tarea lor începe din copilărie, ca urmare a interacţiunii negative
(abuz, traumă, neglijare etc.) existente la nivelul ataşamentului
cu persoane semnificative din viaţa copilului, acestea fiind în
general părinţii (Westphal et al., 2013; Laporte, Paris, Guttman
şi Russell, 2011). Astfel, schemele cognitive dezadaptative pot fi
definite mult mai clar din punct de vedere dimensional şi mai
puţin categorial. De asemenea, din punctul de vedere al manifes­
tărilor au un caracter cognitiv-afectiv, implicaţiile comportamen­
tale fiind o consecinţă directă a efectelor produse de către aceste
scheme. Din punct de vedere conceptual, schemele pot fi, astfel,
explicate printr-o dualitate formată din paradigma psihologică

COSMIN POPA
tradiţională în privinţa personalităţii şi paradigma cognitivă 119
fenomenologică (Riso şi McBride, 2007; Brad şi Beck, 2011).
Patologia personalităţii necesită o abordare terapeutică foca­
lizată pe identificarea şi modificarea schemelor cognitive dez-
adaptative. Din cauza caracterului complex al manifestărilor
disfuncţionale/simptomatice, dar şi a implicaţiilor clinice aferen­
te, uneori acest lucru poate reprezenta un demers dificil, com­
plex, dar şi îndelungat ca întindere în timp (Young, Klosko şi
Weishaar, 2003; Leahy et al., 2005).
Stilul cognitiv reprezintă o dovadă în plus privitoare la etio-
patogenia formării schemelor cognitive dezadaptative în cazul
tulburărilor de personalitate. Aceste stiluri cognitive se regăsesc
la nivelul strategiilor disfuncţionale pe care le foloseşte paci­
entul în diferite contexte de viaţă, fiind particulare şi specifice
unor tulburări de personalitate. Spre exemplu, pacientul care se
confruntă cu o tulburare de personalitate histrionică va folosi
strategii de captare a atenţiei, prin folosirea flirtului, a dramatis­
mului, a stereotipiilor etc. Acest lucru se produce în urma unor
interpretări eronate ale realităţii, cauzate de unele erori cogniti­
ve precum vederea prin tunel (tunnel vision) sau săritul la conclu­
zii (jump to conclusion). In cazul în care, dintr-un motiv obiectiv,
oamenii din proximitate nu le acordă acestor pacienţi suportul
şi atenţia aşteptate, gândul automat negativ este: Nu mă plac şi
mă resping din acest motiv. Pe acest fond, în care emoţiile negati­
ve au fost declanşate de interpretarea eronată a situaţiei, pentru
a fi acceptaţi şi pentru a primi atenţie din partea celorlalţi, dez­
voltă comportamente teatrale şi dramatice. In opoziţie cu stilul
de gândire specific personalităţii histrionice, personalitatea obse-
siv-compulsivă prezintă strategii rigide, perfecţioniste, cu foca­
lizare asupra detaliilor, în care persistă erorile cognitive de tip

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


120 dihotomic, totul sau nimic (all or nothing). Personalitatea obsesio-
nală tinde să-şi cenzureze trăirile afective, fiind de cele mai multe
ori critică la adresa celorlalţi: Dacă nu doreşte să facă lucrurile exact
cum vreau eu, este un incompetent. O să fac totul de unul singur!
Această gândire perfecţionistă îl face pe pacient să se confrun­
te cu sentimente negative, unul dintre acestea fiind tristeţea, iar
în acest fel apar strategii comportamentale constând în impli­
care excesivă în activităţi profesionale, cu o focalizare exagera­
tă asupra detaliilor. Stilurile cognitive ale celorlalte tulburări de
personalitate nu sunt atât de bine delimitate precum exemplele
prezentate mai sus, dar au o anumită specificitate (Beck, 2015).
Având în vedere aceste lucruri, un plan general de tratament
în cadrul tulburărilor de personalitate din perspectiva TCC tre­
buie particularizat, luându-se în considerare intervenţia la patru
niveluri importante:
• Nivelul distresului — la acest nivel se vor aplica intervenţii
specifice managementului stresului.
• Nivelul vulnerabilităţii biologice şi psihologice — se vor
aplica metode şi tehnici specifice psihoterapiei cognitiv-com-
portamentale.
• Nivelul tabloului clinic general — se vor identifica mecanis­
mele de coping dezadaptative şi se vor corecta prin folosirea
metodelor şi tehnicilor din TCC.
• Nivelul manifestărilor transferenţiale, care cuprinde:
— transferul — se referă la totalitatea emoţiilor pe care un
pacient le dezvoltă faţă de un terapeut şi în care proiec­
tează pe acesta, de regulă, figuri parentale din trecut.
— contratransferul — se referă la totalitatea emoţiilor pe
care terapeutul le dezvoltă faţă de pacient. Neidentificat
la timp, poate perturba serios procesul terapeutic.

COSMIN POPA
La un studiu general, putem spune că aceste niveluri repre- 121
zintă „liniile directoare" de elaborare a planului de tratament în
cadrul procesului terapeutic. Intr-un mod particular, chiar dacă
se pleacă de la premisa conform căreia TCC este axată pe rezolva­
rea problemelor pacientului „aici şi acum", în tratamentul patolo­
giei personalităţii lucrurile stau puţin diferit. Tratamentul psiho­
logic necesită trimiterea la istoria de viaţă a pacientului, şi mai cu
seamă la unele evenimente cu caracter traumatic/privativ/restric-
tiv, acestea fiind corelate cu evenimente din prezent, generatoare
de distres sau anxietate/depresie. Cu alte cuvinte, pacientul poate
fi ajutat să-şi modifice/să-şi flexibilizeze schemele cognitive dez-
adaptative/credinţele iraţionale, luând în considerare în cadrul
tratamentului, conform exemplului de mai jos, următoarele:
(1) anumite scheme cognitive disfuncţionale/credinţe iraţionale
care s-au format în copilărie în urma unui eveniment/unor eve­
nimente traumatic(e)/neglijării; (2) confruntarea schemelor cog­
nitive disfuncţionale/credinţelor iraţionale (chiar realizată în mod
empatic) poate activa o reacţie psihologică/rezistenţă din partea
pacientului, din cauza sentimentelor negative pe care această
confruntare empatică le generează. Dacă analiza funcţională a
cazului relevă faptul că toată copilăria pacientului a fost domi­
nată de „indiferenţă afectivă" din partea tatălui, acesta îl poate
percepe pe terapeut printr-un mecanism defensiv de introiecţie
şi proiecţie ca fiind „rece şi indiferent". Gândul automat negativ
este: „Terapeutului nu-i pasă de mine, dovadă felul în care mă
simt acum. Parcă ar fi tata, total rece şi indiferent în privinţa sen­
timentelor mele"; (3) este momentul în care terapeutul, prin inter­
mediul restructurărilor cognitive, poate modifica schemele cog­
nitive disfuncţionale/credinţele iraţionale, insistând pe relaţia de
cauzalitate dintre evenimentele negative din istoria pacientului

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


122 (indiferenţa afectiva a tatălui), problema actuală (sentimentele nega­
tive resimţite ca urmare a confruntării schemelor) şi problema de „aici
şi acum" (terapeutul este perceput ca fiind „rece şi indiferent") (fig. 4).

Istoric

Figura 4. Perspectiva dinamică în terapia tulburărilor de personalitate


(adaptare după David, 2015)

Secvenţial, în baza acestui model dinamic al TCC, se poate


face o restructurare cognitivă în contexte multiple prin abor­
darea problemelor din trecut, concomitent cu cele din prezent.
In acest scop, se pot folosi şi abordările experenţiale, prin inter­
mediul cărora terapeutul poate genera stări emoţionale intense,
folosind chiar imageria dirijată (David, 2012).
Acestea au fost doar câteva principii generale, caracteristice
intervenţiilor cognitiv-comportamentale în cadrul tulburărilor
de personalitate. în capitolele următoare sunt detaliate pe larg

COSMIN POPA
tehnicile şi metodele de tratament caracteristice TCC, în diferite 123
tulburări de personalitate specifice.

3.7. Concluzii

Deşi în decadele trecute tratamentul psihologic al tulburărilor


de personalitate era apanajul unor alte orientări psi hotera peu tice,
al psihanalizei în special, în momentul de faţă există un consens în
lumea ştiinţifică legat de eficienţa psihoterapiilor cognitiv-compor-
tamentale în cadrul acestei psihopatologii. Avantajele sunt nenu­
mărate, atât pentru pacient, cât şi pentru specialiştii din domeniul
sănătăţii mentale implicaţi în tratamentul patologiei personalităţii.
Unul dintre aceste avantaje este reprezentat de către modelul sim­
plu şi structurat al TCC, uşor de aplicat şi comprehensibil pentru
pacient. Pe de altă parte, limbajul comun folosit de către psihotera-
peut şi medicul psihiatru legat de nosologie, etiopatogenie, evalua­
re şi plan de tratament reprezintă un progres la nivelul comunicării
şi inclusiv al cooperării între cei doi specialişti, acest lucru produ­
când în cadrul tratamentului consecinţe benefice pentru pacient.
Exemplificarea pe tot parcursul terapiei a relaţiei de cauzali­
tate dintre gânduri-emoţii-comportamente, precum şi elabora­
rea unei strategii alternative pentru cazurile dificile/non-respons
reprezintă un demers nu doar necesar, ci şi util în tratamentul
tulburărilor de personalitate. Empatia, congruenţa şi accepta­
rea necondiţionată ale pacientului capătă o altă dimensiune în
cadrul acestui tip de tratament. Evitarea triunghiurilor terapeu­
tice, a activării unor scheme cognitive dezadaptative, prin con­
fruntarea lor precoce în psihoterapie, precum şi identificarea la
timp a contratransferurilor reprezintă elemente prin care terape­
utul poate „ghida" întregul proces psihoterapeutic.

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


124 în acelaşi timp, cercetarea ştiinţifică nu trebuie neglijată; ast­
fel, este important ca în continuare să se exploreze şi să se desco­
pere noi metode privitoare la tratamentele psihologice validate
ştiinţific (David şi Montgomery, 2011).

Mulţumiri
/

îi mulţumesc dlui prof. dr. Daniel David, de la Universitatea


Babeş-Bolyai Cluj-Napoca, România, profesor asociat la Icahn
School of Medicine at Mount Sinai, New York, SUA, director de
cercetare al Institutului „Albert Ellis", New York, SUA, pentru
supervizarea acordată şi pentru lucrările pe care mi le-a pus la
dispoziţie, necesare în elaborarea acestui capitol.

Bibliografie

Adeponle, A., Thombs, B., Groleau, D., Jarvis, E şi Kirmayer, L.


(2012). „Using the cultural formulation to resolve uncer-
tainty in diagnoses of psychosis among ethnoculturally
diverse patients." Psychiatr Serv., 63(2), pp. 147-153.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Sta­
tisticul Manual o f Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).
Wasington, D.C.: American Psychiatric Association.
Ando, }., Suzuki, A., Yamagata, S. et al. (2004). „Genetic and
environmental structure of Cloninger's temperament and
character dimensions." / Personal Disord., 18, pp. 379-393.
Arntz, A. (2011). „Imagery Rescripting for Personality Disor­
ders." Cognitive and Behavioral Practice, 18, pp. 466-481.

COSMIN POPA
Arntz, A. şi Jacob, G. (2013). Schema therapy in practice: an intro- 125
ductory guide to the schema mode approach. Chichester:
Wiley-Blackwell.
Arntz, A. şi Van Genderen, H. (2009). Schema therapy for border-
line personality disorder. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
Bamelis, L.L., Evers, S.M., Spinhoven, P. şi Arntz, A. (2014).
„Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial of
the Clinical Effectiveness of Schema Therapy for Personality
Disorders." The American Journal o f Psychiatry, pp. 305-322.
Bauzon, S. (2009). „The rise of Bioethics in East-Central Europe from
1989 to nowadays." Romanian Journal of Bioethics, 7(3), pp. 6-10.
Beck, A. (2015). „Theory of Personality Disorder." A. Beck,
D. Davis şi A. Freeman, Cognitive Therapy o f Personality
Disorders — Third edition (pp. 19-60). New York: The Guilford
Press.
Beck, A., Freeman, A., Davis, D. şi colab. (2011). Terapia cognitivă
a tulburărilor de personalitate. Cluj-Napoca: ASCR.
Beck, J. (2010). Psihoterapia cognitivă: Fundamente. Cluj-Napoca: RTS.
Bedard, M., Russell, J. şi Myhr, G. (2015). „Impact of persona­
lity psychopathology on outcome in short-term cogni-
tive-behavioral therapy for Axis I disorders." Psychiatry
Research, 230, pp. 524-530.
Behary, W. (2008). Disarming the narcissist: surviving and thriving
with the self-absorbed. Oakland: New Harbinger.
Behary, W.T. şi Dieckmann, E. (2011). „Schema therapy for
nacissism: the art of empathic confrontation, limit — setting
and leverage." W. Campble, The Handbook o f narcissism and
narcissistic personality disorder: theoretical approaches, empi­
ricul findings and treatments (pp. 445-456). Hobroken: John
Wiles & Sons.

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


126 Brad, A. şi Beck, A. (2011). Puterea integratoare a psihoterapiei cog­
nitive. Bucureşti: Editura Trei.
Bremner, J. (2006). „Traumatic stress: effects on the brain."
Dialogues Clin Neurosci, 8(4), pp. 445-461.
Clark, D. şi Beck, A. (2010). „Cognitive theory and therapy of
anxiety and depression: Convergence with neurobiological
findings." Trend in Cogni Scien, 14(9), pp. 418-424.
Clarkin, J. (2012). „An Integrated Approach to Psychotherapy
Techniques for Patients with Personality Disorder." Journ
o f Person Disord, 26(1), pp. 43-62.
Cottraux, J. şi Blackburn, I.-M. (2001). „Cognitive Therapy."
J.W. Livesley (Ed.), Handbook o f Personality Disorders —
Theory, Research and Treatment (pp. 377-399). New York:
Guilford Press.
Cristea, 1., Gentili, C., Cotet, C. et al. (2017). „Efficacy of Psycho-
therapies for Borderline Personality Disorder. A Systematic
Review and Meta-analysis." JAMA Psychiatry, doi:10.1001/
jamapsychiatry.2016.4287.
Cristea, I., Montgomery, G., Szamoskozi, S. şi David, D. (2013).
„Key Constructs in «Classical» and «New Wave» Cognitive
Behavioral Psychotherapies: Relationships Among Each
Otherand With Emoţional D istress." Journal o f Clinical
Psychology, 69(6), pp. 584-599.
David, D. (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi:
Editura Polirom.
David, D. (2012). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale.
Iaşi: Editura Polirom.
David, D. (2015a). Psihologia poporului român. Profilul psiholo­
gic al românilor intr-o monografie cognitiv-experimentală. Iaşi:
Editura Polirom.

COSMIN POPA
David, D. (2015b). „Raţional Emotive Behavior Therapy 127
(REBT)." R. Cautin, S. Lilienfeld (editori), Encyclopedia of
Clinical Psychology. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
David, D., Matu, S., Mogoaşe, C. şi Voinescu, B. (2016). „Inte-
grating Cognitive Processing, Brain Activity, Molecules and
Genes to Advance Evidence-Based Psychological Treatment
for Depression and Anxiety: From Cognitive Neurogenetics
to CBT-Based Neurogenetics." / Rat-Emo Cognitive-Behav
Ther, 34(3), pp. 149-168.
David, D. şi Freeman, A. (2015). „OverView of Cognitive-Be-
havioral Therapy of Personality Disorders." A. Beck, D. Davis
şi A. Freeman, Cognitive Therapy o f Personality Disorders —
Third edition. (pp. 3-18). New York: Guilford Press.
David, D. şi Montgomery, G. (2011). „The Scientific Status
of Psychotherapies: A New Evaluative Framework for
Evidence-Based Psychosocial Interventions." Clinical
Psychology Science and Practice, 18(2), pp. 89-99.
David, D., Matu, S. şi David, O. (2013). „New directions in
virtual reality-based therapy for anxiety disorders."
International Journal o f Cognitive Therapy, 6(2), pp. 114-137.
Davidson, K. (2008). Cognitive Therapy for Personality Disorders —
A Guidefor Clinicians (2nd ed.). Hove: Routlegde.
Davidson, K., Tyrer, P., Norrie, J., Palmer, S. şi Tyrer, H. (2010).
„Cognitive therapy v. usual treatment for borderline per­
sonality disorder: prospective 6-year follow -up." Br J
Psychiatry, 197(6), pp. 456-462.
Davis, D. şi Beck, J. (2015). „The Therapeutic Alliance with
Patients with Personality Disorders." A. Beck, D. Davis şi
A. Freeman, Cognitive Therapy o f Personality Disorders (Third
edition, pp. 125-139). New York: Guilford Press.

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaleîn...


128 Davis, D. şi Freeman, A. (2015). „Synthesis and Prospects for
the Future." A. Beck, D. Davis şi A. Freeman, Cognitive
Therapy o f Personality Disorders (pp. 428-437). New York:
The Guilford Press.
Dobson, D. şi Dobson, K. (2009). Evidence-based practice ofcogniti-
ve-behavioral therapy. New York: The Guilford Press.
Dryden, W. şi DiGgiuseppe, R. (2003). Ghid de terapie raţio-
nal-emotivă şi comportamentală. Cluj-Napoca: Editura RTS.
Egan, S.J., Wade, T.D., Shafran, R. şi Antony, M.M. (2014).
Cognitive-Behavioral Treatment o f Perfectionism. New York:
The Guilford Press.
Ellis, A. (2002). Overcoming resistance: a raţional emotive beha-
vior therapy integrated. New York: Springer Publishing
Company.
Engel, G. (1980). „The clinical application of the biopsychosocial
model." American Journal o f Psychiatry, 137(5), pp. 535-544.
Eysenck, FI. J. (1987). „«There is nothing more practicai than a
good theory» (Kurt Levin) — True or False." Current Issues
in Theoretical Psychology, pp. 49-64.
Farrell, J.M ., Shaw, LA. şi Webber, M.A. (2009). „A schema —
focused approach to group psychotherapy for outpatients
with borderline personality disorder: a randomized con-
trolled trial." Journal o f Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, pp. 317-328.
Farrell, J.M. şi Shaw, I.A. (2012). Group Schema therapy for border­
line personality disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R. şi Spinhoven, P. (2006). „Outpa-
tient psychotherapy for borderline disorder: randomized
trial of schema-focused therapy vs transference-focused
psychotherapy." Archives o f General Psychiatry, pp. 649-658.

COSMIN POPA
Glinski, K. şi Page, A. (2010). „Modifiability of neuroticism, 129
extraversion, and agreeableness by group cognitive beha-
viour therapy for social anxiety disorder." Behaviour Change,
27(1), p. 50.
Graaf, P. şi Loose, C. (2013). „Kindbezogene Techniken und
Vorgehensweisen." C.G. Loose, Schematherapie mit Kindern
und Jugendlichen (pp. 178-260). Weinheim: Beltz.
Hackmann, A., Bennett-Levy, J. şi Holmes, E.A. (2011). Oxford
guide to imagery in cognitive therapy. New York: Oxford
University Press.
Hayes, S. (2004). „Acceptance and commitment therapy, relaţio­
nal frame theory, and the third wave of behavioral and cog­
nitive therapies." Behavior Therapy, 35, pp. 639-665.
Hofmann, S., Asmundson, G. şi Beck, A. (2013). „The Science of
Cognitive Therapy." Behavior Therapy, 44, pp. 199-212.
Hofmann, S., Asnaani, A., Imke, ]., Vonk, M. et al. (2012). „The
Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of
Meta-analyses." Cognit Ther Res., 36(5), pp. 427-440.
Hofstede, G. (2011). „Dimensionalizing Cultures: The Hofstede
Model in Context." Online Readings in Psychology and
Culture, 2(1), http://dx.doi.org/10.9707/ 2307-0919.1014.
Johnson, Cohen, P., Chen, H., Kasen, S. şi Brooks, J. S. (2006).
„Parenting behaviors associated with the risk for offspring
personality disorder during adulthood." Archives o f General
Psychiatry, 63, pp. 579-587.
Kahl, K., Winter, L. şi Schweiger, U. (2012). „The third wave of
cognitive behavioural therapies: what is new and what is
effective?" Curr Opin Psychiatry, 25(6), pp. 522-528.
Kendler, K.C., Tambs, K. et al. (2006). „Dimensional represen-
tations of DSM-IV Cluster A personality disorders in a

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentaieîn...


130 popul ation-based sample of Norwegian twins: a multiva-
riate study." Psychol Med, 36, pp. 1583-1591.
Kernberg, O. (2014). Tulburări grave ale personalităţii. Strategii psi-
hoterapeutice. Bucureşti: Editura Trei.
Kuyken, W., Padesky, C.A. şi Dudley, R. (2009). Collaborative
Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in
Cognitive-Behavioral Therapy. New York: Guilford Publications.
Laporte, L., Paris, ]., Guttman, H. şi Russell, J. (2011). „Psycho-
pathology, Childhood Trauma, and Personality Traits in
Patients with Borderline Personality Disorder and Their
Sistem." Jour ofPerson Disord, 25(4), pp. 448^162.
Lăzărescu, M. şi Nireştean, A. (2007). Tulburările de personalitate.
Iaşi: Editura Polirom.
Leahy, R. et al. (2005). „Cognitive Therapy for the Personality
Disorders." S. Strack (coord.), Handbook o f personology and
psychopathology (pp. 442-462). Chichester: John Wiley & Sons.
Linden, D. (2006). „EIow psychotherapy changes the brain —
the contribution of funcţional neuroimaging." Molecular
Psychiatry, 11, pp. 528-538.
Livesley, J. (2012). „Integrated Treatm ent: A Conceptual
Fram ework for an Evidence-Based Approach to the
Treatment of Personality Disorder." Journ ofPerson Disord,
26(1), pp. 17-42.
Matusiewicz, A., Hopwood, C.J., Banducci, A.N. şi Lejuez, C.W.
(2010). „The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy
for Personality Disorders." Psychiatr Clin North Am, 33(3),
pp. 657-685.
Mavissakalian, M. şi Hamman, M. (1987). „DSM III persona­
lity disorders in agorafobia, II: Change with treatment."
Comprehensive Psychiatry, 28, pp. 356-361.

COSMIN POPA
Monsen, ]., Odland, T., Faugli, A., Daae, E. şi Eilertsen, D. (1995). 131
„Personality Disorders: Change and Stability after Intensive
Psychoterapy Focusing on Affect Consciousness." Psych
Researc, 1(5), pp. 33^ 8.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom,
M., Spinhoven, P., Van Asselt, T., Wensing, M., Van Dyck, R.
(2009). „Implementation of outpatient schema therapy for
borderline personality disorder with versus without crisis
support by the therapist outside offi ce hours: a randomi-
zed trial." Behaviour Research and Therapy, pp. 961-973.
Napel-Schutz, M.T., Abma, T., Bamelis, L. şi Arntz, A. (2011).
„Personality D isorder Patients' Perspectives on the
Introduction of Im agery W ithin Schema Therapy: A
Qualitative Study of Patients' Experiences." Cognitive and
Behavioral Practice, 18, pp. 482-490.
O'Donohue, W. şi Fisher, J. (2003). „Editors' Introduction."
W. O'Donohue, J. Fisher şi S. Hayes, Cognitive behavior the­
rapy: applying empirically supported techniques in your practice
(p. 1). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc.
Padesky, C.A. (1994). „Schema change processes in cognitive
therapy." Clinical Psychology and Psychotherapy, pp. 267-278.
Rafaeli, E., Bernstein, D.P. şi Young, J. (2011). Schema therapy —
distinctivefeatures. London: Routlege.
Rebeta, J. (2015). „Diversity, Culture and Personality Disorders."
A. Beck, D. Davis şi A. Freeman, Cognitive Therapy o f
Personality Disorders (pp. 140-151). New York: The Guilford
Press.
Reichborn-Kjennerud, T. (2010). „The genetic epidemiology
of personality disorders." Dialogues Clin Neurosci., 22(1),
pp. 103-114.

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


132 Reichborn-Kjennerud, T., Czajkowsky, N., Neale, M. et al.
(2008). „Dimensional representations of DSM-IV clus-
ter B personality disorders in a population-based sample
of Norwegian twins: a multivariate study." Psychol Med.,
38(11), pp. 1617-25.
Renton, J. şi Mankiewicz, P. (2015). „Paranoid, Schizotypal,
and Schizoid Personality Disorders." A. Beck, D. Davis şi
A. Freeman, Cognitive Therapy o f Personality Disorders (Third
edition, pp. 244—275). New York: Guilford Press.
Riso, L. şi McBride, C. (2007). Return to a Focus on Cognitive
Schemas. (Vols. Cognitive schemas and core beliefs in psy-
chological problems: a scientist-practitioner Guide). L. Riso,
P. Toit, D. Stein şi J. Young, (editori) Washington: American
Psychological Association.
Schmahl, C., Vermetten, E., Elzinga, B. et al. (2003). „Magnetic
resonance imaging of hippocampal and amygdala volume
in women with childhood abuse and borderline persona­
lity disorder." Psych Res: Neuroimaging, 122(3), pp. 193-198.
Siegel, D. (2010). Mindsight: The New Science o f Personal Transfor-
mation. New York: Bantam Books.
Sperry, L. (2006). Cognitive Behavior Therapy o f DSM-IV-TR
Personality Disorders: Highly Effective Interventions fo r the
Most Common Personality Disorders. New York: Routledge.
Stahl, S. (2012). „Psychotherapy as an epigenetic «drug»:
psychiatric therapeutics target symptoms linked to mal-
functioning brain circuits with psychotherapy as well as
with drugs." Journal o f Clinical Pharmacy and Therapeutics,
37(3), pp. 249-253.
Strauss, L., Hayes, A., Johnson, S. et al., (2006). „Early Alliance,
Alliance Ruptures, and Symptom Change in a Nonrandomized

COSMIN POPA
Trial of Cognitive Therapy for Avoidant and Obsessive-Com- 133
pulsive Personality Disorders." / Consult Clin Psychol., 74(2),
pp.337-345.
Treadway, M. (2015). „Neural Mechanism of Maladaptive
Schemas and Modes in Personality Disorders." A. Beck
şi D.F. Davis, Cognitive Therapy fo r Personality Disorders
(pp. 86-96). New York: The Guilford Press.
Van Genderen, V. (2012). „Case Conceptualization in Schema
Therapy." M. van Vreeswijk, J. Broersen şi M. Nadort, The
Wiley-Blackwell handhook o f schema therapy: theory, research,
and practice (pp. 125-141). Chichester: Wiley-Blackwell.
van Vreeswijk, M., Broersen, J. şi Nadort, M. (2012). The
Wiley-Blackwell handbook o f schema therapy: theory, research,
and practice. Chichester: Wiley-Blackwell.
Wenzel, A. (2012). „M odification of core beliefs in cogni­
tive therapy." de Oliveira Irismar Reis (ed.), Standard and
Innovative Strategies in Cognitive Behavior Therapy (pp. 17-34).
Rjeka: InTech.
Westphal, M. et al., e. (2013). „Borderline Personality Disorder,
Exposure to Interpersonal Trauma, and Psychiatric Comorbi-
dity in Urban Primary Care Patients. Psychi: Interpers and
Biologic Process." Psychiatry, 76(4), pp. 365-380.
Wolpe, J. (1968). „Psychotherapy by reciprocal inhibition."
Condiţional reflex: a Pavlovian journal o f research & therapy,
3(4), pp. 234-240.
Yehuda, R. şi LeDoux, J. (2007). „Response Variation follow-
ing Trauma: A Translational Neuroscience Approach to
Understanding PTSD." Neuron, 56(1), pp. 19-32.
Young, J.E., Weinberger, A.D. şi Beck, A. (2001). „Cognitive
therapy for depression." D. Barlow, Clinical handbook of

3. Cadrul general al abordării cognitiv-comportamentale în...


134 psychological disorders (pp. 264-308). New York: Guilford
Press.
Young, J.E. şi Klosko, J.S. (1994). Reinventing your life. New York:
Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy:
A practitioner's guide. New York: The Guilford Press.

COSMIN POPA
CAPITOLUL 4

Terapia raţional-emotivă şi
com portam entală (REBT) pentru
tulburarea de personalitate
dependentă
Lector Univ. Dr. Simona Ioana Ştefan,
Universitatea Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca

REBT — Prezentare generală

Terapia raţional-em otivă şi com portam entală (Raţional


Emotive Behavior Therapy; REBT) este una dintre primele forme
de terapie cognitiv-com portam entală (Cognitive Behavior
Therapy; CBT), introdusă de Albert Ellis la sfârşitul anilor 1950.
Iniţial, această formă de psihoterapie s-a numit terapie raţională
(RT, 1957), ulterior devenind terapie raţional-emotivă (RET,
Ellis, 1962), Ellis dorind să sublinieze tocmai focalizarea acestei
forme de terapie pe răspunsurile emoţionale. In fine, denumi­
rea actuală a fost introdusă în 1993, pentru a reliefa importanţa
modificărilor comportamentale în progresul terapiei.

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


134 psychological disorders (pp. 264-308). New York: Guilford
Press.
Young, J.E. şi Klosko, J.S. (1994). Reinventing your life. New York:
Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy:
A practitioner's guide. New York: The Guilford Press.

COSMIN POPA
CAPITOLUL 4

Terapia raţional-emotivă şi
com portam entală (REBT) pentru
tulburarea de personalitate
dependentă
Lector Univ. Dr. Simona Ioana Ştefan,
Universitatea Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca

REBT — Prezentare generală

Terapia raţional-em otivă şi com portam entală (Raţional


Emotive Behavior Therapy; REBT) este una dintre primele forme
de terapie cognitiv-com portam entală (Cognitive Behavior
Therapy; CBT), introdusă de Albert Ellis la sfârşitul anilor 1950.
Iniţial, această formă de psihoterapie s-a numit terapie raţională
(RT, 1957), ulterior devenind terapie raţional-emotivă (RET,
Ellis, 1962), Ellis dorind să sublinieze tocmai focalizarea acestei
forme de terapie pe răspunsurile emoţionale. In fine, denumi­
rea actuală a fost introdusă în 1993, pentru a reliefa importanţa
modificărilor comportamentale în progresul terapiei.

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


136 Fiind o formă de psihoterapie cognitiv-comportamentală,
REBT susţine rolul etiologic al cogniţiilor în apariţia răspunsu­
rilor emoţionale şi comportamentale; cu alte cuvinte, nu eveni­
mentele de viaţă cauzează emoţiile, ci felul în care ne raportăm
la aceste evenimente, ce înseamnă acestea pentru noi. în acest
sens, a fost formulat modelul ABC (Ellis, 1994a), în care A repre­
zintă evenimentul activator, B reprezintă cogniţiile, iar C repre­
zintă reacţiile emoţionale şi comportamentele (figura 5).
c
A B Consecinţe
Evenimente activatoare _________ > Cogniţii __________ > emoţionale şi
(A c tiv a tin x c v c n ts ) ( B c lie fs ) comportamentale
(C o n secju en ces)

Figura 5. Modelul ABC

Acest model a fost ulterior extins (Ellis şi Dryden, 1997)


sub forma modelului ABCDE, elementul D reprezentând con­
testarea (disputing) cogniţiilor disfuncţionale/iraţionale, iar E
reprezentând noul efect emoţional şi comportamental. Astfel,
în cadrul modelului ABCDE, A reprezintă evenimentele acti­
vatoare, care pot fi 1. externe (de exemplu, un eveniment de
viaţă cum ar fi divorţul, pierderea unui loc de muncă etc.) sau
interne (de exemplu, o amintire, imagine mentală sau gând),
2. trecute, prezente sau viitoare şi 3. reale sau imaginare. în
legătură cu aceste evenimente activatoare, oamenii pot avea
cogniţii/convingeri raţionale sau iraţionale (B), care duc apoi
la consecinţe emoţionale, psihofiziologice şi comportamenta­
le. Cogniţiile raţionale au drept urmare consecinţe funcţionale/
adaptative, în timp ce cogniţiile iraţionale conduc la consecinţe
disfuncţionale/dezadaptative (C). După ce apar, consecinţele (C)

SIMONA IOANA ŞTEFAN


pot deveni un nou eveniment activator (A2), la care vor apă­ 137
rea asociat alte cogniţii (B2) raţionale sau iraţionale, urmând să
apară noi consecinţe secundare (C2). Pentru a schimba cogniţiile
iraţionale în cogniţii raţionale (fapt care ar avea ca efect înlo­
cuirea consecinţelor disfuncţionale/dezadaptative cu consecinţe
funcţionale/adaptative), clienţii sunt învăţaţi să îşi conteste aces­
te convingeri (D), astfel încât să le înlocuiască cu unele raţionale,
eficiente (E) (Ellis, 1994a; Walen, DiGiuseppe şi Dryden, 1992).
Modelul a fost ulterior extins (David, 2003; 2015), astfel
încât să includă şi procesările inconştiente de informaţie, atât

Isto r ia do v iaţă şi g e n e tic a

Figura 6. Modelul ABC extins (după David, 2015)

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


138 pe cele structural inconştiente (cele care au fost achiziţionate
inconştient şi nu pot fi conştientizate şi verbalizate, cum ar fi
răspunsurile învăţate prin condiţionare clasică), cât şi pe cele
funcţional inconştiente (care au fost achiziţionate conştient, dar
funcţionează inconştient, cum ar fi asocierile automate).
După cum se vede în modelul ABC extins, există mai
multe tipuri de cogniţii implicate în generarea răspunsurilor
emoţionale şi comportamentale. Pe de o parte, avem cogniţii
centrale (core beliefs), organizate sub formă de scheme cognitive
şi care au un conţinut destul de stabil (chiar dacă nu simt mereu
activate) şi avem gânduri automate, care apar în interacţiune
cu situaţii specifice de viaţă. De exemplu, cineva care are o
cogniţie centrală de tipul „sunt fără valoare" poate avea, la con­
fruntarea cu un examen important, gânduri automate de tipul
„nu voi reuşi", „toţi mă vor critica" etc. Pe de altă parte, exis­
tă distincţia dintre cogniţii calde — evaluări şi cogniţii reci —
descrieri şi inferenţe (David şi Szentagotai, 2006). O cogniţie
descriptivă redă situaţia (de exemplu, fiul meu nu îmi răspunde
la telefon); o cogniţie inferenţială merge dincolo de descriere,
presupune ceva ce nu este imediat accesibil în descrierea eve­
nimentului, dar pe care subiectul îl consideră ca fiind adevărat
(de exemplu, faptul că fiul meu nu îmi răspunde înseamnă că
nu mă respectă); o evaluare se referă la semnificaţia persona­
lă a inferenţei — ce înseamnă pentru mine dacă inferenţa este
adevărată (de exemplu, faptul că fiul meu nu mă respectă este
groaznic).
Conform teoriei evaluării (Lazarus, 1991), pentru a apărea un
răspuns emoţional în urma unui eveniment, trebuie ca eveni­
mentul să fi fost evaluat, adică este nevoie de cogniţia evaluati-
vă pentru a apărea emoţiile; descrierile şi inferenţele nu sunt de

SIMONA IOANA ŞTEFAN


ajuns. Astfel, în exemplul de mai sus, eu pot avea descrierea şi 139

inferenţa menţionate (de exemplu, fiul meu nu îmi răspunde la


telefon, ceea ce înseamnă că nu mă respectă), dar răspunsul meu
emoţional va diferi în funcţie de conţinutul evaluării (de exem­
plu, dacă gândesc „fiul meu trebuie să mă respecte şi nu pot
accepta să nu fie aşa" voi avea probabil o emoţie de furie; dacă
gândesc „mi-ar plăcea ca fiul meu să mă respecte, dar accept
faptul că nu trebuie să fie cum vreau eu", voi avea o emoţie de
nemulţumire; dacă gândesc „nu îmi pasă dacă fiul meu mă res­
pectă sau nu", nu voi avea nicio emoţie). Spre deosebire de alte
forme de TCC (de exemplu, terapia cognitivă, Beck, 1976) care
abordează cogniţiile inferenţiale şi evaluative în mod unitar,
REBT se focalizează doar pe cogniţiile evaluative, acesta fiind
tocmai elementul distinctiv al acestei forme de psihoterapie.
Astfel, terapeuţii REBT nu restructurează de regulă inferenţele,
ci ţintesc direct evaluările, acestea fiind considerate cauzele reale
ale emoţiilor şi comportamentelor disfuncţionale. In exemplul
de mai sus, un terapeut REBT nu ar încerca să conteste convin­
gerea „fiul meu nu mă respectă", ci ar încerca să modifice direct
felul în care eu evaluez acest lucru, anume faptul că eu nu cred
că pot tolera lipsa de respect din partea fiului meu şi consider că
este ceva catastrofal (de fapt, este un lucru pe care îl pot tolera,
chiar dacă este neplăcut).
Cogniţiile evaluative, considerate cauze ale reacţiilor emo­
ţionale şi com portam entale în REBT, pot fi raţionale sau
iraţionale. Convingerile raţionale au suport logic (derivă logic
din premise), empiric (au dovezi în realitate) şi pragmatic
(ajută), ele ducând la emoţii şi comportamente funcţionale, în
timp ce cogniţiile iraţionale nu au suport logic, empiric şi prag­
matic, ele cauzând emoţii şi comportamente disfuncţionale.

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


M() (. '<»gn iIiile/convingerile iraţionale au fost descrise diferit de-a
lungul timpului, dar, mai recent, Ellis (1994a) le-a subsumat
unor patru categorii.
• Cerinţele absolutiste — expectanţe nerealiste despre sine,
ceilalţi şi despre viaţă în general. Aceste cerinţe sunt formu­
late prin sintagme ca: „trebuie", „este obligatoriu", „absolut"
etc. şi reprezintă formulări rigide ale unor scopuri de viaţă,
pe principiul că, „dacă îmi doresc ca un anumit lucru să se
întâmple, acest lucru trebuie cu necesitate să se întâmple
şi este inacceptabil să nu fie aşa". De exemplu, dacă cineva
are cerinţa absolutistă „oamenii trebuie să mă respecte", în
mintea persoanei această dorinţă devine obligatorie, per­
soana neputând accepta când lucrurile nu se întâmplă aşa.
Conform REBT, cerinţele absolutiste constituie cogniţiile
iraţionale centrale, din ele derivând celelalte trei tipuri de
cogniţii iraţionale descrise mai jos. Echivalentul raţional
al cerinţelor absolutiste este reprezentat de preferinţe —
expectanţe flexibile în legătură cu sine, ceilalţi şi viaţă în
general. Acestea sunt formulate prin sintagme ca „prefer"
„mi-ar plăcea", „aş vrea". Formularea propriilor scopuri în
termeni preferenţiali nu este similară însă cu indiferenţa; ea
presupune o dorinţă puternică de a atinge propriile scopuri,
dar ţine cont de faptul că, indiferent de eforturi, s-ar putea
ca lucrurile să nu iasă întotdeauna aşa cum ne dorim. De
exemplu, pentru mine, respectul acordat de ceilalţi poate să
fie foarte important şi să am o formulare raţională a acestei
dorinţe, de tipul „aş vrea foarte mult ca toţi cei din jur să
mă respecte şi fac tot ce depinde de mine pentru asta, dar
înţeleg că sunt situaţii în care acest lucru s-ar putea să nu
se întâmple".

SIMONA IOANA ŞTEFAN


Catastrofarea — tendinţa de a crede că un anumit eveni- 141
ment este 100% rău, cel mai rău lucru care s-ar putea întâm­
pla. In catastrofare, evenimentele sunt descrise prin cuvinte
ca „groaznic", „oribil" „îngrozitor" etc. Foarte important, în
momentul în care credem că cel mai rău lucru s-a întâmplat
deja, derivă faptul că nu este posibil ca lucruri bune să se
întâmple în continuare. Credinţele raţionale ce corespund
catastrofării sunt evaluările nuanţate în termeni de rău — a
crede că o situaţie este rea, dar nu cel mai rău lucru posibil.
Diferenţa este că, atunci când percepem o situaţie ca fiind
rea, neplăcută, dar nu 100% rea, putem întrezări speranţe
pentru viitor.
Toleranţa scăzută la frustrare — a crede că o anumită situaţie
este de netolerat, de nesuportat, că nu poate fi acceptată. Echi­
valentul raţional este toleranţa crescută la frustrare — perce­
perea situaţiilor negative ca fiind neplăcute, dar nu de netolerat
(de exemplu, pot suporta asta, chiar dacă nu îmi place).
Evaluarea globală, ce poate apărea în mai multe forme:
— Evaluarea globală negativă a propriei persoane —
judecarea negativă a propriei valori la confruntarea cu
eşecuri sau comportamente nedorite (de exemplu, sunt
fără valoare pentru că nu am reuşit să fac X). Astfel,
pornind de la circumstanţe particulare, individul face o
generalizare asupra întregii persoane, generalizare cu
efecte negative atât asupra emoţiilor resimţite (de exem­
plu, deprimare), cât şi asupra comportamentelor viitoare
(de exemplu, renunţare la scopurile propuse). In locul
evaluării globale, REBT propune evaluarea contextu­
ală a comportamentelor şi acceptarea necondiţionată
a propriei persoane. Astfel, este corect şi benefic să ne

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


142 evaluăm comportamentele, care pot fi mai mult sau mai
puţin adecvate, dar valoarea noastră ca fiinţe umane
este intrinsecă, ea nu variază în funcţie de succesele sau
eşecurile pe care le avem. Aici Ellis (2013) oferă două alter­
native: în varianta elegantă, acceptarea necondiţionată ar
corespunde non-evaluării propriei persoane (adică, nu
sunt bun sau rău, nu am o anumită valoare, pur şi sim­
plu exist), iar într-o variantă mai uşor de asimilat de către
clienţi, acceptarea necondiţionată ar fi reprezentată de
echivalarea valorii personale cu condiţia umană sau cu
existenţa (adică, sunt valoros pentru că sunt om/exist). Cu
alte cuvinte, ar trebui să încercăm să nu ne evaluăm deloc
ca persoane (să nu credem că suntem buni sau răi), pen­
tru că fiinţa umană este prea complexă pentru a putea fi
evaluată global. Dacă nu putem face acest lucru, tendinţa
de a ne autoevalua fiind prea puternică, atunci ar trebui
să legăm valoarea personală de calitatea de fiinţă umană
(pentru detalii vezi Ellis, 2013).
— Evaluarea globală negativă a celorlalţi — tendinţa
de a-i evalua pe ceilalţi ca întreg, în termeni nega­
tivi, atunci când se comportă într-o manieră cu care
nu suntem de acord (de exemplu, X este rău, incapa­
bil, fără valoare). Şi aici, echivalentul raţional ar fi eva­
luarea contextuală a comportamentelor şi acceptarea
necondiţionată a celorlalţi ca persoane. Astfel, faptul
că îi acceptăm necondiţionat pe ceilalţi nu înseamnă că
suntem de acord cu ei şi că acceptăm toate comporta­
mentele acestora; înseamnă doar să nu echivalăm valoa­
rea personală a cuiva cu un anumit (sau mai multe)
comportament/e. Uneori, avem dreptul şi obligaţia de

SIMONA IOANA ŞTEFAN


a pedepsi comportamentele negative (vezi sistemul juri- 143
dic), avem dreptul de a accepta sau nu anumite compor­
tamente din partea celorlalţi (de exemplu, am dreptul să
evit pe cineva care are comportamente cu care nu sunt
de acord), dar nu este raţional să judecăm valoarea per­
sonală a celorlalţi în funcţie de aceste comportamente.
— Evaluarea globală negativă a lumii/vieţii în general —
tendinţa de a judeca lumea ca fiind rea, nedreaptă,
crudă etc. Şi în acest caz, corespondentul raţional ar
fi evaluarea contextuală a evenimentelor de viaţă
(de exemplu, unele sunt rele, nedrepte) şi acceptarea
necondiţionată a lumii/vieţii aşa cum este (adică, nu
este nici bună, nici rea, pur şi simplu este).
Cogniţiile/convingerile raţionale şi iraţionale se pot referi la
conţinuturi diferite (afiliere — de exemplu, trebuie să fiu iubit;
performanţă — de exemplu, trebuie să fiu cel mai bun; con­
fort — de exemplu, viaţa trebuie să fie uşoară), pot fi generale
(de exemplu, oamenii trebuie să mă placă) sau cu caracter speci­
fic (de exemplu, soţul trebuie să mă iubească). Combinaţia din­
tre domeniul de conţinut şi tipurile de cogniţii iraţionale deter­
mină specificul răspunsurilor emoţionale. De exemplu, depresia
ca emoţie (în acest caz, nu ca tulburare) apare structurată în
jurul unui conţinut de tip pierdere, credinţe evaluative centrale
de tip cerinţe absolutiste şi credinţe secundare de tip evaluare
globală negativă a propriei persoane (David, 2015).
Motivul pentru care cogniţiile/convingerile iraţionale sunt
importante şi sunt prioritare în REBT este faptul că, la confrun­
tarea cu evenimente negative de viaţă, acestea generează emoţii
disfuncţionale şi comportamente dezadaptative, în timp ce
cogniţiile/convingerile raţionale generează emoţii funcţionale

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


144 (chiar dacă negative) şi comportamente adaptative (Dryden,
2002). Emoţiile funcţionale se deosebesc de cele disfuncţionale în
termeni de: a) cogniţii asociate (adică, emoţiile funcţionale au în
spate cogniţii raţionale, iar cele disfuncţionale au în spate cogniţii
iraţionale); b) consecinţele lor, emoţiile funcţionale fiind asociate
cu consecinţe adaptative (de exemplu, eforturi de a rezolva situaţia
problematică), iar cele disfuncţionale cu consecinţe dezadaptati-
ve (de exemplu, agresivitate, pasivitate), c) experienţă subiecti­
vă, emoţiile funcţionale fiind resimţite calitativ diferit faţă de cele
disfuncţionale (David şi Cramer, 2010; Ellis şi DiGiuseppe, 1993).
In timp ce emoţiile funcţionale, chiar dacă sunt negative, constituie
reacţii normale şi adaptative ale oamenilor la confruntarea cu eve­
nimente negative de viaţă, emoţiile disfuncţionale constituie baza
psihopatologiei. Desigur, prezenţa emoţiilor disfuncţionale nu
indică automat prezenţa psihopatologiei; însă, persoanele cu tul­
burări clinice şi subclinice simt, cu siguranţă, emoţii disfuncţionale.
Principalele emoţii funcţionale şi echivalentele lor disfuncţio­
nale sunt redate în Tabelul 6.
Tabelul 6. Emoţiile funcţionale şi disfuncţionale (după Dryden şi
DiGiuseppe, 1990)

Emoţia Funcţionalitatea emoţiei

anxietate d isfu n cţio n a lă


preocupare fu n cţio n a lă
depresie d isfu n cţio n a lă
tristeţe fu n cţio n a lă
furie d isfu n cţio n a lă
n e m u lţu m ire fu n cţio n a lă
vinovăţie d isfu n cţio n a lă
rem uşcare fu n cţio n a lă

SIMONA IOANA ŞTEFAN


Astfel, în aceeaşi situaţie de viaţă, în funcţie de cogniţiile 145
raţionale sau iraţionale pe care le au şi de conţinutul acesto­
ra, oamenii vor avea emoţii funcţionale sau disfuncţionale. De
exemplu, pe un conţinut de ameninţare (de exemplu, posibili­
tatea de a-mi pierde locul de muncă), o persoană care va avea
cogniţii iraţionale de tip cerinţe absolutiste (de exemplu, trebuie
cu necesitate să rămân în acest loc de muncă) şi catastrofare (de
exemplu, va fi groaznic dacă îmi pierd locul de muncă) va avea
o emoţie de anxietate, care va fi resimţită negativ (distres subiec­
tiv intens) şi va avea consecinţe dezadaptative (de exemplu, evi­
tarea colegilor pentru a nu afla o veste rea). In schimb, o persoa­
nă care va avea cogniţii raţionale de tip preferinţe (de exemplu,
îmi doresc foarte mult să îmi păstrez locul de muncă şi fac tot
ce depinde de mine pentru asta, dar înţeleg că lucrurile nu pot
ieşi întotdeauna cum vreau eu) şi evaluări nuanţate în termeni
de rău (de exemplu, este rău, dar nu cel mai rău lucru care se
putea întâmpla), în acelaşi context de ameninţare, va resimţi tot
o emoţie negativă, dar una funcţională — preocupare/îngrijo-
rare. Aceasta va fi resimţită negativ, dar va genera un distres
subiectiv mai redus şi se va asocia cu consecinţe adaptative (de
exemplu, încercarea de a afla mai multe informaţii).
Eficienţa REBT a fost demonstrată de o serie de numeroa­
se studii clinice controlate, care au investigat această formă de
terapie pentru fobie socială (Mersch, Emmelkamp, Bogels şi van
der Sleen, 1989), depresie la adulţi (David, Szentagotai, Lupu şi
Cosman, 2008) şi adolescenţi (Iftene, Predescu, Ştefan şi David,
2015), tulburare obsesiv-compulsivă (Emmelkamp şi Beens, 1991),
efectele secundare ale tratamentului pentru cancer (Schnur, David,
Kangas, Green, Bovbjerg şi Montgomery, 2009; Montgomery şi
colab., 2014), simptome psihotice (Meaden, Keen, Aston, Barton

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


146 şi Bucci, 2013), distres parental (Joyce, 1995), comportamente
disruptive (Gaviţa, David, Bujoreanu, Tiba şi Ionuţiu, 2012).

REBTîn tulburările de personalitate

In viziunea lui Albert Ellis (1994b), indivizii cu tulburări de


personalitate au disfuncţii severe la nivelul funcţionării cogni­
tive, emoţionale şi comportamentale, disfuncţii mai pronunţate
decât în cazul persoanelor care suferă de ceea ce sunt în mod
generic denumite nevroze. Aceste disfuncţii au o bază biologică,
ereditară, fiind însă exacerbate şi de factori de mediu semnifica­
tiv mai aversivi decât în cazul altor pacienţi (de exemplu, abuz).
Este de aşteptat ca, în aceste condiţii, terapia să dureze mai mult
decât în mod obişnuit, să insistăm mai mult pe contestarea şi
schimbarea cogniţiilor iraţionale şi să ne aşteptăm mai degrabă
la o îmbunătăţire a stării pacientului decât la o vindecare. Până
în prezent, nu sunt studii clinice controlate care să fi investigat
eficienţa REBT în tratamentul tulburărilor de personalitate, iar
cazurile consemnate (de exemplu, Ellis, 1994b) se referă în prin­
cipal la tulburarea de personalitate borderline. Pornind de la
principiile REBT, psihoterapia poate fi adaptată pentru toate tul­
burările de personalitate, luând în considerare specificul lor din
punct de vedere cognitiv, emoţional şi comportamental.

Tulburarea de personalitate dependentă

Tulburarea de personalitate dependentă este încadrată, con­


form Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mintale
(DSM-IV, 2000; DSM-5,2013) în clusterul C — anxios-temător — al

SIMONA IOANA ŞTEFAN


tulburărilor de personalitate, alături de tulburarea de persona- M7
litate evitantă şi obsesiv-compulsivă. Este una dintre cele mai
prevalente tulburări de personalitate, având o rată de prevalentă
de 14% în rândul celor cu tulburări de personalitate şi în jur
de 2,5% în populaţia generală (Seligman şi Reichenberg, 2007;
Sperry, 2003). Conform DSM-5, pentru a fi diagnosticată cu TP
dependentă, o persoană trebuie să îndeplinească 5 din următoa­
rele 8 criterii:
• are dificultăţi în a lua decizii banale fără o cantitate excesivă
de sfaturi şi asigurări din partea altora;
• aşteaptă ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru cele
mai importante domenii ale vieţii;
• are dificultăţi în a-şi exprima dezacordul faţă de alţii, din
cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea lor;
• are dificultăţi în a iniţia proiecte sau a face orice singură
(din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacităţile
sale, mai degrabă decât din cauza lipsei de motivaţie sau
energie);
• merge foarte departe spre a obţine solicitudine şi suport de
la alţii, până la punctul de a se oferi voluntar să facă lucruri
care sunt neplăcute.
• se simte incomodată sau lipsită de ajutor când rămâne sin­
gură, din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare să aibă
grijă de sine;
• caută urgent altă relaţie drept sursă de supervizare şi suport
când o relaţie apropiată se termină;
• este preocupată în mod exagerat de frica de a nu fi lăsată să
aibă grijă de sine.
O personalitate de tip dependent poate fi definită luând în
calcul dimensiunile: 1. motivaţională (nevoia pronunţată de

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


148 suport şi aprobare), 2. cognitivă (perceperea propriei persoane
ca fiind slabă şi ineficientă), 3. afectivă (anxietate atunci când
rămâne singură sau când trebuie să funcţioneze autonom) şi
4. comportamentală (comportament submisiv, exagerat de înda­
toritor) (Bornstein, 2005).
Persoanele cu TP dependentă au de multe ori un comporta­
ment submisiv, caută aprobarea celor din jur şi îşi subestimea­
ză abilităţile. Se consideră persoane incapabile, slabe, care au
în permanenţă nevoie ca să aibă cineva grijă de ele (APA, 2013,
Sperry, 2003). TP dependentă este, de asemenea, de multe ori,
comorbidă cu alte tulburări; astfel, 59% dintre cei cu TP depen­
dentă îndeplinesc criteriile şi pentru TP evitantă (Fossati et al.,
2006), ceea ce pune la îndoială validitatea discriminativă a aces­
tor categorii de diagnostic. De altfel, DSM-5, în paralel cu mode­
lul clasic, oferă un model alternativ, dimensional, al tulburărilor
de personalitate, în care TP dependentă nu mai apare ca tulbu­
rare distinctă. De asemenea, TP dependentă este des comorbidă
cu tulburări anxioase, depresie şi abuz de substanţe (Bornstein,
1992), aceste probleme constituind de multe ori motivul pen­
tru care persoanele cu TP dependentă caută ajutor psihologic
(Beck, Freeman, Davis şi colab., 2004). In plus, chiar dacă nu
sunt îndeplinite criteriile de diagnostic, trăsăturile de tip depen­
dent sunt foarte des întâlnite în populaţie, mai ales în rândul
persoanelor care caută ajutor psihologic, astfel încât trebuie să
le abordăm des în terapie. TP dependentă este mai prevalentă la
femei decât la bărbaţi (o femeie având cu 40% mai multe şanse
să dezvolte TP dependentă), cel mai probabil ca urmare a rolu­
rilor sociale diferite impuse fetelor şi băieţilor încă de la vârste
mici; în cazul fetelor, comportamentele de dependenţă sunt mai
încurajate decât în cazul băieţilor (Bornstein, 1992). Cu toate că

SIMONA IOANA ŞTEFAN


nivelul de comorbiditate cu alte tulburări este foarte ridicat, nu 149
sunt suficiente date cu privire la influenţa tulburărilor comor-
bide în eficienţa tratamentului pacienţilor cu TP dependentă
(Faith, 2009).

Etiologie şi conceptualizare

După cum susţine Bornstein (1992; 1996), toţi oamenii sunt


total dependenţi ca nou-născuţi, apoi dobândesc treptat abilităţi
care le permit niveluri crescânde de independenţă; în anumi­
te privinţe însă, majoritatea rămânem parţial dependenţi de
ceilalţi. Problematic este atunci când comportamentul depen­
dent este exagerat faţă de ce este considerat normal în societate,
producând astfel distres şi dizabilitate. Dacă ar fi să conceptua-
lizăm dependenţa ca un continuum, la un capăt ar fi TP depen­
dentă, iar la celălalt o persoană total independentă — care nu
are nevoie de nimeni, nu ţine cont de părerea celor din jur, face
singură totul etc. Majoritatea oamenilor s-ar afla deci undeva
între aceste două extreme. Având în vedere că toţi pornim de la
o stare de dependenţă, cum ajung unele persoane să dezvolte TP
dependentă şi altele nu?
Etiologia acestei tulburări de personalitate a fost explicată
diferit în cadrul principalelor abordări terapeutice. Spre exem­
plu, psihanaliza susţinea că un comportament dependent ar
reprezenta o fixaţie la stadiul oral, când fiinţa umană este total
dependentă (Bornstein, 1996). Alte abordări au propus rolul sti­
lurilor de parenting în formarea acestui comportament. Astfel,
atât un stil parental autoritar, cât şi unul hiperprotector ar
favoriza apariţia unor trăsături de dependenţă, prin faptul că

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


150 transmit copilului ideea că nu se descurcă şi că are mereu nevoie
de cineva care să îi spună ce să facă (Bornstein, 1996).
In abordarea cognitiv-comportamentală (Beck şi colab.,
2004), accentul se pune pe reprezentările pe care şi le formea­
ză copilul în primii ani de viaţă, pe baza experienţelor cu per­
soanele semnificative. Astfel, în anumite condiţii (de exemplu,
stil autoritar de parenting), copiii îşi formează scheme cogni­
tive de neajutorare şi incompetenţă, iar apoi credinţe interme­
diare (reguli) conform cărora au mereu nevoie de sprijinul şi
îndrumarea celorlalţi. Comportamentele de dependenţă sunt
întărite prin faptul că reduc temporar distresul (de exemplu,
copilul este speriat că trebuie să facă ceva de unul singur şi se
simte uşurat atunci când părintele vine să îl ajute) şi perpetu­
ează schemele de neajutorare (de exemplu, faptul că este acolo
cineva care mă ajută înseamnă că într-adevăr nu pot să mă des­
curc singur).
In mod sim ilar, în terapia centrată pe scheme (Young,
Klosko şi Weishaar, 2003), schema dezadaptativă timpurie de
dependenţă se dezvoltă la interacţiunea dintre anumite trăsă­
turi temperamentale de vulnerabilitate (de exemplu, distimie,
timiditate) şi un mediu în care una dintre nevoile fundamen­
tale ale copilului — cea de autonomie, competenţă sau identi­
tate de sine — nu este îndeplinită. Faţă de schemele dezadap-
tative timpurii, individul poate reacţiona prin trei moduri de
coping: capitulare în faţa schemei (te comporţi ca şi cum sche­
ma ar fi adevărată), evitarea schemei (adică, a situaţiilor în care
se activează) şi supracompensare (te comporţi ca şi cum opusul
schemei ar fi adevărat). Capitularea în faţa schemei ar însem­
na în acest caz solicitarea ajutorului din partea celorlalţi; evi­
tarea ar însemna refuzul de a se implica în activităţi noi, care

SIMONA IOANA ŞTEFAN


presupun dobândirea de noi abilităţi (de exemplu, a învăţa să 151
şofezi), iar supracompensarea ar însemna refuzul de a cere aju­
torul celorlalţi. Utilizarea primelor două modalităţi de coping ar
corespunde TP dependentă din DSM, însă toate aceste trei stiluri
de coping sunt dezadaptative prin efectele lor.

Terapia REBT/TCCîn tulburarea de personalitate


dependentă

Majoritatea pacienţilor cu TP dependentă se prezintă la psi­


hoterapie în legătură cu probleme legate de anxietate şi depre­
sie (Beck şi colab., 2004), nu pentru a rezolva problemele de
dependenţă de care pot fi conştienţi sau nu. Astfel, terapia va
aborda aceste probleme folosind tehnicile clasice (restructura­
re cognitivă, prescripţii comportamentale, exerciţii de expunere
etc.), intervenind în paralel asupra mecanismelor psihologice ce
susţin comportamentul dependent. Terapia va încerca să modi­
fice schemele cognitive şi credinţele iraţionale ce susţin compor­
tamentul dependent, dar, în cazul acestor pacienţi, se va pune
mai mult accent şi pe dezvoltarea abilităţilor sociale. Pacienţii
cu TP dependentă au, pe lângă autoeficacitate scăzută, şi un
nivel mai scăzut al abilităţilor sociale şi de rezolvare de proble­
me; ideea că sunt neajutoraţi îi face să caute mereu sprijin din
partea celorlalţi, fapt care împiedică însuşirea unor deprinderi,
acest lucru întărind din nou neajutorarea percepută. In paralel
cu tehnicile folosite în mod curent în terapie, cu aceşti pacienţi
va trebui să lucrăm activ pe însuşirea unor abilităţi şi deprinderi
elementare, precum şi pe creşterea nivelului de autoeficacitate
(Beck şi colab., 2004).

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


152 Relaţia terapeutică

După cum reiese din criteriile de diagnostic, pacienţii cu TP


dependentă nu îşi asumă un nivel adecvat de autonomie în raport
cu vârsta şi normele culturale; se bazează în mod excesiv pe alte
persoane pentru a lua decizii, refuză responsabilitatea aferentă
vieţii de adult şi de multe ori rămân în relaţii abuzive, de frica
de a nu rămâne singuri. Cea mai importantă ţintă a terapiei este
în acest caz dobândirea autonomiei — a fi capabil să îţi porţi sin­
gur de grijă formând în acelaşi timp relaţii apropiate. De cele mai
multe ori însă, persoanele cu TP dependentă vor căuta în terape­
ut o nouă sursă de siguranţă şi sprijin, vor căuta aprobare şi rea­
sigurări din partea terapeutului, intrând astfel într-o nouă relaţie
de dependenţă (Beck şi colab., 2004). Frecvent, progresul în tera­
pie este bun la început, pentru că pacienţii, căutând aprobarea
terapeutului, vor fi complianţi şi dispuşi să facă eforturi pentru
schimbare. Pe măsură ce terapeutul va încerca să le întărească
independenţa, pot deveni rezistenţi sau chiar vor renunţa la tera­
pie, chiar dacă nu îşi propun în mod voit acest lucru. Beck şi colab.
(2004) subliniază ideea că, tocmai datorită caracteristicilor aces­
tei tulburări, relaţia terapeutică trebuie condusă cu tact, pentru a
menţine un echilibru între scopul pe termen lung — dobândirea
independenţei — şi susţinerea aderenţei pacientului la tratament.
Pe parcursul terapiei, trebuie să ţinem minte faptul că funcţionarea
independentă este pentru pacient o experienţă aversivă, la care
trebuie expus treptat, pe fondul unei relaţii terapeutice caracteri­
zate de empatie, acceptare necondiţionată şi congruenţă. In acest
sens, Beck şi colab. (2004) formulează anumite principii:
• Dependenţa se manifestă şi în relaţia terapeutică şi iniţial
trebuie tolerată. Motivul pentru care se recomandă acest

SIMONA IOANA ŞTEFAN


lucru este că pacienţii trebuie să formeze cu terapeutul o 153
relaţie de încredere, astfel încât să fie dispuşi să încerce să
devină mai independenţi, acest lucru fiind, aşa cum am
menţionat, perceput ca aversiv de către ei. Dacă nu tolerăm
în primă fază comportamentul dependent al pacientului,
este posibil ca acesta să plece curând din terapie, tocmai
pentru că nu regăseşte în terapeut o sursă de siguranţă şi
suport. Astfel, la început, terapeutul stabileşte agenda, pre­
scrie teme pentru acasă, urmând ca apoi pacientul să preia
aceste sarcini.
• Un stil mai directiv şi sugestii practice sunt utile iniţial,
dar pe termen lung încurajează dependenţa. Iniţial, un stil
terapeutic mai directiv, cum este cel promovat de obicei de
REBT, este util în relaţia cu pacienţii cu TP dependentă. Tre­
buie să nu uităm însă că acest stil va încuraja dependenţa
pe termen lung. Treptat, pacientul va trebui să propună
teme pentru acasă şi să stabilească el/ea conţinutul agendei
terapeutice, tocmai pentru a susţine autoeficacitatea şi a-şi
construi abilităţi de funcţionare independentă.
• Atenţie la interesul pe termen lung al pacientului — dobân­
direa autonomiei: nu faceţi excepţii şi nu vă enervaţi,
menţineţi graniţele relaţiei terapeutice foarte clare.

Strategii terapeutice

Intervenţia TCC/REBT va porni de la conceptualizarea tulbu­


rării; astfel, scopurile terapiei se vor centra pe restructurarea
credinţelor centrale, intermediare şi a gândurilor automate.
Persoanele cu TP dependentă au credinţe centrale de neajutorare

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


154 (de exemplu, sunt incapabil, neajutorat) combinate cu ideea că
lumea este rea şi periculoasă (Beck şi colab., 2004). De aici derivă
o serie de credinţe intermediare de tipul „ceilalţi trebuie să aibă
grijă de mine" şi „dacă devin mai independent, ceilalţi mă vor
abandona". In situaţii specifice de viaţă (de exemplu, provoca­
rea de a realiza o anumită sarcină), persoana cu TP dependentă
va avea gânduri automate de tipul „sunt prea slab, inadecvat,
altcineva ar putea să facă mai bine". Transpunând acest lucru în
termenii REBT, am putea spune că persoana cu TP dependentă
are un nivel ridicat al evaluării globale negative a propriei per­
soane şi a lumii, combinat cu un nivel ridicat de catastrofare
faţă de posibilitatea de a rămâne singură şi cu consecinţele care
derivă de aici (de exemplu, nu mă voi descurca, va fi groaz­
nic). La nivelul cerinţelor absolutiste, este de aşteptat ca acestea
să se cristalizeze în jurul unor conţinuturi legate de confort (de
exemplu, viaţa trebuie să fie uşoară) şi aprobare şi protecţie (de
exemplu, ceilalţi trebuie să mă aprobe şi să aibă grijă de mine),
în situaţii specifice, este posibil să apară gânduri de tip „nu sunt
iubit", „ceilalţi mă vor părăsi", „voi rămâne singur".
în ceea ce priveşte strategiile terapeutice, Beck şi colab. (2004)
susţin că acestea ar trebui să se centreze pe dobândirea unui
nivel mai ridicat de independenţă, cuprinzând aspectele descri­
se mai jos. în abordarea REBT, aceste strategii rămân valabile,
cu diferenţele ce vor apărea la partea de restructurare cognitivă:
• Implicarea pacientului în stabilirea agendei terapeutice. Deşi
la început pacienţii cu TP dependentă răspund mai bine
atunci când terapeutul este directiv, treptat este de dorit să
aducă ei în discuţie elemente care să fie abordate în cadrul
agendei terapeutice. Acest lucru este mai necesar decât în
terapia altor pacienţi, tocmai pentru că iniţierea de acţiuni

SIMONA IOANA ŞTEFAN


independente este un scop terapeutic în sine. Terapeutul va 155
încuraja pacientul să se gândească şi să propună conţinuturi
pentru şedinţele de terapie (de exemplu: „Aş vrea ca pen­
tru data viitoare să te gândeşti la o problemă pe care să o
discutăm") şi să încurajeze exprimarea pacientului faţă de
aspectele abordate în terapie (de exemplu: „Eşti de acord să
discutăm despre asta? Ce părere ai?"). Desigur, este foarte
probabil ca unii pacienţi să exprime gânduri de neajutorare,
de tipul: „nu ştiu ce să spun" „ce credeţi dumneavoastră
că e mai bine" „nu am o părere". In acest caz, terapeutul ar
putea să încurajeze pacientul să se exprime gândindu-se
că nu există răspunsuri corecte sau greşite şi eventual să
sugereze găsirea unei teme de discuţie pornind de la ce s-a
discutat data precedentă (de exemplu: „Data trecută am dis­
cutat despre îngrijorările pe care le ai când trebuie să rezolvi
probleme practice de unul singur. Este ceva legat de asta
care îţi vine în minte?").
Stabilirea de scopuri specifice şi îndeplinirea lor prin teh­
nici de expunere gradată şi stabilirea unei ierarhii de acţiuni
independente, începând de la acţiuni mai simple şi conti­
nuând cu unele mai complexe. Desigur, această ierarhie va
depinde de gradul de severitate al tulburării; unii pacienţi
cu TP dependentă vor avea dificultăţi şi în sarcini cotidiene
(de exemplu, a merge singur să facă cumpărături), alţii doar
în ceea ce priveşte probleme mai complexe (de exemplu, a
obţine o calificare profesională, a căuta un apartament). Ast­
fel, vom porni exerciţiile de expunere de la activităţi pe care
pacientul crede că le poate realiza, doar că îi este greu sau
are dubii în ceea ce priveşte corectitudinea cu care le rea­
lizează. Dacă este necesar, putem asista pacientul în aceste

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


acţiuni (do exemplu, mergem cu el să rezolve unele treburi
administrative, cum ar fi plata impozitelor, îl ajutăm să îşi
deschidă un cont online etc.), însă asistenţa noastră ar tre­
bui să devină din ce în ce mai puţin vizibilă, pe măsură ce
avansăm în expunerea la trepte mai avansate din ierarhie.
Astfel, prima treaptă din ierarhie ar putea fi mersul la cum­
părături cu terapeutul, următoarea mersul la cumpărături
singur, apoi luarea unei decizii singur etc.
• Restructurare cognitivă în ceea ce priveşte credinţele abso­
lutiste (de exemplu, „ceilalţi trebuie să aibă grijă de mine"),
evaluarea globală negativă a propriei persoane (de exemplu,
„nu pot") şi catastrofarea (de exemplu, „va fi groaznic"). Un
exemplu ar putea fi următorul dialog:

Pacient: Nu pot să mă mut singură, nu m-aş descurca.


Terapeut: De ce spui asta? Ce înseam nă să nu te
descurci?
P: Nu aş şti să fac lucrurile la fel de bine ca mama. Nu ştiu
să fac curat cum trebuie, nu ştiu să repar lucrurile prin casă,
nu ştiu unde se plătesc facturile.
T: Presupunem că într-adevăr aşa ar sta lucrurile, ce s-ar
putea întâmpla?
P: Voi avea o viaţă dezordonată, o casă dezordonată, mi-ar
tăia curentul, apa. Ar fi groaznic.
T: Hai să presupunem că te-ai mutat singură, nu ai plătit
facturile şi ai vedea că nu mai ai curent. Ce ai face în situaţia
asta?
P: Probabil aş merge să plătesc. Doar că de multe ori voi
ajunge în astfel de situaţii, pentru că nu ştiu să am grijă de

SIMONA IOANA ŞTEFAN


lucrurile astea. Asta ar fi groaznic, să am mereu asemenea 157

probleme.
T: De ce ar fi groaznic dacă spui că totuşi ai putea să le
rezolvi? înţeleg că ar fi neplăcut, dar ar fi cel mai rău lucru
care s-ar putea întâmpla?
P: Nu ar fi cel mai rău lucru, dar mi-ar fi greu.
T: Şi dacă ar fi greu? Ar însemna că nu poţi trăi cu asta?
P: Probabil aş putea trăi, doar că aş vrea să am o viaţă
lipsită de greutăţi.
T: înţeleg asta. Darfaptul că te gândeşti la aceste greutăţi
ca fiind ceva groaznic, de netrecut îţi limitează foarte mult
opţiunile şi te sperie. De fapt, ele nu sunt de netrecut, chiar
dacă sunt lucruri neplăcute. Sunt lucruri pe care ai putea să
le faci, chiar dacă nu îţi plac.

în acest exemplu, terapeutul îi arată pacientei că a se con­


frunta cu dificultăţi nu este un lucru groaznic, ci o situaţie
neplăcută care poate fi depăşită. Astfel, este vizată atât catastro-
farea, cât şi evaluarea negativă a propriei persoane în termeni
de neajutorare. Desigur, utilizarea unei tehnici de restructurare
cognitivă în sine nu va aduce schimbările dorite; este nevoie de
multe alte exemple pentru ca pacientul să îşi flexibilizeze aces­
te cogniţii şi să accepte posibilitatea ca acestea să nu exprime
adevărul.
De asemenea, restructurarea cogniţiilor legate de nea­
jutorare se poate face şi prin experimente comportamenta­
le. De exemplu, dacă pacientul spune că nu este capabil să
facă un anumit lucru (de exemplu, să îşi redacteze un CV),
terapeutul poate să facă exact acest exerciţiu în şedinţă sau

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


158 ca temă pentru acasă. Experimentele comportamentale pot
fi utilizate şi pentru a reduce nivelul de catastrofare asoci­
at dezaprobării din partea altor persoane. Având în vedere
faptul că pacientul cu TP dependentă va manifesta trebuinţe
absolutiste faţă de aprobarea celor din jur, putem să îi dăm o
temă pentru acasă care să vizeze adoptarea unui comporta­
ment ce poate să atragă o oarecare dezaprobare (de exemplu,
să îşi exprime o părere, să propună o alternativă la ce a pro­
pus deja altcineva, să refuze o solicitare pentru care nu are
timp), pentru a vedea că acele consecinţe dramatice asumate
nu sunt neapărat reale. Referitor la restructurarea cognitivă,
Beck şi colaboratorii (2004) susţin că va trebui să restructu­
răm şi ideea de independenţă ca un construct dihotomic. De
multe ori, pacienţii vor considera că, dacă progresează în a
fi mai independenţi, asta ar însemna să facă totul singuri şi
să nu se mai bazeze pe nimeni, situaţie considerată, în mod
îndreptăţit, aversivă. Astfel, trebuie să insistăm pe ideea că
vor fi mereu situaţii în care este justificat şi benefic să cerem
ajutorul celorlalţi; a fi mai independenţi nu înseamnă că pier­
dem suport, ci câştigăm resurse noi, pe lângă cele reprezentate
de ajutorul celor din jur.
O altă ţintă a intervenţiei la pacienţii cu TP dependentă este
reprezentată de dezvoltarea abilităţilor sociale şi de rezolvare de
probleme. De multe ori, pe lângă autoeficacitate scăzută, aceşti
pacienţi au într-adevăr abilităţi mai puţin dezvoltate în ceea ce
priveşte funcţionarea socială sau profesională, generate de lipsa
de exerciţiu în confruntarea cu probleme cotidiene. Exerciţiile
de expunere pe care le-am menţionat mai devreme vor avea ast­
fel şi rolul de a consolida aceste abilităţi. în paralel, vom apela
şi la metode formale de rezolvare de probleme (de exemplu,

SIMONA IOANA ŞTEFAN


D'Zurilla şi Nezu, 1999) şi de luare a deciziilor, pe care le vom 159
exersa în terapie şi ca temă pentru acasă.
Nu în ultim ul rând, trebuie să ţinem cont de faptul că
mediul în care trăieşte pacientul, de regulă, susţine manifestă­
rile tulburării; multe persoane cu TP dependentă trăiesc alături
de persoane autoritare, care vor fi puţin dispuse să cedeze con­
trolul (de exemplu, nu admit o altă părere), sau alături de per­
soane care au un comportament hiperprotector (de exemplu,
iau decizii, fac lucruri în locul pacientului). Pacientul trebuie
să devină conştient de aceste influenţe, iar, dacă este posibil,
sprijinul din partea membrilor familiei trebuie căutat explicit
de către terapeut. Uneori, pacienţii cu TP dependentă rămân
în relaţii cu persoane abuzive doar pentru a nu fi nevoite să
îşi poarte singure de grijă. Cazul prototip este acela al soţiei
care trăieşte alături de un soţ abuziv pentru că nu crede că
este capabilă să se descurce singură, dar astfel de legături se
pot forma şi faţă de părinţi sau alte rude. Problema se poate
complica în astfel de situaţii din cauza faptului că, într-adevăr,
momentan este posibil ca pacienta chiar să nu aibă resursele şi
abilităţile de a trăi singură. Scopul nostru în terapie, în para­
lel cu dezvoltarea acestor abilităţi, ar fi explorarea măsurii în
care merită ca persoana să rămână în relaţie. Dacă la început
este de aşteptat ca răspunsul să fie nu, având în vedere cât de
aversivă este percepută ideea de independenţă, pe parcursul
terapiei ar fi de dorit ca balanţa să se încline în cealaltă direcţie.
Consolidându-i-se ideea că poate funcţiona independent şi
dovedindu-şi acest lucru prin exerciţii şi sarcini pe care le rea­
lizează singură, persoana poate să ia o decizie ştiind că poate
să îşi poarte de grijă, pe când anterior acest lucru nu era con­
siderat o opţiune.

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


160 încheierea terapiei

Având în vedere faptul că pacienţii cu TP dependentă, dar şi


cei care manifestă trăsături de dependenţă, chiar dacă nu îndepli­
nesc criteriile de diagnostic, vor dezvolta o oarecare dependenţă
şi faţă de terapeut, încheierea terapiei ar trebui să fie un pro­
ces treptat, desfăşurat în paralel cu consolidarea abilităţilor de
funcţionare independentă (Beck şi colab., 2004). Şedinţele se vor
rări, astfel încât vor avea loc o dată la două săptămâni, apoi o
dată pe lună. De asemenea, pacientul va putea reveni pentru
şedinţe-tampon la intervale mai mari de timp, pe care le putem
planifica înainte de încheierea terapiei. Această structurare a
şedinţelor spre final este de natură să faciliteze adaptarea paci­
entului la funcţionarea independentă şi să susţină în acelaşi timp
ideea accentuată în terapie, conform căreia un om poate funcţiona
independent, beneficiind în acelaşi timp de ajutorul celor din jur.

Exemplu de caz

Istoricul cazului
N. este de sex feminin, are 35 de ani, 2 copii mici (3 şi 4 ani),
lucrează în prezent ca vânzătoare şi locuieşte împreună cu mama
şi cu sora ei. S-a prezentat la terapie acuzând stări de depresie
şi anxietate pe fondul problemelor familiale cu care se confrun­
tă. N. este în prezent căsătorită, dar s-a separat de soţ din cauza
problemelor pe care acesta le are cu jocurile de noroc şi consu­
mul de alcool. In decursul căsniciei (timp de 5 ani), soţul chel­
tuia de multe ori banii familiei la jocuri de noroc, iar pe fondul
consumului de alcool devenea abuziv faţă de N. şi faţă de copii.

SIMONA IOANA ŞTEFAN


După multe ezitări, la insistenţele familiei, N. şi-a părăsit soţul şi 161
a revenit în casa părintească, împreună cu copiii. N. regretă însă
faptul că nu a reuşit să îşi păstreze familia şi se simte deseori
vinovată pentru asta. Spune că a luat această decizie pentru că
mama ei i-a impus acest lucru şi că a luat în considerare binele
copiilor; raţional, a realizat că soţul le poate face rău copiilor prin
comportamentul lui şi acest lucru a fost hotărâtor, însă susţine că
nu şi-a pierdut speranţa că el se va schimba. De asemenea, mama
ei îi reproşează faptul că a făcut o alegere nepotrivită căsătorin-
du-se cu soţul ei, o critică adesea în legătură cu viaţa profesio­
nală (de exemplu: „Puteai să faci mai mult"), cu felul în care
îşi creşte copiii (de exemplu: „O mama bună nu face aşa") şi
îi impune lui N. numeroase decizii şi reguli de urmat, întrucât
consideră că N. este incapabilă şi că, atâta vreme cât stă în casa
ei, N. este datoare să se supună. In acest context, N. trăieşte cu
speranţa că soţul ei îşi va schimba comportamentul şi că ea se va
întoarce la el împreună cu copiii şi vor redeveni o familie.

Diagnostic DSM-5

în urma procesului de diagnostic şi evaluare clinică, a rezul­


tat că N. suferă de tulburare depresivă majoră, de intensitate
uşoară, şi că manifestă şi simptome de anxietate generalizată.
De asemenea, N. are tulburare de personalitate dependentă şi
unele trăsături de personalitate evitantă.

Conceptualizarea cazului
Depresia pe care o trăieşte N. apare pe fondul stilului de
viaţă pe care îl are în prezent — viaţa ei se împarte între serviciu

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


1<>/ şi acasă, unde are parte de multe critici şi reproşuri, nu are pri­
eteni, relaţia cu soţul tocmai s-a destrămat, ar dori să îşi refacă
viaţa, dar nu ştie cum să facă acest lucru. Astfel, N. primeşte
puţine întăriri pozitive din mediu, ceea ce favorizează apariţia
stărilor depresive, stări întreţinute şi de sistemul de convingeri
iraţionale pe care le are şi care sunt la rândul lor întărite de
mediul în care trăieşte. La nivelul credinţelor centrale, N. con­
sideră că este o persoană incapabilă şi neajutorată, inadecvată,
fără valoare. Crede că este groaznic faptul că a rămas fără fami­
lie şi că dacă ar pleca de lângă mama ei ar fi din nou groaz­
nic, prin prisma faptului că nu ar putea să se descurce singură
cu copiii. La nivel de cerinţe absolutiste, N. are convingerea că
ceilalţi trebuie să aibă grijă de ea şi că trebuie să o placă. Pentru
a satisface aceste cerinţe, N. manifestă de multe ori un compor­
tament submisiv faţă de mama ei, crezând că este datoare să
se poarte astfel pentru că aceasta are grijă de ea şi fără ea nu
s-ar putea descurca. N. manifesta acelaşi comportament submi­
siv şi faţă de soţ, care la rândul lui îi întărea convingerile de
neajutorare şi inadecvare (de exemplu, prin jigniri de tipul „nu
eşti în stare de nimic", „nu ştii să te porţi în lume"). In situaţii
specifice de viaţă, N. are gânduri automate de tipul „nu pot",
„nu ştiu", „n-am fost în stare", care duc la emoţii de deprima­
re şi ruşine. De exemplu, N. merge cu copiii în parc şi vede o
familie. Atunci se gândeşte: „Eu n-am fost în stare să ţin fami­
lia, sunt incapabilă de lucruri pe care alţii le fac uşor", ceea ce
rezultă în emoţii de ruşine şi furie îndreptată împotriva propri­
ei persoane. Sau, se întâlneşte cu o fostă colegă de serviciu care
îi spune că are acum o slujbă mult mai bună. N. se gândeşte:
„Eu n-aş fi capabilă de aşa ceva, nu am nicio calitate", ceea ce
îi provoacă emoţii de depresie şi ruşine. La nivelul abilităţilor,

SIM0NA IOANA ŞTEFAN


N. se descurca în treburile casnice câtă vreme locuia cu soţul ei; 163
acum s-ar descurca, doar că majoritatea deciziilor, ce să facă şi
în ce ordine, sunt dictate de mama ei. La fel se întâmplă şi în
cazul deciziilor legate de creşterea copiilor. Profesional, N. este
nemulţumită de locul de muncă actual, dar crede că este incapa­
bilă să îşi găsească un altul, având în vedere faptul că acest loc
de muncă a fost obţinut cu ajutorul surorii ei, care îl cunoştea pe
proprietarul magazinului. Spune însă că cei de acolo se declară
mulţumiţi de felul în care îşi îndeplineşte atribuţiile. La nivel
social, N. este o persoană introvertită, care îşi face cu greu prie­
teni şi evită interacţiunile cu persoane necunoscute. Rezumând,
N. are abilităţi practice şi de rezolvare de probleme destul de
bune, dar un nivel redus de autoeficacitate şi, într-adevăr, are
un nivel mai redus al abilităţilor sociale.

Intervenţia psihoterapeutică

Obiectivele intervenţiei
Având în vedere conceptualizarea cazului, obiectivele
intervenţiei vizează următoarele aspecte:
• atenuarea stărilor depresive prin tehnici de activare com­
portamentală şi restructurare cognitivă;
• reducerea emoţiilor de vinovăţie asociate destrămării fami­
liei, prin tehnici de restructurare cognitivă;
• dezvoltarea unui stil de viaţă independent prin:
— restructurarea ideilor legate de neajutorare şi inadec-
vare, ideii de independenţă văzută ca un lucru aversiv;
— extinderea cercului social, prin exerciţii de dezvoltare
a abilităţilor sociale;
— îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme.

4. Terapia raţionai-emotivă şi comportamentală pentru...


■m Structura unei şedinţe de terapie
Pe parcursul terapiei, este recomandată respectarea structurii
propuse în general în TCC (Beck, 1995), cu urmărirea elemen­
telor de mai jos:
• monitorizarea dispoziţiei;
• revizuirea temei de casă;
• legătura dintre şedinţa anterioară şi ce urmează să discutăm
în această şedinţă — agenda terapeutică;
• discutarea aspectelor cuprinse în agenda terapeutică;
• temă pentru acasă;
• sintetizare şi feedback.
Mai ales când lucrăm cu pacienţi cu tulburări de persona­
litate, este posibil ca agenda terapeutică să fie structurată mai
flexibil, în funcţie de problemele cu care pacientul se confrun­
tă şedinţă de şedinţă. In cazul de faţă, de cele mai multe ori,
discuţia pornea de la sentimentele de vinovăţie pe care le acuza
N. cu privire la faptul că nu a reuşit să îşi menţină familia unită
şi că nu este o mamă suficient de bună, astfel încât introducerea
strategiilor terapeutice pornea de regulă din acest punct.

Strategiile terapeutice
In primă fază, am stabilit obiectivele terapeutice împreună
cu pacienta, pornind de la problemele de viaţă cu care se con­
fruntă. O primă dificultate în această etapă a fost faptul că paci­
enta a expus ca obiectiv reunirea familiei, ceea ce în prezent nu
era fezabil din cauza problemelor pe care le are soţul cu jocurile
de noroc şi consumul de alcool. De asemenea, N. a manifestat
rezistenţă şi la ideea că ar fi de recomandat să funcţioneze mai
independent — a spus că este conştientă de asta, dar că nu ar fi
capabilă de acest lucru. N. a fost însă de acord cu ideea că, în

SIMONA IOANA ŞTEFAN


terapie, vom lucra pe dezvoltarea unor strategii care să o ajute să 165
îşi rezolve problemele curente, atât emoţionale, cât şi financiare.
Intervenţia a continuat prin introducerea unui plan de activare
comportamentală, prin care am inserat în rutina pacientei anu­
mite comportamente plăcute, dar şi comportamente care sunt de
natură să ofere un sentiment de autoeficacitate şi control. In acest
sens, un punct de plecare au fost activităţile casnice, pe care N.
le făcea cu plăcere, şi pe care se considera capabilă să le facă (de
exemplu, gătitul unor feluri de mâncare mai deosebite, realizarea
unor costume pentru serbarea copiilor). Pe măsură ce terapia a
avansat, aceste activităţi au fost îmbinate cu strategii de rezolva­
re de probleme şi de dezvoltare a abilităţilor sociale, astfel încât
N. a reuşit să găsească un loc de muncă mai bine plătit, în acelaşi
domeniu, şi să reia legătura cu două foste colege de facultate,
în acest sens, am urmat etapele descrise de D'Zurilla şi Nezu
(1999), pe care le-am aplicat în cazul mai multor probleme de
viaţă. în ceea ce priveşte abilităţile sociale, un mare accent a fost
pus pe restructurarea cognitivă a credinţelor de inadecvare (de
exemplu, „sunt neinteresantă, inferioară"), în paralel cu jocuri
de rol şi expunere treptată la situaţii sociale. De pildă, un astfel
de exerciţiu de expunere a vizat reluarea legăturii cu persoane
cu care N. nu mai vorbise de mult. Iniţial, N. şi-a construit un
profil pe o reţea de socializare; la început avea nevoie de multe
sfaturi şi încurajări cu privire la ce să scrie, pe cine să adauge
în lista de prieteni, dacă este potrivit să afişeze o poză sau alta
etc. Construirea acestui profil a fost însă şi o bună ocazie pen­
tru a dezvolta treptat abilităţile de funcţionare independentă ale
lui N. Astfel, primele teme pentru acasă au vizat adăugarea pe
profil a unor informaţii discutate în şedinţă, apoi N. a trebuit să
vină ea cu idei proprii. Tot aşa a reuşit să reia legătura cu fostele

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


i' < colege. I )eşi reţeaua de socializare nu poate suplini o viaţă soci-
.11.i sănătoasă, a constituit un bun punct de plecare. Un alt palier
,il intervenţiei s-a centrat pe creşterea gradului de asertivitate în
raport cu mama şi sora pacientei. In acest scop, am folosit exerciţii
de exprimare asertivă a dezacordului (de exemplu: „înţeleg de ce
crezi asta, dar aş vrea să luăm în considerare şi părerea mea.") şi
strategii de luare a deciziilor, astfel încât N. a putut observa că,
de cele mai multe ori, deciziile pe care le lua singură erau bune
sau, în cel mai rău caz, fără consecinţe negative notabile.
In ceea ce priveşte strategiile de restructurare cognitivă, aces­
tea s-au centrat pe contestarea cogniţiilor iraţionale de tip evalu­
are globală negativă a propriei persoane, catastrofare, „trebuie
absolutist" pe care pacienta le manifesta în diverse situaţii. Pentru
restructurarea acestor cogniţii, s-a folosit modelul ABCDE (Ellis,
1994a), care a fost prezentat pacientei încă din primele şedinţe.
Cu ajutorul acestui model, am reuşit să identificăm aceste
cogniţii în terapie, iar restructurarea a continuat şi prin teme­
le pentru acasă. Iniţial, a fost necesar un nivel mai ridicat de
instruire didactică şi mai multă directivitate, întrucât cogniţiile
legate de neajutorare şi inadecvare ale lui N. se manifestau şi în
raport cu temele pentru acasă. Ulterior însă, N. reuşea să identi­
fice corect cogniţiile pe care le avea în diverse situaţii, chiar dacă
nu întotdeauna putea să le restructureze (de exemplu, „ştiu că
nu e groaznic dacă rămân singură, dar nu găsesc motivele pen­
tru care nu este aşa"). Un exemplu de model ABCDE aplicat în
cazul lui N. este cel de mai jos:

A (eveniment activator): N. vede un film în care o mamă


singură îşi creşte copiii
B (cogniţii): este groaznic dacă rămân singură

SIMONA IOANA ŞTEFAN


C (consecinţe): anxietate 167

D (contestare): a fi mamă singură nu este cel mai rău


lucru, chiar dacă este foarte greu
E (noul efect): îngrijorare, preocupare
Un alt exemplu de model ABCDE, centrat pe cogniţiile de
tip evaluare globală negativă a propriei persoane, este redat
mai jos:

A (eveniment activator): mama lui N.îi reproşează (în mod


nejustificat) faptul că fiica ei în vârstă de 4 ani i-a răspuns
obraznic
B (cogniţii): mama mea e răutăcioasă, dar nu pot să mă
descurc fără ea, sunt incapabilă
C (consecinţe): vinovăţie, furie îndreptată împotriva
propriei persoane
comportament pasiv, submisiv faţă de mamă (nu spune
nimic)
D (contestare): sunt o persoană cu defecte şi calităţi, nu
sunt lipsită de valoare chiar dacă nu mă descurc în toate
situaţiile cum ar trebui
E (noul efect): regret, nemulţumire
îi explică mamei ei că fetiţa nu este rău intenţionată,
doar că nu ştie încă cum să se poarte în anumite situaţii
(comportament adaptativ)
în urma acestor strategii de restructurare cognitivă, s-au fle-
xibilizat cogniţiile legate de inferioritate şi neajutorare ale lui N.
şi s-au înregistrat progrese notabile în ceea ce priveşte catastro-
farea şi cerinţele absolutiste. De asemenea, s-au diminuat

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


168 sentimentele de vinovăţie pe care N. le avea faţă de relaţia cu
fostul soţ. Până la încheierea terapiei, N. nu s-a împăcat cu aces­
ta şi a reuşit să judece mai nuanţat implicarea ei în relaţie şi
responsabilitatea pe care era firesc să şi-o asume în menţinerea
căsniciei. Nu în ultimul rând, N. susţinea că este hotărâtă să se
mute împreună cu copiii în altă parte, doar că deocamdată nu
îşi poate permite financiar acest lucru.

Concluzii

In psihoterapia tulburării de personalitate dependen­


te, abordarea REBT/TCC urmăreşte în paralel restructurarea
cogniţiilor iraţionale/disfuncţionale legate de neajutorare, ina-
decvare, catastrofare şi dezvoltarea abilităţilor sociale şi de
rezolvare de probleme. In acelaşi timp, o atenţie deosebită
trebuie acordată relaţiei terapeutice, având în vedere faptul
că pacienţii cu TP dependentă vor tinde să formeze o relaţie
de dependenţă şi cu terapeutul. In acest sens, se recomandă
menţinerea unui nivel mai ridicat de directivitate a terapeutu­
lui, urmând ca, treptat, prin intermediul tehnicilor de restruc­
turare cognitivă şi al tehnicilor comportamentale, pacientul să
fie încurajat în dobândirea unui nivel din ce în ce mai ridicat
de independenţă.

Bibliografie

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and sta­


tisticul manual o f mental disorders-text revision (4th ed.).
Washington, DC: American Psychiatric Association.

SIMONA IOANA ŞTEFAN


American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statisticul 169
manual o f mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Beck, J.S. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. New York:
Guilford Press.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emoţional disorders.
New York: International Universities Press.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. şi colab. (2004). Cognitive
Therapy o f Personality Disorders, Second Edition. New York:
Guilford Press.
Bornstein, R.F. (1992). „The dependent personality: Develop-
mental, social, and clinica! perspectives." Psychological
Bulletin, 112, pp. 3-23.
Bornstein, R.F. (1996). „Dependency." C.G. Costello (Ed.),
Personality Characteristics o f the Personality D isordered
(pp. 120-145). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Bornstein, R.F. (2005). „The Dependent Patient: Diagnosis,
Assessment, and Treatm ent." Professional Psychology:
Research and Practice, 36, pp. 82-89.
David, D. (2003). „Raţional Emotive Behavior Therapy (REBT);
The view of a cognitive psychologist." W. Dryden (coord.),
Theoretical developments in REBT. London: Brunner/Routledge,
p p . 130-159.
D avid, D. (2015). „Raţional em otive behavior therapy."
R. L. Cautin şi S.O. Lilienfeld (coord.), Encyclopedia ofClinical
Psychology. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
David, D. şi Cramer, D. (2010). „Raţional and irrational beliefs
in human feelings and psychophysiology." D. David,
S. J. Lynn şi A. Ellis (coord.), Raţional and Irrational Beliefs
in Human Functioning and Disturbances. Oxford: Oxford
University Press.

4. Terapia raţional-emotivă ţi comportamentală pentru...


170 David, D., Szentagotai, A., Lupu, V. şi Cosman, D. (2008). „Raţional
emotive behavior therapy, cognitive therapy, and medica-
tion in the treatment of major depressive disorder: A rando-
mized clinical trial, posttreatment outcomes, and six-month
follow-up." Iou mal of Clinical Psychology, 64, pp. 728-746.
David, D. şi Szentagotai, A. (2006). „Cognition in Cognitive
Behavior Psychotherapies." Clinical Psychology Review, 26,
pp. 284-298.
Dryden, W. (2002). Fundamentals o f Raţional Emotive Behavior
Therapy. London: Whurr Publishers Ltd.
Dryden, W. şi DiGiuseppe, R. (1990). A Primer on Rational-Emotive
Therapy. Champaign, IL: Research Press
D'Zurilla, T.J şi Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A
social competence approach to clinical intervention (2nd ed.).
New York: Springer.
Ellis, A. (1957). „Raţional psychotherapy and individual psycho­
logy." The Journal o f Individual Psychology, 13, pp. 38-44.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York:
Lyle Stuart.
Ellis, A. (1994a). Reason and emotion in psychotherapy (ed. rev.).
Secaucus, NJ: Birch Lane.
Ellis, A. (1994b). „The treatment of borderline personalities
with raţional emotive behavior therapy." Journal o f Raţional
Emotive & Cognitive Behavior Therapy, 12 (2), pp. 102-119.
Ellis, A. (2013). „The value of a human being." Bernard, M.
(coord.). The Strength o f self-acceptance. New York: Springer,
pp. 65-72.
Ellis, A. şi DiGiuseppe, R. (1993). „Are inappropriate or dysfunctio-
nal feelings in rational-emotive therapy qualitative or quanti-
tative?" Cognitive Therapy and Research, 17, pp. 471-477.

SIMONA IOANA ŞTEFAN


Ellis, A., şi Dryden, W. (1997). The Practice o f Raţional Emotive 171
Behavior Therapy. Springer Publishing Company.
Emmelkamp, P.M. şi Beens, H. (1991). „Cognitive therapy with
obsessive-compulsive disorder: a comparative evaluation."
Behaviour Research and Therapy, 29(3), pp. 293-300.
Faith, C. (2009). „Dependent Personality Disorder: A Review
of Etiology and Treatment." Graduate Journal o f Counseling
Psychology, Voi. 1: Iss. 2, Article 7.
Fossati, A., Beauchaine, T.P., Grazioli, F., Borroni, S., Carretta, I.,
De Vecchi, C., Cortinovis, F., Danelli, E. şi Maffei, C. (2006).
„Confirmatory factor analyses of DSM-IV cluster C perso­
nality disorder criteria." Journal o f Personality Disorders, 20,
pp. 186-203.
Gaviţa, O.A, David, D., Bujoreanu, S., Tiba, A. şi Ionuţiu, D. (2012).
„The efficacy of a short cognitive-behavioral parent program in
the treatment of externalizing behavior disorders in Romanian
foster care children: Building parental emotion-regulation
through unconditional seif- and child-acceptance strategies."
Children and Youth Services Review, 34, pp. 1290-1297.
Iftene, F., Predescu, E., Ştefan, S. şi David, D. (2015). „Ratio-
nal-emotive and cognitive-behavior therapy (REBT/TCC)
versus pharmacotherapy versus REBT/TCC plus pharma-
cotherapy in the treatment of major depressive disorder in
youth; A randomized clinical trial." Psychiatry Research, 225,
pp. 687-694.
Joyce, M.R. (1995). „Emoţional relief for parents: Is Ratio-
nal-Emotive Parent Education effective?" Journal o f Ratio-
nal-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 13, pp. 55-75.
Lazarus, R.S. (1991). Emotion and adaptation. New York: Oxford
University Press.

4. Terapia raţional-emotivă şi comportamentală pentru...


172 Meaden, A., Keen, N., Aston, R., Barton, K. şi Bucci, S. (2013).
Cognitive Therapy fo r Command Hallucinations. London:
Routledge.
Mersch, P.P., Emmelkamp, P.M., Bogels, S.M. şi van der Sleen, J.
(1989). „Social phobia: individual response patterns and the
effects of behavioral and cognitive interventions." Behavior
Research and Therapy, 27, pp. 421-434.
Montgomery, G.H. şi colab. (2014). „A Randomized Clinical
Trial of a Cognitive-Behavioral Therapy plus Hypnosis
Intervention to Control Fatigue in Patients Undergoing
Radiotherapy for Breast Cancer." Journal o f Clinical Onco­
logi/, pp. 557-563.
Schnur, J.B., David, D., Kangas, M., Green, S., Bovbjerg, D.M. şi
Montgomery, G.M. (2009). „A randomized trial of a cogni-
tive-behavioral therapy and hypnosis intervention on posi-
tive and negative affect during breast cancer radiotherapy."
Journal o f Clinical Psychology, 65, pp. 443-455.
Seligman, L. şi Reichenberg, L.W. (2007). Selecting effective treat-
ments: A comprehensive, systematic guide to treating mental
disorders (3nd ed., pp. 419-485). Wiley & Sons, New Jersey.
Sperry, L. (2003). Handbook o f diagnosis and treatment o f DSMTR
personality disorders (2nd ed.)- New York: Brunner-Routledge.
Walen, S.R., DiGiuseppe, R. şi Dryden, W. (1992). A practitioner's
guide to rational-emotive therapy (2nd ed.). New York, NY, US:
Oxford University Press.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy:
A practitioner's guide. New York: Guilford Press.

SIMONA IOANA ŞTEFAN


CAPITOLUL 5

Terapia cognitivă
a tu lb u ră rilo r de personalitate —
o introducere practică
Lector Univ. Dr. Mugur Ciumăgeanu,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Roxana Mărginean,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Ovidiu Mărginean,
Universitatea de Vest din Timişoara; Asociaţia de Psihiatrie
Socială din România; CIP Ovidiu Mărginean.

1. Alin: o problemă pentru ceilalţi (studiu de caz)

a. Scurt istoric de viaţă


Alin are 29 de ani, studii superioare nefinalizate, necăsăto­
rit şi nu are copii. Locuieşte împreună cu mama sa. Este trimis
de medicul psihiatru pentru evaluare şi (eventual) terapie cog­
nitivă, în perioada internării într-un spital de psihiatrie; ulte­
rior, Alin va opta pentru servicii de psihoterapie în regim ambu­
latoriu.
Alin este internat de două săptămâni într-un spital de psihia­
trie în urma unei tentative de suicid (prin strangulare) şi consum

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


172 Meaden, A., Keen, N., Aston, R., Barton, K. şi Bucci, S. (2013).
Cognitive Therapy fo r Command Hallucinations. London:
Routledge.
Mersch, P.P., Emmelkamp, P.M., Bogels, S.M. şi van der Sleen, J.
(1989). „Social phobia: individual response patterns and the
effects of behavioral and cognitive interventions." Behavior
Research and Therapy, 27, pp. 421-434.
Montgomery, G.H. şi colab. (2014). „A Randomized Clinical
Trial of a Cognitive-Behavioral Therapy plus Hypnosis
Intervention to Control Fatigue in Patients Undergoing
Radiotherapy for Breast Cancer." Journal o f Clinical Onco-
logy, pp. 557-563.
Schnur, J.B., David, D., Kangas, M., Green, S„ Bovbjerg, D.M. şi
Montgomery, G.M. (2009). „A randomized trial of a cogni-
tive-behavioral therapy and hypnosis intervention on posi-
tive and negative affect during breast cancer radiotherapy."
Journal o f Clinical Psychology, 65, pp. 443-455.
Seligman, L. şi Reichenberg, L.W. (2007). Selecting effective treat-
ments: A comprehensive, systematic guide to treating mental
disorders (3nd ed., pp. 419-485). Wiley & Sons, New Jersey.
Sperry, L. (2003). Handbook ofdiagnosis and treatment ofDSMTR
personality disorders (2nd ed.). New York: Brunner-Routledge.
Walen, S.R., DiGiuseppe, R. şi Dryden, W. (1992). A practitioner's
guide to rational-emotive therapy (2nd ed.). New York, NY, US:
Oxford University Press.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy:
A practitioner's guide. New York: Guilford Press.

SIMONA IOANA ŞTEFAN


CAPITOLUL 5

Terapia cognitivă
a tu lb u ră rilo r de personalitate —
o introducere practică
Lector Univ. Dr. Mugur Ciumăgeanu,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Roxana Mărginean,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Ovidiu Mărginean,
Universitatea de Vest din Timişoara; Asociaţia de Psihiatrie
Socială din România; CIP Ovidiu Mărginean.

1. Alin: o problemă pentru ceilalţi (studiu de caz)

a. Scurt istoric de viaţă


Alin are 29 de ani, studii superioare nefinalizate, necăsăto­
rit şi nu are copii. Locuieşte împreună cu mama sa. Este trimis
de medicul psihiatru pentru evaluare şi (eventual) terapie cog­
nitivă, în perioada internării într-un spital de psihiatrie; ulte­
rior, Alin va opta pentru servicii de psihoterapie în regim ambu­
latoriu.
Alin este internat de două săptămâni într-un spital de psihia­
trie în urma unei tentative de suicid (prin strangulare) şi consum

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


174 problematic de alcool şi droguri. Tentativa a survenit în urma
pierderii locului de muncă. El a fost concediat din poziţia de
barman pentru absenteism şi atitudine nepotrivită în relaţiile
cu clienţii. De asemenea, acestea coincid şi cu terminarea unei
relaţii romantice (prietena sa a plecat în urmă cu două luni la
studii într-un alt oraş şi l-a anunţat, cu puţin timp înainte de
evenimentele care au dus la internare, că a început o relaţie cu
altcineva). în perioada spitalizării, Alin a fost implicat deja în
câteva conflicte cu personalul medical şi alţi pacienţi, provocate
de nerespectarea regulamentului de ordine interioară. Un coleg
de salon l-a acuzat că i-a folosit telefonul fără acceptul său şi că
a efectuat convorbiri în străinătate.
Alin este copil unic şi a fost crescut în cea mai mare parte a
copilăriei lui într-o familie monoparentală. Tatăl nu îl recunoaşte
ca fiu biologic; Alin este crescut o perioadă de bunici, iar apoi,
la vârsta de 7 ani, după căsătoria mamei, revine să locuiască
împreună cu mama şi tatăl vitreg. Tatăl vitreg, militar de cari­
eră, era abuziv fizic şi emoţional cu copilul şi mama acestuia.
Alin povesteşte că tatăl său obişnuia să îl trezească din somn în
timpul nopţii şi să verifice dacă a învăţat pentru şcoală; copilul
primea o lovitură de curea pentru fiecare răspuns greşit. Mama,
structură dependentă şi permisivă, nu intervenea pentru a opri
abuzurile tatălui. Când copilul avea vârsta de 11 ani, tatăl vitreg
moare într-un accident de maşină.
în şcoala primară, Alin se remarcă prin comportamentul opo­
zant, pentru care este umilit, în mod repetat, de învăţătoare în faţa
colegilor. O perioadă este agresat fizic de doi colegi de clasă, dar
apoi „ia dreptatea în propriile mâini" şi, împreună cu nişte prie­
teni din cartier, „îi pune la respect". Deoarece unul dintre colegi a
avut nevoie de îngrijiri medicale, Alin este mutat disciplinar la altă

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


şcoală. In clasa a VUI-a este acuzat că a vandalizat maşina dirigin­ 175
telui, dar la intervenţia mamei situaţia se „rezolvă". Performanţele
şcolare ale elevului rămân slabe şi în perioada liceului şi riscă
exmatricularea pentru absenteism. Agresează fizic alţi elevi şi soli­
cită atenţii materiale în schimbul „prieteniei" şi „protecţiei".
Tot în perioada liceului începe consumul recreaţional de dro­
guri uşoare, dar nu este implicat în activităţi de trafic. Timp de
un an este student la Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport, dar
abandonează studiile din motive financiare. In această perioa­
dă are o relaţie romantică, încheiată cu un ordin de restricţie.
Declară că fosta prietenă l-a acuzat de hărţuire „din răzbuna­
re", pentru că a părăsit-o. După acest episod, descrie o viaţă
relaţională dezordonată, fără relaţii de lungă durată, menţionând
că mult timp nu a fost interesat decât de întreţinerea de relaţii
sexuale cu „panarame". Ultima relaţie este de mai lungă durată
(9 luni), încheiată cu o săptămână înainte de tentativa autoliti-
că; prietena a plecat la studii în străinătate şi i-a comunicat că
a întâlnit pe altcineva acolo. După despărţire, clientul consumă
abuziv alcool şi droguri şi nu mai merge la serviciu.
Istoricul profesional indică dificultăţi în menţinerea unui loc
de muncă şi conflicte repetate cu colegii sau patronii. La ulti­
mul loc de muncă a fost angajat la intervenţiile mamei (prin-
tr-o cunoştinţă cu influenţă). Menţionează conflicte ocazionale
cu patronul şi colegul său, datorate întârzierilor repetate şi ati­
tudinii nepotrivite faţă de clienţi (mai mulţi clienţi au reclamat
comentariile sarcastice şi agresivitatea verbală). In ultimele două
luni clientul a manifestat agresivitate fizică faţă de persoane, dar
niciuna dintre victime nu a depus plângere. Potrivit clientului,
nu au existat niciodată incidente de violenţă fizică faţă de femei,
deşi a recurs la ameninţări în acest sens.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


176 b. Conceptualizarea de caz — în urma întrevederilor iniţiale,
în paralel cu construirea unei relaţii terapeutice, clientului i-a
fost propusă spre discutare o conceptualizare de caz iniţială care
este prezentată în caseta 1.

Caseta 1 — Conceptualizare cognitivă iniţială — formula­


rea prezentă este realizată după structura propusă în Davidson,
2008, cu adăugiri din Tafrate şi Mitchell, 2014:

Diagnostic: T u lb u ra re de p e rso n a lita te de tip a n tis o cia l. Episod


depresiv major.

Experienţe precoce: m am a — stru ctu ră dependen tă şi perm isivă;


ta tă l nu îl re cu n oaşte ca fiu biologic; în tre 7 şi 11 ani, a b u z fiz ic din
partea ta tă lu i vitreg; u m ilit de în văţăto a re în faţa clasei pentru re zu l­
ta te le sla b e şi co m p o rta m e n tu l n epotrivit; a bsenteism ; agresivitate
fizică faţă de colegi; poten ţial tip a r de a ta şa m e n t evitant.

E xperienţe sem n ificative la vârsta ad u ltă: a b a n d o n e a ză s t u d i­


ile, c o n flic te repetate la lo cu l de m u ncă, o rd in de re s tric ţie pentru
„hărţuire".

M esaje — Eşti rău, nu o să se aleagă n im ic de tine; Dacă plângi,


te pocnesc să ai m otiv de plâns (dacă arăţi sem n e de s lă b iciu n e vei fi
pedepsit); Lum ea e o junglă.

Credinţe cen trale (CC): a. d espre sin e: S u n t rău; S u n t v u ln e ra ­


bil; b. d esp re lum e şi ceilalţi: O a m e n ii s u n t a b u ziv i, e x p lo a ta to ri,
m in cin o şi. Lum ea e o junglă.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


177
Credinţe condiţionale
T rebuie să îţi aperi spatele. Dacă nu ţii garda sus, eşti rănit. Dacă
nu calci pe cadavre, devii un cadavru. Decât să plângă m am a mea, mai
bine să plângă m am a lui.
Trebuie să fii dur şi să îi ţii la respect. Dacă nu îi u m ile şti tu prim ul,
devii bătaia lor de joc. Dacă îţi arăţi s lă b ic iu n ile te iau de fraier. Doar
proştii s u n t luaţi prin surprindere.
Regulile sunt pentru fraieri. Regulile sunt făcute pentru a fi încălcate.

Răspunsuri em oţionale: Rece şi detaşat în m ajoritatea tim p u lu i,


re p rim a re e m o ţio n a lă în sp e cia l în p rivin ţa a n x ie tă ţii şi a e m o ţiilo r
pozitive; Fu rie in ten să la in c ita ţii m inim e.

Strategii com p ortam en tale supradezvoltate responsabile de pro­


blemele prezente: C o m ba tivitate şi exploatare.
CC: S u n t v u ln e ra b il — s tra te g ii c o m p e n s a to rii: î i u m ile ş te
pe c e ila lţi, fo lo s e ş te un lim b a j dur, de in t im id a r e (a m e n in ţă ri),
h ip e rv ig ile n ţă cen trată pe o s tilita te şi e m o ţii negative, d isim u le a ză
sau reprim ă reacţiile e m oţion a le , reacţionează vio le n t la critică, c o n ­
sum de substanţe.
CC: S u n t rău — stra te g ii co m p e n sa to rii: îi b lam ează pe ce ila lţi,
de v alo riza re a v ic tim e i, su b m in e a z ă a u to rita te a (in c lu siv a te ra p e ­
u tu lu i), h ip e rvig ile n ţă pentru g reşelile ce lo rla lţi, m a n ip u le a ză sau îi
exploatează pe ce ilalţi pentru satisfacerea p ro p riu lu i interes.

Strategii com portam entale subdezvoltate: reciprocitatea în relaţie,


co n tro lu l/co n ţin e re a furiei.

Factori de mediu: s ta tu t s o c io -e c o n o m ic m odest, su p o rt social


redus.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


178 c. Angajament şi motivare pentru psihoterapie. La evalu­
area iniţială, Alin a spus că a venit la psihoterapie „din curio­
zitate" şi ca să „scape" de „plictiseală" şi de colegii de salon.
Angajamentul său în procesul terapeutic era foarte redus (iniţial
evită să răspundă la întrebările terapeutului şi divaghează pe
teme colaterale), iar încălcările repetate ale regulamentului de
ordine interioară afectează iniţial negativ colaborarea cu perso­
nalul medical. în acest context, au devenit prioritare motivarea
clientului pentru procesul terapeutic şi obţinerea unui acord de
principiu legat de respectarea regulamentului intern. Alin era
nemulţumit de efectele secundare ale tratamentului şi îngrijo­
rat cu privire la durata spitalizării; de asemenea, şi-ar fi dorit să
primească şi el învoiri în oraş, precum alţi pacienţi. împreună
cu terapeutul a analizat avantajele şi dezavantajele nerespectă-
rii regulamentului intern şi a decis să îşi modifice acest compor­
tament pentru a obţine anumite beneficii. în zilele următoare a
scăzut numărul incidentelor critice, iar după prima învoire în
oraş, Alin a fost mai deschis în a detalia problemele prezente,
întâlnirile cu terapeutul menţionate în prezenta descriere de caz
s-au desfăşurat în context spitalicesc, cu o frecvenţă de 3 întâl­
niri pe săptămână. La externare, Alin şi-a manifestat interesul
de a continua aceste întâlniri într-un cadru ambulatoriu, cu o
frecvenţă săptămânală.

d. Lista de probleme şi formularea obiectivelor terape­


utice — a fost realizată colaborativ, împreună cu clientul, cu
accent pe beneficiile pe care acesta le poate avea în urma tera­
piei. Problemele iniţiale listate de client vizau conflictele repe­
tate cu colegii de salon (cu blamarea acestora pentru instiga­
re sau lipsă de respect), impulsivitatea şi incapacitatea de a

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, 0VIDIU MĂRGINEAN


gestiona furia. Obiective terapeutice în această etapă: dezvol- 179
tarea abilităţii de a infera perspective alternative asupra unei
situaţii; conştientizarea consecinţelor negative ale comportamen­
tului actual (încălcarea regulilor) la nivel personal şi relaţional;
încurajarea alegerilor constructive şi gestionarea eficientă a furi­
ei şi impulsivităţii.

e. Intervenţie
Dacă iniţial clientul gândea strict în funcţie de propriul inte­
res, fără să înţeleagă modul în care propriul comportament îi
afectează pe ceilalţi şi invariabil pe sine, în urma restructurări­
lor cognitive exemplificate mai jos, el reuşeşte să realizeze eva­
luări mai complexe, cu considerarea perspectivelor alternative
(ale celorlalţi) şi a intereselor pe termen lung. El este instruit ca
în fiecare situaţie în care observă o emoţie puternică (de exem­
plu, furie) să identifice gândurile care preced şi acompaniază
emoţia, apoi să verifice existenţa dovezilor care le infirmă şi în
final, după examinarea acestora, să infereze o interpretare alter­
nativă (vezi tabelele 7 şi 8).

Tabelul 7. Situaţie: în tim pul vizitei medicale este criticat pentru că a


fum at în salon

Interpretare prezentă Dovezi care contrazic Interpretare alternativă


(Relataţi gândurile care interpretarea prezentă (după examinarea dovezilor)
v-au venit automat
în minte în această
situaţie)

S u n t cu to ţii îm p o triv a Până acum m -au C h iar dacă m ie m i se


mea. Fac atâta caz s p rijin it şi s-au purtat pare un fleac, a lţii o pot
pentru un fleac. Nu le fru m o s cu m ine. considera o problem ă.
pasă de m ine. îi preocupă starea mea M e d ic ii su n t supăraţi
de sănătate şi respectă pentru că am în c ă lc a t

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


legea. Nu e vina lor regulile, dar su nt
că e in te rzis fu m a tu l preocupaţi de starea mea
în spital. Şi eu m -a ş de sănătate.
enerva dacă ar fu m a
a lţii în salon.

Ar tre b u i să înţeleagă Dacă to ţi pacien ţii ar M e d icii îş i fac d atoria şi vor


că su n t d ep e n d e n t de fu m a în salon, ar m iro si ca şi eu să respect regulile.
fu m a t şi nu mă pot urât. Şi alţi pacienţi C h iar dacă nu îm i place,
abţine. Nu e plăcut su n t fu m ă to ri şi pot fum a afară când plouă,
să fu m e zi afară, când fum ează afară. pentru a evita co n flicte
plouă. su plim e n ta re .

Interpretările alternative identificate au fost notate pe


cartonaşe de coping, împreună cu modalităţile de răspuns adap-
tativ, pentru a fi uşor accesibile şi în alte situaţii tipice.

Tabelul 8. încurajarea alegerilor constructive: pentru fiecare situaţie


problematică, clientul listează o serie de opţiuni de comportament,
apoi analizează avantajele şi dezavantajele aferente acestora şi, în final,
estimează pe o scală 0-100 eficacitatea fiecărei opţiuni (E)

Problema Opţiunea Avantaje Dezavantaje

Nu am cre dit „ îm p ru m u t" îm i rezolv Dacă află colegul,


şi vreau să o telefonu l problem a rapid şi mă pârăşte la m edic.
sun pe fosta co legului cât tim p pe gratis Pe lângă m ustrare,
prietenă în acesta d o a rm e şi m ă p u ne să plătesc
străinătate. apoi şterg apelu l convorbirea şi pierd
din isto ric. E 4 0 d reptu l la în v o ire în
oraş.

îl rog pe coleg să Dacă acceptă, Dacă m ă refuză, mă


îm i îm p ru m u te rezolv problem a şi voi s im ţi prost.
telefonul. E 50 stau lin iştit.

M ă ofer să plătesc S un t şanse m ari T rebuie să plătesc


convorbirea. E 7 0 să accepte. Rezolv pentru convorbire.
problem a, fără
griji su plim e n ta re .

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


Această tehnică poate fi utilizată şi pentru identificarea 181
modalităţilor alternative (adaptative) de răspuns în situaţia în
care clientul deja s-a angajat într-un comportament impulsiv.

f. Evaluare de etapă; continuarea terapiei


La finalul celor trei săptămâni de spitalizare, incidentele cri­
tice s-au redus semnificativ. Alin a primit aprecieri din partea
personalului medical pentru respectarea regulamentului de
ordine interioară. Ulterior, el a fost dispus să participe la şedinţe
de psihoterapie individuală şi după externare.

2. Tulburările de personalitate într-o lumină


cognitiv-evoluţionistă: ce rol (mai) joacă terapia
cognitivă clasică în tratamentul psihologic al
tulburărilor de personalitate?

Alin, aşa cum l-am prezentat mai sus, are toate prerogativele
să fie intitulat un caz „dificil", aşa cum multe persoane care sunt
incluse în această categorie diagnostică ajung să fie catalogate.
Firea lui te pune în gardă, te solicită ca terapeut, iar demersurile
tehnice sfârşesc de multe ori, iremediabil, într-o pleiadă eclectică
de abordări, generată atât de cunoştinţele teoretice ale terapeu­
tului sau terapeuţilor care îi stau alături, cât şi de creativitatea
lor spontană în calitate de practicieni.
In ce măsură este Alin clientul unei singure teorii sau prac­
tici? In ce măsură pot terapia cognitivă şi modelul ei asupra
personalităţii să răspundă tuturor provocărilor puse de cli­
ent? Un ochi critic poate surprinde, din prezentarea de caz, o

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


182 serie de limitări ale abordării — centrarea pe situaţii concrete
şi o importanţă dezechilibrată acordată cogniţiilor persoanei, o
bogăţie de informaţii obţinută în formulare care nu sunt regăsite
sau prelucrate în terapie sau abordarea didactică a manierei de
gândire, printre altele. Pe de altă parte, acelaşi ochi critic nu se
va putea opri să nu observe pragmatismul abordării, precum şi
simplitatea proverbială şi de „bun-simţ" a abordării cognitive.
Acestea fiind spuse, optăm în a-1 aduce în discuţie pe
H.J. Eysenck şi consideraţiile lui asupra unei teorii care într-ade-
văr să susţină o practică coerentă. In articolul său „There is
nothing more practicai than a good thcory" (Kurt Levin) — True
or false? — („Nimic nu este mai practic decât o teorie bună" (Kurt
Levin) — Adevărat sau fals?), Eysenck considera că tranşează dis­
puta sa proverbială cu psihanaliza, numind-o o teorie (şi, impli­
cit, o practică) regresivă, preocupată mai degrabă de explicarea
eşecurilor sau anomaliilor, decât de predicţia şi descoperirea
de fapte noi. Pe de altă parte, teoria învăţării este considera­
tă progresivă, tocmai pentru că se supune unui crescendo care
porneşte de la observaţie, verificare, interogare şi elaborarea
unei teorii alternative.
In lumina celor spuse de Eysenck, suntem în prezent într-un
punct critic — terapia cognitivă tradiţională, aşa cum a fost ea
fundamentată de Beck într-un dezacord funciar cu abordarea
psihanalitică (vezi Beck, 1991, pentru o evaluare a statutului
terapiilor cognitive după trei decenii), devine ea însăşi o teorie
şi o practică ajunsă în situaţia de a fi contestată ca atotcuprinză­
toare. Printre criticile care sunt formulate la adresa teoriei cog­
nitive, inclusiv din interiorul curentului cognitiv-comportamen-
tal (al treilea val de terapii cognitiv-comportamentale), câteva
puncte de vedere sunt susţinute atât de observaţii clinice, cât şi

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


de bogăţia de informaţii acumulate. Acestea formulează mode- 183
le de intervenţie centrate pe procesele cognitive, emoţionale
şi motivaţionale, precum şi pe conţinuturile cognitive (pentru
o trecere în revistă a teoriilor moderne ale personalităţii şi ale
celor referitoare la actualitatea dezbaterilor proces-conţinut,
vezi, spre exemplu, Matthews, 2015), ca să nu mai vorbim de
aportul neuroştiinţelor şi neuroştiinţelor cognitive în înţelegerea
personalităţii şi tulburărilor de personalitate.
C oncep tu alizările actuale ale terapiei cognitive asu­
pra personalităţii sunt, în continuare, tributare intuiţiilor şi
observaţiilor clinice şi experimentale iniţiate de Beck şi apoi
nuanţate de acesta şi de către colaboratorii lui. In teoria cognitivă
a tulburărilor de personalitate un loc central îl ocupă conceptele
de scheme cognitive şi de strategii sau programe comportamen­
tale, selectate în decursul evoluţiei datorită valorii lor adaptative
(Beck, 2015; Beck, Freeman şi Davis, 2004). Schemele reprezintă
structuri cognitive bazale, stocate în memoria de lungă durată,
care atribuie semnificaţie evenimentelor (Cottraux şi Blackburn,
2001). Aceste scheme se dezvoltă ca modalitate de organizare a
experienţei în urma interacţiunilor dintre predispoziţiile geneti­
ce şi mediu. Procesele cognitive, afective şi motivaţionale depind
de aceste scheme, care influenţează modul în care informaţiile
despre sine şi mediu sunt selectate şi procesate.
Conform modelului cognitiv, în tulburările de persona­
litate schemele maladaptative predomină şi sunt declanşate
într-o varietate de situaţii, determinând activarea unor strategii
potenţial disfuncţionale. Potrivit lui Beck (2015), tulburările de
personalitate (TP) sunt o exagerare a tiparelor comportamen­
tale care au avut o valoare adaptativă într-un anumit context
filogenetic, favorizând supravieţuirea şi reproducerea. In TP,

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


184 schemele sunt similare cu cele ce intervin în tulburările Axei I
(în accepţiunea DSM-IV), dar ele se manifestă mult mai stabil,
durabil, pervaziv, suprageneralizat şi au o rezistenţă crescută la
schimbare.
Pentru exemplificare, putem menţiona că la o persoană cu
depresie schema de incompetenţă (susţinută de credinţa de tipul
„sunt incompetent") se activează doar în momentul unor schim­
bări dispoziţionale durabile, pe care le circumscriem depresi­
ei, făcând referire doar la un set de experienţe personale sau
de interacţiune, congruente cu trăirea tristă. La o persoană cu
o TP, schema de incompetenţă se activează mult mai rapid,
într-o varietate de contexte, de multe ori fără o legătură cu sta­
rea dispoziţională, şi interferează cu majoritatea experienţelor.
Mai mult, când depresia intră în remisie, persoana fără carac­
teristici premorbide de TP poate accesa credinţele funcţionale,
nondepresogene; în TP, aceste credinţe alternative funcţionale
pot fi subdezvoltate sau absente, neexistând o experienţă alter­
nativă pozitivă a sinelui sau a lumii, şi/sau o flexibilitate a răs­
punsurilor în repertoriul comportamental. In TP schemele
disfuncţionale antrenează strategii problematice — exagerarea
sau subdezvoltarea unor strategii adaptative — care sunt inadec­
vate contextului situaţional sau cultural şi interferează cu obiec­
tivele personale şi normele grupului, favorizând dificultăţile la
nivel interpersonal (markerul TP).
In consecinţă, terapia cognitivă a TP vizează modificarea
credinţelor centrale, cu dezvoltarea şi întărirea unor noi credinţe
adaptative şi flexibilizarea şi diversificarea repertoriului com­
portamental. Terapia cognitivă a TP se diferenţiază de terapia
cognitivă clasică, din care este derivată, prin importanţa acor­
dată conceptualizării cazului, relaţiei terapeutice, modificării

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


credinţelor centrale şi a tiparelor comportamentale, pentru a 185
facilita schimbarea concepţiei despre sine şi lume.

3. Conceptualizarea cazului, relaţia terapeutică —


oferă terapia cognitivă un cadru adecvat de
înţelegere şi formulare pentru tulburările de
personalitate?

3.1. Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea, în cazul TP, este o ipoteză de lucru ce sur­


prinde legătura dintre comportamentele problematice durabile,
problemele interpersonale şi credinţele disfuncţionale subiacen­
te care s-au dezvoltat ca urmare a experienţelor din copilărie, în
mediul familial (Davidson, 2008).
Conceptualizarea cazului este discutată cu clientul şi oferă
terapeutului o perspectivă asupra mecanismelor care stau la
baza problemelor actuale, asupra dificultăţilor potenţiale ce pot
interveni în relaţia terapeutică sau în procesul de schimbare şi
permite identificarea zonelor de proximă dezvoltare, compor­
tamentelor şi atitudinilor ce pot fi mai uşor modificate. Fără
o formulare de caz adecvată, terapia se poate focaliza doar pe
problemele superficiale sau aspectele periferice, într-o continuă
schimbare de la o şedinţă la alta, fără să se ajungă la un rezultat
satisfăcător.
In cazul persoanelor cu TP de tip antisocial sau borderline se
recomandă focalizarea pe dificultăţile prezente şi consolidarea
relaţiei terapeutice şi abia apoi explorarea istoricului personal

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


186 şi a originilor credinţelor problematice. Investigarea prema­
tură a trecutului, în absenţa unei relaţii solide, poate copleşi
emoţional clientul şi antrena rezistenţe sau abandonul prema­
tur al terapiei.
Comunicarea explicită a unei conceptualizări laborioase sau
extrem de detaliate, axată pe aspectele cognitive, nu este reco­
mandabilă în cazul acestor categorii de clienţi, deoarece riscă
să fie interpretată greşit din cauza stărilor emoţionale puternice
pe care le antrenează. Clienţii tind să selecteze şi să reţină mai
degrabă aspectele care le susţin teoria despre sine, astfel încât
o reflectare de genul „crezi că eşti un nimeni" poate fi înţeleasă
de client ca o confirmare a statutului său inferior, ca un fapt
incontestabil şi nu ca indicând o credinţă pe care el o are des­
pre sine, cu o valoare relativă de adevăr. în aceste circumstanţe
este preferabil să se ofere o sintetizare a problemelor curente,
cu accent preponderent pe abordarea comportamentală a aces­
tora, pe strategiile ce pot fi modificate sau schimbările ce pot fi
realizate pentru creşterea calităţii vieţii în prezent (Davidson,
2008).
Elaborarea unei conceptualizări de caz pentru o persoană cu
TP, în special din clusterul II, necesită apelul la o cunoaştere
aprofundată a procesului conceptualizării — vezi Beck, 1995 şi
Beck, 2005 — dar şi o flexibilizare şi o simplificare a conceptu­
alizării, aşa cum este propusă de (Kuyken, Padesky şi Dudley,
2009). Practica terapiilor cognitive propune actualmente un
număr crescut de formule de conceptualizare şi formulare, care
pornesc, pentru clienţi, de la formulări simple simptomatice la
conceptualizări elaborate.
în cazul prezentat la începutul capitolului se poate remarca
o formulare extensivă, vizând întregul proces de dezvoltare a

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


cazului Alin. Aşa cum am menţionat, însă, asemenea formulări 187
sunt în cel mai bun caz cumulative atât ca informaţie, cât şi ca
modalitate de comunicare cu clientul. In general, o conceptuali­
zare extensivă, cum este cea realizată pentru cazul Alin, repre­
zintă o integrare a informaţiilor, care vor fi împărtăşite treptat
şi într-o formă narativă cu clientul, pe măsură ce acesta va fi
dispus să integreze informaţiile şi să şi le figureze ca ţinte de
conştientizare şi schimbare.

3.2. Relaţia terapeutică

Spre d eo seb ire de tu lb u ră rile co n sid e ra te g en eric


aparţinând Axei I, unde accentul pe relaţia terapeutică cade
în domeniul im plicitului, în cazul TP relaţia terapeutică
devine explicit un obiectiv terapeutic. O caracteristică-che-
ie a indivizilor cu tulburări de personalitate este persistenţa
dificultăţilor la nivelul relaţiilor interpersonale, care, inevita­
bil, se manifestă şi în cadrul terapiei. Kate Davidson introduce
conceptul de „laborator relaţional", referindu-se la terapie ca
la un cadru de observare şi analiză directă a comportamen­
telor interpersonale disfuncţionale. In acest cadru, terapeu­
tul, dincolo de investigarea relaţiilor problematice din istori­
cul clientului, poate observa modul particular de relaţionare
a clientului şi dificultăţile aferente. Relaţia terapeutică devi­
ne obiectiv terapeutic atunci când există probleme legate de
motivaţie sau angajament în terapie, respectarea limitelor sau
comportamente contraproductive care blochează progresul
terapeutic.
Comparativ cu tratamentul tulburărilor de pe Axa I, tera­
pia persoanelor cu TP reclamă o serie de cunoştinţe şi abilităţi

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


188 specifice din partea terapeutului: cunoaştere aprofundată a
teoriei pe care se bazează terapia cognitivă, experienţă clinică
îndelungată în tratamentul unor clienţi eterogeni din punct de
vedere diagnostic, deschidere şi interes pentru persoana clien­
tului, abilitatea de a reflecta într-o manieră constructivă com­
portamentele problematice, un simţ dezvoltat al umorului, fle­
xibilitate şi creativitate, atitudine non-defensivă faţă de critică,
cu disponibilitatea de a recunoaşte propriile erori, abilitatea de
stabili limite şi a interveni ferm atunci când constantă încălcări
ale cadrului terapeutic sau comportamente ce contravin obiecti­
velor stabilite, cu menţinerea stilului colaborativ şi non-evalua-
tiv (pentru o trecere în revistă a aspectelor enumerate mai sus,
vezi, de exemplu, Newman, 2007).
In terapia cognitivă a TP, un aspect-cheie sunt identifica­
rea credinţelor disfuncţionale centrale şi modificarea acestora
pentru a deveni mai flexibile, adaptative şi mai puţin absolutis­
te. Sarcina terapeutului este de a ghida clientul în examinarea
utilităţii şi validităţii credinţei sale în contextul actual de viaţă
şi de a facilita într-o manieră colaborativă dezvoltarea unor noi
credinţe funcţionale sau adaptative.

4. Tehnici cognitive şi modificarea credinţelor


centrale

O diferenţiere între abordarea clasică a unor probleme cli­


nice, clasificate istoric ca probleme aparţinând Axei I (conform
DSM-IV), şi cele legate de particularităţi maladaptative de per­
sonalitate este sintetizată în tabelul 9 (adaptat după Davidson,
2008):

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


Tabelul 9. Diferenţe de abordare şi de specific ale terapiei cognitive în 189
tulburările clinice şi cele de personalitate

Tulburări clinice Tulburări de personalitate (TP)


Durata 3 -4 luni 12 luni sau mai m ult (de obicei,
tratam entului în terapie individuală, de ordinul
anilor)
Ritmul Fix Variabil
tratam entului
Relaţia terapeutică Colaborativă Lim ite clar stabilite, relaţia ca
in stru m e n tîn terapie
Accent pe durata Gânduri automate Comportamente, scheme, credinţe
terapiei condiţionale, strategii
Teme pentru acasă Jurnale de gânduri, Practicarea de noi com portam ente
jurnale de activităţi, pentru a dezvolta/flexibiliza
uneori experimente credinţele
com portam entale
M odel de învăţare (a învăţare învăţare maladaptativă sau eşec în
problemei) maladaptativă învăţarea unor credinţe sau strategii
alternative, prin blocarea resurselor
sau varii contexte interpersonale
adverse
Supervizare pentru Opţională Esenţială
terapeut

A sp ectele m en ţion ate în tabel atrag aten ţia asupra


particularităţilor practicii cognitive cu clienţii cu TP. Sintetizând,
terapia cu aceşti clienţi durează mai mult, este mai intensă
relaţional, mai solicitantă şi abordează probleme structura­
le mai complexe. In această ordine de idei, este important de
menţionat că lucrul cu clienţii cu TP porneşte de la căutarea
unei punţi de comunicare referitoare la înţelegerea funcţionării
propriei minţi, a activării schemelor, a proceselor nucleare mala-
daptative, precum şi a cascadei de cogniţii care antrenează în
final sisteme emoţionale, comportamentale sau motivaţionale cu
potenţial maladaptativ sau disconfortabil. Ca urmare, un client

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


190 care înţelege modelul cognitiv (şi organizarea ierarhică a aces­
tuia) este un client cu potenţial de a iniţia schimbarea.
O metaforă care facilitează înţelegerea conceptelor de gân­
duri automate, asumpţii şi credinţe centrale este cea a grădinii,
propusă de Greenberger şi Padesky, 2016. Gândurile automate
sunt precum buruienile dintr-o grădină, iar jurnalul credinţelor
disfuncţionale şi experimentele comportamentale sunt uneltele
ce permit înlăturarea acestora, lăsând loc florilor. Unele buruieni
însă au o existenţă îndelungată, iar rădăcinile lor au dezvoltat
o adevărată reţea subterană; chiar dacă sunt înlăturate, ele con­
tinuă să reapară şi să sufoce florile. Acestea trebuie atacate la
rădăcină — reprezentată de asumpţiile şi credinţele centrale —
şi necesită metode specifice pentru a fi înlăturate eficient.
Credinţele centrale sunt formate în copilărie şi întărite de
experienţele repetate; ele sunt absolutiste, în sensul că veridi­
citatea lor nu este contestată, şi acţionează ca nişte reguli rigi­
de, hiperînvăţate şi hiperrespectate. Credinţele centrale sunt mai
dificil de modificat decât gândurile automate, deoarece sunt
considerate adevăruri apriorice, absolute, iar strategiile compor­
tamentale asociate au fost îndelung şi intens practicate.

4.1. Identificarea credinţelor centrale — strategii

Indiferent de potenţialul maladaptativ al unor clienţi cu TP,


cum este Alin, terapia porneşte de la analiza unor situaţii de
viaţă obişnuite şi se conformează unei reguli de bază care este
„Urmăreşte em oţia!" — credinţele centrale sunt asociate cu
reacţii emoţionale puternice, iar acestea sunt cele mai uşor de
identificat atât de client, cât şi de terapeut. Padesky (1994) reco­
mandă explorarea surselor emoţiilor negative intense pentru

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, 0VIDIU MĂRGINEAN


a afla conţinutul schemelor, cu întrebări precum: „Ce spune 191
asta despre dumneavoastră?" „Ce te face asta să crezi despre
tine?" (când persoana este deranjată de un eveniment intern
sau extern), „Ce spune asta despre ceilalţi?" (când persoana
este deranjată de acţiunile altora) şi „Ce spune asta despre viaţa
dumneavoastră sau despre felul în care merg lucrurile?".
Identificarea credinţelor centrale şi acceptarea acestora
ca subiecte de lucru şi schimbare de către client se realizează
făcând apel la o serie de metode variate, care solicită o atenţie
susţinută şi o prezenţă constantă în relaţie atât a clientului, cât
şi a terapeutului. Din instrumentalul folosit în terapiile cogniti­
ve, putem enumera:
a. Surprinderea semnificaţiei evenimentelor care generează
niveluri ridicate de disconfort — „Care a fost cel mai supă­
rător lucru în copilăria dumneavoastră?"; „Ce aţi gândit des­
pre dumneavoastră atunci când mama a plecat de acasă?"
b. Explorarea evenimentelor ce survin în cadrul relaţiei tera­
peutice: surprinderea schimbărilor de dispoziţiei manifes­
tate în cadrul şedinţei şi a reacţiilor fizice sau verbale la
intervenţia sau comportamentul terapeutului;
c. Tehnici de imagerie — retrăirea în imaginar a evenimen­
telor semnificative: terapeutul solicită clientului să închidă
ochii şi să revadă în imaginar scena evenimentului, facili­
tând prin dialog relatarea acesteia în detaliu, la timpul pre­
zent şi persoana întâi (unde este, cum arată locul, cu cine
este, ce vede, ce aude, ce simte, ce îşi spune despre ceea ce
se întâmplă); din cauza nivelului ridicat de disconfort este
recomandabilă utilizarea acestor tehnici după consolidarea
relaţiei terapeutice sau după ce clienţii au deprins minime
strategii de reglaj emoţional.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


192 d. Explorarea amintirilor, experienţelor din copilărie, visuri­
lor şi fanteziilor: „linia vieţii" cu evidenţierea cronologică,
pe intervale de vârstă, a amintirilor plăcute (notate deasu­
pra liniei) şi neplăcute (notate sub linie) oferă o perspectivă
de ansamblu asupra experienţelor care au contribuit la for­
marea şi menţinerea credinţelor centrale, şi în acelaşi timp
inventariază sursele de credinţe alternative, funcţionale; fan­
teziile pot fi sondate în mod activ, solicitându-li-se clienţilor
să îşi imagineze şi să relateze cum şi-ar dori să fie ei, lumea
şi relaţiile lor cu ceilalţi.
e. Jurnalul gândurilor disfuncţionale şi credinţelor cen­
trale — surprinde evenimentele activatoare, variaţii în gra­
dul de convingere şi impactul credinţei, precum şi strategiile
comportamentale utilizate;
f. Dificultăţile sau problemele comportamentale — reflectate
adeseori la nivel interpersonal, în interacţiunea cu ceilalţi,
pot indica credinţele centrale subiacente.
g. Filme, literatură şi muzică — credinţele centrale pot fi deri­
vate analizând acele aspecte care induc emoţii puternice sau
cu care clienţii se identifică.
h. Chestionare de autoevaluare — precum Scala de Atitu­
dini Disfuncţionale (Weissman şi Beck, 1978) şi Chestiona­
rul Schemelor Cognitive Young (Young şi Brown, 1990).
Terapia cognitivă a TP vizează în special dezvoltarea de
noi credinţe mai adaptative, care să înlocuiască treptat vechile
credinţe centrale, disfuncţionale. Modificarea credinţelor cen­
trale în mod singular nu este eficientă, deoarece acestea sunt
extrem de rigide şi rezistente la schimbare, menţinute de o vari­
etate de strategii problematice şi susţinute cu tenacitate ca parte
componentă a identităţii personale. Strategiile problematice

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN. OVIDIU MĂRGINEAN


actuale sunt comportamentele care au avut valoare adaptativă în 193
contextul în care au fost formate credinţele, dar care s-au hiper-
generalizat şi sunt aplicate automat, rigid, în situaţii diferite. în
acest sens, dacă terapeutul facilitează îmbogăţirea repertoriului
comportamental cu strategii funcţionale şi abilităţi de coping,
va favoriza cadrul de dezvoltare pentru noi stiluri de gândire şi
credinţe adaptative.
Obiectivele terapeutice la acest nivel ar putea fi sintetiza­
te astfel: scăderea nivelului de încredere în credinţa centrală
şi reducerea contextelor în care este activată; diminuarea dis­
confortului resimţit în momentul activării credinţei şi utiliza­
rea strategiilor adecvate de coping; dezvoltarea şi întărirea de
credinţe alternative, funcţionale.

4.2. Modificarea credinţelor centrale

Tehnicile de modificare a credinţelor centrale sunt derivate


din terapia cognitivă standard şi reclamă o serie de cunoştinţe
şi abilităţi prealabile: capacitatea de a diferenţia gândurile de
emoţii, identificarea gândurilor automate şi testarea acesto­
ra, abilităţi de reglare emoţională şi tolerarea disconfortului
(Padesky, 1994; Beck, 2005). Dacă modificarea gândurilor auto­
mate se poate realiza în câteva şedinţe, restructurarea credinţelor
centrale este un proces laborios şi îndelungat, necesitând luni de
intervenţie susţinută. Potrivit lui J. Beck, modificarea credinţelor
centrale este favorizată de o alianţă terapeutică solidă, caz în
care clientul are încredere în terapeut şi în procesul terapiei şi
conştientizează avantajele personale ale schimbării. James şi
Barton (2004) atenţionează că abordarea credinţelor centrale fără
o pregătire prealabilă a clientului şi fără o evaluare şi planificare

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


194 corespunzătoare poate afecta procesul terapeutic, clienţii pără­
sind terapia cu agravarea simptomatologiei iniţiale.
In literatura de specialitate sunt exemplificate mai multe
modalităţi de modificare a credinţelor centrale prin tehnici cog­
nitive:
a. Definirea sau operaţionalizarea credinţelor centrale.
Credinţele centrale sunt, prin definiţie, formulări absolutiste,
globale, generalizante, pe care clienţii le consideră adevă­
ruri incontestabile şi le aplică invariabil. Când sunt solicitaţi
să explice ce anume înseamnă pentru ei a fi fără valoare,
nedemni de iubire sau incapabili observăm că îşi bazează
concluziile negative pe o serie de experienţe problematice
din anumite domenii ale vieţii, cu excluderea sau mini­
malizarea exemplelor pozitive sau aspectelor funcţionale
(Wenzel, 2012). Astfel, un prim pas este nuanţarea credinţei
centrale şi identificarea componentelor acesteia, care vor
deveni ulterior ţinte specifice în intervenţie.
b. Continuumul cognitiv este o strategie eficientă, ce permite
de-absolutizarea credinţelor centrale negative, în paralel cu
dezvoltarea alternativelor funcţionale. Au fost descrise mai
multe modalităţi ale acestei tehnici (Padesky, 1994; Davidson,
2008, James şi Barton, 2004): continuumul unidirecţional,
continuumul cu specificarea criteriilor, continuumul bidi­
mensional cu reprezentarea grafică a credinţelor interde­
pendente.
Este preferată reprezentarea gradată pe un continuum unidi­
recţional al credinţei funcţionale, şi nu al celei negative. Spre
exemplu, o persoană cu credinţa „sunt ratat" va fi solicitată să
realizeze un grafic al performanţei, trasând un segment delimi­
tat de 0% realizat şi 100% realizat şi apoi să indice poziţia sa în

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


acest interval. Tendinţa iniţială a clienţilor este de a se poziţiona 195
la 0 sau aproape de 0. Reprezentarea altor persoane din cercul
de cunoştinţe sau includerea exemplelor extreme poate flexibili-
za perspectiva. Prin dialog socratic, terapeutul facilitează inclu­
derea în această reprezentare grafică a aspectelor funcţionale
omise sau minimalizate de client. O tehnică adiţională este
operaţionalizarea conceptului reprezentat pe continuum prin
specificarea criteriilor, clienţii listând ce înseamnă a fi 100% rea­
lizat (a reuşi la toate examenele, a fi tot timpul apreciat de toată
lumea la serviciu, a fi milionar) şi respectiv 0% realizat, la celă­
lalt capăt al continuumului (a pica la toate examenele, a fi criti­
cat de toată lumea la serviciu, tot timpul, a nu avea niciun venit),
liste important ca specificarea criteriilor la fiecare extremă să
se realizeze în termeni antonimi (Padesky, 1994): 0% definit ca
absenţa totală a unei calităţi sau experienţe, iar 100% definit ca
manifestarea excepţională a acelei calităţi sau performanţa maxi­
mă. Ulterior, clienţii vor indica poziţia în interval pentru fiecare
criteriu în parte. în general, se constată tendinţa de poziţionare
către mijlocul intervalului în cazul criteriilor specifice, fapt ce
contrastează cu apropierea iniţială de polul negativ. Terapeutul
poate folosi această discrepanţă pentru a exemplifica meca­
nismul de menţinere a credinţelor centrale şi pentru a sprijini
clienţii să realizeze planul de schimbare.
în cazul în care credinţele centrale includ două concepte dis­
tincte, relaţia acestora poate fi surprinsă cu ajutorul continuu­
mului bidimensional. Spre exemplu, credinţa „nimeni nu poate
iubi oamenii urâţi" poate fi reprezentată prin intersecţia a două
axe: atractivitate fizică (0-100) şi iubire (0-100). Clienţii vor fi
solicitaţi ulterior să evalueze relaţiile cu cei apropiaţi şi să le
indice poziţia relativă în unul din cele patru cadrane descrise

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


196 de intersecţie; suplimentar, terapeutul poate ghida clienţii să
identifice şi să reprezinte grafic acele exemple care contrazic
predicţia schemei: dramele sentimentale ale celebrităţilor, cazul
Ted Bundy, persoanele cu malformaţii îngrijite în familie etc.
Clienţii sunt solicitaţi să evalueze credinţele pe un continuum
ori de câte ori observă formulări absolutiste sau dihotomice în
reflectarea experienţelor proprii. Este important ca după com­
pletarea continuumului, clienţii să ofere un feedback legat de
experienţa acestui exerciţiu şi să noteze concluziile la care au
ajuns şi modificările de perspectivă. De asemenea, pentru a con­
solida schimbarea şi pentru a o generaliza în afara credinţelor
de terapie este important să se specifice comportamentele con­
crete care reflectă modificarea graduală a credinţelor centrale
(James şi Barton, 2004). Această tehnică are avantajul de a facili­
ta stabilirea unor scopuri realiste, rezonabile şi realizabile (70%
performant, şi nu 100%), arătând că schimbarea este posibilă.
Continuumul este o tehnică a cărei achiziţie necesită mai multe
şedinţe şi a cărei eficienţă depinde de utilizarea sa frecventă,
într-o perioadă îndelungată, de câteva săptămâni sau luni.
c. Testarea istorică a schemelor este o tehnică ce facilitează
înţelegerea modului în care s-au format credinţele şi permite
examinarea dovezilor care le susţin sau le contrazic. Dove­
zile sunt organizate în liste separate (pro şi contra), pen­
tru fiecare perioadă din viaţa clientului. Este recomandabil
să se includă şi perioada copilăriei timpurii (de exemplu,
0-2 ani) deoarece puţini clienţi formulează critici pentru
acest interval de vârstă (Padesky, 1994). Terapeutul anali­
zează împreună cu clientul modul în care fiecare perioadă
în parte influenţează credinţele centrale şi identifică alter­
nativele funcţionale de interpretare a experienţelor.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


Exemplu: Perioada 7-10 ani 197
Dovezi care susţin credinţa „sunt un ratat":
- tata mi-a spus că nu o să se aleagă nimic de mine;
- am luat nota 4 la matematică;
- alţi colegi erau mai buni decât mine;
învăţătoarea m-a criticat în faţa clasei pentru că am venit
fără temă;
- scriam urât.
Dovezi care contrazic credinţa „sunt un ratat":
- am luat premiu în clasele primare;
- bunica aprecia faptul că sunt ordonat;
fără să depun mari eforturi m-am menţinut printre primii
din clasă;
- la obiectele care mă pasionau aveam note mari;
- unii elevi buni scriu urât;
- în ciuda problemelor de acasă am reuşit să mă descurc rela­
tiv bine la şcoală;
- eram bun la fotbal;
- prietenii mă apreciau.
Această tehnică favorizează reamintirea evenimentelor şi
relaţiilor care contrazic credinţele centrale (de exemplu, rea­
mintirea persoanelor suportive din perioada copilăriei contrazi­
ce credinţa „nimeni nu mă iubeşte", amintirile diverselor reuşite
contrazic credinţa „nu sunt bun de nimic") şi facilitează restruc­
turarea sau reformularea acestora într-o versiune adaptativă
(„toţi oamenii sunt răuvoitori" devine „unii oameni sunt rău­
voitori, alţii sunt cumsecade"). Identificarea perioadelor critice
care au contribuit la formarea schemelor este importantă, deoa­
rece permite înţelegerea funcţiei diferitelor strategii şi credinţe
care, deşi problematice în prezent, au avut la un moment dat o

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


198 valoare adaptativă. Cu ajutorul acestei tehnici, clienţii pot reali­
za că dificultăţile lor nu se datorează unui deficit nativ, ci sunt
o reacţie învăţată de răspuns la anumite circumstanţe sau atitu­
dini nefavorabile din istoricul personal, menţinută prin ignora­
rea dovezilor contrarii şi supradezvoltarea strategiilor compen­
satorii asociate.
d. Analiza avantajelor şi dezavantajelor este o tehnică ce
permite evaluarea impactului credinţelor centrale asu­
pra vieţii şi relaţiilor clienţilor şi utilitatea lor în atin­
gerea obiectivelor personal relevante. Este o tehnică ce
poate fi utilizată cu clienţii care, chiar şi după exami­
narea dovezilor contrare, continuă să adere la vechile
credinţe şi să se poziţioneze spre extremele negative ale
continuumului.

Tabelul 10. Exemplu de analiză a avantajelor/dezavantajelor

C r e d in ţ a v e c h e : T r e b u i e s ă f a c C r e d in ţ a a lt e r n a t iv ă : E f o r t u l
lu c r u r il e p e r f e c t . D a c ă f a c o c o n t e a z ă , g r e ş e lile s u n t
g r e ş e a lă , s u n t u n ra ta t. in e v it a b i le . D a c ă g r e ş e s c , s u n t
om .

Avantaje M uncesc foarte m ult ca lucrurile Aş fi mai relaxat.


să iasă bine. Aş avea mai multă iniţiativă.
Acord atenţie lucrurilor pe care Aş încerca lucruri noi.
alţii le trec cu vederea. Aş avea mai m ult tim p pentru
M unca mea este apreciată. prieteni sau activităţile
Evit critici le. plăcute.
Aş lucra cu mai multă plăcere.
Mă pot concentra pe lucrurile
care contează.
M i-aş reveni mai repede după
un eşec, m~aş descuraja mai
greu.
Aş putea să îm i spun şi eu
punctul de vedere.

MUGUR CIUMĂGEANU, R0XANA MĂRGINEAN, 0VIDIU MĂRGINEAN


Aş avea mai multă încredere
în mine.
Aş fi mai m u lţu m it de
rezultatele mele.
Dezavantaje Consum psihic şi epuizare. S-ar putea să devin neglijent şi
îngrijorare şi nelinişte delăsător.
permanentă. Aş putea face mai multe
Sunt dărâm at când lucrurile nu greşeli.
ies aşa cum îm i doresc. Aş putea om ite detalii
Uneori amân lucrurile până în importante.
ultim a clipă.
Sunt rareori m u lţu m it de munca
mea.
Nu a m în cre d e re în mine.
Evit să încerc lucruri noi sau să
îm i asum responsabilităţi.
Nu am tim p pentru prieteni.
Nu am tim p liber.
Pierd vremea cu detalii inutile.

Aşa cum rezultă din acest exemplu, analiza avantajelor-deza-


vantajelor oferă o perspectivă complexă asupra modului în care
credinţele centrale afectează viaţa de zi cu zi. Credinţele dez-
adaptative, deşi au o serie de avantaje (sau au avut o serie de
avantaje în trecut), în prezent se asociază cu disconfort emoţional
şi pierderi semnificative, constituind mai degrabă un obsta­
col în realizarea obiectivelor personale. Scopul acestei tehnici
este de a întări motivaţia pentru schimbare a clienţilor, aceştia
conştientizând efectele negative pe termen lung ale credinţelor
şi strategiilor disfuncţionale asociate.
e. Jurnalul pentru întărirea noilor credinţe — exersarea
de noi comportamente şi înregistrarea dovezilor care
contrazic credinţele iniţiale — este o tehnică eficientă în

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


200 corectarea erorilor de procesare a informaţiei şi distor­
siunilor determinate de credinţele dezadaptative. Ca şi
continuumul, este o tehnică ce vizează reducerea impac­
tului credinţelor dezadaptative şi consolidarea alterna­
tivelor funcţionale. Jurnalul poate fi introdus de îndată
ce clientul a înţeles mecanismul de formare şi menţinere
a schemelor dezadaptative. Pentru a facilita înţelegerea
acestui mecanism şi justifica utilitatea acestei tehnici,
Padesky (1994) introduce conceptul de prejudecată: simi­
lar prejudecăţilor, schemele sunt menţinute în ciuda dove­
zilor contrare, prin omiterea, ignorarea, desconsiderarea
şi distorsionarea acestora sau prin considerarea dove­
zilor respective ca fiind o excepţie de la regulă, un caz
particular. Astfel, modificarea schemelor necesită parti­
ciparea activă a clientului în identificarea, observarea şi
înregistrarea dovezilor care contrazic credinţele centrale.
Pentru aceasta, clientul este solicitat să ţină un jurnal zil­
nic al experienţelor sau situaţiilor care contrazic credinţa
sa. Este important ca în perioada iniţială terapeutul să
sprijine clientul în identificarea dovezilor contrare prin
dialog socratic sau Colombo şi să solicite înregistrarea
scrisă a tuturor elementelor care susţin credinţa adapta-
tivă. Clienţii vor fi solicitaţi să menţioneze chiar şi acele
aspecte pe care le consideră de o importanţă sau relevanţă
redusă; Padesky (1994) propune includerea unor estimări
ale măsurii în care dovezile susţin credinţa alternativă (de
exemplu, „faptul că Ioana m-a invitat la film înseamnă 5%
că sunt o persoană plăcută") pentru a încuraja clienţii să
înregistreze aspectele pe care le consideră foarte puţin
relevante.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


jurnalul pozitiv presupune nu doar înregistrarea eveni- 201
mentelor externe care contrazic credinţele, ci şi provocarea lor
concomitent cu exersarea de noi comportamente sau strategii.
Terapeuţii au rolul de a încuraja clienţii să identifice şi să reali­
zeze în mod regulat acele acţiuni care le-ar întări credinţele
alternative (strategiile subdezvoltate).
f. Experimente comportamentale — modificarea credinţelor
centrale nu este posibilă exclusiv prin logica argumentării.
Deşi clienţii acceptă în principiu alternativa funcţională, ei
continuă să „simtă" faptul că vechea credinţă este adevă­
rată. Experimentele comportamentale sunt extrem de utile
pentru testarea validităţii predicţiilor credinţelor centrale
în afara cadrului terapeutic şi pentru creşterea credibilităţii
alternativelor funcţionale (Egan, Wade, Shafran şi Antony,
2014). Designul comun al experimentelor comportamentale
este de tip testare de ipoteze (dacă X atunci Y) sau de tip
observaţional-anchetă (ce se va întâmpla dacă). In experi­
mentul de tip observaţional, clientul este învăţat să monito­
rizeze şi să înregistreze comportamentul sau opiniile altora
cu privire la problema-ţintă; în cel de tip testare de ipoteze,
clientul este solicitat să realizeze un comportament dife­
rit şi apoi să înregistreze consecinţele acestuia, ca dovezi
care sprijină sau contrazic credinţa specifică. Este important
de precizat la acest nivel că uneori distorsiunea de confir­
mare împiedică înregistrarea corectă a datelor, clienţii selec­
tând preferenţial informaţiile care susţin vechea credinţă.
Această situaţie poate fi prevenită prin implicarea unei terţe
persoane din anturajul clientului ca martor sau partener în
realizarea experimentului comportamental şi prin înregis­
trarea scrisă, imediată, a datelor de observaţie.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


202 5. Suport empiric — ce fel de intervenţie cognitivă
funcţionează într-adevăr? Câteva comentarii si
* 3

multe direcţii înspre un viitor care are nevoie de


claritate

Breviarul tehnic enumerat în subcapitolele anterioare ne


apropie de finalul acestui capitol, care a început cu o prezentare
detaliată de caz şi cu câteva semne de întrebare. Ca o concluzie
parţială, terapia cognitivă aplicată la TP are avantajul pragmatis­
mului aplicat la problematica de dezvoltare a personalităţii cli­
entului, precum şi a unui demers structurat şi coerent ca suport
teoretic. Pe de altă parte, fără a intra în detalii, enunţăm că o
abordare tradiţională în filonul terapiilor cognitive, dincolo de
menţinerea unei linii puriste în practică, nu este susţinută de
dovezi empirice substanţiale.
Metaanalizele recente menţionează cu oarecare rezervă că
terapia cognitivă nu este reprezentată consistent în cercetarea
clinică —, ci mai degrabă formele derivate de terapie cogniti­
vă, cum ar fi terapia dialectic-comportamentală şi cea bazată
pe scheme. Astfel, Matusiewicz, Hopwood, Banducri şi Lejuez
(2010), într-una din metaanalizele recente dedicate eficienţei
terapiilor cognitiv-comportamentale în sfera problemelor de
personalitate, identifică 45 de studii valabile din punct de vede­
re al scrutinului metodologic, care evaluează eficienţa terapiilor
cognitive şi comportamentale pentru TP, din care însă doar 16
fac referinţă la cercetări în care se utilizează tehnici tradiţionale
de terapii cognitive, restul studiilor fiind efectuate prin aplica­
rea unor intervenţii de val trei (terapie dialectic-comportamen­
tală, terapie bazată pe scheme şi terapie bazată pe acceptare şi

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


angajare, considerate ca dezvoltări ulterioare ale tehnicilor cog­ 203
nitive clasice). Menţionăm că toate studiile care utilizează tera­
pia cognitivă tradiţională în abordarea problematicilor de per­
sonalitate arată superioritatea acesteia faţă de condiţiile fără
tratament sau cu tratament custodial sau ambulator obişnuit
(înţeles aici ca un mix de intervenţii psihosociale şi medicale
standard şi nespecifice).
Această recoltă mai degrabă rarefiată de studii ne pune
într-o poziţie ciudată — majoritatea terapeuţilor care se formea­
ză azi, în al doilea deceniu al secolului XXI, în domeniul cogni-
tiv-comportamental, beneficiază de pregătirea de bază în zona
de terapii de val doi (cu accent clar pe formulările beckiene, atât
ca teorie, cât şi ca practică). Cu toate acestea, în domenii spe­
ciale de intervenţie, mai ales în ceea ce îi priveşte pe clienţii cu
TP, mulţi dintre terapeuţii avansaţi optează pentru o formare/
specializare suplimentară în zona de terapii de val trei, ajun­
gând să considere terapia cognitivă tradiţională ca un punct
de plecare pentru practica lor terapeutică, pe care vor construi
abilităţi ulterioare.
Mai mult, analiza literaturii arată că utilizarea tehnicilor cog­
nitive sau cognitiv-comportamentale tradiţionale este rezer­
vată în mare măsură unor patologii de personalitate de clus-
ter C — astfel, există numeroase studii care arată că terapia
cognitiv-comportamentală tradiţională se aplică cu succes, în
format de grup şi individual, pentru tulburarea de personalita­
te evitantă şi obsesiv-compulsivă — Alden, 1989 sau Renneberg,
Goldstein, Phillips şi Chambless (1990), pentru a cita două din
cele mai cunoscute, dar aceste cercetări datează de peste două
decenii şi în prezent nu există studii noi care să utilizeze tehnici
cognitive tradiţionale.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


204 în încheiere, cu gustul uşor amărui al întâlnirii cu o teorie
atractivă şi cu potenţial de dezvoltare, dar a unei practici care
se transformă, putem conchide că terapia cognitivă a TP este
într-un moment de conservare — încurajăm persoanele care se
apropie de domeniul clinic să şi-o însuşească, ne bucurăm de
eficienţa ei aproape matematică în zona sindroamelor simpto­
matice (de pe Axa I, conform DSM-IV), dar o privim mai degra­
bă ca un punct de plecare în abordarea frontală a problemelor
de personalitate.

Bibliografie

Alden, L. (1989). „Short-term structured treatment for avoi-


dant personality disorder." Journal o f Consulting Clinica!
Psychology, 57 (6), pp. 756-764.
Beck, A.T. (1991). „Cognitive Therapy — A 30-year Retros­
pective." American Psychologist, pp. 368-375.
Beck, A.T. (2015). „Theory of Personality Disorders." A.T. Beck,
D.D. Davis şi A. Freeman (coord.), Cognitive Therapy o f
Personality Disorders (3rd ed., pp. 19-63). New York: The
Guilford Press.
Beck, A.T., Freeman, A. şi Davis, D.D. (2004). Cognitive Therapy
o f Personality Disorders (2nd ed.). New York: Guilford
Press.
Beck, A.T., Freeman, A., şi Davis, D.D. (2011). Terapia Cognitivă
a Tulburărilor de Personalitate (2nd ed.), traducere de
M. Marian Mihăilaş, Cluj Napoca: Editura ASCR.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York:
The Guilford Press.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


Beck, J.S. (2005). Cognitive Therapy for Challenging Problems: What 205
to Do When the Basics Don't Work. New York: The Guilford
Press.
Coltraux, J. şi Blackburn, I.-M. (2001). „Cognitive Therapy."
J.W. Livesley (coord.), Handbook o f Personality Disorders —
Theory, Research and Treatment (pp. 377-399). New York:
Guilford Press.
Davidson, K. (2008). Cognitive Therapy for Personality Disorders —
A Guide for Clinicians (2nd ed.). Hove: Routlegde.
Egan, S.J., Wade, T.D., Shafran, R. şi Antony, M.M. (2014).
Cognitive-Behavioral Treatment o f Perfectionism. New York:
The Guilford Press.
Eysenck, H.J. (1987). „«There is nothing more practicai than a
good theory» (Kurt Levin) — True or False." Current Issues
in Theoretical Psychology, pp. 49-64.
Greenberger, D. şi Padesky, C.A. (2016). Mind over Mood. Change
How You Feel by Changing the Way You Think. New York: The
Guilford Press.
James, I.A. şi Barton, S. (2004). „Changing core beliefs with the
continuum technique." Behavioural and Cognitive Psycho-
therapy, pp. 431-442.
Kuyken, W., Padesky, C.A. şi Dudley, R. (2009). Collaborative
Case Conceptualization. New York: The Guilford Press.
M atthews, G. (2015). „Cognitive M odels of Personality."
International Encyclopedia o f the Social & Behavioral Sciences,
17 (2nd edition), pp. 870-875.
Matusiewicz, A.K., Hopwood, C.J., Banducci, A.N. şi Lejuez, C.
(2010). „The effectivness of cognitive behavioral therapy of
personality disorders." Psychiatric Clinics ofN orth America,
pp. 657-685.

5. Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate...


206 Newman, C.F. (2007). „The therapeutic relationship in cogni­
tive therapy with difficult-to-engage clients." P. Gilbert
şi R.L. Leahy (coord.), The Therapeutic Relationship in the
Cognitive Behavioral Psychotherapies (pp. 165-184). Hove:
Routledge.
Padesky, C.A. (1994). „Schema change processes in cognitive
therapy." Clinical Psychology and Psychotherapy, pp. 267-278.
Renneberg, B., Goldstein, A.J. Phillips, D. şi Chambless, D.
(1990). „Intensive behavioral group treatment of avoidant
personality disorder." Behavior Therapy, 21 (3), pp. 363-377.
Tafrate, R.C. şi Mitchell, D. (coord.). (2014). Forensic CBT —
Handbookfor Clinical Practice. Malden, MA: Wiley Blackwell.
Weissman, A.N. şi Beck, A.T. (1978). „Development and valida-
tion of Dysfunctional Attitude Scale." Paper presented at
the annual meeting of the Association for the Advancement
of Behavior Therapy, Chicago.
Wenzel, A. (2012). „Modification of core beliefs in cognitive
therapy." de Oliveira, Irismar Reis, Standard and lnnovative
Strategies in Cognitive Behavior Therapy (pp. 17-34). Rjeka:
InTech.
Young, J.E. şi Brown, G. (1990), Young Schema Questionnaire. New
York. Schema Therapy Institute.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


CAPITO LU L 6

Terapia com portam entală (BT)


în abordarea tu lb u ră rilo r
de personalitate
Lector Univ. Dr. Cristina Bredicean,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Claudia Ile,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Dr. Lucian Ile,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara;
Centrul psihologic „Mara", Timişoara;
Clinica de Psihiatrie „Eduard PamfiT' Timişoara

1. Scurtă introducere în terapia comportamentală

Intervenţiile de tip comportamental, apărute mai întâi în aria


experimentală, în prima jumătate a secolului XX, intră sistematic
în câmpul clinic, odată cu preocupările lui Joseph Wolpe pen­
tru valorizarea terapeutică a condiţionării pavloviene. Uzează
de modelul inhibiţiei reciproce, care presupunea, la nivel de
intervenţie, aducerea împreună a unor stimuli sau condiţii care
să poată dizolva contingenţele generatoare de anxietate, pro­
vocând un răspuns antagonic acesteia. Pe baza acestui model,

6. Terapia comportamentală î n ...


206 Newman, C.F. (2007). „The therapeutic relationship in cogni­
tive therapy with difficult-to-engage clients." P. Gilbert
şi R.L. Leahy (coord.), The Therapeutic Relationship in the
Cognitive Behavioral Psychotherapies (pp. 165-184). Hove:
Routledge.
Padesky, C.A. (1994). „Schema change processes in cognitive
therapy." Clinical Psychology and Psychotherapy, pp. 267-278.
Renneberg, B., Goldstein, A.J. Phillips, D. şi Chambless, D.
(1990). „Intensive behavioral group treatment of avoidant
personality disorder." Behavior Therapy, 21 (3), pp. 363-377.
Tafrate, R.C. şi Mitchell, D. (coord.). (2014). Forensic CBT —
Handbookfor Clinical Practice. Malden, MA: Wiley Blackwell.
Weissman, A.N. şi Beck, A.T. (1978). „Development and valida-
tion of Dysfunctional Attitude Scale." Paper presented at
the annual meeting of the Association for the Advancement
of Behavior Therapy, Chicago.
Wenzel, A. (2012). „Modification of core beliefs in cognitive
therapy." de Oliveira, Irismar Reis, Standard and Innovative
Strategies in Cognitive Behavior Therapy (pp. 17-34). Rjeka:
InTech.
Young, J.E. şi Brown, G. (1990), Young Schema Questionnaire. New
York. Schema Therapy Institute.

MUGUR CIUMĂGEANU, ROXANA MĂRGINEAN, OVIDIU MĂRGINEAN


CAPITO LUL 6

Terapia com portam entală (BT)


în abordarea tu lb u ră rilo r
de personalitate
Lector Univ. Dr. Cristina Bredicean,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Claudia Ile,
Psiholog clinician şi Psihoterapeut TCC Dr. Lucian Ile,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Timişoara;
Centrul psihologic „Mara", Timişoara;
Clinica de Psihiatrie „Eduard Pamfil" Timişoara

1. Scurtă introducere în terapia comportamentală

Intervenţiile de tip comportamental, apărute mai întâi în aria


experimentală, în prima jumătate a secolului XX, intră sistematic
în câmpul clinic, odată cu preocupările lui Joseph Wolpe pen­
tru valorizarea terapeutică a condiţionării pavloviene. Uzează
de modelul inhibiţiei reciproce, care presupunea, la nivel de
intervenţie, aducerea împreună a unor stimuli sau condiţii care
să poată dizolva contingenţele generatoare de anxietate, pro­
vocând un răspuns antagonic acesteia. Pe baza acestui model,

6. Terapia comportamentală î n ...


208 Wolpe a elaborat prima mare tehnică terapeutică de tip com­
portam ental, desensibilizarea sistem atică, în care stimulii
anxioşi sunt evocaţi gradual pe fondul relaxării. După acest
început, terapia comportamentală devine vârf de lance în ceea
ce priveşte abordarea şi tratamentul tulburărilor anxioase, mai
apoi extinzându-şi aria de cuprindere tot mai mult. Tehnicile şi
strategiile terapeutice de tip comportamental au fost integrate
în noile abordări psihoterapeutice ale secolului XX şi reprezintă,
uneori, baza intervenţiei în programe complexe adresate unor
segmente specifice de pacienţi.

2. Abordarea comportamentală a tulburărilor de


personalitate

Poate că ar fi inadecvat să discutăm despre terapia comporta­


mentală în abordarea tulburărilor de personalitate, din moment
ce modelele teoretice comportamentaliste, sinonime până la un
punct cu teoriile învăţării, nu pretind explicarea comportamen­
tului ca rezultat al unor elemente structurale de personalitate. Pe
de altă parte, dacă ne referim la una dintre dimensiunile funda­
mentale ale personalităţii — caracterul — definirea acestuia, care
vizează influenţele psiho-sociale, învăţate, asupra personalităţii
(Sperry, 2006), nu contravine cu absolut nimic conceptelor com­
portamentaliste.
Pornind de la această constatare, putem afirma că, deşi nu se
prea găsesc referinţe specifice asupra terapiei comportamenta­
le în tulburările de personalitate, strategiile şi tehnicile terapiei
comportamentale sunt, astăzi, ingrediente integrate unor abor­
dări eficace ale problematicii personalităţii, cum ar fi: terapia

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


cognitiv-comportamentală (TCC), terapia dialectic-comporta- 209
mentală (DBT) sau terapia centrată pe scheme cognitive. Astfel
de abordări includ (nu doar principial) o componentă de analiză
comportamentală, dar şi proceduri specifice testate şi validate.
Pentru că strategiile terapeutice comportamentale se adre­
sează excesului sau deficitului comportamental, aspectele pro­
blematice ale personalităţii sunt un teren propice unei astfel de
adresabilităţi.
Conform DSM-5, trăsăturile de personalitate sunt mode­
le rezistente de percepţie, de raportare şi de gândire asupra
mediului şi asupra sinelui, modele care se manifestă într-o
gamă largă de contexte sociale şi personale, iar când acestea
sunt inflexibile, neadaptative şi cauzează un deficit funcţional
semnificativ sau stres subiectiv, ele constituie tulburări de per­
sonalitate (APA, 2013). Mai exact, o tulburare de personalitate
presupune, în general şi la modul durabil, rigididate şi excen­
tricitate în mai multe domenii ale vieţii subiectului (cognitiv,
afectiv, funcţionare interpersonală şi control al impulsurilor), cu
consecinţe funcţionale şi emoţionale. Este o circumscriere care
corespunde fără probleme deosebite modelului terapeutic com­
portamental.
O persoană cu probleme de personalitate poate experimenta,
astfel, diferite comportamente excesive sau deficitare, cu costuri
emoţionale sau interpersonale pe măsură. Poate să fie excesiv
de retrasă sau de vigilentă sau poate să fie excesiv de sociabilă,
plusând în ce priveşte strategiile dramatice de afiliere. Poate să
fie impulsivă sau de o perseverenţă prea rigidă, agresivă sau
excesiv de inactivă, tipicară, perfecţionistă, preocupată excesiv
de zona ocultă, de o indecizie marcată sau cu o submisivitate
prea reliefată etc.

6. Terapia comportamentală în...


210 în orice împrejurare, cazurile care prezintă dificultăţi în psi­
hoterapie, ale căror subiecţi sunt, cu predilecţie, pacienţi cu tul­
burări de personalitate, merită, în mod pragmatic, o abordare
comportamentală generică a evaluării şi intervenţiei, indiferent
de perspectiva teoretică. Judith Beck (2005) propune, în locul
etichetării sau al descrierilor globale, prea generale pentru a fi
utile, o conceptualizare mai productivă, care să presupună spe­
cificarea comportamentelor care interferează cu progresul tera­
peutic şi adoptarea unei atitudini orientate pe rezolvarea de pro­
bleme (problem-solving stance). Autoarea afirmă, îndreptăţit, că
terapeutul poate defini precis dificultatea formulând întrebarea:
„Ce anume spune sau face (sau nu spune/nu face) problema­
tic pacientul în timpul şedinţei de terapie sau între şedinţe?"
(Beck, J.S., 2005).
Dar cum se manifestă în mod specific aceste excese sau defi­
cite de comportament ale persoanelor cu tulburări de persona­
litate?
Aceeaşi autoare, citată mai sus, afirmă că persoanele cu tul­
burări de personalitate au un set de strategii cognitive şi com­
portamentale utilizate prevalent (overdeveloped strategies) care
sunt semnificativ mai prezente în cazul acestor pacienţi, decât
în cazul persoanelor sănătoase. Este critic ca aceste strategii să
nu fie privite ca fiind bune sau rele ci, mai degrabă, ca fiind mai
mult sau puţin adaptative. Aceste strategii care, din cauza faptu­
lui că sunt rigide, acţionează de multe ori procustian, inadecvat
în varietatea situaţiilor de viaţă; putând fi expresia exceselor sau
deficitelor de comportament.
Beck, Freeman, Davis şi colaboratorii (2004) exemplifică, în
cazul tulburărilor de personalitate, strategiile comportamentale
de bază:

CRIST1NA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


211
Tulburarea de personalitate Strategie (comportament deschis)

D ependentă A ta şa m e n t (excesiv, n.a.)


Evita ntă Evitare
Pasiv-agresivă R e ziste n ţă /o p o ziţie
Paranoidă Ci rcu m specţie
Narcisică Laudă de sin e excesivă
H istrion ică D ram atizare
O b se siv-com p u lsivă P e rfe cţio nism
A n tisocia l Agresiu ne
Schizoid Izolare

Adaptare după: Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D., şi cola­


boratorii, (2004). Cognitive thcrapy for personality disorders. New
York: The Guilford Press.

Autorii respectivi menţionează două excepţii: tulburarea bor-


derline, care, spun ei, nu demonstrează un set tipic idiosincrasie
de convingeri şi strategii, cât mai degrabă o varietate de con­
vingeri şi tipare de comportament caracteristice pentru o gamă
largă de tulburări de personalitate, precum şi tulburarea schi-
zotipală, care este caracterizată mai degrabă prin bizarerii ale
gândirii decât printr-un conţinut idiosincrasie.
în consecinţă, intervenţiile com portam entale în cazul
pacienţilor cu tulburări de personalitate ar presupune, pe de o
parte, nivelarea, adecvarea strategiilor comportamentale uzu­
ale prin nuanţarea şi ajustarea lor la situaţiile specifice, iar pe
de altă parte, investirea şi dezvoltarea unor strategii compor­
tamentale sub-utilizate — cu alte cuvinte, îmbogăţirea portofo­
liului de strategii şi o mai bună supleţe sau flexibilitate în uti­
lizarea lor, astfel încât pacientul să aibă abilităţi de coping cât
mai eficace.

6. Terapia comportamentală în...


212 3. Modalităţi de intervenţie
/ a

Intervenţiile comportamentale sunt, în cazul tulburărilor de


personalitate, integrate fie unei metodologii mai generale, care
ţine de o abordare terapeutică în sine (de exemplu, terapia prin
scheme cognitive), fie unor tehnici sau strategii specifice, dar
mai elaborate (de exemplu, o tehnică mai complexă, ce combi­
nă tehnici comportamentale şi tehnici cognitive, cum ar fi expe­
rimentele comportamentale, în care sarcina comportamentală
a pacientului este de a testa o ipoteză prin diferite modalităţi,
urmând ca datele acestei testări să fie exploatate cognitiv), fie
unui program structurat specific pentru o arie de probleme (de
exemplu, programele de antrenament asertiv pentru persoanele
cu trăsături evitante sau programele de gestiune a furiei pentru
persoanele cu comportament agresiv).
Intervenţiile comportamentale pot fi adaptate în funcţie de
tipul de tulburare de personalitate şi de contextul situaţiilor.
De exemplu, în cazul clusterului A al tulburărilor de perso­
nalitate (paranoidă, schizoidă, schizotipală), unde strategiile
comportamentale ce presupun circumspecţie, hipervigilenţă, se
activează uşor în situaţiile interpersonale, pot fi utilizate tehnici
comportamentale de expunere la astfel de situaţii, de amânare a
părăsirii unor astfel de situaţii sau de comunicare asertivă.
Sperry (2007) clasifică tulburările de personalitate şi în funcţie
de cât de tratabile sunt:
1. cu aderenţă/angajare ridicată — această categorie include
tulburările de personalitate de tip dependent, histrionic,
obsesiv-compulsiv, evitant şi depresiv.
2. cu aderenţă/angajare intermediară — include tulburările
de personalitate de tip narcisic, borderline şi schizotipal.

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


3. cu aderenţă/angajare scăzută — include tulburările de per- 213
sonalitate de tip pa ranoid, pasiv-agresiv, schizoid şi anti­
social.
O astfel de clasificare concordă şi cu angajarea în intervenţiile
comportamentale (Sperry, 2007).
Vom prezenta în continuare, pentru fiecare tulburare de per­
sonalitate în parte, câteva exemple de tehnici şi strategii terape­
utice comportamentale, alături de atitudini/comportamente ale
terapeutului care ar putea facilita progresul.

Clusterul A

Reprezintă o grupă de tulburări de personalitate ce ies în


evidenţă prin comportamentele bizare, excentrice. Include, con­
form DSM-5 (APA, 2013), tulburarea de personalitate paranoidă,
tulburarea de personalitate schizoidă, tulburarea de personali­
tate schizotipală.

Tulburarea de personalitate paranoidă


Strategii comportamentale tipice: hipervigilenţă faţă de
pericolul de a fi rănit, suspiciune/neîncredere în ceilalţi,
aşteptarea la manipulare, descalificare sau la a se profita de
persoana sa.
Strategii deficitare: cooperare, încredere, degajare.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: oricât ar părea de
dificil, finalitatea vizată permanent este aceea a cooperării în
cadrul terapiei, bazată pe o comunicare predominant transpa­
rentă, clară, simplă şi orientare către soluţii, investigativă când
sunt lucruri de clarificat, facilitare cu adecvare la ritmul pacien­
tului, angajarea acestuia prin consultare şi participare.

6. Terapia comportamentală în...


214 Tehnici şi strategii terapeutice utile: tehnici comportamenta­
le de expunere la situaţii interpersonale, precedate, eventual, de
tehnici de inoculare a stresului, antrenament asertiv cu accent
pe comunicare asertivă, tehnici de amânare a reacţiilor pripite
pentru gestiunea anxietăţii şi a furiei, tehnici de rezolvare de
probleme.

Tulburarea de personalitate schizoidă


Strategii comportamentale tipice: izolare socială cu retragere
spre activităţi solitare, comunicare extrem de sumară, suspiciu-
ne/neîncredere în ceilalţi, aparentă răceală şi detaşare.
Strategii deficitare: cooperare, încredere, degajare, comunica­
re, deschidere către ceilalţi.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: fără grabă (multă
răbdare!), adecvarea la ritmul pacientului, de obicei lent şi fluc­
tuant, fără accentuarea schimbării sau a dezideratelor de schim­
bare, dar cu respectarea solicitărilor pacientului, fără focaliza­
re directă asupra activităţilor sau prescripţiilor ce presupun
interacţiune cu alte persoane, comunicare predominant trans­
parentă, clară, simplă şi orientare către soluţii, angajarea acestu­
ia prin consultare şi participare, sintetizări frecvente.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: tehnici comportamen­
tale de expunere la situaţii interpersonale obişnuite, iniţial cu
sarcini de participare minimală (de exemplu, simpla prezenţă,
ascultare şi ascultare activă, formularea de întrebări închise
etc.), precedate, eventual, de tehnici de inoculare a stresu­
lui, antrenament asertiv cu accent pe competenţele sociale,
pornind de la situaţii foarte uşoare şi comune (de exemplu,
exerciţii de conversaţie măruntă), tehnici de rezolvare de
probleme.

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


Tulburarea de personalitate schizotipală 215

Strategii comportamentale tipice: preocupări excentrice, biza­


re, uneori cu performanţă ridicată, suspiciune/neîncredere în
ceilalţi, cu hipervigilenţă şi distanţare selectivă.
Strategii deficitare: căutarea interacţiunii cu ceilalţi, cu
cooperare, încredere, degajare, comunicare, deschidere către
ceilalţi, căutarea şi utilizarea unor explicaţii raţionale pentru
experienţele neobişnuite sau chiar şi pentru cele obişnuite.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: focalizarea pe soli­
citările pacientului, negocierea activităţilor terapeutice, utiliza­
rea temelor din cadrul de referinţă al pacientului cu explorarea,
investigarea lor fără grabă şi fără insistenţă în abordarea unor
strategii raţionale, fără focalizare directă asupra activităţilor sau
prescripţiilor ce presupun interacţiune cu alte persoane, comu­
nicare predominant transparentă, clară, simplă, angajarea paci­
entului prin consultare şi participare, sintetizări frecvente.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: tehnici de planificare şi
prioritizare, tehnici comportamentale de expunere la situaţii
interpersonale, mai întâi la cele obişnuite, experimente compor­
tamentale bine planificate, tehnici de rezolvare de probleme,
antrenament asertiv cu accent pe competenţele sociale, mai cu
seamă pe cooperare.

Clusterul B
Reprezintă o grupă de tulburări de personalitate în care sunt
specifice comportamentele dramatice, emoţionale, instabile.
Include tulburarea de personalitate histrionică, tulburarea de
personalitate narcisică, tulburarea de personalitate borderline
şi tulburarea de personalitate antisocială.

6. Terapia comportamentală In...


216 Tulburarea de personalitate histrionică
Strategii comportamentale tipice: comportament dramatic,
cu hiperexpresivitate, excesiv de reactiv şi intens, comporta­
ment seductiv, căutarea aprobării, a atenţiei celorlalţi, încerca­
rea (excesivă) de a-i distra sau de a-i mulţumi pe ceilalţi.
Strategii deficitare: comportamente „mijlocii", comune, în
limite fireşti, menţinerea unor standarde rezonabile faţă de com­
portamentul celorlalţi în raport cu propria persoană şi valoriza­
rea comportamentului obişnuit propriu şi al celorlalţi.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: orientare către
soluţii, evitarea rolului de „salvator", angajarea pacientului în
abordarea pe rând, una câte una, a problemelor cu care vine în
terapie.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: tehnici de rezolvare de
probleme, tehnici de planificare şi prioritizare, structurarea
sesiunilor, tehnici de imagerie ghidată sau de expunere ima­
ginativă, jocul de rol, antrenament asertiv cu accent pe comu­
nicare asertivă, tehnici de amânare a reacţiilor pripite pentru
gestiunea frustrării, anxietăţii şi a furiei, experimente compor­
tamentale, analiză cost/beneficiu a comportamentelor proprii,
focalizarea pe propriile nevoi, dezvoltarea unor competenţe
legate de autonomie.

Tulburarea de personalitate narcisică


Strategii comportamentale tipice: comportament polari­
zat: fie lăudăros în ce priveşte competenţa, posesiunile sau
relaţiile, snob, centrat pe sine, nerăbdător, critic, arogant,
„superior", răzbunător, intimidant şi agresiv, în competiţie cu
ceilalţi, răneşte uşor, fără să îşi dea seama — când situaţiile
par „sub control", fie îmbufnat, retras, hipervigilent la felul

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


în care este tratat de ceilalţi — când lucrurile nu ies conform 217
aşteptărilor sau nu sunt „sub control"; comportament de cău­
tare a recunoaşterii, diferenţierii, motiv principal pentru care
este orientat excesiv spre performanţă şi spre achiziţia de
competenţe, titluri etc.
Strategii deficitare: cooperarea de la acelaşi nivel, tolerarea
frustrării, a inconvenienţelor, a lipsei de recunoaştere, perse­
verenţa în sarcini dificile şi laborioase, cu evitarea superficia­
lităţii, a soluţiilor „uşoare", evitarea competiţiei, căutarea de
soluţii rezonabile, a compromisului rezonabil, întâmpinarea
nevoilor celorlalţi fără aşteptarea unui beneficiu personal.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: orientare către
soluţii, evitarea competiţiei, focalizarea sistematică şi fără grabă
pe problemele cu care vine pacientul în terapie, abordarea inves-
tigativă, exploratorie a comportamentelor tipic narcisice deru­
late în timpul terapiei sau relatate de pacient, angajarea paci­
entului în terapie cu abordarea precaută, calmă şi fără grabă a
ambivalenţei, abordare „centripetă", dinspre problemele mărun­
te spre cele nucleare.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: structurarea sesiunilor,
tehnici de rezolvare de probleme, experimente comportamen­
tale, analiză cost/beneficiu a comportamentelor proprii, tehnici
de planificare şi prioritizare cu accent pe formularea rezonabilă
a obiectivelor şi pe gradarea sarcinilor, antrenament asertiv cu
accent pe comunicare asertivă, modelare cu aproximări repeta­
te ale comportamentelor rezonabile dinspre cele critice, genera­
toare de disconfort, gratificarea comportamentelor rezonabile şi
cooperante, tehnici de imagerie ghidată sau de expunere imagi­
nativă, jocul de rol, tehnici de amânare a reacţiilor pripite pentru
gestiunea frustrării, anxietăţii şi a furiei.

6. Terapia comportamentală în...


218 Tulburarea de personalitate borderline
Strategii comportamentale tipice: comportament instabil,
care reflectă labilitate emoţională crescută şi toleranţă scăzu­
tă a emoţiilor cu tonalitate negativă (uneori cu acţiuni autodi-
structive — rănire, mutilare sau tentative suicidare ca „soluţie"
pentru reducerea acestor emoţii), comportament interpersonal
care reflectă neîncredere în ceilalţi (comportament suspicios),
evitarea provocărilor, discreditarea, blamarea celorlalţi, com­
portamente care sunt expresia dependenţei de ceilalţi şi a fri­
cii de abandon, comportamente ce sugerează ambivalenţă afec­
tivă, submisivitate sau dominare excesivă în raport cu ceilalţi,
detaşare, dar şi testarea, forţarea limitelor interpersonale, soli­
citări venite dintr-un sentiment de îndreptăţire, manipulare,
ameninţare, răzbunare, comportamente ce reflectă nerăbdarea,
în general controlul slab al impulsurilor (de exemplu, consum
de substanţe, promiscuitate sau jocuri de noroc), indecizie.
Strategii deficitare: comportamente ce reflectă încredere în
ceilalţi, balansarea nevoilor unuia în raport cu nevoile altuia,
autoliniştire, rezolvarea de probleme, consecvenţă, perseverenţă,
răbdare, cooperare şi persistenţă în activităţi dificile sau frustrante.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: relaţionare flexibi­
lă, dar cu păstrarea constantă şi fermă a limitelor — pe lângă
limitele legate de abuz, violenţă şi suicid, există şi limite perso­
nale şi, deşi nu există linii directoare clare, stabilirea limitelor
este, în general, necesară atunci când este implicat un compor­
tament care poate afecta serios terapia (Arntz, van Genderen,
2009), contact şi comportament caracterizate prin constanţă,
consecvenţă şi regularitate, care să confere încredere pe baza
predictibilităţii, disponibilitate pentru suport în situaţii de criză,
fără a deveni prea implicat în gestiunea lor, răbdare, validare,

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


acceptare a reacţiilor pacientului, şi nu blamarea acestora, orien- 219
tare către soluţii, abordarea conflictelor în manieră investigativă,
exploratorie, focalizarea sistematică şi fără grabă pe problemele
cu care vine pacientul în terapie, angajarea pacientului în terapie
cu abordarea precaută, calmă şi fără grabă a ambivalenţei, abor­
dare „centripetă", dinspre problemele mărunte spre cele nucle­
are, focalizarea pe comportamente şi nu pe caracter, furnizarea
de îndrumări, explicaţii sau trasarea de sarcini doar când paci­
entul este calm, motivarea şi explicarea intervenţiilor, supervi­
zare dacă e nevoie.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: mai întâi, este importan­
tă o abordare ierarhică (Beck, Freeman, Davis şi colab., 2004) a
strategiilor de intervenţie — aspecte care pun în pericol viaţa
pacientului sau a celor apropiaţi, relaţia terapeutică, aspecte
autodistructive, alte aspecte; structurarea sesiunilor, contract
terapeutic clar şi ferm, ascultare activă, furnizarea de feedback,
tehnici de rezolvare de probleme, analiză cost/beneficiu a com­
portamentelor proprii, tehnici de planificare şi prioritizare cu
accent pe formularea rezonabilă a obiectivelor şi pe gradarea
sarcinilor, antrenament asertiv cu accent pe comunicare asertivă,
experimentare a noilor comportamente, modelare cu aproximări
repetate ale comportamentelor rezonabile dinspre cele critice,
generatoare de disconfort, gratificarea comportamentelor rezo­
nabile şi cooperante, jocul de rol, tehnici de amânare a reacţiilor
pripite pentru gestiunea frustrării, anxietăţii şi a furiei, expunere
graduală la situaţii generatoare de disconfort.

Tulburarea de personalitate antisocială


Strategii comportamentale tipice: minciună, manipulare,
comportament impulsiv, ameninţare şi violenţă (fizică, verbală,

6. Terapia comportamentală in...


220 emoţională, sexuală), încălcări repetate ale regulilor şi ale drep­
turilor celorlalţi, manipulare, comportament iresponsabil (în
muncă, financiar, în relaţii), rezistenţă la a fi controlat de ceilalţi.
Strategii deficitare: respectarea regulilor sociale, cooperarea
cu ceilalţi, anticiparea consecinţelor.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: stabilirea unor
limite şi reguli clare şi stricte, cu sancţiuni (pozitive sau nega­
tive) prompte şi suficiente, orientare către comportamente ce
vizează autocontrolul, anticiparea consecinţelor, cooperarea,
comportamentele prosociale în general.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: structurarea sesiunilor,
gestiunea emoţiilor, cu accent pe tehnici de amânare a reacţiilor
pripite pentru gestiunea frustrării, anxietăţii şi a furiei, tehnici
de rezolvare de probleme, tehnici de planificare şi prioritizare,
jocul de rol, antrenament asertiv cu accent pe comunicare aser-
tivă non-agresivă şi negociere, experimente comportamentale,
analiză cost/beneficiu a comportamentelor proprii.

Clusterul C

Reprezintă o grupă de tulburări de personalitate care se


remarcă prin comportamentele anxioase, temătoare. Include:
tulburarea de personalitate evitantă, tulburarea de personalitate
dependentă şi tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă.

Tulburarea de personalitate evitantă


Strategii comportamentale tipice: evitarea situaţiilor soci­
ale, inclusiv a autodezvăluirii, a atenţiei asupra propriei per­
soane, evitarea experienţierii şi afişării, exprimării gându­
rilor şi emoţiilor negative, cu hipervigilenţă în ce priveşte

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


trăirile neplăcute, reticenţă în contactul cu noi persoane, evi- 221
tarea criticii şi a respingerii din partea celorlalţi, dar şi a con­
fruntării sau a nemulţumirii celorlalţi, precum şi autocenzură
cu critică accentuată, evitarea egodistonică a intimităţii, evitarea
responsabilităţilor noi.
Strategii deficitare: abordarea celorlalţi, evaluarea adecvată a
intenţiilor celorlalţi, cu încredere în caracterul pozitiv al moti­
velor celorlalţi, comportamentul natural, degajat în preajma
celorlalţi, căutarea intimităţii, reflectarea sau dezbaterea asupra
situaţiilor şi problemelor supărătoare, confruntare asertivă.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: focalizarea sis­
tematică şi fără grabă pe problemele cu care vine pacientul în
terapie, abordarea investigativă, exploratorie a comportamen­
telor tipic evitante derulate în timpul terapiei sau relatate de
pacient, angajarea pacientului în terapie, cu abordarea calmă şi
fără grabă a disconfortului, abordare „centripetă", dinspre pro­
blemele mărunte spre cele nucleare, orientare către soluţii, încu­
rajarea şi întărirea comportamentelor asertive.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: structurarea sesiunilor,
expunere, tehnici de imagerie ghidată sau de expunere imagi­
nativă, jocul de rol, antrenament asertiv cu accent pe comunica­
re asertivă şi, în general, pe competenţe sociale (de exemplu, de
percepţie socială, prezentare, solicitare de feedback, solicitare
directă etc.), antrenament autoinstrucţional, experimente com­
portamentale, analiză cost/beneficiu a comportamentelor pro­
prii, dezvoltarea unor competenţe legate de autonomie.

Tulburarea de personalitate dependentă


Strategii comportamentale tipice: evitarea luării de decizii şi
predilecţia pentru a le delega, lipsa iniţiativei, căutarea contextelor

6. Terapia comportamentală în...


222 şi persoanelor care le conferă siguranţă, evitarea rezolvării de pro­
bleme în mod independent, încredere excesivă în ceilalţi, încerca­
rea de a-i mulţumi pe ceilalţi, atitudine ascultătoare şi submisivă.
Strategii deficitare: comportamente ce presupun autonomie,
asumarea riscului, iniţiativă, rezolvarea de probleme în mod
independent, asertivitate, rapiditatea şi asumarea deciziilor.
Atitudinea/comportamentul terapeutului: încurajarea şi întă­
rirea comportamentelor autonome şi a asertivităţii, distincţia
între cooperare şi aderenţă sau submisivitate, abordarea investi-
gativă, exploratorie a comportamentelor tipic dependente deru­
late în timpul terapiei sau relatate de pacient, orientare către
soluţii şi iniţiativă.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: dezvoltarea unor
competenţe legate de autonomie, expunere, tehnici de imagerie
ghidată sau de expunere imaginativă, jocul de rol, antrenament
asertiv, antrenamentul deciziei, antrenament autoinstrucţional,
tehnici de evitare a procrastinării, cu accent pe planificarea
activităţii şi gestiunea timpului, experimente comportamentale,
analiză cost/beneficiu a comportamentelor proprii.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă


Strategii comportamentale tipice: asumarea de prea multă
responsabilitate personală, mai ales cu conştiinciozitate, scrupu-
lozitate excesivă, tendinţa la perfecţiune, posesiv, parcimonios,
cu tendinţă la control rigid asupra acţiunilor proprii sau asupra
acţiunilor celor din subordine sau cu colegii, deşi deferent cu
cei care au ascendent de autoritate asupra lui, cu aşteptări mai
puţin rezonabile faţă de sine şi faţă de cei din subordine sau faţă
de colegi, indecizie, perseverare (tenacitate sau încăpăţânare),
hărnicie care poate deveni dependenţă de muncă etc.

CRISUNA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


Strategii deficitare: rapiditatea deciziilor, dezvoltarea unor 223
aşteptări flexibile, delegarea autorităţii, tolerarea incertitudinii,
comportament spontan, căutarea activităţilor plăcute, exercita­
rea unui control într-o manieră adecvată (când e cazul, când e
nevoie).
Atitudinea/comportamentul terapeutului: încurajarea şi
întărirea comportamentelor ce presupun delegare, formulare
şi dimensionare a unor aşteptări rezonabile faţă de sine şi faţă
de ceilalţi, spontaneitate şi tolerarea incertitudinii, ceea ce pre­
supune, mai cu seamă, abordarea cu răbdare şi flexibilitate a
tendinţei la control rigid.
Tehnici şi strategii terapeutice utile: dezvoltarea unor compe­
tenţe legate de interacţiunea cu ceilalţi, inclusiv antrenament
asertiv al comunicării, expunere, jocul de rol, antrenamentul
deciziei, tehnici de evitare a procrastinării, mai cu seamă pla­
nificarea activităţilor cu o gestiune mai eficace a bugetului de
timp, experimente comportamentale, analiză cost/beneficiu a
comportamentelor proprii.

4. Discuţii
t

Există mai multe referinţe la eficacitatea sau la eficienţa


intervenţiilor comportamentale în tulburările de personalitate.
Abordarea tulburărilor de personalitate este una considerată,
în general, ca fiind dificilă. Freeman, Pretzer, Fleming şi Simon
(2004) afirmă că ponderea intervenţiilor de tip comportamen­
tal creşte semnificativ pe măsură ce creşte severitatea patologiei
abordate sau când receptivitatea la tehnicile verbale este scăzută.
Chiar dacă severitatea patologică a tulburărilor de personalitate

6. Terapia comportamentală în...


224 este un subiect discutabil, se pare că receptivitatea lor la tehnici
verbale este scăzută, ceea ce face să crească, în cazul lor, eligibi­
litatea strategiilor şi tehnicilor comportamentale.
Beck şi colaboratorii (2004) citează mai multe studii care ates­
tă eficacitatea intervenţiilor cognitiv-comportamentale în proble­
matica tulburărilor de personalitate sau a patologiilor comor-
bide tulburărilor de personalitate, unele cu trimitere specifică
la intervenţiile comportamentale, cum ar fi intervenţiile bazate
pe expunere în cazul pacienţilor cu tulburare de personalitate
evitantă. Unele abordări citate reprezintă puncte de cotitură în
tratamentul unor afectări structurale considerate greu de abor­
dat, cum ar fi terapia comportamental-dialectică în tulburarea
de personalitate borderline, elaborată şi dezvoltată de Marsha
Linehan (Linehan, 1987; Linehan, 1993). Poziţii similare au şi
autori ce teoretizează chiar în aria terapiei comportamentale.
Spiegler şi Guevremont (2010) menţionează o serie de studii
care atestă tradiţia, dar şi eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor
comportamentale într-o multitudine de domenii, inclusiv în tul­
burările de personalitate, fie integrate în abordări mai complexe,
fie ca intervenţii specifice, cum ar fi, de exemplu, antrenamentul
autoinstrucţional sau rezolvarea de probleme.

5. Concluzii,• limite jsi noi direcţii


/

Aspectele comportamentale rămân o componentă necesară şi


centrală evaluării, conceptualizării şi intervenţiei în tulburările
de personalitate.
Tendinţa actuală în conceptualizarea şi intervenţia în tulburări­
le de personalitate pare să fie una combinată, ce include multiple

CRIST1NA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


planuri, psihoterapia fiind doar unul dintre ele. Progresul asociat 225
eficacităţii sau eficienţei în oricare dintre aceste planuri înseam­
nă, în primul rând, schimbare, iar aceasta trebuie să fie, final­
mente, măsurabilă. Această calitate, de a fi măsurabilă, poate fi
specificată cel mai clar la nivel comportamental.
Intervenţiile de factură comportamentală sunt nelipsite din
metodele şi programele eficace şi eficiente în tulburările de
personalitate, mai ales în cazul celor care, în mod tradiţional,
sunt considerate a fi dificil de abordat. Este o realitate care nu
poate fi tăgăduită şi care se va menţine atâta timp cât vor exista
intervenţii psihologice.

Bibliografie

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and


Statistical Manual o f Mental Disorders, Fifth edition. DSM-5.
Washington: APA.
Arntz, A., van Genderen, A. (2009). Schema therapy fo r border-
line personality disorders, Hoboken: Wiley-Blackwell — John
Wiley & Sons Ltd.
Beck, J.S. (2005). Cognitive therapy for challenging problems: what
to do zohen the basics don't work. New York: The Guilford
Press.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. şi colaboratorii (2004).
Cognitive therapy for personality disorders, New York: The
Guilford Press.
Freeman, A., Pretzer, )., Fleming, B., Simon, K.M. (2004). Clinicul
application o f cognitive therapy, 2-end ed., New York: Springer
Science & Business Media, LLC.

6. Terapia comportamentală în...


226 Linehan, M.M. (1987). „DialecticaI behavior therapy in groups:
Treating borderline personality disorders and suicidal
behavior", C.M. Brody (coord.), Women's Therapy Groups:
Paradigms o f Feminist Treatment, New York: Springer.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-hehavioral treatment o f borderline
personality disorder, New York: Guilford Press.
Sperry, L. (2006). Cognitive Behavior Therapy o f DSM-JV-TR
Personality D isorders: Highly Effective Interventions fo r
the Most Common Personality Disorders, Second Edition,
Abingdon: Routledge.
Sperry, L. (2007). Cognitive Behavior Therapy o f DSM-IV-TR Perso­
nality Disorders, 2-end ed. Abingdon: Taylor & Francis, Inc.
Spiegler, M.D., Guevremont, D.C. (2010). Contemporary Behavior
Therapy, fifth ed. Wadsworth, Boston: Cengage Learning.

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


CAPITOLUL 7

H ipnoterapia
cognitiv-com porta m entală
în tulburarea de personalitate
narcisică si
i co m o rb id ită tile
/ asociate
Prof. Univ. Dr. Irina Holdevici,
Lector Univ. Dr. Barbara Crăciun,
Universitatea Titu Maiorescu din Bucureşti

Introducere

Indivizii care suferă de tulburări de personalitate pun în acţiune


atitudini şi comportamente rigide şi inflexibile ce cauzează neajun­
suri într-o serie de situaţii personale şi sociale (DSM-5, 2016).
Reichenberg şi Seligman (2016) subliniază că tulburările de per­
sonalitate sunt alterări ale funcţionalităţii persoanelor pe termen
lung, caracterizate prin atitudini şi comportamente dezadaptati-
ve, care se abat de la normele culturale cărora le aparţin subiecţii
şi care se manifestă în cel puţin două din următoarele domenii:
• perceperea şi înţelegerea propriului sine, a celorlalte per­
soane şi a mediului în care trăieşte acesta;

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în ...


226 Linehan, M.M. (1987). „Dialectical behavior therapy in groups:
Treating borderline personality disorders and suicidal
behavior", C.M. Brody (coord.), Women's Therapy Groups:
Paradigms o f Feminist Treatment, New York: Springer.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment o f borderline
personality disorder, New York: Guilford Press.
Sperry, L. (2006). Cognitive Behavior Therapy o f DSM-IV-TR
Personality D isorders: Highly Effective Interventions fo r
the Most Common Personality Disorders, Second Edition,
Abingdon: Routledge.
Sperry, L. (2007). Cognitive Behavior Therapy o f DSM-IV-TR Perso­
nality Disorders, 2-end ed. Abingdon: Taylor & Francis, Inc.
Spiegler, M.D., Guevremont, D.C. (2010). Contemporary Behavior
Therapy, fifth ed. Wadsworth, Boston: Cengage Learning.

CRISTINA BREDICEAN, CLAUDIAILE, LUCIAN ILE


( APIT0LUL7

Hi pnotera pia
cognitiv-com porta m entală
în tulburarea de personalitate
narcisică si co m o rb id ită tile asociate
i /

Prof. Univ. Dr. Irina Holdevici,


Lector Univ. Dr. Barbara Crăciun,
Universitatea Titu Maiorescu din Bucureşti

Introducere

Indivizii care suferă de tulburări de personalitate pun în acţiune


atitudini şi comportamente rigide şi inflexibile ce cauzează neajun­
suri într-o serie de situaţii personale şi sociale (DSM-5, 2016).
Reichenberg şi Seligman (2016) subliniază că tulburările de per­
sonalitate sunt alterări ale funcţionalităţii persoanelor pe termen
lung, caracterizate prin atitudini şi comportamente dezadaptati-
ve, care se abat de la normele culturale cărora le aparţin subiecţii
şi care se manifestă în cel puţin două din următoarele domenii:
• perceperea şi înţelegerea propriului sine, a celorlalte per­
soane şi a mediului în care trăieşte acesta;

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în ...


228 • exprim area, natura, cantitatea şi adecvarea stărilor
emoţionale;
• abilităţile interpersonale şi relaţiile cu ceilalţi;
• controlul impulsurilor.
Tulburările de personalitate, considerate ca fiind „sindroame
clinice disticte calitativ" (DSM-5, 2016, p. 646), au fost grupate
în trei grupe, sau clustere, deşi în Manualul de Diagnostic şi cla­
sificare statistică a tulburărilor mentale (DSM-5, 2016) se postu­
lează faptul că limitările sau suprapunerile care există în cadrul
clusterelor nu au fost încă pe deplin validate ştiinţific.
In acelaşi manual se subliniază faptul că, potrivit cercetărilor,
aproximativ 5% din populaţia adultă a Statelor Unite suferă de
o tulburare ce poate fi clasată în sfera personalităţii.
Astfel cele trei clustere au o configuraţie precum urmează:
• Clusterul A — cuprinde manifestări suspicioase, bizare şi
excentrice ale persoanelor; se vorbeşte în această situaţie
despre tulburarea de personalitate paranoidă, schizoidă şi
schizotipală.
• Clusterul B — se întâlnesc aici subiecţii cu personalităţi
imprevizibile, emoţionale sau dramatice; în acest caz sunt
ilustrate tulburările de personalitate borderline, histrionică,
narcisică şi antisocială.
• Clusterul C — clienţi ce prezintă anxietate, teamă, ezitare;
se vorbeşte în acest context despre tulburările de persona­
litate evitantă, dependentă şi obsesiv-compulsivă.
In plus faţă de clasificarea de mai sus, manualul DSM-5
(2016) include şi un model alternativ ce se adresează tulburări­
lor de personalitate, în cea de a treia secţiune. Acest model este
caracterizat ca fiind multidimensional, iar în el se pune accen­
tul pe o serie de trăsături ale personalităţii cum ar fi empatia,

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


narcisismul şi autocontrolul, precum şi pe unele trăsături pato- 229
logice precum impulsivitatea, minciuna, evitarea ş.a.m.d.
Modelul alternativ multidimensional poate fi utilizat de către
clinicieni pentru instituirea unui diagnostic adecvat, în care se
urmăreşte nivelul de afectare a funcţionabilităţii personalităţii
subiectului, alături de trăsăturile patologice de personalitate
înregistrate (DSM-5, 2016, p. 761). Din perspectiva specificităţii,
în cadrul modelului alternativ vom regăsi tulburarea de perso­
nalitate antisocială, evitantă, tulburarea de personalitate border-
line, narcisică, obsesiv-compulsivă şi tulburarea de personalitate
schizotipală (DSM-5, 2016, p. 761).
Tulburările de personalitate se conturează încă din copilărie
sau adolescenţă şi se pot diagnostica la vârsta adultă. Debutul
acestor afecţiuni are loc adesea în perioada adolescenţei sau la
începutul perioadei adulte, şi în cadrul DSM-5 (2016) este sub­
liniat faptul că este vorba despre un „tipar persistent" (DSM-5,
2016, p. 647). Unele dintre aceste tulburări se remit la o vârstă
mai înaintată, spre exemplu, tulburarea de personalitate border-
line, în timp ce altele se accentuează — tulburarea de personali­
tate schizotipală (Reichenberg şi Seligman, 2016, p. 480).
Tabloul tulburărilor de personalitate se poate înrăutăţi în
urma trăirii de către individ a unor evenimente negative de viaţă
sau/şi atunci când există un abuz de substanţe nediagnosticat
sau uneori când intervine o altă condiţie medicală (DSM-5,2016).

Tulburarea de personalitate narcisică

Reichenberg şi Seligman (2016, p. 511) sunt de părere că tul­


burarea de personalitate narcisică reprezintă rezultatul unui

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentalăîn...
230 pattern de comportament cu caracter dezadaptativ, care poate
să se strucureze în mai multe moduri.
Astfel, autorii citaţi susţin că în cadrul mediului familial nar­
cisismul este rezultatul neglijării sau atitudinii hipercritice a
părinţilor, care vor crea copilului sentimente de vulnerabilitate,
ce la rândul lor îl vor împiedica ulterior să se bazeze pe ceilalţi
sau să aibă încredere în aceştia.
în mod compensator, subiecţii dezvoltă sentim ente de
autosuficienţă şi superioritate, care vor fi traduse printr-o
interacţiune necorespunzătoare cu cei din jur, cauzând astfel
disfuncţionalitate în domeniul interpersonal şi în mediul social
(Reichenberg şi Seligman, 2016).
Multe dintre persoanele care prezintă tulburare de personali­
tate narcisică sunt lipsite de empatie şi căldură umană şi adesea
se refugiază în fantezii care le îndepărtează de realitate (Kohut,
2011; McLean, 2007).
O altă modalitate care conduce la apariţia tulburării narci­
sice de personalitate este stilul de educaţie prin care părinţii
supraevaluează copilul şi îi dezvoltă un sentiment exagerat
al valorii personale. Acest fenomen apare adesea la copilul
unic, la copilul preferat sau la primul născut de sex mascu­
lin, în unele medii culturale (Milion, 2011). Copiii educaţi
în felul acesta interiorizează ideea că sunt deosebiţi şi, prin
urmare, merită un tratam ent special. Ei devin rareori res­
ponsabili, cooperanţi şi nu sunt capabili să împartă nimic cu
ceilalţi.
Nivelul ridicat de stimă de sine se menţine de regulă în cadrul
sistemului familial, unii dintre aceşti copii dezvoltând sentimen­
te de jenă şi inadecvare atunci când sunt confruntaţi cu alţi copii
pe parcursul dezvoltării şcolare. Poate apărea adesea frustrarea,

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


mânia, depresia şi chiar o dorinţă de răzbunare atunci când se 231
simt umiliţi.
Neuman, Assaf, Cohen şi Knoll (2015) sunt de părere că astfel
de subiecţi sunt adesea autorii violenţelor sau crimelor produse
în şcoli.
La locul de muncă, persoanele care prezintă tulburare de
personalitate narcisică sunt incapabile să dezvolte abilităţi de
comunicare şi relaţionare cu ceilalţi, sunt intolerante şi respectă
cu mare dificultate regulile, cu toate că unii dintre ei, talentaţi,
reuşesc să obţină poziţii înalte în ierarhia profesională.
într-un volum anterior punctam faptul că, în cazul tulbu­
rărilor de personalitate, schemele disfuncţionale şi strategii­
le dezadaptative determină vulnerabilitatea individului la o
gamă largă de stimuli şi situaţii şi, din acest punct de vede­
re, o personalitate narcisică va fi vulnerabilă la situaţiile care
conduc la diminuarea autostimei (Holdevici, 2011, p. 597).
Totodată, în cadrul aceleiaşi lucrări, am prezentat o serie de
particularităţi ce sunt întâlnite în cazul tulburării de persona­
litate narcisică: de la inflaţia eului la una dintre credinţele de
bază, şi anume autoetichetarea ca „special şi deosebit"; de la
lipsa de empatie uneori bine camuflată, dar prezentă într-una
dintre asumţiile de bază, precum ar fi: „Dacă am calităţi deose­
bite, asta este pentru că sunt special, atunci ceilalţi nu sunt aici
decât pentru a mă admira", până la capacitatea îndelung pusă
în act de a manipula persoanele semnificative sau chiar psiho-
terapeutul pentru a obţine variate gratificaţii (Watson, Little,
Sawrie şi Biderman, 1992); de la exagerarea intimităţii din
cadrul relaţiilor cu alte persoane, acestea fiind de obicei figuri
de putere, până la dorinţa de atenţie, ce apare cu obstinaţie
indiferent de mediul în care este amplasat subiectul, la care se

7. Hipnoterapia cognitiv-com portam entalăîn...


232 adaugă aviditatea pentru titluri, demnităţi, onoruri şi ranguri
(Kernberg, 1985).
Adesea, tulburarea de personalitate narcisică interferează cu
tulburarea histrionică, antisocială şi paranoidă. Depresia, anxie­
tatea, tendinţele hipocondriace pot la rândul lor reprezenta ele­
mente de comorbiditate (Miller, Campbell şi Pilkonis, 2007).
In situaţia prezenţei uneia sau a mai multor diagnostice,
clienţii cu tulburare de personalitate narcisică vin în terapie mai
degrabă pentru semnele şi simptomatologia provenite în general
din tulburările comorbide. Investigarea şi evaluarea clinică de tip
cognitiv-comportamental ca parte integrantă a procesului psiho-
terapeutic va permite în aceste cazuri alcătuirea unor ipoteze pre-
diagnostice care să ateste prezenţa, după caz, a unei astfel de tul­
burări de personalitate pe lângă simptomatologia de ordin afectiv.
Clienţii cu tulburare de personalitate narcisică sunt rezistenţi
la psihoterapie, pentru că le este foarte dificil să recunoască fap­
tul că au o problemă pe care altcineva ar putea să o înţeleagă şi
mai ales să le ofere ajutor (Spotnitz şi Meadow, 1995).
Terapeuţii care îi vor aborda cu căldură, înţelegere, accep­
tare şi delicateţe vor avea mai mult succes cu astfel de clienţi
(Reichenberg şi Seligman, 2016). Orice urmă de critică din par­
tea terapeutului poate provoca reacţii de ostilitate din partea
clientului cu tulburare de personalitate narcisică şi chiar aban­
donarea terapiei.
Cea mai potrivită relaţie terapeutică este cea de colaborare, în
cadrul căreia psihoterapeutul se va prezenta pe sine ca fiind un
expert în terapie şi în alcătuirea programelor de dezvoltare per­
sonală, iar clientul va fi tratat ca expert al propriei sale existenţe.
Toate modificările pozitive obţinute pe parcursul demersului
terapeutic vor fi atribuite clientului (Kernberg, 1985).

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


Psihoterapia individuală este indicată pentru această catego- 233
rie de clienţi, deşi puţin dintre ei vor veni de bunăvoie într-un
astfel de demers. De multe ori, clienţii cu tulburare de personali­
tate narcisică vor avea tendinţa să-l discrediteze pe terapeut sau
cliiar să încheie prematur intervenţia terapeutică (Milion, 2011).
Marea majoritate a autorilor sunt de părere că psihoterapia ana­
litică comportamentală şi terapia bazată pe scheme cognitive se
poate utiliza cu o rată ceva mai mare de succes în cazul acestor
clienţi (Reichenberg şi Seligman, 2016). In travaliul terapeutic
motivaţia clienţilor este un factor de prim rang, iar atunci când
este vorba despre persoanele cu tulburare de personalitate nar­
cisică terapeutul are sarcina de a stimula în mod individualizat
construirea unor expectanţe în cadrul procesului motivaţional
la aceşti clienţi.
Utilizarea unei analogii cu modelul de clasificare propus de
reprezentanţii abordării psihoterapeutice centrate pe soluţie
este potrivită în această situaţie. Astfel, Murphy (2015) se refe­
ră la motivaţia persoanelor pentru participarea la psihoterapie,
reamintind că există în primul rând clienţi cu o structură de
vizitatori, care nu au niciun fel de interes să facă o schimba­
re în viaţa lor, în pofida problemelor şi suferinţelor pe care le
poartă cu ei.
In al doilea rând, se întâlnesc adesea clienţi care vin în psiho­
terapie doar la îndemnul susţinut al celorlalţi semnificativi, aces­
te persoane din urmă fiind cele care observă disfuncţionalitatea
subiecţilor. La aceşti clienţi poate exista un interes de nivel
mediu pentru schimbare.
In al treilea rând, există clienţii care sunt motivaţi puter­
nic în cadrul psihoterapiei încă de la început spre a lucra
pentru schimbare, fie prin ameliorarea simptomatologiei, fie

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în ...


234 pentru a-şi optimiza abilităţile în multiplele registre de viaţă
(Sommers-Flanagan şi Sommers-Flanagan, 2017, p. 10).
Din această perspectivă, clienţii cu tulburare de personali­
tate narcisică se situează de cele mai multe ori în cadrul pri­
melor două exemple, fapt care necesită, aşa cum aminteam, o
muncă terapeutică de persuadare, realizată cu delicateţe de către
terapeut. Travaliul celor doi în aceste condiţii se centrează atât
pe stabilirea, creşterea şi rafinarea alianţei terapeutice, cât şi pe
instituirea unei motivaţii de lungă durată, ce va duce clientul
înspre schimbare în cadrul demersului terapeutic.
Trebuie subliniat faptul că, în cazul persoanelor cu tulbura­
re de personalitate narcisică, este necesar un demers terapeutic
de lungă durată, deoarece clienţii sunt lipsiţi de capacitatea de
a realiza insight-uri. In cazul unor astfel de clienţi aflaţi într-o
stare de criză se poate însă apela şi la terapiile de scurtă dura­
tă pentru a-i ajuta pe aceştia să depăşească situaţiile respective.
Behary şi Davis (2015) recomandă ca după depăşirea tulbură­
rilor psihopatologice de tip acut să se lucreze cu clienţii pentru
identificarea şi înlocuirea convingerilor disfuncţionale care con­
duc la un stil de viaţă cu caracter dezadaptativ. Psihoterapeutul
va lucra asupra creşterii rezistenţei la frustrare, la dezvoltarea
unor abilităţi empatice, insistând asupra asemănărilor subiectu­
lui cu ceilalţi şi nu asupra diferenţelor.
Young, Klosko şi Weishaar (2003) au pus la punct un model
care îl ajută pe client să descopere şi să înţeleagă schemele cog­
nitive adaptative timpurii formate în urma unor psihotraume
din copilărie. Invăţându-1 pe client să acceseze copilul interior,
terapeutul îl va ajuta pe acesta să tolereze mai bine sentimentele
de izolare şi singurătate, în loc să pună în acţiune conduite de
tip autodistructiv sau dezadaptativ.

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


în acelaşi timp, strategiile de tip imaginativ, aplicate în reia- 235
xare sau transă hipnotică, pot să îl ajute pe client în cadrul unui
demers de desensibilizare sistematică „in vitro" faţă de situaţiile
în care acesta este criticat. De asemenea, se pot realiza scenarii
de tip imaginativ în care clientul se familiarizează cu disconfor­
tul generat de feedbackurile critice ale celorlalţi şi învaţă să răs­
pundă în mod non-conflictual la acestea.
Rezultate superioare se obţin la clienţii cu tulburare de per­
sonalitate narcisică fără comorbiditate cu elemente de tulburări
de personalitate borderline sau antisocială (Kernberg, 1985), la
cei cu resurse cognitive, creative şi culturale mai bogate sau la
cei care aleg să urmeze şi diverse forme de terapie de cuplu sau
de familie în acelaşi timp.

Obiectivele si tehnicile intervenţiei


i /

hipnoterapeutice cognitiv-comportamentale

în cadrul intervenţiei psihoterapeutice cognitiv-compor­


tamentale tradiţionale modalitatea de fixare a obiectivelor
atunci când se lucrează cu un client ce prezintă tulburare de
personalitate narcisică se face cel mai adesea plecându-se de
la principiul conlucrării practice. Această conlucrare se face
pas cu pas în cadrul conceptualizării de caz care are ca stra­
tegie principală schimbarea comportamentului interpersonal
al subiectului.
Terapia cognitiv-comportamentală este un demers dinamic,
care se adresează schemelor cognitive şi afective ale persoanelor,
vizând modificarea percepţiei acestora în legătură cu situaţiile,
evenimentele, stările şi amintirile ce le provoacă suferinţă.

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală î n ...


236 Dincolo de această specificitate, intervenţia cognitiv-compor-
tamentală se adresează problemelor legate de disfuncţionalitatea
pasageră sau de lungă durată pe care o trăiesc persoanele ale
căror comportamente se modifică în urma derulării unor eveni­
mente traumatice. Astfel, se configurează două registre impor­
tante, dar care se deosebesc în ceea ce priveşte modalitatea de
abordare terapeutică: pe de o parte avem situaţia tulburărilor
afective şi setarea psihopatologică ce înclină balanţa spre o rein-
terpretare structurată adeseori comportamental şi cognitiv-afec-
tiv; pe de altă parte, există tulburările de personalitate a căror
rigidate ce însoţeşte schemele fundamentale necesită un trava­
liu îndelungat legat de reancorarea subiecţilor în perceperea şi
interpretarea atât a realităţii propriului sine, cât şi a celei faptice
înconjurătoare. Cele două registre nu se exclud, ci se completea­
ză, în urma aplicării interviului clinic la constatarea existenţei
unei tulburări de personalitate comorbide cu o tulburare afectivă.
De cele mai multe ori, un astfel de subiect poate prezenta
depresie, atacuri de panică, agorafobie, tulburări obsesiv-com-
pulsive ş.am.d., tulburări care trebuie abordate la începutul tera­
piei (Holdevici, 2011, p. 633).
Din această perspectivă, planul terapeutic este unul ce conţine
o serie de strategii, tehnici şi procedee, care vizează modificarea
schemelor cognitive, identificarea şi contestarea gândurilor auto­
mate, organizarea unor experimente comportamentale pentru tes­
tarea acestor gânduri, planificarea activităţilor şi învăţarea meto­
delor de relaxare însoţite de aplicarea scenariilor hipnoterapeutice.
Experienţa noastră clinică evidenţiază faptul că, odată stabi­
lită alianţa psihoterapeutică, mulţi astfel de clienţi pot beneficia
de aplicarea tehnicilor de imaginaţie dirijată fie în cadrul proce­
durilor de relaxare, fie în transă hipnotică.

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


Reluăm în acest capitol, cu permisiunea editorilor, o parte 237
dintre strategiile propuse de Beck, Freeman, Davis şi colabora­
torii (1990) redate de noi în volumul Tratat de psihoterapie cogni-
liv-comportamentală (Holdevici, 2011, pp. 640-652):
Procedee de modificare a schemelor cognitive la clienţii cu
tulburări de personalitate:
• înlocuirea schemelor
Implică o reconstrucţie a unei scheme cognitive, respectiv
înlocuirea celei disfuncţionale cu una nouă.
• Modificarea schemelor
Reprezintă un obiectiv accesibil şi presupune schimbarea
unor aspecte ale schemei pentru a o determina să devină mai
adaptată. Astfel, un subiect paranoid va învăţa să aibă încre­
dere în câteva persoane, în loc să se îndoiască de toată lumea,
iar obsesivul va putea să tolereze anumite imperfecţiuni şi să-şi
acorde un moment de răgaz pentru relaxare.
• Readaptarea schemelor
în cazurile mai dificile, terapeutul îl va ajuta pe pacient să
conştientizeze strategiile dezadaptative şi să utilizeze schemele
respective în situaţii în care acestea se potrivesc.
• Camuflarea schemelor
Se recurge la acest procedeu atunci când schema disfuncţio-
nală nu poate fi nici reconstruită, nici modificată, nici readapta­
tă. în astfel de cazuri, clientul este ghidat să aplice modele com­
portamentale care disimulează schema.
în toate cazurile, contestarea validităţii schemei provoacă
anxietate şi chiar ostilitate din partea clienţilor. Terapeutul îi va
preveni pe aceştia în legătură cu aceste fenomene, explicându-le
faptul că este normal să reacţioneze astfel.

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală î n ...


238 • Evidenţierea schemelor cognitive
Cottraux şi Blackburn (2001) prezintă o listă de metode cog-
nitiv-comportamentale pentru evidenţierea schemelor cogniti­
ve în depresii, listă care este valabilă şi în cazul tulburărilor de
personalitate:
— generalizarea pe baza exemplelor concrete;
— verbalizarea sensurilor implicite care apar în cadrul
comunicării;
— evidenţierea regulilor personale de viaţă în cadrul
inferenţelor automate;
— identificarea convingerilor de bază prin metoda săgeţii
inversate.
• Utilizarea metaforelor
Schemele disfuncţionale timpurii se formează la o vârstă fra­
gedă, când structurile verbal-logice nu sunt încă bine consoli­
date. Din acest motiv, metaforele terapeutice sunt deosebit de
utile pentru a-1 determina pe subiect să înţeleagă modul de for­
mare şi funcţionare a schemelor cognitive şi pentru a-1 ajuta să
le modifice.
Metaforele trebuie alese în funcţie de structura psihică a clien­
tului, de istoria vieţii acestuia, precum şi de nivelul său de cultură.
O altă modalitate de abordare a pacienţilor cu tulburări de
personalitate constă în explicarea faptului că modul lor de com­
portament a fost util şi adaptativ în copilărie, dar la vârsta adul­
tă această utilitate a dispărut.
Reamintim că în cazul psihoterapiei cognitiv-comportamen-
tale a tulburărilor de personalitate durata acesteia este una mai
mare (1-2 ani) şi este preferabil să se lase un interval mai lung
între şedinţe. Astfel, se recomandă o şedinţă de psihoterapie la
două săptămâni sau chiar la o lună (Cottraux şi Blackburn, 2001).

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


• Tehnici afective 239
Acestea au drept obiectiv modificarea schemelor cognitive
disfuncţionale, pornind de la abordarea unor aspecte de natură
emoţională. Ele sunt împrumutate din terapia „gestalt", precum
şi din terapia comportamentală şi presupun jocuri de rol inspi­
rate de situaţii prezente sau trecute, în cadrul cărora se poartă
conversaţii imaginare cu părinţii sau cu alte persoane semnifi­
cative din viaţa clientului.
• Jocul de rol cu caracter imploziv asupra trecutului
Gândurile pe care clientul le atribuie părinţilor săi pot să nu
fie adevărate, dar pot avea o bază reală în cazul în care aceştia
şi-au exprimat clar atitudinea faţă de el. Psihoterapeutul îi va
cere clientului să joace în plan mental, în stare de relaxare,
scene din viaţa de familie pe care le consideră semnificative.
Terapeutul va juca rolul părintelui, iar pacientul pe cel de copil,
după care rolurile se inversează, pentru că pacientul nu este încă
în stare să joace cu suficientă autenticitate rolul de adult-copil.
Jocurile de rol directe şi inversate continuă până când clientul
se consideră satisfăcut de modul în care şi-a exprimat punctul
de vedere, precum şi de faptul că a înţeles ceea ce se petrece.
Exerciţiul trebuie să se încheie cu terapeutul în rolul unuia din­
tre părinţi şi pacientul în ipostaza de copil.
Această metodă este utilă mai ales în cazul subiecţilor care
prezintă dificultăţi în exprimarea deschisă a stărilor emoţionale
şi care au suferit psihotraume în copilărie.
Poziţia psihoterapeutului în cadrul intervenţiilor hipnotera-
peutice cognitiv-comportamentale în situaţia subiecţilor cu tul­
burare de personalitate narcisică se manifestă prin asertivita-
te şi instituirea de spirit al egalităţii. In diada client-terapeut,
acest lucru va fi la început dificil de susţinut de primul, mai ales

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală î n ...


io <.i există ceea ce Beck, Freeman, Davis şi colaboratorii (2011)
numesc incapacitate de introspecţie şi o focalizare exterioară a
schimbării. Aceiaşi autori menţionează importanţa înţelegerii şi
utilizării de către clienţii cu tulburare de personalitate narcisi­
că a modului în care tehnica descoperirii dirijate îi va ajuta în
realizarea comportamentelor adaptative, în atingerea obiective­
lor şi menţinerea semnificaţiei succesului acestora din punct de
vedere terapeutic.

Studiu de caz — Scurt istoric

Laurenţiu (numele este fictiv), în vârstă de 48 de ani, ofiţer


superior, absolvent de studii economice, a ocupat funcţii înalte
în domeniul achiziţiilor. Bărbatul era apreciat de colegi şi supe­
riori datorită calmului şi stăpânirii de sine.
Laurenţiu este copilul mic al unei familii în care mama sa,
profesoară de limba română, l-a născut târziu, la vârsta de 44
de ani. Fericită că a reuşit să îl aibă, femeia i-a îndeplinit mai
toate dorinţele în perioada copilăriei mici. Când Laurenţiu a
împlinit 9 ani, tatăl său a decedat într-un accident de maşină,
copilul rămânând singur cu mama sa, care a renunţat la pro­
fesie şi a început să-şi dedice tot timpul acestuia. Familia avea
mijloace financiare bune datorită unor moşteniri. Mama îi ofe­
rea fiului un tratament de excepţie: îi gătea, îi alegea hainele,
îi făcea mici surprize, îl lăuda tot timpul, făcându-1 să se simtă
o persoană specială. Ca adolescent şi tânăr, Laurenţiu a fost
la fel de susţinut de mama sa, atentă mereu la nevoile acestu­
ia. In momentul în care Laurenţiu s-a căsătorit, mama a înce­
put să devină nervoasă în prezenţa soţiei acestuia. Căsnicia s-a

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


derulat, cu toate acestea, obişnuit, şi după câţiva ani cuplul a 241
avut o fată.
După decesul mamei, la vârsta de 83 de ani, Laurenţiu a
devenit trist şi iritabil, acestuia lipsindu-i grija şi aprecierile
mamei. Relaţiile cu soţia au devenit tot mai reci şi, în cele din
urmă, cei doi au divorţat, după ce fiica lor s-a căsătorit în străi­
nătate. Relaţia s-a rupt după un incident în care Laurenţiu a gus­
tat din mâncarea gătită de soţie după o reţetă a mamei. După ce
a gustat, acesta a aruncat mâncarea pe jos, strigând că soţia este
incapabilă şi că nu va fi în stare să gătească niciodată la fel ca
mama sa. In aceeaşi perioadă, Laurenţiu a avut o serie de con­
troale la serviciu, în urma cărora a fost sancţionat. Laurenţiu
povestea puţinilor prieteni despre faptul că atât subalternii, cât
şi şefii săi sunt invidioşi şi nerecunoscători.
Treptat, clientul a început să abuzeze de alcool, să doarmă
agitat, a devenit depresiv şi a început să aibă atacuri de panică,
dezvoltând o simptomatologie psihosomatică, dureri de stomac.
Clientul a primit recomandarea de la medicul unităţii să îşi facă
un examen medical şi să consulte un psihoterapeut. Acesta a
acceptat cu dificultate să vină la cabinetul de psihoterapie. La
prima şedinţă, Laurenţiu a intrat în cabinet afişând o mină aro­
gantă, a măsurat-o din priviri pe psihoterapeută şi a chestio­
nat-o în legătură cu pregătirea sa. Psihoterapeuta a adoptat un
ton calm şi asertiv, şi după ce s-a prezentat în câteva cuvinte din
punct de vedere profesional, l-a invitat pe client să vorbească
despre motivul venirii în terapie.
Relaţia terapeutică s-a stabilit cu dificultate, Laurenţiu a fost
mult timp neîncrezător în legătură cu eficienţa intervenţiei psi-
hoterapeutice. Cu toate acestea a continuat să vină la cabinet
pentru a-şi rezolva problemele.

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în ...


242 Planul terapeutic
Ipoteza de lucru diagnostică a vizat într-o primă fază tulbu­
rările afective cu care s-a prezentat clientul, anume simptoma­
tologia depresiv-anxioasă şi atacurile de panică.
Planul terapeutic a cuprins obiective ce au vizat ameliorarea
stărilor depresiv-anxioase, diminuarea frecvenţei atacurilor de
panică, igiena somnului şi conştientizarea consumului de alcool.
Clientul a făcut şi o serie de investigaţii medicale, care au rele­
vat prezenţa unei boli cronice gastroenterologice, pentru care a
primit un tratament medicamentos.
După un număr de 20 de şedinţe s-a trecut la cea de a doua
fază a terapiei, în care s-a lucrat asupra diagnosticului de tul­
burare de personalitate narcisică, clientul conştientizând
contribuţia maternă şi cadrul familial care au permis instalarea
tendinţelor şi ulterior dezvoltarea acestei tulburări.
Identificarea consecinţelor comportamentului lui Laurenţiu a
reprezentat un obiectiv strategic în intervenţia cognitiv-compor-
tamentală utilizată, abordarea nerealistă şi perfecţionismul fiind
două dintre caracteristicile pe care clientul le utiliza adesea în
situaţiile de la serviciu şi în cele interpersonale. Tehnicile utiliza­
te au vizat identificarea şi schimbarea asumpţiilor privitoare la
„meritele" pe care clientul le aducea adesea în discuţie, ulterior
în procesul psihoterapeutic atingându-se şi schemele dezadap-
tative timpurii pe care clientul le punea în funcţiune.
Au fost, de asemenea, instituite tehnici hipnoterapeutice cu
imagerie dirijată, la care clientul a răspuns foarte bine, învăţând
să se relaxeze şi utilizând această „unealtă" adeseori. Procesul
terapeutic a fost de lungă durată, Laurenţiu continuând terapia
pe o perioadă de doi ani. Strategia principală menţinută în tot

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


acest timp a fost una de tip colabora tiv, clientul considerând că 243
a intrat într-o etapă de autoperfecţionare, fapt care l-a făcut să
menţină contactul terapeutic. Acolo unde schemele dezadapta-
tive nu au putut fi schimbate s-a insistat mai mult pe tehnica de
camuflare a acestora, pentru ca Laurenţiu să redevină cât mai
funcţional, în special la locul de muncă.

Concluziile studiului de caz

La finalul terapiei, clientul eliminase manifestările depre-


siv-anxioase, continua tratamentul pentru afecţiunea organică şi
renunţase la consumul de alcool. Din perspectiva relaţiilor pro­
fesionale şi interpersonale, la serviciu avea din nou un compor­
tament echilibrat, calm şi avea o relaţie cu o nouă parteneră. In
continuare sensibil la criticile celorlalţi, dar mult mai puţin faţă
de etapa iniţială a psihoterapiei, exercita un autocontrol eficient
şi îşi înţelegea atât propriile limite cognitive şi comportamentale,
cât şi pe ale celorlalţi. La o şedinţă de control după un an, feed-
backul oferit de Laurenţiu era că nu trăise nicio recădere, dar
rămânea în continuare uşor marcat atunci când ceilalţi îl criticau.

Concluzii si direcţii viitoare


i /

In ultimii ani, experienţa noastră clinică ne-a permis constru­


irea şi dezvoltarea unui model eclectic de intervenţie hipnotera-
peutică cognitiv-comportamentală. Iniţial, acest model s-a adre­
sat clienţilor cu tulburări afective, rezultatele obţinute în ceea ce
priveşte ameliorarea şi/sau dispariţia simptomatologiei cu care
aceştia s-au prezentat în cabinet fiind pozitive. Conduita eclectică

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală în ...


244 a acestui model este fundamentată pe procedee de tip cogni-
tiv-comportamental tradiţionale, la care au fost adăugate strate­
gii cognitiv-comportamentale ce provin din al treilea val (mind-
fulness şi ACT), alături de tehnici hipnoterapeutice, tratament
pliat pe caracteristicile şi nevoile individuale ale fiecărui client.
Considerăm că un astfel de model eclectic reprezintă astăzi un
agregat flexibil şi adaptabil specific psihoterapiei validate ştiinţific.
Mai mult ca oricând, valorile clientului, mediul din care pro­
vine şi alegerile conştiente şi informate pe care acesta le face
în legătură cu tratamentul terapeutic reprezintă coordonate de
bază în instituirea unui astfel de model terapeutic.
Din această perspectivă, am extins aplicarea modelului
menţionat şi în situaţia clienţilor cu tulburări de personalita­
te, oferindu-le într-un cadru securizant un demers psihotera-
peutic care să le permită obţinerea de rezultate în conformi­
tate cu obiectivele stabilite. Depăşind disfuncţionalităţile care
le-au adus intoleranţă, neîncredere şi suferinţă atât lor, cât şi
persoanelor semnificative, clienţii cu tulburări de personalitate
au obţinut rezultate ce au fost reflectate prin evoluţia şi modul
în care au realizat introiectarea comportamentelor, cogniţiilor şi
emoţiilor adaptative.

Bibliografie

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistica!


Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. şi colaboratorii (2011).
Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate. Editura ASCR,
Cluj.

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


Beck, A.T., Davis, D.D. şi Freeman, A . (2015). Cognitive Therapy 245
o f Personality Disorders. Guilford Publications.
Ileck, A., Freeman, A. şi Davis, D.D. (1990). Cognitive therapy o f
personality disorders. Guilford Publications.
Behary, W.T. şi Davis, D.D. (2015). „Narcissistic personality disor-
der." Cognitive Therapy o f Personality Disorders, pp. 299-324.
Cottraux, J.E.A.N. şi Blackburn, I.M. (2001). „Cognitive thera­
py." Handboolc o f personality disorders: Theory, research, and
treatment, pp. 377-399.
Holdevici, I. (2011). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamenta-
lă. Editura Trei, Bucureşti.
Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological
Narcissism, New York (Jason Aronson).
Kernberg, O.F. (1985). Borderline conditions and pathological nar­
cissism. Rowman & Littlefield.
Kohut, H. (2011). The search for the seif: selected writings o f Heinz
Kohut. 4 . 1978-1981 (voi. 4). P. Ornstein (Ed.). Karnac Books.
Manualul de Diagnostic şi clasificare statistică a tulburărilor mintale,
DSM-5. (2016). Editura Medicală Callisto, Bucureşti.
McLean, J. (2007). „Psychotherapy with a Narcissistic Patient
U sing K ohu t's Seif Psychology M od el." Psychiatry
(Edgmont), 4(10), p. 40.
Miller, J.D., Campbell, W.K. şi Pilkonis, P.A. (2007). „Narcissistic
personality disorder: Relations with distress and funcţional
impairment." Comprehensive psychiatry, 48(2), pp. 170-177.
Milion, T. (2011). Disorders o f personality: Introducing a DSM/ICD
spectrum from normal to abnormal (voi. 208). John Wiley &
Sons.
Murphy, J.J. (2015). Solution-focused counseling in schools. Third
edition. Alexandria, VA: American Counseling Association.

7. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală î n ...


246 Neuman, Y., Assaf, D., Cohen, Y. şi Knoll, J.L. (2015). „Profiling
school shooters: Automatic text-based analysis." Frontiers
in psychiatry, 6: 86.
Reichenberg, L.W., Seligman, L. (2016). Selecting Effective
Treatments: A Comprehensive, Systematic Guide to Treating
Mental Disorders, 5th Edition. John Wiley and Sons, Inc.
Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (2017). Clinical
Interviewing, Sixth Edition. John Wiley and Sons, Inc.
Hoboken, New Jersey.
Spotnitz, H. şi Meadow, P.W. (1995). Treatment ofthe narcissistic
neuroses. Rowman & Littlefield.
Watson, P.J., Little, T., Sawrie, S. şi Biderman, M.D. (1992).
„Measures of the narcissistic personality: Complexity of
relationships with self-esteem and empathy." Journal o f
Personality Disorders, 6(4), pp. 434-449.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy:
A practitioner's guide. Guilford Press.

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


Partea a IlI-a

Q JC
Terapia cog n itiv-com portam ental
din „al treilea val" în abordarea
tu lb u ră rilo r de personalitate
246 Neuman, Y., Assaf, D., Cohen, Y. şi Knoll, J.L. (2015). „Profiling
school shooters: Automatic text-based analysis." Frontiers
in psychiatry, 6: 86.
Reichenberg, L.W., Seligman, L. (2016). Selecting Effective
Treatments: A Comprehensive, Systematic Guide to Treating
Mental Disorders, 5th Edition. John Wiley and Sons, Inc.
Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (2017). Clinical
Interviewing, Sixth Edition. John Wiley and Sons, Inc.
Hoboken, New Jersey.
Spotnitz, H. şi Meadow, P.W. (1995). Treatment o f the narcissistic
neuroses. Rowman & Littlefield.
Watson, P.J., Little, T., Sawrie, S. şi Biderman, M.D. (1992).
„Measures of the narcissistic personality: Complexity of
relationships with self-esteem and empathy." Journal o f
Personality Disorders, 6(4), pp. 434-449.
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy:
A practitioner's guide. Guilford Press.

IRINA HOLDEVICI, BARBARA CRĂCIUN


Partea a IlI-a

Qjc
^erapia cognitiv-com porta m ental
din „al treilea val" în abordarea
tu lb u ră rilo r de personalitate
CAPITOLUL 8

i'erapia com portam entală


dialectică (D B T )în abordarea
tu lb u ră rilo r de personalitate
Lector Univ. Dr. Amfiana Gherman,
Universitatea Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca

1. O perspectivă generală asupra DBT

Terapia comportamentală dialectică (Dialectical Behavior


Therapy — DBT) a fost iniţiată de Marsha Linehan în 1987
(Linehan, 1987), pentru persoanele cu tulburare de persona­
litate borderline. DBT cuprinde patru tipuri de a oferi trata­
ment: terapia individuală, învăţarea de abilităţi specifice (de
obicei în grup), contactul cu terapeutul în afara şedinţelor şi
şedinţele de intervizare între terapeuţi. Scopurile acestor patru
modalităţi sunt acelea de a creşte motivaţia de schimbare a
clienţilor, de a le îmbunătăţi abilităţile, de a transfera câştigurile
din terapie în mediul de zi cu zi al clienţilor şi, de asemenea,
de a creşte motivaţia şi competenţa terapeuţilor (Rizvi, Steffel
şi Carson-Wong, 2013). Majoritatea studiilor care au investigat

8. Terapia comportamentală dialectică tn ...


250 eficienţa DBT pentru tulburarea de personalitate borderline au
inclus aceste module standard pe parcursul a 12 luni, astfel încât
nu există destule date care să arate eficienţa separată a fiecăruia
dintre aceste module.
DBT este ghidată de trei teorii importante: teoria biosocială,
teoria comportamentală şi filosofia dialectică.
Teoria biosocială adusă în discuţie de Linehan (1993) expli­
că lipsa de reglare emoţională pervazivă a persoanelor cu bor­
derline prin prisma interacţiunilor dintre un sistem fiziologic
disfuncţional de autoreglare emoţională a individului (sensibi­
litate şi reactivitate mai mare, un timp necesar de calmare mai
îndelungat), precum şi un mediu invalidant (de exemplu, nu
este acceptată exprimarea emoţiilor negative sau nu se acor­
dă atenţie nevoilor copilului decât atunci când exprimarea lor
emoţională ajunge la un prag prea înalt). Prin aceste interacţiuni
individul învaţă că este nevoie de emoţii foarte intense pentru
a se face auzit şi, mai mult, nu este învăţat nici modalităţi prin
care îşi poate regla aceste emoţii intense. Linehan sugerează că
aceşti doi factori intră într-un cerc vicios, în care cu cât copilul
are un sistem de reglare emoţională mai disfuncţional, cu atât
mediul devine mai invalidant, influenţând negativ sistemul de
reglare emoţională (Linehan, 1993).
Ce ar însemna un mediu invalidant din perspectiva lui
Linehan? Acesta răspunde eratic şi necorespunzător la trăi­
rile emoţionale ale individului, este insensibil faţă de acestea,
are tendinţa de a reacţiona exagerat sau, dimpotrivă, de a nu
reacţiona la manifestări emoţionale, insistă că stările emoţionale
trebuie ţinute sub control, trivializează şi minimalizează stările
emoţionale negative şi le atribuie etichete globale (de exemplu,
lipsă de disciplină sau motivaţie).

AMFIANA GHERMAN
Interacţiunea dintre vulnerabilitatea emoţională biologică şi 251
mediile invalidante duce la dificultatea de a recunoaşte şi regla
propriile emoţii, de a tolera distresul emoţional, precum şi la
lipsa de încredere în propriile stări emoţionale. Astfel, acte­
le parasuicidare nu mai sunt privite drept comportamente de
manipulare şi control, ci ca încercări disfuncţionale de reglare
emoţională şi rezolvare de probleme.
A doua teorie care ghidează DBT, cea comportamentală,
defineşte comportamentul în sens larg ca fiind orice acţiune,
gând sau emoţie a unui individ. Intervenţia este gândită pentru
.1 creşte frecvenţa comportamentelor adaptative şi a o scădea
pe cea a comportamentelor dezadaptative (Rizvi et al., 2013).
Asumpţia este că orice comportament poate fi schimbat prin
modificarea antecedentelor şi consecinţelor sale, prin principii
de condiţionare clasică, operantă şi modelare şi prin învăţarea
unor comportamente alternative.
Filosofia dialectică, a treia teorie ce stă la baza DBT, presu­
pune că realitatea este compusă din forţe opuse care se află
în continuă schimbare. Astfel, o persoană poate avea puncte
de vedere opuse în acelaşi timp, iar terapeutul va folosi aceas­
tă perspectivă pentru a le aduce la lumină în faţa clientului,
reflectând această ambivalenţă. Dialectica primară în DBT este
între schimbare şi acceptare, iar terapeutul poate folosi strategii
pentru a facilita schimbarea, dar şi pentru a ajuta clienţii să se
accepte pe ei aşa cum sunt, la fel şi realitatea exterioară (Rizvi
et al., 2013).
Abordarea dialectică ia în considerare comportamentele din
perspectiva pacientului, încercând să vadă logica din spatele lor
şi nu se opreşte doar la a le considera disfuncţionale. Intr-un
mediu invalidant care răspunde inadecvat, actele parasuicidare

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


252 pot avea funcţii de autoreglare şi pot fi singurele pe care paci­
entul le are la îndemână pentru a obţine un răspuns din partea
celorlalţi.
Fundamentată pe aceste trei teorii, DBT se consideră un
tip de terapie bazată pe principii, şi nu pe un protocol fix.
Terapeutul utilizează o strategie sau alta în funcţie de aceste
principii şi nu într-o manieră liniară (Rizvi et al., 2013). Astfel,
DBT este organizată în 5 stadii de tratament. Primul, stadiul
de pre-intervenţie, cuprinde stabilirea obiectivelor şi obţinerea
angajamentului pentru terapie (Linehan, 2015). Apoi urmează
stadiile I-IV. Scopul primar al stadiului I este de a reduce lipsa
de reglare comportamentală: reducerea comportamentelor care
ameninţă viaţa individului, a celor care interferează cu terapia,
precum şi a celor care scad calitatea vieţii. Se începe şi învăţarea
abilităţilor practice DBT, de obicei în şedinţe de grup. Stadiul
II vizează sentimentele de nefericire, gol interior şi disperare,
care ies mai mult la iveală după ce se mai calmează marea com­
portamentelor disfuncţionale iniţiale. Stadiul III se focalizează
pe îmbunătăţirea calităţii vieţii, pe aspecte mai puţin patologi­
ce. Ultimul stadiu, IV, are ca obiective împlinirea spirituală, o
conştientizare mai mare a sinelui, sentimentul de a fi incomplet
(Linehan, 2015; Rizvi et al., 2013).
O persoană tipică cu tulburare borderline petrece mai mult
sau mai puţin timp într-un anumit stadiu şi chiar poate regre­
sa la un stadiu anterior, urmând ca apoi să meargă iarăşi la
următorul.
Odată cu şedinţele individuale de psihoterapie, clienţii cu bor­
derline urmează şedinţe săptămânale de grup pentru învăţarea
abilităţilor specifice DBT, în decurs de aproximativ 6 luni.
Aceste şedinţe durează două ore şi jumătate, fiind conduse de

AMFIANA GHERMAN
un terapeut şi un co-terapeut, care au roluri dialectice (leaderul 253
este cel care încurajează schimbarea şi urmăreşte parcurgerea
modulelor de către toţi participanţii, iar co-terapeutul este atent
la reacţiile individuale ale participanţilor şi încearcă să pună în
balanţă şi punctele lor de vedere) (Linehan, 2015).
Consultaţiile telefonice sunt folosite pentru a ajuta clienţii
să generalizeze abilităţile învăţate şi în afara terapiei, aceste
discuţii durând între 5 şi 15 minute. Aceştia îşi pot suna tera­
peutul când au nevoie de ajutor pentru a aplica o anumită
strategie în viaţa lor sau când nu ştiu ce strategie să aleagă.
Terapeuţii DBT aplică regula celor 24 de ore, în sensul că un
client nu îşi va suna terapeutul la mai puţin de 24 de ore după
un comportament de autovătămare, din două motive: în pri­
mul rând pentru că deja s-a folosit o strategie disfuncţională
pentru calmarea emoţiilor şi nu a apelat la una dintre strategi­
ile învăţate în terapie, şi în al doilea rând pentru că se doreşte
evitarea întăririi pozitive a comportamentului de autovătăma­
re prin acordarea de atenţie de către terapeut (Linehan, 2015;
Rizvi et al., 2013).
Un alt element-cheie al DBT este implicarea terapeuţilor în
şedinţe săptămânale de intervizare, cu scopul de a le fi de aju­
tor în aplicarea DBT la cazurile individuale, de a obţine idei şi
suport şi de a face faţă burnout-ului care apare de multe ori în
lucrul cu persoanele cu tulburare borderline.
Focalizarea DBT pe relaţia terapeutică este ceea ce o distinge
de terapia cognitiv-comportamentală clasică. Clinicienii trebuie
să fie mereu atenţi la reacţiile emoţionale ale pacienţilor şi ale
lor. Acceptarea şi validarea sunt strategii esenţiale în acest sens
(Linehan, 1997; Sneed, Balestri, şi Belfi, 2003). Linehan (1997) a
descris validarea pe 6 niveluri succesive. Nivelul 1 se focalizează

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


254 pe ascultare şi observare, facilitând explorarea; poate fi de natu­
ră verbală sau non-verbală, încurajând pacientul să continue.
Nivelul 2 se focalizează pe o reflectare empatică corectă şi fără
judecată a emoţiilor, comportamentelor, gândurilor acestu­
ia. Validările de nivel 3 comunică pacientului o înţelegere mai
profundă a lumii sale interioare, care nu a fost încă pusă în
cuvinte de acesta. Validările de nivel 4 se focalizează pe cau­
zele comportamentului pacientului din perspectiva istoriei sale
de viaţă şi a mediului în care a trăit. Astfel, comportamentele
sale disfuncţionale au sens din perspectiva acestor experienţe.
Nivelul 5 merge cu un pas mai sus, ducând pacientul în direcţia
acceptării faptului că, pe termen lung, aceste strategii sunt în
detrimentul său. Nivelul 6 presupune tratarea pacientului de la
egal la egal, ca pe o persoană cu puncte tari şi neajunsuri (la fel
cum e şi terapeutul) şi credinţa în abilităţile lui de a se dezvolta
şi îmbunătăţi.

2. Susţinerea empirică a DBT

2.1. Eficienţa DBT pentru tulburarea de personalitate


borderline

O serie de studii clinice au investigat eficienţa DBT pentru


tulburarea de personalitate borderline. Iniţial au fost testate
protocoale standard, care cuprindeau intervenţia pe parcursul
a 12 luni şi, comparativ cu tratamentul obişnuit/standard, DBT
facilita o reducere mai mare a frecvenţei şi severităţii compor­
tamentelor de autovătămare, a spitalizărilor şi a duratei aces­
tora, a renunţării la terapie, precum şi reducerea simptomelor

AMF-'IANA GHERMAN
depresive, de furie, a lipsei de speranţă şi a ideaţiei suicidare 255
(Koons et al., 2001; Linehan et al., 1999; van den Bosch et a l,
2005; Verheul et al., 2003).
Mai mult, sunt unele studii care au arătat beneficii semnifica­
tive şi pentru DBT oferit pe parcursul a 6 luni (Carter, Willcox,
Lewin, Conrad şi Bendit, 2010; Koons et al., 2001; Stanley,
Brodsky, Nelson şi Dulit, 2007).
Majoritatea studiilor s-au realizat pe populaţii predilect femi­
nine, neexistând studii pe minorităţi sau persoane din culturi
mixte. Doar două studii au fost realizate pe bărbaţi, ambele în
contexte judiciare (Evershed et al., 2003; Shelton, Kesten, Zhang
şi Trestman, 2011).
O metaanaliză realizată de Kliem, Kroger şi Kosfelder (2010)
a investigat eficienţa DBT de la pre- la post-tratament în ceea
ce priveşte comportamentele suicidare şi de autovătămare şi
eficienţa pe termen lung pentru simptomele specifice tulbură­
rii de personalitate borderline, incluzând atât studii clinice con­
trolate pentru validitate internă, cât şi studii necontrolate pen­
tru validitate externă, în total 26 de studii, cu 794 de pacienţi
trataţi. Această metaanaliză a găsit un efect moderat al DBT pen­
tru pacienţii cu tulburare borderline atunci când DBT este com­
parată cu tratamentul obişnuit, terapie suportivă, programe în
12 paşi (de exemplu, alcoolicii anonimi). Atunci când DBT este
comparată cu terapii specifice pentru borderline (de exemplu,
psihoterapia dinamică focalizată pe transfer), efectul DBT este
unul redus.
Efectul DBT la follow-up e scăzut, ceea ce indică necesitatea
îmbunătăţirii duratei rezultatelor pe termen lung.
Analiza comparativă a studiilor clinice controlate versus
necontrolate arată eficienţa şi în practica clinică a DBT. Un rezultat

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


256 care nu confirmă datele anterioare este că rata de abandon a tera­
piei în grupurile DBT nu este semnificativ diferită de grupurile
de control (Kliem et alv 2010).

2.2. Utilizări ale DBT pentru probleme conexe


Abuzul de substanţe
Comorbiditatea abuzului de substanţe la persoanele cu tul­
burare de personalitate borderline este estimată între 25 şi 67%
(Dulit, Fyer, Haas, Sullivan şi Frances, 1990). Pentru această
problemă, DBT este îmbunătăţită cu strategii menite să reducă
rata renunţării la tratament în această populaţie, strategii pen­
tru modificarea stimulilor din mediu care activau consumul
de alcool, şedinţe mai scurte sau mai lungi, telefoane sau alte
modalităţi de contact cu terapeutul între şedinţe, motivarea acti­
vă a clienţilor care anulează şedinţe (McMain, Sayrs, Dimeff şi
Linehan, 2007).
Câteva studii au comparat eficienţa DBT pentru consumul
de alcool versus tratamentul obişnuit sau terapie suportivă, sau
programul „alcoolicii anonimi" (Linehan et al., 1999, 2002), care
s-a dovedit superioară în reducerea consumului, prin perioade
mai lungi de abstinenţă şi o adaptare mai bună per ansamblu.
Insă un alt studiu nu a mai înregistrat diferenţe semnificative la
follow-up-ul de 6 luni (van den Bosch et al., 2005). Aşadar, aces­
te studii arată eficienţa cel puţin similară a DBT pentru consu­
mul de alcool, faţă de celelalte tratamente.

Tulburările de comportament alimentar


Sunt studii care arată că persoanele cu tulburări de compor­
tament alimentar care nu răspund bine la tratamentele specifice

AMFIANA GHERMAN
nu o reglare emoţională disfuncţională şi trăsături de persona- 257
litate din clusterul B (borderline, histrionici, narcisici) (Stice,
1999; Stice et al., 2001; Wilfley et al., 2000). Adaptarea DBT pen-
iru tratamentul tulburărilor de comportament a fost făcută de o
echipă de la Standford şi a cuprins următoarele module: reglare
emoţională, tolerarea distresului şi mindfulness, precum şi ana­
liza funcţională a comportamentului. Testarea acestui protocol
pentru tulburarea de mâncat compulsiv comparativ cu un trata­
ment activ a arătat că pacientele tratate prin DBT au renunţat în
număr mai mic la terapie, iar comportamentul de mâncat com­
pulsiv s-a redus mai rapid (Safer şi Joyce, 2011). Un alt studiu
a testat eficienţa DBT îmbunătăţită cu un modul specific ano-
rexiei şi bulimiei (cântărire săptămânală, grupuri de educaţie
nutriţională) (Kroger et al., 2010) şi a înregistrat reducerea simp-
tomelor bulimice cu 54%, iar a celor specifice anorexiei cu 33%.

DBT pentru adolescenţi


Studiile de eficienţă a DBT pentru adolescenţi au fost în
mare parte nerandomizate, necontrolate sau cvasiexperimenta-
le. Rezultatele acestora arată o reducere a depresiei, anxietăţii,
furiei, impulsivităţii, autovătămării, problemelor comportamen­
tale (Fleischhaker et al., 2011; Hjalmarsson, Kâver, Perseius,
Cederberg şi Ghaderi, 2008; James, Winmill, Anderson şi
Alfoadari, 2011; Katz, Cox, Gunasekara şi Miller, 2004; Rathus
şi Miller, 2002; Woodberry şi Popenoe, 2008).

în concluzie, DBT este o terapie validată ştiinţific din punc­


tul de vedere al pachetului de intervenţie şi este considerată
de primă linie în ceea ce priveşte tulburarea de personalita­
te borderline. Este nevoie de mai multe studii pentru a valida

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


258 mecanismele schimbării, precum şi eficienţa separată a com­
ponentelor sale (David şi Montgomery, 2011; Rizvi, Steffel şi
Carson-Wong, 2013).

3. Cele patru moduri de tratament ale DBT

Modul principal de lucru este cel al terapiei individuale, care de


obicei se desfăşoară în cadrul unor şedinţe săptămânale. Pentru
perioadele de criză, şedinţele se ţin de două ori pe săptămână.
Durata unei şedinţe este de 50-60 de minute, însă se pot face şi
şedinţe cu durată dublă pentru pacienţii care au dificultăţi în a
se deschide şi apoi în a se linişti emoţional pe parcursul unei
şedinţe standard. Criteriul cel mai important, însă, este obiecti­
vul terapeutic pentru acea şedinţă, şi nu dispoziţia pacientului
sau a terapeutului (Linehan, 1993, 2015).
Antrenarea abilităţilor este de obicei făcută într-un cadru de
psihoeducaţie de grup, şedinţele sunt de regulă săptămânale şi
durează 2 ore sau 2 ore şi jumătate, iar numărul de participanţi
este între 2 şi 8 persoane. Se recomandă ca acestea să fie ţinute
de terapeuţi diferiţi faţă de cei care ţin şedinţele de terapie indi­
viduală, pentru a evita riscul de a intra în subiecte legate de
terapia individuală specifică (Linehan, 1993, 2015).
Consultaţiile telefonice sunt al treilea element al DBT, având
scopul de a învăţa pacienţii cum să ceară şi cum să primească
ajutor, precum şi generalizarea abilităţilor învăţate în terapie în
viaţa de zi cu zi. Unii pacienţi au dificultăţi în a cere ajutor pen­
tru că nu simt că merită ajutor, iar alţii, dimpotrivă, au o mani­
eră manipulatoare sau abuzivă de a face asta. In acest sens, sco­
pul consultaţiilor este de a-i ajuta să aplice strategii funcţionale

AMFIANA GHERMAN
de reglare a emoţiilor în locul comportamentelor parasuicidare 259
sau de autovătămare (Linehan, 1993, 2015).
întâlnirile de intervizare între terapeuţii DBT sunt parte inte­
grantă a procesului. Aşa cum clienţii trebuie să adere la protocol,
aşa şi terapeuţii trebuie să urmeze aceste întâlniri de interviza­
re care se desfăşoară tot săptămânal. Aici se discută problemele
practice sau emoţionale cu care se confruntă terapeuţii, atât cei
care ţin şedinţele de grup, cât şi cei care ţin şedinţele individu­
ale. Pentru că psihoterapia persoanelor cu borderline este foar­
te stresantă pentru terapeuţi, mulţi dintre ei ajung la burnout.
Presiunea pusă pe ei de pacienţi de a le scădea rapid distresul
este foarte mare şi, astfel, pot cădea în capcana de a schimba
radical planul de intervenţie sau, invers, de a fi foarte rigizi,
învinuind pacienţii (Linehan, 1993, 2015).
De multe ori, pacienţii cu borderline au nevoie şi de
intervenţii adiţionale, cum ar fi medicaţie psihiatrică, consilie­
re vocaţională, programe pentru adicţii etc. Protocolul DBT nu
intră în contradicţie cu astfel de programe, care sunt indicate şi
bine-venite (Linehan, 1993, 2015).

4. Asumpţiile DBT despre pacienţii cu borderline şi


intervenţia în cazul acestora
f

Procesul de intervenţie în cazul pacienţilor cu borderline este


foarte dificil, având în vedere particularităţile dinamicii relaţiei
terapeutice, iar DBT funcţionează sub o serie de asumpţii care
sunt menite a veni în sprijinul terapeuţilor (Linehan, 1993):
• Pacienţii fac tot ce pot şi de multe ori chiar eforturi dis­
perate pentru a le fi mai bine. Insă pentru că deseori

8. Terapia comportamentală dialectică In ...


260 comportamentele lor sunt ilogice şi disfuncţionale, iar pro­
gresele pot fi foarte lente, terapeuţii le pot reproşa că nu se
străduiesc suficient (experienţă care poate fi printre cele mai
invalidante pentru aceşti pacienţi în psihoterapie).
• Pacienţii vor să se facă mai bine, chiar dacă e vorba de com­
portamente suicidare. Altfel, de ce ar mai cere ajutorul? A
presupune că pacienţii nu sunt motivaţi nu face decât să îi
influenţeze negativ să se autoblameze şi mai mult. In acelaşi
timp, trebuie făcută analiza factorilor care menţin compor­
tamentele problematice şi gândurile disfuncţionale.
• Pacienţii pot să se implice şi mai mult în psihoterapie. Spre
deosebire de a-i blama, ajută mai mult ca terapeutul să
creadă în abilităţile lor de schimbare.
• Chiar dacă pacienţii nu sunt cei care şi-au cauzat singuri
toate problemele, ei totuşi sunt cei ce trebuie să le rezolve.
Trebuie clarificat pacientului că schimbările majore în viaţa
sa vor fi făcute de acesta şi că o salvare magică din partea
terapeutului, a divinităţii sau a altor circumstanţe este puţin
probabilă.
• Vieţile persoanelor cu personalitate borderline, mai ales a
celor cu ideaţie suicidară, sunt într-adevăr foarte dificile. De
aceea, pacienţii trebuie luaţi în serios şi ajutaţi să îşi schimbe
viaţa.
• Pacienţii trebuie să înveţe comportamentele noi în toate
contextele relevante ale vieţii lor. Mai mult, aceştia tre­
buie să înveţe să aplice abilităţile nou învăţate nu doar în
perioade de echilibru emoţional, ci mai ales în perioade
de distres, care sunt considerate în mod special perioade
de învăţare. De aceea, DBT nu recomandă spitalizarea
pacienţilor în criză decât în circumstanţe speciale. Mai mult,

AMFIANA GHERMAN
atitudinea terapeutului de a încuraja pacientul să aplice stra- 261
tegiile învăţate inclusiv în situaţii de criză nu este uşor de
menţinut, mai ales în cazul pacienţilor suicidari. Insă accep­
tarea posibilităţii ca un pacient să se sinucidă este o cerinţă
esenţială pentru a putea lucra în paradigma DBT. Cealaltă
alternativă, în care un pacient rămâne în viaţă şi continuă
să trăiască cu un grad intolerabil de durere emoţională, nu
este considerată mai viabilă.
• Pacienţii nu pot eşua în terapie. Dacă un pacient renunţă
la terapie, nu se ameliorează sau devine mai rău, este vina
terapiei sau a terapeutului. Nu este învinuit pacientul pe
baza motivaţiei insuficiente. Creşterea motivaţiei pacien­
tului este tot în responsabilitatea terapiei.
• Terapeuţii care tratează pacienţi cu borderline au nevoie de
suport din partea unui grup de intervizare sau din partea
unui supervizor, pentru că aceşti pacienţi sunt printre cei
mai greu de tratat.

5. Relaţia terapeutică în DBT

Caracteristicile relaţiei terapeutice în DBT reprezintă o


balanţă între câteva dimensiuni dialectice: schimbare versus
acceptare, echilibru şi fermitate versus flexibilitate şi compasiu­
ne, grijă versus exigenţă binevoitoare (vezi figura 7).
Balanţa acceptare versus schimbare este fundamentală, şi din ea
reies şi celelalte dimensiuni. Terapeutul trebuie să manifeste o
acceptare radicală a pacientului, a trăsăturilor, comportamentelor
şi dificultăţilor lui sau ale ei, şi, în acelaşi timp, să fie orientat înspre
încurajarea schimbării comportamentale. Atitudinea terapeutului

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


262
Schimbare

Exigenţă
binevoitoare

Flexibilitate
Şi
compasiune

Figura 7. Dim ensiunile dialectice ale relaţiei terapeutice în DBT,


după M. Linehan (1993)

trebuie să fie una caldă şi puternică în acelaşi timp. Dacă este doar
încurajată schimbarea fără elementul de căldură şi acceptare, tera­
peutul va fi probabil perceput drept sever şi rece (Linehan, 1993).
Echilibrul şi fermitatea se referă la faptul că terapeutul rămâ­
ne calm în mijlocul haosului emoţional al pacientului, similar
cu centrul unei furtuni. Acesta îşi menţine claritatea mentală
reuşind să vadă de ce ar avea nevoie pacientul pe termen lung
şi reuşind să tolereze distresul pacientului pe termen scurt. La
celălalt pol al acestei dimensiuni, flexibilitatea şi compasiunea se
referă la abilitatea terapeutului de a-şi schimba poziţia ca răs­
puns la situaţia clientului, presupunând creativitate în demersul

AMFIANA GHERMAN
Ii-rapeutic. Tocmai pentru că menţinerea unei relaţii terapeuţi- 263
ce eficiente cu o persoană cu borderline este dificilă, terapeutul
va face o serie de erori (de exemplu, a fi ironic în loc de cald, a
intra în lupte de putere, a deveni enervat la progresul încet al
pacientului, a se purta rece şi a nu răspunde la telefoanele cli­
entului), erori care vor trebui recunoscute în faţa pacientului
şi apoi corectate. Altfel, pacientul poate simţi că aceasta este o
altă relaţie abuzivă pe care trebuie să o abandoneze sau pe care
trebuie să o îndure fără speranţă, in acest context, este foarte
important ca terapeutul să poată menţine limite funcţionale, de
multe ori în faţa unor încercări disperate ale pacientului de a-i
influenţa comportamentul, şi în acelaşi timp să fie flexibil şi să
îşi dea seama când este mai util să facă unele schimbări, să fie
atent la propria rigiditate şi, totodată, să nu cadă în capacana de
a ceda la fiecare dorinţă a pacientului (Linehan, 1993).
Balanţa grijă versus exigenţă binevoitoare. Grija, din punct
de vedere al terapiei DBT, se referă la a educa pacientul, a-1
ajuta, ghida, încuraja, cu sensibilitate la limbajul non-verbal şi
compasiune. Exigenţa binevoitoare se referă la recunoaşterea
potenţialului de schimbare a pacientului şi ghidarea acestuia în
a aplica abilităţile învăţate, în a avea singur grijă de el; de aseme­
nea, se referă la a nu oferi, ca terapeut, un ajutor imediat paci­
entului, care să îi afecteze scopurile de învăţare pe termen lung.
Această dialectică presupune a împinge pacientul să meargă îna­
inte şi, în acelaşi timp, a-1 susţine pe acest drum (Linehan, 1993).

5.1. Contractul terapeutic şi clauzele acestuia


Se recomandă folosirea unui contract terapeutic care este
limitat în timp, de obicei la o perioadă de un an, cu posibilitatea

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


264 de prelungire. La finalul unui an, este evaluat progresul clientu­
lui şi se discută reînnoirea contractului (Linehan, 1993).
Din perspectiva terapeutului, o clauză de reziliere unilate­
rală a contractului este dacă pacientul a lipsit patru şedinţe la
rând de la terapia individuală sau de la grupul de antrenare a
abilităţilor. Nu poate fi semnat un nou contract decât după ce
ar fi expirat cel curent, iar reluarea acestuia se face în urma unei
negocieri între terapeut şi pacient. Aceasta este o regulă aplicată
de Marsha Linehan şi echipa ei atât în proiectele de cercetare,
cât şi în programele de terapie DBT contra cost.
Clauza prezenţei Ia şedinţe. Atât pacientul, cât şi terapeutul,
convin să participe la şedinţele de terapie programate, să anunţe
atunci când intervin urgenţe şi să reprogrameze şedinţele ori de
câte ori este posibil. I se va comunica explicit pacientului că lipsa
de la şedinţe pentru că nu are starea necesară pentru terapie, i se
par prea dificile sau pentru că doreşte să evite un anumit subiect
nu este acceptabilă (Linehan, 1993).
Clauza actelor suicidare. Este nevoie de acordul pacientului în
ceea ce priveşte faptul că scopul primar al DBT este de a lucra
asupra problemelor sale folosind strategii care nu includ com­
portamente suicidare sau provocarea de rău intenţionat propriei
persoane. Astfel, primul obiectiv al terapiei este acela de a redu­
ce aceste comportamente.
O altă clauză care trebuie acceptată de ambele părţi este că,
după obiectivul de reducere a comportamentelor suicidare,
următorul este acela de reducere a comportamentelor pacientului
care interferează cu psihoterapia, subliniind astfel natura colabora­
ţivă a relaţiei terapeutice (Linehan, 1993).
Clauza participării la şedinţele de grup de antrenare de abilităţi
este, de asemenea, obligatorie.

AMFIANA GHERMAN
Se va discuta explicit şi despre modalitatea de contactare a 265

terapeutului între şedinţe, despre frecvenţă, durată şi limite.


în ceea ce priveşte terapeutul, şi acesta trebuie să respecte clă­
ii ze legate de faptul că va face tot ce îi stă în putinţă, din punct
de vedere profesional, să ajute clientul şi să respecte principiile
elice ale asociaţiei psihologice la care aderă. Trebuie discuta­
te explicit aceste clauze, precum şi clarificarea că terapeutul nu
poate „salva" pacientul şi nu îi poate îndepărta pur şi simplu
distresul emoţional, oricât de mult şi-ar dori. Terapeutul are rol
de ghid, de antrenor, iar pacientul este cel care îşi poate schimba
viaţa prin acţiuni concrete şi repetate. De asemenea, terapeutul
a re obligaţia de a participa la întâlniri de intervizare sau super­
vizare speciale ca parte a DBT (Linehan, 1993).
Mai departe, contractul terapeutic cuprinde secţiunile clasice
ale unui contract de acest tip.

5.2. Contactul terapeutic între şedinţe

Cu anumite limite, consultaţiile telefonice între şedinţe


sunt încurajate în DBT pentru că urmăresc acordarea de aju­
tor pacientului (înainte de instalarea crizelor şi recurgerea la acte
parasuicidare) în aplicarea şi generalizarea la viaţa de zi cu zi
a abilităţilor învăţate în terapie, mai ales când situaţia crea­
tă nu ar putea aştepta, obiectiv, până la următoarea şedinţă.
Primul ţel al unei astfel de consultaţii este de a menţine paci­
entul în viaţă atunci când este vorba de o criză suicidară,
încercând găsirea unor comportamente alternative. In ceea ce
priveşte generalizarea abilităţilor învăţate în viaţa de zi cu zi,
întrebarea comună este: „Ce abilităţi învăţate ai putea folosi în
această situaţie?" Astfel, terapeutul nu va încerca analizarea şi

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


266 rezolvarea situaţiei la telefon, ci focalizarea pe abilităţile pe care
clientul le-ar putea aplica. Această sarcină este dificilă, pentru
că de obicei pacientul doreşte analizarea şi rezolvarea situaţiei
pentru care a sunat.
Un alt motiv pentru care sunt încurajate telefoanele între
şedinţe este de a discuta emoţiile pacientului faţă de relaţia
terapeutică. Se întâmplă ca pacientul să aibă reacţii emoţionale
întârziate faţă de terapeut şi se recomandă discutarea lor atunci
când apar, pentru repararea cât mai rapidă a relaţiei terapeutice
(Linehan, 1993).

6. Stadiile intervenţiei în DBT

p re _ «Orientarea spre tratam ent şi acordul asupra obiectivelor


tratament
-A

• Reducerea com portam entelor suicidare


•Reducerea com portam entelor care interferează cu terapia
•Reducerea com portam entelor care scad calitatea vieţii
•îm bu nătăţirea ab ilităţilor (m indfulness, interpersonale, de reglare
em oţională, de tolerare a d istresului, de managem ent propriu)

•Scăderea stresului posttraumatic


V

Figura 8. Stadiile intervenţiei în DBT şi obiectivele acestora

AMFIANA GHERMAN
Stadiul de pre-tratament 267
Primele câteva şedinţe individuale pregătesc pacientul pen-
Iru terapie şi au fost asociate cu o scădere a ratei de abandon a
terapiei (Rizvi, 2011; Soler et al., 2008). Scopul acestora este ca
pacientul să fie informat despre modul de desfăşurare a terapiei
(durată, frecvenţa şedinţelor, rezultate aşteptate, ritmul schim­
bării, nivelul de implicare a clientului, contractul terapeutic etc.),
cu sublinierea modelului antrenor-sportiv în cadrul relaţiei tera­
peutice şi de a corecta posibile asumpţii eronate/nerealiste legate
de modul în care funcţionează terapia. La finalul acestui stadiu,
atât pacientul, cât şi terapeutul vor fi în măsură să decidă dacă
vor putea lucra împreună sau nu. In acest stadiu are loc evalua­
rea clinică şi anamneza (Linehan, 1993).

Stadiul I: Dobândirea unor abilităţi de bază


Acest stadiu este focalizat pe reducerea comportamentelor
suicidare, a celor care interferează cu terapia şi care diminuează
calitatea vieţii pacientului, şi pe deficitele în abilităţi compor­
tamentale. în cazul unor pacienţi cu o ideaţie suicidară severă,
primele două obiective pot dura chiar mai mult de un an. De
asemenea, şi în cazul unor pacienţi cu adicţii severe, se poate
ajunge până la doi ani până se reuşeşte obţinerea angajamentu­
lui pentru schimbare.
în afara acestor situaţii, se urmăreşte de către terapeutul indi­
vidual aplicarea abilităţilor comportamentale învăţate de paci­
ent în cadrul şedinţelor specifice de grup; altfel, acestea se uită
uşor şi se transmite mesajul implicit că aplicarea acestor abilităţi
nu este aşa de importantă pentru schimbare (Linehan, 1993).
• Reducerea actelor suicidare şi parasuicidare. Acestea sunt
abordate întotdeauna în cadrul terapiei individuale,

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


268 realizându-se o analiză funcţională a lor. Nu se lasă nedis­
cutate aceste comportamente de la o săptămână la alta.
• Reducerea comportamentelor care interferează cu psihoterapia,
spre exemplu, nerespectarea contractului terapeutic, în
special a clauzei de a nu lipsi patru şedinţe la rând. Aceste
comportamente pot veni atât din partea pacientului, cât şi
din partea terapeutului. De exemplu, pacientul poate să
nu vină la şedinţe, să rămână tăcut pe parcursul acestora,
pacientul sună terapeutul după actele parasuicidare şi nu
înainte, pacientul ameninţă cu suicidul într-o manieră în
care terapeutului i-ar fi greu să nu reacţioneze exagerat,
pacientul îşi retrage acordul de a lucra cu comportamen­
tele suicidare. Pe de altă parte, terapeutul poate să aibă
cerinţe prea rigide şi prea dificile ca pacientul să le poată
îndeplini sau poate să impună un ritm prea rapid pentru
pacient, poate să manifeste lipsă de sensibilitate faţă de
subiecte dificile pentru pacient şi care pot precipita crize
suicidare. Comportamentele care interferează cu terapia
trebuie remarcate şi abordate pe moment, ori de câte ori
apar. Este o greşeală din partea terapeutului să amâne dis­
cutarea lor şi să le tolereze până când se ajunge la burnout
şi apoi terapeutul să încheie terapia unilateral. Pacientul
trebuie să aibă şansa să repare aceste comportamente, astfel
încât relaţia terapeutică să devină funcţională pentru ambii,
iar acestea să fie experienţe veritabile de învăţare pentru
pacient. Mai mult, sunt unii pacienţi care se tem că dacă
vor începe să facă progrese terapia va înceta şi atunci evită
progresul pentru a menţine relaţia terapeutică. Lipsa pro­
gresului trebuie abordată explicit, iar dacă acesta întârzie
să apară, terapia se va încheia oricum la finalul perioadei

AMFIANA GHERMAN
contractate. Astfel, se va elimina întărirea pozitivă pentru 269
lipsa progresului.
• întărirea abilităţilor care cresc calitatea vieţii. Asumpţia în DBT
este că actele suicidare şi parasuicidare sunt favorizate de
o calitate scăzută a vieţii, şi de aceea se doreşte creşterea
calităţii vieţii pentru a reduce comportamentele suicidare.
Astfel, se încearcă găsirea de soluţii pentru ca pacientul să
aibă unde locui, mâncare, apoi un loc de muncă etc.
• îmbunătăţirea abilităţilor practice: mindfulness, autoreglare
emoţională, comunicare interpersonală şi tolerarea distresului.
Pentru a exista eficienţă în scăderea comportamentelor
de mai sus, acestea trebuie înlocuite cu altele mai utile,
conform analizei funcţionale. învăţarea şi aplicarea lor
în viaţa de zi cu zi este un scop în sine al DBT. Având
în vedere situaţiile obişnuite de criză ale pacienţilor cu
borderline şi stările lor emoţionale fluctuante, ei protes­
tează de multe ori Ia focalizarea şedinţelor pe învăţarea
de abilităţi. De aceea, protocoalele DBT recomandă ca
şedinţele focalizate pe abilităţi să fie ţinute de un alt
terapeut faţă de cel care face şedinţele individuale. Este
însă responsabilitatea terapeutului individual să supra­
vegheze aplicarea acestora în viaţa de zi cu zi a pacien­
tului şi generalizarea acestora. Altfel, ele se vor uita în
scurt timp.

Stadiul II: Reducerea stresului posttraumatic


Chiar dacă unii autori consideră tulburarea borderline un caz
special de stres posttraumatic, aceste simptome nu se abordea­
ză în DBT până când pacientul nu câştigă echilibrul şi abilităţile
necesare pentru a putea deschide experienţa traumei. în caz

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


270 contrar, înainte ca pacientul să dobândească abilităţi de control
emoţional şi de comunicare interpersonală mai eficientă, retrăi­
rea traumei poate creşte foarte mult riscul suicidar şi comporta­
mentele disfuncţionale (Linehan, 1993).
Dacă totuşi clientul aduce în discuţie acest subiect, terapeu­
tul nu îl va ignora, ci îl va aborda prin intermediul analizei
funcţionale comportamentale, aplicând strategii pentru redu­
cerea impactului declanşatorilor comportamentali legaţi de tra­
umă „aici şi acum". Expunerea la traumă însă se va face doar
în stadiul II, atunci când clientul a dobândit abilităţile necesare
şi este pregătit de asta. Vor fi clienţi mai funcţionali, care vor
putea trece mai repede la stadiul II, iar alţii vor avea nevoie de
un an sau mai mult. In acest sens este foarte importantă reali­
zarea unei evaluări complexe în faza de pre-tratament, pentru a
nu scăpa din vedere existenţa unor experienţe traumatice trecu­
te. De asemenea, chiar dacă pacientul are o îmbunătăţire sem­
nificativă a stării de bine şi a calităţii vieţii, terapia nu trebuie
încheiată fără procesarea traumelor trecute, care, lăsate nerezol­
vate, pot fi o sursă de suferinţă şi de revenire la comportamente
suicidare.
Obiectivele acestui stadiu sunt acelea de a facilita acceptarea
traumei, de a reduce stigmatizarea, autoinvalidarea şi autobla-
marea, reducerea negării şi a răspunsurilor intruzive, precum şi
reducerea gândirii dihotomice (Linehan, 1993).

Stadiul III: Creşterea încrederii şi respectului personal şi atingerea


propriilor scopuri
Pentru că un pacient cu borderline oscilează în mod obişnuit
între neîncredere şi dependenţă, unul dintre primele scopuri ale
terapiei va fi acela de a învăţa pacientul când este potrivit şi

AMFIANA GHERMAN
util să ceară ajutor şi de a recunoaşte modalităţile ineficiente 271
sau exagerate de a face asta. Mai mult, se doreşte transferarea
acestor abilităţi şi în afara relaţiei terapeutice, cât mai curând,
pentru a încuraja autonomia pacientului. Şi aici există o aborda­
re dialectică, între a avea încredere în alţi oameni pentru a cere
ajutor şi a te putea baza pe tine însuţi şi a deveni independent
(Linehan, 1993).
Creşterea respectului faţă de sine necesită şi reducerea
ruşinii şi urii faţă de propria persoană. Aceasta este etapa în
care persoana îşi integrează experienţa de viaţă, îşi recreează
istoria personală şi se pune problema modului în are ar putea
fi împărtăşită şi cu alte persoane. Sunt situaţii în care reapar
simptome din stadiile I sau II, însă este important ca terapeu­
tul să nu patologizeze pacientul, ci să interpreteze simptomele
ca pe o recădere temporară, subliniind potenţialul pacientu­
lui de a se ridica şi de a folosi abilităţile învăţate în decursul
terapiei.
în cea mai mare parte, acest ultim stadiu se aseamănă cu un
cadru terapeutic obişnuit, în care terapeutul şi pacientul lucrea­
ză împreună pentru a atinge obiective personale, cum ar fi
rezolvarea unor probleme de la locul de muncă, îmbunătăţirea
relaţiilor sociale, învăţându-1 cum să-şi facă noi prieteni, cum să
facă faţă unei boli cronice etc. (Linehan, 1993).
Monitorizarea comportamentelor-ţintă în DBT se face cu aju­
torul unor fişe săptămânale de automonitorizare (vezi figura 8),
care se vor completa cel puţin pe parcursul primelor două stadii
de tratament. O atenţie deosebită se va acorda în timpul stadiu­
lui de reducere a simptomelor de stres posttraumatic, când pot
reapărea comportamente suicidare sau care interferează cu tera­
pia. în fişă sunt prevăzute şi două spaţii goale, unde terapeutul

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


272 poate decide monitorizarea altor comportamente care interferea­
ză cu terapia sau care scad calitatea vieţii, cum ar fi întârzierea
la şedinţe sau episoade bulimice (Linehan, 1993).
Terapeutul DBT trebuie să adere la prioritatea sarcinilor
de lucru din această ierarhie. Dacă au apărut comportamen­
te suicidare sau parasuicidare de la o şedinţă la alta, acestea
vor avea prioritate. Apoi se vor discuta comportamentele care
interferează cu terapia. De multe ori, pacienţii nu vor să discu­
te aceste comportamente, ci vor să se focalizeze pe alte subiec­
te mai importante pentru ei. Este esenţial ca terapeutul să nu
întărească evitarea lor prin a ceda şi a discuta ceea ce ei doresc.
Pacienţii se pot retrage sau pot avea comportamente de pro­
test în încercarea de a convinge şi de a pedepsi terapeutul. Şi
aici, este important ca terapeutul să nu cedeze şi să nu întăreas­
că altfel aceste comportamente disfuncţionale ale clienţilor. O
metaforă folosită de Marsha Linehan este aceea a unui prieten
bun într-o furtună de zăpadă: chiar dacă cel care are hipotermie
ar vrea să stea jos şi să adoarmă, un prieten bun îl forţează să se
mişte şi să meargă mai departe. Terapeutul va trebui să rămână
ferm, dar în acelaţi timp empatic şi cald, validând dificultăţile
clientului.

7. Tehnici de intervenţie şi modul lor de utilizare


în DBT

Acest capitol descrie tehnicile terapeutice folosite în DBT. O


bună parte din ele sunt comune şi altor abordări terapeutice.
Acestea sunt folosite în funcţie de obiectivele pe care terapeutul
le are cu un pacient anume şi de progresul acestuia.

AMFIANA GHERMAN
7.1. Strategii dialectice 273

La baza strategiilor se află în primul rând dialectica schimba­


re în contextul acceptării, dar şi cele de flexibilitate — stabilitate,
empatie — provocare. Obiectivul este acela de a aduce în lumi­
nă contrariile şi de a oferi condiţiile propice sintezei. Mesajul
comunicat pacientului este că adevărul nu este nici relativ, nici
absolut, ci evoluează şi este construit în timp; acest aspect este
important în cadrul strategiilor de restructurare cognitivă de
mai târziu.
Un exemplu oferit de Marsha Linehan este acela al unei paci­
ente care nu dorea să mai participe la şedinţele de grup pentru
învăţarea abilităţilor, dar care dorea să păstreze doar terapia indi­
viduală. Terapeuta ei, respectând protocolul DBT şi contractul ori­
ginal între ea şi pacientă, nu a acceptat doar menţinerea şedinţelor
individuale. Pacienta a plecat supărată din şedinţă şi a sunat ulte­
rior din gară, ameninţând că va merge într-un loc îndepărtat şi se
va sinucide. Terapeuta a validat emoţiile clientei, şi-a exprimat
încrederea în ea şi speranţa că va reveni la cabinet pentru a încer­
ca să rezolve problema împreună. Dacă terapeuta ar fi schimbat
regulile contractului după această ameninţare, continuarea efici­
entă a terapiei ar fi fost serios ameninţată (Linehan, 1993).
Terapeuta încearcă să modifice poziţia pacientei de la
„sau-sau" la „şi-şi" pentru a ajunge la sinteza contrariilor. Un
concept similar este acela al „căii de mijloc" din budhism, de a
nu fi prins în nicio extremă, care se aplică atât pacientei, cât şi
terapeutei, care trebuie să menţină echilibrul între dialecticile
DBT. De exemplu, există o dialectică între aplicarea abilităţilor
de reglare emoţională şi cele mindfulness, precum şi între
abilităţile interpersonale focalizate pe îmbunătăţirea relaţiilor şi

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


274 cele de toleranţă a distresului, focalizate pe acceptarea situaţiilor
problematice (Linehan, 1993).

Intrarea în paradox
Terapeutul reflectă empatic paradoxul şi contradicţiile din
comportamentul clientului, ale procesului terapeutic şi ale
realităţii în general, iar apoi încercările pacientului de a da o
explicaţie raţională vor fi întâmpinate cu tăcere, cu o altă întrebare
sau cu sublinierea unui alt paradox, cu scopul de a aduce lumină
asupra dilemei de la care s-a plecat. Un exemplu de paradox care
poate să apară în relaţia terapeutică este acela între a nu „salva"
pacientul dintr-o situaţie care ar aduce beneficii doar pe termen
scurt şi între a arăta acestuia că terapeutului îi pasă sincer de el şi
de aceea încearcă să îl ajute pe termen lung (Linehan, 1993).

Metafora
Poveştile sunt mult mai interesante şi mai uşor de ţinut minte
decât o „lecţie" teoretică. Mai mult, tocmai pentru că nu este
vorba de o lecţie ţinută pacientului, acesta are o libertate mai
mare în modul în care va folosi conţinutul poveştii şi se va simţi
mai puţin controlat şi va fi mai deschis la noi modalităţi de
gândire şi comportament. Analogiile, poveştile, miturile pot fi
mult mai puţin ameninţătoare pentru pacient, pot transmite un
mesaj într-o manieră mai blândă. Linehan şi echipa ei au dez­
voltat în decursul anilor o serie de metafore şi analogii care să
ajute pacienţii să înţeleagă mai uşor procesul şi strategiile DBT.
De exemplu, comportamentele pacienţilor care interferează cu
terapia au fost asimilate cu refuzul de a purta echipament de
iarnă pe un traseu greu la munte, sau cu a sta şi admira peisa­
jul atunci când se apropie furtuna, sau cu un bucătar care pune

AMFIANA GHERMAN
sare în prăjitură în loc de zahăr atunci când celălalt bucătar nu 275
este atent. Pasivitatea şi evitarea emoţională au fost asemănate
cu refuzul pacientului de a ieşi dintr-o casă în flăcări înfăşurat
într-un cearceaf ud şi cu a sta în schimb într-un colţ, nemişcat.
Comportamentele suicidare au fost asemănate cu a-ţi da drumul
de pe munte, cu funia încă legată de ghidul tău. O altă metafo­
ră pentru procesul terapeutic este a pacientului care încearcă să
scape din iad urcând o scară fierbinte de aluminiu. Cu cât va
urca mai sus, cu atât scara va fi mai puţin fierbinte, însă dacă
pacientul se va întoarce şi va coborî, va trebui iarăşi să meargă
pe scările şi mai fierbinţi de mai jos. Dacă terapeutul ţine o torţă
fierbinte la picioarele pacientului încercând să îl determine să
urce mai repede, acesta este un comportament de interferenţă
din partea terapeutului. Un alt exemplu este al pacientei care
trebuie să înveţe să înoate şi al terapeutei care stă în barcă încu­
rajând-o şi supervizând-o. Dacă antrenoarea o va duce repede
la mal pe elevă sau o va lua în barcă, atunci ea nu va învăţa
să înoate. Dacă eleva se va agăţa de barcă, sau va înota pe sub
barcă pentru a speria antrenoarea, acestea sunt considerate com­
portamente care interferează cu învăţarea. Dacă pacienta refuză
să înoate şi se îneacă, tot nu va învăţa să înoate. O altă analogie
este cea a unei femei care stă desculţă pe o suprafaţă de cărbuni
încinşi şi care cere terapeutului să-i pună apă rece la picioare, iar
terapeutul îi strigă să fugă repede pentru a ieşi de pe suprafaţa
de cărbuni. Pacienta consideră că terapeutului nu îi pasă cu ade­
vărat de ea decât dacă îi aduce apă rece (Linehan, 1993).

Avocatul diavolului
Terapeutul adoptă o poziţie extremă, de obicei contra schim­
bare sau nerealistă, având o atitudine serioasă, autentică, fără

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


276 ironie sau sarcasm, jucând rolul avocatului acestei poziţii sau
păreri. De cele mai multe ori, pacientul va fi surprins şi va înce­
pe să argumenteze împotriva acestei poziţii, referindu-se de fapt
la poziţia funcţională sau raţională. Această strategie se poate
folosi în faza de pre-tratament, pledând pentru dificultatea
schimbării şi a procesului terapeutic, iar pacientul pledând pen­
tru necesitatea schimbării şi subliniind consecinţele negative ale
statusului actual. In acest fel, terapeutul obţine un angajament
mai ferm din partea pacientului. Această tehnică se foloseşte şi
pentru restructurare cognitivă (a se vedea modelul lui Albert
Ellis din terapia raţional-emotivă şi comportamentală, David,
Lynn şi Ellis, 2009; Ellis, 1994). Uneori, această strategie poate
fi folosită prin exagerarea poziţiei pe care o are clientul, luân-
du-1 foarte în serios, mai ales când acesta doreşte să manipuleze
terapeutul. De exemplu, dacă, în încercarea de a evita să pună
în practică o strategie sugerată de terapeut, pacientul spune că
terapia nu funcţionează, terapeutul îl ia foarte în serios, fără să
fie defensiv sau ironic, şi îl întreabă dacă ar dori să schimbe tipul
de terapie sau terapeutul, invitându-1 la o discuţie deschisă în
acest sens. Dacă este vorba de o nemulţumire generală faţă de
terapie sau de terapeut, se vor căuta soluţii în acest sens, însă
dacă este vorba de o încercare de manipulare, pacientul va da
înapoi (Linehan, 1993).

Accesarea „minţii înţelepte"


Acest concept se referă la o intuiţie interioară, care trece din­
colo de emoţii („mintea emoţională") şi informaţiile raţionale
(„mintea raţională"). Metafora folosită este punctul de calm din
mijlocul furtunii, iar această stare poate fi atinsă de clienţi foca-
lizându-se pe respiraţii abdominale şi apoi pe centrul lor interior

AMFIANA GHERMAN
din cadrul respiraţiei. „Mintea înţeleaptă" este considerată o 277
stare de calm şi echilibru care ajută în ghidarea acţiunilor, cal­
marea emoţiilor şi uneori chiar în depăşirea crizelor. Este impor­
tant ca terapeutul să nu confunde „mintea înţeleaptă" a pacien­
tului cu convingerile lui despre situaţie. Tehnica trebuie aplicată
cu autenticitate, modestie şi convingerea că nici terapeutul nu
deţine adevărul absolut (Linehan, 1993).

A face limonada din lămâi


Această tehnică încearcă să reinterpreteze problemele actua­
le ale clientului drept oportunităţi de învăţare sau se încearcă şi
găsirea unui aspect pozitiv în situaţie. Este nevoie însă de multă
empatie şi validare a faptului că totuşi situaţia este dificilă sau
dureroasă pentru pacient (Linehan, 1993).

7.2. Validarea
Validarea, împreună cu rezolvarea de probleme sunt stra­
tegiile centrale ale DBT, celelalte strategii fiind construite în
jurul lor. Prin validare se comunică pacientului că modul în
care el se comportă este de înţeles în contextul dezvoltării şi al
circumstanţelor acestuia. Dacă abordarea terapeutică se focali­
zează doar pe mecanismele interne ale pacientului, care sunt
responsabile de problemele şi dificultăţile cu care se confrun­
tă, cum ar fi scheme cognitive disfuncţionale, comportamente
dezadaptative, reactivitate emoţională etc., atunci vor fi valida­
te cele mai rele frici ale pacientului, şi anume că este ceva ine­
rent în neregulă cu el. Astfel, şi mediul terapeutic va fi un alt
mediu invalidant şi aversiv care va stârni multă rezistenţă. Pe
de altă parte, a avea o abordare focalizată doar pe acceptare

8. Terapia comportamentală dialectică in ...


278 necondiţionată poate să fie, paradoxal, tot invalidantă, pentru
că transmite mesajul implicit că suferinţa pacientului nu este
luată în serios, atâta vreme cât nu este oferită o speranţă înspre
schimbare. De aceea, DBT presupune un echilibru între validare
şi schimbare (Linehan, 1993).
Validarea presupune trei paşi, primii doi fiind similari cu teh­
nicile altor abordări, iar al treilea fiind esenţial pentru DBT.
• Observarea activă. Terapeutul este prezent aici şi acum, fără
păreri preconcepute, observând emoţii nespuse ale pacien­
tului, comportamentul non-verbal, idei neafirmate explicit,
valori, convingeri; pe scurt, încearcă să cunoască pacientul
cu o minte deschisă, aşa cum este el.
• Reflectarea. Presupune că terapeutul spune pacientului
emoţiile, gândurile pe care le observă sau le intuieşte din
ceea ce a văzut sau a auzit. Este comunicată înţelegerea
emoţiilor şi comportamentelor pacientului şi nu neapărat
acordul cu acestea. Mai ales dacă terapeutul este prima per­
soană care rosteşte explicit o stare sau o convingere a paci­
entului, această experienţă poate fi foarte validantă.
• Validarea directă. Mai mult decât reflectarea emoţiilor sau
cogniţiilor pacientului, terapeutul caută logica, sensul, sâm­
burele de adaptare raportat la contextul, mediul pacientului
din emoţiile şi comportamentele acestuia, chiar dacă per
ansamblu acestea sunt disfuncţionale. Terapeutul trebuie
să facă acest lucru sincer şi autentic. Chiar dacă poate valida
1% din ceea ce spune pacientul, se va focaliza pe acel pro­
cent în primă fază. Analogia dată de Linehan este căutarea
unui grăunte de aur într-o găleată de nisip. Este greu, dar
asumpţia DBT este că în fiecare găleată de nisip este un gră­
unte de aur (Linehan, 1993).

AMFIANA GHERMAN
Strategiile de validare pot fi la nivelul emoţiilor, comporta- 279
mentelor, cogniţiilor, existând şi o strategie mai specială, aceea
de încurajare a exprimării încrederii faţă de potenţialul clien­
tului. Acestea trebuie folosite echilibrat, în funcţie de situaţia
apărută în şedinţă şi de obiectivele terapeutului, de exemplu,
pentru a calma un pacient care este prea neliniştit pentru a se
putea concentra pe altceva, pentru a repara erori în relaţia tera­
peutică, pentru a învăţa pacientul să aibă încredere în proprii­
le emoţii şi percepţii asupra situaţiei, pentru a oferi un context
validant schimbării.

Validarea emoţională
Sunt căutate în primul rând emoţiile primare pe care pacien­
tul le simte, şi care de multe ori nu sunt conştientizate sau sunt
mascate de emoţiile secundare. Emoţiile primare sunt o sursă
foarte importantă de a cunoaşte pacientul şi motivaţiile acestuia
(Greenberg şi Safran, 1990). Validarea emoţională trebuie făcu­
tă în mod autentic şi ca scop în sine, nu doar ca pe un exerciţiu
mecanic prin care terapeutul vrea să ajungă la un alt obiectiv, şi
anume de a putea aplica o altă strategie. Obiectivul este acela de
a ajuta pacientul să-şi recunoască şi să-şi accepte emoţiile, care
de multe ori pot fi multiple, intense, greu de identificat, sau,
dimpotivă, ascunse, inhibate. O strategie greşită pe care o apli­
că mulţi terapeuţi este aceea de a încerca reducerea unei emoţii
foarte intense prin invalidarea sau pedepsirea acesteia. Dacă
terapeutul trece prea repede la rezolvarea de probleme, pacien­
tul va opune tot mai multă rezistenţă, pentru că nu se va simţi
înţeles. Dacă starea pacientului este foarte intensă, întrebările
deschise legate de cum se simte s-ar putea să nu ajute şi să pre­
lungească tensiunea, însă reflectările empatice ale terapeutului

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


280 pot ajuta la diminuarea acesteia. O strategie utilă este de a oferi
pacientului mai multe posibilităţi, de exemplu: „Te simţi furios,
trist, frustrat... toate trei la un loc?" Astfel, pacientul poate alege
mai uşor, fără riscul de a fi de acord cu terapeutul doar pentru
a nu-1 supăra. De asemenea, folosirea validării emoţionale are o
pondere diferită în funcţie de stadiul terapiei. La început, tera­
peutul reflectă mai des emoţii şi i le prezintă pacientului „pe
tavă". Pe măsură ce se avansează, se folosesc fişe cognitiv-com-
portamentale care ajută la diferenţierea situaţiei obiective, a
interpretărilor pacientului, a comportamentelor lui, a reacţiilor
fiziologice şi, bineînţeles, a stărilor emoţionale. Astfel, spre mij­
locul şi finalul terapiei, pacientul va avea un rol tot mai activ în
identificarea şi validarea propriilor emoţii (Linehan, 1993).

Validarea comportamentală
Aceasta se referă la comunicarea explicită a mesajului că orice
comportament este de înţeles şi are logică, în contextul istoricu­
lui, antecedentelor şi consecinţelor sale. Este foarte important ca
terapeutul să ajute pacientul să rămână la descrierile compor­
tamentului său şi să nu treacă înspre inferenţe. De exemplu, în
loc de „sunt incapabil să ajung la timp" să rămână la observaţia
„am plecat târziu de acasă". Totodată, trebuie validată şi even­
tuala emoţie de dezamăgire a pacientului faţă de propriul com­
portament (Linehan, 1993).

Validarea cognitivă
Sarcina terapeutului este de a recunoaşte, verbaliza şi înţelege
gândurile exprimate şi neexprimate ale pacientului, credinţele,
aşteptările, regulile implicite de viaţă etc. Strategiile de identi­
ficare sunt cele obişnuite din terapia cognitiv-comportamentală

AMFIANA GHERMAN
(de exemplu, Beck, Davis, şi Freeman, 2014; David et al., 2009; 281
Ellis, 1994), însă obiectivul principal în DBT este validarea, şi nu
contestarea logică sau empirică. Pentru că un pacient cu border-
line vine de obicei dintr-un mediu invalidant, el nu ştie când să
aibă încredere în convingerile sale şi când nu. Tocmai de aceea,
scopul DBT este de a-1 învăţa pe pacient aceste aspecte. O focali­
zare exclusivă pe convingerile disfuncţionale ale pacientului are
riscul de a crea un alt mediu invalidant pentru el (Linehan, 1993).

Strategii de încurajare
Acestea sunt printre cele mai importante strategii de a com­
bate pasivitatea, descurajarea şi lipsa de speranţă a pacienţilor
cu borderline, prin care terapeutul validează abilitatea intrinse­
că a pacientului de a-şi depăşi dificultăţile şi de a-şi construi o
viaţă mai bună. Este important ca terapeutul să fie realist şi să îşi
exprime încurajarea pentru abilităţi care sunt în zona proximei
dezvoltări a pacientului şi, în acelaşi timp, să exprime înţelegere
şi empatie pentru sarcina dificilă pe care o are de întreprins. O
poveste ilustrativă pentru această strategie este prezentată de
Marsha Linehan: tocmai a avut loc un cutremur şi copilul tău a rămas
prins într-o clădire care mai are doar o gaură mică prin care el ar putea
ieşi; tu nu încapi prin spărtură să mergi după el, iar în jur este agitaţie
şi echipajele de salvare sunt toate ocupate; se anunţă un nou val seis­
mic şi se cere ca toată lumea să părăsească zona. Copilul refuză iniţial
să vină pentru că are un picior rupt şi îi este greu să se mişte. Ce faci?
Consideri că acesta încearcă să te manipuleze sau este încăpăţânat?
Sau faci tot ce poţi să îl încurajezi să vină? (Linehan, 1993).
De asemenea, dacă terapeutul simte acest lucru sincer, el
poate invalida o critică făcută de altcineva din exterior pacien­
tului. O altă strategie este de a lăuda eforturile pe care clientul

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


282 le face şi de a recunoaşte cât de greu îi este în acelaşi timp
(Linehan, 1993).

7.3. Strategii cognitiv-comportamentale

Strategiile cognitiv-comportamentale clasice au fost descrise


în mai multe lucrări, aşa că nu vom insista pe ele în capitolul de
faţă. Pentru o detaliere a acestora vezi Beck et al., 2014; David,
2006; David et al., 2009; Ellis, 1994.

Rezolvarea de probleme şi găsirea de soluţii


Aceste strategii sunt considerate strategii de facilitare a shim-
bării şi a implicării active a pacienţilor pentru a-şi face o viaţă
mai bună şi pentru a contracara pasivitatea întâlnită de obicei
la această populaţie. Se urmează etapele clasice ale rezolvării de
probleme şi pacientul este învăţat să le aplice pentru a le putea
folosi şi singur.

Strategii didactice
Terapeutul va avea nevoie să ofere informaţii pacientului în
ceea ce priveşte tulburarea de personalitate borderline, mecanis­
mele acesteia, consecinţele comportamentelor disfuncţionale pe
care le are pacientul, eficienţa diverselor tipuri de tratament etc.
In acest sens, se pot da materiale de citit acasă atât pacientului,
cât şi membrilor familiei.

Angajamentul faţă de schimbare


încă de la începutul intervenţiei, este nevoie ca pacientul să îşi
ia un angajament explicit legat de termenii în care va funcţiona
terapia, angajament care va trebui reamintit şi rediscutat de

AMFIANA GHERMAN
multiple ori pe parcursul terapiei. O cauză importantă a lipsei 283
de progres terapeutic este neacordarea de atenţie suficientă atât
angajamentului pacientului, cât şi al terapeutului (se întâmplă şi
ca terapeutul să nu depună eforturile necesare, să nu se implice
suficient sau să-şi piardă interesul faţă de pacient, de exemplu).

Strategii de schimbare comportamentală


Analiza funcţională a comportamentelor disfuncţionale este
un prim pas foarte important în identificarea consecinţelor care
menţin comportamentele disfuncţionale, precum şi în găsirea
de comportamente alternative funcţionale. Se folosesc tehnici­
le şi principiile terapiei comportamentale de modificare a com­
portamentelor (managementul antecedentelor, întărirea poziti­
vă şi negativă, extincţia, expunerea, modelarea etc.) aplicate la
problemele persoanelor cu tulburare de personalitate borderli-
ne. De asemenea, învăţarea de abilităţi comportamentale este o
strategie pe care se pune foarte mult accent în DBT şi care este
utilizată în şedinţele de grup săptămânale, pe lângă terapia indi­
viduală.

Restructurarea cognitivă
Şi în cazul pacienţilor cu borderline sunt prezente multi­
ple scheme de personalitate dezadaptative, distorsiuni cogni­
tive şi gânduri iraţionale. In acest sens, se folosesc tehnicile de
restructurare cognitivă descrise de Beck, Ellis, Young etc. (Beck
et al., 2014; David et al., 2009; Young, Klosko şi Weishaar, 2003).
Particularitatea în cazul DBT este aceeaşi dialectică între valida­
re şi restructurare descrisă anterior, cu atenţie suplimentară de a
nu crea un mediu terapeutic invalidant pentru pacient în cursul
restructurării gândurilor disfuncţionale (Linehan, 1993).

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


284 7.4. Strategii în situaţii speciale

Obţinerea unui angajament pentru terapie


Oricât de disperată ar fi starea pacientului pe moment, nu
se va face un angajament pentru terapie din partea terapeutu­
lui dacă pacientul nu îşi poate lua şi el angajamentele necesare
pentru DBT: a lucra activ pentru reducerea comportamentelor
suicidare, participarea regulată la şedinţele individuale, parti­
ciparea la şedinţele de învăţare de abilităţi, respectarea reguli­
lor legate de desfăşurarea studiului sau a contractului de plată.
Dacă pacientul spune că nu îşi poate lua aceste angajamente
momentan, atunci nu se va trece la discuţii ulterioare despre tre­
cutul acestuia, aprofundarea problemelor etc. De multe ori, un
pacient disperat trezeşte şi disperarea terapeutului de a-1 ajuta
fără a analiza raţional dacă acest lucru este posibil în situaţia de
faţă; este foarte nocivă pentru un pacient retragerea ulterioară
a promisiunilor făcute iniţial explicit sau implicit de terapeut.
Se poate chiar amâna explicit oferirea angajamentului din par­
tea terapeutului 2-3 şedinţe, până când situaţia se clarifică şi se
poate evalua mai clar tipul de terapie mai potrivit pentru acel
pacient şi ordinea intervenţiilor. De exemplu, uneori este nevoie
ca pacientul să urmeze mai întâi un program de dezintoxicare
înainte de a se putea implica eficient în terapie (Linehan, 1993).

Etape de urmat în situaţii de criză (Linehan, 1993)


• Focalizarea atenţiei pe emoţii, nu pe conţinutul crizei. Terapeutul
va identifica şi valida emoţiile clientului.
• Explorarea problemei aici şi acum. Chiar dacă o situaţie
emoţională de criză este de multe ori activată de un sin­
gur eveniment, pacienţii au tendinţa să îşi amintească şi

AMFIANA GHERMAN
multe alte experienţe negative şi să generalizeze starea pe 285
care o au. De aceea, trebuie refocalizată atenţia lor pe eve­
nimentele care s-au întâmplat de la ultima şedinţă. In acest
sens, terapeutul se focalizează pe o anumită emoţie şi/sau
comportamente asociate, încurajând selectiv din discursul
pacientului evenimentele activatoare relevante. De multe
ori, pacienţii spun că problema pentru care au sunat este
comportamentul suicidar. Terapeutul nu va reformula asta
ca pe o problemă, ci ca pe o soluţie pe care pacientul o vede
la o problemă, iar apoi se trece la definirea mai specifică a
problemei.
• Focalizarea pe rezolvarea problemei. Uneori se pot oferi
pacienţilor câteva soluţii din care să aleagă, iar alteori, în
funcţie de etapa din terapie şi de abilităţile momentane
ale acestora, terapeutul îi poate ghida mai specific. Paci­
entul este ajutat să cântărească pe termen scurt şi lung
consecinţele pro şi contra ale opţiunilor discutate. Mai
mult, situaţiile de criză sunt oportunităţi de practicare a
abilităţilor comportamentale pe care pacientul le-a învăţat
deja, cum ar fi cele de tolerare a distresului, de mindfulness,
cele interpersonale sau cele de reglare emoţională. După ce
ajung împreună la o soluţie, sunt discutate posibilele bariere
care stau în calea acelei soluţii şi cum ar putea fi îndepărtate.
• Obţinerea unui angajament pentru îndeplinirea planului de acţiune
discutat. Terapeutul va face tot posibilul să convingă clientul
de îndeplinirea planului şi se vor discuta paşii specifici de
urmat de către acesta.
• Evaluarea riscului suicidar. Dacă la finalul conversaţiei riscul
suicidar este încă mare, atunci terapeutul va trece la strate­
giile specifice pentru această situaţie descrise mai jos.

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


286 • Planificarea unor strategii de control emoţional. Terapeutul
trebuie să pregătească pacientul pentru unele „rafale"
emoţionale ale situaţiei momentane de criză şi să îi reamin­
tească câteva strategii de reglare emoţională.

Strategii pentru comportamente suicidare (Linehan, 1993)


în ca z u l co m p o rta m e n te lo r trecu te:
Analiza în detaliu a comportamentelor suicidare trecute este o
regulă în DBT. Dacă în intervalul anterior al unei şedinţe individu­
ale a avut loc un astfel de comportament, el va fi abordat în deta­
liu în următoarea şedinţă. Atitudinea terapeutului faţă de aceste
acte este foarte importantă pentru apariţia lor pe viitor. Astfel,
se realizează o analiză funcţională a comportamentului şi se va
încerca găsirea de comportamente alternative, mai funcţionale, pe
viitor. Cu o singură excepţie, şi anume dacă pacientul se află în
risc suicidar în acea şedinţă, nu se va amâna analiza actului suici-
dar sub niciun alt motiv, indiferent dacă pacientul nu vrea să cola­
boreze sau dacă a apărut vreun alt eveniment important în viaţa
lui pe care vrea să îl discute. Dacă pacientul refuză în continuare,
se va apela la strategii de creştere a angajamentului faţă de terapie
şi la regulile contractului terapeutic, acelea de a se implica activ în
reducerea comportamentelor de acest tip. Pentru a favoriza coo­
perarea pacientului, terapeutul foloseşte reflectarea empatică şi
validarea emoţiilor de ruşine, frustrare, vinovăţie.
Este foarte importantă investigarea detaliilor actelor sui­
cidare: a spus pacientul cuiva, a scris un bilet de adio, a avut
ideaţie înainte sau a fost un gest impulsiv, ce obiecte a folosit,
ce substanţe a ingerat, ce fel de răni şi-a provocat, cât de adânci,
trebuie evaluate toate antecedentele actului, precum şi stările
emoţionale şi gândurile asociate cu acesta.

AMFIANA GHERMAN
Mai departe este subliniat faptul că actele suicidare nu sunt 287
singurele răspunsuri posibile la evenimentele discutate şi se
caută comportamente alternative care ar fi putut fi folosite în
acea situaţie. De asemenea, terapeutul va ajuta pacientul să vadă
consecinţele negative ale actelor suicidare asupra vieţii persona­
le şi asupra relaţiilor sale cu ceilalţi.
Pe măsură ce pacientul învaţă să reacţioneze diferit, terapeu­
tul trebuie să întărească aceste comportamente alternative; ast­
fel, atitudinea terapeutului va fi una caldă, empatică, validantă,
subliniind progresele făcute şi în acelaşi timp validând dificul­
tatea cu care au fost realizate. Cu alte cuvinte, implicarea tera­
peutului trebuie să fie cel puţin constantă, pentru a nu stimula
pacientul să comită alte acte suicidare menite să atragă atenţia
într-un mod indezirabil.
Pentru a scădea riscul acestor comportamente pe viitor, se va
realiza un plan de reacţie din partea pacientului, care să cuprin­
dă comportamente alternative. De asemenea, terapeutul poate
fi contactat înainte de a recurge la aceste comportamente, şi nu
după.
Nu în ultimul rând, terapeutul trebuie să valideze durerea
emoţională a pacientului care a ajuns în această situaţie.

în ca z u l a m en in ţă rii im in en te a p a c ien ţilo r:


In primul rând, se evaluează riscul pentru suicid şi parasui-
cid pe termen scurt şi lung (Linehan, Comtois şi Ward-Ciesielski,
2012). Terapeutul va întreba metoda intenţionată de pacient, va
investiga instrumentele în posesia sa ori cele uşor accesibile
legate de metoda declarată de client, dacă acesta a scris vreo
scrisoare de adio, dacă s-a izolat ori a luat alte măsuri pentru a
nu fi găsit. De asemenea, terapeutul trebuie să afle unde este în

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


288 momentul apelului şi care sunt persoanele din proximitatea lui.
De asemenea, dacă a consumat alcool sau alte substanţe şi medi­
camente, cantitatea, numele şi doza lor. Apoi, terapeutul trebuie
să încerce să afle în ce măsură combinaţia de substanţe ingerate
sau la îndemână are efecte letale sau nu. Pentru asta, trebuie să
se consulte cu un medic. Dacă nu poate obţine aceste informaţii,
atunci este mai bine să fie precaut şi să presupună că pacientul
trebuie spitalizat.
Apoi, terapeutul va încerca să convingă pacientul să arunce
în afara casei instrumentele cu care îşi propune să se rănească
sau să le dea altcuiva. Mai mult, chiar în timpul unei şedinţe
pacientul poate fi trimis acasă să aducă terapeutului aceste
obiecte. Uneori, pacienţii acceptă mai uşor ideea de amânare a
suicidului, socotind că pot face asta oricum în viitor, dacă vor
decide astfel, însă, pe moment, terapeutul încearcă să le ofere
mai mult timp de gândire.
Este important ca terapeutul să nu îşi dea acordul pentru un
act suicidar şi nici să nu afirme că nu crede că pacientul chiar va
pune în practică ceea ce spune. Dimpotrivă, terapeutul trebuie
să susţină în continuare că nu este un comportament util şi să
fie în continuare empatic cu durerea pacientului.
Mai departe, terapeutul va genera cât mai multe soluţii alter­
native, perspective noi de a privi situaţia de criză, astfel încât
să dea clientului speranţă. Aici, terapeutul trebuie să fie cât mai
creativ şi flexibil, în speranţa că ceva din ce spune va atrage
atenţia clientului şi îl va ajuta.
Dacă totuşi pacientul nu poate fi clintit din decizia sa, tera­
peutul va rămâne în contact telefonic sau personal cu acesta
până când el acceptă un plan alternativ de rezolvare a proble­
mei. Dacă se merge la domiciliul clientului, ceea ce de obicei se

AMFIANA GHERMAN
încearcă să se evite, se va merge într-o echipă de doi terapeuţi, 289
iar un terapeut bărbat va merge neapărat însoţit de o femeie
terapeut. înainte de a merge la domiciliu trebuie epuizate toate
celelalte soluţii şi persoane de contact pe care terapeutul le are,
inclusiv chemarea serviciului de urgenţă. Datoria de a face tot
posibilul pentru a salva viaţa pacientului este mai importantă
decât datoria confidenţialităţii. Pacienţii şi aparţinătorii acesto­
ra trebuie informaţi de acest lucru încă din faza de început a
terapiei.

Strategii pentru consultaţiile telefonice


Scopurile consultaţiilor telefonice sunt multiple: în pri­
mul rând, acela de a ajuta clientul să aplice în viaţa de zi cu zi
abilităţile noi şi soluţiile alternative învăţate în terapie, apoi de a
putea cere ajutorul în situaţii dificile înainte de a apela la soluţii
disfuncţionale, cum ar fi comportamente suicidare sau parasui-
cidare şi de a învăţa să ceară ajutor într-un mod adaptativ.
Pacienţii pot varia între a suna excesiv şi a nu suna deloc, sau
doar după ce au realizat un act parasuicidar.
Linehan recomandă ca terapeuţii care au în terapie pacienţi
cu tulburare de personalitate borderline sau risc de suicid să
fie disponibili telefonic pentru pacienţii lor la orice oră din zi şi
din noapte, iar în cazul în care nu pot răspunde, să aibă un alt
coleg care poate răspunde în locul lor. (în cadrul DBT această
persoană poate fi terapeutul care se ocupă de antrenamentul
abilităţilor specifice) (Linehan, 1993).

T elefo a n ele in iţia te d e p a c ien t


în DBT există regula că un pacient care a realizat un act
parasuicidar nu poate suna terapeutul la mai puţin de 24 de

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


290 ore după. In aceste situaţii, pacienţii sunt instruiţi să sune îna­
inte de comportamentul respectiv şi nu după. Logica este aceea
de a nu întări pozitiv cu atenţia terapeutului comportamentele
parasuicidare şi de a cere ajutor înainte de a folosi o strategie
disfuncţională, şi nu după.
O altă situaţie în care pacienţii sunt încurajaţi să sune este
atunci când au întâmpinat rupturi în relaţia terapeutică, şi care
nu ar fi productiv să fie amânate până la următoarea şedinţă.
Un apel nu ar trebui să dureze mai mult de 10-20 de minu­
te. Dacă este nevoie de mai mult timp se poate programa o altă
şedinţă în acea săptămână sau un alt apel peste 1-2 zile.
Un aspect foarte important în DBT este folosirea acestor
conversaţii telefonice pentru a centra pacientul pe aplicarea stra­
tegiilor învăţate pentru a rezolva problema, cum ar fi tolerarea
distresului, comunicarea interpersonală, reglarea emoţională, şi
NU pe a face încă o şedinţă de terapie. Astfel, conversaţiile se
menţin pragmatice şi focalizate pe soluţii şi, în timp, pacienţii
vor învăţa să facă asta singuri şi, de asemenea, vor învăţa că
aceste conversaţii nu aduc timp mai mult de psihoterapie, ceea
ce va scădea frecvenţa lor. La fel ca în toate celelalte strategii
aplicate, validarea empatică a emoţiilor pacientului este crucială
(Linehan, 1993).

P la n ifica rea u n o r co n v ersa ţii telefo n ice reg u la te


In cazul pacienţilor care au nevoie de mai mult timp şi atenţie
sau pentru care intervalul de o săptămnână dintre şedinţe pen­
tru a intra în contact este prea scurt, se pot programa discuţii
telefonice regulate, cu scopul de a oferi contact şi atenţie care să
nu depindă de comiterea unor acte parasuicidare. Dacă se alege
această strategie, atunci nu vor mai exista alte apeluri telefonice

AMFIANA GHERMAN
pe parcursul săptămânii, chiar dacă apar situaţii de criză, scopul 291
liind acela de a creşte toleranţa la frustrare a pacientului şi de a
menţine un număr limitat de apeluri. Planificarea poate fi folo­
sită ca temă pentru acasă în cazul pacienţilor cărora le e dificil
să-şi sune terapeutul, pentru a se obişnui cu un contact telefonic
cu acesta (Linehan, 1993).

A p elu ri in iţia te d e tera p eu t


Terapeutul poate alege să iniţieze apeluri pentru a preveni
situaţii de criză într-o perioadă mai dificilă pentru pacient sau
poate rupe cercul vicios al evitării atunci când un pacient evită
terapia sau nu vrea să lucreze pe o problemă anume (Linehan,
1993).
Pe m ăsură ce terapia progresează şi pacientul învaţă
modalităţi de a cere ajutor mai eficient şi abilităţi de comuni­
care interpersonală, terapeutul va începe să caute împreună cu
pacientul persoane noi de la care se poate cere ajutorul în locul
terapeutului, pregătind astfel terenul pentru momentele în care
va interveni finalizarea terapiei.

8. Abilităţile practice pe module

8.1. Modulul de mindfulness

Tehnicile de mindfulness au fost preluate în psihotera­


pie având ca inspiraţie practicile de meditaţie din spiritualita­
tea orientală, fiind asociate cu un progres terapeutic mai mare
şi cu rezultate mai bune ale terapiei (Chiesa şi Serretti, 2011;
Feldman, Greeson şi Senville, 2010; Fredrickson, Cohn, Coffey,

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


292 Pek şi Finkel, 2008; Grepmair et al., 2007; Jain et al., 2007). Pentru
o descriere mai detaliată, vezi Hayes şi Smith (2013).
A fi mindful presupune focalizarea conştientă a minţii pe
momentul prezent fără judecăţi şi evaluări globale, fiecare
moment fiind nou şi unic. Mindfulness este opusul respinge­
rii, evitării, reprimării, blocării sau evitării momentului prezent,
este o acceptare a prezentului şi a ceea ce ni se întâmplă, fără a
ne uita în trecut sau în viitor, fără a ne identifica cu gândurile
sau cu stările pe care le trăim (Linehan, 2015).
Exemple de strategii mindfulness folosite în DBT (Linehan,
2015):
• Atingerea minţii înţelepte ca sinteză a contrariilor (versus
mintea emoţională sau mintea raţională)
• Observarea non-evaluativă a realităţii (atenţie la propria
minte, la propriile scopuri, focalizarea exclusivă pe anumite
evenimente sau activităţi, fără a evita anumite experienţe
sau a se agăţa de altele)
• Participarea, implicarea „trup şi suflet" în activităţi
• Abandonarea judecăţilor, evaluărilor, discriminărilor
• Creşterea sentimentului de iubire şi compasiune

8.2. Modulul de eficienţă interpersonală

Acest modul cuprinde trei scopuri mari (Linehan, 2015):


• Primul scop, atingerea obiectivelor personale menţinând relaţii
de calitate şi respectul personal, include strategii de exprimare
a propriilor nevoi, de a spune „nu", de comunicare asertivă
şi de negociere şi rezolvare a conflictelor interpersonale.
• Al doilea scop, de construire a unor relaţii noi funcţionale şi
de încheiere a relaţiilor distructive, cuprinde strategii de a

AMFIANA GHERMAN
cunoaşte persoane noi şi de a interacţiona într-un mod care 293
facilitează formarea unor prietenii.
• Al treilea obiectiv se referă la învăţarea echilibrului dintre accep­
tare şi schimbare în relaţii, cuprinzând abilităţi de empatie şi
validare, precum şi strategii de impact asupra comporta­
mentului celorlalţi, cum ar fi întărirea pozitivă şi negativă,
extincţia, pedeapsa (Linehan, 2015).

8.3. Modulul de reglare emoţională

Protocolul DBT de învăţare a abilităţilor de reglare emoţională


este împărţit în patru secţiuni (Linehan, 2015):
• Identificarea emoţiilor în viaţa de zi cu zi şi înţelegerea
funcţiilor acestora de atenţionare asupra evenimentelor
importante din viaţa lor şi de influenţare a comporta­
mentelor celorlalţi; înţelegerea obstacolelor în modifica­
rea emoţiilor, cum ar fi propria vulnerabilitate biologică
şi întărirea lor prin reacţiile celor din jur. Modelul pe baza
căruia se lucrează cuprinde următoarele elemente: eve­
nimentul care a activat emoţia, interpretările personale
care au determinat emoţia, istoricul dinainte de acel eve­
niment care a crescut sensibilitatea emoţională, experienţa
subiectivă a emoţiei, senzaţiile fiziologice asociate, com­
portamentele şi apoi consecinţele asupra funcţionării
personale.
• Modificarea emoţiilor neplăcute prin: verificarea dovezilor
obiective (strategii de restructurare cognitivă), rezolvarea
de probleme (căutarea de alternative, evaluarea lor, imple­
mentarea soluţiei optime şi apoi evaluarea rezultatelor), rea­
lizarea acţiunii opuse emoţiei prezente.

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


294 • Reducerea vulnerabilităţii emoţionale, prin creşterea emoţiilor
pozitive pe termen scurt şi lung (tehnici din psihologia
pozitivă), creşterea autoeficacităţii prin aplicarea treptată a
abilităţilor învăţate, crearea unui stil de viaţă sănătos (practi­
carea exerciţiilor fizice, renunţarea la droguri şi la medicaţie
în plus faţă de cea prescrisă, aderenţa la medicaţia prescrisă),
practicarea strategiilor de igienă a somnului.
• Managementul emoţiilor foarte dificile prin tehnici de mind-
fulness pentru tolerarea emoţiilor extreme fără a le judeca
sau a încerca să fie blocate, să se apeleze la tehnici de dis­
tragere sau supresie. Obiectivul este acela de a reduce prin
expunere asocierea dintre experimentarea acestor emoţii
şi consecinţele negative, precum şi intensitatea emoţiilor
secundare aferente acestora.

8.4. Modulul de toleranţă a distresuIui

Abilitatea de a accepta şi tolera emoţiile negative este consi­


derată de Linehan un obiectiv de atins în ceea ce priveşte sănăta­
tea mentală, pentru că durerea emoţională şi distresul sunt părţi
inerente ale vieţii şi nu pot fi evitate, şi apoi pentru că orice pro­
ces de schimbare personală presupune tolerarea unui grad de
disconfort. Altfel, încercările de a reduce distresul vor interfera
cu strategiile de schimbare.
Chiar dacă se merge pe ideea de a accepta fără judecată
propriile emoţii, evenimentele care se întâmplă sau mediul,
nu înseamnă că persoana trebuie să fie de acord cu acestea
sau trebuie să îi placă ce simte, ci să poată tolera situaţii de
criză, evenimente de viaţă dificile şi stări emoţionale extreme
(Linehan, 2015):

AMFIANA GHERMAN
• Abilităţile de supravieţuire pe parcursul unei crize sunt gân­ 295
dite ca strategii pe termen scurt pentru a face situaţia mai
uşor de tolerat şi pentru a reduce comportamentele impulsive:
impunerea semnului STOIţ punerea în balanţă a argumen­
telor pro şi contra pentru tendinţele impulsive, strategiile de
scădere a încărcăturii emoţionale (de exemplu, scăderea tem­
peraturii corpului printr-un duş rece, realizarea de exerciţii
fizice intense, respiraţia profundă şi regulată, relaxare mus­
culară), strategii de autocalmare pentru cele cinci simţuri.
• Strategii de acceptare a realităţii: acceptarea radicală,
creşterea disponibilităţii de acceptare, diferenţierea dintre
acceptare şi aprobare, acceptarea gândurilor drept gânduri
personale şi nu ca realităţi obiective, de a nu crede neapărat
aceste gânduri şi de a nu reacţiona la ele.
• Strategii pentru adicţii: abstinenţa dialectică (o combinaţie
între abstinenţă şi reducerea consecinţelor negative cu sco­
pul de a preveni recăderile sau de a ieşi cât mai repede
dintr-o actuală recădere şi de a face faţă demoralizării
aferente), conştientizarea riscului potenţialelor recăderi
şi atenţia la acesta, tăierea legăturilor cu persoanele aso­
ciate cu consumul de substanţe şi eliminarea stimulilor
declanşatori, construirea de relaţii şi activităţi noi care să
înlocuiască beneficiile consumului de substanţe.

9. Exemplificarea aplicării DBT pe un caz cu


tulburare de personalitate borderline

Ana, 21 de ani, s-a prezentat la cabinet în stare accentuată de


distres, apărută pe fondul neînţelegerilor cu iubitul ei, cu care se

S. Terapia comportamentală dialectică î n ...


296 afla în relaţie de la 17 ani (aceasta fiind prima sa relaţie romanti­
că). Neînţelegerile vizau faptul că el îşi petrecea timpul liber de
după orele de serviciu în compania prietenilor, venind de obicei
după ora 12 noaptea acasă, ea fiind nevoită să stea singură după
ce se întorcea de la muncă, însă având de îndeplinit numeroase
obligaţii casnice.
Ana declară că se simte inutilă, nedemnă de a fi iubită şi fără
speranţă, având gânduri recurente de moarte, însă fără un plan
anume pentru comiterea suicidului sau tentativă de suicid. De
asemenea, declară că se simte foarte vinovată de ruperea relaţiei
romantice din cauza felului ei negativ de a vedea lucrurile şi
tendinţei sale de a deveni dependentă de partener. Ana relatea­
ză că aceste probleme au apărut cu 6 luni în urmă, după o ten­
tativă de despărţire iniţiată tot de către partenerul ei, moment în
care a conştientizat că oricând ar putea să fie părăsită.
Ana provine dintr-o familie cu trei copii, ea fiind mezina.
Părinţii, muncitori amândoi, au avut numeroase probleme de
ordin afectiv, financiare şi de sănătate, dintre care pacienta îşi
aminteşte de tatăl care consuma alcool şi era agresiv cu soţia
şi copiii, de mama care era bolnavă şi se chinuia să-şi întreţină
familia dintr-un salariu mic şi de desele momente în care mama
plângea când îşi amintea de sora ei (mai mare decât ea), care
a decedat la 8 ani din cauza unei erori medicale, precum şi de
vacanţele în care era dusă la bunici şi lăsată acolo, în ciuda fap­
tului că plângea foarte mult şi se agăţa cu disperare de mama
ei. Relaţia cu surorile mai mari este descrisă ca destul de rece,
acestea apelând la ea doar atunci când au nevoie de ajutor, retră-
gându-se când ea ar fi dorit să iasă sau să stea cu ele.
Evaluarea psihologică s-a realizat în scopul identificării stărilor
psihologice de sănătate/boală, a mecanismelor de etiopatogeneză,

AMFIANA GHERMAN
pentru a se realiza conceptualizarea clinică şi stabilirea listei de 297
probleme pentru care se va oferi asistenţă psihoterapeutică.
In urma psihodiagnosticului şi evaluării s-au evidenţiat
următoarele:
• Tulburare depresivă majoră recurentă, episod actual de
intensitate moderată. Simptomele prezente în ultima lună
cel puţin două săptămâni au fost: stări de deprimare, pier­
derea interesului şi plăcerii pentru aproape toate activităţile,
lentoare psihomotorie, sentimente de inutilitate şi culpă
excesivă, dificultăţi de concentrare, fatigabilitate, gânduri
recurente de moarte, ideaţie suicidară recurentă, fără un
plan anume sau tentativă de suicid;
• Personalitate borderline caracterizată de eforturi disperate
de a evita abandonul real sau imaginar; o singură relaţie de
durată caracterizată de pattern de alternare între idealizarea
şi devalorizarea partenerului; perturbare de identitate —
imagine de sine sau conştiinţă de sine marcat şi persistent
instabilă; comportament, gesturi sau ameninţări recurente
cu suicidul sau comportament automutilant; instabilitate
afectivă în urma unei instabilităţi marcate a dispoziţiei; sen­
timent cronic de vid; mânie intensă, inadecvată sau dificul­
tate de a controla mânia.
• Personalitate cu note evitante, caracterizate de evitarea
situaţiilor personale noi din cauza sentimentelor de ina-
decvare, reţinere în relaţiile intime din cauza fricii de a nu
se face de râs sau de a nu fi ridiculizată, ezitare în a-şi asuma
riscuri personale sau de a se angaja în activităţi noi, pentru
că acestea pot evidenţia punerea în dificultate.
Având în vedere mediul rece şi abuziv în care a crescut,
cu un tată alcoolic şi o mamă care nu îi răspundea nevoilor

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


298 emoţionale, Ana a învăţat că emoţiile şi nevoile ei nu sunt
importante şi că trebuie să facă pe plac celorlalţi pentru a
menţine relaţiile cu ei. Astfel, ea s-a implicat şi a acceptat o altă
relaţie abuzivă şi din partea prietenului ei, cu care s-a mutat la
o vârstă destul de fragedă (17 ani). Mai mult, nu a beneficiat
de suportul şi implicarea părinţilor ei, care au fost în continu­
are distanţi şi reci, în ciuda dificultăţilor prin care ea a trecut
în relaţia cu prietenul ei. în mod repetat, convingerea că este
singură, că nu se poate baza pe nimeni, că nu merită ceva mai
bun a fost întărită prin comportamentele abuzive ale prietenu­
lui şi de neimplicarea părinţilor în problemele ei. Lipsa lor de
răspuns la nevoile ei emoţionale au făcut ca Ana să primească
atenţie doar pentru manifestări emoţionale extreme, cum ar fi
ameninţarea cu suicidul. Neştiind cum să-şi comunice nevoile şi
cum să-şi aleagă şi construiască o relaţie funcţională, ea a rămas
captivă într-un cerc vicios al abuzului, invalidării sentimentelor
ei şi al emoţiilor extreme pe care le exprimă prin automutilare
şi ameninţări cu suicidul.
Singurătatea, neîndeplinirea nevoilor de afecţiune şi îngriji­
re, lipsa de empatie a partenerului romantic, absenţa unui grup
de prieteni şi relaţia rece şi distantă cu părinţii au reprezentat
factori de stres importanţi, care au reacţionat cu vulnerabilita­
tea ei psihologică exprimată prin pretenţii absolutiste: „trebuie
să mă susţină ceilalţi", evaluare globală negativă a propriei per­
soane: „nu sunt bună, frumoasă, deşteaptă", toleranţă scăzută
la frustrare: „nu suport că nu-mi acordă atenţie", catastrofare:
„este groaznic să stai singură" şi scheme cognitive ca, privaţiune
emoţională: „nu-mi acordă atenţie şi afecţiune prietenul meu,
nu mă înţelege când sufăr şi nu mă ajută să fac faţă probleme­
lor mele", neîncredere: „cred că prietenul meu mă înşală, mă

AMFIANA GHERMAN
minte şi mă face să sufăr", abandon: „cred că mă va părăsi pen­ 299
tru altcineva", dependenţă/incompetenţă: „nu pot să mă descurc
fără el", vulnerabilitate: „voi înnebuni singură", protecţionism/
sine infantil: „nu voi putea trăi fără el", pedepsire: „merit să
sufăr", negativism: „viaţa mea este plină de necazuri fără nimic
frumos în ea" şi au dat naştere tabloului clinic de tulburare de
personalitate borderline şi tulburare depresivă majoră modera­
tă. Simptomele de anxietate sunt descrise ca „frică excesivă în
legătură cu faptul că nu va mai putea găsi pe altcineva care să o
iubească, din moment ce a fost părăsită".
Tabloul clinic al Anei se traduce în următoarele probleme de
viaţă:
• Lipsa speranţei şi a dorinţei de a trăi
• Nevoia de a se răni pentru ca prin durerea fizică să dimi­
nueze durerea emoţională
• Stagnarea într-o relaţie abuzivă pentru a evita abandonul
real şi imaginar
• Scăderea performanţei în muncă
• Izolarea socială şi ruperea legăturii cu persoane din anturaj
pentru a evita să-şi expună suferinţa
• Suprimarea oricăror activităţi plăcute şi recompensatorii
Conform recomandărilor lui Linehan (1993), contractul
terapeutic a fost încheiat pe o perioadă de un an şi s-au adus
la cunoştinţă pacientei modurile de lucru specifice DBT şi
frecvenţa acestora, precum şi clauzele contractuale specifice
legate de comportamentele suicidare, participarea la şedinţe şi
modalităţile de reziliere.
In ceea ce priveşte modurile de tratament specifice DBT,
atât şedinţele individuale, cât şi cele de învăţare de abilităţi
au fost realizate de aceeaşi terapeută, având în vedere lipsa

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


300 unui centru DBT în oraşul respectiv. Au fost programate astfel
două şedinţe săptămânale, una pentru psihoterapie individu­
ală şi una pentru învăţarea abilităţilor specifice. In mod ideal,
acestea ar fi trebuit realizate de persoane diferite, cu module­
le de abilităţi specifice în întâlniri de grup. în ceea ce priveşte
consultaţiile telefonice, acestea aveau loc aproximativ o dată
pe săptămână, fiind iniţiate de pacientă, şi se focalizau pe încu­
rajarea şi ghidarea aplicării strategiilor învăţate în terapie în
situaţiile dificile de viaţă. Referitor la componenta a patra, par­
ticiparea la şedinţe de intervizare sau supervizare, terapeuta
participa săptămânal la un grup de supervizare/intervizare
condus de un supervizor acreditat în terapii cognitiv-compor-
tamentale.
în stadiul de pre-tratament s-au discutat motivaţia pentru
schimbare a Anei, contractul terapeutic şi modul de lucru al tera-
peutei, iar în primul stadiu focalizarea a fost pe scăderea com­
portamentelor de autovătămare şi a ideaţiei suicidare, precum
şi pe învăţarea abilităţilor specifice de control emoţional şi de
îmbunătăţire a relaţiilor interpersonale, în special pe încheierea
şi distanţarea de relaţia toxică cu prietenul şi pe îmbunătăţirea
abilităţilor de comunicare şi activare comportamentală pentru
a-şi face prieteni şi relaţii noi. în stadiul al doilea s-au procesat
şi integrat evenimentele traumatice abuzive trăite în relaţie cu
tatăl ei şi s-a lucrat, de asemenea, pe acceptarea relaţiei reci cu
mama şi a copilăriei ei singuratice per ansamblu. în prezent,
intervenţia este la nivelul stadiului al treilea, al atingerii scopu­
rilor individuale şi al creşterii respectului de sine.
Tehnicile utilizate în terapie au fost: psihoeducaţie cu pri­
vire la tulburarea depresivă majoră şi la tulburarea de perso­
nalitate borderline, creşterea motivaţiei pentru schimbare şi a

AMFIANA GHERMAN
angajamentului, relaxarea prin controlul respiraţiei, activare 301
comportamentală, rezolvarea de probleme, expunere în imagi­
nar şi apoi in vivo la situaţiile anxiogene, restructurarea cog­
nitivă a credinţelor iraţionale, experimente comportamentale,
învăţarea abilităţilor de mindfulness, reglare emoţională şi de
comunicare interpersonală.

10. Concluzii

Focalizarea centrală a DBT este tensiunea dialectică între


acceptarea pacientului şi facilitarea schim bării prin analiza
cogniţiilor disfuncţionale şi a antecedentelor şi consecinţelor
comportamentale. Astfel, DBT este un tip de terapie cogni-
tiv-comportamentală cu rădăcini în tradiţiile orientale ale teh­
nicilor mindfulness şi în filosofia dialectică. Este cognitivă prin
focalizarea pe identificarea stilurilor de gândire dezadaptative
şi pe modificarea acestora; este comportamentală prin focalizarea
pe managementul contingenţelor, mai ales în cazul comporta­
mentelor de autovătămare sau care interferează cu psihoterapia
(Linehan, 1993).
DBT este un tratament multimodal care include terapie indi­
viduală, învăţarea de abilităţi specifice (de obicei în grupuri),
consultaţii la nevoie între şedinţe, precum şi intervizare între
terapeuţi. Cercetările care au arătat eficienţa DBT au inclus toate
cele patru componente, iar aplicarea individuală a unui modul
sau altul nu este considerată DBT standard. Tocmai pentru că
nu se cunoaşte eficienţa separată a unui modul sau altul, nu este
etic să spunem că oferim DBT clienţilor dacă oferim doar unele
module (Rizvi et al., 2013).

8. Terapia comportamentală dialectică în ...


302 Date preliminare arată că DBT poate fi eficientă şi pentru
probleme conexe, cum ar fi abuzul de substanţe, tulburări de
comportament alimentar (Safer şi Joyce, 2011; Wilfley et al.,
2000 ).

Fişă săptămânală de monitorizare DBT


Nume:
Data:

Alcool M e d ic a ­ M e d ica­ Droguri Ideaţie S enti­ Autorănire A b ilită ţi


m ente mente şuiei - m ent de utilizate
fără prescrise dară nefericire (0-7)*
reţetă (0-5) (0-5)

Cantitate Cantitate Cantitate Cantitate Impulsuri A cţiune


şi detalii şi detalii şi detalii şi detalii (0-5) D A /N U

Luni

M a rţi

M iercuri

Joi

V in eri

Sâm bătă

D u m inică

*0 = Nu m-am gândit şi nu le-am folosit


1 = M-am gândit, nu le-am folosit, nu am vrut
2 = M-am gândit, nu le-am folosit deşi am vrut
3 = Am încercat, dar nu le-am putut folosi
4 = Am încercat, le-am putut folosi, dar nu au ajutat
5 = Am încercat, le-am putut folosi, au ajutat
6 = Nu am încercat, le-am mai folosit, nu au ajutat
7 = Nu am încercat, le-am mai folosit, au ajutat

AMFIANA GHERMAN
Bibliografie

Beck, A.T., Davis, D. şi Freeman, A. (coord.). (2014). Cognitive


Therapy o f Personality Disorders, Third Edition (3 edition).
New York: The Guilford Press.
Carter, G.L., Willcox, C.H., Lewin, T.J., Conrad, A.M. şi Bendit, N.
(2010). „Hunter DBT Project: Randomized Controlled Trial
of Dialectical Behaviour Therapy in Women with Borderline
Personality Disorder." Australian and New Zealand Journal
o f Psychiatry, 44(2), pp. 162-173. http://doi.org/10.3109/
00048670903393621
Chiesa, A. şi Serretti, A. (2011). „Mindfulness based cognitive
therapy for psychiatric disorders: a systematic review and
meta-analysis." Psychiatry Research, 187(3), pp. 441-453.
http://doi.Org/l 0.1016/j.psychres.2010.08.011
David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale.
Editura Polirom.
David, D., Lynn, S.J. şi Ellis, A. (coord.). (2009). Raţional and
Irrational Beliefs: Research, Theory, and Clinical Practice. Oxford
University Press.
David, D. şi Montgomery, G.H. (2011). „The Scientific Status
of Psychotherapies: A New Evaluative Framework for
Evidence-Based Psychosocial Interventions." Clinical
Psychology: Science and Practice, 18(2), pp. 89-99. http://doi.
org/10.1111/j.l 468-2850.2011,01239.x
Dulit, R.A., Fyer, M.R., Haas, G.L., Sullivan, T. şi Frances, A.J.
(1990). „Substance use in borderline personality disorder."
The American Journal o f Psychiatry, 147(8), pp. 1002-1007.
http://doi.Org/10.1176/ajp.147.8.1002

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


304 Ellis, A. (1994). Reason And Emotion In Psychotherapy (Rev Sub
edition). Secaucus, NJ: Citadel.
Evershed, S., Tennant, A., Boomer, D., Rees, A., Barkham, M.,
şi Watson, A. (2003). „Practice-based outcomes of dialecti-
cal behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence,
with male forensic patients: a pragmatic and non-contem-
poraneous comparison." Criminal Behaviour and Mental
Health, 13(3), pp. 198-213. http://doi.org/10.1002/cbm.542
Feldman, G., Greeson, J. şi Senville, J. (2010). „Differential effects
of mindful breathing, progressive muscle relaxation, and
loving-kindness meditation on decentering and negative
reactions to repetitive thoughts." Behaviour Research and
Therapy, 48(10), pp. 1002-1011. http://doi.org/10.1016/].
brat.2010.06.006
Fleischhaker, C., Bohme, R., Sixt, B., Briick, C., Schneider, C.
şi Schulz, E. (2011). „Dialectical Behavioral Therapy for
Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with sui-
cidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms
with a one-year Follow-up." Child and Adolescent Psychiatry
and Mental Health, 5(1), 3. http://doi.org/10.1186/1753-2000-5-3
Fredrickson, B.L., Cohn, M.A., Coffey, K.A., Pek, J. şi Finkel, S.M.
(2008). „Open hearts build lives: positive emotions, induced
through loving-kindness meditation, build consequen-
tial personal resources." Journal o f Personality and Social
Psychology, 95(5), pp. 1045-1062. http://doi.org/10.1037/
a0013262
Greenberg, L.S. şi Safran, J.D. (1990). Emotion in Psychotherapy
(Reprint). New York: Guilford Publications.
Grepmair, L., Mitterlehner, F., Loew, T., Bachler, E., Rother, W. şi
Nickel, M. (2007). „Promoting mindfulness in psychotherapists

AMFIANA GHERMAN
in training influences the treatment results of their patients: a 305
randomized, double-blind, controlled study." Psychotherapy and
Psychosomatics, 76(6), 332-338. http://doi.org/10.1159/000107560
I l.iyes, S.C. şi Smith, S. (2013). Noua terapie prin acceptare şi anga­
jament: eliberează-te de scenariile minţii şi trăieşte-ţi viaţa. Iaşi;
Bucureşti: Polirom.
I Ijalmarsson, E., Kâver, A., Perseius, K.-I., Cederberg, K. şi
Ghaderi, A. (2008). „Dialectical behaviour therapy for bor-
derline personality disorder among adolescents and young
adults: Pilot study, extending the research findings in new
settings and cultures." Clinical Psychologist, 12(1), pp. 18-29.
http://doi.Org/l 0.1080/13284200802069035
|ain, S., Shapiro, S.L., Swanick, S., Roesch, S.C., Mills, P.J., Bell, I.
şi Schwartz, G.E.R. (2007). „A randomized controlled trial
of mindfulness meditation versus relaxation training:
effects on distress, positive States of mind, rumination, and
distraction." Annals o f Behavioral Medicine: A Publication o f
the Society o f Behavioral Medicine, 33(1), pp. 11-21. http://doi.
org/10.1207/sl5324796abm3301_2
James, A.C., Winmill, L., Anderson, C. şi Alfoadari, K. (2011). „A
Preliminary Study of an Extension of a Community Dialectic
Behaviour Therapy (DBT) Programme to Adolescents in the
Looked After Care System: A DBT Programme in the Looked
After Care System." Child and Adolescent Mental Health, 16(1),
pp. 9-13. http://doi.Org/10.llll/j.1475-3588.2010.00571.x
Katz, L.Y., Cox, B.J., Gunasekara, S. şi Miller, A.L. (2004). „Feasibi-
lity of Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescent
Inpatients." Journal o f the American Academy o f Child &
Adolescent Psychiatry, 43(3), pp. 276-282. http://doi.org/10.1097/
00004583-200403000-00008

8. Terapia comportamentală dialectică î n ...


306 Kliem, S., Kroger, C. şi Kosfelder, J. (2010). „Dialectical behavior the-
rapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using
mixed-effects modeling." Journal o f Consulting and Clinical
Psychology, 78(6), pp. 936-951. http://doi.org/10.1037/a0021015
Koons, C.R., Robins, C.J., Lindsey Tweed, J., Lynch, T.R.,
Gonzalez, A.M., Morse, J.Q., ... Bastian, L.A. (2001). „Efficacy
of dialectical behavior therapy in women veterans with
borderline personality disorder." Behavior Therapy, 32(2),
pp. 371-390. http://doi.org/10.1016/S0005-7894(01)80009-5
Kroger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Kliem, S., Amold, R., Schunert,
T. şi Reinecker, H. (2010). „Dialectical behaviour therapy and
an added cognitive behavioural treatment module for eating
disorders in women with borderline personality disorder and
anorexia nervosa or bulimia nervosa who failed to respond to
previous treatments. An open trial with a 15-month follow-up."
Journal o f Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(4),
pp. 381-388. http://doi.Org/10.1016/j.jbtep.2010.04.001
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment o f borderline per­
sonality disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. (2015). DBT skills training manual (Second edition).
New York: The Guilford Press.
Linehan, M., Comtois, K.A. şi W ard-Ciesielski, E. (2012).
„Assessing and Managing Risk With Suicidal Individuals."
Cognitive and Behavioral Practice, (19), pp. 218-232.
Linehan, M.M. (1987). „Dialectical behavior therapy for border­
line personality disorder. Theory and method." Bulletin o f
the Menninger Clinic, 52(3), pp. 261-276.
Linehan, M.M. (1997). „Validation and psychotherapy." Empathy
reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 353-392).
Washington, DC: American Psychological Association.

AMFIANA GHERMAN
I inehan, M.M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., 307
Welch, S.S., Heagerty, P. şi Kivlahan, D.R. (2002). „Dialec-
tical behavior therapy versus comprehensive validation
therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent
women meeting criteria for borderline personality disor-
der." Drug and Alcohol Dependence, 67(1), pp. 13-26. http://
doi.org/10.1016/S0376-8716(02)00011 -X
I,inehan, M.M., Schmidt, H., Dimeff, L.A., Craft, J.C., Kanter, J.
şi Comtois, K.A. (1999). „Dialectical Behavior Therapy
for Patients with Borderline Personality Disorder and
Drug-Dependence." The American Journal on Addictions, 8(4),
pp. 279-292. http://doi.org/10.1080/105504999305686
McMain, S., Sayrs, J.H.R., Dimeff, L.A. şi Linehan, M.M. (2007).
„Dialectical behavior therapy for individuals with bor­
derline personality disorder and substance dependence."
Dimeff L.A. şi Koerner K. (ed.) Dialectical behavior therapy
in clinical practice: Applications across disorders and settings,
pp. 145-173. New York: The Guilford Press.
Rathus, J.H. şi M iller, A.L. (2002). „D ialectical Behavior
Therapy Adapted for Suicidal Adolescents." Suicide and
Life-Threatening Behavior, 32(2), pp. 146-157. http://doi.
org/10.1521/suli.32.2.146.24399
Rizvi, S.L. (2011). „Treatment Failure in Dialectical Behavior
Therapy." Cognitive and Behavioral Practice, 18(3), pp. 403-412.
http://doi.Org/10.1016/j.cbpra.2010.05.003
Rizvi, S.L., Steffel, L.M. şi Carson-Wong, A. (2013a). „An Over­
View of dialectical behavior therapy for professional psy-
chologists." Professional Psychology: Research and Practice,
44(2), pp. 73-80. http://doi.org/10.1037/a0029808; http://doi.
org/10.1037/a0029808

8. Terapia comportamentală dialectică în...


308 Safer, D.L. şi Joyce, E.E. (2011). „Does rapid response to two group
psychotherapies for binge eating disorder predict absti-
nence?" Behaviour Research and Therapy, 49(5), pp. 339-345.
http://doi.Org/10.1016/j.brat.2011.03.001
Shelton, Dv Kesten, K., Zhang, W. şi Trestman, R. (2011). „Impact
of a Dialectic Behavior Therapy —Corrections Modified
(DBT-CM) Upon Behaviorally Challenged Incarcerated
Male Adolescents." Journal ofChild and Adolescent Psychiatric
N ursing, 24(2), pp. 105-113. http://doi.org/10.llll/
j.1744-6171.2011.00275.x
Sneed, J.R., Balestri, M. şi Belfi, B.J. (2003). „The Use of Dialectical
Behavior Therapy Strategies in the Psychiatric Emergency
Room." Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
40(4), pp. 265-277. http://doi.Org/10.1037/0033-3204.40.4.265
Soler, J., Trujols, ]., Pascual, J.C., Portella, M.J., Barrachina, J.,
Campins, ]., ... Perez, V. (2008). „Stages of change in dia­
lectical behaviour therapy for borderline personality disor­
der." The British Journal o f Clinical Psychology / the British
Psychological Society, 47(Pt 4), pp. 417-426. http://doi.
org/10.1348/014466508X314882
Stanley, B., Brodsky, B., Nelson, J.D. şi Dulit, R. (2007). „Brief
Dialectical Behavior Therapy (DBT-B) for Suicidal Behavior
and Non-Suicidal Seif Injury." Archives o f Suicide Research,
11(4), pp. 337-341. http://doi.Org/10.1080/13811110701542069
Stice, E. (1999). „Clinical implications of psychosocial research
on bulimia nervosa and binge-eating disorder." Journal o f
Clinical Psychology, 55(6), pp. 675-683. http://doi.org/10.1002/
(SICI)1097-4679(199906)55:6<675::AID-JCLP2>3.0.CO;2-3
Stice, E., Agras, W.S., Telch, C.F., Halmi, K.A., Mitchell, J.E.
şi Wilson, T. (2001). „Subtyping binge eating-disordered

AMFIANA GHERMAN
women along dieting and negative affect dimensions." 309
International Journal o f Eating Disorders, 30(1), pp. 11-27.
http://doi.org/l0.1002/eat.l050
van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R.
şi van den Brink, W. (2005). „Sustained efficacy of dialecti-
cal behaviour therapy for borderline personality disorder."
Behaviour Research and Therapy, 43(9), pp. 1231-1241. http://
doi.org/10.1016/j.brat.2004.09.008
Verheul, R., van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Ridder,
M.A.J.D., Stijnen, T. şi van den Brink, W. (2003). „Dialectical
behaviour therapy for women with borderline personality
disorder." The British Journal o f Psychiatry, 182(2), pp. 135-140.
http://doi.Org/10.1192/bjp.182.2.135
Wilfley, D.E., Friedman, M.A., Dounchis, J.Z., Stein, R.I., Welch,
R.R. şi Ball, S.A. (2000). „Comorbid psychopathology in
binge eating disorder: Relation to eating disorder severity
at baseline and following treatment." Journal o f Consulting
and Clinicul Psychology, 68(4), pp. 641-649. http://doi.
org/10.1037/0022-006X.68.4.641
W oodberry, K.A. şi Popenoe, E.J. (2008). „Im plem enting
Dialectical Behavior Therapy With Adolescents and Their
Families in a Community Outpatient C linic." Cognitive
and Behavioral Practice, 15(3), pp. 277-286. http://doi.
org/10.1016/j.cbpra.2007.08.004
Young, J.E., Klosko, J.S. şi Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy:
a practitioner's guide. New York: Guilford Press.

8. Terapia comportamentală dialectică i n ...


CAPITO LUL 9

Terapia metacognitivă
interpersonală în abordarea
tulburărilor de personalitate
Lector Univ. Dr. Ioana Podină,
Drd. Liviu Fodor,
Universitatea din Bucureşti;
Universitatea Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca

1 . 0 perspectivă generală asupra terapiei


metacognitive interpersonale (TMI)

Psihoterapia tulburărilor de personalitate a cunoscut o dez­


voltare semnificativă în ultimele două decenii. Ca urmare a aces­
tei dezvoltări au apărut noi forme de intervenţie gândite strict
pentru tulburările de personalitate. Este şi cazul terapiei meta­
cognitive interpersonale (TMI; Dimaggio et al., 2007), un mixt de
origine cognitiv-comportamentală, cu influenţe din psihoterapia
integrativă şi psihodinamică.
Pentru a înţelege mai bine elementele definitorii ale TMI, dar
şi cele contrastante faţă de „spectrul" TCC pentru tulburări de

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


personalitate, vom lista în cele ce urmează diferenţele şi asemă- 311
nările cu TCC clasic („al doilea val").
Focalizarea pe disfuncţiile metacognitive. Un prim aspect
care deosebeşte din punct de vedere teoretic TMI de abordă­
rile TCC clasice este atenţia deosebită acordată disfuncţiilor
metacognitive ale clienţilor. M etacogniţia este abilitatea de
a recunoaşte şi de a reflecta la stările mentale proprii şi ale
celorlalţi, precum şi abilitatea de a folosi aceste cunoştinţe în
interacţiunile sociale (Dimaggio şi Lysaker, 2010). Abordarea
TMI este bazată pe asumpţia că persoanele cu tulburări de per­
sonalitate au disfuncţii în cele trei etape ale metacogniţiilor
(Carcione et al., 2010):
(1) identificarea stării mentale şi atribuirea ei fie propriei per­
soane, fie celorlalţi („Eu cred că...", „Eu doresc să...", „El pare
trist.");
(2) cunoaşterea şi reflectarea la propria stare mentală şi a altor
persoane („Atunci când vorbesc în public, mă simt ruşinat, mă
înroşesc foarte tare şi îmi doresc să fug");
(3) utilizarea cunoştinţelor despre starea mentală proprie sau a
celorlalţi pentru a lua decizii, a rezolva probleme interper-
sonale, precum şi pentru a controla suferinţa subiectivă.
Un exemplu de disfuncţie metacognitivă este caracteris­
tic persoanelor cu tulburare de personalitate de tip narcisic.
Acestea au dificultăţi în a înţelege propriile stări mentale şi
ale celorlalţi (Dimaggio, et al., 2002; Given-Wilson, Mcllwain
şi Warburton, 2011). Persoanele cu această tulburare îşi descriu
stările într-o manieră suprageneralizată, abstractă şi intelectua-
lizată. Chiar şi atunci când reuşesc să identifice emoţiile (C) şi
cogniţiile (B), nu sunt abile în a identifica declanşatorul aces­
tora (A).

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


312 Mai mult, conform abordării TMI, aceste dificultăţi în iden­
tificarea conţinuturilor mentale constituie o barieră în calea tra­
tamentului (Dimaggio et al., 2015b). Un client cu un nivel cres­
cut de alexitimie (dificultăţi în a-şi identifica şi descrie emoţiile)
poate considera prea dificile temele pentru acasă de tip jurnal de
automonitorizare a emoţiilor, acest lucru influenţându-i decizia
de a renunţa la terapie.
TMI nu este singura formă de TCC care abordează meta-
cogniţiile. în special terapiile din „al treilea val" se focalizează
pe metacogniţii prin concepte relaţionate, precum conştientizare
metacognitivă (Segal, Williams şi Teasdale, 2002; Herbert şi
Forman, 2011), conştientizare emoţională (Lane, 2000; Lane şi
Schwartz, 1987), mindfulness (Segal, Williams şi Teasdale, 2002) şi
mindfulness prin detaşare (detached mindfulness; Wells, 2005). în
plus, şi intervenţiile TCC clasice vizează problema dificultăţilor
metacognitive, prin psihoeducaţie cu privire la identificarea
propriilor emoţii şi cogniţii şi a modului în care acestea pot
influenţa comportamentele.
Cu toate acestea, partizanii TMI susţin că aceasta se detaşează
de alte forme de TCC datorită faptului că metacogniţiile sunt un
punct central al terapiei, în jurul cărora sunt construite tehnicile
şi relaţia terapeutică (Dimaggio et al., 2015b).
Natura şi caracteristicile schemelor cognitive. Un alt factor
ce diferenţiază TMI de alte abordări cognitiv-comportamentale
este atenţia acordată schemelor interpersonale. Astfel, componen­
tele principale ale unei scheme, conform TMI, sunt: (a) dorinţa
(de exemplu, de a fi apreciat), (b) imaginea de sine condiţionată
de acea dorinţă (de exemplu, „Dacă sunt apreciat, atunci sunt spe­
cial''), (c) răspunsul aşteptat de la cei din jur şi (d) răspunsul
sinelui la răspunsurile celor din jur (Dimaggio et al., 2015b).

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


In abordarea TCC clasică, schemele sunt structuri cognitive 313

ce includ asumpţiile şi convingerile de bază ale individului cu


privire la sine şi la cei din jur. O critică adusă modelului beckian
(Beck, 2011) de către susţinătorii TMI este că, în cazul modelului
TCC standard, accentul cade pe imaginea de sine şi mai puţin
pe răspunsurile aşteptate de la cei din jur şi pe reacţiile la aceste
răspunsuri. O altă critică se referă la absenţa noţiunii de dorinţă
din conceptualizarea terapeutică şi tendinţa terapiilor TCC de a
contesta schemele disfuncţionale.
Conform TMI, o abordare ce nu porneşte de la identificarea
dorinţei clientului poate fi considerată prea critică, scopul TMI
fiind acela de a-1 ajuta pe client să înţeleagă că dorinţele sale
sunt unele fireşti şi legitime, ce pot fi atinse şi în moduri adap-
tative, care nu cauzează o suferinţă recurentă (Dimaggio et al.,
2015a). Cu alte cuvinte, un client cu tulburare de personalitate
ar putea considera prea critică o abordare precum: „O schemă
de abandon este motivul pentru care eviţi să îţi exprimi nevoile şi
emoţiile în relaţia ta de cuplu". O abordare mai potrivită, conform
terapeuţilor TMI, este: „înţeleg că îţi doreşti să fii iubită de partene­
rul tău şi consideri că vei risca să îl pierzi dacă îţi vei exprima în mod
deschis nemulţumirile faţă de relaţia voastră".
Astfel, TMI aduce în prim-plan schemele interpersonale, por­
nind de la asumpţia că problema principală a clienţilor cu tul­
burări de personalitate este o reprezentare inadecvată a relaţiilor cu
cei din jur. înţelegerea imaginii de sine a clientului nu este sufi­
cientă fără a lua în considerare şi aşteptările pe care le are de
la cei din jur în raport cu această imagine de sine (Dimaggio et
al., 2015b). Astfel, un individ cu o imagine de sine vulnerabilă
(a) ar putea să se aştepte să fie protejat şi salvat de cei din jur,
o aşteptare congruentă cu un profil de personalitate dependentă,

9 . Terapia metacognitivă interpersonaiă în ...


314 (b) ar putea să considere că cei din jur urmăresc să profite de el,
aşteptare ce sugerează un profil de personalitate paranoid, sau (c)
ar putea să considere că cei din jur îl vor dispreţul pentru slă­
biciunea de care dă dovadă, creionându-se un profil de persona­
litate de tip evitant (exemplu preluat din Dimaggio et al., 2015b,
p. 219). Astfel, pornind de la aceeaşi imagine de sine, expectanţe
diferite cu privire la comportamentul celor din jur vor duce la
comportamente care să varieze în funcţie de aceste aşteptări, şi
nu în funcţie de imaginea de sine.
Promovarea diferenţierii cognitive. Un alt punct de interes
în care TMI se distanţează de alte abordări de tip TCC constă în
modul în care conceptualizează şi promovează în terapie capaci­
tatea de distanţare faţă de propriile convingeri şi reacţii, ce au o
natură subiectivă şi nu sunt întotdeauna conforme cu realitatea
sau funcţionale (Dimaggio et al., 2015b).
Abordările TCC clasice vorbesc despre o distanţare cogniti­
vă (Hollon şi Beck, 1979) bazată în principal pe contestările de
tip empiric şi logic. Astfel, terapeutul urmăreşte revizuirea con­
vingerilor disfuncţionale prin evidenţierea momentelor în care
acestea nu sunt conforme cu realitatea, fie pentru că nu există
dovezi pentru a le susţine (empiric) sau pentru că acestea sunt
bazate pe erori logice. In noul val de abordări TCC, precum cele
de tip mindfulness, se vorbeşte şi despre difuzia cognitivă, descen­
trarea faţă de propriile senzaţii fizice, emoţii şi gânduri (Segal et
al., 2002; Baer, 2010).
Elementul de noutate al TMI în raport cu alte abordări TCC
este acela că nu se concentrează pe contestarea cogniţiilor deza-
daptative ale clientului, ci strict pe a-i arăta că există o multitudi­
ne de interpretări alternative ale aceleiaşi situaţii şi de a le promo­
va pe acestea. In plus, spre deosebire de şcoala de mindfulness,

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


TMI nu abordează descentrarea ca pe o distanţă critică faţă de 315
propriile gânduri şi emoţii, ci pur şi simplu dezvoltă capaci­
tatea clientului de a înţelege faptul că perspectiva sa asupra
lumii poate să difere de a celor din jur şi că acest lucru îi va
afecta relaţiile interpersonale (Dimaggio et al., 2015b). Practic,
diferenţa concretă nu constă în abordarea teoretică, aceasta
fiind similară cu cele din abordările cognitiv-comportamentale
deja existente, ci în felul în care psihoterapeuţii TMI abordează
cazul în terapie. Terapeutul TMI va acorda o atenţie deosebită
schemelor interpersonale, modului în care diferenţele de per­
spectivă vor afecta relaţionarea clientului cu cei din jurul său,
şi va evita să atragă atenţia acestuia asupra cogniţiilor sale ina­
decvate sau dezadaptative.
Diferenţe la nivelul abordării terapeutice. In ceea ce priveşte
abordarea terapeutică şi structura procesului psihoterapeutic,
TMI se apropie în majoritatea punctelor de TCC clasică, pornind
de la asumpţii similare şi utilizând tehnici consacrate în psiho-
terapiile cognitiv-comportamentale, precum expunerea sau dez­
voltarea abilităţilor sociale (Dimaggio et al., 2015b). Există însă
şi aspecte în care TMI se desparte de tradiţia cognitiv-compor-
tamentală, acestea fiind modalitatea de implicare a clientului în
procesul terapeutic, rolul psihoeduaţiei în TMI, relaţia terapeu­
tică şi durata terapiei.
a. Implicarea clientului în procesul terapeutic. Dacă în cazul TCC
standard şedinţa terapeutică este una atent plănuită şi bine
structurată de către psihoterapeut, în TMI acest rol îi revine
în totalitate clientului. Acesta este liber să aleagă subiectele de
discuţie pentru fiecare şedinţă, în funcţie de impactul emoţional
resimţit, şi chiar să îşi aleagă temele pentru acasă de la o şedinţă
la alta (Dimaggio et al., 2015b). Mai mult, în cazul TMI, după

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


316 cum a fost menţionat anterior, conceptualizarea cazului va porni
întotdeauna de la o dorinţă a clientului (de exemplu, de a fi
iubit, de a fi validat).
b. Rolul psihoeducaţiei. TMI se deosebeşte de TCC stan­
dard şi prin prisma faptului că se distanţează de o aborda­
re didactic-educaţională a cazului, punând mai puţin accent
pe psihoeducaţie şi evidenţiind mai degrabă experienţa per­
sonală a clientului (Dimaggio et al., 2015b). încă din faza de
psihoeducaţie, terapeutul cognitiv-comportamental urmăreşte
să ilustreze legătura dintre experienţa de viaţă a clientului, con­
vingerile sale de bază şi modul în care acestea îi influenţează
percepţia curentă asupra vieţii.
Pe de altă parte, deşi în TMI se porneşte de la aceeaşi asumpţie
conform căreia experienţa personală a clientului dă naştere con­
vingerilor de bază care, la rândul lor, vor influenţa gândurile
automate, abordarea terapeutică este una diferită. Astfel, terape­
utul nu îi explică clientului legătura dintre experienţa sa de viaţă
şi gândurile sale, oferindu-i libertatea de a observa pe cont pro­
priu similarităţi şi tendinţe în diferite episoade din istoricul său
de viaţă (Dimaggio et al., 2015b). Practic, în TCC clasică, terape­
utul îi oferă clientului un model al funcţionării umane generale
(pornind de la ABC-ul cognitiv şi comportamental), pe care îl
particularizează la cazul clientului, în timp ce în TMI terapeutul
porneşte de la experienţa personală a clientului pentru a îl ajuta
să descopere singur modelul propriei sale funcţionări.
Tot din punctul de vedere al abordării psihoeducaţionale,
TMI se desparte de tradiţia TCC. Dacă în CBT biblioterapia este
o componentă fundamentală, terapeuţii TMI nu recomandă cărţi
sau filme clienţilor ca instrumente de autoajutorare, cu atât mai
mult cu cât acest lucru nu este încurajat în cazul tulburărilor de

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


personalitate caracterizate de evitare şi disconfort interpersonal 317
(Newman, 2000; Reeves şi Stace, 2005; O'Donohue şi Cummings,
2011). In situaţiile în care terapeuţii TMI recomandă cărţi sau
filme, acestea au rolul de a funcţiona ca o punte între terapeut
şi client, de a crea o înţelegere comună între aceştia şi de a con­
tribui la relaţia terapeutică. O excepţie a acestei situaţii o repre­
zintă momentele în care clientul cere în mod explicit materialele
didactice (Dimaggio et al., 2015b).
c. Relaţia terapeutică. O altă diferenţă importantă, conform
terapeuţilor TMI, este atenţia sporită acordată relaţiei terape­
utice. Deşi aceasta reprezintă o componentă fundamentală a
terapiilor cognitiv-comportamentale, TMI are câteva elemen­
te distinctive în acest sens. Spre exemplu, dacă în TCC cla­
sic contratransferul este considerat un indicator al impactului
psihologic pe care clientul îl are asupra celor din jur, inclusiv
a terapeutului (Newman, 2012), TMI se apropie mai degrabă
de o abordare psihodinamică, privind contratransferul ca pe
„o fereastră în psihicul terapeutului" (Dimaggio et al., 2015b,
p. 226).
d. Durata terapiei. Luând în considerare atât faptul că tra­
tamentul unei tulburări de personalitate presupune lucrul cu
scheme interpersonale dezadaptative cristalizate de-a lungul
anilor, cât şi faptul că şedinţele TMI nu sunt la fel de organizate
şi structurate ca în cazul TCC, procesul terapeutic în cadrul TMI
poate dura de regulă între doi şi trei ani (Dimaggio et al., 2015b),
în timp ce în TCC durata medie a terapiei este de mai puţin de
doi ani (Van Bilsen şi Thomson, 2011). Argumentul TMI pentru
extinderea acestei perioade de terapie este că, deşi o perioadă
de un an poate fi suficientă pentru o ameliorare a simptome-
lor şi relaţiilor interpersonale, aceasta este insuficientă atunci

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


318 când scopul terapiei este o reîntoarcere la starea de bine şi de
funcţionare optimă (Dimaggio et al., 2015b).
In subcapitolele următoare vor fi tratate în detaliu aspectele
ce ţin de conceptualizare în viziunea TMI, tehnicile şi demer­
sul terapeutic urmat, cât şi aspecte particulare ale relaţiei tera­
peutice. Pentru o documentare aprofundată, recomandăm car­
tea Metacognitive Interpersonal Therapy for Personality Disorders: A
treatment manual, publicată la Editura Routledge de Dimaggio şi
colaboratorii (2015).

2. Conceptualizarea TMI a tulburărilor de


personalitate

în conceptualizarea generică a tulburărilor de personalitate, de


interes sunt: (a) modalitatea în care TMI explică factorii de perpetu­
are şi cauza tulburărilor de personalitate; (b) mecanismele schimbă­
rii în terapie, aşa cum decurge şi din informaţiile detaliate mai jos.

2.1. Cum explică TMI tulburările de personalitate?

în concepţia TMI, psihopatologia este generată de scheme­


le dezadaptative despre sine şi despre ceilalţi. TMI aduce în
prim-plan schemele interpersonale, pornind de la asumpţia
că problema principală a clienţilor cu tulburări de personali­
tate este o reprezentare inadecvată a relaţiilor cu cei din jur.
înţelegerea imaginii de sine a clientului nu este suficientă, pre­
cum în TCC clasică, fără a lua în considerare şi aşteptările pe
care le are clientul de la cei din jur, pe scurt, cum se aşteaptă el
să fie perceput de cei din jur (Dimaggio et al., 2015b).

IOANA PODINĂ, LIVIU F0D0R


Pentru că la baza acestor scheme se află motivaţiile primare (de 319

exemplu: „îmi doresc să fiu iubit"), atunci când apare o discrepanţă


între motivaţia primară şi răspunsul negativ aşteptat de la ceilalţi,
psihopatologia este adâncită şi apar simptome asociate, precum
anxietatea sau depresia. Un exemplu sugestiv este următorul:
(a) Vreau să fiu apreciat, (b) dar mă aştept ca toţi ceilalţi să răs­
pundă cu critică, (c) iar frica de respingere rezultată împinge la
izolare sau la alte comportamente dezadaptative care perpetua-
ză aşteptarea negativă şi (d) duce într-un final la formarea unei
scheme dezadaptative în raport cu relaţiile interpersonale.

2.2. Care este mecanismul schimbării?

în cazul TMI, după cum a fost menţionat anterior, conceptu­


alizarea cazului va porni întotdeauna de la o dorinţă a clientului
(de exemplu, de a fi iubit, de a fi validat), scopul TMI fiind acela
de a îl ajuta pe client să înţeleagă că dorinţele sale sunt unele
fireşti şi legitime, ce pot fi împlinite şi în moduri adaptative,
care nu cauzează o suferinţă recurentă (Dimaggio et al., 2015b).
Bariera cu care se confruntă această terapie constă în incapa­
citatea persoanelor cu tulburări de personalitate de a-şi asocia
propriile emoţii cu gândurile care le precedă (legătura B-C). O
altă problemă constă în imposibilitatea de a identifica cu exacti­
tate ce emoţii şi ce gânduri au fost resimţite în anumite situaţii
(Dimaggio et al., 2015b).
Deşi conştientizarea schemelor dezadaptative interpersonale este
principalul mecanism al schimbării, pentru că dificultăţle meta-
cognitive sunt o barieră în identificarea acestor conţinuturi
mentale şi în calea tratamentului (Dimaggio et al., 2015b), ele
sunt primele ţintite în terapie. De altfel, doar prin intermediul

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


320 abilităţilor metacognitive se ajunge la această conştientizare,
drept urmare în jurul lor sunt construite tehnicile şi relaţia tera­
peutică (Dimaggio et al., 2015b).
Conştientizarea schemelor dezadaptative este suficientă pen­
tru a promova schimbarea, de aceea TMI nu se centrează pe con­
testarea cogniţiilor dezadaptative ale clientului, ci pe a-i arăta
acestuia că există o multitudine de interpretări alternative ale
aceleiaşi situaţii. Terapeutul TMI va acorda o atenţie deosebită
schemelor interpersonale, modului în care diferenţele de per­
spectivă vor afecta relaţionarea clientului cu cei din jurul său, şi
va evita să atragă atenţia acestuia asupra cogniţiilor sale inadec­
vate sau dezadaptative. Drept urmare, TMI dezvoltă capacita­
tea clientului de a înţelege faptul că perspectiva sa asupra lumii
poate să difere de a celor din jur şi că acest lucru îi va afecta
relaţiile interpersonale (Dimaggio et al., 2015b).
în concluzie, dacă schemele dezadaptative interpersonale
stau la originea unei tulburări de personalitate, deficienţele în
abilităţile metacognitive îngreunează perspectivele de recupera­
re din psihopatologie, menţinând-o. De aceea, ambii termeni —
scheme şi metacogniţii — sunt relevanţi în conceptualizarea pe
care TMI o face tulburărilor de personalitate.

3. Modalitatea de intervenţie în TMI

3.1. Relaţia terapeutică

Relaţia terapeutică reprezintă una dintre componentele-cheie


care influenţează rezultatul tratamentului, pe lângă factorii extra-
terapeutici, aşteptările pacientului legate de tratament şi tehnicile

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


terapeutice specifice (Lambert şi Barley, 2001). Cercetările au 321
arătat faptul că factorii comuni, între care este inclusă şi relaţia
terapeutică, sunt semnificativi şi pot să explice până la 30% din
varianta rezultatelor tratamentului (Lambert şi Barley, 2001).
Când luăm în considerare însă pacienţii care prezintă simp-
tome asociate cu tulburări de personalitate, lucrurile stau puţin
altfel. Cercetările indică faptul că procesele metacognitive, în
cazul pacienţilor cu tulburări de personalitate, sunt afectate
(Fiore, Dimaggio, Nicolo, Semerar, şi Carcione, 2008). Astfel,
pacienţii au dificultăţi în efectuarea mai multor operaţiuni care
în formele clasice ale TCC sunt luate ca atare: identificarea gân­
durilor şi a emoţiilor, înţelegerea intenţiilor celorlalţi şi dezvol­
tarea unei relaţii colaborative care să implice o atitudine ori­
entată înspre rezolvarea de probleme (Fiore et al., 2008). Din
această cauză, este important ca terapeutul să evite să se implice
sau să contribuie activ la perpetuarea unor cicluri interperso-
nale dezadaptative şi să încurajeze, pentru început, abordarea
unor teme a căror discutare este relativ uşoară pentru pacienţi.
Abia atunci când această condiţie este îndeplinită se poate trece
la abordarea şi îmbunătăţirea proceselor metacognitive (Fiore
et al., 2008). Un exemplu ilustrativ este oferit de Dimaggio şi
Attinâ (2012) prin intermediul unui studiu de caz. Pacientul a
îndeplinit criteriile DSM-IV pentru tulburarea de personalitate
narcisică, pentru tulburarea de personalitate evitantă, precum
şi simptome de fobie socială şi depresie. Iniţial, pentru a facili­
ta stabilirea unei relaţii terapeutice solide şi pentru prevenirea
posibilelor rupturi, terapeutul a evitat contestarea criticilor şi a
viziunii dispreţuitoare pe care pacientul o avea faţă de ceilalţi,
încercând să adopte o atitudine caracterizată prin curiozitate şi
care să nu inspire pacientului impresia că este judecat.

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


322 Relaţia terapeutică, la fel ca şi în cazul altor abordări tera­
peutice, reprezintă contextul în care se desfăşoară procesul
terapeutic în TMI. Pe scurt, strategiile-cheie pentru construi­
rea unei relaţii terapeutice solide sunt următoarele (pentru mai
multe detalii, vezi Dimaggio, Montano, Popolo, şi Salvatore,
2015):
a) validarea experienţelor subiective ale pacienţilor de către
terapeut, accentuând faptul că ceea ce pacienţii gândesc şi
simt este ceva ce terapeutul înţelege şi acceptă;
b) adoptarea de către terapeut a unei atitudini pozitive, pri­
mitoare şi care să nu transmită pacientului impresia că este
judecat; terapeutul trebuie să încerce ori de câte ori este posi­
bil să manifeste empatie, respectiv să încerce să se pună în
locul pacientului;
c) considerarea oricăror informaţii rezultate în urma relaţiei
terapeutice ca pe o oportunitate de a înţelege funcţionarea
pacientului în viaţa de zi cu zi;
d) metacomunicarea, respectiv centrarea conversaţiei asupra
relaţiei terapeutice în sine şi a reprezentărilor reciproce din­
tre pacient şi terapeut cu scopul de a explica neînţelegerile,
restabilirea cooperării şi discutarea proceselor care pot să
ducă la o comunicare disfuncţională.
Sintetizând, dincolo de particularităţile specifice pentru
TMI, putem observa faptul că modalitatea de conceptualizare
a relaţiei terapeutice are multe elemente comune cu modalita­
tea de conceptualizare specifică altor terapii de tip TCC. Astfel,
factori validaţi ştiinţific ai relaţiei terapeutice precum emaptia,
acceptarea necondiţionată a pacientului, congruenţa şi colabora­
rea (Lambert şi Barley, 2001) se regăsesc şi în abordarea tulbură­
rilor de personalitate specifică TMI.

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


3.2. Structura, protocolul terapeutic, tehnici şi strategii 323

Procesul terapeutic caracteristic pentru TMI este împărţit în


două secţiuni: a) o conceptualizare de comun acord între tera­
peut şi pacient a funcţionării mentale şi b) promovarea schimbă­
rii (Dimaggio et al., 2015b). Succesiunea nu este întâmplătoare,
rolul primei secţiuni fiind acela de a îmbunătăţi capacităţile de
autoreflectare ale pacienţilor, de construire a unei hărţi detaliate
a funcţionării mentale şi de a ghida procesul terapeutic înspre
abordarea strategiilor de promovare a schimbării, strategii meni­
te să reducă suferinţa, construirea de noi naraţiuni despre sine şi
abordarea unor comportamente adaptative (Dimaggio şi Attinâ,
2012; Dimaggio et al., 2015b). Deşi în cadrul terapiei se începe
cu prima secţiune, pe parcurs este necesar să se alterneze între
conceptualizare şi promovarea schimbării de fiecare dată când
apare o problemă specifică pentru una din secţiuni, de atâtea ori
de câte ori este nevoie pentru rezolvarea problemelor.
Vom enumera şi descrie în continuare procedurile specifice
pentru fiecare din cele două secţiuni amintite.
Construirea unei conceptualizări de comun acord între tera­
peut şi pacient. Procedurile specifice pentru construirea unei
conceptualizări de comun acord între terapeut şi pacient sunt
următoarele (pentru mai multe detalii, vezi Dimaggio et al.,
2015b):
a) Evocarea de către pacient a unor episoade autobiogra­
fice specifice, respectiv identificarea unor elemente ale
experienţelor subiective ale pacientului. Aceste episoade
autobiografice trebuie să fie cât mai detaliate, în sensul în
care locul şi momentul acţiunii, personajele implicate şi
evoluţia interacţiunii pacientului cu cei din jur să fie cât se

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


324 poate de clar definite. Odată ce unul sau mai multe astfel
de episoade autobiografice au fost colectate, terapeutul se
va centra pe înţelegerea emoţiilor resimţite de către pacient
în timpul fiecărui episod, cu scopul de a rezolva una din­
tre cele mai întâlnite probleme de natură metacognitivă,
respectiv conştientizarea deficitară a emoţiilor (Dimaggio
et al, 2016).
b) Reconstruirea legăturilor psihologice de tip cauză-efect.
Această procedură împărtăşeşte elemente comune cu con­
ceptualizarea de tip ABC (Ellis, 1957). Mai precis, sunt
identificate acele acţiuni specifice ale celorlalţi care au deter­
minat o anumită credinţă sau set de credinţe, cum acele
credinţe au determinat la rândul lor un răspuns afectiv şi
cum acel răspuns afectiv a dus la comportamente specifice
sau metode de coping dezadaptative (Dimaggio et al., 2016).
Exemplificând, putem să ne imaginăm un episod autobio­
grafic, în care pacientul dorea ca munca pe care a depus-o
să fie apreciată de superiorul său. Acesta însă a fost extrem
de critic, nevalidând aşteptările pacientului. în consecinţă,
pacientul a simţit că este abandonat, considerând că supe­
riorului său nu îi pasă de volumul de muncă depus şi a
dezvoltat, ca urmare, simptome de tip depresiv şi compor­
tamente de tip evitant.
c) Sintetizarea structurată a evenimentelor din timpul şi din
afara sesiunilor de terapie. Rolul terapeutului în această
etapă nu este de a formula schemele interpersonale dez­
adaptative ale pacientului, ci mai degrabă este acela de a
structura procesele psihologice care au ghidat răspunsurile
pacientului în cadrul evenimentelor evocate în unul din
episoadele autobiografice, delimitând dorinţele pacientului,

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


răspunsurile celor din jur şi răspunsul pacientului la răspunsu- 325
rile celor din jur (Dimaggio et al., 2015b). Această sintetizare
trebuie discutată cu pacientul pentru a obţine feedbackul
său în ceea ce priveşte corectitudinea formulării dorinţelor
şi a răspunsurilor asociate cu episodul autobiografic relatat.
d) Evocarea amintirilor autobiografice asociate cu aceste eve­
nimente din timpul şi din afara sesiunilor de terapie. In
această etapă, pacientul este îndemnat să evoce cât mai
multe episoade autobiografice similare cu episodul tocmai
relatat. Scopul final în acest caz este acela de a identifica
acele interacţiuni interpersonale ale pacientului care sunt
recurente (Dimaggio et al., 2015b). Exemplificând, putem să
ne imaginăm un episod autobiografic al pacientului, similar
cu cel de la punctul b). Pacientul ar dori ca partenera lui să
îl accepte, însă ea are în mod constant o atitudine critică,
răspunsul pacientului putând fi în acest caz unul similar,
respectiv simptome depresive şi comportament pasiv.
e) Reconstruirea schemelor interpersonale de tip dezadaptativ.
Scopul în această etapă este acela de a dezvolta o înţelegere,
de comun acord cu pacientul, a schemelor interpersonale
dezadaptative, pe baza interacţiunilor interpersonale recu­
rente ale pacientului identificate în cadrul episoadelor auto­
biografice similare. Dimaggio et al. (2015b) consideră că acest
proces este complet atunci când schemele dezadaptative
care au fost identificate sunt resimţite ca fiind egodistonice
şi/sau reprezintă o sursă a suferinţei şi problemelor pe care
pacientul doreşte să le amelioreze.
Promovarea schimbării. Odată ce procedurile subsuma­
te secţiunii descrise anterior sunt îndeplinite cu succes, proce­
sul terapeutic se focalizează asupra promovării schimbării. In

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


J 26 această secţiune, scopul procedurilor specifice este acela de a
oferi perspective diferite asupra evenimentelor şi relaţionării
interpersonale, de a transmite ideea că reprezentările interioare
ale pacientului nu sunt neapărat congruente cu realitatea obiec­
tivă, precum şi adoptarea de către pacient a unor cogniţii şi com­
portamente care să îl ajute să se adapteze mai bine. Procedurile
specifice pentru promovarea schimbării sunt următoarele (pen­
tru mai multe detalii, vezi Dimaggio et al., 2015b):
a) încurajarea pacientului să facă diferenţa între reprezen­
tările interioare proprii asupra interacţiunilor interpersonale
şi realitatea obiectivă. Altfel spus, pacientul este încurajat să
facă diferenţa la nivel metacognitiv între realitatea obiectivă şi
scenariile dezadaptative pe care acesta le construieşte în urma
interacţiunii cu cei din jur. Un exemplu în acest caz ar fi trece­
rea de la gânduri de tipul „Trebuie ca orice lucru pe care îl fac să
fie perfect, altfel cei din jur mă vor critica şi mă vor respinge" — la
gânduri de tipul — „Am tendinţa să cred că trebuie să fac lucruri­
le perfect şi că, dacă nu le fac, cei din jur mă vor critica sau respinge,
însă această credinţă nu reprezintă neapărat realitatea obiectivă şi cel
mai probabil a apărut în urma istoriei mele personale de interacţiune
cu cei din jur". Pacienţii sunt, de asemenea, încurajaţi să exerseze
aceste stiluri noi de gândire şi comportament şi între sesiunile
de terapie.
b) încurajarea în timpul sesiunii terapeutice şi ghidarea paci­
entului atât în accesarea stărilor mentale pozitive, cât şi în acce­
sarea acelor componente ale sinelui care funcţionează în mod
adaptativ. în timpul relatării unui episod autobiografic este
posibil ca unele componente ale sinelui, care funcţionează în
mod adaptativ, să iasă la suprafaţă. De exemplu, pacientul poate
să trăiască momente în care are succes la locul de muncă. Aceste

IOANA PODINĂ, LIVID FODOR


episoade în care părţile pozitive ies la suprafaţă trebuie identifi­ 327

cate de către terapeut, deoarece prezintă avantaje semnificative


în a vedea evenimentele activatoare de viaţă (A-urile) şi din altă
perspectivă. Un exemplu clar de evidenţiere a acestor disonanţe
este oferit de Dimaggio şi colaboratorii (2015b; p. 135):
„Tocmai mi-ai spus acum că te-ai simţit satisfăcut cu ce ai făcut,
iar superiorul tău şi-a exprimat mulţumirea. Asta sună diferit de
ideile pe care le ai în mod normal, respectiv că nu ai performanţe
ridicate la lucru, şi că cei din jur discreditează ceea ce faci. Cât timp
vorbeai cu mine despre ceea ce s-a întâmplat, am văzut pe faţa ta şi
am auzit în vocea ta că erai mulţumit. Privind lucrurile din această
perspectivă, ce crezi despre ideile tale uzuale? Persoana care vorbeşte
acum cu mine nu este tot aceeaşi persoană care crede că nu valorează
nimic? Care este cauza acestei perspective favorabile? Cu atât mai
mult, ce te opreşte să conştientizezi aceste momente pozitive în viaţa
de zi cu zi?"
c) Explorarea şi formarea unor noi scheme interpersonale.
Odată ce stările mentale pozitive şi componentele sinelui care
funcţionează adaptativ au fost identificate, se recomandă pro­
movarea abilităţilor de menţinere şi de trăire a lor în viaţa de
zi cu zi (Dimaggio et al., 2015b). în această etapă este încurajată
explorarea unor noi forme de relaţionare interpersonală şi expe­
rimentarea unor comportamente noi.
d) Decentrarea pacientului de pe propria persoană, respectiv
promovarea unei înţelegeri cuprinzătoare şi mature a modului
în care cei din jur gândesc şi acţionează, a faptului că cei din jur
au idei, comportamente şi emoţii care nu sunt întotdeauna con­
gruente cu modul în care pacientul priveşte lumea.
e) Ghidarea pacientului să înţeleagă modul în care compor­
tamentele şi atitudinile proprii pot să joace un rol în crearea şi

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


328 menţinerea exact a acelor dificultăţi relaţionale care îi generează
probleme.
f) Construirea unei reprezentări integrative a sinelui, cu alte
cuvinte identificarea acelor activatori care duc la gânduri, emoţii
şi comportamente problematice şi integrarea de scheme noi
interpersonale formate în cursul terapiei.
g) Promovarea perfecţionării strategiilor metacognitive, dar şi
tratamentul simptomelor prin strategii comportamentale de tip
activare comportamentală şi/sau distragere atenţională.
Indicatorii reprezentativi pentru progresul actului terapeu­
tic au atât elemente comune cu alte modalităţi de intervenţie,
cât şi elemente distinctive. Elementele comune sunt reprezentate
de calitatea şi intensitatea reacţiilor afective, de calitatea relaţiei
terapeutice şi schimbările la nivelul simptomatologiei. Printre
elementele distinctive se numără accesul la un număr mai ridi­
cat de amintiri autobiografice şi îmbunătăţirea metacogniţiilor.
Dimaggio şi colaboratorii (2015b) nu recomandă o succesiu­
ne terapeutică liniară, cu un început şi un sfârşit clar, ci propun
ca fiecare şedinţă să pornească de la nivelul metacognitiv atins
de pacient în sesiunile anterioare. Dacă este nevoie, în urma
emergenţei unor probleme noi, să se revină la stagiile prima­
re ale conceptualizării pentru a construi un nou scenariu nara­
tiv. Durata terapiei poate să fie de doi până la trei ani, ceea ce
nu este surprinzător, având în vedere atât cauzele complexe ale
tulburărilor de personalitate, cât şi durata acestora. Frecvenţa
şedinţelor de terapie poate să varieze. Astfel, dacă iniţial sunt
recomandate una sau chiar două şedinţe pe săptămână, pe
măsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, se recomandă o
şedinţă la două săptămâni, iar şedinţele de follow-up pot fi pla­
nificate o dată la trei luni (Dimaggio et al., 2015b).

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


329
4. Exemplificarea aplicării TMI pe un caz cu
tulburare de personalitate narcisică

Răzvan a ajuns în terapie la insistenţele prietenei sale, dato­


rită dificultăţilor sale de a relaţiona cu alte persoane şi faptului
că abandonează aproape orice activitate începută (studii, muncă
etc). Până la vârsta de 35 de ani a schimbat multiple locuri de
muncă pe motivul incompatibilităţii cu colectivul sau cu ceea ce
i se cerea să facă. Lucrează în prezent la o editură.
Recent a devenit fascinat de meseria speaker motivaţional.
îşi imaginează că ar putea motiva mii de oameni, „asemeni lui
Ghandi" . Consideră că această profesie îi oferă atenţia şi respec­
tul pe care îl merită.
Diagnostic. Răzvan satisface criteriile DSM-5 pentru tulbu­
rare de personalitate narcisică. Astfel, el prezintă fantezii legate
de grandoare, considerându-se pe alocuri un leader cu veleităţi
similare lui Ghandi şi o persoană care excelează în tot ceea ce
face. Are o nevoie constantă de admiraţie şi atenţie din partea
celorlalţi, însă nu este dispus să acorde timp pentru a îi asculta
pe ceilalţi şi a le înţelege argumentele şi emoţiile, subevaluân-
du-i de cele mai multe ori. Deseori este descris ca fiind arogant
de către ceilalţi. Simptomatologia lui Răzvan satisface peste cinci
dintre cele nouă criterii de diagnostic (APA, 2013). Răzvan are de
cele mai multe ori interacţiuni negative cu cei din jur, cu precă­
dere la locul de muncă, ceea ce a devenit o sursă importantă de
distres, acesta dorindu-şi să fie apreciat, dar aştepându-se să fie
respins. Această dihotomie îi afectează şi activităţile, şi scopurile
pe care şi le asumă. Pe de-o parte se vede excelând în activităţile
noi, însă, pe de altă parte, există aşteptarea că va eşua. Acesta
este un motiv pentru care, deşi este nefericit la locul actual de

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


330 muncă, nu persistă în căutarea serviciului dorit. Şedinţele de
terapie, după modelul TMI, au fost focalizate pe schemele dez-
adaptative interpersonale prin conştientizarea acestora şi lărgi­
rea spectrului gândirii/interpretărilor şi promovarea iniţiativei
şi autonomiei.
Demersul terapeutic. Şedinţele de terapie au avut loc săp­
tămânal. Cazul a fost prezentat după 12 luni de la derularea
intervenţiei TMI. Cazul nu a necesitat medicaţie, respectiv nu
a avut alte comorbidităţi de nivel clinic. Etapele terapeutice au
urmat prescripţiile lui Dimaggio, Montano, Popolo şi Salvatore
(2015). Insă, pentru o înţelegere particularizată a demersului
terapeutic în tulburarea de personalitate narcisică, recomandăm
Dimaggio şi Attina (2012). Etapele, în ordinea priorităţilor, au
fost următoarele:
a. Reglementarea timpurie a relaţiei terapeutice. Dat fiind
faptul că Răzvan nu a venit din proprie iniţiativă în tera­
pie, construirea relaţiei terapeutice a devenit o prioritate. In
cazul de faţă, ostilitatea lui Răzvan în raport cu terapeutul
şi recurentele ezitări legate de pregătirea specialistului au
fost contracarate prin curiozitate, o atitudine non-evalua-
tivă, non-defensivă din partea terapeutului. Pentru a păstra
neutralitatea, la fel ca în alte forme de TCC, au fost folosite
microabilităţi de comunicare, precum reflectări empatice,
parafrazări, sintetizări etc. (de exemplu: „înţeleg că te aşteptai
la un terapeut mai in vârstă„în ţeleg că este neplăcut să vii la
psiholog ca urmare a insistenţelor prietenei").
b. Accesarea şi recunoaşterea stărilor interne prin interme­
diul relatărilor autobiografice. Relatările autobiografice
au fost o modalitate importantă prin care au fost identifi­
cate discrepanţele dintre modul în care Răzvan îşi dorea

IOANA PODINĂ, LIVIU F0D0R


să fie văzut de către ceilalţi şi modalitatea în care percepe 331
reacţia celorlalţi la comportamentul său („Sunt un tip aparte",
„Cum îndrăzneşte să îmi dea sarcini de cărat hârtii?'', „De ce nu
le dă altcuiva?'', „Timpul meu este preţios", „Nu sunt respectat").
Deşi relatările autobiografice sunt subiective prin caracterul
lor selectiv, sunt instrumentul cel mai util pentru a putea
identifica gândurile şi emoţiile lui Răzvan, acesta având
dificultăţi în a-şi recunoaşte stările interne. Drept urmare,
relatările autobiografice au relevat faptul că Răzvan trăieşte
un distres emoţional ca urmare a discrepanţei între modul
în care doreşte să fie apreciat şi aşteptările negative pe care
le are de la ceilalţi (de exemplu: „Mă aştept să nu fiu respec­
tat"). Astfel, Răzvan reacţionează cu ostilitate încă de la
primele interacţiuni.
c. Evidenţierea relaţiei cauză-efect şi conştientizarea sche­
melor dezadaptative interpersonale. Episoadele autobio­
grafice oferite de Răzvan au fost prilejul potrivit pentru
a evidenţia o legătură de tip cauză-efect între cogniţiile
şi reacţiile sale. Astfel, în cele mai multe circumstanţe,
relaţiile cu ceilalţi eşuau pentru că Răzvan îşi autosabota,
încă la început, interacţiunile, având aşteptarea: „Ceilalţi
mă vor judeca negativ". Această succesiune de tip cauză-efect
reflectă o schemă dezadaptativă interpersonală, care se
manifestă în felul următor: „Vreau să fiu apreciat de către
ceilalţi, dar sunt anxios că aceştia nu o vor face şi mă vor judeca
negativ. Drept urmare, mă aştept să fiu tratat negativ, iar pentru a
mă apăra voi reacţiona din timp". Rezultatul — izolare şi stări
depresive. Pe baza legăturii B-C (credinţe-consecinţe) a fost
conştientizat modul în care stilul de gândire disfuncţional
duce la moduri disfuncţionale de interacţiune cu ceilalţi,

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


332 interacţiune care la rândul ei declanşează un nou şir de
gânduri disfuncţionale.
Această conştientizare a lanţului patogen de tip cauză-efect
a avut loc după 6 luni. Este un proces care necesită vigilenţă din
partea terapeutului pentru a identifica tendinţele în răspuns şi în
gândire. De asemenea, evidenţierea acestui lanţ patogen a întâm­
pinat numeroase rezistenţe din partea lui Răzvan, o situaţie tipi­
că în tulburări de personalitate, din cauza dificultăţilor metacog-
nitive. Combaterea rezistenţelor s-a făcut gradual, prin repetiţie
şi prin identificarea acestui lanţ patogen ori de câte ori a fost
posibil.
d. Diferenţierea între aşteptări şi realitate, respectiv lărgirea
repertoriului de interpretări. Conştientizarea schemelor
dezadaptative interpersonale a fost un moment important
în terapie, care a permis diferenţierea dintre aşteptări şi
realitate, respectiv lărgirea ulterioară a repetoriului de
interpretare a relaţiilor interpersonale. Prin numeroase
exemple, pornind de la relatările autobiografice, Răzvan
a înţeles că în spatele comportamentului unei persoane
pot sta o serie de motive (de exemplu: „Are ceva cu mine"
vs. „Poate este obosit"), nu doar cele negative. Mai mult de
atât, aceste interacţiuni negative ajung să aibă loc, în cele
mai multe cazuri, pentru că pornesc de la nişte aşteptări
negative. Atunci când există aşteptări negative cu privire
la comportamentul unei alte persoane, comportamentul
propriu este alterat, amorsând o interacţiune negativă cu
cei din jur.
e. Promovarea autonomiei şi iniţiativei. Răzvan nu se regăseşte
în locul de muncă actual şi consideră că s-ar descurca foarte
bine în postura de speaker motivaţional. îşi imaginează că

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


ar putea motiva mii de oameni, „asemeni lui Ghandi". Această 333
idee l-a motivat să urmeze cursuri de comunicare, formări
etc. Drept urmare, dorinţa lui de apreciere la scară largă
se împleteşte cu perspectiva unui nou loc de muncă. Până
la conştientizarea şirului de gânduri şi răspunsuri pato­
gene, iniţiativa lui Răzvan se oprea în stadiul de proiect,
deşi avea cunoştinţele necesare. Odată cu conştientizarea
acestui impediment, Răzvan a început să caute locuri de
muncă congruente cu dorinţa lui, nivelul de distres resimţit
descrescând.
Concluzii finale. Deşi intervenţia continuă, iar Răzvan satisfi-
ce în continuare criteriile pentru tulburarea de personalitate nar­
cisică, s-au făcut paşi majori în terapie şi în optimizarea relaţiilor
interpersonale ale clientului, după cum urmează.
Mecanismul cel mai important al schimbării a fost conştien­
tizarea schemelor dezadaptative interpersonale. In aborda­
rea acestui caz, nu au fost contestate reprezentările cu ideaţie
grandomană despre sine, ci s-a lucrat pe distanţarea de aces­
tea prin accentuarea unor noi moduri de gândire. Scopul nu a
fost eradicarea dorinţei de apreciere şi valorizare, aceasta fiind
o experienţă umană normală. In schimb, a fost încurajată lua­
rea de iniţiative din motive diferite de cele de apreciere, pen­
tru ca imaginea de sine să nu varieze în funcţie de aprecieri­
le externe. De asemenea, a fost lărgit repetoriul prin care sunt
interpretate relaţiile interpersonale, în spatele comportamentu­
lui unei persoane putând sta o serie de motive, nu doar cele
negative. Pe baza legăturii B-C a fost conştientizat modul în care
stilul de gândire disfuncţional duce la moduri disfuncţionale de
interacţiune cu ceilalţi, interacţiune care la rândul ei declanşează
un nou şir de gânduri disfuncţionale.

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


334 5. Susţinerea empirică a TMI

5.1. Eficienţa TMI pentru tulburarea de personalitate


narcisică

în urma consultării literaturii de specialitate, putem obser­


va faptul că nu există studii clinice controlate care să fi investi­
gat eficienţa TMI în tratamentul tulburării de personalitate nar­
cisică (Matusiewicz, Hopwood, Banducci şi Lejuez, 2010). Cu
toate acestea, anumite baze au fost puse, existând multiple stu­
dii de caz care au investigat atât mecanismele schimbării, cât şi
eficienţa TMI în tratamentul tulburării de personalitate narcisi­
că (Dimaggio şi Attinâ, 2012; Dimaggio, 2012; Dimaggio et al.,
2013).
In cadrul primului studiu de caz (Dimaggio şi Attinâ, 2012),
ne este prezentat cazul lui Lucian, care are dificultăţi legate de
studiile universitare şi în relaţionarea cu cei din jur. în urma
interviului clinic (conform DSM-IV) el a fost diagnosticat cu
tulburare de personalitate narcisică, tulburare de personalita­
te evitantă şi tulburare de personalitate fără alte specificaţii (de
tip depresiv). Şedinţele de terapie au avut loc săptămânal, iar
terapia a urmat protocolul clasic de tratament TMI (Dimaggio,
Semerari, Carcione, Nicolo şi Procacci, 2007), respectiv stabi­
lirea relaţiei terapeutice, evocarea de episoade autobiografice,
înţelegerea cauzalităţilor problemelor psihologice, evocarea de
episoade autobiografice asociate, promovarea conştientizării
schemelor de tip perfecţionist şi promovarea schimbării. După
doi ani şi jumătate de terapie, Lucian nu mai îndeplinea criteriile
DSM-IV pentru tulburarea de personalitate narcisică sau pen­
tru tulburarea de personalitate evitantă. Totuşi, nu s-a constatat

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


nicio schimbare în ceea ce priveşte criteriile pentru tulburarea 335
de personalitate fără alte specificaţii (tip depresiv).
In cadrul celei de-a doua viniete (Dimaggio, 2012) ni se pre­
zintă cazul lui Fred, un bărbat în vârstă de 27-28 de ani. Fred
era un perfecţionist, cu emoţionalitate îngustă, care nu se putea
bucura de viaţă şi reacţiona la critici cu furie sau prin supra-
controlarea propriului comportament. Ţelurile lui constau în a
obţine cea mai ridicată performanţă posibilă la lucru şi de a fi
recunoscut şi apreciat de cei din jur pentru calităţile sale speci­
ale. El a primit o ofertă de lucru într-o altă ţară, iar reacţia pri­
etenei sale faţă de aceasta a interpretat-o ca fiind o formă de
şantaj emoţional. In acest caz, terapeutul a adoptat o poziţie vali-
dantă, recunoscând şi acceptând nevoia lui Fred pentru autono­
mie şi relaxare. De asemenea, a empatizat cu pacientul atunci
când a fost ridicat subiectul referitor la criticile primite în loc de
recunoaştere. Au fost explorate şi legăturile dintre expectanţele
de tip perfecţionist ale familiei şi comportamentul actual al lui
Fred. Dimaggio (2012) relatează faptul că, în urma demersului
terapeutic, Fred a reuşit să accepte faptul că pentru familia lui
perfecţionismul reprezintă singurul mod de vedea lumea, că
empatia faţă de prietena lui, pe care o percepea iniţial ca pe
un tiran (în urma eforturilor repetate ale acesteia de a-1 ajuta) a
crescut, şi în cele din urmă a acceptat postul oferit.
In cadrul celei de-a treia viniete (Dimaggio et al., 2013) este
prezentat cazul lui Angelo, un bărbat de 38 de ani, care a fost
diagnosticat cu tulburare de personalitate narcisică şi tulbura­
re de personalitate fără alte specificaţii. Interviul clinic efectuat
cu SCID-II (First et al., 1997) a îndeplinit 21 de criterii (trăsături
de tip evitant, obsesiv-compulsiv, depresiv, paranoid, histrio­
nic şi borderline). Pe scala de evaluare a narcisismului de tip

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


336 hipersensibil scorul său a fost 45 din 50, iar indicele general de
funcţionare a fost de 42 (funcţionare deteriorată). De asemenea,
prezenta simptome de tip somatic, precum tensiune musculară,
tremor, probleme digestive, ameţeli şi astenie cronică. Angelo
avea dificultăţi metacognitive pronunţate, fiind aproape incapa­
bil să-şi recunoască propriile emoţii.
Schema de tratament a urmat protocolul clasic (Dimaggio
et al., 2007), respectiv stabilirea relaţiei terapeutice, construirea
unei conceptualizări de comun acord între terapeut şi pacient şi
promovarea schimbării. Terapia a durat doi ani, însă este specifi­
cat că a fost întreruptă din cauza faptului că clientul se confrun­
ta cu dificultăţi de tip financiar. Angelo reuşea să-şi recunoască
propriile emoţii şi motivele care stau la baza propriilor reacţii.
Acţiunile lui erau ghidate de propriile motivaţii mai degrabă
decât de expectanţele părinţilor, iar activităţile profesionale au
cunoscut îmbunătăţiri. Din punct de vedere clinic, la terminarea
terapiei evaluarea cu SCID-II (First et al., 1997) a arătat faptul că
Angelo nu mai îndeplinea criteriile pentru tulburare de persona­
litate narcisică, iar criteriile au scăzut de la 21 la 9. De asemenea,
frecvenţa simptomelor de tip somatic a scăzut, iar indicele de
funcţionare generală a crescut la o valoare de 65. Aceste rezul­
tate au fost menţinute la follow-up (după 6 luni).

5.2. Eficienţa TMI pentru alte tulburări de personalitate

Şi în acest caz, nu există studii clinice controlate care să fi


investigat eficacitatea TMI în tratamentul tulburărilor de perso­
nalitate. Totuşi, există studii de caz cu rezultate promiţătoare şi
care justifică demararea în viitor a unor studii clinice controlate,
acestea fiind descrise în detaliu în cele ce urmează.

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


In primul dintre ele (Dimaggio, Attinâ, Popolo şi Salvatore, 337
2012) ne este prezentat cazul lui Leonardo, în vârstă de 38 de
ani, de meserie funcţionar. El se descria pe sine ca fiind un sin­
guratic, ca neavând încredere în nimeni, ca lipsindu-i sponta­
neitatea şi ca nefiind în stare să construiască relaţii intime. II
descria pe tatăl său ca fiind strict şi imprevizibil, iar pe mama
sa o descria ca fiind intruzivă şi dominantă. Leonardo îndepli­
nea 21 din criteriile din SCID-II (First et al., 1997), diagnosticul
fiind tulburare de personalitate evitantă, cu trăsături sub prag
pentru tulburările de personalitate dependentă şi paranoidă. El
mai prezenta, de asemenea, simptome pentru distimie, fobie
socială şi avea o disfuncţie erectilă fără o explicaţie medicală.
Simptomatologia măsurată cu SCL-90-R se prezenta ca fiind
moderată. Protocolul terapeutic a fost ghidat de teoria din spa­
tele TMI, respectiv crearea relaţiei terapeutice, construirea unei
conceptualizări de comun acord între terapeut şi pacient şi pro­
movarea schimbării. După un an de tratament, Leonardo nu mai
îndeplinea criteriile pentru nicio tulburare de personalitate, iar
simptomele asociate cu fobia socială au devenit mai puţin pro­
blematice. Autorii specifică, de asemenea, faptul că au existat
îmbunătăţiri în ceea ce priveşte conştientizarea emoţiilor şi capa­
citatea metacognitivă de a diferenţia între interpretările derivate
din schemele dezadaptative şi realitate.
Intr-un alt studiu de caz (Dimaggio et al., 2015a), ne este pre­
zentat Marco, în vârstă de 43 de ani, care lucra ca muzician. El
nu mai beneficiase de tratament psihologic şi a apelat la terapie
ca urmare a dependenţei sale de heroină. Autorii specifică faptul
că Marco ducea o viaţă dublă: pe de o parte era un muzician de
succes, iar pe de altă parte simţea în majoritatea timpului dispe­
rare şi ruşine, ca urmare a dependenţei sale. Marco se temea că

9. Terapia metacognitivă interpersonală in ...


338 dependenţa lui va fi descoperită şi va merge la închisoare. De ase­
menea, avea un istoric de abuz sexual în copilărie, lucru pe care
îl ţinea secret. In ceea ce priveşte diagnosticul, Marco îndeplinea
criteriile pentru tulburare de personalitate evitantă, pentru tul­
burare de personalitate de tip depresiv, iar scala de funcţionare
a personalităţii a indicat un nivel de funcţionare sever deteriorat.
Din punct de vedere metacognitiv, nu era în stare să-şi identifice
emoţiile, iar comportamentul interpersonal în cadrul terapiei era
extrem de sărac. Tratamentul durează de 6 ani şi se desfăşoară în
continuare. In ultimii doi ani, Marco nu a mai consumat droguri
sau alcool şi continuă să lucreze ca muzician. Nu mai îndeplineşte
criteriile pentru nicio tulburare de personalitate, se descrie pe sine
ca fiind mai activ, mai plin de speranţă, mai deschis şi mai încre­
zător în cei din jur, însă crede că are nevoie de terapie în continua­
re. La nivel metacognitiv s-au constatat îmbunătăţiri, Marco fiind
în stare să-şi identifice şi să-şi descrie emoţiile, şi poate depăşi
dificultăţile cotidiene fără a mai apela la droguri. A început să
facă şi exerciţiu fizic, este mai activ şi se simte mai puternic.
O serie de studii de caz, desfăşurate la Centrul de Terapie
Metacognitivă Interpersonală, aduc argumente în favoarea
utilizării TMI pentru tratamentul tulburărilor de personalita­
te. Tratamentul a durat 2 ani, şi au fost făcute observaţii de tip
follow-up la 3 luni după încheierea tratamentului. Participanţi
au fost 2 bărbaţi şi o femeie, toţi caucazieni. Marco, în vârstă
de 56 de ani, a fost diagnosticat cu tulburare de personalita­
te evitantă şi cu tulburare de personalitate de tip depresiv. El
lucra ca designer grafic, era căsătorit, fără copii. Giulio, în vâr­
stă de 46 de ani, a fost diagnosticat cu tulburare de personali­
tate de tip obsesiv-compulsiv şi tulburare de personalitate fără
altă specificaţie (sub-prag pentru tulburarea de personalitate

IOANA P0DINA, LIVIU F0D0R


narcisică, pasiv-agresivă şi depresivă). El deţinea o librărie, era 339
căsătorit, şi avea un copil. Michela, în vârstă de 33 de ani, a fost
diagnosticată cu tulburare de personalitate fără altă specificaţie
(în total 16 criterii au fost îndeplinite). Lucra ca jurnalist, avea o
relaţie stabilă şi avea un copil. Toţi trei au urmat un tratament
după manual (Dimaggio, Montano, Popolo şi Salvatore, 2015) în
cadrul unui centru ambulatoriu privat specializat în tratamentul
tulburărilor de personalitate. Pacienţii au fost randomizaţi către
doi terapeuţi. Unul din terapeuţi a fost chiar unul din creato­
rii TMI, iar celălalt avea 20 de ani de experienţă clinică şi 8 ani
de experienţă în practicarea TMI. Instrumentele folosite au fost
SCID-II (interviul clinic structurat pe tulburări de personalitate
pentru DSM-IV, First et al., 1997), Lista de control a simptomelor
(SCL-90-R; Derogatis, 1992), Inventarul de Depresie Beck — ediţia
a doua (BDI-II; Beck et al., 1996), Inventarul Stare-Trăsătură de
Anxietate al lui Spielberger (STAI-stare; Spielberger et al., 1983),
Inventarul problemelor interpersonale (IIP-32; Horowitz et al.,
2000) şi Scala de evaluare a Dificultăţilor de Reglare Emoţională
(DERS; Gratz şi Roemer, 2004). în ceea ce priveşte rezultatele
primare, toţi pacienţii au demonstrat o reducere semnificativă
statistic a simptomatologiei asociate cu tulburările de persona­
litate, atât la un an, cât şi la doi ani. în termeni de simptome
generale (SCL-90-R), doi dintre pacienţi au manifestat schimbări
semnificative din punct de vedere statistic la 12 luni, iar la 24 de
luni toţi cei trei pacienţi manifestau schimbări semnificative. în
ceea ce priveşte simptomele de tip depresiv, doi dintre pacienţi
manifestau o reducere semnificativă statistic la 12 luni şi la 3 luni
după încheierea tratamentului. La 24 de luni, reducerea simpto­
matologiei de tip depresiv a fost observată în cazul unui singur
pacient. Schimbările în ceea ce priveşte reglarea emoţională au

9. Terapia metacognitivă interpersonaiă în


340 variat, doar un pacient manifestând schimbare semnificativă sta­
tistic la 12 luni, doi pacienţi manifestând schimbare semnificati­
vă statistic la 24 de luni. La 3 luni după încheierea tratamentului
toţi trei pacienţii manifestau schimbări semnificative statistic în
termeni de reglare emoţională. Rezultatele pentru problemele
interpersonale au arătat faptul că un singur pacient a demon­
strat o schimbare semnificativă statistic la 12 şi 24 de luni, iar
doi pacienţi au demonstrat o schimbare semnificativă statistic la
24 de luni şi la 3 luni de la încheierea tratamentului. Nici unul
dintre pacienţi nu a manifestat o schimbare în ceea ce priveşte
simptomele de anxietate.

6. Limitări si noi direcţii


t *

6.1. Limitări

Deşi rezultatele studiilor de caz prezentate anterior sunt


promiţătoare în termeni de acceptabilitate a tratamentului de
către pacienţi şi a eficienţei acestuia, există şi o serie de limitări.
In primul rând, cea mai evidentă limitare este dată de natu­
ra investigaţiilor derulate până în prezent în ceea ce priveşte
eficienţa TMI în tratamentul tulburărilor de personalitate.
Studiile de caz sunt studii non-experimentale, care vizează
aspecte descriptive şi/sau reprezentative. Ele au un nivel scă­
zut al validităţii interne şi externe (Sava, 2013). Poate cel mai
îngrijorător aspect este că aceste studii de caz au fost derulate
de aceeaşi echipă de cercetare. Este evidentă nevoia de replicare
şi de implicare şi a altor cercetători pentru a conferi mai multă
încredere în rezultatele deja existente.

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


în al doilea rând, mecanismele schimbării în TMI au fost, 341
până în prezent, insuficient investigate. în TMI, se presupune
că schimbările rezultate în urma procesului terapeutic se dato­
rează conştientizării schemelor interpersonale prin creşterea
abilităţilor metacognitive. în cadrul studiilor de caz prezentate
anterior s-a avut în vedere în primul rând evaluarea fezabilităţii
şi a eficienţei TMI, iar evaluarea rolului presupuselor mecanis­
me ale schimbării a primit considerabil mai puţină atenţie.
în al treilea rând, relaţia terapeutică, una dintre componen-
tele-cheie care influenţează rezultatul tratamentului, ar putea
reprezenta o posibilă variabilă confundată, aşa cum specifică
şi autorii seriei de studii de caz prezentate anterior (Dimaggio
et al., 2016). Terapeuţii implicaţi în tratarea cazurilor respective
făceau parte dintr-un centru specializat în TMI şi aveau peste 20
de ani de experienţă în tratamentul tulburărilor de personalitate.

6.2.Noi direcţii
Rezultatele promiţătoare obţinute până în prezent, împreună
cu numărul de studii efectuate pentru evaluarea eficienţei TMI
în tratamentul tulburărilor de personalitate, deschid calea spre
investigări mai riguroase, care să facă posibilă includerea TMI în
rândul formelor de tratament validate ştiinţific (evidence-based).
Derularea unei serii de studii experimentale cu un sin­
gur subiect ar reprezenta un punct valid de pornire a unor
investigaţii riguroase din punct de vedere ştiinţific, investigaţii
care să fie continuate mai apoi în cadrul unor studii clinice de
echivalenţă sau non-inferioritate (eficacitate relativă). Aceste
demersuri experimentale sunt necesare, deoarece orice demers
terapeutic trebuie să fie validat empiric în cel puţin două studii

9. Terapia metacognitivă interpersonală î n ...


342 clinice controlate riguroase, de către echipe de investigare dife­
rite (David şi Montgomery, 2011).
Investigarea mecanismelor schimbării în TMI în cadrul unor
studii clinice controlate reprezintă o altă direcţie importantă
de cercetare. Majoritatea sistemelor de evaluare a intervenţiilor
psihoterapeutice au un neajuns: este investigată cu precădere
eficienţa pachetului terapeutic, iar teoriile despre presupusele
mecanisme ale schimbării sunt cu precădere ignorate (David
şi Montgomery, 2011). Această stare de fapt poate avea efec­
te negative, precum promovarea abordărilor pseudoştiinţifice
şi/sau adoptarea unei direcţii periculoase de către cercetarea
ştiinţifică (David şi Montgomery, 2011; McNally, 1999).
David şi Montgomery (2011) propun un sistem de clasificare a
intervenţiilor terapeutice cu nouă categorii, categorii definite prin
prisma a doi factori: teoria care stă la baza pachetului terapeutic şi
pachetul terapeutic derivat din teoria respectivă. Sub acest aspect,
TMI se găseşte în prezent în categoria IV, psihoterapie investigativă,
teoria şi pachetul terapeutic fiind în dezvoltare, însă insuficient
testate. Viitoare demersuri de cercetare congruente cu direcţiile
de cercetare descrise anterior ar putea face posibilă încadrarea
TMI în categoria I, adică demers psihoterapeutic validat ştiinţific.

Bibliografie

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statisticul


Manual of Mental Disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
Baer, R. (2010). Assessing mindfulness and acceptance processes in
clients: îlluminating the theory and practice o f change. New
Harbinger Publications.

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


Beck, A.T., Steer, R.A. şi Brown G.K. (1996). Manual for the Beck 343
depression inventory-II. San Antonio, TX: Psychological
Corporations.
Beck, J.S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond.
Guilford Press.
Carcione, A., Dimaggio, G., Conţi, L., Fiore, D., Nicolo, G. şi
Semerari, A. (2010). Metacognition Assessment Scale-R, scoring
manual V.4.0. Manuscris nepublicat.
David, D. şi Montgomery, G.H. (2011). „The Scientific Status
of Psychotherapies: A NewEvaluative Framework for
Evidence-Based Psychosocial Interventions." Clinical
Psychology: Science and Practice, 18(2), pp. 89-99.
Derogatis, L.R. (1992). SCL-90-R: Administration, scoring ofproce-
dures manual-ll for the Revised version and other instruments
o f the psychopathology rating scale series: Clinical Psychometric
Research Incorporated.
Dimaggio, G. şi Attinâ, G. (2012). „Metacognitive interperso-
nal therapy for narcissistic personality disorder and asso-
ciated perfectionism." Journal o f Clinical Psychology, 68(8),
pp. 922-934.
Dimaggio, G. şi Lysaker, P.H. (2010). Metacognition and Severe
Adult Mental Disorders: From Basic Research to Treatment.
London: Routledge.
Dimaggio, G., Attinâ, G., Popolo, R. şi Salvatore, G. (2012).
„Personality disorders with over-regulation of emotions
and poor self-reflectivity. The case of a man with avoidant
and not-otherwise specified personality disorder and social
phobia treated with Metacognitive Interpersonal Therapy:
Treating complex personality disorders." Personality and
Mental Health, 6(2), pp. 156-162.

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


344 Dimaggio, G., D'Urzo, Mv Pasinetti, M., Salvatore, G., Lysaker, P.H.,
Catania, D. şi Popolo, R. (2015a). „Metacognitive Interpersonal
Therapy for Co-Occurrent Avoidant Personality Disorder
and Substance Abuse: Avoidant Personality Disorders and
Addiction ."Journal o f Clinicul Psychology, 71(2), pp. 157-166.
Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R. şi Salvatore, G. (2015b).
Metacognitive Interpersonal Therapy for Personality Disorders:
A treatment manual. New York: Routledge.
Dimaggio, G., Salvatore, G., MacBeth, A., Ottavi, P., Buonocore, L.
şi Popolo, R. (2016). „Metacognitive Interpersonal Therapy
for Personality Disorders: A Case Study Series." Journal of
Contemporary Psychotherapy.
Dimaggio, G., Salvatore, G., Popolo, R. şi Lysaker, P.H. (2012).
„Autobiographical memory and mentalizing impairment
in personality disorders and schizophrenia: clinical and
research implications." Frontiers in psychology, 3: 529.
D im aggio, G., Sem erari, A., C arcione, A., N icolo, G. şi
Procacci, M. (2007). Psychotherapy o f Personality Disorders:
Metacognition, States ofM ind and Interpersonal Cycles (Ist ed).
London; New York: Routledge.
Dimaggio, G., Semerari, A., Falcone, M., Nicolo, G., Carcione, A.
şi Procacci, M. (2002). „Metacognition, States of mind, cog­
nitive biases and interpersonal cycles. Proposal for an
integrated model of Narcissism." Journal o f Psychotherapy
Integration, 12, pp. 421-451.
Dimaggio, G., Valeri, S., Salvatore, G., Popolo, R., Montano, A.
şi Ottavi, P. (2013). „Adopting Metacognitive Interpersonal
Therapy to Treat Narcissistic Personality Disorder with
Somatization." Journal o f Contemporary Psychotherapy, 44(2),
pp. 85-95.

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


Dimaggio, G., Vanheule, S., Lysaker, P.H., Carcione, A. şi 345
Nicolo, G. (2009). „Impaired self-reflection in psychiatric
disorders among adults: a proposal for the existence of a
network of semi-independent functions." Consciousness and
cognition, 18(3), pp. 653-664.
Dimaggio, G. (2012). „N arcissistic personality disorder:
Rethinking what we know ." Psychiatric Times, 29(7),
pp. 17-25.
1.11is, A. (1957). „Raţional Psychotherapy and Individual Psy-
chology." Journal o f Individual Psychology, 13, pp. 38-44.
l iore, D., Dimaggio, G., Nicolo, G., Semerari, A. şi Carcione, A.
(2008). „Metacognitive interpersonal therapy in a case of
obsessive-compulsive and avoidant personality disorders."
Journal of Clinica! Psychology, 64(2), pp. 168-180.
I'irst, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. şi Williams, J.B. (1997).
User's guide fo r the Structured clinical interview for DSM-IV
axis I disorders SCID-I: clinician version. American Psy­
chiatric Pub.
Given-W ilson, Z., M cllwain, D. şi W arburton, W. (2011).
„Meta-cognitive and interpersonal difficulties in overt and
covert narcissism." Personality and Individual Dijferences, 50,
p p .1000-1005.
Gratz, K.L. şi Roemer, L. (2004). „Multidimensional assessment
of emotion regulation and dysregulation: Development,
factor structure, and iniţial validation of the difficulties in
emotion regulation scale." Journal o f Psychopathology and
Behavioral Assessment, 26(1), pp. 41-54.
Herbert, J.D. şi Forman, E.M. (2011). Acceptance and Mindfulness
in Cognitive Behavior Therapy: Understanding and Applying
New Theories. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

9. Terapia metacognitivă interpersonală în ...


346 Hollon, S.D. şi Beck A.T. (1979). „Cognitive therapy of depres-
sion." Cognitive-behavioral interventions: Theory, research, and
procedures, pp. 153-203.
Horowitz, L., Alden, L., Wiggins, J. şi Pincus, A. (2000).
Inventory o f interpersonal problems (IIP-32/IIP-64). London:
Psychological Corporation.
Kabat-Zinn, J. (2009). Wherever you go, there you are: Mindfulness
meditation in everyday life. Hachette UK.
Lambert, M.J., şi Barley, D.E. (2001). „Research summary on
the therapeutic relationship and psychotherapy outcome."
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4),
pp. 357-361.
Lane, R.D. (2000). „Levels of emoţional awareness: Neurological,
psychological, and social perspectives".
Lane, R.D., şi Schwartz, G.E. (1987). „Levels of emoţional aware­
ness: A cognitive-developmental theory and its application
to psychopathology." The American Journal o f Psychiatry,
pp. 133-143.
M atu siew icz, A .K., H opw ood, C .J., Banducci, A.N. şi
Lejuez, C.W. (2010). „The Effectiveness of Cognitive Beha-
vioral Therapy for Personality Disorders." The Psychiatric
Clinics ofNorth America, 33(3), pp. 657-685.
McNally, R.J. (1999). „EMDR and mesmerism: A compara­
tive historical analysis." Journal o f Anxiety Disorders, 13,
pp. 225-236.
Newman, C.F. (2012). Core Competencies in Cognitive-Behavioral
Therapy: Becoming a Highly Effective and Competent Cog-
nitive-Behavioral Therapist. London: Routledge.
Newman, M.G. (2000). „Recommendations for a cost-offset
model of psychotherapy allocation using generalized

IOANA PODINĂ, LIVIU FODOR


anxiety disorder as an example." Journal o f Consulting and 347
clinical psychology, 68(4), p. 549.
O'Donohue, W. şi Cummings, N.A. (2011). Evidence-based
adjunctive treatments. Academic Press.
Reeves, T. şi Stace, J. M. (2005). „Improving patient access and
choice: assisted bibliotherapy for mild to moderate stress/
anxiety in primary care." Journal o f psychiatric and mental
health nursing, 12(3), pp. 341-346.
Sava, A.F. (2013). Psihologia validată ştiinţific: ghid practic de cerce­
tare în psihologie. Editura Polirom.
Segal, Z.V., Williams, J.M.G. şi Teasdale, J.D. (2002). Mind-
fulness-based cognitive therapy for depression: A new approach
to relapse prevention. New York: Guilford.
Spielberger, C., Gorsuch, R.L. şi Lushene, R.V.G.A. (1983).
Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, CA:
Consulting Psychologists Press.
Van Bilsen, H., şi Thomson, B. (2011). CBT for personality disor-
ders. Sage Publications.
Wells, A. (2005). „Detached mindfulness in cognitive thera­
py: A metacognitive analysis and ten techniques." Journal
o f Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 23(4),
pp. 337-355.

9. Terapia metacognitivă interpersonaiă în ...


CAPITO LU L 10

Terapia prin acceptare şi


angajam ent: conceptualizare,
intervenţie şi suport em p iric pentru
tu lb u ră rile de personalitate
Lector Univ. Dr. Bogdan Tudor Tulbure,
Universitatea de Vest din Timişoara

1. Introducere

In psihologie, orice model teoretic se bazează pe o serie de


asumpţii care formează fundaţia sa conceptuală. Terapia prin
acceptare şi angajament (Acceptance and Commitment Therapy,
ACT) iniţiată de Steven Hayes propune o mutaţie conceptuală
în cadrul celui de al treilea val de terapii cognitiv-comportamen-
tale. In cadrul paradigmatic al terapiei ACT suferinţa umană nu
ţine atât de procesarea eronată sau patologică a informaţiilor, cât
de felul în care individul operează cu aceste informaţii în cadrul
unor procese psihologice normale. Fără a exclude existenţa psi­
hopatologiei, modelul teoretic al terapiei ACT susţine că proce­
sările obişnuite ce înglobează limbajul şi gândirea pot amplifica

BOGDAN TUDORTULBURE
problemele cu care se confruntă persoana la un moment dat. 349

Cu alte cuvinte, cel mai relevant aspect nu sunt simptomele în


sine (teama, furia, vinovăţia etc.), ci răspunsul clientului faţă de
acestea. Clientul are anumite gânduri şi/sau emoţii — dar felul
în care reacţionează la ele este hotărâtor pentru dezvoltarea ulte­
rioară a patologiei, iar aceste reacţii sunt determinate de proce­
se psihologice normale (Hayes, Strosahl şi Wilson, 1999; 2012).
în cadrul acestui capitol, pornind de la datele din literatura
de specialitate, vom face o sinteză a modelului teoretic, a con­
ceptualizării şi a strategiilor de intervenţie specifice terapiei
ACT, cu aplicaţii în tulburările de personalitate. în final, vom
prezenta câteva informaţii cu privire la suportul empiric al tera­
piei ACT în cazul tulburărilor de personalitate şi vom încheia
cu câteva consideraţii privind limitele şi eventuale direcţii de
dezvoltare pentru terapia ACT.

2. Asum pţiile teoretice ale ACT

Sub aspect conceptual, terapia ACT se bazează pe două abor­


dări teoretice complementare: contextualismul funcţional şi teoria
structurilor relaţionale (relaţional frame theory, vezi Hayes, Strosahl,
Bunting, Twohig şi Wilson, 2004). Contextualismul funcţional este
o paradigmă care extinde teoria behavioristă propusă iniţial de
Skinner. Aici, unitatea de analiză este comportamentul în con­
text, acţiunile umane având semnificaţie doar în contextul în
care apar. Contextualismul funcţional propune o abordare prag­
matică, în care omul nu este preocupat să descopere adevărul
ontologic, ultim (adevărul cu A mare), ci mai degrabă să îşi atin­
gă obiectivele. Aşadar, în cadrul contextualismului funcţional,

10. Terapia prin acceptare si angajament...


350 scopul primar este atingerea cu succes a obiectivelor instrumen­
tale propuse (Hayes, Levin, Plumb-Vilardga, Villate şi Pistorello,
2013).
Teoria structurilor relaţionale susţine că de-a lungul timpului
oamenii formează conexiuni între diferite obiecte şi/sau eve­
nimente, pornind nu doar de la caracteristicile lor fizice (de
exemplu, mărime, culoare etc.), ci şi de la caractristici arbitra­
re. De pildă, în urma asocierilor repetate dintre un stimul neu­
tru (de exemplu, lumina albastră) şi un şoc electric, oamenii pot
învăţa să prezică apariţia şocului electric pe baza apariţiei sti­
mulului neutru. In timp, acest răspuns poate fi generalizat şi la
alţi stimuli asemănători stimulului neutru (de exemplu, lumi­
na turcoaz). In sfârşit, studiile de specialitate au demonstrat că
învăţarea acestor structuri relaţionale începe în copilărie şi con­
tribuie la dezvoltarea limbajului şi a abilităţilor cognitive (Hayes
et al., 2006).
Structurile relaţionale au cel puţin două trăsături: con­
textul relaţional şi contextul funcţional. Contextul relaţional
influenţează ceea ce gândim (de exemplu, cum asociem două
evenimente), în timp ce contextul funcţional influenţează impac­
tul psihologic al gândurilor noastre (de exemplu, felul în care ne
simţim ca urmare a contemplării asocierii dintre cele două eve­
nimente, Hayes et al., 2013).
De-a lungul timpului, oamenii îşi formează o serie de struc­
turi relaţionale mai mult sau mai puţin arbitrare şi — cel mai
important — întâmpină dificultăţi când trebuie să elimine ero­
rile sau structurile relaţionale nefolositoare. Cu alte cuvinte,
de-a lungul timpului oamenii învaţă prin asociere anumite
lucruri, dintre care unele sunt arbitrare sau eronate, şi le este
greu ca ulterior să elimine aceste erori. De pildă, în perioada

BOGDAN TU DOR TULBURE


copilăriei există o multitudine de indicii care l-ar putea face 351

pe un copil să creadă că nu este atractiv, inteligent sau demn


de-a fi iubit. După ce copilul a ajuns la concluzia că, de pildă,
„nu sunt atractiv", această structură relaţională (între eu şi nea-
Iractiv) rămâne în mintea lui. în această situaţie valorificarea
contextului funcţional poate fi benefică deoarece ne permite
să păstrăm intactă structura în sine, dar să modificăm impac­
tul psihologic al acesteia asupra individului. Aceasta este una
dintre asumpţiile fundamentale ale terapiei ACT, despre care
vom vorbi şi în continuare. De pildă, în exemplul de mai sus,
am putea să îi sugerăm copilului să conştientizeze că aces­
ta este doar un gând, spunându-şi: „M-am gândit că nu sunt
atractiv". Acest lucru are rolul de a-1 ajuta să se detaşeze şi să
observe „din afară" propriul proces de gândire, diminuându-i
impactul negativ (Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011; Hayes et
al., 2013).
Flexibilitatea psihologică. Pincipala aplicaţie clinică a acestor
modele (care pot părea abstracte în sine) este aceea de a favori­
za funcţionarea flexibilă a individului în contextul său de viaţă.
Flexibilitatea psihologică se referă la abilitatea de a fi prezent aici
şi acum, trăind experienţele interioare fără apelul la mecanis­
me de apărare, ci alegând şi urmărind atingerea unor obiective
care reflectă valorile personale (Hayes, Luoma, Bond, Masuda
şi Lillis, 2006). Flexibilitatea psihologică reprezintă trăsătura
esenţială a sănătăţii psihologice, susţine Hayes. Spre deosebi­
re de aceasta, inflexibilitatea psihologică reprezintă trăsătura
esenţială a psihopatologiei (Hayes el al., 2006). Conform mode­
lului teoretic al terapiei ACT, la baza acestei flexibilităţi stau şase
procese psihologice care constituie elementele de bază ale con­
ceptualizării şi intervenţiei.

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


352
3. Procesele psihologice ale ACT

Modelul teoretic al terapiei ACT a fost elaborat ca „un sistem


de operare cu o interfaţă prietenoasă" (Hayes et al., 2013; p. 183),
menit să faciliteze înţelegerea unor teorii mai abstracte, precum
contextualismul funcţional şi teoria structurilor relaţionale. Au
fost identificate şase procese psihologice prin intermediul cărora
autorii explică funcţionarea sănătoasă, disfuncţiile patologice
şi tehnicile de intervenţie specifice terapiei ACT. în continuare,
vom prezenta pe scurt fiecare dintre aceste procese, pornind de
la o abordare duală (Hayes, Strosahl si Wilson, 2011; Hayes et
al., 2013).

3.1. Fuziune cognitivă versus detaşare cognitivă

Fuziunea cognitivă se referă la faptul că aspectele verbale


(structurile relaţionale) ajung să aibă un rol dominant în raport
cu reglarea comportamentală. Fuziunea cognitivă are loc atunci
când limbajul ajunge să joace un rol pervaziv şi oamenii ajung
să îşi interpreteze gândurile în mod literar (ca fiind fapte), fără a
observa procesul de gândire. Deoarece învăţarea este un pro­
ces aditiv (adică, putem adăuga elemente noi), modelul speci­
fic al terapiei ACT sugerează că este mai uşor să generăm un
răspuns flexibil prin diminuarea impactului negativ al unei
cogniţii, decât să modificăm conţinutul acesteia. în plus, încer­
cările deliberate de a modifica conţinutul unui gând negativ pot
avea efecte paradoxale, ducând la creşterea importanţei acestuia
(Hayes et al., 2013).
Pe de altă parte, detaşarea cognitivă (cognitive defusion) presu­
pune crearea unui context nonevaluativ care duce la diminuarea

BOGDAN TUDOR TULBURE


Iimcliilor reglatorii ale gândurilor în contextul conştientizării 353
I>r<)cesului de gândire în sine. Detaşarea cognitivă nu are ca scop
modificarea frecvenţei sau conţinutului gândurilor sau altor eve­
nimente interioare (de exemplu, emoţiile), ci vizează mai degra-
Im modificarea funcţiilor nedorite ale acestora. Cu alte cuvinte,
Ici apia ACT îşi propune să modifice modul în care individul se
raportează la propriile gânduri, nu la conţinutul lor. De pildă,
prin simpla observare a procesului de gândire putem schimba
contextul experienţelor noastre interioare (vezi exemplul ante­
rior, „m-am gândit că nu sunt atractiv"). Aşadar, detaşarea cog-
iii li vă are ca scop reducerea sensului „literar" al experienţelor
interioare, prin faptul că gândurile sunt considerate a fi doar
gânduri (nu fapte), emoţiile sunt considerate a fi doar emoţii
şi senzaţiile fiziologice doar senzaţii fiziologice. Niciuna dintre
aceste experienţe interioare nu este toxică în sine. Toxicitatea
lor rezultă doar din faptul că sunt considerate de individ ca
li iod toxice, nesănătoase sau rele. Alte exemple de tehnici utile
m obţinerea detaşării cognitive sunt următoarele: să mulţumim
propriei minţi pentru gândurile noastre, să urmărim cum trec
gândurile prin mintea noastră ca şi cum ar fi proiectate pe ecra­
nul unui cinematograf, să asociem gândurile sau emoţiile cu
anumite culori, mărimi sau texturi sau să acţionăm contrar gân­
durilor noastre (de exemplu, să spunem: „Nu pot să alerg" în
li mp ce alergăm, Hayes et al., 2006, 2013).
Atât fuziunea, cât şi detaşarea (de-fuziunea) cognitivă sunt
utile atunci când sunt aplicate adecvat. De pildă, când mer­
gem la cumpărături sau facem calcule matematice simple,
fuziunea cognitivă duce la efectuarea mai rapidă a sarcini­
lor. In schimb, când cineva îşi spune în limbaj interior: „Sunt
inadecvat", ar fi mai util să considere că acesta este un simplu

10. Terapia prin acceptare ţi angajament...


354 gând, respectiv sunt doar două cuvinte care i-au trecut prin
minte (Twohing, 2012).

3.2. Evitarea versus Acceptarea experienţelor

Evitarea experienţială se referă la încercarea de a modifica


forma, frecvenţa sau intensitatea experienţelor interioare (de
exemplu, gânduri, emoţii, senzaţii fiziologice) în ciuda costuri­
lor mari şi nejustificate asociate acestei încercări. In urma unei
suprageneralizări (eronate) a rezolvării de probleme, oamenii
tind să folosească aceleaşi strategii pentru modificarea unei
experienţe interioare ca atunci când şi-ar modifica o experienţă
exterioară. De pildă, anumite experienţe interioare (de exem­
plu, emoţiile) sunt evaluate negativ şi persoana îşi construieşte
un set de reguli pentru a evita acele experienţe. Aceste reguli
au în vedere evitarea anumitor stimuli care au fost asociaţi cu
experienţa interioară sau care evocă acea experienţă. O persoa­
nă anxioasă tinde să evite experienţele care îi provoacă anxietate
(de exemplu, vorbitul în public, păianjenii) sau, dacă totuşi tre­
buie să înfrunte fizic acele situaţii, se angajează într-o serie de
comportamente de siguranţă menite să reducă anxietatea (evită
privirile celorlalţi, roagă pe cineva să omoare păianjenul etc.).
Pe de o parte, prin intermediul întăririlor negative (de exemplu,
reducerea momentană a anxietăţii), comportamentele de evitare
sunt recompensate. Pe de altă parte, paradoxal, când persoana
verifică dacă evitarea a funcţionat, trebuie să ia din nou contact
cu stimulul evitat. Acestea sunt câteva dintre motivele pentru
care, de obicei, evitarea experienţială poate funcţiona pe termen
scurt, dar pe termen lung poate aduce neintenţionat o serie de
consecinţe negative (Hayes et al., 2013; Twohing, 2012).

BOGDANTUDORTULBURE
Procesul opus evitării experienţiale este acceptarea. Etimologic, 355
acceptarea se referă la a consimţi sau a primi ceea ce ni se oferă.
Ea nu trebuie confundată cu toleranţa sau resemnarea, care
includ pasivitate şi fatalism. Acceptarea presupune îmbrăţişarea
intenţionată a evenimentelor interioare pe măsură ce ele apar
în viaţă. Acceptarea reprezintă o acţiune, nu doar o atitudine
pasivă, deoarece implică deschiderea de a conştientiza necritic
experinţele interioare. Sub aspect terapeutic, acceptarea vizează
reducerea eforturilor de a controla şi regla experienţele interioa­
re (de exemplu, prin evitare). De pildă, acceptarea presupune nu
doar că persoana rămâne propriu-zis într-o situaţie anxiogenă,
ilar şi că este deschisă să întâmpine anxietatea resimţită în acea
situaţie. De aceea, în timpul exerciţiilor de expunere, terapeuţii ar
trebui să adreseze nu doar întrebarea: Cât de intensă este anxietatea
pe care o simţiţi acum?, ci şi: Cât de deschis/ă sunteţi să vă îmbrăţişaţi
propria anxietate? (Hayes et al., 2006, 2013; Twohing, 2012).

3.3. Pierderea contactului cu prezentul versus A fi prezent


aici şi acum

Pe de o parte, procesele de fuziune cognitivă şi/sau evitare


experienţială îl fac pe individ să piardă contactul cu realitatea
imediată şi să intre înr-un spaţiu psihologic artificial în care îşi
imaginează că nu au loc niciodată evenimente negative. Pe de
altă parte, individul poate alege să trăiască în trecut (gândindu-se
la evenimente care au avut deja loc = ruminaţii) sau în viitor
(gândindu-se la evenimente care ar putea avea loc la un moment
dat = îngrijorări). în ambele situaţii, individul nu este în contact
direct cu evenimentele curente de viaţă, cu momentul prezent
de aici şi acum. Aşadar, ruminaţiile, îngrijorările, procesele de

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


356 fuziune cognitivă şi evitare experienţială sunt cele care interfe­
rează negativ cu capacitatea de a fi conectat la momentul prezent
(Hayes et al., 2006; Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011).
A fi prezent, a fi conectaţi la experienţele trăite aici şi acum,
presupune a ne îndrepta flexibil atenţia asupra evenimentelor
interne sau externe pe măsură ce ele au loc, fără a le judeca sau
evalua în vreun fel, ci pur şi simplu urmărindu-le desfăşurarea.
Există două faţete ale acestui proces: i) persoana observă eveni­
mentele care au loc în mediul extern sau la nivelul experienţelor
interioare (gânduri, emoţii) şi ii) persoana descrie ceea ce vede
şi simte fără a face judecăţi de valoare. In acest sens sunt folosite
tehnicile de mindfulness, pentru a ajuta persoana să conştientizeze
momentul prezent (gândurile, emoţiile, postura corpului, tonul
vocii, stimulii din jur etc.) într-o manieră flexibilă. Acest lucru
poate fi realizat dacă persoana foloseşte limbajul ca un instru­
ment prin intermediul căruia descrie ceea ce se întâmplă (fără a
prezice sau evalua) şi reuşeşte să îşi mute voluntar atenţia de la
un aspect al prezentului la următorul. Terapia ACT îşi propune
să ajute persoana nu atât să fie tot timpul conectată la momentul
prezent (mindful), cât mai degrabă să conştientizeze situaţiile în
care nu este conectată la prezent şi să îşi orienteze atenţia în mod
flexibil asupra prezentului sau asupra altor stimului (Hayes,
Strosahl şi Wilson, 2011; Hayes et al., 2013).

3.4. Ataşamentul faţă de şinele conceptualizat versus


Şinele în calitate de context

Şinele conceptualizat se referă la faptul că în urma unor auto­


evaluări ne-am încadrat şinele în anumite categorii. Aspectul
clinic deranjant al acestui proces poate apărea când persoana

BOGDAN TU DOR TULBURE


încearcă să îşi menţină şinele conceptualizat anterior, chiar dacă 357
acest lucru este neproductiv. De pildă, dacă o persoană s-a auto-
etichetat ca având o tulburare de personalitate (de tip border-
line, să zicem), ea va continua să facă lucruri care menţin aceas­
tă etichetă din dorinţa de a-şi proteja şinele deja conceptualizat
(Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski, 2009).
In terapia ACT, este încurajată perspectiva conform căreia
şinele este contextul în care are loc viaţa persoanei, este perspec­
tiva din care persoana experimentează evenimentele interne sau
externe (Oriunde merg, acolo sunt), dar fără a fi marcată defini­
tiv de ele. Acest sine are de fapt rolul de a fi un observator, de
a oferi o perspectivă din care este privită lumea. Astfel, şinele
devine pur şi simplu contextul în care sunt experimentate eveni­
mentele exterioare sau interioare (gânduri, emoţii, senzaţii fizi­
ologice etc.). Marele avantaj al sinelui de-conceptualizat este că
el contribuie la obţinerea unei flexibilităţi psihologice mai mari,
fiind în acelaşi timp facilitat de celelalte procese discutate ante­
rior (detaşare, acceptare, prezenţă). Mai mult, când evenimen­
tele de viaţă sunt experimentate în contextul sinelui, ele sunt
văzute ca simple evenimente care au (sau au avut) loc, nefiind
nici ameninţătoare, nici permanente. Una dintre tehnicile prin
care poate fi promovat şinele în calitate de context este să solicităm
persoanei să-şi imagineze că este mai în vârstă şi scrie o scrisoa­
re persoanei care se luptă acum cu anumite obstacole (Hayes et
al., 2006, 2013).

3.5. Valori neclare versus Valori cristalizate

Principalul obiectiv al terapiei ACT este de a-1 ajuta pe indi­


vid să aleagă şi să persiste în atingerea scopurilor pe care le

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


358 consideră valoroase pentru viaţa lui, respectiv să realizeze ceea
ce îşi doreşte în viaţă. In fapt, celelalte procese (acceptarea,
detaşarea, prezenţa etc.) nu sunt scopuri în sine, ci mai degrabă
mijloacele prin care individul poate ajunge să îşi clarifice lucru­
rile şi să trăiască o viaţă consonantă cu propriile valori, o viaţă
plină de sens (Hayes et al., 2006).
Aspectele problematice din această perspectivă sunt: i) lipsa
unor repere valorice clare (persoana nu şi-a stabilit un set spe­
cific de valori), sau ii) valori izvorâte din alte surse decât ale­
gerile personale (valori izvorâte din dorinţa de a obţine apro­
barea socială, din dorinţa de a evita critica celorlalţi sau alte
experienţe negative). Adesea, când vin la terapie, pacienţii nu
au un set clar de valori şi duc o viaţă confuză sau acţionează la
întâmplare, ceea ce poate agrava şi mai mult situaţia lor (Hayes
et al., 2006).
In terapia ACT, valorile reprezintă elementele care îl ghidea­
ză şi îl motivează pe individ să se angajeze în diferite activităţi
consonante cu aceste valori. Deşi există o serie de valori larg răs­
pândite, acceptate de majoritatea oamenilor, valorile personale
rezultă din alegerile conştiente ale individului. In mod concret,
persoana este rugată să se gândească ce ar dori să facă cu viaţa
ei în diferite domenii (profesie, familie, relaţii, dezvoltare perso­
nală, sănătate, spiritualitate etc.). In plus, sunt identificate obsta­
colele care ar putea fi întâlnite în drumul spre atingerea valorilor
alese (Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011).
Valorile sunt adesea confundate cu scopurile. In timp ce sco­
purile sunt realizabile (de exemplu, achiziţionarea unei maşini),
valorile capătă o formă concretă doar în cursul unei activităţi
(de exemplu, a fi un bun profesionist, a fi un partener de viaţă
iubitor). Putem să urmărim anumite valori pe tot parcursul

BOGDAN TUDOR TULBURE


vieţii, dar nu le putem „achiziţiona", nu le putem „avea" ase- 359
menea unor obiecte. In schimb, valorile ne pot ghida viaţa
asemenea unei busole, oferind sens şi semnificaţie acţiunilor
noastre. Valorile au un caracter dezirabil (apetitiv), motivân-
du-ne intrinsec să ne apropiem tot mai mult de ele. Valorile ne
arată mai degrabă direcţia în care ar trebui să mergem, ghidân-
du-ne alegerile importante; ele nu reprezintă destinaţia, ci mai
degrabă busola care ne indică de fiecare dată nordul (Hayes,
Strosahl, Bunting, Twohig şi Wilson, 2004; Hayes et al., 2013;
Twohing, 2012).

3.6. Pasivitatea şi evitarea versus Angajamentul


comportamental

Acesta reprezintă prin excelenţă capitolul comportamen­


tal al terapiei ACT, în care persoana este încurajată să se pună
în mişcare şi să acţioneze în mod concret pentru a-şi construi
o viaţă plină de sens şi vitalitate (Hayes, Strosahl, Bunting,
Twohig şi Wilson, 2004).
Celelalte procese ale terapiei ACT au ca scop fie să modi­
fice contextul experienţelor interioare, fie să modifice efectul
de recompensă/pedeapsă al stimulilor întâlniţi. Angajamentul
comportamental reprezintă abilitatea de a traduce în acţiuni
concrete direcţiile valorice alese anterior, de a construi un set tot
mai complex de comportamente flexibile şi eficiente ca expresie
a valorilor personale. Mai exact, angajamentul comportamental
se referă la definirea unor scopuri clare şi bine operaţionalizate
şi la întreprinderea unor acţiuni specifice pentru atingerea lor,
luând în calcul obstacolele psihologice sau obiective care pot
apărea în cale. în timp, individul este încurajat să extindă aria

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


360 de acoperire a acestor angajamente comportamentale până
când reuşeşte să construiască un pattern tot mai complex de
deprinderi comportamentale, în interiorul cărora să acţioneze
cu responsabilitate. Scopul urmărit în cadrul acestui proces este
construirea unor deprinderi comportamentale care să lucreze în
favoarea individului, nu în detrimentul lui. Terapia ACT dis­
pune de un evantai larg de strategii care pot fi utilizate flexibil
atunci când schimbarea este posibilă şi necesară (de exemplu,
angajamentul comportamental) şi atunci când schimbarea nu
este posibilă sau utilă (de exemplu, acceptarea) (Hayes et al.,
2013; Twohing, 2012).
înainte de a încheia această prezentare, se impune un ultim
comentariu care ne poate ajuta să înţelegem mai bine aborda­
rea de bază a terapiei ACT. S-a afirmat că terapia ACT nu este
preocupată de simptome, şi acest lucru este adevărat într-o
anumită măsură. Pornind de la baza ei teoretică, terapia ACT
nu a acordat a priori o importanţă foarte mare analizei simp-
tomelor psihopatologice, căutând în schimb să analizeze rolul
pe care procesele cognitive/verbale le au asupra comporta­
mentului şi felul în care acestea generează o abordare com­
portamentală rigidă şi inflexibilă. Ca urmare, în terapia ACT
simptomele clientului (de exemplu, evitarea experienţială)
sunt văzute ca fiind nişte obstacole în calea trăirii unei vieţi
îm plinite (de exemplu, pe plan profesional, personal sau
spiritual). Aşadar, în terapia ACT este analizată funcţia (de
interferenţă, de pildă) pe care o pot avea anumite simptome,
nu simptomele în sine. Deşi este adevărat că terapia ACT con­
tribuie la reducerea simptomelor, acest lucru este considerat
secundar în raport cu scopul primar al trăirii unei vieţi împli­
nite (Hayes et al., 2013).

BOGDAN TUDOR TULBURE


4. Conceptualizarea cazului în cadrul terapiei ACT 361

Conceptualizarea cazului reprezintă un pas esenţial în orice


intervenţie terapeutică, deoarece ne oferă o imagine generală
i are ne ghidează intervenţia pentru a putea răspunde nevoilor
clientului. Conceptualizarea cazului în terapia ACT se referă la
abilitatea de a face o analiză funcţională a problemelor clientu­
lui şi de a le formula în termenii modelului funcţionării psiho­
logice flexibile descris anterior (Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011).
In continuare vom oferi câteva repere cu privire la conceptua­
lizarea generală folosită în cadrul terapiei ACT, după care vom
particulariza această abordare conceptuală pentru tulburările de
personalitate.

4.1. Coceptualizarea generală în cadrul terapiei ACT

Cele şase procese prin intermediul cărora a fost descri­


să funcţionarea psihologică flexibilă reprezintă unităţile de
bază în jurul cărora este organizată atât conceptualizarea, cât
şi intervenţia în cadrul terapiei ACT. Aceste procese de bază
nu funcţionează separat, ci reprezintă un sistem complex de
interacţiuni care presupun influenţe reciproce atât în interiorul
sistemului (de exemplu, procesele se sprijină între ele), cât şi
în exteriorul acestuia, fiind sensibile la mediul social şi cultural
din jur (Hayes, Strosahl, Luoma, Smith şi Wilson, 2004; Hayes,
Strosahl şi Wilson, 2011).
Demersul prin care terapeutul poate ajunge să conceptuali-
zeze cazul presupune culegerea de informaţii relevante privind
modul de funcţionare a clientului, felul în care acesta procesea­
ză informaţiile, emoţiile pe care le trăieşte şi comportamentele

10. Terapia prin acceptare ţi angajament...


362 la care recurge în mediul său de viaţă. Imaginea de ansamblu a
conceptualizării ACT presupune urmărirea a două direcţii gene­
rale privind situaţia clientului: a) Care este dorinţa profundă a
clientului privind viaţa sa? Ce fel de viaţă îşi doreşte să trăiască?
b) Care sunt obstacolele psihologice sau de mediu care inhibă
sau interferează negativ cu trăirea acestei vieţi?
Pentru a răspunde la aceste întrebări se pleacă de la realiza­
rea unei analize funcţionale a problemelor clientului. Acest lucru
presupune nu doar identificarea formei, frecvenţei şi intensităţii
cu care apar anumite probleme, ci şi identificarea funcţiilor pe
care acestea le joacă. Conceptualizarea cazului presupune ana­
liza concretă a contextului de viaţă a clientului şi felul în care
acesta răspunde solicitărilor cotidiene. De pildă, am putea
investiga la început felul în care este organizat „spaţiul psiho­
logic" al clientului în domeniile de viaţă relevante: Muncă —
Dragoste — Relaxare (Robinson, Gould şi Strosahl, 2010). Modul
de funcţionare în aceste domenii de viaţă ar putea ulterior să
fie pus în legătură cu problemele clientului, contribuind astfel
la conturarea unei imagini de ansamblu. Mai precis, am putea
întreba clientul dacă de la instalarea problemei a încetat să se
mai implice în activităţi de loisir, cum merg lucrurile la serviciu,
cum se înţelege cu colegii, care este relaţia cu membrii famili­
ei, dacă este implicat în activităţi de natură spirituală, dacă şi
cum este preocupat de menţinerea sănătăţii fizice (printr-o dietă
sănătoasă, practicarea unui sport etc.).
Dincolo de aceste strategii introductive, care ne pot oferi o
imagine generală despre funcţionarea clientului, Hayes, Strosahl
şi Wilson (2011) recomandă conceptualizarea cazului pornind
de la cele şase procese de bază care constituie esenţa modelu­
lui ACT. In continuare, vom prezenta câteva repere menite să îl

BOGDAN TU DOR TULBURE


ajute pe psiholog în procesul de explorare a funcţionării clien­ 363

tului. Mai precis, vom prezenta o serie de ancore comportamen­


tale pentru fiecare din cele şase procese descrise anterior. In
funcţie de aceste ancore, psihologul ar putea evalua flexibilitatea
cu care clientul utilizează cele şase procese psihice în viaţa coti­
diană. întrucât modelul ACT este un sistem unitar bine înche­
gat, psihologul ar putea începe evaluarea din orice punct. Noi
vom începe cu evaluarea procesului d e fuziune cognitivă versus
detaşare cognitivă.
• Evaluarea detaşării cognitive. Pentru a evalua nivelul detaşării
cognitive, psihologul ar trebui să identifice exemple de
conţinuturi cognitive faţă de care clientul este foarte ataşat
şi să vadă impactul pe care aceste conţinuturi îl are asupra
vieţii clientului. întrebarea de bază aici este în ce măsură
clientul îşi percepe propria viaţă ca fiind o experienţă oare­
cum distinctă de felul în care mintea interpretează lucrurile
(ca indicator al detaşării cognitive). Pe de altă parte, clientul
este ataşat de un conţinut cognitiv dacă foloseşte propoziţii
repetitive, monotone, sau face judecăţi evaluative sau catego­
rice cu privire la anumite lucruri. De pildă, conţinutul unor
îngrijorări sau ruminaţii constituie cei mai buni indicatori ai
unui nivel crescut de fuziune cognitivă. Alte situaţii în care
putem suspecta un nivel crescut de fuziune cognitivă apar:
când clientul îşi argumentează punctul său de vedere, când
caută să explice sau să îşi justifice acţiunile, când nu reuşeşte
să descrie o situaţie deranjantă fără a folosi evaluări nega­
tive, când se străduieşte din răsputeri să rezolve o problemă
sau când are tendinţa de a persevera la nesfârşit în anumite
comportamente. Pentru a evalua intensitatea fuziunii cog­
nitive, psihologul ar putea să sondeze credibilitatea unui

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


364 gând sau să evalueze cât de contopite sunt conţinuturile
conceptuale vehiculate de client. De pildă, ideea „mă pot
îmbolnăvi" este credibilă pentru majoritatea oamenilor, însă
doar persoanele cu anxietate faţă de sănătate manifestă un
nivel crescut de fuziune cu acest gând (Hayes, Strosahl şi
Wilson, 2011).
• Evaluarea nivelului de acceptare a experienţelor. Aici psihologul
ar trebui să vadă în ce măsură evitarea experienţială joacă
un rol central în viaţa clientului. Dacă activităţile cotidi­
ene sunt organizate în funcţie de evenimente/experienţe
care trebuie evitate, dacă viaţa acestuia este organizată în
funcţie de ceea ce trebuie să se întâmple sau să nu se întâm­
ple, dacă emoţiile sau amintirile negative au un cuvânt greu
de spus în ceea ce priveşte direcţia în care se îndreaptă cli­
entul — alunei avem de-a face cu un grad ridicat de evi­
tare experienţială. De obicei, viaţa acestor persoane este
dominată de dorinţa arzătoare de a controla experienţele
negative, ceea ce duce frecvent la reducerea evantaiului de
comportamente acceptabile.
Aspectul cel mai important care trebuie evaluat aici este
felul în care reacţionează clientul în faţa unor experienţe
stresante şi/sau nedorite, măsura în care poate să le accepte
(să le îmbrăţişeze) atunci când au loc. Psihologul ar trebui să
investigheze care sunt experienţele dureroase pentru client
(teama de a fi evaluat negativ, ruşinea, vinovăţia etc.) şi ce
strategii de coping are în aceste situaţii. Ar putea fi util să
se investigheze şi circumstanţele (de exemplu, locul, timpul)
în care evitarea tinde să se accentueze şi/sau felul în care
comportamentele de evitare interferează negativ cu viaţa
clientului (Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011).

BOGDAN TU DOR TULBURE


Evaluarea capacităţii de a fi prezent este uşor de realizat urmă- 365
rind reacţiile clientului din timpul interviului clinic. între­
barea de bază aici este în ce măsură clientul reuşeşte să
fie ancorat în prezent, să urmărească flexibil şi intenţionat
ceea ce se întâmplă. Pe de altă parte, clientul nu reuşeşte să
trăiască în prezent dacă în discursul său el tinde să revină
frecvent asupra unor evenimente din trecut (ruminaţii) sau
din viitor (îngrijorări). Putem suspecta un nivel scăzut al
capacităţii de a fi prezent şi la clienţii a căror atenţie este
uşor distrasă de stimuli colaterali (de exemplu, cei cu tul­
burări de atenţie şi hiperactivitate), sau cei cu care este difi­
cil de purtat un dialog din cauza faptului că nu reuşesc să
menţină firul unei conversaţii obişnuite (Hayes, Strosahl şi
Wilson, 2011).
Evaluarea sinelui în calitate de context reprezintă un aspect fun­
damental al conceptualizării în terapia ACT. In domeniul
clinic, şinele poate ajunge să fie conceptualizatîntr-un mod
rigid şi evaluativ, luând forma unor afirmaţii de genul: „Eu
sunt antisocial" (unde antisocial are rolul de identitate perso­
nală). Când această formă a sinelui conceptualizat devine
dominantă în viaţa individului, va influenţa negativ toate
experienţele personale. Astfel, tendinţa de a-şi apăra identi­
tatea, de a găsi cu orice chip o explicaţie pentru suferinţele
personale sau de a avea dreptate pot acapara întreaga ener­
gie a persoanei (acestea fiind indicii ale fuziunii cu şinele
conceptualizat).
în plus, şinele ca proces se referă la capacitatea persoanei
de a păstra legătura cu fluxul continuu al experienţelor
personale (poate observa propriile gânduri, emoţii,
senzaţii fiziologice etc.). Putem evalua şinele ca proces

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


366 văzând în ce măsură persoana poate menţine legătura cu
aceste experienţe personale şi le poate descrie atunci când
îi este solicitat să facă acest lucru (de exemplu: „Spuneţi-mi
cum vă simţiţi în acest moment?"). De asemenea, putem
să rugăm persoana să se privească pe sine sau problema
cu care se confruntă dintr-o altă perspectivă (ca şi cum ar
fi o altă persoană). In cadrul interviului clinic putem soli­
cita persoanei să „se joace" asumându-şi diferite perspec­
tive (de exemplu, să treacă de la acum la atunci, de la aici
la acolo, de la perspectiva mea la perspectiva altuia). Eşecul
sau o capacitate redusă de a face acest lucru sau tendinţa
de a-şi apăra cu orice chip imaginea (şinele conceptuali-
zat) indică un nivel redus al acestui proces (Hayes, Stro-
sahl şi Wilson, 2011). întrucât evaluarea sinelui joacă un
rol foarte important în cazul tulburărilor de personalitate,
vom reveni în continuare cu detalii privind conceptuali­
zarea acestui proces.
• Evaluarea valorilor. întrebarea de bază aici este în ce măsură
persoana consideră că este liberă să îşi croiască viaţa aşa
cum doreşte (simte că este la cârma propriei vieţi) sau, dim­
potrivă, simte că este constrânsă/obligată să facă anumite
lucruri. Este posibil ca persoana să nu se fi gândit la lucru­
rile importante din viaţă sau să nu îşi fi elaborat un sistem
de valori, deoarece în ultima perioadă şi-a concentrat ener­
gia pe rezolvarea problemelor psihologice pe care le are.
Adesea, oamenii abordează lucrurile secvenţial, conside­
rând că prima dată trebuie să îşi rezolve problemele psiho­
logice şi abia apoi se vor gândi la valorile lor.
întrucât principalele obsacole pentru clarificarea valorilor
personale sunt procesele de fuziune cognitivă şi de evitare

BOGDAN TUDOR TULBURE


experienţială, psihologul ar trebui, pur şi simplu, să eva- 367
lueze prezenţa acestor procese atunci când vine vorba de
valori. De pildă, dacă în cadrul discuţiei despre valori per­
soana aminteşte în mod repetat dificultăţile psihologice cu
care se confruntă sau începe să rumineze, sau să se îngri­
joreze cu privire la acel domeniu de viaţă — înseamnă că
gradul ei de fuziune cognitivă este ridicat şi interferează
cu procesul de cristalizare a valorilor (Hayes, Strosahl şi
Wilson, 2011).
Evaluarea angajamenului comportamental presupune evaluarea
capacităţii persoanei de a elabora şi implementa un plan de
acţiune care izvorăşte din sistemul ei de valori. Dificultăţile
în ceea ce priveşte angajamentul comportamental se mani­
festă prin lipsa acţiunilor concrete, prin perseverenţă redusă
sau lipsa motivaţiei de a duce lucrurile la bun sfârşit. Ade­
sea, aceste eşecuri se produc în urma acţiunilor impulsive
întreprinse de persoană sau tendinţelor de a evita anumite
situaţii. Pentru a evalua angajamentul comportamental al
clientului, psihologul ar putea să-i solicite acestuia să ofere
câteva exemple de acţiuni ghidate de valori pe care le-a
întreprins în trecut sau ar putea să le întreprindă în viitor.
De asemenea, psihologul ar putea să-i solicite clientului să
elaboreze o listă de activităţi (angajamente comportamen­
tale) pe care să le facă în viitor (de la activităţi simple care
pot fi făcute chiar în acea zi până la activităţi mai complexe,
care presupun un consum mai mare de timp şi energie).
Unele persoane pot genera cu uşurinţă aceste liste, dar au
dificultăţi în a le pune în practică. Obstacolele posibile în
această situaţie ar putea fi fuziunea cognitivă sau o slabă
capacitate de a implementa acele comportamente. Din acest

10. Terapia prin acceptare ţi angajament...


368 motiv, este important ca psihologul să urmărească între­
gul proces: de la stabilirea obiectivelor comportamentale
la implementarea lor propriu-zisă. întrebarea de bază aici
este: Ce obstacole întâmpină clientul? (de exemplu, fuziunea
cognitivă, tendinţa de evitare, incapacitatea de a împărţi o
problemă complexă în probleme simple, un obstacol obiec­
tiv din mediu etc.). în general, eşecul în implementarea
acţiunilor ghidate de valori este rezultatul eşecului la nive­
lul celorlalte procese psihologice. în cadrul conceptualiză­
rii ACT este foarte important să vedem care sunt aceste
dificultăţi şi să acţionăm adecvat pentru a debloca evoluţia
clientului (Hayes, Strosahl şi Wilson, 2011).
După cum am văzut, conceptualizarea cazului în terapia ACT
este în strânsă legătură cu cele şase procese psihologice discu­
tate la începutul acestui capitol, şi care formează nucleul tare al
acestei abordări. Sintetizând, conceptualizarea cazului presupu­
ne următoarele: a) identificarea factorilor (externi sau interni)
care au condus la restrângerea evantaiului de procese utilizate
de client, b) evaluarea modului în care cele şase procese psiho­
logice interacţionează între ele pentru a susţine această stare de
fapt şi c) evaluarea măsurii în care fiecare din cele şase proce­
se psihologice poate fi valorificat pentru a produce schimbările
pozitive menite să sporească flexibilitatea psihologică. Cu alte
cuvinte, psihologul ar trebui să identifice procesele psihologi­
ce care sunt slab dezvoltate, cele care joacă un rol-cheie şi cele
care sunt bine dezvoltate şi pot fi folosite încă de la începutul
intervenţiei. Dar fiecare situaţie trebuie analizată ţinând cont
de contextul mai larg de viaţă al persoanei, de istoria ei şi de
factorii de mediu care pot influenţa reacţiile clientului (Hayes,
Strosahl şi Wilson, 2011).

BOGDAN TU DOR TULBURE


4.2. Conceptualizarea terapiei ACTîn cazul tulburărilor 369

de personalitate
în general, paradigmele comportamentale s-au centrat pe
analiza cauzelor externe ale comportamentului şi au abordat
într-o foarte mică măsură cauzele interne, cum sunt trăsături­
le de personalitate. Acesta a fost şi cazul terapiei ACT, care a fost
iniţial dezvoltată pentru tulburările de pe Axa I din DSM-1V.
Recent însă, s-a demonstrat că principiile comportamentale pot
fi utilizate cu succes şi în cazul tulburărilor de personalitate
(Nelson-Gray et al., 2009). în plus, însăşi întemeietorul terapiei
ACT — Steven Hayes — consideră că o conceptualizare care are
în vedere principii comportamentale generale facilitează abor­
darea mai multor probleme clinice (Hayes et al., 2006). Aşa cum
am văzut, terapia ACT este sensibilă la contextul şi la funcţiile
pe care le joacă simptomele clientului, punând accent pe strate­
giile contextuale şi experienţiale de intervenţie. Aceste premise
au făcut posibilă abordarea tulburărilor de personalitate şi din
prisma terapiei ACT.
Modelul teoretic al funcţionării flexibile cu cele şase procese
discutate anterior este relevant atât pentru clienţii cu tulburări
specifice Axei I, cât şi celor cu tulburări specifice Axei II din
DSM-IV. în continuare, vom particulariza demersul nostru pri­
vind conceptualizarea tulburărilor de personalitate, axându-ne
pe o abordare concretă a unei singure tulburări de personalitate.

Conceptualizarea tuburării de personalitate de tip borderline


în terapia ACT
Una dintre trăsăturile centrale ale tulburării de personalita­
te de tip borderline (TPB) se referă la perturbarea identităţii, în

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


370 care individul are o „imagine de sine sau conştiinţă de sine mar­
cant şi persistent instabilă". (DSM-IV, p. 588). Acest fapt a făcut
ca protocoalele de intervenţie pentru TPB să abordeze această
perturbare a identităţii în cadrul terapiei. Acesta este şi motivul
pentru care Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski (2009)
au propus o conceptualizare şi un program de intervenţie din
perspective ACT, care vizează tocmai această problemă.
S-a observat că persoanele cu TPB trăiesc adesea în copilă­
rie o serie de experienţe negative în care persoane de referinţă
(de exemplu, părinţii) le invalidează în mod constant trăiri­
le emoţionale (de exemplu: Acum nu o să te superi pentru atâta
lucru), ceea ce duce la o nesiguranţă şi instabilitate a trăirilor
interne (Linehan, 1993). De pildă, dacă unui copil i se transmite
în mod direct sau indirect, dar constant, că este rău, nepotrivit
sau inadecvat, el îşi va dezvolta o imagine de sine deficitară.
Mai mult, individului îi va fi greu să se cunoască pe sine sau
să îşi formze o serie de valori, preferinţe, obiceiuri sau convin­
geri. Astfel, individul nu reuşeşte să-şi dezvolte o identitate de
sine sănătoasă, respectiv să aibă un sine conceptualizat pozitiv
sau să ştie cine este ca persoană (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi
Temelkovski, 2009).
Clienţii cu TPB pot fuziona cu această imagine de sine defi­
citară sau cu autoevaluările negative interiorizate de-a lungul
timpului. De pildă, un client care se percepe pe sine ca fiind
inadecvat tinde să îşi apere imaginea negativă de sine chiar şi
atunci când altcineva (de exemplu, terapeutul) sugerează că
el ar fi o persoană bună. Acest lucru are loc deoarece clienţii
cu TPB se simt mai bine când au un sine conceptualizat (chiar
şi în termeni negativi) decât atunci când nu au nimic. Pentru
ei, o conceptualizare de sine alternativă pare că îi anihilează

BOGDAN TUDOR TULBURE


psihologic, că le pune însăşi viaţa în pericol. Hayes descrie 371

o astfel de structură relaţională ca fiind: „Eu = conceptualiza­


re (negativă)", alternativa fiind „Elimini conceptualizarea (nega­
tivă) = mă elimini pe mine" (Hayes, Strosahl şi Wilson, 1999,
p. 182). Din această perspectivă, comportamentul defensiv al
individului cu TPB poate fi considerat funcţional, în sensul în
care duce la o conservare de sine. Persoanele cu TPB se agaţă
de imaginea de sine adesea distorsionată pe care o au, pen­
tru a-şi menţine singura imagine de sine pe care o au. Interesant
este că tocmai ataşamentul lor faţă de această imagine şubredă
de sine, împreună cu tendinţa de a evita experienţele negati­
ve, constituie mecanismele care le menţin psihopatologia şi le
generează o suferinţă constantă (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi
Temelkovski, 2009).
Invalidările frecvente identificate în istoricul persoanelor
cu TPB interferează negativ cu dezvoltarea sinelui-ca-proces,
respectiv cu conştientizarea de sine (Linehan, 1993). De pildă,
un părinte care în mod repetat a invalidat experienţele interne
ale copilului (de exemplu: Doar nu vrei să spui că ţi-e frică) nu
oferă un feedback adecvat experienţelor trăite de copil. Acest
lucru poate duce la un sentiment de neîncredere şi confuzie
faţă de lumea sa internă, dar şi la o hipersensibilitate faţă de
orice fel de invalidare. Ca urmare, când copilul (devenit adult)
trăieşte o serie de experienţe dureroase sau deranjante, tinde
să folosească strategii de evitare pentru a minimiza distresul
perceput. Astfel, evitarea experienţială devine răspunsul com­
portamental învăţat, reducând contactul persoanei cu propri­
ile stări interne şi afectând negativ procesul de conştientizare
de sine. Acest deficit se traduce mai departe în incapacitatea
persoanei de a tolera şi/sau de a-şi autoregla emoţiile pe care

10. Terapia prin acceptare ţi angajament...


372 le trăieşte în cursul experienţelor obişnuite de viaţă (Bailey,
Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski, 2009; Linehan, 1993).
Astfel, distresul emoţional şi lipsa abilităţilor de a regla acest
distres reprezintă dificultăţile centrale ale persoanelor cu TPB
(Hayes et al., 1996).
In sfârşit, datorită slabei capacităţi de a-şi observa experienţele
interioare (conştientizare de sine deficitară) apare o dzs-continu-
itate a sinelui în timp. Ca urmare, persoanelor cu TPB le vine
greu să intre în legătură cu şinele observator, deoarece instanţele
preliminare ale sinelui (şinele conceptualizat şi şinele ca pro­
ces) nu au ajuns la o maturitate deplină. Această conceptualizare
propusă de Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski (2009)
explică în termenii terapiei ACT perturbarea identităţii întâlnită
la persoanele cu TPB.

5. Tehnici de intervenţie ale terapiei A C T în cazul


tulburării de personalitate borderline

Conform conceptualizării ACT, persoanele cu TPB au


un nivel mai redus al stabilităţii şi consecvenţei de sine şi
au tendinţa de a folosi în exces mecanismele de evitare a
experienţelor negative. Pornind de la conceptualizarea TPB pre­
zentată anterior şi de la programele de intervenţie deja exis­
tente (terpia dialectic-comportamentală, psihanaliza şi ACT),
Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski (2009) au elaborat
un pachet de intervenţie numit GEM-ACT, pentru persoanele
cu TPB. Acest pachet de intervenţie este împărţit în trei etape
de tratament, în funcţie de nivelul abilităţilor clienţilor de a-şi
gestiona identitatea de sine şi emoţiile puternice. După cum am

BOGDAN TU DOR TULBURE


menţionat deja, clienţii cu TPB au un sine fragil şi sunt foarte 373

sensibili sau chiar intoleranţi faţă de emoţii intense. Din acest


motiv, se urmăreşte dezvoltarea acestor procese deficitare prin
intermediul unei intervenţii progresive. In continuare, vom ilus­
tra câteva strategii de intervenţie pentru trei dintre procesele
ACT (a fi prezent, şinele contextualizat şi valorile personale),
care sunt destinate persoanelor cu TPB.

5.1. A fi prezent (mindful)


Scopul acestor tehnici de intervenţie este de a facilita integra­
rea sinelui prin intermediul unor expuneri graduale efectuate
într-un mediu controlat.
a) Simpla observare a sinelui
A mânca o stafidă. In cadrul acestui exerciţiu, clienţii sunt
rugaţi să urmărească senzaţiile pe care le au în timp ce mănân­
că o stafidă (sau un alt aliment). In timpul acestui exerciţiu,
clienţii devin conştienţi de sine prin faptul că observă conti­
nuitatea procesului de conştientizare legată de mâncat. In
această primă etapă a tratamentului este indicat să rezumăm
expunerea la un singur stimul exterior (de exemplu, stafida),
deoarece expunerea la stimuli cu încărcătură emoţională mai
mare ar putea deveni covârşitoare pentru clienţi, făcându-i
să îşi redirecţioneze atenţia în altă parte şi, astfel, să îşi sub­
mineze dezvoltarea de sine (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi
Temelkovski, 2009).
Concentrarea pe propria respiraţie. In acest exerciţiu creştem
intensitatea expunerii, prin faptul că solicităm clienţilor să se
centreze pe un stimul intern (nu extern ca mai înainte). Insă
expunerea este gradată, prin faptul că alegem un stimul intern

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


374 neutru: propria respiraţie. La fel ca înainte, acest exerciţiu îi per­
mite clientului să devină conştient de sine, de data aceasta prin
intermediul unui stimul intern (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi
Temelkovski, 2009).
b) Observarea experienţelor personale (şinele ca proces)
Banda rulantă. După ce clientul a devenit conştient de sine
şi a simţit continuitatea acestor experienţe, putem să mergem
mai departe cu gradarea expunerilor. Acest lucru poate fi reali­
zat prin orientarea atenţiei spre aspecte tot mai personale, cum
ar fi observarea senzaţiilor, a gândurilor şi a emoţiilor, folosind
exerciţiul bandei rulante (Linehan, 1993). In acest fel poate fi
facilitată formarea sinelui ca proces (Bailey, Mooney-Reh, Parker
şi Temelkovski, 2009).
c) Privirea de ansamblu asupra experienţelor personale (şinele în
calitate de context)
Şinele observator. După ce clientul a dobândit capacitatea de
a-şi conştientiza şinele, ne îndreptăm spre dezvoltarea sine­
lui ca o entitate coerentă şi constantă, care vehiculează dife­
rite conţinuturi. Scopul acestui exerciţiu este de a-1 ajuta pe
client să facă distincţia dintre sine şi experienţele sale inte­
rioare. Acest lucru ar putea fi realizat prin asumarea rolului
de observator al sinelui: când şinele pur şi simplu observă
stările interioare pe care le experimentează în diferite contex­
te. Aceasta reprezintă cea mai intensă experienţă de expune­
re pentru clienţii cu TPB. Pe măsură ce clientul progresează
în terapie, ar trebui să aibă o coerenţă de sine din ce în ce
mai mare, respectiv să experimenteze acea continuitate de
sine care rămâne în ciuda senzaţiilor, emoţiilor sau gânduri­
lor ce apar în diverse situaţii (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi
Temelkovski, 2009).

BOGDAN TU DOR TULBURE


5.2. Valorile si şinele
>
375

Persoanele cu TPB pot avea o perturbare a identităţii de sine


atât de gravă, încât, în primele etape ale terapiei, să le fie greu
să se gândească la ce ar vrea să facă cu viaţa lor. Aceasta, deoa­
rece procesul de clarificare a valorilor poate accentua senzaţia
de vid interior pe care o au şi poate activa emoţii negative (de
exemplu, regretul) asociate cu faptul că până acum au trăit o
viaţă lipsită de repere valorice. Din acest motiv, se recomandă
gradarea procesului de explorare a valorilor în funcţie de nive­
lul dezvoltării şi stabilităţii sinelui (Bailey, Mooney-Reh, Parker
şi Temelkovski, 2009).
a) Simpla observare a sinelui
Plantarea seminţelor. In această fază, ne apropiem indirect de
subiectul valorilor. Terapeutul ar putea să întrebe, retoric, care
este scopul terapiei, oferind clientului posibilitatea de a explora
zona valorilor, dacă este pregătit. Gradarea expunerii la valori
ar putea fi obţinută fie prin ajustarea modului în care se discu­
tă despre valori (de exemplu, retoric, fără exprimări directe), fie
prin îngustarea ariilor explorate (de exemplu, prin concentrarea
pe scopuri înainte de a vorbi despre valori, sau pe valorile din-
tr-un singur domeniu înainte de a vorbi despre valorile din mai
multe domenii). Această strategie ar putea ajuta la deschiderea
treptată a spaţiului psihologic al clientului, încurajându-1 să îşi
exploreze şinele prin intermediul valorilor (Bailey, Mooney-Reh,
Parker şi Temelkovski, 2009).
b) Observarea experienţelor personale (şinele ca proces)
Tehnica amintirilor plăcute. în această etapă, clientul ar fi tre­
buit să aibă deja experienţa clarificării scopurilor terapiei şi/sau
a unui domeniu din viaţă (profesie, familie, spiritualitate etc.).

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


376 Acum, poate fi oportun să-l încurajăm pe client să îşi aminteas­
că de momentele în care a simţit că viaţa lui era plină de sens şi
vitalitate. Scopul acestei etape este să faciliteze conştientizarea
semnificaţiilor profunde şi satisfacţiilor pe care le are trăirea unei
vieţi cu sens, astfel de amintiri putând să fie de mult uitate din
cauza traumelor şi a vieţii haotice a clientului din acel moment.
De asemenea, această etapă poate contribui la sporirea coerenţei
de sine (maturizare) prin prisma semnificaţiilor şi valorilor din
viaţă (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski, 2009).
c) Privirea de ansamblu asupra experienţelor personale (şinele în
calitate de context)
Inventarul valorilor personale. în această etapă, putem între­
prinde activităţi mai directe de explorare a valorilor personale,
dacă observăm că s-a obţinut o anumită stabilitate a sinelui şi
o mai mare toleranţă faţă de emoţii intense. De pildă, poate fi
folosit un inventar al valorilor personale (de exemplu, The survey of
life principles — de Ciarrochi şi Bailey), în care sunt inventariate
mai multe domenii de viaţă şi motivaţia care ar susţine valori­
le aferente fiecărui domeniu. Prin intermediul acestei tehnici,
participanţii ar putea învăţa să îşi găsească propria voce între
celelalte voci din viaţa lor. Cu alte cuvinte, ar putea descoperi
propriile preferinţe şi direcţiile majore în care ar dori să mear­
gă viaţa lor (Bailey, Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski, 2009).
Sintetizând, putem spune că TPB este o tulburare comple­
xă şi dificil de abordat în terapie. Există câteva modele teore­
tice şi abordări practic-aplicative consacrate (de exemplu, tera­
pia dialectică propusă de Linehan) prin intermediul cărora s-a
înregistrat o ameliorare a acestor simptome. Modelul GEM-ACT
descris anterior pleacă de la abordarea cognitiv-comportamen-
tală de tip dialectic, dar integrează şi procesele specifice terapiei

BOGDAN TUDOR TULBURE


ACT. Mai precis, terapia GEM-ACT îşi propune să contribuie la 377
dezvoltarea sinelui în calitate de context, la creşterea toleranţei
faţă de emoţii puternice şi la facilitarea trăirii unei vieţi orienta­
te de valori personale. Procesul terapeutic presupune parcurge­
rea a trei etape, în care intervenţia psihologică este gradată,
răspunzând astfel nevoilor clientului şi facilitând depăşirea
treptată a obstacolelor şi atingerea obiectivelor terapiei (Bailey,
Mooney-Reh, Parker şi Temelkovski, 2009).

6. Suport em piric al terapiei ACT pentru tulburările


de personalitate

Studiile care investighează eficacitatea şi eficienţa terapi­


ei ACT au început să fie tot mai numeroase, mai ales datorită
faptului că acest tip de terapie a fost aplicat pentru a amelio­
ra o largă varietate de probleme (de la anxietate şi depresie la
tulburări ale comportamentului alimentar şi uzul de substanţe,
Twohing, 2012). în ultimii ani au apărut şi o serie de studii meta-
analitice, care estimează eficienţa terapiei ACT pentru diferite
condiţii (A-Tjak, Da vis, Morina, Powers, Smits şi Emmelkamp,
2015; Hacker, Stone, şi MacBeth, 2016; Ost, 2008, 2014; Swain,
Hancock, Hainsworth, şi Bowman, 2013) susţinând, în principiu,
că terapia ACT produce îmbunătăţiri semnificative comparativ
cu grupul de control. Lucrurile sunt însă mai nuanţate în ceea ce
priveşte eficienţa terapiei ACT în comparaţie cu un grup placebo
sau cu alte tratamente care s-au dovedit eficiente (vezi Hayes et
al., 2013; Ost, 2008; 2014).
în ceea ce priveşte studiile care au investigat eficienţa terapiei
ACT pentru tulburările de personalitate, dovezile empirice sunt

10. Terapia prin acceptare şi angajament...


!'/8 încă emergente. Au apărut studii cu caracter explorator (Clarke,
Kingston, Wilson, Bolderston şi Remington, 2012) pe baza căro­
ra putem spune că terapia ACT reprezintă o opţiune de trata­
ment pentru aceste persoane. Au fost publicate şi studii clinice
controlate, în care terapia ACT a fost aplicată persoanelor cu
TPB şi s-a observat că rezultatele au fost mai bune în comparaţie
cu tratamentul obişnuit al pacienţilor (Clarke, Kingston, James,
Bolderston şi Remington, 2014; Gratz şi Gunderson, 2006;
Morton, Snowdon, Gopold şi Guymer, 2012). O parte din limite­
le acestor studii — faptul că Gratz şi Gunderson (2006) au com­
binat ACT cu terapia dialectică şi comportamentală — ne împie­
dică să evaluăm aportul specific al ACT, şi faptul că Morton et
al. (2012) a inclus participanţi care satisfăceau doar 4 din 9 cri­
terii din DSM-IV pentru TPB, când de fapt sunt necesare cinci
criterii pentru un tablou clinic complet — l-au determinat pe Ost
(2014) să considere că, în acest moment, terapia ACT pentru TPB
este doar experimentală.
Pe de altă parte, autorii terapiei ACT au o conceptualizare
diferită privind suportul empiric de care ar trebui să se bucu­
re orice sistem psihoterapeutic. Ei consideră că fundamen­
tul teoretic care stă la baza dezvoltării terapiei ar trebui supus
investigaţiei empirice, ceea ce ar face ca suportul empiric să fie
la nivelul proceselor şi mecanismelor subiacente şi nu la nivelul
eficienţei unor tehnici de intervenţie (Hayes et al., 2013). In plus,
în abordarea clinică, ei pun accentul nu atât pe reducerea simp-
tomelor, cât pe funcţionarea psihologică flexibilă, susţinând că
acesta ar trebui să fie rezultatul final după care să se evalueze
eficienţa terapiei ACT (Hayes et al., 2013, Twohing, 2012). Cu
alte cuvinte, reducerea simptomatologiei reprezintă doar parţial
scopul terapiei ACT. Aspectul cel mai important este ca în urma

BOGDAN TUDOR TULBURE


terapiei pacienţii să poată trăi o viaţă flexibilă şi plină de sens 379

(Hayes et al., 2006; 2013). Din această perspectivă, terapia ACT


dispune de o conceptualizare mai amplă, ca