Ministerul Sănătăţii Colegiul Medicilor din

România
Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie

Inversiunea uterină
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Conf. Dr. Alexandru George Filipescu
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă
a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare
de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în
îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

2
CUPRINS
1 Introducere........................................................................................................................................................................... 7
2 Scop........................................................................................................................................................................................7
3 Metodologie de elaborare și revizie...............................................................................................................................8
3.1 Etapele procesului de elaborare...........................................................................................................................8
3.2 Principii..................................................................................................................................................................... 8
3.3 Etapele procesului de revizie................................................................................................................................ 8
3.4 Data reviziei............................................................................................................................................................. 9
4 Structură................................................................................................................................................................................9
5 Evaluare și diagnostic....................................................................................................................................................... 9
5.1 Clasificare.................................................................................................................................................................9
5.2 Factori de risc.......................................................................................................................................................... 9
5.3 Diagnosticul formelor acute.................................................................................................................................10
5.4 Diagnosticul formelor cronice............................................................................................................................. 12
6 Conduită..............................................................................................................................................................................12
6.1 Profilaxia IU............................................................................................................................................................12
6.2 Obiectivele tratamentului..................................................................................................................................... 12
6.3 Măsuri generale.................................................................................................................................................... 13
6.3.1 Măsuri medicale generale..................................................................................................................... 13
6.4 Măsuri specifice în tratamentul formelor acute și subacute...........................................................................13
6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute..........................................................................................15
6.6 Situații particulare................................................................................................................................................. 15
6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene..................................................15
6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei.......................................................................... 16
6.7 Manevre controversate........................................................................................................................................ 16
7 Urmărire și monitorizare.................................................................................................................................................16
8 Aspecte administrative................................................................................................................................................... 16
9 Bibliografie......................................................................................................................................................................... 18
10 Anexe.................................................................................................................................................................................19
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012................20
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2019..................... 22
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor...................................................................................... 23
Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale......................................................................................24
Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU................................................................... 25

3
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Szabό Béla
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad I. Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" București
Conferențiar Dr. Nicolae Suciu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013)

Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
Conferențiar Dr. Gheorghe Cruciat
Membri
Conferențiar Dr. Daniel Mureșan
Dr. Gabriela Caracostea
Dr. Tunde Kovacs
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul (2013):
Profesor Dr. Decebal Hudiță
Profesor Dr. Szabó Béla
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităţilor de dezvoltare a
ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.
Mulţumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cișmașu
din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului ''Alfred Rusescu'' pentru asistenţă tehnică în
elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

4
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019)

Coordonator
Conferețiar Dr. George Alexandru Filipescu
Scriitori
Dr. Oana-Alina Conț
Dr. Alina-Gabriela Marin
Integrator
Dr. Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr. Nicolae Cernea
Conferențiar Dr. Gheorghe Furău

5
ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &
Evaluare)

AML Active management of the third stage of labor (Managementul activ din perioada a 3-a a
nașterii)
ATI Anestezie și terapie intensivă
f Fiole
Hb Hemoglobină
HGP 3-4 Hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a
Ht Hematocrit
HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină
i.m. Intramuscular
IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București
IOT Intubație orotraheală
i.v. Intravenos
IU Inversiunea uterină
Kg Kilogram
L Litri
μg Micrograme
mcg Milicentigrame
mg Miligrame
MgSO4 Sulfat de magneziu
min Minut
ml Mililitri
mUI Miliunităţi internaţionale
OG Obstetrică-Ginecologie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
p.e.v. Perfuzie endovenoasă
pic Picături
p.o. Per os
Rh Rhesus
UI Unităţi internaţionale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

6
1 INTRODUCERE
Definiţie: Inversiunea uterină (IU) puerperală reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în
perioada de delivrenţă (IU acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (IU subacută și cronică) sau după lăuzie (IU cronică).
Incidenţa: Este o complicaţie rară a nașterii (atât pe cale vaginală, cât și prin cezariană): 1/2.000 – 1/50.000
nașteri, (1) dar cu potenţial letal. Rata de deces matern este de 15%, cauzele decesului fiind șocul hemoragic și
neurogen. (2)
Clasificare:
1. În funcţie de gravitate, IU prezintă mai multe grade: (3,4)
− Gradul I – IU incompletă (inversiuneaintrauterină) : când fundul uterin ajunge până la inelul cervical,
fără să-l depașească; transabdominal, în regiunea fundică, se palpează un șanț
− Gradul II – IU incompletă (inversiunea intravaginală): când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului,
depășind inelul cervical
− Gradul III – IU completă: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară
− Gradul IV – IU totală a uterului și a vaginului prin fanta vulvară
2. În funcţie de momentul producerii, IU poate fi: (5)
− Acută, dacă apare în primele 24 de ore postpartum
− Subacută, dacă se petrece între 24 ore și 4 săptămâni postpartum
− Cronică, după 4 săptămâni de la naștere.

2 SCOP
Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile de
inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.
Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate
obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă (ATI), medici
de alte specialităţi care asistă nașteri: chirurgi generalități, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
− ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
− ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
− ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
− ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
− ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

7
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea
diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al
ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un
plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de
subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii
Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut
loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare
şi formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor
şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea
procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în
redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat
prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a
ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de
Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de
evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de
Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Reuniunea de Consens
sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct
de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi
Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 şi de
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.
3.2 Principii
Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice
pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de
Obstetrică și Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi știinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea știinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 3.

3.3 Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al
17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua
conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

8
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile
şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin
consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 2.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de
către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică
recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ
Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic
− Conduită
− Urmărire și monitorizare
− Aspecte administrative.

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1 Clasificare

Standard Medicul trebuie să cunoască și să diagnosticheze corect formele de inversiune C

uterină (IU):
− acută: la naștere sau în primele 24 de ore după aceasta
− subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naștere
− cronică: peste intervalul de 28 de zile după naștere.
Argumentare Frecvenţa diverselor forme prezentate este următoarea: (1,2) 83,4% pentru forma IV
acută, 2,62% pentru forma subacută și 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie
să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în
majoritatea lor în perioada de delivrenţă.

5.2 Factori de risc

Standard Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru apariţia IU: E
− dirijarea incorectă a perioadei a 3-a a nașterii
− tracţiunea prematură sau excesivă a cordonului ombilical în timpul
delivrenţei
− manevre brutale de extracţie manuală a placentei produse de către cel care
asistă nașterea
− manevra Créde (presiune pe fundul uterin înaintea separării placentei)
− uterul unicorn
− antecedente obstetricale de IU sau de endometrită cronică

9
 − atonia uterină sau contractilitatea uterină anormală după expulzia fătului
− utilizarea medicamentelor care au și acţiune miorelaxantă (MgSO4, nitroglicerină)
în timpul travaliului
− tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naștere)
− travaliul precipitat
− travaliul prelungit (>24 ore)
− macrosomia fetală
− multiparitatea
− aderența anormală a placentei (accreta etc)
− implantarea fundică a placentei
− cordonul ombilical scurt
− boli ale țesutului conjunctiv
− sindrom Ehlers-Danlos
− sindrom Marfan
− factori idiopatici.

5.3 Diagnosticul formelor acute

Standard Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii acute uterine, acest lucru E
permițând o intervenţie precoce și implicit salvarea vieţii sau a integrităţii uterului
parturientei.

>Recomandare Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în C

special prin mijloace clinice, examinarea bimanuală confirmând diagnosticul.
>Argumentare Medicul nu palpează fundul uterin în timpul palpării abdominale şi, de asemenea, nu IV
palpează şi nu vizualizează colul uterin în timpul examinării pelvine. (1,3,4)

>>Standard Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza B

semnelor considerate clasice apărute în perioadele 3 sau 4 ale nașterii:
− hemoragie postpartum (94% din cazuri)
− apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo-perineal
− durere pelvină violentă, intensă
− șoc hipovolemic disproporționat comparativ cu pierderea sanguină (prin
mecanism vagal)
− la palparea transabdominală, nu se palpează uterul (în cazurile ușoare se
palpează un șanț la nivelul fundului uterin).
>>Argumentare Șocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea și pierderea de sânge. Hemoragia III
este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine și este mai mare dacă s-a produs
deja delivrenţa. (1,7,8,9)

Standard Medicul trebuie să stabilească diagnosticul clinic de inversiune uterină acută la E

apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo-perineal a unei mase tumorale polipoide de
culoare roșu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.

Opțiune Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru B

confirmarea diagnosticului de IU.
Argumentare În secţiune transversală se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală III
a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de „H”,
hipoecogenă situată central. (10)

10
Standard Medicul trebuie să stabilească severitatea (gradul) IU pe baza examenului clinic şi a B
examenului ecografic, atunci când diagnosticul clinic nu poate fi stabilit cu exactitate
(cazuri excepţionale):
− gradul I: fundul uterin este inversat, dar nu depășește canalul cervical
− gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne intravaginal
− gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului
− gradul IV: vaginul este inversat și exteriorizat împreună cu uterul.
Argumentare Examinarea ecografică transabdominală este utilă în cazul inversiunii uterine, III
putându-se decela în secţiune transversală o masă hiperecogenă localizată în vagin,
având o cavitate în formă de „H”, hipoecogenă situată central. (10)

Recomandare Se recomandă medicului să efectueze următoarele diagnostice diferenţiale: E

− prolabarea unei tumori uterine (fibrom pediculat)
− polipi cervicali voluminoși
− corpi străini intravaginali (meșe, tampoane)
− boala trofoblastică gestaţională
− retenție placentară fără inversiune
− atonie uterină severă
− dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale
− nașterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)
− coagulopatie
− șoc hemoragic sau neurogen
− lob succenturiat
− ruptură uterină.

Recomandare Se recomandă medicului a avea în vedere următoarele dificultăţi de diagnostic clinic: C

− inversiunea uterină parțială în care fundul uterin nu depășește nivelul colului
− obezitatea maternă
Argumentare În cazul inversiunii uterine parţiale diagnosticul se efectuează la examinarea cu IV
valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului
transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul
ecografic. (11,12)

Recomandare Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferenţial al IU pe baza B

examenului clinic și a celui ecografic transabdominal.
Argumentare Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie III
să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (10,11,12)

Standard Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii E

uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare,
grup sangvin, Rh.

11
 5.4 Diagnosticul formelor cronice

Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de inversiune uterine cronică E

la o pacientă care a născut cu mai mult de 28 de zile înainte în prezența următoarelor
simptome:
− sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă
− scurgeri vaginale patologice
− presiune perineală
− dureri pelvine moderate
− subfebrilitate.

Standard Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune uterină cronică prin E
următoarele semne:
− vizualizarea inversiunii uterului
și a
− lipsei vizualizării canalului cervical.

Recomandare Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea ultrasonografică pentru stabilirea

E
diagnosticului de IU cronică.

6 CONDUITĂ

6.1 Profilaxia IU

Standard Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri: E

− evitarea tracţiunii excesive a cordonului ombilical în timpul delivrenţei
− evitarea efectuării manevrei Créde într-un mod brutal
− evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei.

Standard Medicul trebuie să implementeze măsurile AML (managementul activ al perioadei a B

3-a a travaliului).
Argumentare Acestea constau în administrare de oxitocină i.v. imediat după expulzia fătului şi III
înainte de apariţia semnelor de decolare placentară. (1,2)

6.2 Obiectivele tratamentului

Standard Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea următoarelor obiective: C

− tratamentul șocului hemoragic prin:
− limitarea pierderilor de sânge și
− refacerea volumului sanguin
− în IU acută sau subacută:
− repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat (rol în tratamentul șocului
neurogen)
− histerectomia totală de urgenţă în cazul eșecului mijloacelor conservative
− în IU cronică: histerectomia totală.
Argumentare Repoziţionarea se face mai uşor dacă este efectuată imediată înaintea apariţiei IV
edemului uterin, evitându-se astfel manevre complexe de repoziţionare a uterului în
poziţia anatomică. (3,4,5)

12
Recomandare În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să efectueze procedurile de E
prevenire a recidivelor ce pot surveni ulterior repoziţionării uterului (vezi Cap 6.5 și
6.7).

>Standard Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore E

după repoziţionarea uterului în formele acute sau subacute, în scopul prevenirii
recidivelor IU:
− Metilergometrină
− Oxtocină/carbetocină
− Misoprostol.

6.3 Măsuri generale

6.3.1 Măsuri medicale generale

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în momentele imediat E

următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:
− asigurarea suportului cardiovascular
− asigurarea anesteziei
− asigurarea disponibilităţii unei săli operatorii
− abord venos multiplu
− oxigenoterapie (8-12 L oxigen pe mască)
− determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare și diagnostic)
− sondaj vezical.

Standard Tratamentul șocului mixt trebuie efectuat conform protocoalelor și include: B

− administrare de soluţii cristaloide (de ex. Ringer lactat) sau coloide (derivate de
albumină sau gelatină)
− administrare de sânge, preparate de sânge
− administrare de analgetice, sedative etc.
Argumentare Soluțiile cristaloide se administrează în raport de 3:1 făță de pierderea sanguină. III
Este important ca suplimentarea prin sânge sau preparate de sânge să respete
raportul dintre masa eritrocitară:plasmă de 2:1, pentru asigurarea unei hemostaze
mai eficiente. (6,7)

6.4 Măsuri specifice în tratamentul formelor acute și subacute

Standard Medicul trebuie să efectueze de urgenţăîn cazul inversiunii uterine acute sau C
subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.
Argumentare Riscul de sângerare este mare dacă manevrele de reducere nu sunt efectuate rapid, IV
putând apărea inclusiv colapsul cardiovascular. De asemenea în caz de întârziere
manevrele de reducere progresivă a inversiuni sunt mai greu de efectuat datorită
apariţiei edemului la nivelul fundului uterin prolabat şi datorită creşterii contractilităţii
segmentului inferior şi a colului uterin, acestea accentuând edemul fundului uterin. (8)

13
Recomandare Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea B
relaxării uterine:
− Nitroglicerină 50 μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500
μg
− Hexoprenalină 10 μg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus şi se
continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min
− MgSO4 4-6g i.v. în 15-20 min., repetat la 30 minute dacă nu s-a realizat
repoziţionarea uterului
− Isofluran.
Argumentare Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau III
subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (3,9)
Adminstrarea de hexoprenalină este considerată a fi de primă linie datorită timpului de
înjumătățire mic, (8,10) dar nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau
în stare de șoc. (11)

Recomandare Se recomandă medicului în cazul eșecului repoziţionării uterului, să indice potenţarea B

anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată), rahianestezia sau
anestezia generală, și repetarea manoperelor de repoziţionare.
Argumentare Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului și un control mai eficient al III
funcţiilor vitale ale pacientei. (12,13,14)
Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.

Recomandare Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită, prima parte repusă” E
în cadrul tentativei de repoziționare manuală a uterului (manevra Johnson). Rata de
success a manevrei este de 43-88%.

Standard Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare uterină sub controlul B

permanent transabdominal al fundului uterului.
Argumentare Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a III
uterului sunt de 22-43%. (11,12)

Standard În cazul eșecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină în IU acută sau E

subacută, medicul trebuie să efectueze laparoscopia sau laparotomia de urgenţă,
metoda chirurgicală aleasă rămânând la alegerea medicului ginecolog în funcţie de
experienţa acestuia. Tipul de anestezie aleasă pentru laparotomie poate fi anestezia
generală, rahianestezia sau potenţarea anesteziei peridurale (în cazul în care
aceasta este deja montată). Tipul de anestezie aleasă pentru laparoscopie este
anestezia generală. De asemenea, în cazul naşterii pe cale vaginală cât şi în cazul
naşterii prin operaţie cezariană complicată cu IU care nu se poate reduce cu ajutorul
manevrelor de repoziţionare manuală uterină, medicul anestezist poate combina
anestezia peridurală cu rahianestezia, sau poate alege metoda anestezică în funcţie
de urgenţă.
Acestea având ca şi scop
− repoziţionarea
sau
− efectuarea histerectomiei totale, în funcţie de vitalitatea uterului.

Opțiune În cazul eșecului manevrelor Johnson de repoziționare manuală uterină în IU acută E

sau subacută se poate folosi procedeul Huntington, care presupune tracționarea cu
ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre interiorul
zonei prolabate după care se repoziționează pensele în același fel și se tracționează
în continuare până când pas cu pas se repoziționează uterul.
Un alt procedeu care poate fi folosit este procedeul Haultai, care presupune incizia

14
 inițială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului și apoi
repoziționarea după procedeul Huntington.
La aceste procedee putem adăuga intervenția pe cale laparoscopică, tipul intervenției
fiind decis de medicul ginecolog.

Standard În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să efectueze histerectomie E

totală.

Recomandare Se recomandă medicului să decidă intraoperator conservarea anexelor, în funcţie de E

aspectul acestora.

6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute

Standard În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după repoziţionarea uterului și E

stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă
aceasta nu a fost efectuată).

Standard În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să efectueze (după E
repoziţionarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei) controlul manual
uterin pentru aprecierea și asigurarea vacuităţii și integrităţii uterine.

Standard Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu valve și tact vaginal) și E
să efectueze sutura leziunilor canalului de naștere.

Standard Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore E

după repoziţionarea IU acute în scopul prevenirii recidivelor IU acute:
− Metilergometrin
− Oxtocină/Carbetocin
− Misoprostol.

Opțiune Medicul poate opta pentru montarea unui balon intrauterin Bakri care previne recidiva E
IU si limitează sângerarea.

Standard Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru profilaxia E
infecţiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie”).

Standard Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrarea pacientei și monitorizarea ei E

complexă interdisciplinară să se desfășoare în cadrul secţiei ATI.

6.6 Situații particulare

6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene

Standard Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului, extragerea manuală E

a placentei, controlul uterin apoi sutura tranșei uterine și administrarea de uterotone.

15
>Standard Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în care este vorba de o E
placenta accreta.

6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

Recomandare Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de extracţie manuală a B

placentei, în inversiunile uterine de gradul I și II.
Argumentare Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de III
sânge pierdută. (5,12,15)

6.7 Manevre controversate

Opțiune În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin E
intermediul unui tub steril (Metoda O’Sullivan), cu sau fără cupa Silastic ce se
montează către fundul de sac posterior, presiunea hidrostatică exercitată asupra
fundului uterin determinând repoziţionarea acestuia.

Opțiune Medicul poate să aplice pense Museaux, fire montate pe col sau suturile de C
compresie B-Lynch sau Matsubara-Yano pentru a preveni recidiva IU acute sau
subacute.
Argumentare Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu IV
administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm
retractat. (16, 17)

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în serviciul ATI. E

Standard Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată: E

− monitorizarea complexă a parametrilor vitali:
− puls
− temperatură
− tensiune arterială
− diureză
− saturație în oxigen (pulsoximetria)
− monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:
− clinică
și
− paraclinică (hemograma).

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul inversiunii E

uterine, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgenţă majoră medico – E

chirurgicală și să acţioneze în consecinţă.

16
Standard Medicul curant trebuie să contacteze și să informeze de urgenţă șeful secţiei. E

Recomandare Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii uterine acute în sala de E

operaţii.
Argumentare Tratamentul are caracter de urgenţă. Transferul în sala de operaţii se va efectua în
condiţiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu
complică starea acesteia.

17
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Dwivedi S, Gupta N, Mishra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: a shocking aftermath of mismanaged
third stage of labour. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):292–295. doi:
10.5455/2320-1770.ijrcog20130907
2. Hostetler D, Bosworth M. Uterine inversion, a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam
Med. 2000;13(2):120–123. doi: 10.3122/15572625-13-2-120
3. Pauleta JR, Rodrigues R, Melo MA, Graça LM.Ultrasonographicdiagnosis of incomplete uterine
inversion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:260.
4. Repke J, Ramin S, Barss V. Puerperal uterine inversion – March 2013
5. Bruno Rosa Silva, Fernanda de Oliveira Meller, Maria Laura Uggioni, Antonio Jose Grande, Napoleão
Chiaramonte Silva, Tamy Colonetti, Jorge Roberto Rebello, Maria Inês da Rosa. Non-Puerperal Uterine
Inversion: A Systematic Review. Gynecol Obstet Invest 2018;83:428–436 DOI: 10.1159/000488089

Evaluare și diagnostic
1. Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North
Am 1995; 22:261–74.
2. Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review
of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.
3. Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted
uterus. Am J ObstetGynecol. 1992 Apr. 166(4):1237-8.
4. Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam
Pract2000; 13: 120–3.
5. Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine inversion in the Netherlands: a
nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Mar; 92(3):334-7
6. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical
Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580.
7. Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency department. Am J Emerg Med 1991; 9:
239–42.
8. Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician
&Gynaecologist 2009;11:13–18.
9. C. Bouchikhi, H. Saadi, B. Fakhir, H. Chaara, H. Bouguern, A. Banani & M.A. Melhouf (2008) Uterine
Inversion; A case report, Libyan Journal of Medicine, 3:1, 58-59, DOI: 10.3402/ljm.v3i1.4754
10. Momin AA, Saifi SG, Pethani NR, Mitha SH. Sonography of postpartum uterine inversionfrom acute to
chronic stage. J Clin Ultrasound. 2009 Jan. 37(1):53-6
11. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The
Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463
12. John P O'Grady. Malposition of the uterus, last update June 05, 2006,
www.emedicine.com/med/topic3473.htm

Conduită
1. Peña-Martí G, Comunián-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the
active management of thethirdstage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2007. (4):CD005462
2. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third
stage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2001. (4):CD001808.
3. Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North
Am 1995; 22: 261–74
4. Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical
Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580
5. Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The
Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463
6. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.
7. Sharven Taghavi; Reza Askari. Hypovolemic Shock. StatPearls Publishing; 2018.Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2019 Jan- [PubMed ID 30020669]

18
 8. Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Dec.
24(12):953-6. [Medline].
9. Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approachestothe
management of acute puerperal uterine inversion. ObstetGynecol 1986; 68: 7S±10S
10. Dutta A. Management of acutely inverted uterus. 2017 Mid Essex Hospital Services.
11. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to
Management. J Repro Med1989; 34: 173±7
12. Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine
inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7
13. Robson S, Adair S, Bland P. A new surgical technique for dealingwith uterine inversion. Aust N Z J
ObstetGynaecol. 2005 Jun. 45(3):250-1.
14. Vijayaraghavan R, Sujatha Y. Acute postpartum uterine inversion with haemorrhagic shock:
laparoscopic reduction: a new method of management?. BJOG. 2006 Sep. 113(9):1100-2.
15. Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J ObstetGynaecolCan 2002; 24: 953–956.
16. Koh E1, Devendra K, Tan LK.- B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J. 2009
Jul;50(7):693-7.
17. Matsubara S, Baba Y. MY (Matsubara-Yano) uterine compression suture to prevent acute recurrence of
uterine inversion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun;92(6):734-5. doi:
10.1111/j.1600-0412.2012.01513.x

Anexa 4
1. H majd, T Nawaz, L Ismail, R Luker, S Kalla Acute uterine inversion as a cause of major post-partum
haemorrhage : a case report and review of the literature ISPUB.com / IJGO/12/1/4472
2. K. S. Raja Kumari *, Radha S Inversion of uterus with sub mucus fundal fibroid with secondary infection
and shock: a rare case report, International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and
Gynecology Kumari KSR et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2015 Apr;4(2):477-479

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperal
Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU

19
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012
Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică Ginecologie,
Spitalul Clinic de Urgență "Sf. Pantelimon", Bucureşti
Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică Ginecologie,
Râmnicu Vâlcea
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea
"Polizu", Bucureşti
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică
Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Vodă”, Iaşi
Dr. Mihaela Boț, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias,
Bucureşti
Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică
Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iaşi
Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică
Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de
Urgenţă, Cluj-Napoca
Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”-
Chişinău, Rep. Moldova
Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti
Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I.
Cantacuzino”, Clinica Obstetrică-Ginecologie,
Bucureşti
Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de
Obstetrică-Ginecologie, Oradea
Dr. Adriana Ciuvică, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti
Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică
Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Conf. Dr. Nădejdea Codreanu, Universitatea de Stat
de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu”, Chişinău
Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic „Sf. Ioan”-
Maternitatea Bucur, Bucureşti
Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii
Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara,
Clinica de Obstetrică-Ginecologie
Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea
Clinica Obstetrică-Ginecologie
SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică
Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de
Urgenţă, Cluj-Napoca
Ana Derumeaux, UNFPA
20
Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF „Nicolae
Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova
Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”,
Bucureşti
Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti
Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”,
Bucureşti
Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina,
jud. Olt
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica
Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova
Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică
Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi
Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timişoara
Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate
a Reproducerii
Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica
Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti
Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”
Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Bucureşti
Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de
Urgenţă, Călăraşi
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii
Dr. Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică
Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal",
Bucureşti
Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de
Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică Ginecologie,
Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică Ginecologie,
Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias", Bucureşti
Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă
Pireşti, jud. Argeş
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică Ginecologie,
Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”,
Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti
Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait
Sârbu”, Bucureşti
Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă,
Buzău
Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică Ginecologie
I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Maternitatea "Polizu",
Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic, Oradea Bucureşti
Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Bucureşti
Craiova
Prof. Dr. Bėla Szabó, Spitalul Clinic Judeţean de
Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică ginecologie, Urgenţă, Târgu Mureş
Ploieşti
Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă
Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Galaţi-OG II
Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Bucureşti
Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iaşi
Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie,
Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", Bucureşti
Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă,
Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I,
Târgu-Mureş
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Constanţa
Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica
Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu",
Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino",
Bucureşti
Bucureşti
Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF „Nicolae
Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă,
Testemitanu”- Chişinău, Rep. Moldova
Giurgiu
Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de
Prof. Dr. Florin Stamatian, Spitalul Judeţean
Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică Ginecologie I
Universitar de Urgenţă, Cluj-Napoca
Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă
Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur",
Piatra Neamţ
Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan”, București
Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică
Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică
Ginecologie "Panait Sârbu", Bucureşti
Ginecologie, Râmnicu Vâlcea

21
Anexa 2. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş
Prof. Dr. Liana Pleș, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași
22
Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Dr. Marius Calomfirescu, București
Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Dr. Alina Marin, București
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar

atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate în domeniu

23
Anexa 4. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

Diagnosticul inversiunii uterine

1. Tentarea repoziţionării manuale a

uterului* concomitent cu
2. Corectarea hipovolemiei sau a
șocului

Eșec
1. Tocolitice:
− MgSO4 4-6 g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute
SAU
− Hexoprenalină 10 μg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în
bolus şi se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3
μg/min.
− Nitroglicerină 100 μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze
totale de 250- 500 μg

2. Tentarea repoziţionării manuale (tehnica Johnson)

Eșec

Reușită
Anestezie generală IOT
Extracție manuală de placentă Tentarea repoziţionării manuale
Control manual al cavității uterine
Masaj uterin TEHNICI CHIRURGICALE*:
Uterotone 1. Huntington: abord abdominal cu tracţiunea
Antibiotice (+/-) ligamentelor rotunde și a fundului uterin pentru
refacerea anatomiei uterine
2. Haultain: abord abdominal cu incizia inelului
cervical posterior, repoziţionarea uterului și
sutura inciziei
3. Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului
cervical anterior după disecția vezicii urinare(1)
4. Cascarides: abord transvaginal cu incizia inelului
cervical posterior (2)

*Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eșec se va aplica tehnica Haultain.

24
Anexa 5. Medicamentele menţionate în ghid și utilizate în cazul IU

Numele medicamentului OXITOCINĂ

Indicaţii Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura
creșterii vârstei gestaţionale și a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului;
În doze mici determină creșterea frecvenţei și intensităţiicontracţiilor uterine, în
doze maridetermină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic;
f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI
Doza pentru adulţi Iniţial pev 1-2 mUI/min, se crește cu 1-2 mUI/min la fiecare 30 min până la
contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1.000 ml soluţie
cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev!
2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a
2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în
delivrenţa sau cu factori de risc pentru hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a
(HGP 3-4), dacă se efectuează control uterin
2 UI i.v. = doza administrată în perioada a 4-a
10 UI (5 f de 2 UI sau 2 f de 5 UI) în p.e.v. 1.000 ml glucoza 5% în ritm de 10-15
pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum
10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă
există atonie uterină
10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator.
Contraindicaţii Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină,
prezentaţii distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată
(neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)
Interacţiuni Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor
Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare
Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la
Atenţie! aport oral hidric; monitorizare fetală

Numele medicamentului METILERGOMETRINĂ

Indicaţii Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1 ml/0,2 mg
Doza pentru adulţi 0,2 ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea perioadei a 3-a
0,2 ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum
În atonia uterină: 0,2 ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30
min, sau 0,2 ml diluat în 500 ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar
efectului uteroton, sau 0,2 ml i.m. (efectul apare în 7 minute)
0,2 ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator.
Contraindicaţii Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de metilergometrină la
parturiente și lăuze cu:
- hipertensiune indusă de sarcină
- eclampsie
- hipertensiune preexistentă sarcinii
- angina pectorală
- boli vasculare obliterante periferice
Interacţiuni Nu se asociază cu vasoconstrictoarele
Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu pâna la degajarea umărului
Atenţie! Efecte secundare: greţuri, vărsături

25
Numele medicamentului MISOPROSTOL
Indicaţii HGP 3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari;
tablete de 200 mcg
Doza pentru adulţi În HGP 3-4 severe = doze de 200 mcg p.o. și 400 mcg sublingual, sau 800-1.000
mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid
400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum
Contraindicaţii Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine
Interacţiuni Poate crește efectul oxitocinei (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea
misoprostolului pentru a se administra oxitocină), fără interacţiuni cu
antiinflamatoarele nesteroidiene
Sarcină și alăptare Categoria X - contraindicat în sarcină
Atenţie!
Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: greţuri,
vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune

Numele medicamentului SULFAT DE MAGNEZIU

Indicaţii

Sulfatul de magneziu are acţiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă

și sedativă (de scurtă durată). Are acţiune spasmolitică asupra asupra tetaniei
uterului.
Acţionează asupra musculaturii bronșice. Exercită în același timp
acţiune
antiemetizantă și antișoc
Doza pentru adulţi Adulţi: 1-3 fiole zilnic, în injecţii intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie,
tetanos), 0,2 ml/kg corp la 3-4 ore
4-6 g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută
Contraindicaţii Boala Addison, intoxicaţii cu barbiturice, insuficienţă renală
Interacţiuni Potenţarea efectului său de către nifedipină. Toxicitatea sa este crescută de
aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de
sedative. Cardiotoxicitatea sa este crescută de ritodrină. Asocierea
cu betametazona poate duce la edem pulmonar acut.
Sarcină și alăptare Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile
Atenţie! Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea
supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie și nervoasă la
administrare rapidă i.v.

Numele medicamentului HEXOPRENALINA

Indicații Iminența de avort și de naștere prernatură.
Doza pentru adulţi Tratamentul se începe cu 10 μg Hexoprenalină (1 fiolă x 2ml) administrată
intravenos lent, în bolus şi se continuă cu Hexoprenalină în perfuzie
intravenoasă cu viteza de 0,3 μg/min.
Contraindicații Hexoprenalina nu se administrează în caz de: hiperfuncție tiroidiană, boli
cardiace, mai ales inflamatorii ale miocardului, disfuncții cardiace cu frecvență
cardiacă mare și anumite valvulopatii; boli severe hepatice și renale, glaucom,
hemoragii uterine severe (decolare prematură de placentă), infecții uterine.
Interacțiuni Hexoprenalina poate interacționa cu unele medicamente. Unele preparate
antihipertensive ca beta-blocantele reduc sau anulează efectul. Acțiunea
medicamentelor antidiabetice este redusă. Hexoprenalina nu se folosete
împreună cu alcaloizi ergotaminici.
Sarcină și alăptare Categoria B - Medicamentul nu se va folosi în timpul perioadei de alăptare.
Atenție! Se recomandă monitorizarea frecvenței cardiace, tensiunii arteriale a mamei și
alura ventriculară a fătului în timpul folosirii Hexoprenalinei. La pacientele care
prezintă o creștere marcată a frecvenței cardiace (mai mult de 130/minut) și în
cazuri cu o scădere importantă a tensiunii arteriale, dozarea trebuie redusă, iar
în cazurile care prezintă acuze majore, ca dispnee, angină pectorală, senzație de

26
 presiune toracică sau semne de insuficiență cardiacă, trebuie imediat întrerupt.
La gravide cu diabet zaharat se recomandă controlul metabolismului glucidic,
deoarece Hexoprenalina poate produce creșteri individuale variabile ale
glicemiei. În timpul tratamentului cu Hexoprenalină diureza este redusă și trebuie
avută în vedere posibilitatea formarii de edeme. A se preveni orice aport excesiv
de lichid, doza medie zilnică nu trebuie să depașeasca 1.500 ml. A se reduce
aportul de sare. Se impune oprirea folosirii de Hexoprenalina înainte de
începerea anesteziei cu Halotan. În cazuri ce prezintă o ruptură a membranelor
fetale și o dilatare a colului uterin mai mult de 2 - 3 cm, șansele pentru folosirea
cu succes a tratamentului tocolitic sunt mici.

Numele medicamentului NITROGLICERINA

Indicaţii Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte
scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.
Doza pentru adulţi 100 μgi.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500 μg
Contraindicaţii Insuficienţă cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment
cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări
de șoc și colaps, anemii grave.
Interacţiuni Asocierea cu derivaţii de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat.
Administrareala mai puţin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza
hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.
Sarcină și alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat
efecteteratogene la oameni sau la animale. Totuși, se recomandă
administrarea atentă înprimul trimestru de sarcină.
Atenţie! Monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului.

27