Tulburari anxioase

Psihodiagnosticul expresiei
Atitudine Partial cooperant/cooperant
Vestimentatie Exagerata-isterie
Voce
Privire Anxioasa, reda continutul afectiv al vietii psihice
Mimica
Pantomimica

Functia de cunoastere
Senzatie Hiperstezie, anestezie-isterie
Perceptie Halucinatii cenestezice-hipocondriaci, agnozie schema corporala, halucinoze
Atentie Hiperprosexie-hipocondrie, TOC
Hipoprosexie-anxietate
Memorie Hipomnezie
Gindire Idei prevalente(TOC), idei obsesive, fobii, logonevroza
Imaginatia Vise, comar reverie
Redusa, mitomanie-isterie, simulatie

Functia afectiva
Dispozitie distimie
Emotii exagerate
Sentimente Inferioritate, insatisfactie
Pasiuni
Instincte Alimentar-potomanie, anorexie
Aparare-pervertire-lacomie
Sexual-diminuat, masturbare(TOC), pervertire-gerontofilie, pedofilie
Matern-exaltare, diminuare(TOC)
Motivatie

Functia efectorie
Vointa Hiperbulie-TOC
Hipobulie, disabulie, parabulie, impulsivitate-anxietate
Conduita motorie Akinezie-isterie, ticuri
Activitate

Somn insomnie

Functia de sinteza
Temperament melancolic
Caracter

Constiinta Stari crepusculare-isterie

Personalitate Intravertit-neurastenie, extravertit-isterie, ipohondrie
Intelect normal

DG POZITIV
-tulburari anxios-fobice: anxietate determinata de obiecte exterioare; nu sunt obisnuit periculoase; care sunt indurate cu groaza sau
evitate+anxietate anticipatorie
 agorafobie-frica de a parasi casa, de a intra in magazine, locuri publice, multimi, a calatori singur+evitare situatie fobica+simptome
psihologice/vegetative ce reprezinta manifestari primare ale anxietatii
 fobie social-teama de a fi privit de alti oameni+ evitare situatie fobica(determina izolare sociala)+simptome psihologice/vegetative ce
reprezinta manifestari primare ale anxietatii
 fobii specifice-frica limtata la situatii specifice(obiect fobic fix)+evitare situatie fobica+simptome psihologice/vegetative ce reprezinta
manifestari primare ale anxietatii(nu se insoteste de alte simptome psihice, astfel se diferentiaza de agorafobie si fobie sociala)
-tulburari anxioase
1
 tulburare de panica-mai multe atacuri severe pe luna, atac de panica-nu exista pericol obiectiv, nu se datoreaza unei situatii
previzibile cunoscute, intre ele exista interval liber de simptom de tip anxietate, debut brusc, durata minute
 tulburare tip anxietate generalizata-anxietate tip de zile, saptamini generala, persistenta, liber flotanta+aprehensiune, tensiune
motorie, hiperactivitate vegetativa
 tulburare mixta depresiva si anxioasa-nu se justifica dg separat-depresie+anxietate
-TOC-simptome obsesioanle si/sau acte compulsive minim 2 saptamini ce interfera cu activitati obisnuite-sunt recunoscute de pacient,
exista ginduri la are se mai opune, repetitive neplacut, executa un act neplacut
-reactie la stress sever si tulb de adaptare= exista evenimente de viata stressante, exceptionale, reaspuns maladaptiv la stres sever
sever sau continuu ce afecteaza functionarea sociala pt ca interfera cu mecanisme de coping
 reactie acuta la stress
 tulb de stress posttraumatica-raspuns intirziat si/sau prelungit la eveniment stresant, exceptional+episoade repetate rememorari
trauma in amintiri(flashback), vise, cosmaruri+tocire emotionala, anhedonie, evitare situatie ce amintesc trauma+hiperactivitate
vegetative, insomnie,anxietate, depresie, idei suicidare, abuz drog, alcool(debut dupa sapt pina la 6 luni)
 tulb de adaptare
-tulburari disociative(conversie)=pierdere partiala sau completa integrare normala intre amintiri, constientizare identitate si senzatii
imediate, control miscare corp, psihogene, legate de
 eveniment traumatic
 amnezie disociativa
 fuga disociativa
 stupor disociativ
 tulb transa, posesiune
 tulb disociative miscare, senzatie
-tulburari somatoforme=acuze de simptome somatice ce determina numeroase investigatii, comportament de captare atentie, nu delir
hipocondriac
 tulb de somatizare-simptome somatice, multiple, recurente si frecvent schimbatoare prezente minim 2 ani(gastro-intestinal, cutanat,
sexual, menstruatie), nu exista afectiune somatica, afecteaza functionalitatea
 tulb somatoforma nediferentiata-durata sub 2 ani, nu afecteaza functionalitatea, tabloul nu e tipic si complet
 tulb hipocondriaca-preocipare persistenta pt existenta unei boli somatice seroase, progresive, desi investigatiile nu arata o boala
somatica si refuza sa accepte reasigurarile medicilor
 disfunctia vegetativa somatoforma
 tulb somatoforma tip durere persistenta
-neurastenia
-tulb derealizare-depersonalizare

DD
-tulb anxioase secundare conditii medicale-infarct miocardic, hiperventilatie, hipoglicemie, hipertiroidie, neurologice, endocrine,
inflamatorii, toxice, intoxicatii/sevraj-alcool, LSD
-forme intre ele
-depresie, -sch
-TAB tipI-ep. Maniacal
-tulburare deliranta
-TOC-tulburari organice, sdr Tourette, Depresia ( ruminaţii depresive, diferenţe în răspunsul terapeutic), Tulburarea de panică ( atacuri
de panică recurente, anxietate anticipatorie, schimbarea comportamentului în legătură cu posibilele consecinţe ale atacului de panică),
Fobia ( absenţa relaţiei între obiectul fobic şi idei obsesive sau compulsii),Tulburarea de personalitate de tip OC ( preocupare cu
perfecţionismul, detalii, reguli, controlul), Schizofrenia ( idei delirante sunt egosintonice), Afectiuni care implică ggl.bazali; corea
Sydenham; b.Huntington.
-debut dementa
-afectiuni somatice
EVOLUTIE, PROGNOSTIC
-tratabile, TOC-prognostic rezervat, evolutie cronica
-agorafobie-evolutie oscilanta, fara tratamen se cronicizeaza
-TAG-evolutie oscilanta, cronica
-PTSD-evolutie oscilanta, cronica, pina la schimbare durabila personalitate, frecvent vindecare
COMPLCATII
Comorbiditati-depresie, consum alcool, psihotrope, tulburare somatizare, hipocondrice, alimentare, prolaps valva mitrala
-polipragmazie, automedicatie

MANAGEMENT

2
 TRATAMENT fobie specifica- Cu cât mai invazivă şi generală este fobia, cu atât mai limitativă devine şi cu atât mai strigente sunt
masurile terapeutice. Tratamentul ambulator al fobiilor specifice se poate desfăşura cu maximă eficienţă în cabinetele ambulatori
psihiatrice sau de psihoterapie.
Trat medicamentos este apreciat în general ca ineficient în acest gen de fobii. Cu toate acestea, se poate tenta să se
administreze doze mici de BZD înaintea confruntării cu un stimul fobic ( de pildă, înaintea zborului cu avionul). Fenomenele
vegetative sunt cupate prin administrarea unor betablocante.Datorită faptului că fobiile specifice situaţionale împartăşesc trăsături
comune cu tulburarea de panică, se poate tenta o schemă farmacologică similară ( ISRS- Paroxetină 20 mg+ Alprazolam 3 mg).
Tratamentul de elecţie este reprezentat de tehnicile psihoterapeutice de expunere la stimulul fobic. Fie că este vorba de
desensibilizarea sistemică, flooding imaginar, expunerea graduală în vivo, restructurare cognitivă, şedinţele de psihoterapie amintite
duc în final la extincţia fobiei specifice.
TRATAMENT fobie soc- Fobiile sociale nu necesită internare, ele putând fi optim abordate în seviciile ambulatorii.
Tratamentul medicamentos- Persoanele cu anxietate de performanţă (trac) pot recurge cu 45 minute înainte de eveniment la un
betablocant (20 mg Propanolol, 50 mg Atenolol). Aceste preparate influenţează doar componentele somatice ale anxietăţii (tahicardie,
tremor şi condiţionarea în avalanşă a altor simptome vegetative). Terapia de elecţie este reprezentată de către antidepresivele din clasa
inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) în doze similare cu tratamentul depresiei ( Paroxetina 20 mg/zi, Sartralina 150-
200 mg/zi, Fluvoxamina 150 mg/zi, Escitalopram 10-20 mg/zi) timp de 12 săptămâni. Tratamentul de cursă lungă 24 săptămâni cu
Paroxetină sau Escitalopram pare să reducă recăderile. Persoanele nonresponsive la un ISRS li se poate recomanda alt ISRS sau un
antidepresiv din clasa IMAO reversibeli ( Moclobemid 600 mg/zi); deşi nu sunt solicitate restricţii dietetice ca la IMAO, tratamentul
menţionat este anevoie tolerat şi cu rezultate modeste.Ca adjuvant se poate recomanda Clonazepam-Rivotril (0,5-3 mg/zi) cu rezultate
bune şi Alprazolam ( 3mg/zi) cu rezultate incerte.În cazuri nonresponsive se poate tenta un antidepresiv dual (Venlafaxina), Pindolol,
antipsihotice de ultimă generaţie pentru fobia generalizată. Formele cronice necesită tratament medicamentos pe durată de un an, cu
descreşterea lentă a dozelor
Psihoterapia este un demers adjuvant terapiei medicamentoase sau de sine stătătoare pentru persoanele care refuză tratamentul
medicamentos.
 strategii de expunere ( alcătuirea unei liste cu situaţii fobice şi expunerea graduală)
 terapie cognitivă ( restructurarea gândurilor absurde , găsirea de alternative)
 antrenamentul abilităţilor sociale ( jocuri de rol)
 tehnici de relaxare.
Tratament TOC- forma de anxietate cea mai rezistentă la tratament. Doar puţini pacienţi pot afirma că au fost vindecaţi. Scopul
esenţial al terapiei este scăderea intensităţii şi frecvenţei obsesiilor şi compulsiilor. Simptomele se pot agrava în condiţii de stres
psihologic. Atât tratamentul faracologic, cât şi tehnicile comportamentale şi-au dovedit în egală măsură eficacitatea.
Tratamentul medicamentos -Tratamentul de elecţie este cel antidepresiv, preferaţi fiind inhibitorii selectivi al recaptării serotoninei
(ISRS) în doze similare sau superioare tratamentului depresiei timp de 12 saptămâni. De pildă, se poate începe terapia cu Sertralină
( titrând de la 50 mg la 200 mg) sau Fluvoxamina (300 mg). Şi alţi ISRS pot fi instituiţi cu rezultate similare ( Fluoxetina 60 mg/zi,
Citalopram 40 mg/zi, Escitaopram 10-30 mg/zi). În caz că rezultatele antiobsesive întârzie să se instaleze sau persoana nu tolerează
reacţiile adverse ale ISRS, se comută pe un alt ISRS aceeaşi perioadă.Tot ca a doua opţiune se poate apela la un antidepresiv mai puţin
selectiv, ca de pildă, Clomipramina. Atingerea dozei de 200-250 mg/zi asigură în 4-6 săptămîni un efect antiobsesional evident. Pentru
cazurile nonresponsive sau cu multiple efecte adverse se poate recurge la perfuzii i.v. cu Clomipramină, în doză echivalentă, cu
instalarea efectului antiobsesional în 4-5 zile. Apelarea la Clomipramină iv este recomandată după eşecul a două cure cu doze
adecvate de ISRS
În al treilea rând se recomandă augmentarea efectului antiobsesiv cu ajutorul unor doze mici de antipsihotice ( Haloperidol 5 mg,
Risperidonă 3 mg, Olanzapină 2,5-10 mg), anxiolitice ( Buspironă 30 mg, Clonazepam 5 mg), Litiu 300-600mg. Ca ultime oferte,
pentru cazuri deosebite de refractare se poate recomanda o cură de terapie electroconvulsivantă şi cu totul excepţional tehnici
psihochirurgie în străinătate ( capsulotomie anteriară, cingulotomie, leucotomie limbică prin tehnici stereotactice). Tratamentul
medicamentos este menţinut la doza eficientă timp de un an; dacă pacientul este asimptomatic se poate tenta reducerea treptată a
dozelor cu 20 % la 3-4 săptămîni timp de şase luni.
Psihoterapia de tip comportamental sau cognitiv se poate aplica cu destul de bune rezultate de sine stătătoare sau în conjuncţie cu
terapia medicamentoasă.Tehnicile comportamentale vizează blocarea obsesiilor şi prevenirea compulsiilor. Două tehnici sunt deosebit
de eficiente: expunerea şi prevenirea răspunsului.Tehnicile de expunere graduală imaginară sau in vivo obişnuiesc persoana cu
stimulul fobic chiar dacă primele experienţe implică un disconfort serios. Cea de a doua manevră de prevenire a răspunsului se
adresează atât ritualurilor manifeste ( spălat, verificat), cât mai ales a celor mentale ( numărat, rugat). Acestea din urmă sunt blocate
mai anevoie prin diverse stratageme ( strigăt, provocarea de zgomote intense, etc.). 12-16 şedinţe bisăptămânale de psihoterapie
individuală sunt agreate de către pacienţi.Având în vedere rezistenţa terapeutică, rata destul de importantă de recăderi, persoanele cu
TOC vor fi dispensarizate lunar prin serviciile psihiatrice ambulatorii, reâncepându-se o nouă schemă terapeutică la reapariţia
simptomelor invalidante.

TRATAMENT Tulburare post traumatica de stres -Principii generale ale terapiei implică:
 reducerea acuzelor coré

3
 recunoaşterea resurselor personale şi încurajarea capacităţilor de coping
 ameliorarea calităţii vieţii
 reducerea dizabilităţilor
 prevenirea comorbidităţilor şi complicaţiilor.
Subiectul poate fi asistat în ambianţa dacă acestea oferă beneficiul protecţiei, înţelegerii afecţiunii. Reticenţa şi complianţa
scăzută a acestor persoane necesită o discuţie preliminară francă, care să explice demersul conjugat farmacologic şi psihoterapeutic.
Tratamentul medicamentos- eficienţa a trei clase de antidepresive ( inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei-ISRS, antidepresive
triciclice şi inhibitoare ale monoaminoxidazei-IMAO), tratamentul de elecţie şi de primă intenţie este reprezentat de ISRS. Ca atare se
alege un ISRS ( Fluoxetină sau Paroxetină, Sertralină), care se titrează până la dozele eficiente în depresii (Fluoxetină 10-60 mg,
Paroxetină 10-60 mg, Sertralină 50-200 mg). În caz de nonresponsivitate se comută pe un alt antidepresiv din aceiaşi clasă . Dacă
resursele financiare sunt mai modeste, se poate opta pentru un antidepresiv triciclic (Imipramină, Amitriptilină până la 300 mg). Dacă
se constată un răspuns parţial la prima formulă terapeutică se poate tenta o strategie de augmentare cu litiu carbonic 300-1200 mg sau
cu anticonvulsivante ( Carbamazepină 200-1500 mg, acid valproic 125-2000 mg, Lamotrigină 50-200 mg), cu efecte benefice asupra
intruzivităţii rememorabile, descărcărilor impetoase de furie. Fenomenele vegetative pot fi cupate cu Clonidină 0,1-0,4 mg,
Propranolol 20-160 mg. Pacientul deosebit de neliniştit va fi sedat cu benzodiazepine ( Clonazepam 0,5-6 mg, Alprazolam 0,25-4 mg,
Buspironă 5-60 mg).Pentru pacienţii psihotici dar pentru reglarea somnului se poate recurge pentru peroade scurte ( 7-10 zile) la
antipsihotice. Dacă toate demersurile mai sus menţionate nu au fost tolerate sau au fost ineficiente, ultima resursă constă în
recomandarea antidepresivelor duale ( Mirtazapină 30 mg, Venlafaxină 375 mg). Terapia de atac se întinde , la doze optime, pe
parcursul a 12 săptămâni. Întreţinerea se face timp de un an, putându-se tenta renunţarea treptată în caz că pacientul este asimptomatic.
Psihoterapia- Demersurile cognitiv-comportamentale şi-au dovedit eficienţa în PTSD. Expunerea imaginară sau in vivo
prelungită a victimei unor imagini evocatoare a traumei va produce în timp extincţia anxietăţii generate de stimulii
traumatici.Pacientul este învăţat tehnici de management al anxietăţii: relaxare musculară, stoparea gândurilor evocatoare ale traumei,
controlul respiraţiei,respiraţie diafragnatică, abilităţi de comunicare, trainingul inoculării stresului dar mai ales expunerea graduală
imaginară iniţial şi apoi in vivo, reprocesare cognitivă, antrenamentul inoculării stresului
TRATAMENT TAG -Persoanele cu forme uşoare de anxietate generalizată pot beneficia exclusiv de intervenţiile psihologice.
Formele mai severe , cu exacerbări frecvente, sunt bordate complex farmacologic şi psihoterapeutic. Orce tentativă de a crea o
fereastră farmacologică poate antrena o recădere sau exacerbarea simptomelor anxioase.
La iniţierea terapiei ( primele 3-6 luni) se încearcă primordial cuparea simptomelor neplăcute. Dacă efectul anxiolitic se
instalează rapid, cel al medicaţiei antidepresive se remarcă ceva tardiv, la fel ca şi cel ale psihoterapiei.În perioada de întreţinere se
consolidează câştigurile fazei anterioare şi se tentează gasirea dozelor minime eficiente. O cură psihofarmacologică a anxietăţii
generalizate durează cel puţin 6-12 luni. De abia după această perioadă medicaţia poate fi redusă sau cupată , pacientul rămânând
securizat de cura psihoterapeutică.
Tratament medicamentos- Tratamentul de elecţie în tulburarea de anxietate generalizată îl constituie antidepresivele de tip inhibitoorii
selectivi ai recaptării serotoninei ISRS ( Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram) şi inhibitorii ai recaptării serotoninei şi
noradrenalinei ( Venlaflaxină) . Dozele optime sunt: Paroxetina 20-40 mg; Fluoxetina 20-60 mg; Sertralina 50-200 mg; Citalopram
20-40 mg, Escitalopram 10 mg, Venlafaxină 75-225 mg. Avantajele acestei terapii destul de costisitoare este eficienţa dovedită,
regimul de administrare relativ simplu şi profilul modest al reacţiilor adverse. Anxioliticele de tip benzodiazepinic sunt indicate pentru
cuparea rapidă şi pe termin scurt a simptomelor anxioase. Alprazolamul, Lorazepamul sunt într-adevăr eficiente câteva ore după
administrare mai ales asupra componentei somatice din anxietatea generalizată, necesitând readministrări frecvente. Optimum de
anxioliză se atinge cu 1-3mg Clonazepam. În caz de eşec al terapiei antidepresive combinate cu cea anxiolitică se poate recurge la
tratament á la long doar cu un anxiolitic de tip Buspironă ( 30-60 mg). Acest preparat nu generează adicţie, simptome de servaj ,
sedare. Ca opţiuni de linie a doua se pot indica betablocante, antidepresive de tip inhibitorii ai monoaminoxidazei RIMA
( Moclobemid), antihistaminice; în caz de rezistenţă terapeutică , se pot administra doze mici de antipsihotice ( Olanzapina,
Risperidonă)
Psihoterapia, indiferent de orientare , este un demers fie singular în formele uşoare , fie în conjuncţie cu farmacoterapia în
formele medii şi severe
- psihoterapia cognitiv - comportamentală ( identificarea gândurilor iraţionale, exagerate, generatoare de anxietate şi înlocuirea
acestora cu gânduri rezonabile; exerciţii de expunere şi relaxare) este la momentul actual metoda psihoterapeutică a cărei eficienţă este
similară cu a farmacoterapiei;
- psihoterapii de orientare psihanalitică. Psihanaliza consideră anxietatea ca un indicator al conflictelor inconştiente, nefiind
îndepărtată primordial. Succesul curei psihanalitice , care durează câţiva ani, depinde de: disponibilitatea persoanei, capacitatea
pacientului de introspecţie, de inteligenţa sa, de capacităţile sale raţionare cu terapeutul, de robusteţea sa în cazul abordării unor teme
mai sensibile din trecut;
- antrentamentul de managment al anxietăţii, manuale- softuri de auto-ajutor