DECLARACIÓN JURADA PARA TERCEROS

SAMUEL MARTIN CHIRA PEÑA

Yo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………de 52
…………………. años

09407855
de edad, identificado con N° DNI ……………………………………………, IDELCOM
perteneciente a la empresa……………………………………

SAC
……………………………………………………., en pleno uso de mis condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente:

1. Tengo algunos de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

SI NO

a. Edad mayor a 65 años ( ) (X)

b. Obesidad (IMC >_ 40) ( ) (X)
c. Hipertensión Arterial ( ) (X)
d. Enfermedades Cardiovasculares ( ) (X)
e. Diabetes Mellitus ( ) (X)
f. Asma ( ) (X)
g. Enfermedades Respiratorias Crónicas ( ) (X)
h. Insuficiencia Renal Crónica ( ) (X)
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) (X)

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tengo algunos de los siguientes síntomas:

SI NO

a. Fiebre ( ) (X)
b. Tos ( ) (X)
c. Estornudos ( ) (X)
d. Dolor de garganta ( ) (X)
e. Malestar general ( ) (X)
f. Dificultad para respirar ( ) (X)
g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) (X)
h. Ageusia (pérdida del sentido de gusto) ( ) (X)
3. Durante los últimos 14 días, ¿Ha estado en algún país con circulación de Coronavirus, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS)?

NO X
SI, donde……………………………………………..
Fecha de entrada………………/……………../……………
Fechas de salida………………./……………../……………

4. Durante los últimos 14 días ¿ha viajado algún lugar?

NO X
SI, donde……………………………………………..
Fecha de entrada………………/……………../……………
Fechas de salida………………./……………../……………

5. ¿ha tenido contacto(s) con algún caso confirmado o sospechoso de COVID-19?

NOX
SI, Fecha……………./…………/…………………..

6. Luego del examen médico ocupacional, ¿Cuál fue la condición?

APTO X APTO CON RESTRICCIONES

FIRMA

09407855
DNI…………………………………………………….

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