Fecha: Historia clínica N°

1. HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Nombres: Apellidos:

Teléfono Dirección: barrio

Ocupación: Teléfono ofic: dirección ofic

Edad real: edad aparente sexo F( ) M( )

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

4. DATOS CLINICOS:

Sufridas o ha sufrido enfermedades venerias: cual?

Se expone mucho al sol? por qué?

Utiliza protector solar? cuáles? -
Has presentado este problema anteriormente? desde cuándo?
Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas? cuales?
Ha sido hospitalizado? cuándo y por qué?
Ha sufrido fractura? quemadura? vacunas?
Utiliza medicamento actualmente? cual? dosis? desde cuándo?__________________________

ANTECEDENTE FAMILIARES

EnfermedadesCardiacas: SI ( ) NO ( ) _________________________Enfermedades Renales: SI ( ) NO ( ) Enfermedades Digestivos: SI ( )

NO ( ) Enfermedades Circulatorias: SI ( ) NO ( ) Problemas de Azúcar: SI ( ) NO ( )
Problemas de tensión: SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO ( ) Presenta Alergia algún medicamento? cual?
Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( ) celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: SI ( ) NO( ) acné: SI ( ) NO ( )
Tiene Implantes Faciales: SI ( ) NO ( )Tiene Implantes Dentales: SI ( ) NO ( ) Fracturas Faciales: SI ( ) NO ( )
5. HABITOS DE VIDA

Cirugías: SI ( ) NO ( )cuáles?

Consume Alcohol: SI ( ) NO ( ) leve: SI ( ) NO ( ) moderado: SI ( ) NO ( ) frecuente: SI ( ) NO ( )

Fumas: SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día? consume drogas? SI ( ) NO ( ) cuantas veces al día? Horas de sueño

Cosméticos de uso actual

Actividad física: leve( ) moderada ( ) intensa ( )

6. DATOS GINECOBSTETRICA(si es mujer)

Fecha menarquia F.U.M CICLO

S: regula ( ) irregular ( ) duración:

Dismenorrea fecha de menopausia

Embarazos? SI ( ) NO ( ) cuantos? parto? SI ( ) NO ( ) cesaría? SI ( ) NO ( ) Aborto? SI ( ) NO ( ) cuantos?

Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cuándo? Dosis

Se ha realizado tratamiento para este problema? le ha dado resultado Fecha de última citología

Fecha de la última mamografía

Fecha del último examen ginecológico

7. BIOTIPO DE PIEL

Normal ( ) seca ( ) grasa ( ) mixto ( )

8. FOTOTIPO DE PIEL

Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueño ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?

9. PATOLOGIA QUE PRESENTA

Delgada ( ) levemente fina: ( ) Medianamente Fina: ( ) Muy Fina: ( )

Sensible ( ) porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy

Gruesa: ( ) Alteración por Hiperpigmentación: Mácula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( ) Dermatitis:(

 ) Pigmentada ( ) Tiempo de aparición Causa Efélides Localización Nevus: () Elevado

Color

Localizacion _________________________Alteración por Hipo Pigmentación Color blanco por micosis solar: ( )

Vitíligo: ( ) Ubicación _________________________________________________________________________________________

Afecciones de los labios Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados Irritación: ( )

Retención Hídrica: ( ) Ubicación Cicatrices Hipertróficas: ( ) Adherentes: ( )

atróficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas Ubicación

Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosáceas: ( ) Punto Rubí: ( ) Araña

Vascular: ( ) Ubicación ________________________

Piel Seborreica: ( ) piel rosácea: ( ) piel acneica:( )Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfíctica: ( ) Piel Hidratada:

( ) Piel HíperHidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Híper Sensible: ( )

Ubicación

10. ACNE IMFLAMATORIO

Comedones Cerrados: ( ) Localización

Comedones Abiertos: ( ) Localización Acné

Cosmético: ( ) Ubicación

Pústulas: ( ) Pápulas: ( ) Nódulos: ( ) Quistes: ( )

Acné por contacto de sustancias químicas Acné Pre-Menopausia: ( ) Acné po

r Fármacos: ( )

Millums: ( ) Ubicación del acné Rostro: ( ) Cuello: ( ) Espalda: ( ) Pecho: ( ) Cabeza: ( ) Orejas: ( ) Poros Visibles: ( ) Medios: ( )

Invisibles: ( ) FlacidezCutánea: ( ) Muscular: ( ) Orbicular de parpados: ( ) Frente: ( )Mejillas: ( ) orbicular de Labios: ( ) Cuello: ( )

Papada: ( )

Marcas o Arrugas: ( ) Superficiales: ( ) Profundas: ( ) Localización ________

Líneas de expresión: ( ) Localización

11. ABORDAJE DEL TRATAMIENTO

PROTOCOLO A SEGUIR

TRATAMIENTO EN CASA A SEGUIR

PRODUCTOS A UTILIZAR

PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN CASA

OBSERVACIONES
 CONTROLES

SESION FECHA TRATAMIENTO OBSERVACION FIRMA

Autorización Procedimiento

Yo _________________________________________________________________Con N° de cédula ________________________de _________________

autorizo al especialista abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento, Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de
la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la
responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente ________________________________________ Firma Profesional ______________________

C.C. C.C.
El tratamiento que usted comienza es integral por lo tanto para mantener y conservar
la resultante de este trabajo es indispensable que se comprometa con la esteticista
pero sobre todo con usted misma y su salud a seguir al pie de la letra las
recomendaciones expuestas por la profesional. Debe contestar con veracidad todas
las preguntas a continuación, ya que al omitir alguna información que nos sea útil
para un resultado óptimo del tratamiento es indispensable tener todos los
antecedentes sobre Ud. También debe realizar actividad física de trabajo aeróbico
para disminuir tejido adiposo, mantener una dieta balanceada principalmente a base
de frutas y verduras, mucho líquido y eliminar excesos, mantener la piel limpia e
hidratada.

PREGUNTAS

Ud posee marcapaso?
Está embarazada?
Esta proceso de lactancia?
Posee insuficiencia cardiaca-arritmia?
Cardiopatías?
Alguna vez recibió tratamiento oncológico?
Ha sido tratada por Tumores?
Ud tiene alteración en la coagulación?
Posee prótesis metálicas? Donde?
Ud usa algún aparato acústico?
Alguna vez ha sufrido un episodio
epiléptico?
Alguna fractura reciente? Donde?
Sufre de diabetes?
Ulcera gástrica?
Operada de cinturón gástrico?
Procesos de cicatrización? Donde?
Flebitis o Trombosis?
Tiene várices de gran tamaño?
Alteraciones vasculares?
Esta con algún proceso infeccioso? Cual?
Sufre de alguna patología del sistema
digestivo?
Sufre de alguna patología del sistema
urinario?
Posee hígado graso?
Qué tipo de anticonceptivo usa?