Ocluzologie/curs 8

Conf. Univ. Dr. Zaharia Agripina

Tratamentul sindromului disfunctional al sistemului stomatognat

Tratamentul PROFILACTIC

Se urmareste dirijarea dezvoltarii sistemului stomatognat de la varstele copilariei

– adult, rolul fiind acela de a intercepta si combate orice factor capabil sa deregleze
functionalitatea normala a acestui sistem.
Se urmareste diagnosticarea si suprimarea factorilor care interfereaza dezvoltarea
normala: a pozitiilor mandibulei fata de craniu, ocluzie, ATM, muschi, etc.
Se urmareste prevenirea anomaliilor dento-maxilare: joc muscular, profilaxia
obiceiurilor vicioase si ale ticurilor.
Terapia ortodontica aplicata in copilarie trebuie subordonata principiilor
functionala gnatologice (obtinerea unei ocluziei functionale si sa nu se bazeaze pe
considerente antropologice si geometrice ci pe cele gnatologice).

Terapia ORTODONTICA trebuie sa rezolve dizarmoniile inter si intra-arcadice

asigurand conditii optime morfofunctionale si de dezvoltare a SST.

Se impune si depistarea la timp, cat si tratamenul corect, generatoare de disfunctii

ocluzale – pentru a impiedica migrariile dentare, asigurarea punctelor de contact (inter
dentare si dento-dentare) utilizand in scopul refacerii morfo-functionale a coroanelor
dentare, materialele cele mai optime – cu un grad de uzura apropiat de gradul de uzura a
smaltului dentar si care sa aiba o duritate mare (incrustatiile fiind preferabile). In cazul
obturatiilor = compozitele, mai ales cele intarite cu ceramice.

Terapia PARODONTALA
Impune asigurarea (obtinerea/mentinerea) unei stari de sanogeneza, a
parodontiului cu preventia migrarii dentare, inflamarii parodontale, asupra solicitarilor de
ordin functional.
Reeducarea functionala masticatorie, de deglutitie si fonetica, dupa restabilirea
morfofunctionalitatii arcadelor dentare - eliminarea unor obiceiuri vicioase: masticatia
unilaterala, sugerea alimentelor, tinerea unor obiecte intre arcade, muscarea buzelor, a
unghiilor, masticatia incompleta, interpunerea limbii intre arcade in timpul deglutitiei –
deglutitie de tip infantil, infraalveolie molara.
Reducerea acestor parafunctii in scopul de a preveni malocluziile, anomaliile de
joc muscular sau modificarile articulare.

Manevrele chirurgicale care trebuie efectuate – de necesitate

Extractia dentare/interventia chirurgicala cat mai economicoasa/blanda cu structurile
osoase al pacientului.

Tratamentul CURATIV
Urmareste refacerea morfofunctionala a echilibrului SST, terapia fiind complexa.

1
Impune terapie de reechilibrare psihica:
- de inlaturare a durerii
- de relaxare musculara
- de repozitionare corecta a mandibulei fata de craniu
- reechilibrare ocluzo-articulara

Folosim diverse mijloace:

- psihoterapie
- terapie medicamentoasa
- balneofizioterapie
- chirurgicala, ortodontica, odontala, protetica

Terapia de reechilibrare PSIHICA

Se folosesc medicamente sau psihoterapie de fond – care o facem prin dialogul cu
bolnavul.
Se pot utiliza si medicament psihotrope: barbituricele (fenobarbital/ciclobarbital).
Hiba = induce somnul. De utilizat seara inainte de culcare si mai alex la bruxomani.
Cele mai utilizate: tranchilizante – majore (nu le folosim in cabinetul
stomatologic) minore: Mepopramat; benzodiazepine (diazepam 2 mg de 3 ori pe zi – 10
mg 3/zi – da o oarecare obisnuinta). Dau si ele o stare de necoordonare musculara, stare
de vertij, oboseala/somnolenta.
Cel mai corect: Rudotel (day time tranchilizant) 1-3 cp/zi – nu induce somnul.
Actioneaza pe lantul neuronal motor in special la nivelul nucleilor subcorticali, la nucleii
limbici, la nivelul substantei reticulate care se afla la nivel trunchi cerebral, punte, bulb
mai ales la componentul excitator reducand influenta acestuia asupra neuronului motor.
Mai actioneaza la nivelul motoneuronului Renshaw si da feedback-ul pentru a deveni mai
lente descarcarile motoneuronului alfa.
De aceea tranchilizantele minore au si actiune miorelaxanta (mai ales benzodiazepinele).

Mai sunt si tranchilizante cu actiune periferica (derivatii de curana) care au actiune pe toti
muschii scheletici – pericol de blocarea muschiilor respiratori, se utilizeaza doar in
mediul spitalicesc unde exista terapie asistata.

Terapia DURERII
Se utilizeaza antialgicele, analgezicele:
o salicilati: asprina 500mg (2-3 tb/zi); saridonul
o ibuprofen: nurofen; algocalmin (a nu se depasi 2 comp/24 ore sau 3 fl/24 ore)
o fasconal – un amestec de medicamente (BUN) contine fenacetina, fosfat de
codeina, codeina si fenobarbital.

Terapia antalgica se prescrie odata cu reechilibrarea psihica.

Este bine sa se instituie postprandial pentru a evita o eventuala iritatie a mucoasei
digestive.
Se pot utiliza si AINS: cu rol antialgic si antiinflamator
-fenilbutazona
-indometacina

2
-derivati de oxicam: piroxicam
-diclofenac
In cazul folosirii acestor AINS, cand sunt administrate per os, ele vor fi administrate
postprandial si daca este durata mai lunga se vor face analize pentru functionalitate
functiei hematopoetice.

Tratamentul medicamentos al tulburarilor ATM

Se instituie dupa un diagnostic corect clinic completat si cu un examen paraclinic.
Este bine de colaborat cu reumatologul/fizioterapeutul. Se pot utiliza corticosteroizii de
tip hidrocortizon, prednison, triamcinolon – injectarea intraarticulara se face cu gura
deschisa, precis, si in conditii draconice de asepsie/antisepsie. Destul de dureroasa –
multi autori recomanda ca inainte de a patrunde in articulatie cu tratamentul, sa se faca un
anestezic.
Se mai pot introduce intraarticular substante cu actiune proteolitica, hialuronidaza
care fluidifica lichidul sinovial.
Se mai pot utiliza si AINS cu rol antialgic si AI: tablete, inj, supozitoare.

Tratamentul medicamentos MIORELAXANT

Intreruperea lantului neuronal-motor la diverse nivele: central, cortical, subcortical sau
periferic la nivelul placii motorii.
Hipnoticele sedative au si actiune miorelaxanta inhiband subsanta reticulata sau neuronul
Renshaw.

O indicatie majora o au miorelaxantele cu actiune centrala cum ar fi:

o Clorzoxazona 250mg 2-3 comp/zi
o Derivatii de Mefenazina, Blacofen, Metracarbomodul (Rovacsin) 500mg 2 tb/zi,
Mydocalm (derivat de piperidina) care conduce la disparitia spasmelor si a durerii
prin imbunatatirea circulatiei si eliminarea produsilor de catabolism in special ac.
Lactic.
Se incepe tratamentul cu o tb de 3/zi  1-2 tb de 5/zi – tratamentul durand 4-5 sapt.

Miorelaxantele periferice care actioneaza pe placa motorie pot produce blocajul ms

respiratori si asfixie. Pot fi utilizate si infiltratile locale cu anestezice. (procaina 2 %
nepotentiata; Boicil forte)

Se poate utiliza cu succes balneofizioterapia:

o Hidroterapia – cu apa la presiuni si temperaturi diferite; ape minerale.
o Se poate utiliza masoterapia cu diversele ei forme: framantare, tapotaj, frictiuni,
efleuraj care are drept scop activarea circulatiei si eliminarea catabolitilor
o Electroterapia – curenti de joasa, medie si inalta frecventa. Poate fi asociata si cu
galvanizarea ( cu ajutorul curentului electric – introducerea in masa musculara
anumiti ioni – Ca, K sau anumite medicamente cu efect relaxant si antialgic.
o Ultrasonoterapia – care deasemeni are actiune benefica atat asupra muschiilor cat
si a ATM.

3
 o Actinoterpia/fototerapia – terapia prin radiatii – naturale/U.V. (transforma
algosteronul in vit B2) ; artificiale: lampi de UV sau infrarosii. In cea ce priveste
distanta si timpul de expunere – o stabileste specialistul.
o Laseroterapia {Laser –lumina amplificata prin stimularea elisei de radiatie}-
multiple aplicatii. Se utilizeaza pentru stomatite/glosite si se poate utiliza si in
tratamentul spasmelor musculare – are act modificand polaritatea de membrana.
o Kinetoterapia – terapia prin miscare: utilizand miscari pe directii diferite in
functie de scopul urmarit.

Folosirea interceptorilor de ocluzie – opresc ocluzia, producerea de contacte dento

dentare. Sunt niste planuri ocluzale artificiale cu suprafata neteda menita sa impiedice
contactul ocluzal si in acest fel sa impiedice reflexele nocioceptive cu punct de plecare
parodontal.

Forme diferite:
- placuta palatina prevazuta cu gutiera laterala Hawley
- placa palatina cu platou retroincizal Swed
- placa care prezinta intre premolari un fel de pinten care balanseaza mandibula Schultze
- gutiere ocluzale care se realizeaza extemporaneu – dupa amprenta cu silicon chitos, in
interior aplicam acrilat autopolimerizabil, nu o ducem pana la capat ci lasam 1,5-2mm
inainte de reper. Vaselinam dintii inainte – si scoatem din cand in cand amprenta – reactie
exotermica. O scoatem, taiem amprenta, ramane gutiera care o prelucram si o punem pe
arcadele bilateral.
o Utile la bruxomani de purtat pe timp de seara.
o Gutierele sa nu fie utilizate mai mult de 12-14 zile

Interceptoarele ajuta la o repozitionare corecta a mandibulei ( mai ales in cazul

laterodeviatiei)

Terapia de reechilibrare ocluzala

- are drept scop realizarea unui relief ocluzal cat mai functional
- cat mai apt pentru realizarea functilor SST
- care sa asigure o pozitie corecta a mandibulei fata de craniu
- contacte dentare distribuite uniform pe arcadele dentare
- transmiterea de forte ocluzale normale ca intensitate si directie atat in statica cat si in
dinamica.

Echilibrarea ocluzala se face de regula prin slefuiri selective

Atata timp cat SST nu prezinta semene subiective/obiective de disfunctionalitate
NU avem voi sa ne atingem de sigiliu ocluzal.
Pentru depistarea contactelor premature (static) si a interferentelor (dinamica) se
utilizeaza markerii
- hartia de articulatie;
- ceara de ocluzie – Cheek-Bite –utila ca putem vedea rezultatele slefuirii selective;
metode moderne: fotoelasticitatea.

4
Totalitatea contactelor dento-dentare inregistrate pe hartie sau pe folia de
ceara/fotoelasticitatii sunt transferate pe o diagrama a arcadei dentare, sau chiar pe
modelele de studiu montate pe un simulator adaptabil – cel putin semiadaptabil.

Aceasta diagrama obtinuta se cheama BILANT OCLUZAL (ocluzograma)

Echilibrarea Ocluziei
-slefuiri selective la nivelul anvelopei ocluzale
-amputatie coronara
– in caz de extruzie
-remodelarea coronara
- in caz de exista versiuni (mezializari/distalizari)
- in situatii in care dintele prezinta o inclinare meziala sau distala sub un unghi de
30 de grade – nu mai poate fi pastrat;
- in cazul dintiilor care prezinta mobilitate de gradul 3 si extragem
- lucrarile protetice defectoase.

METODE DE SLEFUIRE
Metoda lui Iankerson – simpla – blocheaza ocluzia – se poate realiza doar daca
morfologia ocluzala este normala. In caz de contacte – autorul slefuieste versantul
vestibular al cuspidului de sprijin mandibular si versantul cuspidului de ghidaj de pe PM
si M maxilari; versantul oral a cuspidului de sprijin max si versantul vestibular al
cuspidului de ghidaj mand; versantul vestibular a cuspidului palatinal si versantul lingual
a cuspidului vestibular mand.
Se incepe cu versantul vest a cusp de sprijin mand; apoi vers vest al cusp de gh max; apoi
versantul pal al cusp de sprijin max; versantul lingual al cuspidului de gh mand; versantul
lingual al cusp de sp mand; versantul vest al cusp de sprijin max.

Metoda Schuyler – elibereaza long-centric

Rezolva problema prin sefuire in cazul in care mand este deviata spre mezial; contactele
premature trebuie cautate pe pantele distale ale cusp sup si pantele meziale a cusp inf
(MUDL)
Daca mand este deplasata spre distal (DUML)

Daca mand este deplasata lateral – cautam contactele premature pe pantele vestibulare ale
dintiilor sup si pantele linguale ale inferiorilor. Pe partea opusa deviatiei cautam
contactele premature pe pantele paltinale ale cuspizilor superiori si pantele vestibulare ale
cuspizilor inferiori. Vom slefui din cuspizii palatinali maxilari.

METODA BURLUI
Spatiaza slefuirea selectiva in 5 etape
1. prima etapa: bilant ocluzal – depistarea contactelor d-d si in cazul ocluzogramei sau a
modelului montat in articulator programabil se stabilesc contactele premature.
Bine de utilizat cheek bite pentru controlul slefuire
2. se vor armoniza curbele de compensatii sagitale si transversale precum si planul de
ocluzie.

5
3. prima sedinta de slefuire – se armonizeaza arcadele dentare in sens vestibulo-oral.
Trebuie regularizata arcada – adusa intr-o linie tangenta a celorlalti dinti.
Se face prin:
-remodelare planara, slefuiri
-malpozitii accentuate – extragerea dintiilor
-abrazii cu inlaturarea suprafetei coronare,
4. a doua sedinta – suprimarea contactelor premature deflective si nedeflective (daca
mandibula isi cauta loc datorita contactului – deflectiv ; daca se opreste - nedeflectiv)
Calea terminala de inchidere sa fie liniara.
Mand spre mezial – DUML
Mand spre distal - MUDL
Partea deviata - BULL
Si nedeviata - LUBL
5. se controleaza slefuirea selectiva; se elibereaza freedom in centric; se elibereaza
miscarile de lateralitate prin slefuirea interferentilor pe partea inactiva (care sunt cele mai
periculoase); si apoi a celor lucratoare in eliberarea miscarii de lateralitate. In cazul
contactelor pe partea inactiva - slefuirea se va face pe cuspizii de sprijin max/mand.

In sedinta a 4-a se elibereaza propulsiea (miscarea test – cap la cap ghidaj incisiv, liniar –
orice suprafata pe hartie in timpul probei trebuie sa slefuim pe fata palatinala a inc sup –
nu a marg inc.
In pozitia test –cap la cap – nu trebuie sa existe contact post! – acestea se elimina mai
intai, cele nelucratoare, si apoi cele lucratoare.

Dupa o saptamana se reevalueaza rezultatele obtinute, se face lustruirea perfecta asupra

suprafetelor, si impregnarea lor cu aminofloruri (paste, geluri, solutii)

TERAPIA ORTODONTICA
Este eficienta pina la varsta de 21-22 de ani. Dupa aceasta varsta eficienta este minora si
se foloseste doar pentru a readuce un dinte din malpozitii.
Terapia ortodontica trebuie sa aiba in vedere restabilirea functionala a ocluziei si nu a
unor arcade dpdv fizionomic/geometric, ci din punct de vedere FUNCTIONAL.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Instituit de necesitate:
-extractii dentare – uneori inevitabile (dinti cu mobilitate mare, versiune mare > 30°,
egresiunea exagerata a unor dinti; condilotomie, miotomii sau mutarea insertiilor
musculare, la nivelul dintiilor – amputatii coronare, parodontal – chiruetaj alveolar-
gingivoplastii, gingivoaleveoloplastii.

Toate tratamentele discutate au avut scopul de a obtine o ocluzie functionala si a unei poz
bune a mand fata de craniu.

Daca planul de ocluzie nu asigura o ocluzie stabila, se va reface planul de ocluzie prin
gutiere sau sina mobila de acrilat pe suprafata carora se aplica pasta de acrilat
autopolimerizabil si apoi se dirijeaza mandibula pe traseu corect (RC) impregnandu-se in
materialul acrilat, obligand apoi mandibula sa revina in pozitia buna.

6
In cazul in care avem o dimensiune verticala scazuta (abraziune accentuata, edentatie,
pierderea punctelor de contact mai ales in zona laterala) se va inalta ocluzia cu lucrari
conjuncte in cazul ed partiale reduse sau cu proteze acrilice provizorie, realizand o
inaltare a ocluziei, dar sub 4mm (spatiul de inocluzie fiziologica)

In cazul laterodeviatiilor – se folosesc gutiere acrilice sau sina proteza mobila in care cu
ajutorul pastei de acrilat autopolimerizabil se realizeaza niste pante inclinate care vor
obliga mandibula sa alunece in plan median.

In plan sagital – prin bascularea anterioara a mandibulei sau basculare post. Mand poate
bascula in sus. (spatiul s mai mare); basculare post – in ed terminale bilaterale (pm-m)
cand mandibula aluneca spre post si sup (spatiul S pensat, P miscorat, marirea sp A)

In cazul bascularii ant: trebuiesc testate rezilienta st articulare (posibilitate de infundare la

loc a condilului) – trebuie sa verificam daca meniscul permite aceste lucru.
Se folosete testul GERBER care consta in aplicare in zona ant a unui rulou de comprese
sau a unui dop de cauciuc, in acelas timp in zona laterala PM/M punem o pastila de pasta
termoplastica si punem pacientul sa stranga dopul de cauciuc printr-o contractie
izometrica si in felul acesta, ne uitam la nivelul cerii, daca nu au aparut indentatile mai
adaugam ceara – pina cand apar indentatile pe ceara, scoatem ceara, sectionam si o
apreciem – dimensiunea ne arata cat putem noi reechilibra mandibula.

IN cazul unei basculari posterioare – inaltam ocluzia cu sina mobila. Sa ajungem cu

dimensiunea verticala la normal (o data daca e mai putin, in etape daca este mai mult)

In cazul bascularii laterale – ed terminala unilaterala. Aducerea mandibulei intr-o pozitie

corecta se face tot cu proteze mobile. La inceput provizorie, si apoi urmata de o protezare
definitiva.

Exista situatii de anomalii morfologice. O anomalie de crestere a mandibulei

(acromegalie). Repozitionarea este mai greu de realizat prin metode obisnuite si intervin
metodele de specialitate – BMF.

TRATAMENTUL ODONTAL
Trebuie efectuat corect dpdv al rapoartelor ocluzale. Frecvent se intalnesc obt de
amalgam/compozit in subocluzie.
Executare unei obt. Corecte.

TRATAMENTUL PARODONTAL
Echilibrarea morfofct. a parodontiului trebuie efectuata pentru a asigura echilbrul ocluzal,
dinamica mand corecta si o pozitie corecta a mand fata de craniu.
-detartraj
-gingivectomii
-ginigivoalveoloplastii

Terapia parodontala 3 etape

7
-etapa initiala profilactica, de preintampinare a afectiunilor parodontale
-etapa corectiva – aducerea la starea de sanogeneza a parodontiului
-etapa de mentinere – prin imobilizare dentare care poate fi provizorie sau definitiva
provizorie: ligaturi de sarma, sine de compozit pe fata orala a dintiilor dupa o sumara
preparare, gravarea, si aplicarea ei cu un compozit lichid.
Contentionarea provizorie se poate face pentru 3 luni si se poate prelungi cu inca 3 luni.
Daca situatia nu s-a imbunatatit se face contentionarea permanenta – coroane partiale
unite – sina Mandloch. Sina Handerup cu incrustatii corono-radiculare unite intre ele;
sina Witowski-Treuman – sina pe fata orala a dintiilor printr-un sant supracingular si
niste suruburi transfixiante, excavatie vest acoperita de compozit sa acopere metalul.

TRATAMENTUL DE CONSOLIDARE PROTETICA

Mai multe posibilitati:
- realizarea aparatelor protetice prin metoda aditiei de ceara, Peter Thomas. Contrar
metodei morfostatice se depune ceara. O trusa de ceruri colorate si pe suprafata ocluzala
el depune fiecare st a supraf ocluzale cu ceara de alta ocluzala (cusp, creast mar, cr sag,
santurile, fosetele) se realizeaza in raport cu dintii antagonisti.
Metoda se poate aplica decat in cazul morfologiei normale pe suprafata ocluzala.
- blocheaza ocluzia – indicat pentru tocatori, contraindicata la frecatori

- alta metoda Peter Dawson – il intereseaza ghidjul ant prin care insista sa il restabileasca
corect. Propune metoda slefuire din 2 in 2 a dintiilor sup max.
Pe cei sup ii slefuieste din 2 in 2 (metoda 2 in 2 sau every other) ia o amprenta, toarna un
model, si pe macheta secundara
In a 2-a etapa slefuieste si ceilalti dinti, ia model, si pe modelul acesta transfera pe
celilalti luand morfologia machetei ant ca reper.
In zona laterala recomanda realizarea folosind principiu a teorii lui Monson.

METODA caii generate functionale F.G.P. (functionally generated pass)

Are la baza modelarea functionala a reliefurilor ocluzale
Cere montare in articulator adaptabil. In acest simulator modelul va fi realizat sa poate fi
detasat si repus in pozitie corecta. Se prepara dintii maxilari si peste ei se aplica o folie de
placa de baza sau de acrilat termoplastic (pe model) intim adaptata ocluzal/vest.
Se obtine un fel de suport rigid din placa de baza sau acrilat termoformabil.
Pe suprafata ocluzala a acestui suport se aplica ceara de modelat in cavitatea orala a
pacientului si el este pus sa efectueze de deschidere inchidere, lateralitate, propulsie – el
modeland ceara.
Se izoleaza apoi macheta si fata ocluzala a dintiilor si se aplica gips, cheie de gips. Acest
gips va cuprinde suportul cu ceara si dintii vecini, se obtine un miez/model functional al
carui socrul va fi fasionat ca sa poata inlocui modeul mandibular care este detasabil.

Modelarea ocluzala a machetei se face respectand princ morfo-fct, in raport cu relieful

ocluzal antagonist – obtinandu-se o morf ocluzala, functionala fara posibilitatea de
aparitie a contactelor premature. (se folosesc la restaurari ample)

Pentru cele mai putin ample – simulator partial – similar cu metoda de mai sus.