Sunteți pe pagina 1din 77

PRINCIPII ȘI METODE DE

DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Conf. Dr. Dana Lucia Stănculeanu
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
• Diagnosticul în boala canceroasă reprezintă procesul prin care
se urmărește :
– stabilirea certitudinii prezenței bolii
– stabilirea cât mai exactă a extensiei bolii

• Pașii procesului diagnostic în oncologie:


Anamneza, examinarea clinică, examenele de laborator,
paraclinice și imagistice, diagnosticul patologic, stadializarea
și evaluarea factorilor prognostici

• În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească


următoarele principii:
– certitudinea diagnosticului de cancer
– precocitatea diagnosticului
– formularea completă a diagnosticului
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Certitudinea diagnosticului
• Diagnosticul de cancer:
– sugerat de anamneză - precizează factorii de risc şi manifestările
clinice
– susţinut de examenul clinic complet (general şi locoregional) şi de
explorările paraclinice şi de laborator
– confirmat de examenul histologic sau citologic.

• Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabilește


cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea
afirmându-se pe baza modificării morfologiei celulare
și a arhitecturii tisulare;
– Este esențială obținerea corectă a materialului biologic;
– Uneori, diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare
examene suplimentare (imunohistochimice).

• Nu este permisă începerea niciunui tratament specific


bolii canceroase fără un diagnostic de certitudine!
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Precocitatea diagnosticului

• Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra


evoluției ulterioare
(supraviețuire, eventuale handicapuri).

• În clinică, prin diagnostic precoce se înțelege stabilirea


certitudinii de cancer în stadiile curabile ale acestuia.

• Diagnosticul precoce poate fi:


– infraclinic - putând fi pus numai prin metode paraclinice și
de laborator; este de cele mai multe ori o descoperire
întâmplătoare - stadiul 0 sau in situ
– clinic - cuprinzând în general stadiile I si II de boală
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Precocitatea diagnosticului

• Principalii factori implicați în diagnosticul


precoce sunt:
– bolnavul - contează adresarea precoce la medic,
eventual în absența simptomatologiei (controale
periodice); educația sanitară are un rol important.
– medicul - la examinarea unui pacient trebuie
avută în vedere și posibilitatea existenței unui
cancer;
• manifestările precoce trebuie recunoscute;
• trebuie efectuat examenul clinic corect și complet.
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Formularea completă a diagnosticului

Diagnosticul în oncologie parcurge aceleași


etape ca în alte specialități:

• diagnosticul clinic
• diagnosticul imagistic
• diagnosticul biologic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic

• Cuprinde: anamneza, examenul fizic al aparatelor și


sistemelor și examenul locoregional.
• Efectuat corect trebuie să ridice suspiciunea, să
susțină prezența bolii și să determine care organ este
afectat.

• Din anamneză, trebuie să rezulte factorii de risc,


semnele și simptomele care sugerează diagnosticul,
data debutului, data primului examen medical.
• Un examen clinic corect orientează asupra tipului de
investigații de laborator și imagistice necesare și
stabilește ordinea efectuării lor.
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic

• Semne directe de cancer

– tumora - aceasta poate fi


• tumoră primară - în cazul organelor accesibile palpării
sau în stadii avansate
• tumoră metastatică
• adenopatie - cel mai frecvent (în 60 - 70% din cazuri)

– ulcerația
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic - Semne directe de cancer
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic

• Semne indirecte de cancer


– scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)
– semne de compresiune
• la nivel pelvi-abdominal: tulburări de tranzit, icter, dispnee,
polakiurie, nicturie
• la nivel mediastinal: disfagie, dispnee, tuse, sughiț, sindrom
de venă cavă superioară
• la nivel medular: semne neurologice
– semne de stenoze sau obstrucții
– sindroame paraneoplazice
– manifestări generale: pierdere ponderală, prurit,
febră, apetit selectiv, alterarea stării generale
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic
Societatea Americană de Cancer a elaborat
o listă de 7 manifestări precoce sau „de alarmă”:

1. Modificarea tranzitului intestinal, tulburări funcționale digestive sau


urinare
2. Modificări aparente ale unor leziuni cutanate congenitale (de ex.
nev pigmentar)
3. Plagă care nu se vindecă, tumefacție care nu dispare
4. Hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
5. Nodul palpabil sau indurație (sân, părți moi)
6. Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație
(disfagie)
7. Persistența disfoniei, tuse iritativă, modificarea caracterului tusei la
un fumător
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul clinic

• Examenul locoregional
– pentru fiecare localizare sunt reguli precise de examinare
care trebuie să precizeze sediul leziunii, numărul leziunilor
din același organ, forma, dimensiunile exacte, consistența,
limitele, sensibilitatea, raporturile cu structurile vecine;
– se examinează obligatoriu ariile ganglionare regionale.

• Caseta oncologică
– obligatorie pentru toți pacientii;
– cuprinde: examenul clinic oncologic al cavității bucale,
tegumentelor, ganglionilor limfatici, sânilor, tușeul rectal cu
examenul prostatei la barbații peste 40 de ani și examenul
genital cu citologie Papanicolau la toate femeile.
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic

• Un examen imagistic permite doar interpretarea unor


imagini, fără să înlocuiască examenul
anatomopatologic.
• Odată ce diagnosticul este confirmat, imagistica joacă
un rol foarte important în stabilirea extensiei bolii.

• Metode invazive / Metode neinvazive


• Alegerea mijloacelor imagistice diferă în funcție de
organ, tipul de tumoră, extensia clinică.
• Prin metode imagistice se pot depista stadii
infraclinice în unele localizări.
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic

• Examen radiologic
– radiografie sau radioscopie simplă, cu sau fără substanță de
contrast (radiografie pulmonară, mamografie, radiografii de
oase, tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografie etc.)
– radiografie mărită
– radiografie digitală
– radiografie stereotaxică (apreciere tridimensională)
– tomografie computerizată (CT)
– tomografie computerizată cu emisie de pozitroni (PET-CT) -
metabolism tumoral
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
• Criteriile RECIST 1.1 pentru evaluarea leziunilor ţintă și a
răspunsului la tratament, după diagnosticul imagistic inițial

Boală în
Boală evoluție
Răspuns staționară (BE)
(BS)
parțial ≥20% ↑
(RP) ≠ RP / BE ∑Ømax
Răspuns ≥30% ↓
complet ∑Ømax
(RC)
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic

• Metode radioizotopice
– scintigrafie (osoasă, hepatică, tiroidiană, limfatică, renală)
– scintigrafie computerizată
– scintigrafie cu anticorpi monoclonali legați de izotopi
radioactivi

• Ecografie (+/- Doppler)


– ecografie „externă” (mamară, abdominală, pelvină)
– ecografie endocavitară (transrectală, transvaginală,
transesofagiană)

• Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM)


PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul imagistic și paraclinic

• Metode endoscopice
– permit explorarea directă, recoltarea de material
pentru examenul histopatologic sau citologic
– se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile
– cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie,
rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie
• Laparoscopia și toracoscopia
– când alte metode nu pot confirma diagnosticul, iar
suspiciunea de cancer nu poate fi infirmată
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Diagnosticul biologic

• determinări hematologice
– hemoleucograma, VSH
• determinări enzimatice
– pot oferi date despre agresivitatea tumorală, sunt markeri prognostici în
anumite cazuri
• determinări antigenice
– antigene oncofetale sau antigene tumorale, mai importante pentru
urmărirea post-terapeutică (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
• determinări hormonale
– HCG, tiroglobulina, catecolamine, serotonina, hormoni ectopici
• proteine serice sau urinare modificate
– proteina Bence-Jones
• modificări de expresie a unor oncogene sau anti-oncogene
– her2neu, p53, BRCA
PRINCIPII ȘI METODE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCER
Metode de laborator care certifică
diagnosticul de malignitate

• Examenul citologic
– citologie exfoliativă - Test Babeș-Papanicolau, secreții (suc
gastric, secreție bronșică, urină), lichid pleural, ascită
– amprentă tumorală
– citologie prin puncție aspirativă cu ac fin din tumori solide

• Biopsia
– puncție cu ac gros
– biopsie incizională
– biopsie excizională

• Examenul anatomopatologic
FACTORI DE PROGNOSTIC ÎN
ONCOLOGIE
Conf. Dr. Dana Lucia Stănculeanu
FACTORI DE PROGNOSTIC
Definiții

• Factor prognostic = variabilă clinică, biologică sau


terapeutică existentă la momentul diagnosticului sau
a tratamentului inițial, care este asociată cu o
influență semnificativă statistic asupra supraviețuirii
generale sau a supraviețuirii fără semne clinice de
boală;

• Factor predictiv = variabilă asociată cu răspunsul sau


absența răspunsului după o anumită terapie.
Rolul factorilor prognostici în oncologie
• Stabilirea unei prognoze de supraviețuire a pacienților și de
predicție a răspunsului la tratament

• Stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe


de pacienți (grupe de risc) cu evoluție particulară care să
beneficieze de o anumită terapie (individualizarea
tratamentului)

• Interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori


ce pot influența rezultatele finale (limbaj comun între
diferitele centre)

• Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea


unor tratamente mai puțin agresive la cei cu factori
prognostici favorabili
FACTORUL DE PROGNOSTIC
Caracteristici
• Semnificativ: valoare predictivă independentă,
validată de teste clinice și biologice

• Ușor de determinat și reproductibil

• Ușor de interpretat

• Util pentru indicația terapeutică


FACTORI DE PROGNOSTIC
Din punct de vedere didactic, pot fi împărțiți în:

• Factori legați de boală (tumora)

• Factori legați de gazdă (pacientul)

• Factori legați de tratament (iatrogeni)


FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI
DE BOALĂ (TUMORA)
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE TUMORĂ
• A. Factori anatomopatologici (apreciază extensia reală
anatomică a bolii şi agresivitatea tumorii):
I. Stadiul histopatologic
II. Tipul histologic
III. Gradul de invazie
IV. Gradul de diferenţiere
• B. Factori clinici (se obţin din anamneză, examen clinic,
examene paraclinice, imagistice):
I. Stadiul clinic (extensie locoregională, sediu iniţial,
extensie ganglionară, extensie la distanţă)
II. Evoluţia preterapeutică
III. Semnele şi simptomele asociate
• C. Factori biologici - markeri tumorali.
A. Factorii anatomopatologici
I. Stadiul anatomopatologic – apreciază extensia
anatomopatologică a bolii, respectând în general aceleaşi
criterii ca stadializarea clinică.

Corespunde stadializării pTNM a UICC:


• Dimensiunile tumorii
– diametru, nivel de invazie în profunzime (pT);
• Statusul ganglionilor regionali
– numărul şi dimensiunile ganglionilor invadaţi (pN);
• Diseminarea la distanţă
– tipul şi localizarea metastazelor (pM).
A. Factorii anatomopatologici
II. Tipul histologic – este unul din cei mai
importanţi factori prognostici alături de
stadializare.
Pentru aceeaşi localizare prognosticul diferă în
funcţie de tipul histologic.

o Astfel, un adenocarcinom al sânului are o evoluţie diferită, dar şi un


tratament diferit în comparaţie cu un o tumoră Phyllodes
sarcomatizată a sânului.
o Aceeaşi evoluţie diferită o are şi un carcinom epidermoid pulmonar
comparativ cu un carcinom bronşioloalveolar sau cu un
adenocarcinom.
A. Factorii anatomopatologici
III. Gradul de invazie – reprezintă infiltrarea tumorii în profunzime,
respectiv în ţesuturile adiacente.
Reprezintă un important criteriu pentru unele sisteme de stadializare
(ex. Dukes – neoplasmul colorectal; Clark, Breslow – melanomul malign).
Prin gradul de invazie se apreciază atât infiltrarea tumorii în ţesuturile vecine,
cât şi:
• invazia tumorală intralimfatică şi intravasculară (se asociază cu risc
crescut de recidivă locală)
• invazia neurală - factor de prognostic negativ (în cancerele colorectale,
neuroendocrine)
• infiltrarea limfocitară peritumorală (considerată de unii autori drept
marker de apărare a organismului gazdă, de ex. în melanomul malign)
• ruperea capsulei ganglionare.
A. Factorii anatomopatologici
IV. Gradul de diferenţiere (G):
• Reprezintă pentru unele localizări element prognostic
principal, mai important chiar decât tipul histologic, fiind un
factor de agresivitate a tumorii.
• În majoritatea localizărilor, face parte din sistemul de stadializare TNM.
• Se apreciază în funcţie de aspectul celulelor tumorale, indicele
mitotic, prezenţa atipiilor:
• G1 – bine diferenţiat, • G2 – moderat diferenţiat,
• G3 – slab diferenţiat, • G4 – nediferenţiat.
• Prognosticul este cu atât mai nefavorabil cu cât tumora este
mai slab diferenţiată.
• Pentru unele localizări există sisteme particulare de grading:
Gleason pentru ADK de prostată, SBR (Scarff, Bloom,
Richardson) pentru carcinoamele mamare.
B. Factorii clinici
I. Stadiul clinic – extensia bolii
• Se apreciază în sistem internaţional de stadializare
TNM al UICC:
T (tumoră) N (adenopatii) M (metastaze)
• Reprezintă cel mai frecvent folosit factor prognostic
şi cel mai important.
• Apreciază extensia locoregională, ganglionară şi la
distanţă.
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE TUMORĂ

Factori clinici
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE TUMORĂ

Factori clinici
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE TUMORĂ

Imagistica
B. Factorii clinici
II. Evoluţia preterapeutică – poate sugera şi
evoluţia ulterioară a bolii.
• Reprezintă durata istoriei naturale a bolii în absenţa
tratamentului (intervalul dintre apariţia primului
semn sau simptom şi momentul diagnosticului).
• Evoluţia preterapeutică oferă informaţii în ceea ce
priveşte modul de evoluţie în timp a tumorii (timpul
de dublare a volumului tumoral).
– Astfel, cu cât durata istoriei naturale a bolii şi timpul de
dedublare al tumorii este mai mic, cu atât prognosticul
este mai grav.
B. Factorii clinici
III. Semne şi simptome asociate:
• Semnele de tip B (febră, transpiraţii, scădere ponderală).
– Aceste semne sunt specifice limfoamelor Hodgkin sau non-Hodgkin şi
fac parte din stadializarea acestor afecţiuni.
• Scăderea ponderală şi febra – reprezintă factori de prognostic
şi în alte localizări (stomac, rinichi, plămân).
– Prezenţa lor reprezintă factori de prognostic defavorabil.
• Diverse semne şi simptome care pot sugera afectarea şi
funcţia unor organe, limitând aplicarea unor tratamente:
– Icterul se corelează cu un prognostic defavorabil în cazul pacienților
diagnosticați cu cancer de vezică biliară
– Durerea importantă reprezintă factor de prognostic nefavorabil în
cancerul de pancreas.
C. Factorii biologici
Sunt consideraţi a fi factori de prognostic de linia a II-a
şi sunt utili pentru aprecierea agresivităţii tumorale.

Principalii factori biologici de prognostic sunt:


1) Markerii tumorali
2) Receptorii hormonali
3) Indicii de proliferare
4) Enzimele
5) Oncogenele, antioncogenele, produşii acestora
C. Factorii biologici
Markerii tumorali

Principalii markeri tumorali cu valoare prognostică:


I. Imunoglobuline monoclonale
II. Antigene oncofetale
III. Alte antigene specifice tumorale (CA 15-3, PSA,
CA 125, CA 19-9 etc.)
IV. Enzime serice
V. Hormoni
C. Factorii biologici
Markerii tumorali
I. Imunoglobuline monoclonale – observate frecvent în proliferările
maligne ale limfocitelor B şi în disglobulinemii (mielomul multiplu,
maladia Waldestrom).

II. Antigene oncofetale – Glicoproteine prezente în sângele şi ţesuturile


fetale, care dispar rapid după naştere. Acestea apar şi în condiţii de
normalitate, dar atunci când au valori crescute pot deveni factor de
prognostic pentru anumite forme de cancer.
– Antigen carcinoembrionic (CEA) în cancere digestive, mai ales de colon şi rect, dar şi în
cancerele hepatice, gastrice, pancreatice, mamare, pulmonare, renale, ale vezicii urinare
şi ginecologice.
– Alfa fetoproteina (AFP) – este o polipeptidă secretată de ficat, de intestin şi sacul vitelin
al fătului. Valorile crescute plasmatice sunt frecvente în hepatocarcinoame, dar şi în
tumorile disembrioplazice (tumori germinale ovariene, retroperitoneale şi mediastinale),
dar mai ales în carcinoamele embrionare şi teratocarcinoamele testiculare. Pot să mai
aibă valori crescute şi în metastazele hepatice ale cancerelor renale, mamare sau
prostată.
C. Factorii biologici
Markerii tumorali

III. Alte antigene specifice tumorale (antigene de natură


glicoproteică şi pot fi individualizate în anumite forme de cancer,
deşi nu toate au o specificitate foarte mare):
• CA 15-3 cu valori crescute în cancerul mamar, mai ales când valorile sunt
crescute la momentul diagnosticului, sau după un interval liber de boală
când împreună cu CEA-ul au valori crescute şi pot anunţa prezenţa unor
metastaze. Poate să aibă valori crescute şi în cancerele de ovar, colon, col,
pancreas, bronşic sau prostată.
• PSA (antigenul specific de prostată) în cancerul prostatei, cu o valoare
prognostică superioară fosfatazei acide prostatice. Are valoare importantă
atât în depistare, dar mai ales în monitorizarea tratamentului.
• CA 125 - cu valori crescute în cancerul ovarian (80 din 100 de paciente).
Are valoare atât în diagnostic, cât şi în monitorizarea intra- şi post-
terapeutică.
C. Factorii biologici
Markerii tumorali
III. Alte antigene specifice tumorale:

• CA 19-9 cu valori crescute în cancerele pancreatice, colorectale,


hepatobiliare, gastrice mai ales, dar poate să fie crescut şi în cancerele de
prostată.
• Alte antigene specifice:
– SCC (squamous cell carcinoma) în carcinoamele epidermoide ale
colului uterin şi bronşic;
– LSA (acidul sialic legat de lipide), în diferitele cancere epiteliale şi
conjunctive.
• CYFRA 21-1 se determină prin intermediul a 2 anticorpi monoclonali
îndreptați împotriva fragmentului de citokeratina 19. Acesta prezinta o
sensibilitate ridicată pentru cancerul pulmonar non-microcelular,
caracterizat de cantități crescute de citokeratină 19.
C. Factorii biologici
Markerii tumorali
IV. Enzime serice
• Lactatdehidrogenaza (LDH) a cărei valoare crescută corelată cu creşterea
valorior AFP şi β-HCG în cancere testiculare relevă prognosticul defavorabil
al acestora. Creșterea nivelului seric al LDH se asociază cu prognostic
defavorabil și în cancerul renal, melanom malign, sarcom Ewing,
osteosarcom sau carcinom pulmonar non-microcelular/microcelular.
• Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) - valori crescute în localizări hepatice
sau în metastazele hepatice.
• Fosfataza acidă prostatică (FAP) - valori mari în metastazele osoase din
cancerele de prostată.
• Enolaza neuron specifică (NSE) - valori crescute în carcinoamele
bronşiolare şi în neuroblastoame.
• Fosfataza alcalina (ALP) - nivele serice crescute în tumorile hepatice
primare sau secundare, precum și în osteosarcoame sau metastaze osoase
cu activitate osteoblastică (frecv metastaze ale cancerului de sân/prostată)
C. Factorii biologici
Markerii tumorali
V. Hormoni
o anumite tumori ale glandelor endocrine produc valori crescute ale secreţiei hormonale
o anumite tumori non-endocrine pot produce secreţii de hormoni ectopici.
• HCG (gonadotrofina corionică umană) şi subunitatea β a acestuia - valori
crescute în boala trofoblastică şi coriocarcinoame, cu valoare prognostică,
dar şi diagnostică foarte importantă.
• Tiroglobulina - nivele crescute în cancere epiteliale diferenţiate tiroidiene.
• Calcitonina - cu valori predictive în cancerele medulare tiroidiene.
• Catecolamine - secretate în exces în tumori suprarenaliene
• Serotonina, cromogranina A şi acidul 5-hidroxiindolacetic - în tumorile
carcinoide care fac parte din sistemul APUD din localizările digestive sau
bronşice; nivele serice crescute ale cromograninei A se asociază cu un
prognostic defavorabil în tumorile neuroendocrine.
• Substanţe hormon-like (hormoni ectopici) - în sindroame paraneoplazice
frecvent asociate cu diverse forme de cancer.
– În carcinoamele bronşice microcelulare: ACTH, hormonul antidiuretic, parathormonul
– În neuroblastoame: acidul vanilmandelic (cataboliţi urinari ai adrenalinei şi noradrenalinei), crescut
şi în feocromocitoame.
C. Factorii biologici
Receptorii hormonali

• Dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici,


androgenici apreciază caracterul hormonosensibil
sau hormonorezistent (prezenţa sau absenţa
receptorilor hormonali) al anumitor tumori (ex.
carcinomul mamar).

• Absenţa receptorilor hormonali la suprafața celulelor


tumorale reprezintă un factor de prognostic
defavorabil.
C. Factorii biologici
Indicii de proliferare tumorală
• Sunt utili pentru aprecierea capacităţii proliferative a tumorii, evaluând
procentul de celule aflate în faza S a ciclului celular şi conţinutul celular de
ADN (ploidia ADN).
• De asemenea, sunt importante timpul de dublare a tumorii şi durata
ciclului celular.
• Metoda utilizată este flow-citometria.
• Aneuploidia şi procentul crescut de celule aflate în faza S reprezintă factori
de prognostic negativi.
• Ki-67 = antigen nuclear ce se evidențiază cu ajutorul anticorpilor
monoclonali. Un indice Ki-67 crescut se asociază cu o agresivitate
tumorală crescută și un prognostic defavorabil în tumorile de sân,
neuroendocrine, carcinoame pulmonare non-microcelulare, limfoame.
• Instabilitatea microsatelitară se asociază cu un prognostic bun în cancerul
colorectal stadiile II-III, spre deosebire de instabilitatea cromozomială.
C. Factorii biologici
Enzimele tumorale

• Dozarea principalelor enzime tumorale


utilizate ca factori de prognosic şi predicţie se
realizează utilizând metode biochimice, dar şi
cu ajutorul anticorpilor monoclonali.

– Catepsina D – în cancerul mamar, orientează


asupra capacităţii invazive a tumorii
– Activator de plasminogen-urokinaza – este de
asemenea un marker de invazivitate tumorală.
C. Factorii biologici
Oncogenele, antioncogenele, produșii acestora
• Aprecierea calitativă a modificărilor de expresie a unor oncogene (erbB,
myc, ras, her2neu, BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produşilor
acestora (receptorii factorilor epidermali de creştere etc.)

• Principalele oncogene ale căror molecule sunt implicate în transducţia


semnalului sunt clasificate în 6 clase:
1. factori de creştere (ex. TGF-α, sis);
2. receptori ai factorilor de creştere (ex. erbB, neu erb B-2);
3. tirozinkinaze citoplasmatice (ex. bcr-abl, fes);
4. serin-treonin kinaze (mos, PKC);
5. G PROTEIN/GTPase (ex. Ha-ras, Ki-ras, N-ras);
6. proteine nucleare care includ receptorii pentru hormonii tiroidieni (ex.
erb A) și factori ai transcripţiei (ex. L-myc, myc, N-myc).
C. Factorii biologici
Oncogenele, antioncogenele, produșii acestora
• Principalele modificări ale genelor supresoare tumorale, numite şi
antioncogene sunt modificările p53, care au un rol important în
carcinogeneza chimică, modificările genei RB (retinoblastom) etc.
• În cancerul pulmonar non-microcelular absența expresiei EGFR, KRAS,
VEGF și TTF-1 pozitiv se corelează cu prognostic favorabil.
• Statusul pozitiv al genei HER2 în cancerul mamar este un factor de
prognostic negativ.
• Mutația PDGFRA la nivelul exonului 18 este factor de prognostic favorabil
în GIST.
• Prezența mutației KRAS sau BRAF V600E în cancerele colo-rectale
metastatice se corelează cu un prognostic defavorabil
• Statusul de metilare al genei MGMT (metil-guanin-metil-transferază) se
asociază cu un răspuns favorabil la tratamentul cu temozolomidă în
glioblastoame și supraviețuire mai bună.
• Prezența HPV și p16 în cancerul de canal anal se corelează cu prognostic
favorabil.
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI
DE GAZDĂ (PACIENTUL)
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE GAZDĂ

• Principalii factori prognostici legați de pacient:


– vârsta
– sexul
– sarcina
– starea biologică
– factori psihologici
– factori socioeconomici
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE GAZDĂ

• Vârsta
– în unele cancere, varsta influențează evoluția ulterioară
• leucemiile acute sunt mai grave la vârstnici
• limfoamele au evoluție mai severă la vârstnici
• cancerele mamare au evoluție mai severă la tinere
– de asemenea, vârsta influențează statusul biologic și starea
organismului, influențând astfel posibilitățile terapeutice
și, în consecință, evoluția
• Sexul
– are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de
cancere în care prognosticul depinde de sex (melanomul
malign, unele hemopatii maligne au evoluție mai bună la
femei)
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE GAZDĂ

• Sarcina
– prin deprimarea imunității și limitarea posibilităților
terapeutice, sarcina este un factor de prognostic negativ
– factor de prognostic negativ în melanoame, cancere
mamare sau de col uterin
– se recomandă evitarea sarcinii în primii 2-3 ani de la
încheierea tratamentului

• Factori psihologici
– influențează acceptarea tratamentelor
– de asemenea influențează calitatea relației medic/pacient

• Nivel socio-economic
– influențează de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la
medic (educație sanitară) și starea generală a organismului (nutriție,
igienă)
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI DE GAZDĂ
• Starea biologică
– se apreciază după criteriul Karnofsky sau după scala OMS
(ECOG)
– influențează semnificativ prognosticul în unele localizări ca
de exemplu în cancerele gastrice, limfoame, cancer
pulmonar
– starea de nutriție este un factor general de prognostic
– tarele de etilism sau tabagism influențează semnificativ
evoluția unor tumori (cancerele sferei ORL)
– starea funcțională a organismului influențează posibilitatea
aplicării anumitor tratamente și deci prognosticul bolii:
• comorbidități (diabet, obezitate)
• anemie
• statusul imun
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAȚI
DE TRATAMENT (IATROGENI)
FACTORI PROGNOSTICI LEGAȚI DE TRATAMENT

Principalii factori iatrogeni care influențează


prognosticul sunt:

• precocitatea diagnosticului
• corectitudinea tratamentului inițial și tratamentul
pluridisciplinar
• experiența personalului
• instituția de tratament
• calitatea relației medic - pacient
• posibilitățile de control și urmărire post-terapeutică
FACTORI PROGNOSTICI LEGAȚI DE TRATAMENT

• Precocitatea diagnosticului
– rapiditatea cu care se stabilește diagnosticul (din
momentul prezentării la medic)
– influențează evoluția ulterioară
– posibilă în cazul tumorilor cu evoluție mai lentă
• Corectitudinea tratamentului inițial și tratamentul
pluridisciplinar
– tratamentul oncologic este o muncă de echipă
– pentru fiecare localizare și stadiu există o anumită
secventialitate a modalităților terapeutice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie) care influențează esențial
evoluția ulterioară (doze, durată, amploarea intervenției)
– primul tratament aplicat influențează hotărâtor evoluția
ulterioară
FACTORI PROGNOSTICI LEGAȚI DE TRATAMENT

• Experiența personalului
– experiența întregii echipe influențează evoluția (inclusiv
experiența asistentelor) - Ex. supraspecializarile medicale
• Instituția de tratament
– influențează prognosticul prin posibilitățile tehnice
disponibile dar și prin experiență personalului, rapiditatea
secvențelor terapeutice, condiții de tratament,
medicamente disponibile
• Calitatea relației medic - pacient
– poate influența acceptarea de către pacient a diferitelor
tratamente
• Posibilitățile de control și urmărire post-terapeutică
– influențează evoluția prin depistarea precoce a unor
eventuale recidive, metastaze sau a efectelor secundare
ale tratamentelor