PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI

1
 DEFINIŢIE, SCOP
• Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu
tratamentul cancerului folosind efectul citotoxic relativ
selectiv al radiatiilor ionizante.

• Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale

prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze
eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative
minime pentru tesuturile sanatoase din jur.

2
 Efecte ale RT
• Lezarea ADN
• Mutatii genetice
• Aberatii cromozomiale
• Perturbarea ciclului celular
• Efecte adverse acute/tardive
• Carcinogeneza

3
1895

2018

4
5
 SCOPUL RADIOTERAPIEI
- curativ- asigura eradicarea tumorii, si cresterea supravietuirii in
conditiile unei bune calitati a vieţii;

- paliativ- eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin

efectul asupra hemoragiei, simptomatologiei dureroase sau
compresive, cresterea calitatii vietii.

60% din pacientii oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul

evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca metoda unica sau asociata
celorlalte), 50% in scop paliativ.

6
 ISTORIC
Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29
ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea
descoperirii de catre Roentgen. Emile Grubbe trateaza
un cancer de san.

7
8
 CLASIFICARE
modalitati de iradiere
• RADIOTERAPIE EXTERNĂ
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu
sursa radioactiva- cobalt 60-

Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de

radiografie standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer
tomografului care permite determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce
trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui
program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in
functie de volumul tumoral si organele “la risc” (ce trebuie protejate)
Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera
posibilitatea unei precizii superioare-prin modularea intensitatii
componentelor fasciculelor de iradiere.
IGRT (Image-guided radiotherapy) – directionarea fascicolului de radiatii 9
ioinizante cu ajutorul imaginilor 2D/3D obtinute la fiecare sedinta
 CLASIFICARE
modalitati de iradiere
• BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactivă
vine în contact direct cu ţesutul sau se afla in tesut. Se
folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai
mica- care iradiaza cativa centimetri.
• RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui
radioelement cu tropism pt. un anumit tesut tinta - ex iod
radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89
sau samarium 153 pt metastazele osoase)

10
Cobalt Unit

11
Linear Accelerator

Aplicatorul pentru
electroni
12
Linear Accelerator
 RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
 RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI

15
 RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
RADIOTERAPIA CBP

17
RADIOTERAPIA 3D

Distribuţia dozei în
volumul tumoral prin
combinare de fascicole

18
Brahiterapie HDR

19
Brahiterapia endobronsica

20
 Brahiterapia endobronsica
• Imagine TC si bronhoscopica
preterapeutic

21
 Brahiterapia endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
postterapeutic

22
 RADIOTERAPIA IN
CANCERUL SANULUI
24
 Brahitherapie interstitiala-
imagini radiologice ortogonale in tehnica in izocentru
Brahitherapie interstitiala-reconstructia cateterelor implantate
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, (INDICATIE
RESTRANSA, EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE INSTALATII NECESARE SAU DE PERSONAL
CALIFICAT DISPONIBIL.COST RIDICAT
IRADIERILE CORPOREALE TOTALE
• IRADIEREA CUTANATA TOTALA
• IRADIEREA INTRAOPERATORIE
• IRADIEREA STEREOTAXICA
• IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI
• PROTONTERAPIA
• HADRONTERAPIA-

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA

SCOP
DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE
DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE ALOGREFA
DOZA-10GY
ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

27
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE
• IRADIEREA CUTANATA TOTALA
MYCOSIS FUNGOIDES;
INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE
CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL CREARII
VARIATIIlor DE ENERGIE A ELECTRONILOR.
PROTECTII OCULARE
DOZA 30GY
• IRADIEREA INTRAOPERATORIE- ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN VOLUM TINTA
EVIDENTIAT PRIN ACTUL OPERATOR-ELECTRONI 6-16MEV. SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL
MICRO SAU MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.
DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR
PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL
PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;
IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA
PROTONTERAPIA MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA DE CRANIU SAU ALE CANALULUI
MEDULAR
• TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE –CICLOTRON
• DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA
VOLUMUL TINTA

28
TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC DOZE MARI

-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE,
COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA
-GAMMA KNIFE-COBALT 60

RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE FRACTII MULTIPLE, DOZE MICI.

29
 ELEMENTE DE FIZICA RADIAŢIILOR
Conform modelului fizic actual – energia este cuantificată – alcătuită din
cuante sau particule în mişcare:
– pentru radiatiile electromagnetice – fotoni ;
– pentru radiaţiile corpusculare – neutroni, protoni, electroni sau
fragmente nucleare diverse: particule α, mezoni π, neutroni etc.

▪ Radiaţiile electromagnetice – cuprind: unde radio, radiaţia vizibilă,

radiaţiile calorice, microundele, radiaţii ultraviolete, radiaţii X şi γ.
În tratamentul antitumoral interesează fotonii X-(acceleratorul de
particule) şi γ (aparat cu sursa radioactiva).
▪ Radiaţiile corpusculare – utilizate in mod curent, produse in
acceleratorul liniar – fasciculele cu electroni.
Protonii şi neutronii –folosiţi in centre cu resurse financiare mari.
Particulele α, mezonii π şi ionii grei (câteva centre din SUA,
Europa,Japonia)

30
 INTERACŢIA RADIAŢIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
Interacţii la nivel fizic-Fotonii X şi γ – radiaţii indirect ionizante; nu produc prin ele însele
leziuni chimice sau biologice ci are loc interacţia cu electronii orbitali pe care ii
mobilizeaza expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare) sau ii trimit pe niveluri
energetice superioare din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).

Interacţii la nivel chimic - Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un
surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din
molecule si formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad. Incidente)
Efectul indirect este al radicalilor liberi.
Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor intracelulare, radioliza
membranelor celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu
activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei. Radioliza ADN
• Leziuni ADN:Ruptura unuia sau ambelor lanţuri ce alcătuiesc dublul helix, alterări
ale bazelor, distrugeri ale dezoxiribozelor, formarea de dimeri.
• Celula este prevăzută cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a
leziunilor ADN.
• Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcată la celulele normale decât
cele tumorale, de unde şi efectele diferentiate pe care radiaţiile ionizante le au
asupra acestora. 31
 INTERACŢIA RADIAŢIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA

32
 INTERACŢIA RADIAŢIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
NIVEL CHIMIC
Radioliza cromozomilor
• Alterări cromozomiale:
o Deleţii
o Translocaţii
o Inversii
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.
• Numărul de anomalii cromozomiale – proporţional cu doza primită; sunt necesari 0,5-2Gy (în
funcţie de tipul celular) pentru a apare în medie o aberaţie cromozomială / celulă .

33
 INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si
survine moartea celulei in mitoza. (moarte mitotica)
• Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore
de la iradiere, aceasta se produce la doze extrem de mari,
superioare celor utilizate în RT).
• O celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă –
În timpul diviziunii celula lezată poate urma mai multe căi:
1) poate muri în timpul încercărilor de diviziune.
2)poate produce forme neobişnuite prin încercările aberante
de divizare.
3)poate rămâne incapabilă de diviziune, funcţională pentru o
perioadă de timp.
4)se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor
generaţii de celule fiice ce devin sterile. 34
 INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
Celulele cele mai sensibile la radioterapie sunt cele cu rata mare a
diviziunii-respectiv celulele tumorale dar si cele digestive, cutanate,-
explicand aparitia efectelor secundare-

Cei trei parametri determinand radiosensibilitatea sunt;

-oxigenarea-iradierea este mai putin eficace in conditii de hipoxie
-faza ciclului celular-cea mai radiosensibila este faza G2-M iar faza
cea mai rezistenta este este fasa S (invers chimioterapiei)
-radiosensibilitatea intrinseca a celulei

35
 INTERACŢII LA NIVEL
•
CELULAR
Radiosensibilitatea tumorală – este definită ca fiind susceptibilitatea celulelor la
acţiunea letală a radiaţiilor.
• Iradierea aceloraşi celule în condiţii diferite a prezentat unele deosebiri, ceea ce a
dus la apariţia a două noţiuni:
– Radiosensibilitatea inerentă (esenţială), intrinseca
– Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată), extrinseca
• Radiosensibilitatea inerentă (esenţială) – acea radiosensibilitate determinată de
constituţia celulară, respectiv de conţinutul în ADN; este practic identică pentru toate
celulele mamifere, indiferent dacă sunt tumorale sau normale; variază cu fazele
ciclului celular.
• Radiosensibilitatea aparentă (condiţionată) – determinată de condiţiile în care se
efectuează iradierea (concentraţia de oxigen, faza ciclului celular, calitatea radiaţiei,
factori radiosensibilzatori).

36
 INTERACŢII LA NIVEL
CELULAR
• Răspunsul la iradiere – reprezintă
aparenţa clinică de regresie tumorală după
o anumită doză de radiaţii.
• Radiocurabilitatea – se referă la controlul
local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.

37
 ELEMENTE DE DOZIMETRIE ŞI
UNITĂŢI DE MĂSURĂ
• Unitatea de masura a dozei in radioterapie este
gray (Gy. 1 Gy echivaleaza cantitatii de energie
de 1 joule transferata unui kg de masa iradiata.
– Unitatea veche de măsură – Rad (radiation
absorbed dose) – reprezintă absorbţia unei
energii de 100 erg per gram de material
absorbant.

38
 IMPLICAŢII CLINICE ALE
RADIOBIOLOGIEI
• Răspunsul unei tumori la acţiunea radiaţiilor ionizante este rezultatul
interacţiunii unui complex de factori care aparţin organismului, tumorii şi
tehnicii de iradiere.
• Dificultatea iradierii consta in echilibrul dintre doza tumoricida –efect
antitumoral maxim- si necesitatea protejarii la cat mai mari a tesuturilor
sanatoase din jur--efectul diferential al iradierii
• Diferenta de reactie a tes bolnav / tesut sanatos depinde de patru
parametri:doza totala, fractionarea, etalarea, volumul tumoral.
fractionare-nr de sedinte de iradiere in care se elibereaza doza totala;
etalare-numarul de zile dintre debutul si terminarea iradierii.
• Doza de toleranta a tesuturilor sanatoase este cunoscuta pentru fiecare
tesut (organ) si nu poate fi depasita. Ex 45 Gy pentru maduva spinarii, 25
Gy pentru un rinichi
39
BAZELE PENTRU PRESCRIEREA
RADIOTERAPIEI
• Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
• Cunoaşterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
• Definirea scopului tratamentului
• Selectarea modalităţilor de tratament (iradiere singură//combinată cu
chimioterapia //şi/sau chirurgia).
• Determinarea dozei optime de iradiere şi a volumului de tratat, în
concordanţă cu localizarea anatomică, tipul histopatologic, stadiul,
invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
ţesuturile normale învecinate.
• Evaluarea statusului de performanţă al pacientului la începutul
tratamentului şi controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea
toleranţei tratamentului, apariţia efectelor secundare pe ţesuturile
normale, răspunsului tumoral).
40
 REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
• Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT
utilizând tehnicile moderne, cu reconstrucţie 3D)
• Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor
critice.
• Stabilirea dozei.
• Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor
câmpurilor.
• Calcularea dozei.
• Optimizarea planului şi evaluarea lui. 41
 VOLUMELE ŢINTĂ
• Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:
– Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) –
masa tumorală, determinată prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV
ganglionar.
– Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) –
volumul tisular ce conţine GTV şi/sau formaţiuni maligne
microscopice subclinice. În specificarea CTV se are în
vedere extensia microscopică în vecinătatea tumorii şi
căile naturale de extensie.
– Volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” –
PTV) – se specifică marginile care trebuie adăugate în
jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările
inerente ale pacientului, ale organelor şi tumorii. 42
 VOLUMELE ŢINTĂ

Gunderson L.L. & Tepper J.E., “Clinical Radiation Oncology”, 4 th ed. (2015) 43
 COMPLICATIILE IRADIERII
ACUTE-tranzitorii, reversibile
• Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex epiteliul
digestiv, cutanat, celule hematopoietice
• Cele frecvente-mucita, diaree, radiodermita
• Pot apare neutropenii si trombopenii
CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua
pana la necroza.
o Xerostomia
o Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva
o Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica
o Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze
o Fibroza radica subcutanata
o Fibroza pulmonara
o Infertilitate-iradierea gonadelor
44
o La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine
 COMPLICATIILE IRADIERII

• CARCINOGENEZA
- efect stochastic fara a exista o dovada a unei doze prag
- frecventa transformarii neoplazice creste cu doza
- timpul redus de expunere la radiatii ionizante prezinta un risc mai redus
fata de expunerea acuta
-timpul de latenta de la momentul iradierii pana la prezentarea clinica a unei
tumori solide este de aprox 20 ani si aprox 10 ani pentru cancerele
hematologice
- diverse tipuri de tesuturi raspund diferit la iradiere a.i. maduva
hematogena, sanul, glandele salivare si tiroida sunt cele mai expuse la
riscul carcinogenezei.
45
Contraindicatiile radioterapiei:
• leziune infectata
• bolnav febril
• iradiere cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni)
• iradierea stomacului intr-un ulcer evolutiv
• iradierea unei fistule digestive sau urologice

46
 ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
• RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
– Scop – elimină boala microscopică de la
marginile tumorii, scade potenţialul de
diseminare în momentul intervenţiei
chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată
mai mare de rezecabilitate.
– Dezavantaje – poate interfera cu procesele
normale de vindecare şi cicatrizare
postoperatorii. 47
 ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
– Scop – elimină tumora reziduală, distruge
focarele subclinice.
– Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii
până la vindecarea completă postoperatorie;
modificări vasculare postoperatorii pot
influenţa efectul iradierii.

48
 ASOCIERI TERAPEUTICE
CHIMIOTERAPIA

– Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.

– Concomitent cu iradierea – interferă cu
tratamentul local – efect aditiv şi chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinică
metastatică.

49
50