Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE

pentru acordarea alocaliei de stat pentru copii in cazul


tinerilor care au implinit
vdrsta de 18 ani gi urmeazd cutsriile inv6{Emdntului liceal
sau profesional
G**
A. Subsemnata(ul),

I Numel-e gi prenumele
l_t_t_t_t_t_t_t_t_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_tt
i---l
I

l_t_t_t_t_t_l_t_t_t_t_t_l_t_t_t_t_t_t_tt
l-l
i-coo ,,[*.ric --
personar
|

t_t_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_tt
I Adresa:
r?tt: - scl t_t_t l-l=l-l=l-l-l-l
=l--l=t-t-tr,r,=r-r-r-r-r=1.
81. l_l_l_t_t_t*t_l_l - Epl f_T_f_tI Nr. l_l_l_l_l
secror II I
I

i*;.7oiaqt"o*.-- ---: I

l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_l_t_l_t_t_t_tt
i-""t-
I
|

l_l .t_l=t_t_t_t_t_l_t_t_t_t_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t
Jude!uI I

r_t_l_t_t_t_l_t_t_t_t_t_t_l_t_t*t_t_t_l_t_t I

I relefon l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Fax l_l_l_t*t_t_t_t_t_t_t I


I

I E-mail I

lActul de identirate*1) l_l_l_l Seria l_l_l_l


Nr' l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l
I Eliberat de seclia de porilie I

l_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t_tt
t-
I Elev la

r_l_l_l_l_t_t_t_t_t_l_t_t_t*t_t_t_r_r_t_i_f_f*r
I
I

I ln anul l_l_l_l_l
I

Vi rog sd-mi aprobali acordarea alocaliei de stat


Doresc sd primesc aceste drepturi:

- l-a domiciliu prin mandat poqtal* I I

- in cont personal* _l f

Nr. r-r-r-r-r-r-r]r-r-r-r*r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r_r
Deschis Ia banca
- in cont de card** l_t
Nr. l_l_l_t_t_t_t_t_t_f _f _f _r_f _f _f _f _r_r_f _f _f
*f _f _f _f
Deschis Ia banca
* se bifeazi cu 'rX, cisula corespunz5toare
** se atageazi extrasul de.cont de 1a deschiderea
contu]ui
!. leclg pe propria rlspundere ci nu repet anul gcolar*2). e.

. C' Ma oblig s[ aduc la cunogtinta direcliii de munca 9i proteclie sociala orice modificare
interveniti
"s*
in situalia mea' care poate conduce la incetaiea dreptului la alocafia de
stat pentru copii,
in termen de 15 zile de la data modificlrii.
D' Prin semnarea prezentei am luat la cunogtinfi cI cele declarate sunt corecte gi
complete, iar
declararea necorespunzItoare a adevirului se pedipsegte conform
legii penale.
'E. Prin prezenta. cerere sunteli in?'ormat' ca datele "id i.i".ter personal sunt
prelucrate in scopul 9i pentru indeplinirea atribuliilor legale ate insiiiugiei.
Am luat [a cunogtinlE cI informa;iile din prezenta ierere gidin actele ata$ate
la aceasta, vor
fi prelucrate de ANPIS/AJPIS cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE)
2016/679 privind proteclia persoanelor fizice in ceea ce prive;te prelucrarea datelor
cu caracter personal, gi libera circulafie a acestor date.

Data Semndtura sol_icitantului

*1) in cazul cetdlenil-or romAni Pentru cet5tenii


se va specifica tipul de act
strdini
sau apatrizi:
de identitate.
- B.l. - buletin de identitate - C.l. - carte de identitate

- C.l. - carte de identitate - L.S.T. - legitimatie de gedere

- C.l.P. - carte de identitate temporard

provizorie - D.l. - document de identitate.

*2) in situafia 1n care anur qcolar se repetd din motive


medicale se va ataga Ia cerere actul_/actele medicale care dovedesc
acest lucru.
Pentru informa[ii suplimentare privind datele cu caracter personal puteti accesa pe
www.mmanpis.ro sau www.bihor.mmanpis.ro,, .

S-ar putea să vă placă și