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Pr Philippe Charron
Centre de Référence pour les Maladies cardiaques héréditaires
CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
I.
III.
IV.
Un cas clinique
I.
- AVB1 / AF (paroxysmal) at 42 y.,
- PM 53 y. (AVB3; normal LV EF)
II. - DCM 58 y. (LV EF 32%)
- HTx 59 y.
III.
IV.
Un cas clinique
SD 26 y.
I.
- AVB1 / AF (paroxysmal) at 42 y.,
DCM - PM 53 y. (AVB3; normal LV EF)
II. PM - DCM 58 y. (LV EF 32%)
Death 62 y. PM - HTx 59 y.
ICD
+ +
PEC particulière selon le gène sous jacent?
- TTT spécifique ?
III.
PM
DCM
+ - Indication particulière du DAI?
- SVA at 31 y
- - AVB1 - Surveillance ≠ des apparentés?
+ at 39 y
- Discussion ≠ grossesse et transmission?
(PR 230 ms)
- Ech Nl
IV. 12 y,
ECG: PR 135 ms, HR 68/mn
17 y,
No symptoms
ECG: PR 160 ms, HR 56/mn
+ + - Echo: normal
15 y,
Echo: normal palpitations
ECG: PR 200 ms, HR 51/mn
Echo: normal
Test génétique
Conseil génétique
Le test moléculaire
Impact médical du test génétique
Impact non médical et procédure
Cardiomyopathies : définition et classification
- Classification en fonction de
caractéristiques structurales et Arythmogène VD
1/2000
1/2000
fonctionnelles
Lannou et al.
J Clin Med
2020
Epidémiologie & Place des Cardiomyopathies
Registre hospitalier national PMSI
Lannou, …
Charron.
J Clin Med
2020
CMPs: génétique moléculaire et clinique
Autosomique dominant
Autosomique récessif
Lié à l’X
Mitochondrial
Gènes de susceptibilité
Gènes modificateurs
50-70% = sporadique / multifactorielle Pharmacogénétique
Veselka, Anavekar
& Charron.
Lancet 2017
389(10075):1253
Cardiomyopathie Restrictive
Définition : VG rigide, dysfonction diastolique ++
Prévalence : rare ++
Age de début : variable
Symptômes : insuffisance cardiaque
Diagnostic : échographie, cathétérisme cardiaque
Complications : mortalité importante
Données familiales/génétiques: mal connues
Génétique
Forme primitive : gène troponine I (TNNI3), mode AD, CMD isolée
Surcharge en desmine: gène desmine, mode AD, CMD + BAV + myopathie
Amylose familiale : gène transthyrétine (TTR), mode AD, CMD + neuropathie
Acquise
Amylose (AL; sénile)
Maladies de surcharge; infitrative; fibrose endomyocardique; sarcoidose…
Cardiomyopathie Ventriculaire Droite Arythmogène
No mutation No mutation
?
: mutation
: mutation
? Héritabilité ? Transmission ?
Autosomique dominant
(50% risque pour fratrie/descendance) → mutation de novo
(50% risque /enfants mais 0% / fratrie)
La transmission AD de la maladie
revisitée par la génétique moléculaire
No mutation
?
: mutation
: mutation
? Héritabilité ? Transmission ?
Autosomique dominant
(50% risque pour fratrie/descendance) → Pénétrance incomplète
L’histoire naturelle revisitée par la génétique moléculaire
Age de début : pénétrance liée à l’âge
Exemple de la CMH
Diagnostic clinique de CMH
Effet de l’âge sur l’hypertrophie
N = 90 porteurs de mutation (10 familles)
(446 mutations carriers/166 families)
100
Penetrance (%)
80
60
Healthy
40 HCM
20
0
10-29 y. 30-49 y. ≥ 50 y.
Charron et al. Circulation 1997 Christiaans et al. EHJ 2011;32:1161
Relations phénotype-génotype dans la CMD
CMD liées au gène LMNA (Lamines A/C)
Natural history of DCM patients European registry 269 mutation carriers FU 46 months
(12 LMNA mutations vs 93 pts) Taylor JACC 2003;41:771
↗mortality
AVB
VT/FV
Périodicité des - Tous les 1-3 ans - Tous les 1-3 ans
examens
avant 10 ans avant 20 ans
- tous les 1-2 ans - tous les 1-2 ans - tous les 1-2 ans
entre 10 et 20 - tous les 1-2 ans entre 10 et 20 entre 10 et 20
ans entre 10 et 20 ans ans
- tous les 2-5 ans ans - tous les 2-5 ans - tous les 2-5 ans - Tous les 2-5 ans
après 20 ans - tous les 2-5 ans après 20 ans après 20 ans après 20 ans
après 20 ans
Age arrêt 50-60 ans 50-60 ans 50-60 ans 50-60 ans 50-60 ans
évaluation
Analyse simultanée
Rapide
Coût réduit
Séquençage haut débit
Pascale Richard
appliqué au diagnostic ciblé d’un Service de Biochimie
Hôpital Pitié-salpêtrière
panel de gènes dans les CMPs
Exemple: Cardiomyopathies
Panel niveau 1: amplification simultanée des
5-6 gènes majeurs Multiplicom puis séquençage MiSeq
(MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, MYL2, +/- LMNA)
puis 12 gènes (incluant GLA, TTR)
Puis, si négatif, Panel niveau 2: 70-80 genes
(CMPs) TruSight / Illumina
Panel 3: 105 genes (CMPs & Arrhythmia)
1800 exons or 2.5 Mb
Technology: Nimblegen (capture) then Illumina HiSeq2000 (sequencing)
Efficiency: capture of >95% sequences and mean depth cov. 1800 X
Chez le patient
« cas index »:
- Panel de gènes
(séquençage haut débit)
orientés par le phénotype ++
Intellectual disability
considered
Dystrophinopathies
ECG:
Mitochondrial diseases
Myotonic dystrophy Finding Specific diseases to be
FKTN mutations
considered
Sensorineural deafness Epicardin mutation
Mitochondrial diseases A-V block Laminopathy;
Emery Dreifuss 1;
Visual impairment CRYAB (polar cataract) Myocarditis;
Type 2 myotonic dystrophy Sarcoidosis;
(subcapsular cataract) Desminopathy;
Gait disturbance Dystrophinopathies Myotonic dystrophy (Steinert)
Sarcoglycanopathies
Myofibrillar myopathies Low P wave amplitude Emery Dreifuss 1 & 2
Myotonia (involuntary muscle Myotonic dystrophy (type 1 and
contraction with delayed Type 2) Atrial standstill Emery Dreifuss 1 & 2
relaxation) “Posterolateral Dystrophin-related cardiomyopathy;
infarction” Limb-girdle muscular dystrophy;
Dystrophinopathies
Sarcoidosis
Muscle weakness Sarcoglycanopathies
Laminopathies
MyotonicDystrophy
Desminopathy Low QRS voltage + “atypical ARVC withbiventricularinvolvement
Palpebral ptosis Mitochondrial disease RBBB”
Extremely low QRS PLN mutation
amplitude
Pinto et al.,
EHJ 2016
Bilan familial complémentaire
si CMD familiale/genetique
I. CMD, CMD, Dg 53 a.
Dg 52 a. DCD 60 a., post TC
Mut + Mut +
Mut +
II. CMD, Dg 53 a.
DCD 57 a.
CMD, TC 49 a.
DCD 58 a.
III.
43 a. 39 a.
I. CMD, CMD, Dg 53 a.
Dg 52 a. DCD 60 a., post TC
Mut + Mut +
Mut +
II. CMD, Dg 53 a.
DCD 57 a.
CMD, TC 49 a.
DCD 58 a.
III.
43 a. 39 a.
Bilan cardiologique (43 a.): echo et ECG normaux
Cs génétique pluridisciplinaire: test génétique non souhaité / poursuite surveillance cardio.
Bilan cardiologique (45 a.): aS; écho: VG 53 mm, FE 49%, → test génétique: mutation +
Bilan cardiologique (+6m.) DE II; écho: VG 54 mm, FE 30%, BNP 711, PAPs 41 mmHg → ttt
Bilan cardiologique (+6m.): DE I; écho: VG 53 mm, FE 45%, BNP 137, PAPs <35 mmHg
Impact médical du diagnostic génétique prédictif
Si Mutation identifiée dans la famille (chez le cas index)
I. CMD, CMD, Dg 53 a.
Dg 52 a. DCD 60 a., post TC
Mut + Mut +
Mut +
II. CMD, Dg 53 a.
DCD 57 a.
CMD, TC 49 a.
DCD 58 a.
III.
43 a. 39 a. Mut -
Mut + Mut +
4. Test génétique & Grossesse
Billebeau G, …, Charron P.
Arch Cardiovasc Dis. 2018 ;111(3):199-209
Conseil prénatal et diagnostic prénatal
Avis sur le risque de transmission à la descendance et sur la
façon de réduire ce risque
Discussion d’un DPN diagnostic prénatal / IMG
Prélèvement en début de grossesse (amniocentèse ou biopsie
de trophoblastes, 10-16 sem grossesse)
Envisageable “si la maladie est d’une particulière gravité, et
reconnue comme incurable”
Techniquement possible si la mutation est connue chez le
parent cardiologiquement atteint
Enjeux médicaux, éthiques et psychologiques complexes
Cardiomyopathies: Gravité indéniable, mais variabilité de
l’expression, possible début tardif, et thérapeutique disponible
(mais svt lourde: défib., greffe)
II.
DC/IC TC DC/IC TC TC Sui. MS DC/IC
49 a. 59 a. 44 a. 49 a. 60 a. 49 a. 50 a. 53 a.
III.
32 a.
IV. TC MS MS
24 a. 16 a. 15 a.
2 a.
Castano et al.
MYK-461:
↘ Contractilité par↘ activité
ATPase de la myosine
cardiaque MHC
Modèle murin de CMH (R403Q,
R719W, R453C):
↘ HVG (ou prévient)
↘ fibrose
Essai clinique (MYK-461) chez l’homme phase 3 débutée en 2018/2019
Utilisation CRISP-Cas9
Nature 2017;
548(7668):413-419
Les principes généraux du test génétique
Enjeux complexes:
Médicaux
Principes associés à la pratique du test génétique
Sociaux
Professionnels Information éclairée préalable (avant même d’avoir réalisé
tout prélèvement sanguin, et par une équipe habilité pour le test
prédictif)
Ethiques
Autonomie (décision qui revient in fine au consultant lui-
Conflicts entre même)
principes/personnes/société Recueil par écrit du consentement (et attestation de
recueil par le médecin)
Psychologiques Liberté (respect du droit de savoir, et du droit de ne pas savoir)
Le défibrillateur
un ange gardien au quotidien
CVDA/DVDA
Dystrophie Duchenne
Fiche régulation SAMU
Etc…
Don d’organe
Les pièges
PEC pré-hospitalière
PEC hospitalière
Anesthésie, etc…
Conclusions
ww.cardiogen.aphp.fr