HISTORIA CLÍNICA

1.       DATOS INFORMATIVOS

Nombres completos Mateo Ismael Flores Maza
Edad 4 años
Fecha de nacimiento 27 octubre del 2015
Escolaridad No escolarizado
Fecha de la entrevista 26 octubre 2019
2.       DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre: Julia Maza Edad: 24 años
Ocupación: Ama de casa
Nombre del padre: Pablo Flores Edad: 25 años
Ocupación: Operador de máquinas
N° de Hermanos: 0 Lugar que ocupa: Primero
3.       MOTIVO DE CONSULTA:
Madre refiere: “mi hijo tiene parálisis cerebral y necesito que me ayude con las terapias para
que tenga estabilidad y pueda comunicarse de alguna manera”

4.       ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

Ninguno

5. ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO
PRENATAL
Deseado SI X NO  
Utiliza métodos anticonceptivos SI NO X
Automedicación SI NO X  
Dieta balanceada SI X NO  
Sangrado vaginal SI NO X  
Traumatismos SI NO X  
Radiaciones SI NO X  
Ingesta de tóxicos SI NO X
Enfermedades crónicas o infecciones Infección de vías de
SI X NO
de la madre urinarias
Enfermedades de transmisión sexual SI NO X
Abortos SI NO X   
Embarazos múltiples SI NO X    
Maltrato físico SI NO X    
Maltrato psicológico SI NO X    
Consumo de drogas SI NO X    
Consumo de alcohol SI NO X    
Consumo de tabaco SI NO X    
Lugar de residencia durante el embarazo: Quito      
 PARTO
Duración de la gestación: 39 semanas
Lugar de atención: Centro de Salud " Chimbacalle"
Tipo de parto: Normal X Fórceps Cesárea  
Duración del parto:   Normal X Breve Prolongado
Presentación: cefálica
Lloró al nacer:   sí

POSTNATAL
Peso:  3.400 gr Talla: 48 cm APGAR: 8 / 9
Hospitalización: SI NO  X
Accidentes: SI NO  X
Convulsiones neonatales: SI NO  X
Grupo sanguíneo: O+
Inicio de succión:  Al nacer, sin dificultad
Lactancia:    Normal X Artificial Mixta  
Traumatismos: SI NO X Mes:
SI X
Infecciones:
(Meningitis) NO   Mes: 15 meses
Desnutrición: SI     NO X Mes:
Cirugías: SI NO X Mes:
Fiebres: SI X NO Mes: 12 meses
Convulsiones:   SI X NO   Mes: 12 meses
Toma de medicaciones: Valcote 250 mg

6. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO

DESARROLLO MOTOR
Control del cuello: 3 meses
Sedestación:   7 meses
Gateo:   No gateó
Bipedestación:   11 meses
Lateralidad Derecha:     Izquierda: No definida: X
Marcha: Con dificultad
Control de esfínteres: No controla esfínteres
En su actividad motora Normal Activo X Hiperactivo   Hipoactivo
general se aprecia:   
Su tono muscular general Normal Hipertónico Hipotónico Mixto X
se aprecia:
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar     SI   NO X
Caídas frecuentes   SI   X NO
Dominancia lateral SI NO X
En relación con su motricidad fina el niño logra
Garra SI   NO X Prensión SI   NO X Pinza SI NO X
Ensarta SI    NO X Dibuja SI   NO X Escribe SI NO X

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Dificultades en succión:   No (al inicio sin dificultad)
Dificultades en deglución Fuerte Continuada X
Dificultad en masticación: Si, por su condición actual
Primeros sonidos:   Si Edad: 3 meses
Balbuceo: Si Edad: 5 meses
Primeras palabras: Si Edad: 11 meses (mamá, teta)
Primeras frases: No Edad:
Oraciones complejas: No Edad:
¿Cómo se comunica el Oral Gestual Lectura Otros:
niño? labio Sonidos,
facial vocalizaciones

AUDICIÓN
Reacciona al sonido: SI   X NO
Reacciona a la voz susurrada SI   NO X
Reacciona a la voz normal: SI   X NO
Reacciona a la voz gritada: SI   X NO
Localización de la fuente sonora SI   X NO

7. HISTORIA ESCOLAR
Institución:  Ninguna
A qué edad inició la educación: No presenta educación
Nivel educativo: Ninguno
Modalidad de enseñanza Regular Especial Técnica

8. CONDUCTA PSICOSOCIAL
El paciente es:
Tranquilo X Intranquilo          
Agresivo    Colaborador      X
Introvertido      X Extrovertido
Dependiente        X Independiente
Deprimido Sobreprotegido      X

9. EVALUACIONES Y TERAPIAS RECIBIDAS

Lenguaje SI NO X ¿Cuándo? ¿Por qué?
Física SI X NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Desde hace un año Para mejorar la fuerza,
el tono y el equilibrio.
Ocupacional SI NO X ¿Cuándo? ¿Por qué?

Otras Terapias SI NO X ¿Cuándo? ¿Por qué?