“Los Adultos Mayores frente a la pandemia de SARS-COV-2 y la toma de decisiones”

Alexander Morales E

Md. Interna – Geriatria

Mg. Epidemiologia

Universidad Cooperativa de Colombia – Campus Pasto

Docente Investigador Grupo GIISE

Resumen

Ante una emergencia en salud pública como es la pandemia por SARS-COV2, se han generado
múltiples consecuencias, no solo sanitarias, sino psicológicas, sociales y económicas. Los adultos
mayores se constituyen en el grupo más vulnerable y las decisiones en cuanto a su atención
muchas veces se basan solo en la edad cronológica. En este artículo de revisión (no sistemática), se
presenta una propuesta sobre las particularidades que se debe tener en cuenta en la atención de
estos pacientes, con miras a un enfoque más racional y equitativo.

Palabras clave

Pandemia, SARS-COV-2 Covid-19, adulto mayor, unidad de cuidado intensivo, cuidado paliativo

Abstract

In the face of a public health emergency such as the SARS-COV2 Covid-19 pandemic, multiple
consequences have been generated, not only health, but psychological, social and economic.
Older adults are the most vulnerable group, and care decisions are often based only on
chronological age. In this review article (unsystematic) a proposal is presented on the
particularities that must be taken into account in the care of these patients, with a view to a more
rational and equitable approach.

Keywords

Pandemic, SARS-COV-2 Covid-19, elderly, intensive care unit, palliative care

1
Introducción.

La pandemia por SARS-COV2 es un hito en salud para el cual las instituciones y el personal
sanitario no se encontraban preparados. Hasta la fecha (8 de junio de 2020) se han reportado
7,161,671 casos con 407,207 fallecidos en 213 países (1), notificados en las seis regiones de la
OMS (América, Europa, Asia Sudoriental, Mediterráneo Oriental, Pacífico Occidental y África) (2).

Las diferentes series internacionales han reportado proporciones altas de adultos mayores
infectados que fluctúan en relación con el grado de longevidad del país. Los adultos por encima de
los 65 años de edad representan el 80 % de todas las hospitalizaciones y tienen 23 veces mayor
riesgo de muerte que aquellos bajo los 65 años (3) (4) y se ha evidenciado una relación directa
entre mayor edad y el riesgo de muerte (tabla 1), así también para la comorbilidad.

Tabla 1.

La cantidad de pacientes infectados con cuadros severos ha desbordado los servicios y la

capacidad asistencial. En consecuencia, las personas de edad avanzada se han constituido en
victimas inmerecidas de esta situación, negándoseles en muchas ocasiones y lugares, su acceso a
medidas avanzadas para sostener la vida o a unidades de cuidado intensivo (UCI).

Por otro lado, al aceptar ingresar un paciente a la UCI o acceder a la ventilación mecánica, puede
negársele esta opción a alguien que se beneficien más, por ende es importante que los
profesionales de la salud conozcan a priori los elementos teóricos que les permitan tomar una
decisión adecuada, trasparente, no arbitraria; ya que la elección de los pacientes tributarios de
intervenciones avanzadas no debe ser por orden de llegada, ni basada en la edad cronológica
como criterio único (5).

En este artículo se abordan algunos elementos que dificultan o sesgan, y otros que
necesariamente deben incluirse, para generar tomas de decisiones correctas desde el punto de
vista biológico, social, organizacional y ético.

El sesgo de la edad cronológica .

Cualquier persona, independientemente de su edad y enfermedad, tiene derecho a recibir

atención adecuada a su nivel de complicación, según criterios objetivos y expectativas de
resolución del proceso (6). La edad cronológica como dato aislado, no debe ser ni constituirse en
criterio para la limitación del esfuerzo terapéutico (7) (8).

2
El concepto de edad biológica, entendida como el estado de un individuo resultante de los
desgastes asociados a la edad más sus condiciones de enfermedad, funcionalidad, bienestar
mental y apoyo social (9), es más significativo en el momento de tomar decisiones clínicas en el
adulto mayor.

Atención en crisis

Cuando se desborda la demanda de los servicios de salud en especial el acceso a unidad de

cuidados intensivos, es clave la elección de los pacientes que realmente se benefician. Esto se
debe basar en criterios científicos y en los principios éticos de justicia distributiva y maximización
del beneficio. La ética clínica promueve la autonomía individual en contraste con la ética de la
salud pública que maximiza el bienestar común (10).

Se debe tener en mente la asignación justa de los recursos sanitarios limitados. La estrategia
fundamental es la planificación, así antes de adoptar un protocolo de crisis, se debe hacer todo lo
posible por aumentar la oferta de recursos y evaluar la posibilidad de remisión a otros centros
(11).

Modelo de prioridad

Prioridad 1: pacientes críticos e inestables. Necesitan monitorización y tratamiento intensivo que

no puede ser proporcionado fuera de la Unidad de cuidaos intensivos (UCI).

Prioridad 2: precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son

pacientes que no estarán ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de
oxigenoterapia con PaO2/FiO2 menor de 200 o menor de 300 con fracaso de otro órgano.

Prioridad 3: pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa
de su enfermedad de base o de la aguda.

Prioridad 4: Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado debido a un beneficio mínimo o
improbable por enfermedad de bajo riesgo. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible
hace inminente su muerte (12).

¿Cómo decidir qué adulto mayor se beneficiará de maniobras avanzadas y ventilación mecánica?

Al valorar un paciente mayor quien por la severidad del cuadro clínico debería ingresar a UCI, se
debe tener en mente conceptos como la expectativa de vida, supervivencia libre de discapacidad,
años de vida ajustados a la calidad (AVAC) o QALY (Quality-Adjusted Life Year)(13) , sin embargo
dado el contexto de demanda excesiva del servicio, se requieren elementos prácticos, rápidos y de
fácil aplicación.

La decisión debe girar en torno a la probabilidad de recuperación de la enfermedad aguda, pero en

ancianos también se debe considerar el grado basal de funcionalidad y discapacidad, al respecto
las sociedades científicas han generado posicionamientos y directrices en los cuales se recomienda
respaldarse (14) (11), en algunos casos se debe acudir a los comités de bioética o de toma de
disposiciones colegiadas.

Con respecto a los factores que más influencian el pronóstico, en cuanto a mortalidad temprana
en personas mayores tras ingresar a un servicio de urgencias o UCI, hay diferentes estudios sobre

3
el tema pero hasta el momento no son contundentes como para hacer una recomendación
definitiva (15) (16).

Las guías NICE (COVID-19 rapid guideline: critical care - NG159), así como otras guías (14) (17),
recomiendan valorar los criterios de síndrome de fragilidad, lo cual sería ideal en instituciones
que cuenten en su organización con servicios de Geriatria o geriatras en los turnos, pero en la
mayoría de hospitales en Latinoamérica el número de geriatras es escaso y el concepto de
fragilidad poco conocido (18).

Otro factor que se ha discutido al tomar estas decisiones es la carga de la comorbilidad. En un

estudio español en el cual se incluyeron 739 pacientes con edad de 75 años o más con
sospecha de infección, se concluyó que el índice de comorbilidad de Charlson no tiene efecto
para identificar el riesgo de muerte a corto plazo(19). Por otro lado, las series reportadas sobre
mortalidad en ancianos afectados por SARS-COV2 Covid-19 mencionan entre los factores de riesgo
a la mayor prevalencia de comorbilidades crónicas destacando las enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus, respiratorias y cáncer (20); resaltan
como factor de mayor probabilidad de supervivencia la ausencia relativa de condiciones
coexistentes (21), sin embargo por si solas no explican por qué la edad es un factor de riesgo
independiente.

En cuanto a la funcionalidad como predictor pronóstico en adultos mayores agudamente

enfermos, los resultados han sido contradictorios sobre todo en alteraciones funcionales leves
(22). Por otro lado un estudio reporta una puntuación del índice de Barthel menor de 60 como
factor predictivo de mortalidad temprana, pero aunado a otros factores pronósticos (23).
Ahora bien, estudios previos en ancianos ingresados en UCI han evidenciado la severidad de la
enfermedad que condiciona el ingreso como el principal factor pronóstico de mortalidad a corto
plazo, y la funcionalidad de base incide a largo plazo (24).

En el estado del conocimiento actual se considera al ‘‘Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure

Assessment Score (SOFA), al índice que podría discriminar quien podría tener un peor pronóstico,
entendido por un riesgo de mortalidad de al menos el 10% (25). Los expertos del grupo de
consenso Sepsis-3 propusieron un nuevo indicador para predecir la mortalidad intrahospitalaria
fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI): la puntuación rápida de SOFA (quick SOFA,
qSOFA), compuesta por frecuencia respiratoria > o = a 22, estado mental alterado y presión arterial
sistólica < o = a 100 mmHg (26), su ventaja es que se puede obtener de forma inmediata al pie del
enfermo sin necesidad de más exámenes de laboratorio, además de una buena precisión
pronostica (AUROC: 0,80; IC del 95%: 0,74-0,85) (27) por tanto, el qSOFA se postula como "la
mejor herramienta de apoyo adaptada a la práctica clínica en los servicios de urgencias” .

En este artículo como recomendación práctica y rápida en el momento del triaje del adulto mayor
afectado por SARS-COV2 Covid-19 y con el dilema si ingresarlo o no a una UCI o ser tributario de
ventilación mecánica, se propone:
1. Pacientes en prioridad 1 y 2
2. qSOFA: igual o mayor a 2
3. Comorbilidades compensadas y sin impacto en la supervivencia a largo plazo (28)

4
 4. Decisión del paciente (o persona responsable)
5. Ausencia de discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria (Barthel menor de
60 ) o dependencia (29)

Evaluar el fracaso orgánico medido por el qSOFA al ingreso y reevaluando la evolución medida por
esta escala 48 horas después de tratamiento de soporte total.

En pacientes con antecedentes de cuadros demenciales moderados a severos su pronóstico está

determinado por el deterioro funcional que acompaña estas patologías y no serían tributarios de
intervenciones avanzadas (16) (29) .

Algunos protocolos se han referido al concepto de “valor social”, ahora bien, no es posible calcular
el “valor social” de una persona y es claro que ante la ley todos somos iguales (30); es lamentable
que ante la demanda excesiva del recurso, se ha llegado al punto de tener que elegir entre una
vida u otra de forma arbitraria y violando el principio ético de justicia (31).

Es recomendable que las decisiones en el triaje sean realizadas por un equipo diferente a los
clínicos tratantes (21).

Cuidados al final de la vida

En pacientes que no sean admitidos a UCI o a VM o que ingresados a la UCI presenten mala
evolución o complicaciones que deterioren más el pronóstico, se debe decidir sin demora el retiro
de las medidas terapéuticas avanzadas y el traslado a un servicio donde se puedan aplicar las
medidas paliativas (32).

El cuidado al final de la vida, en el contexto del cuidado paliativo, se enfoca en prevenir y aminorar
los síntomas que causan sufrimiento, en cualquier paciente que se enfrenta con una enfermedad
sin alternativas curativas o estrategias para prolongar la vida en sus horas, días o semanas finales.

En el caso de la enfermedad por SARS-COV2 se aplica para aquellos enfermos graves que después
del triaje, no sean candidatos a ingresar en una unidad de cuidados intensivos, pero se encuentren
con una carga sintomática grave (33). Lo ideal es el manejo por equipos interdisciplinarios pero
dada la contingencia debe adaptarse a cada institución.

Los aspectos fundamentales a considerar son:

- Manejo de los síntomas o medidas de confort.

- Compaginar las metas de cuidado con las expectativas y valores del paciente (directivas
anticipadas)
- Comunicación efectiva entre el paciente, su familia y el equipo de salud
- Soporte psicológico y espiritual al paciente y su familia
- Atención cercana, individualizada y compasiva

Se debe evitar intervenciones fútiles, invasivas o incomodas para el paciente y debe quedar
explícito en la historia clínica la orden de “medidas de confort únicamente“(Limitación del
esfuerzo terapéutico, LET) (34) .

En el paciente en estado final de vida por infección severa por Covid 19, las medidas de confort se
dirigen a (35):

5
 - Alivio de la disnea: oxígenoterapia de bajo flujo; la morfina es el medicamento de elección
ya sea en infusión o dosis intermitente y considerar dosis de rescate (36). Se puede
adicionar butil bromuro de hioscina para prevenir el acumulo de secreciones
- Tos seca persistente: se recomienda manejo con morfina
- Fiebre: medios físicos y acetaminofén
- Manejo del delirium: medidas no farmacológicas anti delirium; si es un delirium agitado se
recomienda manejo con haloperidol o neurolépticos atípicos
- Medidas para aliviar la ansiedad, la depresión y trastornos del sueño: midazolam en caso
de inquietud o percepción de sufrimiento (36).
- Control del dolor: de elección morfina
- Alivio de la sed: hidratación oral a tolerancia

Si los síntomas no tienen buen alivio en un periodo razonable con las medidas instauradas, se
debe considerar una sedación paliativa siendo el fármaco de primera opción el midazolam (34). Es
relevante el consentimiento por el paciente si está en capacidad o en otro caso la persona
responsable.

Entre las medidas que podrían considerarse fútiles en esta etapa están el uso de antibióticos,
transfusiones, heparina, medicación antiviral, inhaladores, insulina.

Dada la probabilidad de un número alto de pacientes con Covid 19 en estadios severos, es

importante que cada institución cuente con un formato de “directrices anticipadas”, teniendo en
cuenta la capacidad de decisión de cada paciente, medida que contribuye a optimizar el recurso
(37).

Es necesario en las instituciones que manejan pacientes Covid 19, tener áreas específicas para el
manejo paliativo, conservando siempre las medidas de protección al personal sanitario. Para
algunos pacientes que prefieren tener el desenlace en su hogar se debe tener en cuenta si se
pueden garantizar las medidas de aislamiento y protección de la familia (38).

Conclusión

Es posible que algunas situaciones (como la definición de “quién vive y quién no”), como las que se
presentan en esta pandemia Covid 19, pueden generar errores graves. Los adultos mayores
particularmente podrían sufrir esta discriminación negativa.

Contamos con suficientes elementos de decisión y bagaje ético para tomar buenas decisiones.
Definir espacios idóneos, considerar directrices anticipadas, mantener contacto constante con el
paciente y la familia, utilizar escalas probadas en situaciones de pandemia, evitar decisiones
basadas en edad cronológica, y considerar las medidas de limitación de esfuerzo terapéutico como
la puerta para implementar cuidados activos, son elementos clave al momento de enfrentar
decisiones con pacientes mayores con COVID-19.

Declaración de financiación

El presente trabajo no cuenta con fuentes de financiación, ni presenta conflictos de interés.

6
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9
Tabla 1: Letalidad y relación con grupo etareo

Letalidad Letalidad
Edad (años)
Casos confirmados Todos los casos
80+ 21.9% 14.8%
70-79 8.0%
60-69 3.6%
50-59 1.3%
40-49 0.4%
30-39 0.2%
20-29 0.2%
10-19 0.2%
0-9 no muertes

(Tomada de: https://www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-age-sex-demographics/)

10