Subsemnatul (a).

Numele și prenumele angajatorului:

Funcţia :

certifică faptul că deplasările următoarei persoane, între domiciliul său și locul sau locurile de
exercitare a activității sale profesionale sau în timpul exercitării funcțiilor sale, nu pot fi efectuate
înainte de ora 21 și / sau după ora 6 a.m. :

Nume :

Prenume:

Data naşterii:

Locul naşterii:

Adresa de domiciliu:

Natura activității profesionale:

Locuri de exercitare a activitităţii profesionale :

Mijlocul de deplasare:
Perioada de valabilitate :

Numele și ștampila angajatorului:

Localitatea unde este compania înregistrată:

Data: